第一篇：護理十六項核心制度[范文模版]

護理十六項核心制度

一、護理質量管理制度

（一）醫院成立由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）護理質量實行護理部、科室、二級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組（Ⅱ級）：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

（二）嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

（四）統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

（六）患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

（七）護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

（八）定期召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

（九）病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

（十）注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。

（十一）保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：

（一）使用對象：

1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（二）護理要點：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。一級護理：

（一）使用對象：

1.病情趨向穩定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（二）護理要點：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。二級護理

（一）使用對象：

1.病情穩定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。

（二）護理要點：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。三級護理：

（一）使用對象：

1．生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）護理要點：

每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4.提供護理相關的健康指導。

五、護理值班、交接班制度

（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

（二）每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超 過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

（三）交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

（四）對規定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

（七）交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

（八）交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

六、查對制度

（一）處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

（二）執行醫囑及各項處置時要做到“三查”、“八對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期。

（三）一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。

（四）輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。

（七）手術查對制度

1、六查十二對： 六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

（八）供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

（一）護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（三）嚴格執行三查八對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。

（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

（九）如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

（一）護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

（二）科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

（三）護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

（四）參加醫生查房： 病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

（五）有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。

九、患者健康教育制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

（三）對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理安全管理制度

（一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

（七）對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十一、護理不良事件報告制度

﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。﹙二﹚一旦發生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

﹙五﹚一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

十二、術前患者訪視制度

（一）為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果，有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

（二）了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

（三）做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環境、手術時注意事項等。

（四）訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

（五）訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

十三、護理文件管理制度

（一）病室護士長負責管理，護士長不在時由值班護士負責管理。各班護理人員均要按管理要求執行。

（二）醫療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸原處。

（三）病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時，只許攜帶病歷摘要。

（四）護士長、科護士長、護理部定時檢查醫療文件記錄，發現問題及時指出。

（五）出院患者的病歷整理后由護士長總檢查一次，風進入病案室后的病歷不得再借 進行重新修改。

（六）患者出院或死亡后，其病歷須按規定裝訂，由病案室負責保管，保存期不得少于30年。

（七）病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

（八）標有醫療機構的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉賣、轉讓和出借，其他醫療機構不得冒用。

十四、護患溝通制度

為提高患者對疾病診斷、治療、護理等全過程及其風險性的認識、增加患 者的健康知識、增強護理人員的責任意識和法律意識，維護良好的醫療秩序及廣大護理人員的切身利益。確保護理安全，化解護患矛盾，更深層次提升護理質量，特制訂本制度。

一、護患溝通時間：護患溝通貫穿于患者從門診到住院、出院、出院后整個過程。

1、門診設立服務咨詢臺、健康知識咨詢臺、投訴臺。導診人員負責接受患者咨詢，耐心解答患者的提問，并行分診、導診等。

2、患者入院，由責任護士介紹病室人員、環境、醫護人員等。

3、在整個住院過程中，護士在患者檢查、治療、護理、手術、處置等前、中、后均應與患者及家屬溝通，說明目的、配合方法、注意事項等。并有針對性的做好飲食、臥位、藥物、休息等方面的宣教，交待醫藥費用等情況。

4、患者出院時，責任護士做好出院指導，向患者交代休息、飲食、功能鍛煉、服藥、病情觀察、復查及其它注意事項。

5、接受患者出院后的隨訪及電話咨詢，負責對重點患者進行電話隨訪。

二、護患溝通方式

1、床旁溝通：了解患者的需要及心理狀況，有針對性地進行溝通。

2、分級溝通：可根據患者病情輕重、復雜程序及預后的好差，由不同級別的護理人員溝通，尤對已發生或有可能發生糾紛苗頭的，要重點溝通。

3、集中溝通：召開患者及家屬工休會議、征求意見并進行健康教育講課。

4、出院訪視溝通。

三、護患溝通技巧

護理人員應明確溝通的重要性，學習溝通技巧，講究語言的藝術修養，提高溝通的有效性，從而建立良好的護患關系。

1、真誠、耐心地傾聽患者及家屬的傾聽，盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。

2、溝通前要掌握患者病情、檢查結果和治療情況、醫療費用情況及患者和家屬的社會及心理狀況。

3、溝通語言應通俗易懂、簡單明確、避免過于專業化術語和醫院常用省略句。

4、對有嚴格要求的注意事項，必須明確無誤，一而再、再而三地交待清楚，絕不能含糊不清。

5、使用禮貌性的語言，尊重患者人格，使用安慰性的語言，語言講究科學性、針對性。

6、對喪失語言能力的、需進行某些特殊檢查治療的、實施患者家屬不配合或不理解的行為或一些特殊患者，應當采用書定形式進行溝通。

7、對診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫一護，護一護之間要求相互討論。統一認識后由護士長向家屬進行解釋，避免病人和家屬產生不信任的疑慮心理。

