第一篇：從青島燃爆事故看安全管理體系的重大缺陷-陳亮老師 2

從青島爆燃事故看安全管理體系 的重大缺陷

泓冰標桿企業管理咨詢（北京）有限公司

陳亮

2013年11月22日凌晨3時多，青島黃島中石化黃濰輸油管線一輸油管道破裂，造成原油泄漏。當日10時許，在漏油點搶修基本結束時，突然發生連續爆炸。炸裂的街面接近4公里，一些緊鄰路口的建筑物被夷為平地。截至25日，事故已造成55人死亡，9人失蹤，166人受傷。

以中石化、中石油、中海油等“三桶油”為代表的石化企業關系到人民生命財產的安全，本應堅持央企的社會責任，強化安全生產管理，但事與愿違的是，僅“三桶油”近年來就事故不斷，如：

2005年11月13日，中石油吉林石化公司101廠一化工車間連續發生爆炸，上萬居民緊急疏散。事故造成5人死亡、1人下落不明、2人重傷、21人輕傷。爆炸導致松花江嚴重污染，威脅到下游哈爾濱的飲水安全。

2011年1月17日早6時許，吉林省吉林市吉林石化礦區服務部大樓發生燃氣爆炸，周邊部分樓房門窗被震碎，造成死亡3人，28人受傷住院，100多輛私家車受損，公交車站與路燈也都扭曲變形。

2010年7月16日晚間18時左右，中石油大連新港附近一艘30萬噸級外籍油輪在卸油的過程當中，由于操作不當引發的輸油管線爆炸。事故造成作業人員1人輕傷、1人失蹤；在滅火過程中，消防戰士1人犧牲、1人重傷。據統計，事故造成的直接財產損失為22330.19萬元。大連附近海域至少50平方公里的海面被原油污染。

2011年7月11日，廣東惠州市大亞灣中海油惠州煉油分公司芳烴聯合裝置發生火災。

今年6月2日，大連石化發生儲罐爆炸著火事故。這是繼2010年7月16日以來，中石油在大連地區所屬企業發生的又一起嚴重事故，致2人受傷2人失蹤，事故造成直接經濟損失58萬元。而據不完全統計，最近4年里中石油在大連至少發生6起事故。

石化企業屢屢發生事故，但無論是重大事故，還是一般事故，都引發企業和管理部門的高度警覺，相關企業也會進行全面整頓，強調加強監管，處理一批相關責任人。如：國家安全監管總局7月31日通報，中石油大連石化分公司“6·2”爆炸火災事故調查報告已經安全監管總局、監察部審核批準，認定為責任事故，對涉嫌犯罪的3名責任人移送司法機關依法追究刑事責任，對24名責任人分別依規依紀給予處分。但令政府安全管理當局和當事企業以及許多安全管理專家迷惑不解的是，這些舉措似乎并未遏制事故的高發。那么究竟是什么原因使相關企業不能進行真正深刻的反省與改進？以致出現“11.22”青島特大燃爆事故，給人民生命財產、政府和企業的聲譽造成極其嚴重的損失。

筆者研究了我國安全生產管理體系制度，認為在我國安全事故頻發和“安全四個不放過”原則有著很大的相關性。

早在1975年4月7日在《國務院關于轉發全國安全生產會議紀要的通知》首先提出了“三不放過”，即：事故原因分析不清不放過，事故責任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過。實際落實的效果并不很好。隨著我國經濟活動速度持續加大，也包括其他的一些復雜因素，安全事故越來越多，人員傷亡和財產損失越來越大，對自然環境的損害加劇，為遏制這種可怕的勢頭，國務院辦公廳于2004年2月17日發布《關于加強安全工作的緊急通知》（[2004]7號），提出“ 四不放過”：對責任不落實，發生重特大事故的，要嚴格按照事故原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關人員未受到教育不放過的“四不放過”原則，并發布《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》(國務院令第302號)，嚴肅追究有關領導和責任人的責任。國家安全生產監督管理局也于2005年2月23日升格為國家安全生產監督管理總局，強烈表達了強化安全管理的國家意志。

