第一篇：醫療質量考核辦法

醫 療 質 量 考 核 辦 法

一、總則

醫務人員在醫療活動中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規而發生的診療過失行為，造成的一切不良后果都屬于醫療缺陷，醫療缺陷是醫療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。醫療質量考核，就是通過制定標準，找出缺陷，減少缺陷，持續改進的管理模式，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故，促進醫院醫療質量的不斷改進和提高，保障醫療安全。

二、考核內容

重點突出醫療核心制度，圍手術期管理制度和病歷書寫制度的落實和診療操作常規的執行情況，出現下列情況之一，被考核科室或當事人記錄醫療缺陷一次。

（一）醫療核心制度：

1、三級查房制度：保證查房次數和查房質量。要求住院醫師每天查房2次以上，主治醫師每天查房1次以上，科主任查房每周1次以上。

（1）、患者入院48小時內無主治醫師查房記錄；

（2）、每周科主任、主任醫師（或副主任醫師）查房少于1次。

2、首診負責制：落實“首診醫師負責制”。

（1）、首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄、處置；（2）、如屬他科疾病，首診醫師未安排患者轉診，或收治非本專業患者；（3）、病情需要請相關科室會診未能按要求會診。

3、會診制度：保證會診到達時限和會診質量。（1）、“急會診”在接到通知后立即會診；

（2）、“需會診”在接到通知后48小時內未到達；

（3）、會診醫師不具備規定的資格（一般要求住院總或主治醫師資格以上，必要時會診醫師應請求上級醫師參加會診）。

4、死亡病歷討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或委托的副主任醫師以上職稱者主持，并記錄與病歷及專用死亡病歷討論記錄本中。（1）、死亡病歷未討論或未記錄在專用死亡病歷討論記錄本中；（2）、討論時限超過規定期限；（3）、病歷中缺討論記錄。

5、疑難、危重病例討論制度：診斷不明或治療效果不佳的病例為疑難病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托副主任醫師以上職稱者主持，按規定時限進行討論并記錄于病歷及專用疑難、危重病例討論記錄本中。疑難病例討論時限及要求，入院3日內未確診由治療組討論，7日內未確診組織科內討論，7日以上未確診由醫務部組織討論。（1）、未按規定時限及要求組織討論；（2）、病歷中缺討論記錄；（3）、專用記錄本中無記錄。

6、危急值報告制度：嚴格按照危急值報告流程進行報告、登記及及時處置。（1）、檢驗、檢查科室未按規定報告及登記；

（2）、臨床科室接到危急值報告后未及時處置、記錄。

7、值班、交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，離開病區要告知去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

（1）、新入院患者、手術患者、危重患者及病情發生變化患者未進行書面交接班；

（2）、未堅守工作崗位，出現脫崗；

（3）、值班醫師未檢視病人直接下達口頭醫囑；（4）、二班醫師傳呼不到位。

8、醫囑制度：所有針對病人的處理必須有醫囑，檢查結果及時歸入病歷。（1）、有醫囑而無檢查報告單；（2）、有檢查報告單而無醫囑。

9、請示報告制度。

（1）、院內首次開展的項目未按照《醫療技術管理制度》規定報告醫務部；（2）、高危、大手術、破壞性手術未報告醫務部；

（3）、發生醫療質量安全事件未按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》及時報告醫務部；

（4）、重點病人未報告醫務部。

10、知情同意制度。病人在診療過程中享有知情同意權，醫護人員必須維護病人的合法權益。

（1）、手術等有創操作（包括術中改變手術方式）、麻醉、輸血、化療、自費藥品及自費檢查項目、產婦胎盤處置等未獲得病人及家屬的知情同意并簽字；（2）、患者病情、診療方案、特殊檢查、貴重藥品和高值耗材使用、藥品可能發生的不良反應及注意事項等，未及時向患者及主要家屬說明情況，并解答疑問。

11、轉院轉診制度。經科內討論、科主任同意，本院技術和設備條件達不到要求，并經患者同意或自愿。

（1）、不符合城鎮職工醫保、新農合有關規定；（2）、未告知轉診途中風險并記錄；

（3）、危重病人轉上級醫院無相關科室醫護人員護送；或未與上級醫院聯系直接轉院。

（二）、圍手術期管理制度

1、手術分級管理制度：

（1）、各級醫師擔任手術主刀不符合手術分級管理要求；（2）、手術醫師未按照規定書寫手術記錄并簽名；（3）、術后首次病程記錄書寫時限超過8小時。

2、術前管理：

（1）、未及時完成手術前各項準備和必需的檢查；（2）、相關手術未進行術前討論；

（3）、病歷中缺術前討論記錄；

（4）、麻醉醫師未按規定進行術前訪視并填寫《麻醉術前訪視單》；

（5）、Ⅳ類以上手術、新開展手術、復雜、疑難、風險較大的手術、“二進宮”手術，未按規定由科室主任或委托科副主任主持術前討論并記錄于病歷及專用記錄本中；

（6）、新開展手術，重大、疑難手術，致殘手術等，未按規定填寫《大手術審批報告單》報告醫務部。

3、術中及術后管理：

（1）、麻醉醫師未按照《手術安全核查制度》主持組織手術醫師、手術護士三方進行手術安全核查并填寫《手術安全核查表》，如無麻醉醫師參加的手術，則由手術醫師主持并填寫表格；（2）、嚴格術中會診制度；

（3）、術后未及時隨訪，術后24小時內無手術記錄；

（4）、術后三天內未每天病程記錄。

（三）、診療、用藥合理性、安全性：醫師在患者診療過程中要做到合理檢查、合理用藥。

（1）、診斷及時、準確、全面、規范；

（2）、未能根據患者病情合理檢查，合理治療；（3）、未能嚴格執行抗菌藥物分級管理制度；

（4）、未能規范執行抗菌藥物預防應用原則；

（5）、醫保、新農合患者檢查及藥品使用不符合有關規定；（6）、治療：合理、及時、全面、經濟。

（四）、病歷質量管理

1、歸檔病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，及治療組缺陷2次：（1）、首頁醫療信息未填寫或填寫錯誤；（2）、傳染病漏報；

（3）、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據、必要的鑒別診斷、診療計劃；

（4）、危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄；（5）、有明顯涂改、在病歷中模仿他人或代替他人簽名；（6）、缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名；（7）、缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單；（8）、缺有關知情同意書或缺患者（近親屬）簽名；（9）、輸血記錄不完善；

（10）、死亡病例缺死亡前搶救記錄；（11）、手術安全核查表填寫不全；

（12）、病程記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

2、歸檔病歷中存在下列情況之一屬丙級病歷，及治療組缺陷5次：

（1）、死亡病歷缺死亡討論；（2）、危重患者缺搶救記錄；

（3）、手術病例缺術前小結、手術記錄單、麻醉記錄單、手術安全核查表或缺麻醉術前訪視單；

（4）、無出院記錄、入院記錄、病程記錄或缺醫囑單；（5）、病歷記錄有誤導致嚴重差錯事故。

3、住院現病歷出現下列情況之一者及缺陷一次：（1）、入院錄未按時完成（24小時內）；

（2）、上級醫師未及時完成入院診斷（48小時內）；

（3）、首次病程記錄未及時完成（8小時內）；病程記錄不及時；

（4）、上級醫師未及時查房（主治醫師48小時內，科主任及副主任醫師、主任醫師1周內）；或上級醫師查房無分析意見；

（5）、病例討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、麻醉記錄、手術記錄、輸血記錄未按時完成；（6）、各項診療操作當日無記錄；

