第一篇：2012-2014福州地區醫保重病肺癌患者個人負擔結構分析

2012-2014福州地區醫保重病肺癌患者個人

負擔結構探析

--基于福州地區參保肺癌患者個人負擔的實證分析

福建省社會醫療保險協會1

摘要 目的：探析重病肺癌患者個人負擔影響因素，為制定醫療保險保障政策、減輕重病患者個人負擔提供參考依據。方法：分析福建省醫療保險管理中心、福州市醫療保險管理中心2012-2014年度參保肺癌重病患者住院和門診大病數據，按年度統計醫療費用及醫療保障情況，并分析個人負擔的構成與變動情況。結果：2012-2014年重病肺癌患者人數復合增長率為40.23%，占肺癌患者總數比例為17.13%；年人均負擔金額60,832.04元，復合增長率為6.84%，平均個人負擔占比為33.14%；個人負擔灰色關聯分析結果前3位為保內負擔、目錄外藥品、乙類先自付，使個人負擔發生較大變動的是保內負擔、目錄外藥品、目錄外其他費用，三者累計貢獻率為88.47%。結論：重病肺癌患者人數逐年增多，個人負擔費用逐年增長，應從政策層面和管理層面入手降低醫療費用，減輕重病患者個人負擔，并完善現有商業補充醫療保險保障制度，拓寬大病保險合規醫療費用范圍。

關鍵詞 醫療保險,個人負擔,灰色關聯分析,結構變動度,商業補充醫療保險

惡性腫瘤已成為福建省居民首位死因，其中肺癌位列惡性腫瘤死因之首，其高額的醫療費用給患者造成很大的經濟負擔。本文通過灰色關聯度、結構變動度分析法對2012-2014年福州地區參保肺癌患者個人負擔情況進行實證研究，了解其結構及其影響因素，為制定醫療保險保障政策、減輕重病患者個人負擔提供參考依據。1.資料與方法

數據資料來源于福建省醫療保險管理中心、福州市醫療保險管理中心信息系統，在Oracle9i數據管理系統中應用PL/SQL Developer工具提取2012-2014年度出院診斷包含“支氣管、肺惡性腫瘤”（ICD-10編碼包含C34）患者住院和門診大病數據，按年度統計醫療費用、保障情況及個人負擔構成情況。按每名肺癌患者一個自然年度治療為1人次計，共收集福建省省本級、福州市醫保中心參保的肺癌患者累計8878人次，其中男性5148人次，平均年齡66.92±11.17，女性3730人次，平均年齡64.14±11.81。統計方法采用SPSS Statistics 17.0 軟件進行方差齊性檢驗、兩獨立樣本t檢驗。2.結果與分析

福建省社會醫療保險協會“完善重特大疾病保障機制政策研究”課題組子課題。執筆人：康洽福，福建省醫療保險管理中心鐵路分中心主任藥師，主要研究方向：基本醫療保險政策研究、合理用藥與醫療監管。電話：0591-87052777，Email：***@139.com；第二執筆人：高錦娟，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院藥劑科，副主任藥師，主要研究方向：醫院藥學；第三執筆人：胡世明，管理學博士，福建江夏學院工商管理學院副教授，主要研究方向: 生態經濟、農林經濟管理。2.1.肺癌患者醫療保障情況

