第一篇：創建二級婦幼保健院獎懲規定

創建二級乙等婦幼保健院獎懲規定

為了推動我院創建二級乙等婦幼保健院工作的扎實開展，全面提升婦幼保健院管理與技術水平，提高全院職工參與創建的積極性和主動性，確保創建工作順利完成，經我院創建領導小組研究決定，特制訂本規定。

一、獎懲原則

以《湖南省婦幼保健機構等級評審標準和細則》（以下簡稱《評審標準》）中的項目要求及分值大小為標準，以《沅陵縣婦幼保健院創建二級乙等婦幼保健院目標責任書》、《創建手冊》、《創二乙目標任務一覽表》和《二乙評審五大專業組指標分解細則》等為依據，院創建檢查督促組對各部門和科室的創建工作進行檢查打分。對得分較高的，給予相應的獎勵；對失分較多的，給予相應的處罰。

二、獎懲方式

（一）獎勵：經濟獎勵，通報表彰，嘉獎，立功。

（二）處罰：經濟處罰，通報批評，警告，記過，降級，降職，撤職。

三、獎懲實施

（一）2014年4月至5月（第一階段），院創建辦組織五大專業組對全院進行全面檢查。檢查結果全院通報，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（二）2014年6月至7月（第二階段），院創建辦組織檢查督促組進行反復細致檢查。各檢查督促組對照標準，評估得分和失分情況。達到創二乙要求的主管部門和科室，獎勵1000元，分管領導獎勵500元；達不到創二乙要求的，每失1分，扣罰1000元，分管領導扣罰500元。檢查結果全院通報，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（三）2014年8月至9月（第三階段），院創建辦組織檢查督促組對各部門和科室進行多次全面檢查。達到創二乙要求的，獎勵2000元，分管領導獎勵1000元；仍然達不到創二乙要求的，扣罰所在主管部門和科室當月獎金一半，其目標責任人扣罰2000元，分管領導扣罰1000元。檢查結果全院通報，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（四）2014年10月至11月（第四階段），院創建辦組織檢查督促組對全院進行迎檢前的自評式檢查。對四個階段均能達到創二乙要求的主管部門和科室，一次性獎勵3000元，分管領導獎勵1500元；對屢次整改后仍達不到創二乙要求的主管部門和科室，一次性扣罰當月全額獎金，其目標責任人扣罰5000元，分管領導扣罰2500元。并給予警告、記過或降級、降職處分。

四、單項獎懲項目

（一）文字材料

按照《評審標準》和《創二乙目標任務一覽表》第二部分“各職能科室文字材料目標一覽表”和第二部分“各臨床醫技科室相關記錄本”內容，各部門和科室未認真準備，出現材料缺失、混亂、重復、錯誤等情況，每次扣罰獎金100元。

（二）核心制度落實

首診負責制、二級醫師查房、分級護理制度、疑難、危重病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班交接班制度、查對制度、術前討論制度、手術分級管理制度、病歷書寫規范與管理制度、手術安全核查制度、臨床輸血管理制度和婦幼保健院感染核心制度等，檢查中發現一項次不合格，扣科室獎金200元。

（二）“二基”考試

1.對考試全院前二名，分別給予每人500元、400元、300元的獎勵，并予以通報表揚。

2.第一次考試不合格，扣罰當事人獎金200元；補考不合格的，扣罰獎金400元；再次補考不合格的，扣罰獎金600元；對二次考試全部不合格者予以通報批評。

（四）現場考核

根據《創二乙目標任務一覽表》第一部分“二乙婦幼保健院文字材料指標分解一覽表”第二項“現場考察內容”所列，全院員工須認真學習與訓練，合格率須達100%?？己税ǎ海?）急救技術；（2）醫務人員衛生管理法規；（3）全院人員崗位職責；（4）婦幼保健院感染管理知識；（5）心肺復蘇；（6）中心靜脈置管、機械通氣、心臟除顫、腸內營養等（ICU）；（7）帶教老師授課；（8）信息系統運行情況；（9）一般?？?、重點專科技術等。上述考核不合格，每人次扣罰獎金50元。

（五）病歷質量檢查

1.發現一份乙級病歷，扣科室500元?？蹅€人100元。2.發現一份丙級病歷，扣科室2000元。扣個人500元。

3.在每次病歷檢查中，甲級病歷達到100%的科室，獎勵1000元。

（六）其它醫療文書

門診病歷、急診留觀病歷、處方、各種檢查申請單、報告單等醫療文書，查到一次不合格，扣罰獎金100元。

（七）?？萍夹g開展情況

1.一般?？祈椖浚旱?014年3月前，對于應該完成的或婦幼保健院為科室創造了條件可以完成的技術項目，全部項目例數和質量必須達標。每缺1例扣罰科室500元。

2.重點?？祈椖浚汗膭钊洪_展二乙要求新的重點專科項目，獨立成功開展的第一例，獎勵科室3000元；每再增加一例，獎勵科室500元（每項目最多獎勵5例）。

（八）醫學裝備及物資采購、管理

所有醫學裝備及物資采購流程規范，相關證件齊全，票據交接及時，特殊設備保障管理（保養、維修、校驗、強檢等）符合要求。每檢查到一項次達不到標準，扣罰主管部門和科室500元。情節嚴重的，予以通報批評。

