第一篇：從青島燃爆事故看安全管理體系的重大缺陷-陳亮老師2.

從青島爆燃事故看安全管理體系 的重大缺陷

泓冰標(biāo)桿企業(yè)管理咨詢(北京有限公司 陳亮

2013年 11月 22日凌晨 3時(shí)多, 青島黃島中石化黃濰輸油管線一輸油管道破 裂,造成原油泄漏。當(dāng)日 10時(shí)許,在漏油點(diǎn)搶修基本結(jié)束時(shí),突然發(fā)生連續(xù)爆 炸。炸裂的街面接近4公里,一些緊鄰路口的建筑物被夷為平地。截至 25日, 事故已造成 55人死亡, 9人失蹤, 166人受傷。

以中石化、中石油、中海油等“三桶油”為代表的石化企業(yè)關(guān)系到人民生命 財(cái)產(chǎn)的安全,本應(yīng)堅(jiān)持央企的社會(huì)責(zé)任,強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理,但事與愿違的是, 僅“三桶油”近年來就事故不斷,如: 2005年 11月 13日,中石油吉林石化公司 101廠一化工車間連續(xù)發(fā)生爆炸, 上萬居民緊急疏散。事故造成 5人死亡、1人下落不明、2人重傷、21人輕傷。爆炸導(dǎo)致松花江嚴(yán)重污染,威脅到下游哈爾濱的飲水安全。

2011年 1月 17日早 6時(shí)許,吉林省吉林市吉林石化礦區(qū)服務(wù)部大樓發(fā)生燃 氣爆炸,周邊部分樓房門窗被震碎,造成死亡 3人, 28人受傷住院, 100多輛私 家車受損,公交車站與路燈也都扭曲變形。

2010年 7月 16日晚間 18時(shí)左右, 中石油大連新港附近一艘 30萬噸級(jí)外籍 油輪在卸油的過程當(dāng)中, 由于操作不當(dāng)引發(fā)的輸油管線爆炸。事故造成作業(yè)人員 1人輕傷、1人失蹤;在滅火過程中,消防戰(zhàn)士 1人犧牲、1人重傷。據(jù)統(tǒng)計(jì), 事故造成的直接財(cái)產(chǎn)損失為 22330.19萬元。大連附近海域至少 50平方公里的海 面被原油污染。

2011年 7月 11日,廣東惠州市大亞灣中海油惠州煉油分公司芳烴聯(lián)合裝置 發(fā)生火災(zāi)。

今年 6月 2日,大連石化發(fā)生儲(chǔ)罐爆炸著火事故。這是繼 2010年 7月 16日以來, 中石油在大連地區(qū)所屬企業(yè)發(fā)生的又一起嚴(yán)重事故, 致 2人受傷 2人失 蹤,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 58萬元。而據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),最近4年里中石油在大 連至少發(fā)生 6起事故。

石化企業(yè)屢屢發(fā)生事故, 但無論是重大事故, 還是一般事故, 都引發(fā)企業(yè)和 管理部門的高度警覺, 相關(guān)企業(yè)也會(huì)進(jìn)行全面整頓, 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)管, 處理一批相 關(guān)責(zé)任人。如:國家安全監(jiān)管總局 7月 31日通報(bào), 中石油大連石化分公司 “ 6·2” 爆炸火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告已經(jīng)安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部審核批準(zhǔn),認(rèn)定為責(zé)任事故, 對(duì)涉嫌犯罪的 3名責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,對(duì) 24名責(zé)任人分別 依規(guī)依紀(jì)給予處分。但令政府安全管理當(dāng)局和當(dāng)事企業(yè)以及許多安全管理專家迷 惑不解的是, 這些舉措似乎并未遏制事故的高發(fā)。那么究竟是什么原因使相關(guān)企 業(yè)不能進(jìn)行真正深刻的反省與改進(jìn)?以致出現(xiàn)“ 11.22”青島特大燃爆事故,給 人民生命財(cái)產(chǎn)、政府和企業(yè)的聲譽(yù)造成極其嚴(yán)重的損失。