十五、輸血、輸液反應的處理報告制度

（一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生.2、配合值班醫師，對癥治療、搶救。

3、留取標本及抽血化驗。

4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯系，填寫藥物不良反應報告單。

5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。準確記錄病情變化及處理措施。

（二）輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。、立即通知值班醫師，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。④ 準確做好護理記錄。

十六、病房一般消毒隔離管理制度

（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

（二）醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

（五）醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

（六）各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

（九）各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

（十）病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

（十二）重點部門：如手術室、中心供應室、產房、等執行相應部門的消毒隔離要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執行。

第二篇：十六項護理核心制度

十六項護理核心制度

一、護理質量管理制度

1、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、護理質量實行護理部、科室、二級控制和管理。

⑴科護理質量控制組(1級)：由3人組成，科護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。每月有計劃地或根據科室護理的簿弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制訂切實可行的措施并落實。

(2)護理部護理質量控制組(II級)：由10—12人組成，護理部主任參加并負責。由各組組長具體負責，每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。

5、各級質控組每月按時上報檢查結果，各科于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。

2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

患者沒有醫生的醫囑不得隨意竄床。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天（不竄科室閑聊）、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。手機處于振動狀態，原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、每月召開工休座談會1次，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、護士每日核對搶救物品，做好班班交接，護士長做好周周核對，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修、定期消毒），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。護士緊密配合醫生參加搶救。醫生未到前，護士應根據病情采取應急措施，如：吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通路、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

分級護理護理原則

一、確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

二、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者隨時可能發生病情。

（二）重癥監護患者;(三)各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸及輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

三、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者；

四、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

五、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

分級護理要點

一、護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括:

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應。

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。

二、對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，根據醫囑，準確測量24小時出入量；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。

（三）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（四）給予患者全面生活護理。

（五）患者臥位舒適，保持功能位。

（六）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育并履行相關告知制度。

（七）遵守床旁交接班制度。

（八）記錄重癥護理記錄單。

三、對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征并記錄；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）給予或幫助患者完成生活護理；

（六）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。

（七）根據病情記錄重癥護理記錄單或一般護理記錄單。

四、對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征并記錄；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應；

（四）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。

（五）幫助或協助患者完成生活護理；

（六）實施安全護理措施；

（七）護理記錄符合要求；

五、對三級護理患者的會包括以下要點：

（一）每3時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征并記錄；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應；

（四）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。

（五）護理安全宣教到位。

（六）指導患者完成生活護理，保持床單位整潔。

（七）護理記錄符合要求；

六、護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

五、護理值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續的輪班制，堅守崗位，履行職責，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。

2、值班護士必須遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）。

3、每班必須按時交接，接班者提前15分鐘到崗，在接班者未到及未交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘，有夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長可做必要的總結，扼要的布置當天的工作。

5、交班后，由護士長帶領交接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。護士長應帶領堅持帶領護士早、晚床頭交接班，要求做到“記錄上要寫清”、“口頭要講清”、“床頭要看清”。

6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。

7、值班者下班前應寫好交班報告及各項文字記錄，如有進修護士書寫時，帶教護士或護士長要負責審閱并簽名。

8、值班者必須在交班前完成本班工作，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，為下一班做好必要的準備。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

9、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。

10、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；藥品、物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接；輸液、輸血、各種引流不通暢、皮試結果未觀察、未記錄不交接。

11、交接班者共同巡視檢查病區是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實的情況。

12、交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫囑執行情況和病人的病情，并做好交班前的準備。交班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。

13、交接班的內容：

（1）病室患者的動態:當天住院人總人數、出院、轉科、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術后或有特殊檢查、處置、病情變化及思想情緒波動的病人。

（2）醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。

（3）重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡的發生及基礎護理完成情況。對于特級、一級護理的病人實行交接者雙簽字。