（九）后勤保障管理

由于后勤保障未到位，應該能夠做到的未能做到，影響到醫療正常工作的，扣罰主管部門1000元，并承擔相關科室因此事所致損失；發現錯收、漏收費等問題，根據收費金額，2倍處罰當事科室。情節嚴重的，予以通報批評。

（十）醫德醫風

在二乙創建過程中，有投訴服務態度問題的，經查實，扣罰部門或科室100元；有投訴收受紅包、回扣、好處費等，經查實，除如數退還外，扣罰部門或科室1000元。情節嚴重的，按照相關規定進行處理。

五、“一票否決”項目

發生或導致發生《評審標準》中的“一票否決”項目，全院通報批評，撤銷主管部門領導和當事目標責任人職務，扣發主管部門和科室當月全額獎金和年終獎，當事人降級或降職。

六、評審結果獎懲

（一）我院通過評審后，對全體工作人員每人獎勵1000元（不含失分較多的科室）。對于失分較少的前二名部門和科室，分別獎勵5000元、4000元、3000元；對失分較多的前二名部門和科室，分別扣罰3000元、2000元、1000元。

（二）根據醫療、護理及機關職能部門制定的優秀員工評選方案，對評選出的優秀員工，分別獎勵2000元和1000元。

（三）對于在創建過程中表現特別突出的，給予嘉獎、立功；對于在創建過程中表現消極，受到二次以上處罰的，給予紀律處分。丟分超過30％以上的分管領導、主管部門和科室領導分別給予降職或撤職，全體人員當年不予評優、晉級、晉職。

七、附則

（一）院創建二乙領導小組確認的“硬性失分”項目，不在本獎懲規定之列。

（二）凡是婦幼保健院對各部門和科室進行的經濟獎懲，目標責任人要根據實際情況，依據個人所做貢獻或所負責任，在本部門和科室給予相應獎懲。各部門和科室應制訂相應的獎懲方案，報院創建辦。

本規定自2014年5月1日起執行。

第二篇：三級婦幼保健院創建工作獎懲辦法

“三級婦幼保健院”創建工作獎懲辦法

一、獎懲原則

以國家、市衛生計生委《三級婦幼保健院評審標準》（以下簡稱《評審標準》）中的項目要求及分值為依據。得失分越多，相應獎勵與扣罰越大。

二、獎懲方式

1、獎勵：表揚、通報表揚、獎勵性績效獎勵。

2、懲罰：批評、通報批評、扣罰獎勵性績效。情節嚴重的根據本院制度職責，進行記過、緩聘、低聘、降級、撤職、辭聘等處分。

3、經院“三級婦幼保健院”創建領導小組確認，屬不可避免的“硬失分”項目不在本辦法的獎懲之列。

4、凡是對科室進行的獎勵性績效獎罰，科室應根據實際情況，在科室內進行二次獎懲，落實到責任人。

三、自查、整改、提高、準備評審階段獎懲辦法 ㈠文字材料

按照《評審標準》，因科室未認真準備，材料缺失、混亂、重復、錯誤等，根據可能導致失分的分值，按每1分200元扣罰科室。

㈡“三基”考試

1、對考試全院考核前十名，給予每人每次300元獎勵，并予以通報表揚。

2、第一次考試不合格，每人次扣罰當事人300元。第二次考試不合格，每人次扣罰當事人600元。第三次考試不合格，每人次扣罰當事人1000元。不合格者予以通報全院。

3、三次考試均合格，給予每人次300元獎勵。

4、對三次考核基本技能仍不合格的非編聘用人員予以解聘。㈢現場操作考核

根據《科室目標責任分解》，全院員工須認真學習與訓練，合格率須達100%?？己税幌抻冢海?）急救技術考核（心肺復蘇、氣管插管、心臟除顫等）；（2）醫務人員衛生管理法規考試；（3）制度職責；（4）醫院感染管理知識；（5）基本操作考核；（6）核心制度執行情況；（7）一般專科、重點?？萍夹g考核等。

上述每人次不合格，扣罰當事人300元。㈣病歷質量檢查

1、科室甲級病案率低于90%，扣罰科室500元。

2、出現丙級病歷，每份扣罰500獎勵性績效工資，并通報批評。

㈤其它醫療文書

處方、門診病歷、檢驗單、病理報告、急診留觀病歷、護理記錄等檢查,每份不合格扣罰50元。

第三篇：創建二級優秀婦幼保健院自查匯報

**縣婦幼保健院

創建二級優秀婦幼保健院自查匯報

**市婦幼保健機構評審委員會：

我縣在湖北省南部，**東南，南臨長江與湖南岳陽隔江相望，北靠東荊河與潛江接壤，全縣共有140萬人口，屬農業人口大縣。全縣轄23個鄉鎮（場），有醫療助產技術服務單位26家，其中鄉鎮（場）20家，縣直6家。**縣婦幼保健院位于**鎮交通路23號，有近五十年的歷史，歷經幾代醫務工作者的艱苦努力，現已成為本縣醫療、保健、健康教育、母嬰保健技術服務指導中心，孕產婦急救中心，愛嬰醫院，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險定點醫院，肩負著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫療保健救治重任和全縣醫療單位婦幼保健技術培訓與業務指導以及基層醫院的轉診任務。

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2009年8月，經新一屆領導班子集體研究，我院正式啟動了二級優秀婦幼保健院的創建準備工作，通過近1年多來的努力，使醫院管理水平、業務技術、醫療保健服務質量、培訓宣教、后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