筆者研究了我國安全生產(chǎn)管理體系制度, 認(rèn)為在我國安全事故頻發(fā)和 “安全 四個(gè)不放過”原則有著很大的相關(guān)性。

早在 1975年 4月 7日在《國務(wù)院關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)全國安全生產(chǎn)會(huì)議紀(jì)要的通知》 首先提出了“三不放過” ,即:事故原因分析不清不放過,事故責(zé)任者和群眾沒 有受到教育不放過,沒有防范措施不放過。實(shí)際落實(shí)的效果并不很好。隨著我 國經(jīng)濟(jì)活動(dòng)速度持續(xù)加大, 也包括其他的一些復(fù)雜因素, 安全事故越來越多, 人 員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失越來越大,對(duì)自然環(huán)境的損害加劇,為遏制這種可怕的勢(shì)頭, 國務(wù)院辦公廳于 2004年 2月 17日發(fā)布 《關(guān)于加強(qiáng)安全工作的緊急通知》

([2004]7號(hào) ,提出“ 四不放過” :對(duì)責(zé)任不落實(shí),發(fā)生重特大事故的,要嚴(yán)格按照事故 原因未查清不放過、責(zé)任人員未處理不放過、整改措施未落實(shí)不放過、有關(guān)人員 未受到教育不放過的“四不放過”原則,并發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政 責(zé)任追究的規(guī)定》(國務(wù)院令第 302號(hào) ,嚴(yán)肅追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)任。國家安

全生產(chǎn)監(jiān)督管理局也于 2005年 2月 23日升格為國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總 局,強(qiáng)烈表達(dá)了強(qiáng)化安全管理的國家意志。

事實(shí)上, 國務(wù)院密集的政策出臺(tái)和國家安監(jiān)總局的嚴(yán)厲督查只在短期內(nèi)產(chǎn)生 了威懾力, 但很快重大安全事故又死灰復(fù)燃, 越演越烈, 煤礦、冶金、鐵路交通、石化等高危行業(yè)事故頻發(fā), 相同原因的惡性事故重復(fù)發(fā)生, 危機(jī)四伏, 險(xiǎn)象環(huán)生, 中央和地方政府如同正在火山口上,國內(nèi)國外社會(huì)影響極壞。

根本原因在于,按照“安全四個(gè)不放過”原則和管理辦法,每次事故基本都 是落實(shí)到了的。

關(guān)于事故原因, 幾乎每次都查個(gè)底朝天, 但真正原因真的查清了嗎?因?yàn)樽?終要處理責(zé)任人, 特別是安全主體的第一責(zé)任人是企業(yè)法人, 因此, 一旦發(fā)生事 故,企業(yè)和事故當(dāng)事人首先就是隱瞞事實(shí)真相,化大為小,化重為輕,事故原因 的真正原因石沉大海。所以, 有人說幾乎所有的事故的原因都是刻意編造的, 雖 然可能夸大,但絕不是空穴來風(fēng)。

既然事故原因不是真實(shí)的, 那處理責(zé)任人真就成了冤枉了。受到處理的所謂 責(zé)任人受到關(guān)照,出來又是敢于“擔(dān)當(dāng)”的英雄。

這樣, 對(duì)責(zé)任人和群眾的安全教育放不放過又能怎樣?浮皮潦草算了, 過關(guān) 了就行。

不可否認(rèn),四個(gè)不放過原則客觀上也讓事故企業(yè)負(fù)責(zé)人抓緊安全管理工作, 但事故的真相都敢隱瞞, 人性的卑劣最終可能使整改措施既不切實(shí)可行, 更難落 實(shí)到位。

因此,安全事故更頻、更大。“安全四個(gè)不放過”只剩下無奈。難道就沒有真正解決問題的良方了嗎?答案是:有!

