第一篇：護理不良事件的分類分級管理

xxxx精神病院不良事件管理及處置預案

一、目的：明確護理不良事件分級分類管理范籌，界定不同類別與不同性質的護理不良事件，討論分析不良事件發生原因，改進防范措施、更好地做好護理不良事件管理，保障護理安全，減少護理不良事件的發生。

二、不良事件定義：傷害事件并非由原有疾病所致，而是由醫療護理行為造成患者死亡、傷害、功能障礙、住院時間延長，或出院時仍帶有某種程度的失能。如：跌倒，用藥錯誤，走失，燙傷，壓瘡等。

三、護理不良事件的分類：護理不良事件是與護理活動相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發糾紛或事故的事件。為了便于不同事件的處理，參照衛生部關于印發《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》(衛醫政發〔2009〕49號),《四川省二級精神病醫院評審標準（2014年版）實施細則》，《醫療質量安全事件報告暫行規定》（衛醫管發〔2011〕4號）等文件的有關要求，結合我院精神專科醫院的具體工作特點，制定我院護理不良事件管理的具體規定。將護理不良事件分為六類五種性質。根據對病人的損傷程度和不良結果分為五度五級。

（一）、臨床常見不良事件分類：

1類：治療性的不良事件，如：醫囑執行錯誤、給藥錯誤、輸液錯誤、輸液液體滲出、注射部位感染，應做皮試的抗生素或換批號后未做皮試，特殊治療身份識別錯誤、術前準備不足等。

2類：護理服務不良事件，如：飲食、皮膚護理、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷、約束損傷、管道滑脫、病人自拔管道輸液針等。3類：護理安全不良事件，如：病人出走、身份識別錯誤、危險物品進入病房、噎食、自殘、自殺、燙傷、傷人、被傷等。

4類：醫患溝通不良事件，如：病人及家屬對精神專科護理特點的不理解，護患爭吵、病家不滿、投訴等。

5類：意外不良事件，如：無障礙病人跌倒、墜床，燒傷、咽入異物、突發沖動、猝死等。

6類：醫療設備器械事件，如：醫療設備故障、儀器故障、器械不符合要求等。

（二）、不良事件性質：責任、技術、疏忽、意外、其他

1、責任原因：工作人員消極怠慢，無責任心，違反技術操作規程，不按規章制度、規范、護理常規做事。交接班不嚴格，工作走過場，不履行崗位職責，擅離職守、脫崗離崗等原因引起的不良事件。

2、技術原因：工作人員的專業知識缺乏，臨床經驗不足，沒有足夠的安全意識和風險意識。臨床護理基本操作技能水平不高；精神科臨床護理工作中很少涉及的其他專科護理操作，如；特殊穿刺、活檢、特殊化驗標本采集留取、精神障礙患者的孕期保健等跨專業情況，由于技術不足等原因引起的不良事件。

3、工作疏忽：因責任心不強，不嚴格執行規章制度或技術操作規程。工作粗疏，可預見、能防范的而未采取積極的有力的干預措施。如：肢體功能障礙病人跌倒，醫囑、記錄遺漏簽字，精神病性癥狀活躍病人沒能及時匯報，保護性約束時對病人保護不足等原因引起的不良事件。

4、意外：正常的護理行為造成的不可預防的損傷。突然發生的、出乎預料的不可預防事件。如：猝死、康復期病人在康復活動中突然跌倒、病人突發危機行為等原因引起的不良事件。

5、其他：護理職業行為以外的其他原因。

（三）、根據不良事件的損傷程度以及所造成的后果分為五級：

1、一級（極重度度傷害）：造成患者肢體殘疾、永久功能障礙或造成死亡。

2、二級（重度傷害）：非疾病本身造成病人組織器官損傷，嚴重功能障礙。除需要額外的照護、評估或觀察外，還需要住院或延長住院時間或會診等特別處理者。

3、三級（中度傷害）：造成傷害，引發不安全隱患，需要通過相關檢查、醫療等處置措施，需額外的照護、評估或觀察。如：外出檢查、縫合、冰敷、抽血檢查、包扎等治療手段。

4、四級（輕度傷害）：造成傷害、但不需或僅需稍微的處理或觀察措施無不良后果。

5、預警級（無傷害）：隱患事件，未造成損傷，一旦實施將給患者引發傷害。

四、不良事件管理預案：

（一）、建立院科兩級質量安全管理組織：略（見質量安全管理方案）

（二）、不良事件管理措施：

1、實施非懲罰與問責制相結合，要求護理人員積極主動的上報護理不良事件。不斷的自我總結，改進工作，預防嚴重不良事件的發生。

1、對科室發生的不良事件，護士長應及時（一周內）調查、組織科室人員認真分析、討論、定性、提出處理意見和改進措施，并做好詳細記錄，及時上報。

2、各科室質量安全管理小組建立不良事件登記本，對科內發生的不良事件以及平時工作和質量安全檢查中發現的安全風險、隱患等預警事件即時指出，即時改進，并登記記錄。

3、不良事件有原因分析，改進措施，事件有追蹤，措施落實有效。

4、每月的質量安全工作會議上對本月出現的差錯、缺陷等安全風險（不良事件）做階段性的原因分析、總結，提出改進措施，積極的整改。每季度進行匯總總結，針對不良事件、安全隱患、風險匯總結果，完善和優化安全管理措施。

5、每日護士長利用晨會等時間對發現安全風險、隱患等預警事件提出警示，重點強調，落實防范措施，做好相應的記錄。

6、科室發生的護理不良事件每半年進行小結，年終總結，并形成資料，年底統一交質控科存檔。

7、院護理質量安全管理部門根據病區上報的材料進行調查核實，根據不良事件的性質以及對患者的損傷程度和結果等情況，組織召開護理質量管理委員會會議，對發生的差錯認真分析、討論、提出處理意見和改進措施。

8、院質量管理委員會每季度召開一次質量安全工作會議，對各科室發生的不良事件以及平時質量安全檢查中發現的問題做階段性的總結分析，討論改進措施，并監督落實，每半年進行小結，年終總結匯總，根據總結結果，優化改進安全工作方案。