14、交接班方法：

1、集體早交班（不超過15分鐘）、2、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

3、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接新入院、危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

4、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

六、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、醫囑必須經2人認真核對并簽字后方可執行。

2、醫囑要班班查對，每天總查對。當日白班醫囑由主班護士與治療班護士核對，夜班護士核對白班末核對的醫囑，夜班醫囑由次日主班護士核對，核對后簽名，每周由護士長組織總查對，并有登記和簽名。

3、醫囑“五不執行”：口頭醫囑不執行（除搶救外）、醫囑不全不執行、有疑問醫囑不執行、用藥劑量方法不準不執行、自備藥物無醫囑不執行。

4、一般情況下護士不執行口頭醫囑。搶救病人時如執行口頭醫囑，要嚴格執行“講、重、查”三條規定，以免忙中出錯。（1）講：要求醫生講清楚；

（2）重：護士要向醫生復誦一遍，雙方確認無誤后再執行；

（3）查：與醫生共同查對藥物后方可應用，保留用過的安瓶，必須經在場的2人核對無誤后方可棄去。

(4)搶救患者結束后，督促醫生按執行時間及時補寫醫囑。不超過6小時。

（二）用藥查對制度：

1、嚴格遵守“三查、八對、一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、批號。一注意：注意藥物不良反應。

2、備藥時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用，3、擺藥后必須經他人核對無誤并簽字后再執行。

4、易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。

5、使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

6、用藥過程病人提出疑問，應及時查詢，確認無誤，再向病人解釋清楚后方可執行。

（三）、輸血查對制度：

1、抽血型交叉必須由二人核對并簽全名。采血時不要同時采集兩個人的血標本，以免發生混淆。

2、取血時必須憑輸血記錄單與輸血科人員共同做好“三查”“八對” 三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、血瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及血量。在確定無誤后方可取回。

3、輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。

4、輸血前須經二人攜帶病例到病人床邊，再次進行“三查”“八對”，無誤后方可執行。

5、輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血瓶（袋）24小時，以備必要時查對。將血

袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病例保存。

6、抽取各種血標本在注入容器、應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

（四）、換床查對制度

1、根據病情及床位實際情況由主管醫師開具臨床醫囑。

2、護士執行換床醫囑應更改相關項目：一覽表上的卡片、電腦上的床號、病歷夾、床頭卡、藥卡及相關醫療文件上的床號。

3、向患者及家屬做好解釋工作，嚴格病情交接班，同時向患者及家屬交代換床后的分管護士及各種注意事項。

4、由另一名護士查對床號處理情況。

（五）、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、術前嚴格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方法及術前用藥、病歷、患者禁食水情況，語言、聽力障礙、神志不清患者及嬰幼兒、進入手術室前，需與患者家屬核對并簽名。

3、手術患者均要使用“腕帶”作為識別的依據之一（患者、通知單、病歷、腕帶四

者一致）。

4、實行術前常規停頓1分鐘，開皮前由護士、麻醉醫生、手術醫生再次核對以上內

容，無誤后開始手術。

5、進行體腔或深部手術時，要在術前、縫合前、縫合后經兩人核對所使用的敷料和

器械數，手術中有多個體腔臟器打開時，每關閉一個體腔臟器清點一次。有腔臟器關閉前同樣需要清點物品然后關閉。手術用物不清或手術前清點不符合時，不能縫合體腔，尋找原因或做必要的檢查，無誤后記錄并簽名。

6、手術取下標本經巡回護士與手術者檢查核對后進行登記、簽名、與病理單一并送

病理科。標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，達到標準后方可使用。

7、使用手術包前要檢查名稱、滅菌效果、有效期，無菌物品要嚴格查對包內、包外滅菌指示卡、評價滅菌效果，達到標準方可使用。

8、巡回護士應正確填寫《手術護理記錄單》。

（五）、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、清潔度、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌時查溫度、壓力、時間，6、滅菌后：查滅菌指示卡是否變色、有無濕包，符合要求方可使用。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

7、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識（滅菌效果）等。

8、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

9、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

10、在回收與發放過程中做好記錄。

11、經常與有關科室及時溝通，及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執行三查八對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，批號。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