中國標(biāo)桿管理理論體系創(chuàng)建者陳泓冰先生運(yùn)用全面標(biāo)桿管理的理論和實(shí)踐 體系, 結(jié)合我國實(shí)際的安全態(tài)勢(shì), 研究和開發(fā)了針對(duì)事故和隱患的 “標(biāo)桿管理六 個(gè)不放過”思維框架和“事故六查法”。

第一個(gè)決不放過:問題不在第一時(shí)間處理決不放過。青島燃爆事故已經(jīng)發(fā)生, 先救治傷員,尋找失蹤人員,安撫死者家屬,清除海上油污和對(duì)環(huán)境的污染。還 要重點(diǎn)進(jìn)行安全排查, 仔細(xì)地檢查所有的事故隱患和可能的爆燃點(diǎn)和跡象。輸油 管和市政管網(wǎng)的安全距離要重新解決,壓壞的和變型的管線要有措施并馬上行 動(dòng)。該搬遷的搬遷,該關(guān)閉的關(guān)閉,等等。總之,有事先解決事,別先推脫責(zé)任 和研究是誰的責(zé)任。把精力放在解決人身上,事情就沒精力管了!第二個(gè)決不放過:找不到具體責(zé)任人和全員應(yīng)負(fù)責(zé)任決不放過

這個(gè)是重中之重,要強(qiáng)調(diào)的是“找”責(zé)任人,而不是“處理”責(zé)任人。找到 當(dāng)事責(zé)任人, 是因?yàn)橐谠摥h(huán)節(jié)改正, 哪里有問題一定要在哪里改。長(zhǎng)期以來的 方式是急于找到責(zé)任人,趕緊從重處理了事,對(duì)上對(duì)下都有交待。殊不知,真正 的責(zé)任人怕承擔(dān)重大責(zé)任, 不說真話, 少說真話, 結(jié)果是真正的引發(fā)事故的環(huán)節(jié) 沒隱瞞了, 被可以忽略掉了。找到真正的責(zé)任人的同時(shí)也要找到和分析出在這個(gè) 事故中的“全員責(zé)任” ,比如,中石化的全員責(zé)任,濰坊公司的全員責(zé)任、青島

政府的全員責(zé)任、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的全員責(zé)任。不論是當(dāng)事人的同事、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo),還 是他們的上下級(jí),找出類似的、相關(guān)的問題。通過全員的類似問題排查,找到其 他隱患就容易多了。再按照責(zé)任層級(jí)法去找各個(gè)層級(jí)的職能缺失, 才有機(jī)會(huì)培訓(xùn)、改善、創(chuàng)標(biāo),系統(tǒng)和體系性地落實(shí)到位。

第三個(gè)決不放過:找不到造成事故的條件因素決不放過

找完人就要找事,人的原因找好了,找全了,事情方面就幾乎是明擺著了, 造成事故的條件因素很多,要按照“海恩法則”一項(xiàng)一項(xiàng)找出來,比如:沒有相 關(guān)制度、沒有操作手冊(cè)、沒有模板, 工具不全、設(shè)備不穩(wěn)定, 沒有定期檢修計(jì)劃、沒有權(quán)限。漏油 7個(gè)小時(shí)也沒有疏散民眾, 是沒有制度?沒有權(quán)限?沒有正常的 溝通機(jī)制?早在兩

年前就發(fā)現(xiàn)了隱患, 中石化和青島政府有改造規(guī)劃, 但遲遲不 能實(shí)施。為什么?缺失什么?每個(gè)事故中所反映出來的問題都是不同的, 但 “條 件因素” 絕對(duì)不可能只有一個(gè), 肯定是一系列的, 要把這些條件資源羅列清晰了。第四個(gè)決不放過:找不到導(dǎo)致系列不良因素產(chǎn)生的本質(zhì)原因決不放過

在發(fā)散性地找出多少個(gè)不良因素, 就必須找到產(chǎn)生這些不良條件因素的本質(zhì) 原因。所有的本質(zhì)原因的原因都在于沒有標(biāo)桿標(biāo)準(zhǔn)(基準(zhǔn)。無論組織中有多少 不良原因,都可以用剪刀思維聚焦到“標(biāo)桿”本身。

