第一篇：質量賠償協議書

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質量賠償協議書

產品名稱：

產品類型：

供貨方： 接收方：

聯絡人： 聯絡人：

日 期： 日 期：

1.總則

1.1 為了保證產品質量，明確供需雙方的責任，本著平等合作的原則，公司u u（以下簡稱甲方）和（以下簡稱乙方）經共同協商簽訂本質量協議書；

1.2 甲、乙雙方應嚴格遵守本協議各條款的規定和要求，因違背協議而出現質量事故，違約方應負全部責任，并按協議的規定賠償對方的損失；

1.3 本協議一式二份，甲、乙雙方各保留一份；

1.4 本協議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協議之前有效；

1.5 本協議解釋權屬浪達科技（深圳）有限公司。

2.驗收準則

2.1 乙方為甲方提供的貨品驗收時的抽樣方案按國家標準mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計數型抽樣方案進行檢查；

2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產品外包裝上應標示乙方產品的名稱、型號、環保標簽、數量、生產日期、生產廠家、甲方產品編號；

2.3 乙方按甲方要求務必配合提供每批貨物出廠qa檢驗報告，rohs和reach指令所涉及的有害物質分析表，以及相關材質和安規證明資料等,并確保資料真實無誤；

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2.4 乙方提供甲方之物料同一批號必須確保生產周期在2個月以內，材質成份和制造廠地需相同, 符合所有應用標準并能根據日期或條碼進行追溯；

3．涉及變更控制

對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權后方可進行：

● 產品設計

● 生產工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產設備、變更重要的測試方法等

● 材質成份,如更換子供應商，更換材料等；

● 產品的結構尺寸；

● 包裝方式

● 生產地址變遷

4、投訴響應及處理

4.1 交收試驗中出現不合格批時或生產線發現不良品影響正常生產時，甲方出具《不合格報告》并及時將該重大質量信息通知乙方，按4.2處理；

4.2 乙方在接到甲方的進貨檢驗、生產及售后的重大質量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處

理：① 3 小時內給出書面回復；② 8小時內給出臨時對策，確保甲方正常的生產經營；③ 3 天內給出根本解決方案及整改報告。在質量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的供貨；

4.3 甲方會在乙方送貨單簽屬周期7個工作日內將所有隸屬來料性質的不合格品退回乙

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方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當的行動來消除產生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯絡何時補回退回同等數量合格品。

4.4 甲方將會在每月10號前將乙方上月交貨品質狀況依月報形式發至乙方，并要求乙方5

個工作天內對甲方所發現的所有問題給予答復并做出相應的改善行動。

4.5 甲方發至乙方的cpar(品質預防改善報告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨

單時,必須就表格上所枚舉的8步要求認真如實填寫,確保行動措施有效，此項事件將列

入甲方對乙方下次現場審核第一驗證事項。

4.6乙方所交物料或加工物品若發生嚴重的品質問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品

質管理人員現場面對面檢討會議，第1次嚴重品質事件將要求乙方品質經理職務以上人員參加，并將結果反饋至乙方總經理職務以上人員知曉，1個月內2次以上嚴重品質事件，甲方會將事件及處理結果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

5、責任和賠償

5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發生的品質不良事件力求以實際解決問題不影響甲方正常經營活動和相關成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿易合作，也將必須制訂一些商業規則來約束我們彼此行為，詳細如下：

5.2賠償清單

a.停拉損失

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材料品質異常且供應商未能及時處理而造成甲方停拉按計算公式1執行，若最終影響到甲方沒能正常出貨給客戶而發生的相關賠償費用及運輸成本，乙方必須無條件承擔。

計算公式1：停拉小時* usd200

b.返工費用

b-1 乙方執行返工：

乙方所供材料或代加工性質，當接到甲方品質異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗證，第一次返工按計算公式a計算，若被再次抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時，按計算公式b執行；