根據《湖北省婦幼保健機構評審管理辦法》及《湖北省婦幼保健機構管理評審標準（二級）》，2010年8月25日，我院從機構管理、保健質量管理、醫療質量管理、醫療安全、醫療保健

服務、工作績效等六個方面進行了考核與自查，自查評分949.5分，各項指標基本上達到了二級優秀婦幼保健院的標準。現將我院自查情況報告如下：

一、工作措施

（一）加強領導，組建專班，確?！皠搩灐惫ぷ黜樌麑嵤?/p>

2009年5月，我院新一屆領導班子組建后，即把創建二級優秀婦幼保健院工作納入主要議事日程，院委會及院科兩級會議多次研究討論，積極做好籌備工作，多方爭取領導的重視與支持，于8月正式開展“創優”活動。各級領導非常重視，市衛生局、市婦幼保健院及縣衛生局主要領導和分管領導分別來我院調研與指導，就 “創建”工作作了重要的指示與安排，并作為今年的各級部門主要的工作任務來抓。

為確保我院“創優”工作順利進行，醫院成立了以院長為組長的 “創優”評審工作領導小組，副院長為副組長，各科室負責人為成員。下設以分管保健的副院長牽頭的“創優”辦公室。為了使“創優”評審工作做到有計劃、有步驟、有措施、有序地進行，8月20日，召開了全院創“二優”動員大會，院長胡軍作了動員講話；副院長張作銀就“創優”工作作了具體的安排；衛生局黨委委員、辦公室主任張紅及紀委書記鄒海華分別作了重要的指示和要求。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二優”評審工作。為創造良好的“創優”氛圍，“創優”辦開辦了“創優”工作簡報，每月1期，及時了解“創優”工作開展的情況及先進、典型事跡，同時以簡報的形式及時指出工作中存在的問題及提出整改措施，確保 “創優”工作順利實施。

（二）對照標準，責任到人，確?！皠搩灐惫ぷ黜樌M行。

根據《湖北省婦幼保健機構管理評審標準（二級）》，我院制定了《**縣婦幼保健院創建二級婦幼保健院實施方案》，把全院“創優”工作分為行政后勤管理、保健、醫療、護理、住院部、門診醫技、財務等各個小組，將評審標準分解到各個科室，每條落實到各個責任人，各組均在“創優”領導小組及其辦公室的統一領導下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施，科內每月一小查，院內每季度一次大自查，并與各個科室負責人簽訂了責任狀?！皠搩灐鞭k按照分解的任務對各科室及各個責任人進行督導與指導，在軟件上建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程，落實了院感與質量控制的各項措施，制定了相關法律法規、診療常規、規章制度等資料的匯編，使各項工作做到了規范化、標準化、制度化、科學化；硬件上對門診、住院、保健、醫技、行管等各個科室進行了裝飾裝修與調整，改善了院容院貌，優化了就醫環境，提高了業務水平；在服務質量上加強了人員培訓，改善了服務態度，提高了服務質量，保障了兩個效益的增長。

（三）抓住重點，強化措施，確?！皠搩灐惫ぷ黜樌鋵?。

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，一年來，醫院緊扣質量這一主題，加強“三基三嚴”培訓，優化服務流程，瞄

準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識，杜絕了重大醫療差錯事故發生，醫療爭議在全縣醫療機構中發生率最低。

堅持“以保健為中心，保健與臨床相結合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以轄區婦幼衛生工作的重要載體，充分發揮婦幼保健網絡“龍頭”作用，以社會效益為先導，積極落實政府要求的各項婦幼保健工作任務，保障轄區婦女兒童健康水平持續提高。與此同時，以婦女、兒童醫療保健服務為特色，實行?？平ㄔO，專業打造，拓展服務范圍，增添了診療設備，安排婦產科、兒科醫護人員到市婦幼保健院、中心醫院、市一醫院等進修學習，組織十余人參加市衛生局全科醫師培訓，新開設了兒科病區、NICU病房及預防接種室和視力篩查室，為質量控制、重要環節的管理和醫院可持續發展提供了技術支持，促進“創優”工作順利的實施。

（四）查缺補漏，整改不足，確保“創優”工作可持續性發展。

針對醫院與其他縣級醫院有較大差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“二優”評審工作為契機，先后參觀學習了重慶市部分保健院、公安、松滋和**市婦幼保健院等單位的經驗及做法，結合我院存在的問題，進行了查缺補漏；進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考核標準，積極推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支

撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，整改不足，以落實各項規章制度、職責。使醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高，保障了各項工作可持續性發展。

二、自查情況

（一）無《湖北省婦幼保健機構評審否決標準》中規定的相關事項。

1、依法執業：無超范圍執業；無外包、租賃科室；未使用2名以上非衛生技術人員從事診療活；未出賣、轉讓或出租《醫療機構執業許可證》；未非法采、供血等現象。

2、醫療安全：未發生一級醫療事故醫院負完全1起或主要責任1起或3起次要責任。

3、重大事件：無財務違紀、違法事件發生（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成現象等）；無因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經濟損失在50萬元以上的事件；無被衛生行政部門通報批評以及受到行政處罰。