第五個(gè)決不放過:搞不清造成本質(zhì)原因產(chǎn)生的環(huán)境影響因素決不放過 那么為什么有這么多不科學(xué)不合理的因素存在?一定也是有原因的, 這個(gè)原 因就是環(huán)境影響因素。要搞清楚在管理體系、管理機(jī)制和文化環(huán)境中缺失了什么 才造成的?比如:缺乏培訓(xùn)才造成搶修人員缺乏安全意識(shí)和與上級(jí)部門及地方安 全管理部門、責(zé)任部門的恰當(dāng)?shù)臏贤?比如考核體系有問題, 才造成人員責(zé)任心 不到位;比如中石化的安全信息化管理體系不健全, 才造成對(duì)事故的危險(xiǎn)性判斷 不足而為及時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧?比如, 青島政府和中石化的關(guān)系中, 缺乏標(biāo)準(zhǔn)的 協(xié)商機(jī)制,甚至互相推諉扯皮,等等。如果這些環(huán)境影響因素都及早發(fā)現(xiàn)了,改 進(jìn)了,即使避免不了燃爆,至少不會(huì)造成 200多人的死傷。在這些因素面前,這 些生命真的是太蒼白和憋屈了。

第六個(gè)決不放過:解決不了不良環(huán)境問題決不放過

管理背后是文化,在組織中所有制度解決不了的問題都可以歸為文化的問 題。環(huán)境影響人,文化好像是看不見的,但是卻可以強(qiáng)烈地感覺得到,在不良的

工作氛圍中當(dāng)然會(huì)有不良的習(xí)慣, 所以解決文化問題首先是解決指導(dǎo)思想的科學(xué) 性問題, 然后就是解決機(jī)制的合理性問題, 也就是該指導(dǎo)思想通過什么手段和策 略落實(shí)的問題。在青島燃爆事故中, 不良環(huán)境問題就太明顯和太復(fù)雜了, 但也很 尖銳。對(duì)社會(huì)責(zé)任的缺失和漠視, 對(duì)生命的不敬畏和無視, 沒有把人民的利益放 在所

有工作的第一位。官僚主義、本位主義、安全管理體系的錯(cuò)誤設(shè)定等等,都 是青島重大爆燃事故的導(dǎo)火索和深層的隱患。

值得欣慰的是, 以總書記為代表的黨中央已有了高瞻遠(yuǎn)矚地布局。在 十八大三中全會(huì)所做的 《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》 中多處提到人 民的利益,保障和改善民生,深化經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等方面的改革。

11月 24日下午總書記專程來到青島市,考察黃島經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黃濰輸 油管線事故搶險(xiǎn)工作。他說, 這次事故再一次給我們敲響了警鐘, 安全生產(chǎn)必須 警鐘長(zhǎng)鳴、常抓不懈, 絲毫放松不得, 否則就會(huì)給國家和人民帶來不可挽回的損 失。必須建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系, 強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任, 深化安全生產(chǎn)大檢查, 認(rèn)真吸取教訓(xùn),注重舉一反三,全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。

安全管理體系必須要變革。形勢(shì)在變, 中央的決心在強(qiáng)化, 安全管理體系不 變是極不應(yīng)該的。我們敦促國家安全管理總局、各央企和地方央企、其他各類型 企業(yè)、政府其他部門等等,接受標(biāo)桿管理理論和實(shí)踐體系,放棄“安全四個(gè)不放 過”原則,改用“安全六個(gè)不放過”思維框架和“事故六查法”。同時(shí),通過客 觀獨(dú)立的調(diào)查,還原事故真相,提出治本之策,這也是國際通行準(zhǔn)則。