（7）、無必須的知情同意書和相應的簽名；（8）、口頭醫囑（搶救時）未及時記入醫囑單。

（五）、醫技質量管理：標本接送準確，及時發出報告，加強質控，嚴格審核。

1、未在規定時間內發出報告；

2、出現漏報、錯誤報告或錯發、漏發檢查報告，或報告未經核對出現錯誤；

3、損壞標本、遺失標本

4、錯差、漏查標本；

5、未遵循臨床危急值報告。

（六）科室質控小組活動

⑴ 未定期開展科室業務學習、安全教育、醫療質量檢查，討論本科室有關問題，提出整改措施并記錄。

⑵ 未結合本科室專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、“三新”項目、藥物使用規范，報醫院審批后組織實施。

（七）醫保新農合病人管理

⑴ 醫護人員未對醫保、新農合病人進行身份認定，出現冒名頂替； ⑵ 存在掛床現象；

⑶ 醫保、新農合患者檢查及藥品使用不符合相關規定；

三、醫療質量控制體系

1、在醫院醫療質量管理委員會的領導下，醫務部負責實施。醫療質量管理委員會負責對全院醫療質量進行檢查、指導，保證考核工作規范進行。院專家委員會為顧問組織。

2、各科室成立醫療質量管理小組，為科室質量管理具體實施組織。各臨床、醫技科室行政主任為科室質量管理第一責任人。

3、建立全院各級醫師執業檔案，連續記錄個人醫療缺陷情況。

四、醫療缺陷的監督管理辦法

1、要求科室管理小組每月按照醫療缺陷界定標準進行自查自報，便于科室早期、及時發現、解決醫療缺陷，同時也便于醫院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20%，自查情況詳細記錄到醫療差錯記錄本，責任到人。每月將自查結果上報給醫務部。

2、醫療環節質量管理：環節質量是醫院質量管理的重要組成部分，主要通過二種形式來監控醫療質量環節缺陷。一是定期現場檢查，醫務科每月組織院醫療質量管理委員會專家進行運行病歷及醫療質量的專項抽查。二是院長行政查房、分管院長業務查房、夜間總查房等形式進行檢查。

3、醫療終末質量管理：通過對出院病歷質量檢查來監控醫療終末質量。醫務科組織檢查小組，對歸檔病歷、死亡病例進行專項檢查。

4、醫療投訴和糾紛管理，在日常醫療投訴和糾紛管理中嚴格執行醫院文件的要求。

5、建立醫療缺陷的質詢制度，由醫院醫療質量管理委員會對各科室的醫療缺陷提出質詢。

6、由醫院醫療質量管理委員會每月對發生醫療缺陷的科室下發《醫療缺陷整改通知書》，促成責任人、相關人員及科室共同對醫療缺陷進行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進措施，汲取教訓。

五、獎懲辦法

醫療質量質控結果與科室評優、科主任考核掛鉤，與醫師績效、職稱晉升、聘任掛鉤。出現一次醫療缺陷，扣科室或當事人績效30元，依次累加。醫療缺陷累計次數前三名的科室當年不得評優，科主任考核不得評優。

第二篇：醫療質量與醫療安全個人獎懲考核辦法

***人民醫院

醫療質量與醫療安全個人獎懲考核辦法

一、總 則

1、醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。否則，除按照有關法律法規要求承擔相應法律責任外，還應承擔必要的行政和經濟處罰。為保障我院醫療質量與醫療安全，促進醫療工作的持續改進和醫院發展，特制定本辦法對醫務人員的醫療服務行為進行量化考核。

2、本辦法適用于在本院從事臨床診療工作的臨床執業醫務人員、尚未取得執業資格但實際從事臨床診療工作的醫務人員、見習期醫務人員及進修實習醫務人員（注：護理人員考核以護理部制定的《護理人員獎懲辦法》為準）。

3、考核采用抽查零缺陷制：每周二院長查房、醫務科不定期檢查、專家督導組檢查、質控醫師檢查、每月20日全院質量檢查、醫療總值班檢查。建立個人檔案，每月總結一次，當事人違規1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者除扣款外，將視情節輕重給予1-7天的停職檢查，停職檢查者年終考核為不合格，另按天扣除績效工資。獎勵積分滿10分者視獲獎行為由醫院獎勵100-200元，不足10分者轉入下一統計月，10-20分者視獲獎行為獎勵200-400元。經濟處罰一般從績效工資中扣除，當月績效工資不足可順延至次月執行。

4、考核與獎懲由醫務科負責組織與實施，審定意見按月通知科主任和人并報考核辦兌現獎懲，當事人有不同意見的可在接到通知后72小時內提出申訴，報請醫院醫療質量管理委員會復議，作出最終裁決。各科主任在科室醫療質量與醫療安全管理工作中可參照本辦法對科室工作人員的醫療行為實施獎征。

5、本辦法中針對違規執業行為的認定與考核，特指醫務人員在醫療服務工作中存在過失行為但尚未引發醫患糾紛，或引發患者投訴但未造成經濟損失的情況。凡因過失行為引發醫療糾紛并導致醫院經濟損失者參照有關文件規定執行。涉及行政、黨紀和法律責任的另按有關規定處理。凡上級檢查、考核時發現的問題，或相同錯誤屢次發生者，按有關條款加位、加重處罰。

6、醫院針對全院醫療質量與醫療安全反復出現缺陷，臨時重點考核，加大考核分值。

二、違規的認定與處罰

（一）基本要求

1、執業醫務人員在診療工作中，必須按規定著清潔工作服，佩帶醫院統一印制的工號卡，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽診器），執行診療操作時需戴醫用口罩、手套和工作帽（無菌操作按無菌操作技術規范要求執行）。違者，每項記扣2分。

2、診療病人時應做到嚴肅認真、耐心細致、作風嚴謹、語言文明、不使用服務忌語、不接聽與醫療工作無關的手機，不得有與醫療工作無關的其他言行，違者每次記扣4分；違反服務規范或被病人投訴的，每次視情節輕重記扣責任者4-6分，內被投訴四次以上的，當考核定為不合格。

3、服從醫院管理，尊重同事、體諒他人，按正常渠道和規定程序反映意見和問題，不鬧無原則糾紛，不影響工作秩序，不在背后議論其他同事或散布不利于醫院或科室醫療工作開展的“信息”，更不得在病人面前底毀同事，發表不負責任的言論，違反，每發現一次記扣5分，造成醫患矛盾和糾紛的，記扣15分。

4、遇有突發事件、重大傳染性疾病流行和指令性任務需無條件服從上級衛生行政部門和醫院的調遣和安排，推諉、拒絕執行命令者，記扣15分；無故延誤執行者，記扣10分；執行命令時消極被動，應付工作者，每發現一次記扣6分。

5、在醫療工作中遵守醫院作息制度，不遲到、早退，不脫崗、串崗、聊崗、酒后上崗及干私活等，更不得曠工。上班期間需在崗在位，離開科室須保持通訊暢通，脫崗30分鐘以上者，視情節后果記扣5-10分；遲到或早退15分鐘以內，設定合理理由兩次免于處罰，兩次以上扣罰2分，15-30分鐘，扣4分，30分鐘以上，扣罰6分；值班期間擅離職守者，視情節后果記扣6-12分；串崗、聊崗、干私活、閱覽與專業無關的書刊每發現一次，扣罰1分；酒后上崗每發現一次，扣罰5分。曠工者一經發現交由人事部門進行處理。凡違反作息制度招致患者不滿或投訴者，每次記扣5分。