計算公式a：陪同人員數量*陪同小時* usd30

計算公式b：計算公式a*2倍

b-2 甲方代替乙方返工：

因下列原因造成的乙方不能及時到甲方返工時，甲方會通知乙方或雙方達成一致代其返工：

i、乙方路途較遠（3小時內不能到達）；

ii、交通堵塞沒能按約定要求時間到甲方；

iii、甲方生產和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線；

代返工計算公式：返工人數*usd30*返工小時數+usd100 /每批（管理費用）

c.場地占用費

甲方檢驗發現乙方來料不良超過aql允收水準判退貨時，乙方在收到甲方退貨通知后3個工作日內收回退貨，逾期將按占用場地收取費用。

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計算公式：usd100/每批/每天

d.作價費用

材料品質異常造成其它材料損失報廢，如噴油或電鍍。

計算公式：全部材料成本* 1.5

e 客戶索賠

材料品質異常在客戶端造成損失.計算公式：客戶索賠* 1.5

f.違反rohs/reach指令索賠

供應商提供的材料不符合rohs/reach指令相關標準造成浪達科技（深圳）有限公司其它材料損失、生產損失和客戶端造成損失。

計算公式：（全部材料成本+生產成本+出貨運輸成本+客戶索賠）* 1.5

5.3 其它發生費用賠償情況：

5.3.1 因乙方產品質量或質量體系出現問題，甲方需要對乙方進行工廠再評估或文件評審以驗證其改善和管控能力時的費用。

第1次---usd 1,000

第2次---usd 2,000

3次(含)以上---usd 5,000

5.3.2如果某種缺陷在用于商業活動的產品中被發現，那么對這種產品需要立即進行挑選或返工。在這種情況下，乙方應該承擔由甲方進行挑選或返工所發生的一切費用。

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5.3.3 擅自變更：

凡是涉及擅自變更，內容參見本條款“3．涉及變更控制”而沒能取得甲方授權認可，對此產生的一切后果，乙方將按甲方實際損失費用成本5倍以上賠償。必要時訴訟于法律解決。

6、適用法律

本協議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協議書所產生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進行訴訟

甲方： 供應商：

授權人簽署： 授權人簽署：

職位： 職位：

日期： 日期：

公章: 供應商公章: 6

第二篇：質量賠償協議書

產品名稱：

產品類型：

供貨方： 接收方：

聯絡人： 聯絡人：

日 期： 日 期：

1.總則

1.1 為了保證產品質量，明確供需雙方的責任，本著平等合作的原則，公司u u（以下簡稱甲方）和（以下簡稱乙方）經共同協商簽訂本質量協議書；

1.2 甲、乙雙方應嚴格遵守本協議各條款的規定和要求，因違背協議而出現質量事故，違約方應負全部責任，并按協議的規定賠償對方的損失；

1.3 本協議一式二份，甲、乙雙方各保留一份；

1.4 本協議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協議之前有效；

1.5 本協議解釋權屬浪達科技（深圳）有限公司。

2.驗收準則

2.1 乙方為甲方提供的貨品驗收時的抽樣方案按國家標準mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計數型抽樣方案進行檢查；

2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產品外包裝上應標示乙方產品的名稱、型號、環保標簽、數量、生產日期、生產廠家、甲方產品編號；

2.3 乙方按甲方要求務必配合提供每批貨物出廠qa檢驗報告，rohs和reach指令所涉及的有害物質分析表，以及相關材質和安規證明資料等,并確保資料真實無誤；

2.4 乙方提供甲方之物料同一批號必須確保生產周期在2個月以內，材質成份和制造廠地需相同, 符合所有應用標準并能根據日期或條碼進行追溯；

3．涉及變更控制

對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權后方可進行：

● 產品設計

● 生產工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產設備、變更重要的測試方法等

● 材質成份,如更換子供應商，更換材料等；

● 產品的結構尺寸；

● 包裝方式

● 生產地址變遷

4、投訴響應及處理

4.1 交收試驗中出現不合格批時或生產線發現不良品影響正常生產時，甲方出具《不合格報告》并及時將該重大質量信息通知乙方，按4.2處理；

4.2 乙方在接到甲方的進貨檢驗、生產及售后的重大質量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處

理：① 3 小時內給出書面回復；② 8小時內給出臨時對策，確保甲方正常的生產經營；③ 3 天內給出根本解決方案及整改報告。在質量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的供貨；

4.3 甲方會在乙方送貨單簽屬周期7個工作日內將所有隸屬來料性質的不合格品退回乙

方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當的行動來消除產生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯絡何時補回退回同等數量合格品。