每一起事故,不論大小,不要僅僅匆忙處理責(zé)任人,應(yīng)付了事。那是擋不住 民眾的悠悠之口的, 也對(duì)不起死去的生靈。我們要仔細(xì)分析事故, 通過外部調(diào)查 及問責(zé),查清責(zé)任,找出企業(yè)自我監(jiān)管,以及政府監(jiān)管機(jī)制的癥結(jié)所在,這樣的 機(jī)制,才能從根本上保證安全,保護(hù)民眾的生命財(cái)產(chǎn)不受威脅。

2013年 11月 25日

第二篇：從青島燃爆事故看安全管理體系的重大缺陷-陳亮老師 2

從青島爆燃事故看安全管理體系 的重大缺陷

泓冰標(biāo)桿企業(yè)管理咨詢（北京）有限公司

陳亮

2013年11月22日凌晨3時(shí)多，青島黃島中石化黃濰輸油管線一輸油管道破裂，造成原油泄漏。當(dāng)日10時(shí)許，在漏油點(diǎn)搶修基本結(jié)束時(shí)，突然發(fā)生連續(xù)爆炸。炸裂的街面接近4公里，一些緊鄰路口的建筑物被夷為平地。截至25日，事故已造成55人死亡，9人失蹤，166人受傷。

以中石化、中石油、中海油等“三桶油”為代表的石化企業(yè)關(guān)系到人民生命財(cái)產(chǎn)的安全，本應(yīng)堅(jiān)持央企的社會(huì)責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，但事與愿違的是，僅“三桶油”近年來就事故不斷，如：

2005年11月13日，中石油吉林石化公司101廠一化工車間連續(xù)發(fā)生爆炸，上萬居民緊急疏散。事故造成5人死亡、1人下落不明、2人重傷、21人輕傷。爆炸導(dǎo)致松花江嚴(yán)重污染，威脅到下游哈爾濱的飲水安全。

2011年1月17日早6時(shí)許，吉林省吉林市吉林石化礦區(qū)服務(wù)部大樓發(fā)生燃?xì)獗ǎ苓叢糠謽欠块T窗被震碎，造成死亡3人，28人受傷住院，100多輛私家車受損，公交車站與路燈也都扭曲變形。

2010年7月16日晚間18時(shí)左右，中石油大連新港附近一艘30萬噸級(jí)外籍油輪在卸油的過程當(dāng)中，由于操作不當(dāng)引發(fā)的輸油管線爆炸。事故造成作業(yè)人員1人輕傷、1人失蹤；在滅火過程中，消防戰(zhàn)士1人犧牲、1人重傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，事故造成的直接財(cái)產(chǎn)損失為22330.19萬元。大連附近海域至少50平方公里的海面被原油污染。

2011年7月11日，廣東惠州市大亞灣中海油惠州煉油分公司芳烴聯(lián)合裝置發(fā)生火災(zāi)。

今年6月2日，大連石化發(fā)生儲(chǔ)罐爆炸著火事故。這是繼2010年7月16日以來，中石油在大連地區(qū)所屬企業(yè)發(fā)生的又一起嚴(yán)重事故，致2人受傷2人失蹤，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失58萬元。而據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，最近4年里中石油在大連至少發(fā)生6起事故。

石化企業(yè)屢屢發(fā)生事故，但無論是重大事故，還是一般事故，都引發(fā)企業(yè)和管理部門的高度警覺，相關(guān)企業(yè)也會(huì)進(jìn)行全面整頓，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)監(jiān)管，處理一批相關(guān)責(zé)任人。如：國家安全監(jiān)管總局7月31日通報(bào)，中石油大連石化分公司“6·2”爆炸火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告已經(jīng)安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部審核批準(zhǔn)，認(rèn)定為責(zé)任事故，對(duì)涉嫌犯罪的3名責(zé)任人移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，對(duì)24名責(zé)任人分別依規(guī)依紀(jì)給予處分。但令政府安全管理當(dāng)局和當(dāng)事企業(yè)以及許多安全管理專家迷惑不解的是，這些舉措似乎并未遏制事故的高發(fā)。那么究竟是什么原因使相關(guān)企業(yè)不能進(jìn)行真正深刻的反省與改進(jìn)？以致出現(xiàn)“11.22”青島特大燃爆事故，給人民生命財(cái)產(chǎn)、政府和企業(yè)的聲譽(yù)造成極其嚴(yán)重的損失。