事實上，國務院密集的政策出臺和國家安監總局的嚴厲督查只在短期內產生了威懾力，但很快重大安全事故又死灰復燃，越演越烈，煤礦、冶金、鐵路交通、石化等高危行業事故頻發，相同原因的惡性事故重復發生，危機四伏，險象環生，中央和地方政府如同正在火山口上，國內國外社會影響極壞。

根本原因在于，按照“安全四個不放過”原則和管理辦法，每次事故基本都是落實到了的。

關于事故原因，幾乎每次都查個底朝天，但真正原因真的查清了嗎？因為最終要處理責任人，特別是安全主體的第一責任人是企業法人，因此，一旦發生事故，企業和事故當事人首先就是隱瞞事實真相，化大為小，化重為輕，事故原因的真正原因石沉大海。所以，有人說幾乎所有的事故的原因都是刻意編造的，雖然可能夸大，但絕不是空穴來風。

既然事故原因不是真實的，那處理責任人真就成了冤枉了。受到處理的所謂責任人受到關照，出來又是敢于“擔當”的英雄。

這樣，對責任人和群眾的安全教育放不放過又能怎樣？浮皮潦草算了，過關了就行。

不可否認，四個不放過原則客觀上也讓事故企業負責人抓緊安全管理工作，但事故的真相都敢隱瞞，人性的卑劣最終可能使整改措施既不切實可行，更難落實到位。

因此，安全事故更頻、更大。“安全四個不放過”只剩下無奈。難道就沒有真正解決問題的良方了嗎？答案是：有！

中國標桿管理理論體系創建者陳泓冰先生運用全面標桿管理的理論和實踐體系，結合我國實際的安全態勢，研究和開發了針對事故和隱患的“標桿管理六個不放過”思維框架和“事故六查法”。

第一個決不放過：問題不在第一時間處理決不放過。青島燃爆事故已經發生，先救治傷員，尋找失蹤人員，安撫死者家屬，清除海上油污和對環境的污染。還要重點進行安全排查，仔細地檢查所有的事故隱患和可能的爆燃點和跡象。輸油管和市政管網的安全距離要重新解決，壓壞的和變型的管線要有措施并馬上行動。該搬遷的搬遷，該關閉的關閉，等等。總之，有事先解決事，別先推脫責任和研究是誰的責任。把精力放在解決人身上，事情就沒精力管了！

第二個決不放過：找不到具體責任人和全員應負責任決不放過

這個是重中之重，要強調的是“找”責任人，而不是“處理”責任人。找到當事責任人，是因為要在該環節改正，哪里有問題一定要在哪里改。長期以來的方式是急于找到責任人，趕緊從重處理了事，對上對下都有交待。殊不知，真正的責任人怕承擔重大責任，不說真話，少說真話，結果是真正的引發事故的環節沒隱瞞了，被可以忽略掉了。找到真正的責任人的同時也要找到和分析出在這個事故中的“全員責任”，比如，中石化的全員責任，濰坊公司的全員責任、青島政府的全員責任、經濟開發區的全員責任。不論是當事人的同事、團隊領導，還是他們的上下級，找出類似的、相關的問題。通過全員的類似問題排查，找到其他隱患就容易多了。再按照責任層級法去找各個層級的職能缺失，才有機會培訓、改善、創標，系統和體系性地落實到位。

第三個決不放過：找不到造成事故的條件因素決不放過

找完人就要找事，人的原因找好了，找全了，事情方面就幾乎是明擺著了，造成事故的條件因素很多，要按照“海恩法則”一項一項找出來，比如：沒有相關制度、沒有操作手冊、沒有模板，工具不全、設備不穩定，沒有定期檢修計劃、沒有權限。漏油7個小時也沒有疏散民眾，是沒有制度？沒有權限？沒有正常的溝通機制？早在兩年前就發現了隱患，中石化和青島政府有改造規劃，但遲遲不能實施。為什么？缺失什么？每個事故中所反映出來的問題都是不同的，但“條件因素”絕對不可能只有一個，肯定是一系列的，要把這些條件資源羅列清晰了。