4、宏觀控制指標的完成情況：已完成衛生行政部門規定的宏觀控制指標；無孕產婦死亡瞞報現象；無上一活產或嬰兒死亡漏報達20%以上的現象。

（二）機構管理

1、依法執業：

按時效驗《醫療機構執業許可證》，并嚴格按照規定的科目從事診療活動，診療科目按規定注冊到二級科目，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少2次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。

按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，依法開展婚前醫學檢查、遺傳病篩查、產前篩查、結扎手術及終止妊娠、助產技術服務及新生兒疾病篩查、產前篩查、出生缺陷監測、預防艾滋病母嬰傳播等服務。從業人員須持相應的《母嬰保健技術考核合格證》，并在規定的時間內審核校驗。

加強各科室服務能力建設，設藥劑科、檢驗科、手術室、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應科（室）；有床位數50 張，均為婦產科、兒科床位。無放射科，消毒室硬件不達標。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度。十三項醫療核心制度建立健全。

2、組織機構與管理。

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序，院領導能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均>95％。

醫院制定了3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

3、人力資源

醫院醫師、護士、保健等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比符合要求，專業化培訓護士比例達到規定要求。衛生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。各專業科室有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

專業技術人員“三基三嚴”業務學習、培訓及進修學習達到了100%。

4、科研管理

醫院制定科研管理制度，對科研工作給予支持，有科研計劃。未落實實施措施，經費沒有達到要求，近2年沒有科研成果。

5、醫療、醫技、藥事、輸血管理

制定了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會及輸血管理委員會等組織機構，有工作制度和職責要求；按時召開工作會議，研究和部署質量和安全改進工作。

建立糾紛接待、登記、調查、處理機制和重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。

6、應急管理

制定了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練；能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件及承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。

7、信息系統

建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效信息，能通過網絡等形式實現信息共享，衛生行政部門法定報表能實現網上直報，能滿足婦幼保健機構管理、保健、醫療、護理、醫技及相關部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統計輸入。有信息系統運行穩定、安全措施。

8、財務管理

醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理。在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統?？茖W、合理、完整的設置會計帳薄、會計帳戶、會計科目、備查薄，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，建立了內部財務管理和內部稽核、控制制度。落實重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。制定院科兩級獎金核算分配制度，實施了綜合考核辦法，按月考核。嚴格執行國家價格政策，有兼職物價管理員。、建設、設備和后勤保障管理

有發展建設符合區域衛生規劃和醫療保健機構設置規劃，按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目，布局合理，能滿足醫療保健服務流程需要。

建立健全醫療設備管理制度，設備處于完好狀態；10 萬元以上的設備采購要進行可行性論證；20 萬元以上設備定期進行應用情況分析，有分析報告和分析結果，有反饋和相關措施。無萬元以上設備檔案。

后勤保障滿足業務工作需要，能為住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。

（三）保健質量管理與持續改進

1、保健綜合業務

定期為同級政府和衛生行政部門提供婦女兒童健康狀況分析報告，有計劃及總結；有針對性地開展了群體性防治工作

及婦幼衛生流行病學調查。每季度定期開展專業技術培訓和母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理。

規范孕產婦系統保健管理及兒童系統保健管理工作，按時開展規范性孕產婦死亡及新生兒死亡評審活動。孕產婦系統管理率為97.25%，兒童系統管理率為85.37%。

指導基層單位開展孕產婦系統管理、兒童保健系統管理，指導鄉鎮覆蓋轄率為100%；村級指導覆蓋率達20%。

開展了愛嬰醫院評估與復審工作，覆蓋面達100%。

2、婦女保健

從事婦女保健的專業人員及技術職稱符合要求；業務用房符合標準建設。

院內能開展婚姻保健、圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、更年期保健、婦女營養、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查、產后康復、計劃生育咨詢指導等業務；各項工作有計劃、總結、制度，有實施措施及資料。婚前保健技術服務開展不規范，無獨立業務用房，設備不符和要求。有開展業務的基本設備。

3、兒童保健

從事兒童保健的專業人員及技術職稱符合要求；業務用房符合標準建設。

院內設有兒童保健系統管理（含健康檢查及生長發育評價）、托幼機構衛生保健管理、高危兒管理、營養監測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發展、心理行為咨詢及干預、預防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健、視

力篩查、新生兒疾病篩查等業務；各項工作有計劃、總結、制度及記錄。缺微量元素及血鉛檢測設備。

4、婦幼衛生信息管理

有固定的業務用房及穩定的人員，基本設施齊全。

信息管理網絡健全，信息資料檔案規范，衛生信息資料收集、整理、分析、上報 和反饋及時。開展了婦幼衛生“三網監測”對基層婦幼信息工作進行指導和質控。

5、健康教育

健康教育專業人員結構安排合理且穩定，有健康教育的基本設備。

每年出版健康教育專欄6 期，婦幼衛生簡訊4期，開辦孕婦學校、新婚學校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊、健康教育光碟、健康教育處方十余種；與共青團、婦聯、工會及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識。

（四）醫療質量管理與持續改進

1、院、科二級質量管理組織

醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全；院長為醫療質量管理小組的組長，科主任為科室醫療質量管理的第一責任人，定期開展指導、檢查、考核、評價和監督，健全各項制度，實行質量管理責任追究制。

2、實施全程醫療質量管理

認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分

級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。有明確的管理目標和分階段實施方案。

有明確的管理目標和分階段實施方案，制定有供各科使用的診療常規和操作規程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉率、出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率等數據。