將個人負擔費用超過福州市2014年人均可支配收入32451元的患者計為“重病肺癌患者”，未超過者計為“非生病肺癌患者”，對2012-2014消費數據按是否重病肺癌患者分別統計醫療保障情況，其中保內負擔指合規費用中起付標準、基金起付標準以上支付限額以內個人按比例分擔部分以及超過商保補助上限的費用，統計結果見表1。統計顯示，2012-2014年度期間肺癌患者年治療人數復合增長率（CAGR）為17.65%，總體醫療費用CAGR為19.63%；其中重病肺癌患者人數CAGR40.23%高于非重病患者CAGR13.88%，占當年肺癌患者總數比例也在增長，2012-2014年分別為14.00%、17.10%、19.42%，3年平均比例為17.13%；重病患者醫療費用占總費用比例為45.20%，提示重病患者比重不高但影響很大；重病患者年人均負擔金額60,832.04元，相當于2014年福州市城鎮居民人均可支配收入的1.87倍，是全省城鎮居民人均可支配收入為30,722元的1.98倍，提示重病肺癌患者負擔比例很高，有必要采取措施進一步降低個人負擔。重病患者不同年度間人均醫療費用呈下降趨勢（P<0.05)，提示重病患者人數增長是歷年統籌基金占比下降、商保占比上升的主要原因；重病患者人均個人負擔金額、負擔比例明顯高于非重病患者。

重病患者個人負擔金額年度間差異無統計學意義（P>0.05），醫保目錄內個人負擔占比、乙類自付占比及目錄外費用占比分別為38.43%、19.10%、42.48%，目錄外費用逐年增長（P<0.001），CAGR為15.05%，2014年度成為個人負擔最主要原因；非重病患者個人負擔金額年度間差異無統計學意義（P>0.05），醫保目錄內個人負擔占比、乙類自付占比及目錄外費用占比分別為47.62%、30.19%、22.19%，目錄外費用占比略有上升，但其費用年度間差異無統計學意義（P>0.05）。

表1.2012-2014肺癌患者個人負擔情況Kruskal Wallis非參數檢驗

人員年度 類別

2012 非重病患者 2013 2014 占治療個人負其中目錄外

人均醫療費個人負擔金其中保內負其中乙類自人數 人數比擔比例費用金額/

用/元 額/元 擔金額/元 付金額/元 例/% /% 元 2,156 2,404 2,796

351 496 674

86.00 39,266.93 10,372.48 26.42 82.90 37,727.84 10,139.41 26.88 80.58 36,524.02 10,214.96 27.97

0.013*-3.56

0.226-0.76

4,874.62 3,099.38 2,271.14 5,117.92 3,238.45 2,071.29 4,830.89 3,033.36 2,222.67 0.008**-0.45

0.039*-1.07

0.718-1.07 P 2012 CAGR/% 13.88 2013 14.00 158,487.37 60,988.06 38.48 27,050.36 12,659.81 21,438.95 17.10 150,367.93 61,538.09 40.93 24,446.49 11,412.26 25,505.38 19.42 146,368.18 60,231.20 41.15 20,672.53 11,279.50 28,375.48

0.016*-3.90

0.193-0.62

[1]重病2014 患者

P

0.000*** 0.001*** 0.000***-12.58

-5.61

15.05 CAGR/% 38.57 注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；

2.2.重病肺癌患者個人負擔結構灰色關聯分析

對目錄外費用按發票項目歸類分組，診察、護理、治療、麻醉等體現醫務人員勞動價值的項目歸為目錄外治療，將彩超、CT、MRI、PET-CT等以設備診斷有關的項目歸為目錄外檢查，其中惡性腫瘤分型等檢驗項目近年發展很快列為目錄外檢驗，手術及放化療等使用耗材較多列為目錄外耗材，其余為其他項目。個人負擔按保內負擔、乙類先自付項目以及細分的目錄外費用統計構成比，結果見表2。統計顯示保內負擔、目錄外藥品、乙類先自付、目錄外其他列前4位；保內負擔占比逐年下降，目錄外藥品占比、目 錄外其他占比逐年上升。