一、目的

1、通過護理查房，能檢查護理質量，研究解決護理工作中疑難問題，可互相學習，取長補短，不斷提高護理水平。

2、通過查房能夠提高護士以上人員的組織及業務能力，并能充分發揮護理工作指揮系統的領導作用。

3、通過護理查房，能使護理理論聯系實際，調動護理人員鉆研業務的積極性，進一提高對護理工作重要性的認識。

二、內容與方法

1、分級護理行政查房和業務查房（包括教學）

（1）護理行政查房：重點病房管理，崗位責任制，護理規章制度以及上次查房時所提出問題的改進措施。

（2）業務查房（教學查房）：檢查基礎護理專科護理常規執行情況，結合護理工作中某一個技術操作進行討論與示范，也可選擇重癥護理內容多的病歷進行討論。

2、查房要有目的、有計劃的進行，每次查房重點突出，解決護理上的實際問題。

3、護理部主任查房

（1）護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌操作技術，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。（2）每季度進行專科會專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

（3）選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

（4）每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價、促使護理質量達標。

4、護士長查房

（1）護士長隨時巡視查房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

（2）每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。（3）護士長每周一次行政查房，查各項護理工作的落實情況。

（4）組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

5、參加醫生查房：

護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

九、患者健康教育制度

㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。㈡、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行 ㈢、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、會診分為急診會診、科內會診、科間會診、院內會診、院外會診。

3、科內會診由護士長組織，院內會診和院外會診由護理部組織。

4、會診人員:具有會診資格的人員有專項護理會診組成員和臨床經驗豐富并具有專科特長的護理人員。

5、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加啊，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

6、申請科間會診、院內會診必須經過科內會診，在由要求會診科室的責任護士提出，護士

長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后應安排主管護師以上人員前往會診應在24小時內到達（急診會診者應在十分鐘內到達），不能按時參加會診人員、納入被邀請科室質控（扣個人分），會診內容在護理記錄上有所體現，（在護理記錄中記錄科室參加會診的人員，會診意見、擬邀請科室人員、會診目的），并書寫會診記錄。科間會診時責任護士應事先準備好各項資料，由護士長負責接待被邀請的人員共同探討疾病的護理及下步護理措施。參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

7、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士責任介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

8、病人出院后會診單送護理部備案。

9、會診申請單的填寫及會診記錄的書寫：

1）會診單由申請科室書寫，簡要說明患者病情及護理情況、申請會診的目的、申請護師簽名等。

2）科內會診由責任護士負責記錄會診內容及會診意見，護士長簽字確認。

3）科間會診由會診科室的主管護師書寫會診意見，包括會診時間、會診內容、會診結論及下一步措施，并請會診人員簽字。

10、督促檢查：護理部將不定期抽查各科室組織會診的情況，對工作開展好的科室，護理部予以表揚，將每次檢查結果分別納入護理工作質控，并與季度考核掛鉤。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

十二、護理安全管理制度

1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對兩次并登記簽名。

3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜管理并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

4、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5、各種搶救器材保持清潔，性能良好，急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、供應室的各種無菌物品經檢驗合格方可發放。

7、對所發生的護理差錯，科室應及時組織討論并上報護理部。

8、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理，對于有異常心理的患者，要加強監護及交接班，對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。

9、工作場所及病房內嚴禁使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

10、制定并落實突發事件的應急處理預案危重患者的搶救護理預案。

11、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

十三、護理差錯、事故報告制度

1、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯事故的發生經過、原因、后果等，并及時上報護理部，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。

2、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果（發生嚴重缺陷、事故后，相關的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規定者要追究相應的行政、刑事責任）護士長應及時調查，組織科室有關人員討論，進行原因分析和定性。總結經驗教訓并詳細記錄。

3、對于發生差錯，事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

4、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

5、各科室每月組織護士召開護理質量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。

6、凡實習進修人員發生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛生員進行其職責范圍以外的技術操作而發生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。

7、在醫療護理工作中，因服務態度、服務質量或技術水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反應到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

8、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

9、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

10、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生經過、原因、分析、處理結果及整改措施。

11、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

十四、術前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

2、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術前宣教工作：

⑴ 向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

⑵ 介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。⑶ 介紹手術室環境、手術時注意事項等。

4、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

5、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

十五、護理文書書寫與管理制度

（一）書寫

1、護理人員嚴格執行《黑龍江省病歷書寫規范》。

2、各種記錄符合標準要求及檢查細則要求。

3、記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整項目齊全，字跡清晰、工整、無錯別字，用醫學術語。