（三）、發生護理不良事件補救處置：

處置：凡發生護理不良事件，當班者或責任人應迅速采取補救措施，并即刻向當班醫生匯報。本著病人安全第一的原則，盡量避免和減輕對病人健康的損害，或將損害降到最低程度。根據不良事件的嚴重程度及時向科主任、護士長匯報或向院行政值班匯報（中午、夜間、清晨等工作人員少時），以調配人員參與補救工作。護士長核實情況，根據不良事件的程度即時匯報護理部，以便及時協調相關部門參與補救處置工作。護理部核實事件后，根據不良事件的損傷程度指導補救，并將（二度及以上的傷害）有關情況如實向主管院長匯報，同時做好患者及家屬的解釋工作。事后責任人（或發現人）對事件及時做好詳細的記錄。

對于嚴重的不良事件，科室主任、護士長應按衛生部《病歷管理規范》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定，指定專人妥善保管相關的原始資料及物品，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，醫患雙方應當場封存，保留現場實物，以備檢驗

（四）、護理不良事件報告：

1、一級（極重度傷害）：不良事件發生后，科室即刻口頭（電話）報告相關職能科室負責人，24小時內書面報告（不良事件報告表）。

2、二級（重度傷害）：根據補救措施處置情況2小時內口頭報告相關科室負責人，24小時內書面報告（不良事件報告表）。

3、三級（中度傷害）：根據補救措施處置情況及糾紛隱患等及時報告科室負責人，48小時內書面報告（不良事件報告表）。

4、四級、五級（輕度傷害、（預警級）無傷害）：當班者或當事人立即匯報科室負責人，采取必要的補救處置。

嚴重不良事件緊急匯報流程圖：（附件一）

（五）、臨床常見的不良事件:（附件二）

（六）、不良事件的防范：（附件三)

五、處理

不良事件處理實行非懲罰與問責相結合，鼓勵科室工作人員及時匯報不良事件。根據不良事件的性質以及對患者的損傷程度和結果，調查核實后按院、科兩級考核細則相關規定進行問責；對及時主動匯報者，三、四級中輕度傷害，根據性質及不良后果，免于或減輕處罰，一、二級重度傷害，根據性質減輕處罰；嚴禁隱瞞不報，若出現隱瞞者，一經查實，除不良事件處罰外，另扣責任科室管理質量分20分，處理結果納入當事人和責任科室年終考評。有不良后果者按有關規定嚴肅處理。嚴重的護理不良事件按《醫療事故處理條例》等有關規定處理。

廣x市精神病院護理質量安全管理委員會

二0一三年一月

精神科臨床常見的不良事件:（附件二）

護理不良事件：是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。臨床工作中常見不良事件：

1、墜床：患者翻身時從一側墜床，譫妄病人約束不良無床擋等。

2、燙傷：患者喝水、無工作人員監護進入配餐室接水或在消毒柜取碗筷時被燙傷。

3、跌倒：下肢功能障礙患者，更換體位過快，服用精神科藥物劑量較大患者等。

4、自殺自傷：嚴重的抑郁、焦慮癥患者，明顯的妄想、幻覺、行為紊亂等患者。

5、噎食：年老體弱病人，臥床病人，譫妄、服用精神科藥物較大、藥物不良反應明顯的病人等。

6、病人興奮躁動，沖動傷人等危機行為未及時匯報、采取積極有效的干預措施導致病人或其他人員損傷。

7、給藥對象識別錯誤，（錯發藥物）劑量或方式錯誤。

8、特殊治療術前準備疏忽。如：電療術前準備遺漏或識別錯誤。

9、危險物品進入住院環境。長帶背包、鞋帶、有線充電器、剃須刀等。

10、危機行為干預保護不良造成損傷。

11、設備故障：常常發生在急癥搶救時，不會操作醫療設備、錯誤操作，設備找不到或者維護不良等。

12、查對制度不認真落實，醫囑執行錯誤，遺漏醫囑或執行醫囑不及時（給藥時間延后或提前超過2小時者)。

13、護患溝通交流、知情告知不足（入院、住院告知）。

14、護理記錄缺陷（缺項、漏項、字跡不清，與醫療記錄不一致）。

15、青霉素、頭孢類等應做皮試的藥品，無皮試陰、陽性標示或更換配號后不仔細核對，遺漏皮試環節。

16、輸液治療未按醫囑要求控制滴數；患者自行調節輸液速度或自行拔出輸液針頭、靜脈液體外滲外漏等未及時發現；病人暫停輸液進行其它處置后繼續輸液無記錄顯示，致使單位時間補液量與醫囑不一致。

17、褥瘡發生。

18、病人出走。

19、交接班清點物品，只簽字，不清點。如：插線板等（有登記，無實物）。交接病人不仔細清點人數。

20、服藥牌涂改含糊不清，導致劑量有誤。

不良事件的防范：（附件三)

1、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不擅自離崗、脫崗，認真履行崗位職責。落實各項護理常規。

2、病房管理應用“五常法”（即常自查、常整頓、常反省、常規范、常自律），使各類物品、藥品放置有序，確保患者用藥安全。

3、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，及時和當班（值班）醫生聯系，及時匯報不良隱患。

4、對新入院病人、年老、體弱、合并其他疾病、進食差、服用精神科藥物劑量較大、興奮躁動、譫妄狀態、行為紊亂等病人做到身份識別標識明確，心中有數，置視線范圍內，重點觀察。

5、電休克等特殊治療病人，術前準備，術中、術后的觀察護理落實到位。

6、按要求及時、規范書寫危重患者護理記錄及巡視、監護等護理記錄。

7、進行各項護理操作時，要嚴格按醫療護理常規進行，必須落實查對制度。對病人施行危機行為干預時做到尊重病人，以保護病人安全為目的，執業行為規范。

8、在病人床旁、活動廳等場所進行護理操作處置時，所用治療護理用具清點數量，用后即時如數收回。

9、落實安全管理制度，每日安全檢查、每周兩次的安全排查、新病人入院（病人外出反院）的安全檢查，以及病人陪護、外來探視人員所帶物品必須認真仔細檢查，并做好溝通告知工作，杜絕危險物品進入住院環境。

10、護理人員應不斷更新專業知識，努力提高專業技術水平。院科兩級定期考核。

11、對專科開展的新項目、新技術應及時制定護理常規，并使護理人員能夠遵照執行。

12、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態。護理人員必須熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。

13、按有關規定使用的一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現象發生。

14、認真落實交接班制度，危重患者、新入患者、年老體弱、特殊治療及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