第四個決不放過：找不到導致系列不良因素產生的本質原因決不放過 在發散性地找出多少個不良因素，就必須找到產生這些不良條件因素的本質原因。所有的本質原因的原因都在于沒有標桿標準（基準）。無論組織中有多少不良原因，都可以用剪刀思維聚焦到“標桿”本身。

第五個決不放過：搞不清造成本質原因產生的環境影響因素決不放過 那么為什么有這么多不科學不合理的因素存在？一定也是有原因的，這個原因就是環境影響因素。要搞清楚在管理體系、管理機制和文化環境中缺失了什么才造成的？比如：缺乏培訓才造成搶修人員缺乏安全意識和與上級部門及地方安全管理部門、責任部門的恰當的溝通；比如考核體系有問題，才造成人員責任心不到位；比如中石化的安全信息化管理體系不健全，才造成對事故的危險性判斷不足而為及時采取適當的措施；比如，青島政府和中石化的關系中，缺乏標準的協商機制，甚至互相推諉扯皮，等等。如果這些環境影響因素都及早發現了，改進了，即使避免不了燃爆，至少不會造成200多人的死傷。在這些因素面前，這些生命真的是太蒼白和憋屈了。

第六個決不放過：解決不了不良環境問題決不放過

管理背后是文化，在組織中所有制度解決不了的問題都可以歸為文化的問題。環境影響人，文化好像是看不見的，但是卻可以強烈地感覺得到，在不良的工作氛圍中當然會有不良的習慣，所以解決文化問題首先是解決指導思想的科學性問題，然后就是解決機制的合理性問題，也就是該指導思想通過什么手段和策略落實的問題。在青島燃爆事故中，不良環境問題就太明顯和太復雜了，但也很尖銳。對社會責任的缺失和漠視，對生命的不敬畏和無視，沒有把人民的利益放在所有工作的第一位。官僚主義、本位主義、安全管理體系的錯誤設定等等，都是青島重大爆燃事故的導火索和深層的隱患。

值得欣慰的是，以總書記為代表的黨中央已有了高瞻遠矚地布局。在十八大三中全會所做的《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中多處提到人民的利益，保障和改善民生，深化經濟、社會、文化等方面的改革。

11月24日下午總書記專程來到青島市，考察黃島經濟開發區黃濰輸油管線事故搶險工作。他說，這次事故再一次給我們敲響了警鐘，安全生產必須警鐘長鳴、常抓不懈，絲毫放松不得，否則就會給國家和人民帶來不可挽回的損失。必須建立健全安全生產責任體系，強化企業主體責任，深化安全生產大檢查，認真吸取教訓，注重舉一反三，全面加強安全生產工作。

安全管理體系必須要變革。形勢在變，中央的決心在強化，安全管理體系不變是極不應該的。我們敦促國家安全管理總局、各央企和地方央企、其他各類型企業、政府其他部門等等，接受標桿管理理論和實踐體系，放棄“安全四個不放過”原則，改用“安全六個不放過”思維框架和“事故六查法”。同時，通過客觀獨立的調查，還原事故真相，提出治本之策，這也是國際通行準則。

每一起事故，不論大小，不要僅僅匆忙處理責任人，應付了事。那是擋不住民眾的悠悠之口的，也對不起死去的生靈。我們要仔細分析事故，通過外部調查及問責，查清責任，找出企業自我監管，以及政府監管機制的癥結所在，這樣的機制，才能從根本上保證安全，保護民眾的生命財產不受威脅。

2013年11月25日

第二篇：從青島燃爆事故看安全管理體系的重大缺陷-陳亮老師2.