筆者研究了我國安全生產(chǎn)管理體系制度，認(rèn)為在我國安全事故頻發(fā)和“安全四個(gè)不放過”原則有著很大的相關(guān)性。

早在1975年4月7日在《國務(wù)院關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)全國安全生產(chǎn)會(huì)議紀(jì)要的通知》首先提出了“三不放過”，即：事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過。實(shí)際落實(shí)的效果并不很好。隨著我國經(jīng)濟(jì)活動(dòng)速度持續(xù)加大，也包括其他的一些復(fù)雜因素，安全事故越來越多，人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失越來越大，對(duì)自然環(huán)境的損害加劇，為遏制這種可怕的勢(shì)頭，國務(wù)院辦公廳于2004年2月17日發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)安全工作的緊急通知》（[2004]7號(hào)），提出“ 四不放過”：對(duì)責(zé)任不落實(shí)，發(fā)生重特大事故的，要嚴(yán)格按照事故原因未查清不放過、責(zé)任人員未處理不放過、整改措施未落實(shí)不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過的“四不放過”原則，并發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》(國務(wù)院令第302號(hào))，嚴(yán)肅追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)任。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局也于2005年2月23日升格為國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局，強(qiáng)烈表達(dá)了強(qiáng)化安全管理的國家意志。

事實(shí)上，國務(wù)院密集的政策出臺(tái)和國家安監(jiān)總局的嚴(yán)厲督查只在短期內(nèi)產(chǎn)生了威懾力，但很快重大安全事故又死灰復(fù)燃，越演越烈，煤礦、冶金、鐵路交通、石化等高危行業(yè)事故頻發(fā)，相同原因的惡性事故重復(fù)發(fā)生，危機(jī)四伏，險(xiǎn)象環(huán)生，中央和地方政府如同正在火山口上，國內(nèi)國外社會(huì)影響極壞。

根本原因在于，按照“安全四個(gè)不放過”原則和管理辦法，每次事故基本都是落實(shí)到了的。

關(guān)于事故原因，幾乎每次都查個(gè)底朝天，但真正原因真的查清了嗎？因?yàn)樽罱K要處理責(zé)任人，特別是安全主體的第一責(zé)任人是企業(yè)法人，因此，一旦發(fā)生事故，企業(yè)和事故當(dāng)事人首先就是隱瞞事實(shí)真相，化大為小，化重為輕，事故原因的真正原因石沉大海。所以，有人說幾乎所有的事故的原因都是刻意編造的，雖然可能夸大，但絕不是空穴來風(fēng)。

既然事故原因不是真實(shí)的，那處理責(zé)任人真就成了冤枉了。受到處理的所謂責(zé)任人受到關(guān)照，出來又是敢于“擔(dān)當(dāng)”的英雄。

這樣，對(duì)責(zé)任人和群眾的安全教育放不放過又能怎樣？浮皮潦草算了，過關(guān)了就行。

不可否認(rèn)，四個(gè)不放過原則客觀上也讓事故企業(yè)負(fù)責(zé)人抓緊安全管理工作，但事故的真相都敢隱瞞，人性的卑劣最終可能使整改措施既不切實(shí)可行，更難落實(shí)到位。

因此，安全事故更頻、更大。“安全四個(gè)不放過”只剩下無奈。難道就沒有真正解決問題的良方了嗎？答案是：有！

中國標(biāo)桿管理理論體系創(chuàng)建者陳泓冰先生運(yùn)用全面標(biāo)桿管理的理論和實(shí)踐體系，結(jié)合我國實(shí)際的安全態(tài)勢(shì)，研究和開發(fā)了針對(duì)事故和隱患的“標(biāo)桿管理六個(gè)不放過”思維框架和“事故六查法”。