表2.2012-2014年重病肺癌患者個人負擔費用及構成比

項目 2012年

2013年

44.35 24,446.49 20.49 11,586.22 25.10 16,112.15 0.54 1.41 0.08 0.33

339.29 607.52 46.34 193.01

2014年

39.73 20,672.53 18.83 11,183.19 26.18 20,204.50 0.55 0.99 0.08 0.31

328.35 634.73 47.70 488.85

總計

34.32 24,056.46 18.57 11,756.06 33.54 17,208.09 0.55 1.05 0.08 0.81

332.50 701.16 47.80 295.35

39.49 19.30 28.25 0.55 1.15 0.08 0.48 10.71 100.00 費用/元 構成比/% 費用/元 構成比/% 費用/元 構成比/% 費用/元 構成比/% 保內負擔 27,050.36 乙類自付 12,498.75 目錄外藥品 15,307.63 目錄外治療 目錄外檢查 目錄外檢驗 目錄外耗材 329.84 861.25 49.37 204.19 目錄外其他 4,686.67 個人負擔 60,988.06

7.68 8,207.08 13.34 6,671.35 11.08 6,521.70 100.00 60,919.12

100.00 61,538.09 100.00 60,231.20 個人負擔各單項費用關聯度及相對應關聯序見表3，與表2所示3年費用中各部分費用比重順位一致。

表3.2012-2014年重病肺癌患者個人負擔灰色關聯度分析（關聯系數、關聯序）

項目 保內負擔 乙類先自付 目錄外藥品 目錄外治療 目錄外檢查 目錄外檢驗 目錄外耗材 目錄外其他

2012 1.0000 0.8157 0.8458 0.7068 0.7109 0.7046 0.7058 0.7423

2013 1.0000 0.8406 0.8906 0.7378 0.7400 0.7355 0.7366 0.8069

2014 1.0000 0.8801 0.9933 0.7739 0.7766 0.7715 0.7753 0.8326

關聯度 1.0000 0.8455 0.9099 0.7395 0.7425 0.7372 0.7393 0.7939

關聯序 1 3 2 6 5 8 7 4 2.3.重病肺癌患者個人負擔結構變動度分析[2]

將2012-2014年分為3個區間，每個區間的結構變動值（VSV）、結構變動度（DSV）和結構變動貢獻率見表4。個人負擔結構變動值3個區間分別為13.49%、15.86%、24.64%，年均結構變動度為12.32%。2012-2013年，個人負擔結構變動的主要費用為目錄外其他費用、保內負擔、乙類先自付，結構變動貢獻率依次為41.89%、34.30%、12.35%、；2013-2014年個人負擔結構變動的主要費用為目錄外藥品、保內負擔、目錄外其他費用，結構變動貢獻率依次為46.42%、34.07%、14.25%。結合2012-2014年綜合情況，使個人負擔發生較大變動的是保內負擔、目錄外藥品、目錄外其他費用，三者累計貢獻率為88.77%。

表4.2012-2014年重病肺癌患者個人負擔結構變動值及結構變動度

項目 保內負擔 乙類先自付 目錄外藥品

結構變動值/% 結構變動貢獻率/% 2012-2013 2013-2014 2012-2014 2012-2013 2013-2014 2012-2014-4.63-1.67 1.08

-5.40-0.26 7.36

-10.03-1.93 8.45

34.302 12.349 8.028

34.068 1.643 46.416

40.718 7.820 34.280 目錄外治療 目錄外檢查 目錄外檢驗 目錄外耗材 目錄外其他 結構變動度 0.01-0.42-0.01-0.02 5.65 13.49

-0.01 0.07 0.00 0.50-2.26 15.86

0.00-0.36 0.00 0.48 3.39 24.64

0.078 3.150 0.042 0.157 41.894 100.000

0.039 0.420 0.025 3.139 14.250 100.000

0.018 1.455 0.007 1.935 13.767 100.000 對個人負擔結構變動方向作圖，結構變動方向圖，見圖3。

圖3：2012-2014年重病肺癌患者個人負擔結構變動方向圖

個人負擔結構變動度分析與灰色關聯度分析結果在第3順位的項目不一致，主要原因是結構變動度反應的是統計項目在統計期間變動情況，乙類先自付部分占個人負擔比例相對穩定，而目錄外其他項目占比變化更大。3.結論