從青島爆燃事故看安全管理體系 的重大缺陷

泓冰標桿企業管理咨詢(北京有限公司 陳亮

2013年 11月 22日凌晨 3時多, 青島黃島中石化黃濰輸油管線一輸油管道破 裂,造成原油泄漏。當日 10時許,在漏油點搶修基本結束時,突然發生連續爆 炸。炸裂的街面接近4公里,一些緊鄰路口的建筑物被夷為平地。截至 25日, 事故已造成 55人死亡, 9人失蹤, 166人受傷。

以中石化、中石油、中海油等“三桶油”為代表的石化企業關系到人民生命 財產的安全,本應堅持央企的社會責任,強化安全生產管理,但事與愿違的是, 僅“三桶油”近年來就事故不斷,如: 2005年 11月 13日,中石油吉林石化公司 101廠一化工車間連續發生爆炸, 上萬居民緊急疏散。事故造成 5人死亡、1人下落不明、2人重傷、21人輕傷。爆炸導致松花江嚴重污染,威脅到下游哈爾濱的飲水安全。

2011年 1月 17日早 6時許,吉林省吉林市吉林石化礦區服務部大樓發生燃 氣爆炸,周邊部分樓房門窗被震碎,造成死亡 3人, 28人受傷住院, 100多輛私 家車受損,公交車站與路燈也都扭曲變形。

2010年 7月 16日晚間 18時左右, 中石油大連新港附近一艘 30萬噸級外籍 油輪在卸油的過程當中, 由于操作不當引發的輸油管線爆炸。事故造成作業人員 1人輕傷、1人失蹤;在滅火過程中,消防戰士 1人犧牲、1人重傷。據統計, 事故造成的直接財產損失為 22330.19萬元。大連附近海域至少 50平方公里的海 面被原油污染。

2011年 7月 11日,廣東惠州市大亞灣中海油惠州煉油分公司芳烴聯合裝置 發生火災。

今年 6月 2日,大連石化發生儲罐爆炸著火事故。這是繼 2010年 7月 16日以來, 中石油在大連地區所屬企業發生的又一起嚴重事故, 致 2人受傷 2人失 蹤,事故造成直接經濟損失 58萬元。而據不完全統計,最近4年里中石油在大 連至少發生 6起事故。

石化企業屢屢發生事故, 但無論是重大事故, 還是一般事故, 都引發企業和 管理部門的高度警覺, 相關企業也會進行全面整頓, 強調加強監管, 處理一批相 關責任人。如:國家安全監管總局 7月 31日通報, 中石油大連石化分公司 “ 6·2” 爆炸火災事故調查報告已經安全監管總局、監察部審核批準,認定為責任事故, 對涉嫌犯罪的 3名責任人移送司法機關依法追究刑事責任,對 24名責任人分別 依規依紀給予處分。但令政府安全管理當局和當事企業以及許多安全管理專家迷 惑不解的是, 這些舉措似乎并未遏制事故的高發。那么究竟是什么原因使相關企 業不能進行真正深刻的反省與改進?以致出現“ 11.22”青島特大燃爆事故,給 人民生命財產、政府和企業的聲譽造成極其嚴重的損失。

筆者研究了我國安全生產管理體系制度, 認為在我國安全事故頻發和 “安全 四個不放過”原則有著很大的相關性。

早在 1975年 4月 7日在《國務院關于轉發全國安全生產會議紀要的通知》 首先提出了“三不放過” ,即:事故原因分析不清不放過,事故責任者和群眾沒 有受到教育不放過,沒有防范措施不放過。實際落實的效果并不很好。隨著我 國經濟活動速度持續加大, 也包括其他的一些復雜因素, 安全事故越來越多, 人 員傷亡和財產損失越來越大,對自然環境的損害加劇,為遏制這種可怕的勢頭, 國務院辦公廳于 2004年 2月 17日發布 《關于加強安全工作的緊急通知》

([2004]7號 ,提出“ 四不放過” :對責任不落實,發生重特大事故的,要嚴格按照事故 原因未查清不放過、責任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關人員 未受到教育不放過的“四不放過”原則,并發布《國務院關于特大安全事故行政 責任追究的規定》(國務院令第 302號 ,嚴肅追究有關領導和責任人的責任。國家安