15、按合療醫保有關規定及四川省醫療項目收費價格規定合理收取費用。不得多收、漏收、私自分解項目收費。

16、若出現護理不良事件、護理糾紛，按規定及時上報科室領導。

不良事件緊急補救匯報流程圖：（附件一）

發生不良事件

判定不良事件損傷程度

即刻采取補救措施 匯報值班（當班）醫生

根據損傷情況及時匯報科主任、護士長，（中午、夜間、清晨

同時匯報院行政值班，二線值班醫生）組織采取積極的補救措施。

科室護士長根據事件的損傷程度及時匯報護理部，組織采取進一 步的補救措施。

第二篇：護理不良事件的分類分級管理

護理安全（不良）事件報告、登記、處理討論制度

一、護理不良事件的分級：

根據不良事件是否發生以及發生后在病人或醫務人員身上所造成的傷害將護理不良事件分為三級。

1、一級：

指已發生，造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙、加重病情、延遲康復的事件，對患者造成中度以上的傷害；或有以下情形之一者：

⑴護理過錯行為引發的有效投訴或糾紛；

⑵醫院感染暴發；

⑶手術病人身份或部位識別錯誤；

⑷體內遺留手術器械或敷料等； ⑸病人因意外事件死亡； ⑹輸錯血；

⑺抽錯備血及血型鑒定標本； ⑻不做皮試用藥； ⑼重要管道意外滑脫； ⑽跌倒有嚴重后果；

⑾高危藥物外滲有不良后果； ⑿院內壓瘡（難免壓瘡除外）。

2、二級：

指已發生并增加了病人的痛苦，但對病人病情及治療效果無影響的事件。以下10類情況中除8類及9類情況外，其他已發生并涉及病人而還未達到一級護理不良事件的情況都納入此級別范圍，無傷害、輕度傷害為二級護理不良事件。

3、三級:

指隱患事件，是由于不經意或實時的介入，不良事件未真正發生或事件未涉及病人，或者是非護理行為造成的事件（如公共設施事件、醫療設備器械事件）。

二、護理不良事件的分類：

1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫院感染暴發、手術身份部位識別錯誤、體內遺留手術器械、輸液輸血反應；

2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良；

3類，護患溝通事件：包括護患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為；

4類，飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷等；

5類，不良輔助診查、病人轉運事件：含身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現意外；

6類，管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔； 7類，職業暴露：含針刺傷、割傷；

8類，公共設施事件：包括醫院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質泄露；

9類，醫療設備器械事件：包括醫療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；

10類，供應不良事件：包括消毒物品未達到要求、熱原試驗陽性、操作中發現器械包器械物品不符、漏消器械包影響科室運轉等。

不是以上所列內容則注明是其他情況。

三、護理不良事件所造成的后果：

根據事件造成的后果，將護理不良事件的傷害分為： ⑴無傷害：事件發生在患者身上，沒有造成任何的傷害；

⑵輕度傷害：事件雖然造成傷害但不需或僅需稍微的處理或觀察；如擦傷、皮膚小撕裂傷；

⑶ 中度傷害：需額外的照護、評估或觀察，但僅需要簡單的處理；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療；

⑷重度傷害：除需要額外的照護、評估或觀察外，還需要住院或延長住院時間或會診等特別處理；

⑸ 極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。

四、護理不良事件上報討論分析：

發生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫師（或值班醫師），配合醫師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施。同時報告護士長。

1、一級

24小時內逐級上報，科室24小時內組織討論，護理部3天內進行討論分析。

2、二級

24小時內逐級上報，科室3天內組織討論，護理部1月內進行討論分析。

3、三級

24小時內逐級上報，科室一周內組織討論，護理部1季度內進行討論分析。護理質量與安全管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。

第三篇：護理不良事件分級

臨床護理不良事件原因分析與對策本文作者(申茂玲,朱廣云,申智慧),請您在閱讀本文時尊重作者版權。

臨床護理不良事件原因分析與對策

[摘要] 目的：了解臨床護理不良事件在分級、種類、發生高危人群、高危科室分布的特點，分析護理不良事件發生的可能原因，為臨床護理不良事件的預防提供參考依據。方法：采用設計好的護理不良事件報告表由病區護士長對本科發生的護理不良事件進行登記、分析上報，護理部每月組織全體護士長對本月發生的所有不良事件進行分析。結果：一般差錯最高，占總不良事件的55.56%；責任事故占2.52%。醫囑處理錯誤、給藥錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷、靜脈穿刺技術是臨床護理中最常見的護理不良事件，分別占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五種護理不良事件占護理不良事件總數的59.49%。護士工作年限以6年以下發生率高，占總發生人次的70.17%，尤以2年以下護士發生率高，占總人次的39.47%，臨床護理不良事件的多發病區是內科系統、兒科、婦產科、ICU，其護理不良事件的發生數占全院總數的68.36%。結論：臨床護理不良事件的防范應以醫囑處理錯誤、藥物準備錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷、靜脈穿刺技術為重點，同時杜絕責任事故的發生，加強高危科室和高危護理人員的防范意識和人員的培訓工作。

[關鍵詞] 護理不良事件；高危環節；管理

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或這種命名給護士造成心理上的壓力而命名。安全生產是全社會都在積極倡導的，醫院安全問題關乎患者的生命安全更不容忽視。醫療不良事件不但造成患者及家屬的重大損失，而且導致醫院社會信譽下降，患者群體的安全感喪失。在醫療過程中，醫務人員尤其是護理工作者，與患者交流、接觸的機會最多，時間最長，加之護理工作的繁忙、瑣碎及操作重復性，因而發生護理差錯的機會多。如何保證安全，一直是被重視和研究的課題。我院為了能夠在最早時間、以最快速度掌握護理不良事件發生的原因，及早將不良事件可能誘發的醫患糾紛消除，于2009年7月特制訂了我院管理體制的護理不良事件上報制度，使護理不良事件發生后得以及時上報、及時分析，制訂改進措施，杜絕類似事件重復發生。現將2010年1~11月上報的護理不良事件分析報道如下： 資料與方法