4.4 甲方將會在每月10號前將乙方上月交貨品質狀況依月報形式發至乙方，并要求乙方

5個工作天內對甲方所發現的所有問題給予答復并做出相應的改善行動。

4.5 甲方發至乙方的cpar(品質預防改善報告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨

單時,必須就表格上所枚舉的8步要求認真如實填寫,確保行動措施有效，此項事件將列

入甲方對乙方下次現場審核第一驗證事項。

4.6乙方所交物料或加工物品若發生嚴重的品質問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品

質管理人員現場面對面檢討會議，第1次嚴重品質事件將要求乙方品質經理職務以上人員參加，并將結果反饋至乙方總經理職務以上人員知曉，1個月內2次以上嚴重品質事件，甲方會將事件及處理結果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

5、責任和賠償

5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發生的品質不良事件力求以實際解決問題不影響甲方正常經營活動和相關成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿易合作，也將必須制訂一些商業規則來約束我們彼此行為，詳細如下：

5.2賠償清單

a.停拉損失

材料品質異常且供應商未能及時處理而造成甲方停拉按計算公式1執行，若最終影響到甲方沒能正常出貨給客戶而發生的相關賠償費用及運輸成本，乙方必須無條件承擔。

計算公式1：停拉小時* usd200

b.返工費用

b-1 乙方執行返工：

乙方所供材料或代加工性質，當接到甲方品質異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗證，第一次返工按計算公式a計算，若被再次抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時，按計算公式b執行；

計算公式a：陪同人員數量*陪同小時* usd30

計算公式b：計算公式a*2倍

b-2 甲方代替乙方返工：

因下列原因造成的乙方不能及時到甲方返工時，甲方會通知乙方或雙方達成一致代其返工：

i、乙方路途較遠（3小時內不能到達）；

ii、交通堵塞沒能按約定要求時間到甲方；

iii、甲方生產和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線；

代返工計算公式：返工人數*usd30*返工小時數+usd100 /每批（管理費用）

c.場地占用費

甲方檢驗發現乙方來料不良超過aql允收水準判退貨時，乙方在收到甲方退貨通知后3個工作日內收回退貨，逾期將按占用場地收取費用。

計算公式：usd100/每批/每天

d.作價費用

材料品質異常造成其它材料損失報廢，如噴油或電鍍。

計算公式：全部材料成本* 1.5e 客戶索賠

材料品質異常在客戶端造成損失.計算公式：客戶索賠* 1.5

f.違反rohs/reach指令索賠

供應商提供的材料不符合rohs/reach指令相關標準造成浪達科技（深圳）有限公司其它材料損失、生產損失和客戶端造成損失。

計算公式：（全部材料成本+生產成本+出貨運輸成本+客戶索賠）* 1.55.3 其它發生費用賠償情況：

5.3.1 因乙方產品質量或質量體系出現問題，甲方需要對乙方進行工廠再評估或文件評審以驗證其改善和管控能力時的費用。

第1次---usd 1,000

第2次---usd 2,000

3次(含)以上---usd 5,000

5.3.2如果某種缺陷在用于商業活動的產品中被發現，那么對這種產品需要立即進行挑選或返工。在這種情況下，乙方應該承擔由甲方進行挑選或返工所發生的一切費用。

5.3.3 擅自變更：

凡是涉及擅自變更，內容參見本條款“3．涉及變更控制”而沒能取得甲方授權認可，對此產生的一切后果，乙方將按甲方實際損失費用成本5倍以上賠償。必要時訴訟于法律解決。

6、適用法律

本協議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協議書所產生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進行訴訟

甲方： 供應商：

授權人簽署： 授權人簽署：

職位： 職位：

日期： 日期：

公章: 供應商公章:

第三篇：賠償協議書

賠償協議書

甲方： 乙方：

甲方于2018年5月21日雇傭乙方在利津縣糧食儲備庫整理綠化草地時，由于乙方自身原因導致不慎受傷，甲方已為此支付醫療費用2800余元。現甲乙雙方經充分協商一致，在平等自愿的基礎上達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償乙方因本次事故發生的及后續可能發生的一切費用合計人民幣 伍 仟 元整（￥5000元）。