第一個(gè)決不放過：?jiǎn)栴}不在第一時(shí)間處理決不放過。青島燃爆事故已經(jīng)發(fā)生，先救治傷員，尋找失蹤人員，安撫死者家屬，清除海上油污和對(duì)環(huán)境的污染。還要重點(diǎn)進(jìn)行安全排查，仔細(xì)地檢查所有的事故隱患和可能的爆燃點(diǎn)和跡象。輸油管和市政管網(wǎng)的安全距離要重新解決，壓壞的和變型的管線要有措施并馬上行動(dòng)。該搬遷的搬遷，該關(guān)閉的關(guān)閉，等等。總之，有事先解決事，別先推脫責(zé)任和研究是誰的責(zé)任。把精力放在解決人身上，事情就沒精力管了！

第二個(gè)決不放過：找不到具體責(zé)任人和全員應(yīng)負(fù)責(zé)任決不放過

這個(gè)是重中之重，要強(qiáng)調(diào)的是“找”責(zé)任人，而不是“處理”責(zé)任人。找到當(dāng)事責(zé)任人，是因?yàn)橐谠摥h(huán)節(jié)改正，哪里有問題一定要在哪里改。長(zhǎng)期以來的方式是急于找到責(zé)任人，趕緊從重處理了事，對(duì)上對(duì)下都有交待。殊不知，真正的責(zé)任人怕承擔(dān)重大責(zé)任，不說真話，少說真話，結(jié)果是真正的引發(fā)事故的環(huán)節(jié)沒隱瞞了，被可以忽略掉了。找到真正的責(zé)任人的同時(shí)也要找到和分析出在這個(gè)事故中的“全員責(zé)任”，比如，中石化的全員責(zé)任，濰坊公司的全員責(zé)任、青島政府的全員責(zé)任、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的全員責(zé)任。不論是當(dāng)事人的同事、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，還是他們的上下級(jí)，找出類似的、相關(guān)的問題。通過全員的類似問題排查，找到其他隱患就容易多了。再按照責(zé)任層級(jí)法去找各個(gè)層級(jí)的職能缺失，才有機(jī)會(huì)培訓(xùn)、改善、創(chuàng)標(biāo)，系統(tǒng)和體系性地落實(shí)到位。

第三個(gè)決不放過：找不到造成事故的條件因素決不放過

找完人就要找事，人的原因找好了，找全了，事情方面就幾乎是明擺著了，造成事故的條件因素很多，要按照“海恩法則”一項(xiàng)一項(xiàng)找出來，比如：沒有相關(guān)制度、沒有操作手冊(cè)、沒有模板，工具不全、設(shè)備不穩(wěn)定，沒有定期檢修計(jì)劃、沒有權(quán)限。漏油7個(gè)小時(shí)也沒有疏散民眾，是沒有制度？沒有權(quán)限？沒有正常的溝通機(jī)制？早在兩年前就發(fā)現(xiàn)了隱患，中石化和青島政府有改造規(guī)劃，但遲遲不能實(shí)施。為什么？缺失什么？每個(gè)事故中所反映出來的問題都是不同的，但“條件因素”絕對(duì)不可能只有一個(gè)，肯定是一系列的，要把這些條件資源羅列清晰了。

第四個(gè)決不放過：找不到導(dǎo)致系列不良因素產(chǎn)生的本質(zhì)原因決不放過 在發(fā)散性地找出多少個(gè)不良因素，就必須找到產(chǎn)生這些不良條件因素的本質(zhì)原因。所有的本質(zhì)原因的原因都在于沒有標(biāo)桿標(biāo)準(zhǔn)（基準(zhǔn)）。無論組織中有多少不良原因，都可以用剪刀思維聚焦到“標(biāo)桿”本身。