4、書寫要實事求是，有針對性，對病人負責，能提供必要的法律依據。

（二）監督

1、護士長負責管理，護士長不在時由值班護士負責管理。各班護理人員均要按管理要求執行。

2、醫療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時，只許攜帶病歷摘要。

4、護理部每月組織護士長或護理文書終末質量控制監督小組將對各護理單元進行質控檢查，每月抽查，每季度全面查，并有記錄，評價，分析和反饋措施。（隨機提問在班護士的有關基礎知識）

5、檢查中發現的問題當場反饋給科護士長，科室做好記錄并提出改進措施上報護理部。

6、出院患者的病歷經整理后由護士長和科質控員總檢查一次，凡進入病案室后的病歷不得再借出進行重新修改。

7、患者出院或死亡后，其病歷須按規定裝訂，由病案室負責保管，保存期不得少于30年。

8、病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

9、標有醫療機構的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉賣、轉讓和出借。其他醫療機構不得冒用。

十六、護理病歷討論制度

1、目標

以適應護理學科發展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發癥的發生，促進護理質量的提高，以適應護理學科發展的需要。

2、適應范圍

護理工作中出現的疑難、復雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復雜手術病人的手術期護理。

3、要求

（1）各科必須嚴格執行病歷討論制度。

（2）科內討論時由護士長主持，并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。并有記錄可查。

（3）院內討論時由護士長提出申請，并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。由病人所在科室護士長組織。（4）急診護理病例討論應在24小時內完成。

（5）護士長及責任護士應參與科內對疑難、重癥、復雜手術病人的術前討論及死亡病歷討論，做好完整討論記錄。護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經驗教訓等。對產生醫療差錯糾紛的病例，護士長應組織科內護理人員進行重點環節討論，發現護理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記錄。

（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。

（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結果與科室護理質量掛鉤。

第三篇：護理十六項核心制度

護 理 十 六 項 核 心 制

2016年

目 錄

一、護理質量管理制度....................................03

二、病房管理制度........................................04

三、搶救工作制度........................................04

四、分級護理制度........................................05

五、護理值班、交接班制度................................06

六、查對制度............................................07

七、給藥制度............................................09

八、護理查房制度........................................10

九、患者健康教育制度....................................11

十、護理安全管理制度....................................11

十一、護理不良事件報告制度..............................12

十二、術前患者訪視制度..................................12

十三、護理文件管理制度..................................13

十四、護患溝通制度......................................13

十五、輸血、輸液反應的處理報告制度......................16

十六、病房一般消毒隔離管理制度..........................18

護理十六項核心制度

一、護理質量管理制度

（一）醫院成立由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）護理質量實行護理部、科室、二級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組（Ⅱ級）：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

（五）各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

（二）嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

（四）統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

（六）患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

（七）護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

（八）定期召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

（九）病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

（十）注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。

（十一）保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：

（一）使用對象：

1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（二）護理要點：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管

路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。一級護理：

（一）使用對象：

1.病情趨向穩定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（二）護理要點：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。二級護理

（一）使用對象：

1.病情穩定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。

（二）護理要點：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。三級護理：

（一）使用對象：

1．生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）護理要點：

每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據患者病情，測量生命體征； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4.提供護理相關的健康指導。

五、護理值班、交接班制度

（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

（二）每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超 過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

（三）交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

（四）對規定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

（七）交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

（八）交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

六、查對制度

（一）處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

（二）執行醫囑及各項處置時要做到“三查”、“八對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期。

（三）一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。

（四）輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。

（七）手術查對制度

1、六查十二對：

六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

（八）供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

（一）護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（三）嚴格執行三查八對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。

（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

（九）如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向

患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

（一）護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

（二）科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

（三）護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

（四）參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

（五）有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。

九、患者健康教育制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

（三）對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理安全管理制度

（一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

（七）對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十一、護理不良事件報告制度

﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。

﹙二﹚一旦發生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

﹙五﹚一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

十二、術前患者訪視制度

（一）為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果，有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