1.1 一般資料

按照護理缺陷評定標準，根據我院2010年1~11月上報的79起護理不良事件及發生護理不良事件的114人次資料進行分析。其中，缺點19起，占24.05%。一般差錯45起，占55.56%，嚴重差錯6起，占7.59%，其中包括1起骨科輸血患者，提血單與供血者、受血者實際血型不符，由于血庫工作人員粗心打錯輸血單，而護理人員在取血及輸血時均未執行三查八對制度；另一起胸外科血糖高患者錯將0.9%生理鹽水粘貼到5%葡萄糖250 ml液體給患者靜脈滴注，雖未引起不良后果，但性質嚴重故列入嚴重差錯。輸液反應8起，其中3起由于兒科年輕護士違反消毒隔離制度引起，另有5起輸液反應占6.33%，其中4起發生在兒科，護理人員經過以上3起教訓，嚴格執行操作規程和消毒隔離制度，查明5起輸液反應非護理因素引起，經醫院分析可能與塑裝液體有關，及時更換了液體；1起心血管內科醫生由于超劑量使用紅花30 ml（用藥原則20 ml），引起藥物反應，護士長均如實上報，杜絕了以后可能再次由此引發的不良事件。

一般差錯是指在護理工作因各種原因而發生的差錯，對患者產生直接或間接的影響，延長治療時間，影響治療效果，增加患者痛苦。不良后果嚴重的為嚴重差錯。缺點是指未按時執行治療但在2 h內及時糾正，且未對患者造成不良影響的[1]。責任事故是指護理人員因違反規章制度及護理常規等失職行為所致的事故[2]。

1.2 方法

護理部制訂護理不良事件上報表，對發生的護理不良事件要求科室及時上報，并制訂整改措施。

護理部每月組織全體護士長對本月上報的臨床護理不良事件共同討論，分析發生的因素，在全院引起重視，杜絕此類事件重復發生。結果

根據上報護理不良事件的分析、討論，現將79起事件按分級構成、方式以及發生不良事件的護士的工作年限構成、科室分布構成見表1~3。

2.1 臨床護理不良事件分級情況

臨床護理不良事件分級情況見表1。

2.2 臨床護理不良事件發生114人次與護士工作年限構成

臨床護理不良事件發生114人次與護士工作年限構成見表2。

2.3 臨床護理不良事件按科室分配構成情況

臨床護理不良事件按科室分配構成情況見表3。討論

3.1 臨床護理不良事件方式分類及原因分析

護理不良事件中以醫囑處理錯誤、藥物準備錯誤、管道脫出、皮膚壓力傷（1例為難免壓力傷Ⅱ度，其余均為Ⅰ度）、輸液穿刺失敗發生率高，占所有護理不良事件的59.49%，是護理不良事件的高危環節。控制好這些高危環節就能使護理不良事件的發生得以控制。主要原因：處理醫囑錯誤主要發生在內科系統，與患者較多，工作較繁雜，執行醫囑后查對和操作前、中、后三查七對不認真有關；對皮膚壓力傷患者預見性差及缺乏責任心；對執行導管治療、護理者看護不到位；輸液技術不熟練主要出現在兒科，頭皮靜脈輸液要求技術含量高，個別患兒過度肥胖加之患病更不易穿刺，且孩子嬌生慣養，多次穿刺引起患兒哭鬧，陪伴者由于心疼孩子免不了多說幾句，年輕護理人員認為“我盡力了”，免不了嘟囔幾句，由此引發陪伴者不滿而爭吵。違反勞動紀律和缺乏責任心構成的責任事故是全院血的教訓，要求全院必須嚴格勞動紀律，杜絕此類事件的再次發生。臨床護理不良事件原因分析與對策(2)

責任事故發生是全院血的教訓，其中ICU責任事故由于值班醫護人員睡覺，叫不開門，導致新入院垂危患者不能在ICU搶救，引發醫療事故。為此，醫院進行嚴肅處理，給予嚴重處罰、停職檢查、分攤賠賞患者家屬的要求，護理占重要份額。血液透析室責任事故是因為透析患者視力差，在無護理人員在場情況下自行入室，被隔離臺絆倒致硬膜外血腫。原因是透析室為新成立科室，尚未建立患者入室透析制度，科主任及護士長均是新聘任人員尚無管理經驗，所以醫院未對科室處理，醫院承擔患者在ICU住院治療。

3.2 臨床護理不良事件發生的高危人群及原因分析

表2所示，低年資護士工作年限在6年以下者，護理不良事件發生人次80人，占70.17%。提示低年資護士是發生護理不良事件的高危人群，尤其2年以下的護士護理不良事件的發生率最高。所以控制這些人群的發生率就能大大降低護理不良事件的總體發生率。低年資護士護理缺陷的發生率高與護理經驗缺乏有關，表現為值夜班睡覺、離崗、不及時巡視病房、對患者不負責任、工作時思想不集中而造成嚴重后果，如ICU值班低年資護士睡覺引發責任事故1起、兒科新上崗護士值班睡覺引起患兒陪伴者不滿1起。另外與業務技術掌握不熟練有關。有研究表明，護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發生往往有著直接的聯系，是維護安全的最重要的基礎[3]。所以提高護士的專業水平，加強責任心，對確保護理安全至關重要。

3.3 臨床護理不良事件發生的高危科室的原因分析

表3所示，內科系統、兒科、婦產科、ICU是護理不良事件發生的高危科室，發生率占全院臨床科室的68.36%，與這些科室病員多，護理人員編制不足有關，其中3個內科床護比為1∶0.30~0.35；兒科床護比為1∶0.25~0.30，秋冬季則更不能達標；婦產科床護比為1∶0.300~0.375；ICU床護比為1∶1.6；尤其夜間2名護士要護理5位或以上重癥患者。在內科系統患者多為老年人，臟器功能差，體弱多病，用藥繁雜，護理人員承擔著繁雜勞動甚至干著非護理人員所承擔的任務如登帳等；ICU患者多昏迷，病情危重，建立管道多，護理人員超負荷工作；婦產科、兒科要求服務質量高且兒科要求技術高等。所以滿足這些科室的人員編制就能大大降低護理不良事件的發生率。4 對策