6、合理使用醫療權限，執業醫生不得利用職務之便，收受醫藥廠商及其關系人為獲得營銷暴利贈予的藥品和器械回扣、禮金、禮物、代幣券、國內外旅游“考察”和吃請等，否則一經發現，除收繳違規所得并報請給予紀律處分外，核實價值在50-500元者，記扣10分；500-1000元者，扣罰20分；1000元以上者，扣罰50分。索要者一經核實視以上條款加重處罰。

7、醫療工作中使用非醫院正常渠道購置的藥劑和器具時，必須經醫院相關部門批準，違者記扣15分，并報請院部處理；醫療工作中，患者接受診療應向醫院按章繳費，非經醫院允許，醫務人員不得私自動用醫療診療物品和設備在院內外為患者提供有償服務和人情服務，違者每發現一次記扣10分并報請院部處理。

8、本院醫務人員未經醫院許可不得在院外進行任何含商業目的或以贏利為目的的醫療活動，不得要求服務對象到指定的商家購買藥品、器械，不得私自向病人推銷各種藥品、器械及其他物品，不得未經批準私自把病人介紹到外院診治，違者每發現一次記扣15分并報請院部處理。

（二）基本工作制度

1、首診負責制：

凡病員由于疾病發作，突然外傷受害及異物侵入體內，身體處于危險狀態或非常痛苦的狀態，醫院均須進行急診搶救，遇上述情況首診醫師嚴禁推諉病人，尤其是“臨界病人”，違者記扣20分；首診醫師在應診過程中必須恪盡職守，遇有非本專業疾病患者時，需做好分診工作，告知其應該繼續就診的科室，否則引發患者不滿或投訴的每次予記扣責任人2分；首診醫生未認真接診病人，無病歷記載者，記扣責任人5分。

有其他違反本院首診負責制行為的，視情節輕重記扣責任人5-10分。

2、入出院工作制度

門急診醫師在應診過程中有義務盡量減少門診輸液率，實事求是地收治病員，提高臨床各科的住院收治率。患者具備住院指征，而門急診醫師因未盡注意義務延誤其住院的，或患方拒絕住院而未留存其拒住院簽字的，每發現一次記扣責任人5分；門急診醫師診治到非本人執業范圍的病人應及時請相關專業人員會診，由會診醫師決定是否需住院，違者每發現一次記扣責任人5分；門急診醫師根據患者病情和有關規定收入院的病人，住院部醫生無絕對充分理由不得拒絕，違者記扣8分。

病人出院時，經治醫師需提前通知護理部門并書寫出院小結，本院主治以上技術任職資格的醫師應在給患者出具的出院證和出院小結上簽名，違者記扣2分。若患者病情不宜出院，而患方堅決要求出院時，經治醫師應予勸阻并做出記錄，勸阻無效時應由病人或其代理人在醫療文書中簽字同時報請科主任批準，慶由其簽字后方可出院，違者記扣主診組長4分。其他臨床檢查和特殊檢查參照本辦法考評。

有其他違反入、出院制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

3、專家專科門診工作制度

專家專科門診醫師必須具備相應技術職稱和任職資格，未經醫務科審批同意，私自開設專家專科門診者記扣15分；專家專科門診醫師不得擅自請不具備任職資格的人員代替應診，違者每次記扣5分；專家專科門診醫師因診療行為不規范引發患者不滿或投訴的每次記扣4分；違反專病專治原則有不合理的檢查和治療行為的，每次記扣5分。

專家專科門診醫師必須按時應診，遲到早退15分鐘以上設定合理理由兩次，兩次以上的每次記扣2分，凡因遲到早退引發患者不滿或投訴的每次記扣責任人5分；經檢查門診病歷和處方有違反病歷書寫規范每次記扣1分；因故不能應診而未通知門診部及時撤換公示招致患者不滿或投訴的記扣5分。未使用醫院統一印制的宣傳資料和標牌標志在規定時間規定地點開診的，每次記扣10分。

有其他違反專家專科門診工作制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

4、醫務人員外出請假報批制度：

醫務人員在崗期間因故離院外出必須履行請假報批手續。初中級職稱醫務人員外出需經科主任同意，在醫務科備案（法定節假日或值休期間除外），違者每次記扣2分；高級職稱和擔任主診醫師的人員外出離開靖江須經醫務科同意，在院長辦公室備案，違者記扣2分；擔任一級科行政副主任以上職務的醫務人員外出須經分管院長同意，在醫務科和院長辦公室備案，違者記扣5分。各類醫務人員外出參加學術活動應在科教科報批備案，違者記扣4分并不予報支。

有其他違反外出請假報批制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

5、醫務人員外出會診管理制度：

本院醫務人員應邀赴外院會診必須執行衛生部及省衛生廳關于《醫師外出會診管理暫行規定》，履行報批備案手續，經醫務科同意，未經允許擅自外出者記扣10分。邀請外院專家會診應填寫會診邀請函，報醫務科批準備案，違者扣科主任或主診組長10分。

有其他違反外出會診管理制度行為的，視情節輕重記扣責任人5-15分。

6、本對制度

未嚴格執行查對制度，導致患者姓名、性別、年齡及其他醫療信息書寫錯誤的，每處記扣責任人1分；違反查對制度，導致產生診斷、治療、檢查缺陷而未形成損害后果者，視情節輕重記扣責任人2-10分。

有其他違反查對制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-15分。

7、檢診制度：

病人入院后需及時認真地進行檢診處置并完善病歷記錄，危重患者必須隨到隨查，違者每次記扣2分；普通患者入院逾2小時仍未認真進行系統體格檢查者，記扣責任人5分；入院72小時內按診療規范應予實施的常規檢查仍未完成者（受本院檢查條件所限者除外），予記扣責任人5分；檢診結論下級醫師需及時向上級醫師報告，違者每次記扣2分。

有其他違反檢診制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

8、醫囑與處方制度

經治醫師在完成對患者的檢查后，應及時針對患者病情開寫醫囑，醫囑應層次分明、內容清楚，處方用藥應規范合理。違反醫囑制度，開寫醫囑不及時不合理不規范者，每次記扣2分；病人實際用藥與開寫的醫囑應保持一致，違者每次記扣5分。

處方用藥應充分必要，不能說明用藥之合理性和必要性者，每次予記扣處方者4分；處方藥物量過大、藥物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神藥品未使用單獨處方以及忽視藥品副作用的，每發現一次予記扣處方者6分。抗生素使用必須嚴格遵照《江蘇省抗感染藥物使用管理規范》執行，違者每次記扣6分。醫保、離休、二乙患者處方用藥必須按照有關規定執行，違者除承擔醫院遭受的經濟損失外另予記扣5分。

有其他違反醫囑與處方制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

9、值班與交接班制度：

醫務人員必須按時進行門診及病房交接班，一線醫務人員應提前15分鐘進行交接班，違者每次記扣2分，危重病人應在床旁交接班，違者記扣4分，值班者應按規定翔實完整地書寫值班記錄，違者每次記扣2分，值班期間應恪盡職守，不得有與值班工作無關的行為，不得接待醫藥代表，違者每發現一次記扣6分。

有其他違反值班與交接班制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

10、三級醫師負責制和查房制度 嚴格執行三級醫師醫療查房制度。對患者診療，下級醫生過于自信或疏忽大意，不主動請示報告上級醫生者，每發現一次扣罰4分；對上級醫生的醫療決定（含查房意見、會診意見、病例討論意見等）下級醫生應及時認真地執行，不得敷衍塞責、消極應付，違者每次記扣6分，無合理理由不執行的，每發現一次記扣8分；上級醫生接到下級醫生請示報告后，應主動參與、認真分析、明確指示、協助診療、不得無動于衷、敷衍塞責、消極應付，否則記扣責任人6分。