3.1.肺癌總體醫療費用逐年增長

2012-2014年度期間肺癌患者年治療人數CAGR為17.65%，總體醫療費用CAGR為19.63%，遠高于我國人均GDP增長率，給社會帶來了沉重的醫療負擔。人均醫療費用并未顯著增加，提示總體醫療費用高速增長的主要原因是肺癌患者年治療人數高速增長，該現象可能與我國社會發展過程中人口老齡化以及生活習慣、飲食安全、環境污染等因素有關，因此降低總體醫療費用應采取綜合策略，通過加強控煙等慢病預防管理、改善環境、提高空氣質量等預防性措施從源頭上減少肺癌發病率。3.2.重病肺癌患者人數逐年增多，個人負擔費用逐年增長

2012-2014年，肺癌患者年個人負擔金額CAGR為6.84%，明顯超過年人均醫療費用CAGR1.68%，平均個人負擔占比為33.14%，超過了公認的25-30%的合理負擔水平。重病肺癌患者人數CAGR為40.23%，占當年肺癌患者總數比例逐年增長，個人負擔金額相當于2014年福州市城鎮居民人均可支配收入的1.87倍，是全省城鎮居民人均可支配收入為30,722元的1.98倍。從重病患者個人負擔構成來看，保內負擔、目錄外藥品、乙類先自付是個人負擔的主要部分，提示降低重病患者個人負擔應從降低目錄內個人負擔、擴大醫保目錄范圍、降低乙類先自付等方向進行政策調整。而使個人負擔發生較大變動的是保內負擔、目錄外藥品、目錄外其他費用，三者累計貢獻率為88.47%，提示調調整目錄內個人負擔政策、調整醫療保險目錄對個人負擔影響效果大于乙類先自付比例政策調整效果。4.建議

4.1.從政策層面和管理層面入手降低醫療費用，減輕重病患者個人負擔

[3]由于醫療費用高、個人負擔重影響因素較多，因此有關部門應有針對性地控制總體醫療費用、減少不合理醫療費用支出，提高醫保基金使用效率，減輕個人負擔。一是加強疾病預防控制，吸煙是肺癌的獨立危險因素，應大力加強控煙措施，我國現已立法在公共場所進行全面禁煙；二是推進公立醫院改革，解決公立醫院營利性行為，福建省公立醫院現已開展收費結構調整工作，全面取消藥品加成政策，朝著公立醫院公益性方向前進了一步；三是加強藥品生產和流通體制改革，解決制藥企業低水平重復建設問題、藥品流通成本過高問題，從而切斷藥品和醫生之間的灰色利益鏈，從根本上促進和解決不合理用藥問題；四是完善結算機制和制定醫保管理指標、制定并定期調整醫保支付標準、引導并促進定點醫療機構臨床合理治療行為；五是規范定點醫療機構醫療服務行為的保證，加強監管才能發現和預防分解服務、重復檢查、重復收費、重復住院、不合理用藥等問題，才能落實各項醫療管理指標，提高定點醫療機構的費用意識，減少不合理醫療費用支出，提高基金使用效率和保障水平，降低個人負擔。

4.2.完善現有商業補充醫療保險保障制度，拓寬大病保險合規醫療費用范圍

從統計情況看，我省社商合作的大額醫療費用保障機制取得了較好的保障成效[5]，但也存在乙類先自付、目錄外費用保障不足問題。為此，建議對現行商保體制進行改革，一是將乙類先自付部分費用納入合規費用計算，解決乙類先自付費用保障不足問題。三是建立大病保險保障目錄，以基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫療服務設施目錄為保障基礎，將大病治療必需的、療效明確的、未列入基保保障的特需藥品、特需治療、特需耗材，通過談判逐步納入大病保險支付范圍[6]。大病保險擴大保障目錄應以急需適時、穩妥實施和公平公正為原則，經特藥材料申報、專家遴選評審、價格談判等流程進行定期調整[7]。通過以上拓寬大病保險合規醫療費用范圍措施，從而提高大病保險實際報銷比例。

參考文獻

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