4.1 臨床護理不良事件的防范 臨床護理不良事件的防范應以醫囑處理問題、給藥問題、管道脫出問題、皮膚壓力傷問題、輸液技術問題為重點。此5類護理不良事件占總事件數的59.49%。另外，加強勞動紀律更不容忽視，它是導致2起事故的導火線。將上述事件作為護理風險防范的重點，護理不良事件將得到有效控制。醫囑處理問題、給藥問題、管道脫出（藥物中毒洗胃胃管、留置尿管）、輸液技術問題均屬于護理差錯，其后果給患者造成直接經濟負擔，這些事件的原因多與護士的責任心和專業素質有關，所以避免這些不良事件的的關鍵是提高護士的責任心和專業素質。皮膚壓力傷事件的發生不僅與護理管理工作有關，而且與患者自身因素有一定關系。目前我院為防范皮膚壓力傷制定以下措施：全院護士學習使用皮膚壓力傷發生可能性評估表，用評分的方法確定高風險的患者；同時成立皮膚壓力傷評估小組，該小組成員對全院皮膚壓力傷評估風險高的患者進行單項護理檢查，并對各科室責任護士給予技術支持，使已發生皮膚壓力傷的患者得到及時優質的護理服務。護理風險管理的理念是把發生護理不安全事件后的消極處理，變為護理不安全事件發生前的積極預防[4]。

4.2 加強護理不良事件高風險護士的防范意識和培訓工作

臨床護理不良事件主要發生在6年以下工作年限的護士，以2年以下發生率最高，提高低年資護士的風險防范意識，這對預警風險的發生有重要意義。有關專家指出：只要有醫療活動，就必定存在醫療風險[4]。雖然護理不良事件不能完全避免，但通過有效的護理風險管理，特別是對年輕護理人員的管理，護理風險事件隨時可以減少或避免[5-6]。對這些護理人員的管理，最重要的是教育和培訓。4.3 加強風險事件高發科室的管理

表3結果顯示：內科系統、兒科、婦產科、ICU是高風險科室，護理管理者要重視這些科室的護理工作，不僅在人力資源上給予支持（包括人員素質和人員數量），而且在護理專業技術上也要給予重點扶持和培訓，同時還要加強護理風險的防范意識，以滿足這些科室患者對護理工作的高要求。血液透析科立即制訂患者入室制度，由護理人員陪伴入室，患者不得自行入室。4.4 建立醫院護理安全管理機構

臨床護理風險管理是醫院風險管理的一部分，臨床風險管理必須與醫院風險管理同步發展，護理風險管理只有在全面建立醫院風險管理的基礎上，護理風險管理工作才有可能取得較好效果。因為在臨床護理不良事件中，有些事件雖然發生在護理工作中，但風險事件的原因并不只是護士自身，而是由于其他科室或后勤保障支持系統工作失誤等原因造成的。因此護理風險管理必須與醫院風險管理同步和協調發展。

335起護理不良事件分析及對策

來源: www.tmdps.cn 【摘要】 目的通過分析不良事件發生的原因及特點，探討如何避免不良事件的發生，為提高患者安全管理，制訂相應防范措施減少不良事件提供依據。方法 回顧某三級甲等綜合醫院2o08護理系統上報的335起不良事件，對不良事件分類、發生原因、時間特點及護患比例進行研究。結果①護理不良事件前三位分別是管路滑脫、壓瘡、跌倒。②主要原因分別是評估不足和溝通不良。③護士資歷與不良事件的發生有關。④資歷較低的護士在評估及溝通方面存在顯著不足。⑤一周之內以周三、周四為不良事件發生的高峰，而在一天之內，以8：00、15：00和22：00為不良事件發生的三大高峰。結論 醫院要從組織系統上改善人員配置并建立組織安全文化，對護理人員進行相關培訓，提高護士整體的風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發生率的根本途徑。科室改革護理人員的排班模式，按照惠者的需求進行彈性排班是降低不良事件發生率的有效途徑。

【關鍵詞】護理管理研究； 安全管理； 不良事件

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1-2]。患者安全是醫療衛生系統最為關注的問題，也是護理管理中的重要問題。如何提高服務質量，減少醫療護理不良事件已成為當前醫療衛生服務行業面臨的重要課題。本文通過對某三級甲等綜合醫院2008年護理系統非懲罰性自愿呈報的不良事件進行回顧性的研究，分析不良事件發生的原因及特點，探討如何減少不良事件的發生，提高患者安全的有效管理措施。1 資料與方法 1．1 資料來源

2008某三級甲等綜合醫院護理人員通過非懲罰性自愿上報系統呈報的不良事件335起。本研究中護理不良事件患者損傷結局分級標準，采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準，內容如下。0級：事件在執行前被制止。I級：事件發生并已執行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。V級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。

不良事件涉及335名護士資料如下。職稱：護士176名(52．54％)，護師148名(44．18％)，主管護師I1名(3．28％)。護士工作年限：1-5年155名(46．27％)，6-10年71名(21．19％)，1l一15年61名(18，21％)，l6-20年41名(12．24％)，2O年以上7名(2．09％)。1．2 研究方法

采用回顧性研究的方法，對2008年l一12月某三級甲等綜合醫院護理系統上報的不良事件進行回顧性分析。

1．3 統計學處理

采用SPSS 13．0進行數據統計分析。采用頻數、百分比等方法描述一般資料；運用 方法分析主要不良事件、發生原因與護士的關系。2 結果

2．1 不良事件分類和患者損傷結局 護理系統上報不良事件分類詳見表1。

患者損傷結局參照香港醫管局關于不良事件管理辦法分級標準，患者損傷等級為I級234例(69．85％)，Ⅱ級91例(27．16％)，Ⅲ級9例(2．69％)，IV級1例(O．30％)。2．2 不良事件發生的主要原因(表2)2．3 主要不良事件、發生原因與不同職稱護士的關系(表3)2．4 不同時間不良事件發生的特點

1周內不良事件的發生比例從星期一到星期日依次是：表1 335起不良事件分類情況l5．52％，15．22％，17．02％，17．02％，10．15％，11．94％，13．13％。

24h內不良事件發生的次數和“患護比”趨勢變化見圖1。不良事件發生的三大高峰是8：00、15：00和22：00，這與24h的“患護比”圖形趨勢基本吻合。3 討論

3．1 護理系統呈報不良事件的基本情況

對于醫療系統中不良事件的發生，過去強調對個人進行批評和懲罰，現在認為不良事件多是機構上的問題，個人只是復雜系統中與其他人員相互作用的個體[4,5]。建立非懲罰性自愿內部呈報不良事件上報系統，其目的一方面從經驗中學習，另方面集中分析揭示危險因素和事態發生發展的趨勢。該系統特點為：① 采取相關責任人匿名、非