醫師查房粗疏，態度生硬招致患者不滿或投訴的，予記扣責任人4分；根據患者病情，各級醫生應在規定時間內按規定次數查房，通過詢問病人核實，如住院三天病人還不知道相應級別的醫生，則按職稱高低依次扣罰2分、4分、6分；查房不規范，檢診不嚴謹不全面不細致，導致重要陽性體征漏檢的，按職稱高低依次扣罰6分、4分、2分；上級醫生查房不講解、不分析，對危、重、疑難病人不提出診療意見的，記扣責任人6分。

有其他違反三級醫師負責制和查房制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

11、談話告知制度：

住院部醫生在接診新入院患者時應認真履行告知義務和謹慎注意義務，即使患方不咨詢也應當在入院三天以內將患者的病情（含與其健康有關的所有重要信息）、醫療措施、醫療風險及與其健康有關的其他信息等如實告知患者，并在病程記錄上留有患方知曉簽字，違者記扣主診組長及責任人各5分，但在特殊情況下應注意避免對患者產生不利后果。根據《***人民醫院防范與處理醫療事故預案》的要求，操作性診斷、治療、麻醉及手術均應向病人或其代理人交待病情轉歸的嚴重后果及可能發生的并發癥并簽字，違者除每次記扣責任人10分外并承擔相應的糾紛責任。

嚴禁擇期手術的麻醉談話及簽字在手術當日、在手術室門口進行，麻醉談話簽字由施行麻醉的本院醫師負責，違者每次記扣4分；擇期手術談話簽字應由手術組具備中級以上技術職稱的醫生負責，違者記扣4分；急診手術談話簽字應由本科二線值班醫生負責，違者每次記扣6分。缺乏告知技巧，專業信息告知過于生硬、簡單，患者及其家屬不能做出一般理解者，每查實一次記扣告知者2分；對應向患者及其代理人進行告知的診療事項而未告知的，記扣責任人4分；對應向患者及其代理人進行告知并征得其簽字同意的特殊診療操作未告訴，或告知后未留存簽字文書，或簽字不符合法律要求的，記扣責任人6分；術中發現與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及的，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字，違者記扣責任人8分；醫保、離休、二乙病員使用相應規定范圍外藥品、材料、未向患者和（或）其親屬充分告知并征得其簽字同意，導致患者不滿、投訴或協作單位指責批評的，除責令經治醫師本人承擔醫院遭受的經濟損失外另予記扣8分。

特殊用藥、特殊診療操作、手術麻醉的告知除由經治醫生進行外，視具體情況應有本專業組更高級別的醫生參與，因告知不全面、不充分、不精確、不通俗，招致患者不滿或投訴的按專業組醫師職稱高低依次記扣6分、4分、2分。

有其他違反談話告知制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

12、手術分級管理制度與手術室工作管理制度： 嚴格按照《江蘇省手術分級管理規范》的要求和手術室工作安排制度開展各類手術。所有手術必須有術前小結、手術知情同意書，其中《江蘇省醫院手術分級管理暫行規范（暫行）》規定的甲類乙類手術，我院新開展的、特殊病人的手術必須進行術前討論，同時填寫手術報審單報醫務處審批或分管院長審批，經醫務處或分管院長批準后方能手術。根據《江蘇省手術分級管理規范》的要求應予報審的手術而未報審的，記扣科主任和主診組長各4分；報審記錄填寫不完整，術前準備工作不完善者，視情節輕重除記扣責任人2-6分外并處暫停手術直至術前準備工作完善后；違反規范要求，越級手術者每次記扣責任人10分；上級醫生不按規范要求在術前小結等醫療文書上簽署審批意見的，每次記扣責任人4分。

任何人不得安排無手術通知單和無繳費收據的人情手術，違者每次記扣10分。任何人進入手術室均需征得手術室同意，并按手術室消毒隔離要求統一著裝，嚴格遵守無菌原則，不得喧嘩和嬉笑打鬧，不得任意游走和出入，違者每發現一次記扣責任人4分。非經醫務處同意，院外人員和在本院工作的患者親屬或關系人不得進入手術室觀摩手術，否則記扣放入者和當事人各6分。（注：分娩室與嬰兒室的管理參照本辦法執行）。

每例手術前，麻醉醫生均需認真進行麻醉前訪視，做出麻醉小結，制定麻醉方案并記錄之，違者記扣4分；手術，麻醉終止，麻醉者應把麻醉記錄單各項填寫清楚，違者每缺填一項記扣1分；危重或全麻的病員，麻醉者應親自護送至病房，并向值班人員交代手術麻醉的經過及注意事項，違者記扣6分；麻醉后應按規范要求進行術后隨訪總結并記錄之，遇有并發癥應協同處理，嚴重并發癥應向上級匯報，違者記扣責任人8分。

不遵守手術室手術安排工作制度，不按約定時間準時赴手術室手術者，設定合理理由二次，二次以上每次記扣主刀者2分，凡遲到20分鐘以上者暫停當天手術；因故遲到20分鐘以上而未向手術室備案，導致麻醉已施行，手術無法進行招致患者不滿或投訴的，記扣記刀者10分。

手術與麻醉過程中，應保持嚴肅認真，任何人不得發表與手術無關的言論，違者每發現一次記扣4分，麻醉監護人員在術中監護時應密切觀察、認真記錄，不得擅離工作崗位，否則記扣責任人10分。

手術中切除的組織器官移送病理科前及移送過程中應妥善保存，不得損毀遺失，否則記扣責任人10分。

嚴禁將已進入手術室，且不屬病情或安全保障原因不能手術的病人推出手術室改期手術或易地手術，否則記扣當事人10分。

有其他違反手術分級管理制度與手術室工作管理制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

13、重點病人管理制度和傳染病報告、手術報告制度：

根據重點病人類別，經治醫生須及時認真填寫“重點病人報告單”向科主任和醫務處報告，違者每發現一例記扣經治醫生4分；報告單填寫不完整每例記扣責任人2分；各類傳染病病人應按照《傳染病防治法》有關要求做好登記、報告、轉診工作，否則每發現一例記扣責任人6分；擇期手術病例，術前應按手術類別由術者在規定時間內翔實準確地簽發手術通知單報送醫務處，違者每例記扣4分，通知單填寫不完整每例記扣責任人2分，越級簽發手術通知單者，每例記扣責任人6分；急診手術病例，術后未及時補寫手術通知單報醫務處者，每例記扣責任人4分。

有其他違反重點病人管理制度和傳染病報告、手術報告制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

14、會診制度

在對患者的診療過程中，發現其存在有非本科專業水平所能盡到充分注意義務的其他合并癥時，應請相應專科會診，應請會診而未請者，記扣經治醫生6分。

應邀科室接到會診申請后，應在規定時間內派出本科中級技術職稱以上具備會診資格的醫師會診，否則記扣科主任2分；接到會診通知后任何科室或個人不得無故推諉、拒絕或延遲會診，否則記扣責任人5分；應邀科室接到會診通知后，院內擇期會診在24小時內未完成的，記扣責任人4分，緊急會診超過10分鐘仍未到達指定地點者（正在手術者可請同級醫師或上級醫師代替），記扣責任人6分；因延誤會診引發患者不滿或投訴的，記扣責任人8分。

會診醫師未親自診查病人就書寫會診意見的，記扣責任人10分；會診醫生對患者所患疾病的診治處理無充分把握的，應主動請本科上級醫師復診，并保持動態觀察給予及時處理，否則記扣責任人8分。

會診時，申請科室應派經治醫生或值班醫生全程陪同會診醫生，詳細介紹病情并聽取會診意見，否則記扣科主任2分、責任人4分；對會診意見經治醫生應認真執行，并將執行情況和病情變化隨時反饋至會診醫師以征求進行一步處置意見并記錄之，違者記扣6分。