3、醫療技術管理

醫療技術管理符合國家有關規定，制度完善，建立預警機制及處置預案。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施。建立新開展的醫療技術檔案。符合倫理道德規范，保護患者安全及隱私。

4、臨床科室質量管理

（1）住院設有婦科、兒科?；颊呔羞m宜的診療計劃，診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當，藥物使用合理、安全，手術指征明確，手術方式正確，手術安全、有效，知情同意書符合要求。住院藥品費用在適宜范圍內。平均住院日超出天數。

建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（2）醫院門診設計布局基本基本合理，診療流程規范、簡化、高效。開設婦產科、兒科、內科、外科、乳腺科、兒童保健科、婦女保健科、兒童疾病篩查中心、高危門診等科室；醫院制定有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。?？崎T診醫師由主治醫師以上人員擔任。門診處方、病歷、申請單書寫不規范。

（3）急診科；醫院急診科人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、心超、血庫、藥房服務。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時。“120”院前急救醫師、護士能在5分鐘內隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現場并開始實施搶救。

嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、氣管插管、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物。急救設備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

無放射科，無除顫儀、心電圖機等設備。

（4）傳染病管理

醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對縣內出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、預防性生物制品管理制度、醫療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。院內傳染病的培訓每年一次，培訓率達100% 醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

（5）新生兒重癥監護；我院新生兒重癥監護室設置床位2張，有專職醫、護人員，配備有呼吸機、監護儀、微量注射泵，能及時提供床邊超聲診斷裝置；供氧、供電、消毒等設施完備，能滿足臨床工作需要。轉入和轉出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有連續的監測記錄并能有效實施救治。

（6）檢驗室；醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包

括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。HIV實驗室驗收合格。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目24小時內出報告。

全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，有規范的外送運行機制，并有可靠的時間和質量保證，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。未參加了省級室間質評，無細菌培養臨時和初步報告記錄、無異常結果標識。

（7）病理質量管理；建立了病理檢查服務項目，有標本核對制度和標本核對記錄并簽字記錄，開展的外送機制能保證臨床業務需要。不能開展常規病理切片檢查。

（8）醫學影像質量管理；B超、心電圖室設置及人員結構基本合理，建立有質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。報告及時、準確、規范，有審核制度，科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內質量控制會議，每半年有與臨床科室的聯席會議，有收集意見的登記

本，有整改的措施。無放射科，與外院建立了外送及資源共享聯系機制，能保證質量要求。

（9）藥事質量管理；醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《處方點評制度》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《臨床合理用藥評分細則》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業技術人員，藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行庫區雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。醫院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規要求的相關措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

處方審核、調配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學服務。

（10）輸血質量管理；能嚴格執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律法規。成立了輸血管理委員會。醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于**縣中心血站，簽有供血協議，保障合理的貯血基數，具備24小時臨床供血的無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當的血液儲備，具備24小時供血能力，有切實可行的血液應急預案，能保證突發事件的血液供應。制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操

作規程。儲血設施管理符合相關要求，血液入庫、儲存、發放、報廢、血袋回收等記錄完整。

制定了臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務部和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。

（11）醫院感染管理；按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立了醫院感染管理委員會，設立了院感科。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。

落實了醫院感染的監測、診斷和報告。有切實可行的醫院感染監測及季度計劃。開展了細菌耐藥性監測、環境衛生學監測和消毒滅菌效果檢測。醫院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100％。

醫院的改建、擴建與新建方案通過了醫院感染管理委員會審核、審查。無污水處理設施；無監測記錄

醫院制定有醫務人員職業暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案，建立了標準的無菌技術操作規程，醫護人員嚴格按照規程進行診療活動。醫院建立了隔離和標準預防制度，有隔

離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛生制度，部分手衛生設施合格。有手衛生監測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫院感染管理辦法》及相關規范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。

醫院設立了消毒供應室，未達到《湖北省醫療衛生機構消毒供應室質量考核標準》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

（12）病案質量管理；能落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關規定，有培訓計劃、方案及記錄；甲級病歷率≥90%；建立了病歷全程質量監控、評價、反饋制度以及病案管理制度；病案管理部門的人員配置與服務設施滿足工作要求。能提供病案相關統計報表或報告，為醫療、教學、科研提供相關服務。按規定提供復印或復制病歷服務，并保留申請復印人的證明文件并進行登記。

5、護理質量管理

有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、七知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按護理文件書規范書寫護理文書，制

定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監護室、手術室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；重癥監護室、急診科能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規范消毒，干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

產房及手術室布局欠合理、未達到要求；供應室污染區、清潔區、無菌物品存放區不合理，硬件不達標；未組織停電、停水等意外事故的演練及記錄。

（五）醫療安全

1、醫療服務安全

定期開展了醫療質量和醫療服務安全分析，有重大醫療過失行為和醫療事故防范預案、報告、分析和處理重大醫療過失行為和醫療事故的措施。有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及針對易職業暴露的專業或環節。無個人防護措施及防護用

品。

2、建筑、設備、設施安全

建筑設計規范，符合安全要求，各項設備、設施能安全運轉，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有應急預案及演練紀錄。遇緊急狀態 時有與外界通信聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。自備有發電機，能保證手術室、產房、重 癥監護病房、輸血科等重點部門的用電需要。無應急演練記錄。