二、本協議簽訂時，甲方即向乙方通過銀行轉賬方式一次性付清賠償款項。乙方收款銀行賬戶為：。

三、上述費用支付后，乙方不得再以任何形式、任何理由就此事再向甲方主張任何費用、或主張其他權利。

四、本協議系在雙方平等、自愿協商一致的情形下簽訂，不存在欺詐、脅迫情形，是雙方真實的意思表示。

五、本協議為一次性終結處理協議，雙方糾紛一次性處理完畢。協議一經簽訂，即發生法律效力，任何一方不得反悔。

六、本協議書一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

七、本協議經雙方當事人簽字或蓋章后生效。甲方： 乙方：

2018年 月 日

第四篇：賠償協議書

協議書

甲方： 乙方：

由 公司施工的 樓，住戶其客廳和住室墻體局部出現裂縫情況，是由于墻體的面層的收縮以及結構洞口施工時不同材料接合部位收縮不同所致，導致墻體壁紙表面出現裂痕現象，因不影響結構安全，在稍影響觀感的情況下甲方一次性給予乙方自修補償費用，甲乙雙方本著平等、自愿、公平原則達成如下協議：

一、甲方一次性賦予給乙方房屋自修費用人民幣 元（）。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行分配、處理，其分配、處理的方式后果與甲方無關。

三、此協議履行后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就乙方房屋維修一事向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。即：日后如出現其他情況由乙方自行修繕，甲方概不負責。

四、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

五、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字、捺指印后生效，本協議生效后具有法律效應。

甲方：(簽字)蓋章

乙方：(簽字)蓋章 見證人：(簽字)蓋章

****年**月**日

第五篇：賠償協議書

賠償協議書

賠償協議書1

合同編號：

甲方：___（賠償人姓名）

乙方：___（受償人姓名）

甲乙雙方就發生于________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協議：

一、就此事，甲向乙賠償人民幣______元（大寫），其中包括：

醫療費：____元，誤工費：____元，護理費：____元，住院伙食補助費：___元，交通費：___元，傷殘賠償金：_____元，被扶養人生活費：_____元，后續治療費：____元。

二、以上賠償，定于________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。

三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

四、本協議書自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協議作廢。

五、本協議書一項兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

______年______月____日______年______月____日

賠償協議書2

甲方（受害人）：____________ 身份證號：____________

甲方委托代理人：____________ 身份證號：____________

乙方（駕駛人）：____________ 身份證號：____________

乙方委托代理人：____________ 身份證號：____________

_______年_______月_______日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生后，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

甲方簽字（手印）：____________

乙方簽字（手印）：____________

甲方委托代理人簽字（手印）：____________

乙方委托代理人簽字（手印）：____________

甲方住址：____________

乙方住址：____________

聯系電話：____________

聯系電話：____________

______年______月______日

______年______月______日

賠償協議書3

甲方：___________________

乙方：___________________

交通事故基本事實及雙方責任：

_____年_____月_____日時分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經市公安局交通警察支隊大隊第號《交通事故認定書》認定：_________________雙方負責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

第一條、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計人民幣_____元(包括已經支付的._____元)。

第二條、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

第三條、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的_____元。

第四條、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

第五條、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

第六條、本協議一式二份雙方各存一份。

甲方：___________________乙方：___________________

日期：___________________日期：___________________

賠償協議書4

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。

3、在本協議第一條第1、2項（共計：______元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）

二、付款期限，在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

賠償協議書5

甲方：______________________________

乙方：

_____年_____月_____日(考中期試當日早上)馮大江與王博龍因要東西發生廝打，廝打過程中王博龍拿板凳腿在馮大江的頭部及背部狠打了好幾下，致使馮大江感到頭疼、惡心及背痛，等中午回家告知家人后才送往醫院檢查。檢查經過了三家醫院，最后在定西人民醫院和蘭州陸軍總院得的結果是輕度腦震蕩，須隔時段觀察。

為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、乙方支付給甲方自簽協議之前的醫療費、運輸費、其他等各項費用共計34044.60元(大寫：叁仟肆佰零肆拾肆陸角整人民幣)。

2、甲方在以后的各項治療、檢查中的各項費用

3、甲乙雙方簽署本協議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方提出其他任何費用或承擔任何責任的要求。

4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則，嚴格要求自己，健康成長，認真做人，不再因此產生任何糾紛，確保以后類似事情不再發生，否則自愿接受嚴重處罰。

5、乙方進行補償后不得再干擾甲方，如再滋擾甲方則自愿接受嚴重處罰。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意愿的表達，并且公平合理。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，學校及班主任各執一份，協議自甲乙雙方、家長及學校負責人、班主任簽字后即發生法律效力。

甲方簽字：_______________

甲方家長簽字：_______________

_____年_____月_____日

乙方簽字：_______________

乙方家長簽字：_______________

_____年_____月_____日

學校負責人簽字：_______________

班主任簽字：_______________

_____年_____月_____日