全院大會診時，接到會診通知的專家，應在指定時間到指定地點會診，不能應約前往會診者應通知所在科室或醫務處另行安排，違者每次記扣4分，會診遲30分鐘以內的，記扣2分，30分鐘以上的記扣4分。

請外院專家會診須經科室集體討論，由科主任做出決定，報醫務處審批，未經科主任同意和醫務處審批私自請外院專家會診者，予記扣責任人10分。

有其他違反會診制度行為的，視情節輕重記扣責任人4-10分。

15、病例討論制度

疑難、危重、死亡病例，存在醫療過失行為的病例及已引發醫療糾紛或可能引發醫療糾紛的病例均應進行病例討論并記錄之，應討論而未討論或雖已討論而未記錄的，記扣科主任和責任人各4分；根據《江蘇省手術分級管理規范》要求應進行術前討論而未討論的擇期手術，或雖討論而未啟示的，記扣科主任4分、主診組長6分，記錄不符合要求的，記扣記錄者2分。

應討論而未討論的病例由于未盡注意義務造成診療措施不力，導致不良后果產生的，記扣責任人8分，由此引發患者不滿或投訴但未形成醫院經濟損失的，記扣責任人10分。

各級醫生均應積極參加各類病例討論，應參加而無故不參加者，每發現一次記扣當事人2分；參加病例討論，無合理理由遲到20分鐘以內者，記扣4分；遲到20分鐘以上者，記扣6分。

科內或院內病例討論形成集體統一意見后，各級醫生均應遵照執行（持不同意見者可以保留個人意見），并在告知時統一口徑統一解釋，不得隨意向患者及其關系人發表有違集體意見的言論，違者記扣10分。

有其他違反病例討論制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

16、重危患者搶救制度

危重病人應及時向科主任匯報，并填寫病危通知單一式叁份，分別交給家屬以及粘貼入病歷，且必須有書面醫囑，未落實者每次記扣責任人4分。

各級醫生對重危患者實施緊急搶救時，應做到嚴謹肅靜、沉著冷靜、保障有利、組織得當。經治醫生或值班醫生不熟悉各種急危重癥搶救常規和搶救程序者，每發現一次記扣主診組長、科主任和護士長各8分，緊急狀態下搶救藥品缺如，搶救設備故障導致延誤搶救者，記扣科主任和責任人各6分，急危重癥病例搶救時組織者組織工作慌亂無序的，記扣主診組長和組織者各4分，搶救過程中浮躁喧嘩，隨意責任他人，不使用保護性語言的，予記扣責任人4分。

有其他違反重危患者搶救制度行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分。

17、轉院轉科制度 非本院本科診療水平所能盡到康健注意義務的病例，應及時實施轉醫工作。轉科前必須經轉入科會診同意，書寫轉科小結并交代有關注意事項，準備工作就緒患者病情允許時進行遷轉，轉科時必須由經治醫生陪同，攜帶必備的搶救物品（如氧氣袋等），并與接收科醫生進行床旁交接班，違者記扣責任人4分；病人病情允許轉院者，報經醫務處同意后，應認真書寫翔實完整的轉院小結，告知患者轉院途中的有關注意事項并記錄之，有條件時在征得轉入醫院的同意后實施轉院，疑似傳染病者或考慮途中患者病情可能出現變化者，應主動幫助聯系配備救護人員的專用車輛實施轉院，違者記扣責任人6分。

18、診療工作環節規范和臨床醫生病房醫療行為基本規范：

醫生診療過程中應認真履行專家注意義務和告知義務，做到思路嚴謹、操作規范、措施得當。從不診療工作時不積極、不認真、不負責，貽誤診療時機，每發現一次記扣責任人4分。

診療思路不清晰，缺乏必要的鑒別診斷措施，不按規范要求進行相關輔助檢查者，予記扣責任人6分；診療措施不合理、操作不規范，記錄不完整，每發現一次記扣責任人8分。

門診醫生對病人實施診治后，不記錄門診病歷，或記錄內容與實際診療情況不同，每發現一次記扣責任人4分；住院病人無門診病歷，每發現一例記扣經治醫生2分。

住院病人接受診治時應有授權委托書而未簽署者，每發現一例記扣責任人2分。

對由于各種原因不能及時完成任務的有關檢查項目，應向患者及其家屬做好解釋工作，對檢查前有特殊要求或對檢驗標本有專門規定的，必須向患者解釋清楚，否則每發現一次記扣責任人3分；住院病人經常規和特殊檢查后，經治醫生應及時追蹤、整理并分析各項檢驗檢查結果，違者記扣2分。

有其他違反《病區主要花生不節規范》和《臨床醫生病房醫療行為基本規范》行為的，視情節輕重記扣責任人2-10分，統計期內科內工作人員違反本條款三次以上的，記扣主診組長或科主任5分。

19、醫學證明書管理制度：

執業醫務人員必須經親自診查、調查病人后，方可出具與自身執業類別相一致，符合客觀事實和醫學診療規范的各類醫學證明書，不得出具與自己執業范圍無關或者與自身執業類別不相符的醫學證明文件，更禁止出具各類虛假證明、人情證明、關系證明。違者記扣責任人10分，情節嚴重給醫院帶來負面影響，導致不良后果產生者報請院部處理。

有其他違反醫學證明書管理制度行為的，視隨節輕重記扣責任人4-10分。20、關于從事預防性醫學健康檢查活動的考核規定： 醫務人員未經醫務處審批同意，擅自開展或參與社會機關、企事業單位、社會團體組織的預防性健康檢查的，每發現一次記扣責任人10分。

在體檢工作中不能遵紀守法、恪守醫德、秉公辦事、廉潔自律，借體檢之名為自己或他人謀取私利的，除記扣責任人10分外一并報請院部處理。

執行衛生部專門規定的健康檢查工作任務時，不服從醫務處統一調配的，在體檢工作中擅自請無體檢資格人員替代參檢的，每發現一次記扣責任人6分。

21、科主任例會必須準時參加，無故缺席或遲到30分鐘以上扣科主任2分。

（三）病歷書寫基本規范和病案管理與借閱制度

1、根據江蘇省《病歷書寫規范》（2003版）的要求，凡違反病歷書寫的基本規則和要求者，每一處記扣責任人1分；試用期醫務人員、進修實習醫務人員非經醫院考核允許，不得書寫入院記錄，違者記扣上級醫師4分；應有的各項討論記錄缺如的，缺一項記扣責任人10分，應有的其他醫療文書而缺如的，每缺一項，記扣責任人2分；

違反門診病歷、住院病歷、入院記錄、再次入院記錄和24小時內出入院記錄或24小時內入院死亡記錄的格式與內容規定的，每一處記扣責任人1分；違反各專科病歷書寫要求的，每一處記扣責任人1分；違反病程記錄及其他記錄要求的，每一處記扣責任人1分；違反常用檢查申請單、報告單書寫要求的，每一處記扣責任人1分；違反處方書寫規范的，每一處記扣責任人1分；

根據規范要求，必須有上級醫師審簽的醫療文書，下級醫生未及時交上級醫生審簽或雖已交上級醫師但其未及時審簽，最終導致該文書未經審簽的，每發現一處記扣責任人1分；出院病案各級醫師需按規定在出院當日審核簽字，科主任或主診組長可在一周內完成任務審簽，超過該時限，每份病案以1分/日累計按月扣分。