有自備發電配送電能力，能保證手術室、產房、重癥監護病房、等重點部門的用電需要。醫院綠化面積未達到要求。

3、危險物品及要害部門安全

有劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施；無《醫用放射性物質配置許可證》，無檢查記錄。

（六）醫療保健服務、維護患者合法權益

夠提供多層次的醫療保健護理服務，滿足患者不同層次的需求，設有普通門診、專家門診；住院部設有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。

能尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。在進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時獲得患者的同意，并簽訂知情同意書。能保護患者的隱私，對相關醫療保健服務資料有保密措施。有醫患溝通制度，建立了意見登記本，定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。、服務行為和醫德醫風

有醫德醫風建設的各項規章制度、獎懲措施；無索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費、開單提成等現象；無收受紅包、物品、有價證券等情況；實行首診負責制，落實責任追究制度，做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。患者對醫療保健服務滿意度>95%。、服務環境和服務流程

科室布局合理,服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規 范、清楚、醒目。備有就醫流程及《就診指南》，提供有相應的便民設施；掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗 口的數量、布局合理；入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷；

大型醫療設備檢查項目自開具檢查申請單到出具檢 查結果<24 小時, 急診病人進行心電圖、超聲等常規檢查項目，自檢查開始后到出具結果時間<30 分鐘。

4、合理收費

嚴格執行《全國醫療服務價格項目規范》及省醫療服務價格規定，無自定收費、超標收費、重復收費、分解收費和比照項

目收費現象；無賬外賬和“小金庫”，門診、住院費用結算方式便捷。

未實行藥品、高值耗材招標采購；不能提供電腦查詢費用。

（七）工作績效

1、社會效益

按時完成衛生下鄉、對口支援、組派醫療隊等政府指令性任務和為大型社會公益性活動提供醫療保障；能承擔突發公共衛生事件和重 大災害事故緊急救治任務。

孕產婦死亡率、新生兒破傷風發生率逐控制在規定范圍以內；孕產婦保健覆蓋率、孕產婦系統管理率住院分娩率、高危孕產婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發生率、5歲以下兒童中重度營養不良患病率、出生缺陷發生率控制在規范要求以內；兒童系統管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構衛生保健管理率、母乳喂養率逐年提高。鄉鎮衛生院產科建設全部合格；部分衛生院剖宮產率較高。、工作效率

門診人次、出院人次、婦女保健、兒童保健分別比上一增加；平均住院日及病床使用率在合理范圍內。門診患者人均醫療費用、住院患者人均醫療費用、住院床日平均費用均在合理范圍內。、經濟運行狀態

藥品收入占總收入的比例控制在合理范圍內，醫療、保健服務收入占業務收入的百分比比上增加。資產負債率、固定資產增長率、百元固定資產業務收入在合理范圍內。

醫院對各科室項目進行了成本核算，有預算、有控制措施，有考核醫療成本核算的規程。無個人收入與科室效益掛鉤的現象。未進行成本效益分析。

三、存在的問題

根據自查情況，醫院目前存在的主要問題表現在：

1、對醫院管理和質量控制工作還要進一步的加強；

2、重點科室人員結構中，學歷、職稱不能滿足業務發展的需要；

3、無X光機、微量檢測儀以及除顫儀、心電圖機等基本設備，影響了業務的開展；

4、醫療文書的書寫不規范，特別是處方與申請單；

5、醫技業務還需要進一步拓展；

6、科研的管理及措施沒有落實。

四、改進措施及建議

根據自查中存在的問題，在今后的工作中將逐步予以改進并提出以下解決措施：

1、不斷加強醫院管理，“以病人為中心，以管理為軸心，以質量為核心”來搞好醫院經營、評價工作，抓好業務質量，減少事故發生。

2、繼續堅持“以保健為中心，保健與臨床相結合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以打造?？平ㄔO為載體，以創優為平臺，全面落實婦幼保健各項工作措施。

3、加強人才隊伍的建設及人才培養的力度，引入高學歷開

展繼續教育，以此提高全員素質及業務水平；

4、加強醫療設備的投入與硬件的建設，不斷提高業務技術水平，重點要落實放射科的建設、腹腔鏡及急救設備的引進；

5、，以新生兒科、住院部、急診科、醫技科室等為重點，積極引進開展新技術，不斷拓展業務范圍；

6、加強宣傳及健康教育力度，提高外部形象；改造內部環境，提高內涵建設營造一個良好的就診、就醫環境，努力創建溫馨、舒服、和諧醫院。

7、作為全縣的婦幼保健唯一的指導機構，要以醫改為契機，加大政府投入力度，打造區域品牌，促進婦幼保健工作可持續性發展。

二0一0年八月二十八日

第四篇：縣婦幼保健院創建二級婦幼保健院工作實施方案

XX縣婦幼保健院創建二級婦幼保健院工作實施方案

為全面啟動縣婦幼保健院創建二級婦幼保健院（以下簡稱“創建二級保健院”）工作，保證創建工作科學、規范、有序進行，達到創建目標，實現婦幼保健院更好更快發展，根據《XX省二級婦幼保健機構評審標準》，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、工作目標

以創建二級保健院為契機，引導縣婦幼保健院科學發展，重視內涵建設，規范管理，建立長效機制，提高醫療保健質量，保證醫療安全，優化醫療保健服務，促進縣婦幼保健院制度化、規范化、科學化建設，推動我縣婦幼健康事業持續向好發展。