懲罰、自愿原則，呈報真實發生情況；②呈報項目依據衛生部醫政司《醫療安全(不良)事件報告系統》護理系統規定內容，并參照香港醫管局關于不良事件管理辦法細化標準化定義、分級標準和呈報流程；③ 上報形式以個人或病區為上報單位，可網上、電話或書面報告。④上報時限：嚴重度為0一I級常規每月初報告；嚴重度為Ⅱ一Ⅲ級，24h內報告，嚴重度為Ⅳ一Ⅵ級重大緊急事件；立即上報護理部。⑤上報內容包括患者一般資料、不良事件發生的時間地點、不良事件項目分類、發生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。⑥設專人管理進行隨訪和數據統計，采用根源分析法分享相關信息。本次結果顯示，發生前5起不良事件分別是管路滑脫、壓瘡、跌倒、輸液相關事件及給藥錯誤。在國內類似研究中，跌倒、輸液事件和給藥錯誤被列為最常發生的護理不良事件[3,6]，可能由于護理系統上報不良事件的分類不一致所致。

3．2 不良事件發生的原因、特點分析及對策

本項研究結果提示，造成護理不良事件發生的主要原因是患者評估不足和溝通不良。不良事件相關的護士46-27％的護齡在5年以內，且資歷也比較低(52．54％職稱為護士)。護士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護理質量。有研究顯示，在臨床實踐中，護士對患者評估不全面，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患，同時醫院存在護士患者配比不足的問題，護士平均工作量大，缺乏足夠的時間對患者進行細致的評估與溝通。溝通不良已經成為醫院不良事件的主要原因之一[2,8-10]。如果醫護人員樹立溝通的意識及時與患者進行有效溝通，許多差錯是完全可以避免的。因此，如何加強年輕護士的專業培訓及患者評估技能值得護理管理者探討。張翠霞[1]”和賴蘭萍[10]的研究報道顯示，通過對醫務人員進行人院評估的風險教育、風險管理培訓以及溝通技巧培訓，可以大大提高醫務人員對評估和溝通重要性及風險管理的認識，加強護士評估和溝通工作的主動性及有效性。因此護理管理者應加強對護理人員進行評估與溝通方面的培訓，特別是加強年輕護士的培訓，可采用結構化的培訓方法即根據護士的具體情況，有目標、有組織、有系統的設計培訓內容，并在日常護理工作中加強督察與引導。通過采取措施，進一步強化護理人員的意識，端正護理人員對患者評估、患者溝通重要性的認識，提高患者評估與溝通技巧，提升護理服務水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。

結果顯示一周內不良事件發生的高峰時間與以往的研究[11]醫院一周護理工作量趨勢基本一致，即周三、周四護理工作量大時不良事件發生率較高。圖1顯示一天內24h不良事件發生的趨勢與24h的護患比圖形趨勢基本吻合，即護患比高時不良事件發生較多。研究結果提示護理管理者從組織上應重視人員配置的改善，醫院行政部門加大對護理人力支持，緩解人員缺乏的矛盾，讓護士有更多的時間直接護理患者，這是減少不良事件的根本。而如何在現有人力資源下改變現狀，則是對護理管理者的一項挑戰。改革護理人員的排班模式，實行彈性排班制度，真正按照患者的需求安排護理人力資源是降低護理風險，是減少不良事件發生的有效途徑[12]。已有研究證明彈性排班法在危重患者多、工作量不穩定的急診室、手術室等已得到運用，并且取得了較好的效果[13]。同時，聘用專職人員負責接電話、患者的轉運、房間、用物、儀器等的清潔消毒等，將護士從非護理性工作中解脫出來，將護士還給患者，亦可以提高服務質量[11]。

結論護理不良事件發生率是護理質量的客觀反映數據之一。

護理人員自身對護理風險意識不足是導致不良事件發生的重要直接因素，而護理人員缺乏是導致不良事件發生的重要的間接因素。要改善這兩個重要的影響因素，首先行政管理者應從組織系統上改善人員配置并建立組織安全文化，對護理人員進行相關培訓，提高護士整體的風險意識水平和綜合素質，是降低不良事件發生率的根本途徑。同時改革護理人員的排班模式，真正按照患者的需求進行彈性排班，是降低不良事件發生率的有效途徑。

第四篇：護理不良事件分級[范文模版]

護理不良事件的分類及分級標準

一、護理不良事件定義：護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事件是護理管理的重要組成部分，是護理防范措施的重要環節。

二、護理不良事件分類：用藥錯誤、輸液外滲、操作錯誤、標本錯誤、患者墜床、跌倒、管路滑脫、壓瘡、燙傷、分娩意外、儀器設備、患者行為、其他。

三、護理不良事件分級標準： 0級：事件在執行前被制止。

Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。

第五篇：護理不良事件的分類與管理

護理不良事件的分類與管理

一、安全

醫院的服務對象是人，并且是病人，病人帶著痛苦來到我們的服務場所醫院，他們希望在解除痛苦的同時保證生命安全。安全是病人基本需要之一，是護理工作的永恒主題，是優質護理服務的基本要求，更是護理質量監控和管理的核心目標。

（一）中國患者十大安全目標

倡導安全是 21 世紀 WHO 在全球的重要舉措。中國醫院協會為了響應世界衛生組織、世界患者安全聯盟的號召，啟動了患者安全行動，并提出了中國患者十大安全目標。

1.嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

2.嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。3.嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。4.嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。5.提高用藥安全。

6.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。7.防范與減少患者跌倒事件發生。8.防范與減少患者壓瘡發生。9.主動報告醫療安全（不良）事件。10.鼓勵患者參與醫療安全。

（二）病例 1.輸液床號錯誤 某責任護士發現實習學生將 31 床患者的液體錯給 +4 床患者輸上了。護士要給病人解釋、換液。+4 床藥物為 5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg，31 床的藥物為 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，靜脈點滴的藥物除了骨肽的劑量不一樣外，其他都一樣。結果賠了對方 1000 塊錢。

2.藥物劑量錯誤

醫生于下班前開具次日化療醫囑，書面：“ 0.9% 氯化鈉 250ml+ 依托泊苷 0.08，ivgtt 24h 維持泵入”，電腦：“ 0.9% 氯化鈉 250ml+ 依托泊苷 0.8，ivgtt ”。藥房發藥 8 支（0.1/ 支），配藥并使用 40ml 后被發現。進行處理，此時已經使用了近兩個小時，這個過程經過了電腦班，藥房、T 班，次日治療班，A2 班，A3 班、責任護士等，均未發現。