首次病程錄、術后首次病程錄非本院醫師書寫的，一次記扣責任人10分。

2、病歷管理規定，患者住院期間禁止將醫院原始病歷（案）交患者攜帶保管，住院病歷因復印、復制、會診等需要帶離病區的，應由病區指定專人負責攜帶和保管，違者記扣責任人4分；患者住院期間及出院時病歷未按規定次序排，記扣責任人2分；不按規定程序為患者復印復制病歷者，記扣責任人6分。

歸檔病歷必須保證真實完整，對各類醫療文書不得隨意進行涂改和違反規范要求的修改，各種檢查報告單在結果出具后24小時內應按規定粘貼歸入病案，不得遺漏，違者記扣4分。

有偽造、毀損、隱匿、丟失、竊取病歷行為導致不良后果產生者，除視產生后果的嚴重程度予記扣責任人20-50分外并處相應行政處罰。

3、依據《病歷書寫規范》病歷質量評定標準，在醫院組織的病歷檢查考核評分中，科室每出現一份乙級病歷，記扣科主任或主診組長各6分，責任人按職稱高低分別予記扣8分、6分、4分；每出現一份丙級病歷，記扣科主任或主診組長各5分，責任人按職稱高低分別予記扣15分、10分、8分。

4、病案室在日常質控工作中，發現缺陷病歷向病歷責任人發出病歷退改通知單后，不在規定時間內按退改要求退改病歷者，每次記扣責任人6分。

5、出院病歷必須在病人出院后24小時內完成，并在規定時間歸病案室，每份每超過一天記扣責任人2分。

6、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。非經醫院同意，將病歷交與非以上人員查閱的，每發現一次記扣6分；因科研教學需要查閱病歷的，需經醫務處或病案室同意，并履行相關手續后方能借閱，不履行病歷借閱手續，私自拿取病歷者，記扣當事人10分；無故私取不還者記扣50分。

7、病歷借閱期間，違反借閱制度，私自拆卸、涂改、毀損病歷者，記扣當事人10分，導致病歷遺失的記扣當事人50分，借閱病案未按時歸還的或到期未辦理續借手續的，每份病歷每超過一天扣罰1分。

8、病案室應按月、季、年排查出院病案歸檔情況，定期向主管部門書面報告病案歸檔及管理情況，違者每次記扣責任人2分。

（四）科室醫療質量與醫療安全管理

1、根據院科兩級負責制的要求，科主任應按規定進行醫療質量與醫療安全管理。科室不熟悉質量控制要求，無質量控制方案（含計劃）的，視情節輕重記扣科主任扣5-15分；質量控制方案制定不符合管理要求，質控計劃實施后不能取得滿意效果的，記扣科主任5-10分；不嚴格執行質量控制方案，敷衍塞責，消極應付的，記扣科主任和主診組長各4分，質控醫師2分；實施質量控制管理無相關記錄、總結或記錄不規范的，記扣科主任2-5分；質控記錄不在規定時間內上報審查的，記扣科主任2分；從事單病種質控工作不積極，不分析，不記錄，不總結的，記扣科主任及主診醫師各2分。

科室管理者對科內工作人員發生的錯誤行為熟視無睹，或知而不報、報而不查、查而不究的，每發現一次視情節輕重記扣科室負責人2-10分。

2、醫技、藥劑科室不實施嚴格的質量控制，導致診療失誤，檢驗檢查報告單誤報漏報，報告單未在規定時間內發送或誤送漏送、藥劑配制錯誤或發藥錯誤，廢片率居高不下的，每發現一次記扣責任人6分；誤送誤接病人檢驗標本而未及時處理，或遺失標本者記扣責任人8分；導致臨應酬診療工作被動，影響或延誤診療的，每次記扣科主任、主診組長及責任人各5分；導致患者不滿或投訴的，每次記扣科主任和主診組長各5分，責任人各10分。

3、科室管理者應經常對各類工作人員進行制度教育和規范化培訓，醫務人員應嚴格執行各項醫療工作制度，遵守崗位職責，堅決消除醫療質量與醫療安全隱患。無定期進行制度教育和規范化培訓記錄的，每缺一次記扣科主任2分；科室對科內執行醫院繼續教育輪轉計劃的輪轉醫生應有計劃地進行培訓考核，無相應計劃或有計劃而未執行或執行后無記錄的，記扣科主任4分，記錄內容不符合要求的，記扣科主任2分。

4、每一統計期內凡科內工作人員違反各類崗位職責、醫療工作制度和診療規范要求累計三次以上的，記扣科主任2分；累計五次以上的，記扣科主任6分；導致醫療差錯或醫療事故發生的，每一起除記扣責任人20分外，記扣科主任10分；招致患者不滿或投訴，形成醫療糾紛的，予分別記扣責任人和科主任10分和5分。

5、科內醫務人員因診療行為不規范形成的各類醫療缺陷，科室應組織相關人員討論，實事求是地進行分析總結并記錄之。對醫療缺陷不記錄、不討論、不分析、不總結的，每發現一次記扣科主任和主診組長各5分。

6、各級醫務人員應積極支持并參與到科室和醫院的醫療服務質量與醫療安全管理工作中去。不服從管理，無故不參加科室質近代活動，每發現一次記扣責任人2分；醫院組織的各類與改進醫療質量和保障醫療安全有關的業務講座、病例討論、考試及醫師會議，應出席人員無故缺席者記扣當事人4分，遲到早退者參照第二項第一條第五款規定處理，違反考（會）場科主任、護士長未及時、傳達醫院有關醫療質量與醫療安全會議精神的，每發現一次，記扣責任人4分。

7、見習期醫生應嚴格按照病歷書寫規范要求書寫住院病歷及其他醫療文書，未經允許擅自書寫入院錄者每發現一次，除記扣責任人4分外記扣科主任2分。

所有輪轉醫生（含見習期醫生）輪轉期間必須每月書寫一篇讀書報告，做一份病例總結，于每月30日前交醫務處，違者每缺一項記扣2分。

輪轉醫生嚴重違反病歷書寫規范，同一違規行為屢教不改三次以上，或在專項考核中不合格者，處限期病案室輪轉。拒絕執行輪轉或輪轉期間敷衍塞責者，除記扣當事人15分外，對不服從管理者視情節輕重報請醫院給予相應行政處分。

8、科室醫務人員參加院考“三基”，合格率應達100%。應參考而無故缺考者，每次記扣缺考者5分；考試作弊一經發現的，除記0分外記扣作弊者10分，科室醫務人員參加院考“三基”合格率低于100%，每降1%記扣科主任1分。

9、診療過程中對住院患者應實行危重——疑難——普通病人分層管理。對各類病員管理層次不清的，管理不符合規定的，記扣科主任2分。與診療工作有關的各種儀器設備、搶救藥品、醫用材料應做到專人管理，進行定期維護、保養、檢測、清查，確保設備完好，藥品材料齊備，且相關記錄規范，否則記扣科主任和護士長各5分，實際診療工作中因設備故障、藥械缺如導致影響患者診療的，記扣科主任和護士長各10分，招致患者不滿或投訴的，記扣科主任和護士長各10分。

因科主任管理不力，科室醫療工作中存在重大醫療質量缺陷和醫療安全隱患的，每發現一起記扣科主任15分。

10、科室應積極進行院內感染質控管理。醫務人員院內感染概念不清，每人次記扣科主任2分；無消毒隔離監測措施或無消毒隔離監測記錄，每缺一項記扣科主任1分；院內感染者必須及時上報院內感染管理科，每漏報一例，分別記扣責任人1分。

11、科室應進行藥物不良反應監測和報告。患者出現藥物不良反應，經治醫務人員必須及時填寫書面報告并送交藥劑科，每漏報一例分別記扣責任人2分，報告藥劑科后，執業藥劑人員應及時進行跟蹤監測并記錄之，否則記扣責任人和科主任各2分。