全生產監督管理局也于 2005年 2月 23日升格為國家安全生產監督管理總 局,強烈表達了強化安全管理的國家意志。

事實上, 國務院密集的政策出臺和國家安監總局的嚴厲督查只在短期內產生 了威懾力, 但很快重大安全事故又死灰復燃, 越演越烈, 煤礦、冶金、鐵路交通、石化等高危行業事故頻發, 相同原因的惡性事故重復發生, 危機四伏, 險象環生, 中央和地方政府如同正在火山口上,國內國外社會影響極壞。

根本原因在于,按照“安全四個不放過”原則和管理辦法,每次事故基本都 是落實到了的。

關于事故原因, 幾乎每次都查個底朝天, 但真正原因真的查清了嗎?因為最 終要處理責任人, 特別是安全主體的第一責任人是企業法人, 因此, 一旦發生事 故,企業和事故當事人首先就是隱瞞事實真相,化大為小,化重為輕,事故原因 的真正原因石沉大海。所以, 有人說幾乎所有的事故的原因都是刻意編造的, 雖 然可能夸大,但絕不是空穴來風。

既然事故原因不是真實的, 那處理責任人真就成了冤枉了。受到處理的所謂 責任人受到關照,出來又是敢于“擔當”的英雄。

這樣, 對責任人和群眾的安全教育放不放過又能怎樣?浮皮潦草算了, 過關 了就行。

不可否認,四個不放過原則客觀上也讓事故企業負責人抓緊安全管理工作, 但事故的真相都敢隱瞞, 人性的卑劣最終可能使整改措施既不切實可行, 更難落 實到位。

因此,安全事故更頻、更大。“安全四個不放過”只剩下無奈。難道就沒有真正解決問題的良方了嗎?答案是:有!

中國標桿管理理論體系創建者陳泓冰先生運用全面標桿管理的理論和實踐 體系, 結合我國實際的安全態勢, 研究和開發了針對事故和隱患的 “標桿管理六 個不放過”思維框架和“事故六查法”。

第一個決不放過:問題不在第一時間處理決不放過。青島燃爆事故已經發生, 先救治傷員,尋找失蹤人員,安撫死者家屬,清除海上油污和對環境的污染。還 要重點進行安全排查, 仔細地檢查所有的事故隱患和可能的爆燃點和跡象。輸油 管和市政管網的安全距離要重新解決,壓壞的和變型的管線要有措施并馬上行 動。該搬遷的搬遷,該關閉的關閉,等等。總之,有事先解決事,別先推脫責任 和研究是誰的責任。把精力放在解決人身上,事情就沒精力管了!第二個決不放過:找不到具體責任人和全員應負責任決不放過

這個是重中之重,要強調的是“找”責任人,而不是“處理”責任人。找到 當事責任人, 是因為要在該環節改正, 哪里有問題一定要在哪里改。長期以來的 方式是急于找到責任人,趕緊從重處理了事,對上對下都有交待。殊不知,真正 的責任人怕承擔重大責任, 不說真話, 少說真話, 結果是真正的引發事故的環節 沒隱瞞了, 被可以忽略掉了。找到真正的責任人的同時也要找到和分析出在這個 事故中的“全員責任” ,比如,中石化的全員責任,濰坊公司的全員責任、青島

政府的全員責任、經濟開發區的全員責任。不論是當事人的同事、團隊領導,還 是他們的上下級,找出類似的、相關的問題。通過全員的類似問題排查,找到其 他隱患就容易多了。再按照責任層級法去找各個層級的職能缺失, 才有機會培訓、改善、創標,系統和體系性地落實到位。

第三個決不放過:找不到造成事故的條件因素決不放過

找完人就要找事,人的原因找好了,找全了,事情方面就幾乎是明擺著了, 造成事故的條件因素很多,要按照“海恩法則”一項一項找出來,比如:沒有相 關制度、沒有操作手冊、沒有模板, 工具不全、設備不穩定, 沒有定期檢修計劃、沒有權限。漏油 7個小時也沒有疏散民眾, 是沒有制度?沒有權限?沒有正常的 溝通機制?早在兩