3.輸血血型錯誤（及時發現）

醫囑輸 O 型濃縮紅細胞。執行：雙人床旁核對并得知患者血型為 B 型，回查過程中，得到血庫通知：患者血型鑒定有誤，重抽血復查證實為 B 型。

4.壓脈帶未及時抽離事件 月 13 號，16 點 45 分，患者入院。17 點，責任護士為患者先留置針靜脈輸液，但輸液后，沒有及時撤離壓脈帶。17 點 15 分，輸液操作完畢十五分鐘后，高年資護士巡視病房時，發現患者輸液不暢，右上肢末梢皮膚發紅，出現微紫，立即查看，發現患者右上肢還扎著壓脈帶，即予松下。17 點 30 遵醫囑給予紅外線儀照射，并加強肢體運動，經過處理以后，患者右上肢的皮膚漸漸好轉。7 月 14 號 8 點，交接班時，患者右上肢無異常。

5.輸液方法錯誤

依照醫囑，奧曲肽 0.1 靜推，5% 的葡萄糖 250 ml+ 奧曲肽 0.3，微泵泵入，25mg/h，執行：本應 12h 泵入的奧曲肽于 4 小時內靜脈滴完。

二、不良護理事件的定義及分類 不良護理事件的發生機率對于護理人員可能是1%或1‰或0.1‰，但對于發生的病人將是100%。護理不良事件的危害： 威脅病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人費用、影響醫院效率、影響醫院信譽。

（一）護理不良事件的定義

護理不良事件目前沒有統一的定義，美國：由護理導致的傷害，其延長了病人的住院時間，導致了殘疾，或者兩者皆有。國內：與護理相關的損傷。在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件。在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

（二）護理不良事件分類

護理不良事件分兩大類，不可預防的是指正確的護理行為造成的不可預防的損傷。比如護理人員在嚴格執行操作規程的情況下，患者發生的藥物過敏性休克。可預防的是指護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷。

（三）護理不良事件患者損傷結局分級標準 1.分級標準

護理不良事件患者損傷結局的分級標準，目前多采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件的分級標準，分為 7 級，即 0-6 級。

0 級：事件在執行前被制止。

Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理 Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。

以上是護理不良事件患者損傷結局的分級標準，從該標準可以看出，它的判斷依據有四點，首先是事件是否發生，事件發生以后患者生命體征的情況，需要采取措施的種類，事件的結果。

2.病例分析

依據以上四個方面對下面這些情況進行定級，即對照標準，對號入座。

事件 1 ：遵醫囑給某患者輸血時，血型錯誤，但是在核對環節被責任護士發生而停止執行。應屬于 0 級。

事件 2 ：如果醫生給患者開 0.9 氯化鈉 250 毫升，將頭孢替安 2.0 靜脈點滴，未做皮試而用上，未過敏。應屬于Ⅰ級。

事件 3 ：老年患者，跌倒于廁所，導致前額皮膚擦傷，但監測患者生命體征無異常，應屬于Ⅱ級。

事件 4 ：靜脈點滴硝酸甘油時，速度未按要求調節好，導致血壓下降比較快，患者出現血壓偏低，脈搏、呼吸在正常范圍，神志清楚，予停止滴入，行補液治療后血壓上升至正常。應屬于 Ⅲ級。

事件 5 ：把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導致青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉 ICU 繼續治療。應屬于Ⅳ級。

事件 6 ：因為接錯瓶，誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用，導致聽力喪失。應屬于Ⅴ級。

事件 7 ：把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導致青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉，搶救無效死亡。應屬于Ⅵ級。

三、護理不良事件的管理

（一）不良事件上報的意義

1.不良事件上報不代表臨床結果，但顯示對安全的重視程度。

2.有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發現問題，落實預防效果，防止類似事件的再發生。

3.有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，及時采取干預措施，有效減少惡性事件發生，盡量避免不良后果。

4.有利于進行根本原因分析，發現和識別復雜的系統問題，改進系統，預防事件發生或將事件苗頭控制在萌芽狀態。

5.有利于提供完整的資訊。6.有利于安全文化的營造。7.有利于護理質量和護理安全改善。

（二）影響主動報告的因素

影響主動上報的因素包括：文化因素、管理因素、心理因素、環境因素等。1.管理因素

（1）管理文件不規范，指導性不強，護理人員不知如何報。（2）報告后得不到指導和意見反饋。

（3）對已發生的不良事件不進行定期討論，不進行原因的分析，未實施改進措施，一切都照舊進行，不合理的流程或制度依舊進行，報告者看不到希望，自然不再報。

（4）上報流程過于復雜，護士繁忙而沒有足夠的時間去上報。填寫書面材料太繁瑣而不愿意去填寫。缺乏保密性措施。管理文件不規范，指導性不強。

2.文化因素

（1）責備文化的制約 管理者在分析不良事件知識，更多的是分析個人在護理過程中的缺陷，或個人的責任，很少關注到當事者的心理狀態和客觀因素。處理的時候多采用責備、處罰為主的手段。這樣就使患者安全繼續處于種種隱患之中。

（2）傳統文化的束縛

科室管理者擔心上報后被指責為對同事不真誠，破壞正常的同事關系，或為保全同事的面子，保持和諧的同事關系，不愿主動去報告，認為沒有必要去得罪他人。

（3）個人對護理不良事件缺乏認知

如果護士對不良事件的認知度不夠，當發生不良事件時，不清楚相關的概念，是否上報，怎么上報，甚至不知道是否發生不良事了，尤其是對患者沒有造成任何傷害，或在造成傷害之前，及時糾正的事件，常常被認為不是不良事件，一切歸因于日常護理工作中，因為粗心大意而導致的過失行為，自然不會去報。

（4）人口學特征的差異

不同年齡、職稱、學歷、護齡的護理人員，對護理不良事件的認知度不同，職稱、學歷、護齡越高的護士對護理不良事件的認知度會越高，近幾年，護理隊伍雖然擴大，但是基礎學業低，新入職人員多，短時間內培訓難度大，嚴重的影響著上報。