二、工作任務

按照《XX省二級婦幼保健機構評審標準》相關要求，全面完成縣婦幼保健創建二級婦幼保健院工作，并通過省、市的驗收。

三、工作步驟

（一）宣傳動員階段（2020年3月—2020年4月）。

成立創建二級保健院工作領導小組辦公室，健全相關組織機構及工作制度，召開創建二級保健院工作動員大會，學習掌握創建標準，明確工作任務及目標。

（二）組織實施階段（2020年4月—2020年6月）。

按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，將工作任務層層分解（見附件），明確責任，加強督查檢查，完成自查自糾和縣內初評，縣領導小組評估。

（三）迎評階段（2020年6月—2020年8月）。

開展查缺補漏，進一步整理評審材料，報請省市等級婦幼保健院評審委員會組織評審，同時做好其他準備工作。

四、保障措施

（一）加強領導，提高認識

為完成創建二級保健院工作任務，特成立創建二級保健院工作領導小組，組成人員如下：

組??長：XX（縣人民政府副縣長）

副組長：XX（縣政協副主席、縣財政局局長）

成??員：XX（縣政府辦公室副主任）

XX（縣衛生健康局局長）

XX（縣委宣傳部副部長、融媒體中心主任）

XX（縣委督辦督查局局長）

XX（縣委編辦主任）

XX（縣人力資源社會保障局局長）

XX（縣發展改革局局長）

XX（縣公安局副局長）

XX（縣民政局局長）

XX（縣醫療保障局局長）

XX（縣計劃生育協會專職副會長）

XX（縣紅十字會會長）

XX（縣殘聯理事長）

XX（縣婦聯主席）

XX（縣人民醫院院長）

XX（縣婦幼保健院院長）

領導小組下設辦公室在縣衛生健康局，XX同志兼任辦公室主任，XX、XX同志兼任辦公室副主任，負責創建工作日常事務。領導小組負責創建全面工作的組織實施、協調指導。各成員單位要統一思想，提高認識，認真履職，密切配合，廣泛宣傳，確保創建工作順利完成。

（二）強化管理，明確責任

縣委編辦：做好編制保障工作。

縣委宣傳部：負責輿情監測工作，統籌、協調縣相關部門做好宣傳工作，形成良好宣傳氛圍。

縣財政局：負責做好必要經費保障及基礎設施建設資金、設備采購的管理、監督、協調等工作。

縣發展改革局：負責研究基礎設施建設項目的發展規劃及政策支持，規范藥品價格和醫療服務收費。

縣人力資源社會保障局：負責做好解決創建工作中專業人才短缺問題；優化人才引進、調動方案，合理配置人力資源。

縣公安局：配合縣衛生健康局做好社會治安等相關工作。

縣委督辦督查局：負責對各成員單位創建情況進行督促檢查，適時通報情況。

縣衛生健康局：負責創建工作的督促、檢查、指導，協調成員單位解決創建工作中有關設備采購、人員編制、經費保障等工作。研究解決法律法規及基礎設施建設等方面存在的問題和困難；負責做好衛生監督和衛生政策、法規指導等工作；按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，逐一分解落實各項業務工作及指標，完成創建工作的相關資料收集、規范歸檔，定期向領導小組辦公室匯報工作進度。

縣民政局：協助動員新登記結婚夫婦進行婚前醫學檢查，提高婚前醫學檢查率；保障貧困婦女兒童生活救助。

縣紅會、縣殘聯：提高殘疾婦女兒童的救助。

縣計生協會：按規定做好唇腭裂兒童救助工作。

縣婦聯：協助做好“兩癌”篩查項目實施及救助。

縣醫療保障局：保障新型農村合作醫療保險業務開展，指導做好省、市醫療定點醫療機構的申報工作；做好保障貧困婦女兒童醫療救助。

（三）廣泛宣傳，營造氛圍

縣衛生健康局、縣婦幼保健院要采取多種形式，廣泛發動，層層動員，營造“人人參與創評，事事關系評審”的濃厚氛圍，不斷總結和提煉工作思路和做法；縣委宣傳部要及時報道創建二級保健院工作進展情況及成效，助推創建二級保健院工作科學有序進行。

（四）督促檢查，狠抓落實

縣委督辦督查局、縣衛生健康局要定期對創建二級保健院工作進行督查，及時掌握進展情況，指導幫助解決創建過程中遇到的困難和問題，逐步完善管理評價制度和指標體系，建立縣婦幼保健院管理長效機制。對因工作不力而影響創建工作的單位或部門，將嚴肅追究相關單位或部門責任人責任。

附件：XX縣創建二級婦幼保健院目標任務分解表

附件:

XX縣創建二級婦幼保健院目標任務分解表

序號

工作內容

子項目

責任單位

責任人

完成時限

按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，統籌做好相關工作；

制定創建二級婦幼保健院方案，并按方案推動工作。

縣衛生健康局

XX

2020年4月30日前

縣婦幼保健院編制數48人，實際在編38人，借調3人。

按縣婦幼保健院缺編人數足額補充7人；按創建標準，以備案制方式招聘解決所差技術人員；備案招聘縣婦幼保健院技術人員；按綠色通道引進省市專家。

縣委編辦、縣人力資源社會保障局、縣衛生健康局

XX

2020年5月30日前

負責縣創建二級婦幼保健院的輿情監測工作，統籌、協調相關部門做好縣創建二級婦幼保健院的宣傳工作，形成濃厚的創建氛圍。

協助制作宣傳片。每季度至少在新聞媒體報道、宣傳創建二級婦幼保健院的新聞。并將印證資料送創建辦。

縣委宣傳部

XX

2020年9月30日前

負責創建二級婦幼保健院工作的必要經費保障及基礎設施建設資金、設備采購的管理、監督、協調等工作。

1.解決備案制人員工資待遇；2.縣婦幼保健院業務收入全額返還，用于醫院發展、設備采購、房屋改造、人才培訓、專家經費、合同制人員績效等，按季度分期撥付。

縣財政局

XX

2020年9月30日前

負責研究解決縣婦幼保健院基礎設施建設項目的發展規劃及政策支持，規范藥品價格和醫療服務收費。

縣發展改革局

XX

2020年4月30日前

配合縣衛生健康局做好創建期間的社會治安、醫療糾紛等相關工作。

縣公安局、衛生健康局

XX

2020年9月30日前

負責將各單位工作推進納入目標考核。

縣委督辦督查局

XX

2020年9月30日前

負責創建二級保健院工作的督促、檢查、指導，協調成員單位解決創建工作中有關設備采購、人員編制、經費保障等工作。研究解決創建工作中有關衛生法律法規及基礎設施建設等方面存在的問題和困難；負責為創建二級婦幼保健院工作領導小組辦公室做好衛生監督和衛生政策、法規指導等工作；按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，督促縣婦幼保健院逐一分解落實各項業務工作及指標，完成創建二級保健院工作的相關資料并規范歸檔；定期向創建二級保健院工作領導小組辦公室匯報工作進度。

縣衛生健康局

XX

2020年9月30日前

協助動員、宣傳，提高新登記結婚夫婦婚前醫學檢查率；保障貧困婦女兒童生活救助。

每季度報送婚姻登記、宣傳、婦女兒童生活救助情況。

縣民政局

XX

2020年9月30日前

提高殘疾婦女兒童的康復救助。

每季度報送聽力障礙兒童、新生兒出生缺陷康復、救助情況。

縣紅會、縣殘聯

XX

2020年9月30日前

按規定做好唇腭裂兒童救助工作。

每季度報送唇腭裂兒童救助工作情況。

縣計生協會

XX

2020年9月30日前

協助做好“兩癌”篩查項目實施及救助。

每季度報送“兩癌”項目救助情況。

縣婦聯

XX

2020年9月30日前

保障新型農村合作醫療保險業務開展，指導做好省、市定點醫療機構的申報工作；做好保障貧困婦女兒童醫療救助。

縣醫療保障局

XX

2020年9月30日前

第五篇：創建“二級優秀醫院”獎懲辦法

**市婦幼保健院

創建“二級優秀醫院”獎懲辦法

為了全力爭創湖北省“二級優秀婦幼保健院”，促使各科室、各科室負責人、全體職工切實認識到創優的重大意義及深遠影響，真正全體行動起來，承擔各自責任，履行各自職責，并表彰獎勵在創優工作中做出突出成績的科室和個人，經院委會研究，特制定本辦法。

一、創二優工作在院創建領導小組的統一領導下開展，任何科室及個人必須服從領導小組的統一指揮及調度。同時要與其他科室積極配合，按時報送自查報告，收集匯總創建活動資料。對不服從管理的科室及責任人將予以嚴懲。

二、以科室為單位，認真組織學習《湖北省婦幼保健機構管理評審標準（二級）》要求，積極參加創建活動各項會議，做好學習與會議筆記，不按要求組織學習或不參加學習的，每次罰款50元。

三、積極參加在創二優活動中的培訓、考試、考核及各種演練，努力掌握應知應會的內容，有事不能參加必須提前向創建辦請假，對無故不參加或不合格者罰款50元。

四、在創二優活動中，本著實事求是的原則，自覺接受創二優活動領導小組的檢查，按照檢查提出措施進行整改。主動為各級檢查組提供檢查資料。對不接受整改和不及時改進的科室罰款500元。

五、在創二優活動中，要努力改善服務態度，提高服務質量，保障醫療安全，確保創二優工作與各項工作推進兩不誤。若有服務態度投訴、有醫療責任糾紛發生的，經查實因醫務人員過失，將按照醫院相關規定予以重罰。

六、凡在創建過程中受過醫院處罰的科室或個人一律記入創建黑名單，同時取消年本度一切評優、進修培訓及晉升晉級資格。

七、在創優過程中凡責任人應得分數而未得到，每失一分予以500元罰款；難得分，而通過責任人努力爭取到的分數，每爭取一分予以500元獎勵。

八、為把創二優工作做扎實，經上級評審達到優秀標準的，同時在創建工作中表現特別突出的科室、科主任及個人，院方會從院長獎勵基金中另外給予獎勵，并在評優、進修培訓、試用期轉正、晉升職稱、工資晉級等方面優先考慮。對進入創建工作黑名單的科室及個人，不論創“二優”是否通過，都不給予獎勵；同時取消的一切評優及晉升晉級資格。

九、本辦法經創建活動領導小組監督執行。本辦法由創建辦負責解釋。

**市婦幼保健院 二00九年二月二十六日