（二）了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

（三）做好術前宣教工作：

1、向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

2、介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術室環境、手術時注意事項等。

（四）訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

（五）訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

十三、護理文件管理制度

（一）病室護士長負責管理，護士長不在時由值班護士負責管理。各班護理人員均要按管理要求執行。

（二）醫療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸原處。

（三）病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時，只許攜帶病歷摘要。

（四）護士長、科護士長、護理部定時檢查醫療文件記錄，發現問題及時指出。

（五）出院患者的病歷整理后由護士長總檢查一次，風進入病案室后的病歷不得再借 進行重新修改。

（六）患者出院或死亡后，其病歷須按規定裝訂，由病案室負責保管，保存期不得少于30年。

（七）病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

（八）標有醫療機構的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉賣、轉讓和出借，其他醫療機構不得冒用。

十四、護患溝通制度

為提高患者對疾病診斷、治療、護理等全過程及其風險性的認識、增

加患 者的健康知識、增強護理人員的責任意識和法律意識，維護良好的醫療秩序及廣大護理人員的切身利益。確保護理安全，化解護患矛盾，更深層次提升護理質量，特制訂本制度。

一、護患溝通時間：護患溝通貫穿于患者從門診到住院、出院、出院后整個過程。

1、門診設立服務咨詢臺、健康知識咨詢臺、投訴臺。導診人員負責接受患者咨詢，耐心解答患者的提問，并行分診、導診等。

2、患者入院，由責任護士介紹病室人員、環境、醫護人員等。

3、在整個住院過程中，護士在患者檢查、治療、護理、手術、處置等前、中、后均應與患者及家屬溝通，說明目的、配合方法、注意事項等。并有針對性的做好飲食、臥位、藥物、休息等方面的宣教，交待醫藥費用等情況。

4、患者出院時，責任護士做好出院指導，向患者交代休息、飲食、功能鍛煉、服藥、病情觀察、復查及其它注意事項。

5、接受患者出院后的隨訪及電話咨詢，負責對重點患者進行電話隨訪。

二、護患溝通方式

1、床旁溝通：了解患者的需要及心理狀況，有針對性地進行溝通。

2、分級溝通：可根據患者病情輕重、復雜程序及預后的好差，由不同級別的護理人員溝通，尤對已發生或有可能發生糾紛苗頭的，要重點溝通。

3、集中溝通：召開患者及家屬工休會議、征求意見并進行健康教育

講課。

4、出院訪視溝通。

三、護患溝通技巧

護理人員應明確溝通的重要性，學習溝通技巧，講究語言的藝術修養，提高溝通的有效性，從而建立良好的護患關系。

1、真誠、耐心地傾聽患者及家屬的傾聽，盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。

2、溝通前要掌握患者病情、檢查結果和治療情況、醫療費用情況及患者和家屬的社會及心理狀況。

3、溝通語言應通俗易懂、簡單明確、避免過于專業化術語和醫院常用省略句。

4、對有嚴格要求的注意事項，必須明確無誤，一而再、再而三地交待清楚，絕不能含糊不清。

5、使用禮貌性的語言，尊重患者人格，使用安慰性的語言，語言講究科學性、針對性。

6、對喪失語言能力的、需進行某些特殊檢查治療的、實施患者家屬不配合或不理解的行為或一些特殊患者，應當采用書定形式進行溝通。

7、對診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫一護，護一護之間要求相互討論。統一認識后由護士長向家屬進行解釋，避免病人和家屬產生不信任的疑慮心理。

十五、輸血、輸液反應的處理報告制度

（一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生.2、配合值班醫師，對癥治療、搶救。

3、留取標本及抽血化驗。

4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯系，填寫藥物不良反應報告單。

5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。準確記錄病情變化及處理措施。

（二）輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。、立即通知值班醫師，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。④ 準確做好護理記錄。

十六、病房一般消毒隔離管理制度

（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

（二）醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

（五）醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

（六）各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人

負責回收。

（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

（九）各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

（十）病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

（十二）重點部門：如手術室、中心供應室、產房、等執行相應部門的消毒隔離要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執行。

第四篇：護理十六項核心制度范文

一、護理質量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理值班、交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理缺陷報告，討論分析和管理制度

十四、術前患者訪視制度

十五、護理文件管理制度

十六、護理病例討論制度

第五篇：十六項護理核心制度(2016)