3.心理壓力

發生差錯后擔心被懲罰，有人擔心上報不良事件，要承受來自醫院管理層和患者的雙重壓力，所以選擇不報。

4.工作環境因素

工作環境因素首先是人力資源短缺，工作負荷大，是目前大多數醫院存在的問題。其次是人際關系緊張，如果團隊內部人員之間本身有矛盾，出現錯誤以后，擔心有人拿來作為把柄，對自己不利，則會不主動上報。

（三）促進主動上報的措施 1.建立完善的上報制度

護士是否會主動報告不良事件，其實與對患者造成傷害的輕重沒有很大的關系，主要在于護士對現行不良事件上報策略的信任度和認可度以及上報制度的指引性如何。制度建立以后，應給予護理人員明確的指引，使護理人員明白，什么情況下報？什么時候報？由誰報？怎么報？

2.采用匿名、保密原則

采用自愿、匿名、保密的原則，以消除護理人員的種種擔心和害怕。3.營造不責備、無懲罰的工作環境

營造不責備、無懲罰的工作環境，對護士主動報告護理不良事件免予懲罰的原則，要制度化、明確化、條文化。給護士提供更可靠，更令人信任的安全屏障，解除護理人員對管理者、醫生批評責備的恐懼。

4.采取激勵措施

采取激勵措施，激勵員工積極上報，提高上報率，可以對在護理不良事件進展的過程中，及時發現使其止于萌芽狀態的人員，或對阻止惡性事件發生的人員，予以適當的獎勵。

5.加強護理安全管理知識培訓

加強護理安全管理知識的培訓，滲透患者安全的理念，提高風險意識，尤其是新入職的護理人員，應作為重點培訓的對象，只有風險意識提高了，主動上報的意識才會增強。

6.規范不良事件的報告文件

規范不良事件的報告文件，在制作報告表時，既要避免復雜化、又要涵蓋所需要的內容。既要堅持保密原則，又要盡可能多的收集有效的信息。

7.進行管理工具運用方法培訓 進行管理工具運用方法的培訓，并指導護理人員應用這些工具，使護理人員掌握護理不良事件分析的方法，提高分析能力。

如 PPT27 實例分享一，PDCA 循環在輸血安全中的應用。為了保證輸血安全，科室的護士長及小組長，對輸血的全過程進行督導，從抽血、取血、輸血的環節進行現狀的分析，找出現成的問題。并且從現成問題分析的角度找出影響因素，采取了針對措施，并自己設計制作輸血盒，做到患者獨立使用，不同患者血袋放置在不同的輸血盒中，并且將輸血單夾在輸血盒上，有效減少科室多人或一人多袋輸血所帶來的不便，為輸血安全提供有利的保障。在該過程中，設置情景演練，對容易出錯的護士，重點督查，并從輸血的實際操作中，了解對操作的掌握情況，并與相關科室的人員進行溝通。

實例分享二：應用根本原因分析法對給藥劑量錯誤的案例進行分析，在還原事實以后，從管理因素、工作環境、設備資源因素、團隊溝通因素、個人因素、教育訓練因素等方面進行分析，提出針對性的整改措施。

8.定期進行工具使用情況的分析講評，分享分析成功的實例。提供相互學習的平臺，提高分析解決問題的能力，提高上報興趣。如 PPT29-34 實例節段圖片。

9.定期進行不良事件分析，采取改進措施并標準化，使護理人員了解報告的分析結果和干預措施，并從中獲得明確的指引，提高他們對不良事件管理的興趣與積極性。

10.改變管理理念，對事不對人，重視每一件小事，透過小事預防大問題。

（四）我院 2009-2012 年不良事件的分析

2009-2012 某院護理不良事件構成，如 PPT36 圖示，依次為給藥錯誤、設備或操作不當、跌倒、投訴、意外拔管、受傷、抽錯血及其他。

2009-2012 某院護理不良事件原因，如 PPT37 圖示，查對制度不落實占據首位。能力欠缺第二位，能力包括業務能力、溝通能力和處事應變能力。前面案例一，輸液床號錯誤。案例

二、藥物劑量錯誤。錯誤原因均存在查對制度不落實。案例一除了查對制度不到位以外，還有溝通能力與遇事應變的能力不足，如果遇事應變能力強，善于溝通，問題隨之解決，不至于在藥物相同，無任何傷害的情況下，鬧出糾紛。

（五）制定的對策

制定的對策 : 查對制度標準化執行策略。1.以主動溝通方式確認病人

執行反向查對，讓病人說出自己的姓名；不能只叫床號；不能只叫稱謂；不能擅自移動手腕帶。

2.十不執行

醫囑不“三查八對”，不執行；口頭醫囑不復述兩遍，不執行；轉抄或重整醫囑不經兩人核對，不執行；服藥、輸液、注射有疑問不查詢，不執行；藥物質量、標簽、有效期不檢查，不執行；藥物的作用、配伍禁忌不清楚，不執行；易過敏的藥不經過過敏試驗，不執行；集中大批擺藥不經兩人核對，不執行；使用毒、麻、劇藥品不反復核對，不執行；輸血不經兩人核對，不執行。

四、匿名的不良事件報告單的設計與應用

（一）報告表制作應考慮

在報告表制作時應該考慮的問題，執行保密制度；要做到獨立，一個事件使用一張表單，不要多件事件放在一張表單上，便于分析與統計；要有部門和上級部門討論記錄的空間；要留有上級部門反饋意見的書寫處。

如 PPT44 表格，醫院的上報表，在表中省去了當事人的姓名，設置了當事人的年齡、職稱與工作年限，收集了事件發生的時段，設置了日期的類型，設置了是否自動上報的選項，不良事件的類別，解決的途徑，發生的經過，科內討論分析的情況以及護理質量安全分析與審核的意見。

（二）護理不良事件上報登記表使用流程

護理不良事件上報登記表使用流程，事件發生以后，首先由當事人填寫事情的經過，然后科室進行討論分析，制定相應的措施，最后交護理質量督導組進行討論，護理質量督導組進行討論以后，進行意見的反饋，復印一張給科室存檔。

在報告表填寫中，事件經過十分重要，事件發生的時間、地點、經過，采取的措施以及結果，一定要敘述清楚，這是后續分析處理的基礎，科室討論要有針對性，要從深層次去查找原因，總結經驗教訓，不要泛泛而談。護理部討論以后，應提出指導性的意見。