12、科主任對醫院針對各科室制定的各種質量目標應進行監測、分析并記錄之，最終應確保質量達標。

每統計期內臨床科室人出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷與病理診斷符合率、病房或急診危重病人搶救成功率、成份輸血使用率、病床使用率適宜范圍、病房周轉次數、擇期手術病人人院3日內手術率低于醫院規定標準，每降低1％記扣科主任和主診組長各1分；CT檢查陽性率、核磁共振檢查陽性率低于醫院規定標準，每降低5％記扣科主任和主診組長各2分；平均住院日和藥品使用比率高于醫院規定標準，每增加一天或l％記扣科主任和主診組長各5分。

13、急診科、麻醉科、藥劑科、檢驗科、影像科均應嚴格按照江蘇省各科建設管理規范的要求進行科室管理，違者如非客觀因素，將視情節輕重記扣責任人2～10分，科主任管理不力者，視情節后果記扣科主任5～10分。

(五)醫療糾紛處理

1、由醫務處負責處理的醫療糾紛，科主任和當事人接到通知后應協助參與，積極妥善解決，無正當理由不配合者，每次記扣責任人l0分。

2、進入鑒定程序或訴訟程序的醫療糾紛，科室主任和當事人應在醫務處和律師的指導下，認真負責地整理答辯材料，不得敷衍塞責、消極應付，否則記扣當事人和科主任各l0分。

3、由于醫務人員違規，如科室互相推諉病人，亂講話，態度生硬等引起的醫療糾紛，未造成醫院經濟損失的，記扣當事人l0分，形成損失者參照有關文件規定執行。

4、因個人思想問題，醫務人員之間互相”拆臺”或者挑唆病人及家屬告狀引起醫療糾紛者，視情節輕重記扣當事人10～15分。

5、嚴禁跨專業行醫，未經批準，不準收治本專業以外的病種或為其他科室的病人進行診治，否則記扣責任人10分，引發醫療糾紛者參照《執業醫師法》有關規定處理。

三、獎勵的認定與實施

(一)在醫療工作中主動參與醫療質量與醫療安全管理控制工作，有效避免醫療糾紛或醫療事故發生的，每例次記獎有功人員5分；在從事質控安防的工作中，各項記錄規范完整，每統計期內科室醫療質量明顯改善的(含單項質量)，記獎質控人員2分。全年未發生醫療糾紛的科室的科主任獎15分o

(二)在醫療活動中由于行之有效的工作切實避免傳染性疾病流行的，給予有功人員記獎l0分。遇有突發事件、重大傳染性疾病流行和上級指令性任務，積極主動參與，表現突出、成績顯著的記獎l0分，受到上級表彰或嘉獎，為醫院贏得榮譽的，視獲獎等級再予記獎10-20分；參加院內有關醫療質量和醫療安全方面的各項競賽獲得前三名的，依獲獎名次分別給予記獎20分、15分、l0分。

(三)在重點病人的管理工作中表現突出，特殊病例搶救成功，產生良好社會影響或受到病人書面表彰或收到錦旗的，每例次給予記獎l0分。

(四)執業醫師參加院考“三基”，科室優秀率為l00％的，給予科主任記獎l0分。

(五)非在崗期間，積極主動參與危重病例搶救獲得成功的，視貢獻大小給予記獎2～5分。

(六)非職務因素，主動參與醫源性醫療糾紛和醫療事故的防范與處置，為避免或減少醫院損失做出突出貢獻的，視貢獻大小予記獎15～30分。

(七)科室醫務人員各項診療規范、規章制度執行良好，上級和院級檢查均來發現問題統計期限內無病員投訴的，給予質控人員和科主任各記獎10分。

(八)院級病歷檢查(含門診病歷和處方)評分達95分以上的，給予主診組長各級醫師分別記獎2分，得滿分的，再予科主任記獎5分。

(九)三級查房院級考核得分在95分以上的，每增加1分，給予主診組長及科主任記獎2分。

(十)主動在科內或面向全院醫務人員舉辦有關醫療質量與醫療安全方面的專題知識講座，確實有助于提高科室或醫院醫療質量的，視聽講效果和教育范圍每次予主講入記獎5-l0分。

(十一)能夠開展高難度、高水平診療項目，在本地區有影響力，能夠為醫院帶來經濟效益和社會效益的，給予科主任記獎15—30分。

(十二)有其他符合獎勵規定的醫療行為的，視具體情況由醫療質量管理委員會另予認定記獎。

第三篇：質量考核辦法

質量考核暫行管理辦法

1目的為了提升產品質量水平，滿足客戶的品質要求，健全品質管理體系，強化品質管理及調動員工的主動性、積極性和創造性，維護正常的生產秩序和工作秩序，提高工作效能，防止和減少工作失誤，充分發揮獎懲管理的激勵與約束作用，特制定本辦法。

2適用范圍

公司所有員工。

3主要內容

明確經理、主管（負責人）、質檢、機長、副手的質量考核內容。

3.1各崗位責任范圍

1)生產部經理：控制及保證生產部各項生產流程合理、安全、順暢，避免因此給產品造成合格隱患；

2)主管: 負責產品質量的檢驗, 把控好批次發貨質量,確保出廠各項合格的產品。

3）質檢：嚴格按照定單要求和公司的驗收標準對產品進行檢驗,對當班合格產品負責任，發

現質量問題并處理問題。不合格品與成品隔離統一管理。做到不合格品不出廠，統計機長生產過程中的廢品數量, 副手成品箱中的不合格品數量及廢品箱中合格品的數量,嚴防以次充好或肆意浪費。

4）機長：按照生產程序操作機器,嚴格按照標準執行,負責當班產品的質量，按照樣品進行

批量生產。

5）副手：認識產品,分辨不合格品,負責當班成品箱中確保沒有廢品,廢品箱中確保沒有成品。

6）庫房: 不合格品不準出廠, 嚴格區分不合格品和合格品堆放。

4公司規定廢率與考核標準：

4.2.1.印刷：規定廢品率為0.8% ；(不含當班新訂單換版300個廢品)。

4.2.2.成型：規定廢品率為2% ；(不含新訂單換模具試機的20公斤片材)。

4.2.3.PP片材邊角料控制6%(含換濾網)以內,不含當班新訂單試機20公斤生產的原料。

4.2.4.PS片材（未切邊）邊角料控制2%(含換濾網)計算。

4.2.5成型片材利用率以模具間距0.7厘米測算為基準。

4.2.6副手：規定廢品率為0.0002%。

4.2.7各工序產品在抽檢中廢率超出規定比例2%(含2%)以上的,按嚴重不合格品論處。

5.質量符合(控制)考核指標內與獎勵：

機長：對產量、質量、安全等符合考核指標, 當月生產的產品平均廢率控制公司規定以

內的片材、成型、印刷車間機長獎勵100-300元。

質檢：當月生產的產品未出現外部客戶投訴及內部質量問題。對質檢員月工資獎勵

100-500元(在工資中發放)。

副手：綜合個人當月的產量及產品未出現客戶投訴, 及內部質量問題。產量、質量、安全等符合考核指標，當月對成型車間、彩印車間副手各評出一名給予獎勵50-100元。

6生產過程中的質量事故界定與處罰 6.1外部質量投訴

6.2內部質量事故 `

7.其它考核指標:

8、本規定從2009年1月1日起（試行期一年）實施。

批示：核準日期： 2009年1月1日執 行 期：二〇〇九年

修 改 期： 2009年修訂核準：核準：編制：

第四篇：2011醫療業務管理及質量考核辦法(修改稿)