第五個(gè)決不放過：搞不清造成本質(zhì)原因產(chǎn)生的環(huán)境影響因素決不放過 那么為什么有這么多不科學(xué)不合理的因素存在？一定也是有原因的，這個(gè)原因就是環(huán)境影響因素。要搞清楚在管理體系、管理機(jī)制和文化環(huán)境中缺失了什么才造成的？比如：缺乏培訓(xùn)才造成搶修人員缺乏安全意識(shí)和與上級(jí)部門及地方安全管理部門、責(zé)任部門的恰當(dāng)?shù)臏贤ǎ槐热缈己梭w系有問題，才造成人員責(zé)任心不到位；比如中石化的安全信息化管理體系不健全，才造成對(duì)事故的危險(xiǎn)性判斷不足而為及時(shí)采取適當(dāng)?shù)拇胧槐热纾鄭u政府和中石化的關(guān)系中，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)商機(jī)制，甚至互相推諉扯皮，等等。如果這些環(huán)境影響因素都及早發(fā)現(xiàn)了，改進(jìn)了，即使避免不了燃爆，至少不會(huì)造成200多人的死傷。在這些因素面前，這些生命真的是太蒼白和憋屈了。

第六個(gè)決不放過：解決不了不良環(huán)境問題決不放過

管理背后是文化，在組織中所有制度解決不了的問題都可以歸為文化的問題。環(huán)境影響人，文化好像是看不見的，但是卻可以強(qiáng)烈地感覺得到，在不良的工作氛圍中當(dāng)然會(huì)有不良的習(xí)慣，所以解決文化問題首先是解決指導(dǎo)思想的科學(xué)性問題，然后就是解決機(jī)制的合理性問題，也就是該指導(dǎo)思想通過什么手段和策略落實(shí)的問題。在青島燃爆事故中，不良環(huán)境問題就太明顯和太復(fù)雜了，但也很尖銳。對(duì)社會(huì)責(zé)任的缺失和漠視，對(duì)生命的不敬畏和無視，沒有把人民的利益放在所有工作的第一位。官僚主義、本位主義、安全管理體系的錯(cuò)誤設(shè)定等等，都是青島重大爆燃事故的導(dǎo)火索和深層的隱患。

值得欣慰的是，以總書記為代表的黨中央已有了高瞻遠(yuǎn)矚地布局。在十八大三中全會(huì)所做的《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中多處提到人民的利益，保障和改善民生，深化經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等方面的改革。

11月24日下午總書記專程來到青島市，考察黃島經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黃濰輸油管線事故搶險(xiǎn)工作。他說，這次事故再一次給我們敲響了警鐘，安全生產(chǎn)必須警鐘長(zhǎng)鳴、常抓不懈，絲毫放松不得，否則就會(huì)給國家和人民帶來不可挽回的損失。必須建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任，深化安全生產(chǎn)大檢查，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，注重舉一反三，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。

安全管理體系必須要變革。形勢(shì)在變，中央的決心在強(qiáng)化，安全管理體系不變是極不應(yīng)該的。我們敦促國家安全管理總局、各央企和地方央企、其他各類型企業(yè)、政府其他部門等等，接受標(biāo)桿管理理論和實(shí)踐體系，放棄“安全四個(gè)不放過”原則，改用“安全六個(gè)不放過”思維框架和“事故六查法”。同時(shí)，通過客觀獨(dú)立的調(diào)查，還原事故真相，提出治本之策，這也是國際通行準(zhǔn)則。

每一起事故，不論大小，不要僅僅匆忙處理責(zé)任人，應(yīng)付了事。那是擋不住民眾的悠悠之口的，也對(duì)不起死去的生靈。我們要仔細(xì)分析事故，通過外部調(diào)查及問責(zé)，查清責(zé)任，找出企業(yè)自我監(jiān)管，以及政府監(jiān)管機(jī)制的癥結(jié)所在，這樣的機(jī)制，才能從根本上保證安全，保護(hù)民眾的生命財(cái)產(chǎn)不受威脅。

2013年11月25日