年前就發現了隱患, 中石化和青島政府有改造規劃, 但遲遲不 能實施。為什么?缺失什么?每個事故中所反映出來的問題都是不同的, 但 “條 件因素” 絕對不可能只有一個, 肯定是一系列的, 要把這些條件資源羅列清晰了。第四個決不放過:找不到導致系列不良因素產生的本質原因決不放過

在發散性地找出多少個不良因素, 就必須找到產生這些不良條件因素的本質 原因。所有的本質原因的原因都在于沒有標桿標準(基準。無論組織中有多少 不良原因,都可以用剪刀思維聚焦到“標桿”本身。

第五個決不放過:搞不清造成本質原因產生的環境影響因素決不放過 那么為什么有這么多不科學不合理的因素存在?一定也是有原因的, 這個原 因就是環境影響因素。要搞清楚在管理體系、管理機制和文化環境中缺失了什么 才造成的?比如:缺乏培訓才造成搶修人員缺乏安全意識和與上級部門及地方安 全管理部門、責任部門的恰當的溝通;比如考核體系有問題, 才造成人員責任心 不到位;比如中石化的安全信息化管理體系不健全, 才造成對事故的危險性判斷 不足而為及時采取適當的措施;比如, 青島政府和中石化的關系中, 缺乏標準的 協商機制,甚至互相推諉扯皮,等等。如果這些環境影響因素都及早發現了,改 進了,即使避免不了燃爆,至少不會造成 200多人的死傷。在這些因素面前,這 些生命真的是太蒼白和憋屈了。

第六個決不放過:解決不了不良環境問題決不放過

管理背后是文化,在組織中所有制度解決不了的問題都可以歸為文化的問 題。環境影響人,文化好像是看不見的,但是卻可以強烈地感覺得到,在不良的

工作氛圍中當然會有不良的習慣, 所以解決文化問題首先是解決指導思想的科學 性問題, 然后就是解決機制的合理性問題, 也就是該指導思想通過什么手段和策 略落實的問題。在青島燃爆事故中, 不良環境問題就太明顯和太復雜了, 但也很 尖銳。對社會責任的缺失和漠視, 對生命的不敬畏和無視, 沒有把人民的利益放 在所

有工作的第一位。官僚主義、本位主義、安全管理體系的錯誤設定等等,都 是青島重大爆燃事故的導火索和深層的隱患。

值得欣慰的是, 以總書記為代表的黨中央已有了高瞻遠矚地布局。在 十八大三中全會所做的 《關于全面深化改革若干重大問題的決定》 中多處提到人 民的利益,保障和改善民生,深化經濟、社會、文化等方面的改革。

11月 24日下午總書記專程來到青島市,考察黃島經濟開發區黃濰輸 油管線事故搶險工作。他說, 這次事故再一次給我們敲響了警鐘, 安全生產必須 警鐘長鳴、常抓不懈, 絲毫放松不得, 否則就會給國家和人民帶來不可挽回的損 失。必須建立健全安全生產責任體系, 強化企業主體責任, 深化安全生產大檢查, 認真吸取教訓,注重舉一反三,全面加強安全生產工作。

安全管理體系必須要變革。形勢在變, 中央的決心在強化, 安全管理體系不 變是極不應該的。我們敦促國家安全管理總局、各央企和地方央企、其他各類型 企業、政府其他部門等等,接受標桿管理理論和實踐體系,放棄“安全四個不放 過”原則,改用“安全六個不放過”思維框架和“事故六查法”。同時,通過客 觀獨立的調查,還原事故真相,提出治本之策,這也是國際通行準則。

每一起事故,不論大小,不要僅僅匆忙處理責任人,應付了事。那是擋不住 民眾的悠悠之口的, 也對不起死去的生靈。我們要仔細分析事故, 通過外部調查 及問責,查清責任,找出企業自我監管,以及政府監管機制的癥結所在,這樣的 機制,才能從根本上保證安全,保護民眾的生命財產不受威脅。

2013年 11月 25日