十六項護理核心制度

一、護理質量管理制度

1、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

⑴ 病區護理質量控制組(1級)：由2—4人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

⑵ 科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

⑶ 護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。

5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。

2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

⑴ 適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監護室患者；各種復雜及新大型手術患者；各種嚴重損傷患者。⑵護理要求：

①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化； ②制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。

③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保患者安全。⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育

2、一級護理

⑴ 適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。

⑵ 護理要求： ①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。③按需準備搶救藥品和器材。

④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。

3、二級護理

⑴ 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。⑵ 護理要求：

①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

②生活上給予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要。③生活上給予必要的協助。

④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。

4、三級護理、⑴ 適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。

⑵ 護理要求：

② 日巡視患者兩次，觀察病情。②按護理常規護理。

③ 督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。④做好健康教育。

五、護理值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長排班制度，不擅自調班，不得脫崗。

2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）

3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。

5、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。

7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。

8、交接班的內容：

（1）病室患者的動態。

（2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。

（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。

（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

（5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

9、交接班形式：集體早交班（醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。

六、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。

（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對。

1、三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

2、輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。

3、輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（三）、服藥、注射、輸液查對制度

1、執行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執行三查七對。

2、備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。

3、藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執行。

4、易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。

5、使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

6、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執行，并向病人解釋。

（四）、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數 目是否與手術前相符。

（五）、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

㈠、護理部主任查房

1、護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每兩月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。㈡、科護士長查房

1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每月進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。㈢、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。㈣、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

九、患者健康教育制度

㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。㈡、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行 ㈢、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消 毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

十二、護理安全管理制度

1、科主任護士長為科室醫療護理質量安全負責人，負責全科醫療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，并及時上報主管職能部門。

2、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

3、如發生醫療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在2—7天內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

4、遵守基本醫療護理制度及各項操作規程，認真履行崗位職責。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。

7、嚴格執行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

8、保持病區各種設施設備及環境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區內。相關人員因工作原因入病區須征得護士長的同意。

11、患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

1、發生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。

2、發生嚴重缺陷、事故后，相關的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規定者要追究相應的行政、刑事責任。

3、各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內提交書面材料交護理部。

4、根據缺陷、事故的性質與情節，護士長要于事故發生后1—2天內，缺陷發生后7天內，組織全科人員進行分析討論，確定性質，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。

5、各科室每月組織護士召開護理質量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。

6、凡實習進修人員發生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛生員進行其職責范圍以外的技術操作而發生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。

7、發生缺陷事故的部門或個人，如不按規定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經**與他人發現并查證，按情節輕重加重處分。

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發表意見。

9、護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施

10、在醫療護理工作中，因服務態度、服務質量或技術水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

11、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

12、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

13、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生經過、原因、分析、處理結果及整改措施。

14、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

十四、術前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等)。

2、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術前宣教工作：

⑴ 向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。

⑵ 介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。

⑶ 介紹手術室環境、手術時注意事項等。

4、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，8 認真執行保護性醫療制度。

5、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。

十五、護理文件管理制度

1、病室護士長負責管理，護士長不在時由值班護士負責管理。各班護理人員均要按管理要求執行。

2、醫療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、涂改或丟失。用后歸還原處。

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時，只許攜帶病歷摘要。

4、護士長、科護士長、護理部定時檢查醫療文件記錄，發現問題及時指出。

5、出院患者的病歷經整理后由護士長總檢查一次，凡進入病案室后的病歷不得再借出進行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病歷須按規定裝訂，由病案室負責保管，保存期不得少于30年。

7、病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

8、標有醫療機構的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉賣、轉讓和出借。其他醫療機構不得冒用。

十六、護理病歷討論制度

1、目標

以適應護理學科發展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發癥的發生，促進護理質量的提高，以適應護理學科發展的需要。

2、適應范圍

護理工作中出現的疑難、復雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復雜手術病人的手術期護理。

3、要求

（1）各科必須嚴格執行病歷討論制度。

（2）凡遇到危重、疑難等病例，病區護士長應及時組織科內護士進行科內護理病例討論，并有記錄可查。

（3）全院護理病例討論由病區護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相應科室的護理專家參加。

（4）急診護理病例討論應在24小時內完成。

（5）護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區護士長主持，責任護士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提出意見、建議、需要注意的事情以及經驗教訓等。

（6）各科室至少每個月進行護理病例討論一次。

（7）護理部定期檢查落實情況，檢查結果與科室護理質量掛鉤。