2011年醫療業務管理及質量考核辦法

為進一步提高醫療質量管理水平，保障患者安全，根據《湖北省優秀二級醫院評審標準》和《縣人民醫院2011年綜合管理方案》的要求，制定本辦法。

一、組織管理

醫院成立質量考核小組，負責制定全院醫療質量管理制度。每季度考核全院醫療質量，考核結果按百分制計算，與各科室獎金掛鉤，嚴格獎懲，對檢查發現的問題提出整改措施，持續改進醫療質量，保障病人安全。

院質量考核小組組長：

副組長：

考核小組成員：

建立院科兩級質量管理體系，科室成立質量控制小組，負責基礎質量控制體系建設、環節控制和終末考核，重點督促核心制度的落實，提出科室質控辦法，負責整改落實。

二、考核形式：

采用平時抽查和定期考核相結合的方式進行。全年分每月抽查和季度考核。每月抽查不定時進行，由醫務科、護理部、院感科組織，按百分制評分（醫療50%，護理40%，院感10%），與當月獎金掛鉤。

季度按醫德醫風、醫療管理、護理管理、院感控制和后勤管理五大項分組按《考核評分表》進行考核，與當季末月獎金掛鉤。

醫德醫風考核按10分計算；醫療質量考評臨床科室按照40分計算，醫技科室按照50分計算；護理質量管理按30分計算；各臨床醫療科室院感按照10分計算，醫技科室、輸血科和血液透析室院感按照20分計算；后勤設備經管考評各臨床科室按照10分計算，醫技科室按照20分計算。

婦產科因涉及公共衛生項目較多，分數分布進行調整，具體分值分布 如下：醫德醫風10分，醫療質量35分，護理質量25分，醫院感染10分，公共衛生15分，后勤設備經管5分。

各小組考核時按標準只扣不獎，扣完為止。

其中醫德醫風考核小組由

負責考核，考核包括醫德醫風、優質服務、文化建設和勞動紀律內容。

醫療質量考評小組由

負責，完成對臨床和醫技科室考核評分。護理質量考評小組由

和隨機抽取的兩名科護士長組成，完成對各臨床科室的護理質量的考核評分。

院內感染考評小組由

和隨機抽取的院內感染控制委員會成員一名完成對院感控制內容的考核。

公共衛生考評小組由

負責。后勤設備經管考評小組由

負責考核。

三、考核內容 見具體考核評分標準

四、單項獎懲部分

1、醫療安全獎：每年設置醫療安全獎一名，從本未發生醫療爭議賠付的臨床科室中產生，以全年的考核平均分排名，第一名者給予醫療安全獎勵。

2、首診負責單項獎：為提高醫療服務質量和醫務人員的責任意識，加強醫療安全管理，改善醫患關系，特設立首診負責單項獎。

（一）獎勵辦法

（1）、門診部、急診科醫生超額完成規定的收治病人基數后，超額部分予以獎勵。

（2）住院部醫生按照規定接待病人并收治后予以獎勵。門、急診科室及部分門診醫生月收治病人基數另文下發

（二）處罰辦法

（1）設立投訴箱，公開投訴電話，一次被投訴首診不負責、不遵循首診負責制，經核實情況屬實后扣款500元。

（2）跨專業收治病人的按照《縣人民醫院關于臨床科室專業調整的通知》（公人醫[2010]103號文件）精神予以處理

（3）收治病人必須書寫門診病歷，門診病歷必須與住院卡一起進入住院病歷夾，以備檢查，出院時交還病人。無門診病歷者無獎勵，亦不計入門、急診醫師工作基數。

（4）嚴禁更改、更換首診醫師所開的住院卡，發現一起扣款500元，從獎金或工資中扣除。

（5）門、急診科醫生未完成工作指標，少一例扣50元，從獎金或工資中扣除。

3、傳染病疫情報告獎：無漏報按該科所報病例數每例獎10元到個人。漏報扣除獎勵并按每例倒扣10元到個人。數據由院感委員會提供。

4、院內繼續教育獎：連續三次無故不參加繼續學習，推遲晉升和進修一年。繼續教育考試前一、二、三名分別給予500元、300元、200元獎勵；無故不參加繼續教育考試扣200元。

5、質控員獎及上交病歷拖欠扣款：

科內質控員獎按每份病歷2元計算給獎。科內病歷甲級率達不到90%扣質控員獎20%；出現丙級病歷扣質控員獎50%。轉科病歷由于轉科前存在的問題導致丙級病歷的，扣轉出科室質控員獎金的50%，病歷的單項獎懲落實到出現問題的人員。科內質控與院級質控考評的甲級率符合率相差≥5%扣質控員獎50%。

拖欠病歷扣項：病人出院后，病歷如超過三天未上交，每份病歷每拖欠一天，扣5元（數據由信息科提供）到上交為止。病區與信息科交接時 應實行雙簽名以便查對。

第五篇：病歷質量考核辦法

遵義市第四人民醫院病歷質量考核辦法（試行）

為了切實貫徹《醫療機構病歷管理規定》，提高病歷書寫質量，防范醫療糾紛，結合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質控實施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質量考核及環節質量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機構與組織

全院住院病歷的終末質量考核工作由醫務部負責，相關分數計入科室月醫療質量考核分數。

科室住院病歷的環節質量評價工作由科室醫療質量控制小組及醫務部負責，醫務部每月考核科室質控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質控小組進行自評，相關結果填入《住院病歷書寫質量評價表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質量評價：

2.2.1住院病歷質量按百分制進行評價。

2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。

2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質量評分。2.2.4對每一書寫項目內的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內扣分累計最高可達5分。

2.2.5總分100分，等級劃分：≥90分為甲級病案；≥70分≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案

2.3環節質量評價：用于住院病歷的環節質量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質量為乙級病案：

1、涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤

2、入院記錄未在24小時內完成或非執業醫師書寫

3、缺首程或未在入院8小時內完成

4、無上級醫師首次查房記錄或未在48小時內完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護理記錄

7、病情較重或手術難度較大無術前討論或手術者未參加討論

8、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規定時間內完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術安全核查記錄

14、缺手術清點記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質量屬丙級病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。

2、存在三項判定為“乙級”的單項缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續時，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規范》規定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫師主要職責

在規定時限內客觀、真實、準確、及時、完整、規范的完成病歷。

四、獎懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規范》要求書寫，完善各項填寫內容，住院病歷在病人出院前必須經各科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后7天內準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫師罰款50元，每月結算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫院的經濟損失，由責任人負責。

（三）對于一個考核周期內連續2次出現病歷復制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質控（必須有科室質控員簽名）。

（五）已通過科室質控的住院病歷被院級病案質控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現丙級病案科室的質控負責人員（科主任、護士長、質控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人必須重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。（4）科室一年內出現2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。

（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內，科室累計出現乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時內未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。

（八）運行病歷中出現一份乙級病歷扣當事醫生50元。出現一份丙級病歷，扣當事醫生200元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現重大錯誤造成不良后果的，每出現一次扣住院處當事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫保病歷本”只作醫保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規范》要求書寫，完善各項填寫內容。門（急）診病歷質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：

㈠ 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；

㈢ 當班醫師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）

2、現病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請上級醫師診治；

6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理）；

7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）

10、傳染病漏報；

11、缺經治醫師簽名；

㈤ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數量、使用方法；（按項處理）

3、手術操作記錄有缺陷、過簡單者；

4、急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規測量T、P、R、BP；（按項處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級醫師的指導意見。

五、本辦法至2017年1月1日起執行。

二〇一七年一月一日