第一篇：院感季度安排

院感季度安排

第一季度

1、根據年度考核情況，修訂并完善各項制度。

2、制定院感培訓計劃，針對上年存在的問題選擇培訓內容，安排培訓人員及時間。

3、做好節日期間的工作安排。

4、做好各項監測工作并做好統計，以書面形式上報院長、主管副院長、醫務科。

5、做好上季度各科院感質量考核及總結，并將其考核結果上報院長、主管副院長、醫務科。

第二季度

1、督促各科及診室，按院感規范執行，控制院內感染。

2、加強監管力度，查找院感控制工作的不足，及時整改，迎接上級專家及領導的檢查。

3、做好季度院感知識培訓及季度考試。

4、做好醫院感染目標性監測月。

5、做好上季度各科院感質量考核及總結，并，時間不少于6個將其考核結果上報院長、主管副院長、醫務科。

第三季度

1、做好二季度工作總結，對存在問題制定出整改措施，并組織實施。

2、認真聽取上級專家對我院院感工作檢查反饋，對存在問題制定整改措施，并組織實施。

3、做好季度院感知識培訓及季度考試。

4、做好上季度各科院感質量考核及總結，并將其考核結果上報院長、副院長、醫務科。

第四季度

1.做好院感日常檢查、監測工作，發現問題及時解決，迎接上級專家及領導的年終檢查。

2.實事求是的做好年終工作總結，擬定下年度院感委員會工作計劃、院感科工作計劃，培訓計劃，院感科年度工作安排、培訓安排。

3.認真聽取上級專家對我院院感工作檢查結果反饋，對存在的問題制定整改措施，并組織實施。

4.做好上季度各科院感質量考核及總結，并將其考核結果上報院長、主管副院長、醫務科。

5.總結及分析手術部位目標性監測結果，將其存在的問題與科室院感控制小組人員仔細研討，總結經驗，加強感控措施，確保醫療安全。

6.總結及分析多重耐藥菌的監測統計及分析。

7.仔細做好本年度院感工作總結，并將工作中存在的不足及需要改進的問題，以書面形式上報院務會商討解決，以促進我院院感工作的進一步開展，杜絕院內感染的暴發及流行。

院感科

2013-01-7

第二篇：院感季度工作總結

篇一：第二季度院感總結

二〇一三年第二季度院內感染管理工作總結

一、召開“院感專業委員會”會議：

6月5日，由劉媛副院長主持，劉奇杰副院長、醫教科、辦公室、藥械科、門診部及各臨床科室主任、護士長等25人參加的 “院感專業委員會”會議順利召開，會議首先通過了調整“醫院感染管理委員會”及各科室“院感質量控制小組”成員名單的決議；通報了2013年上半年院感工作和醫院環境生物學、消毒滅菌物品監測結果。分析了2013年上半年發生的院內感染病例情況。并認真討論了院感工作中存在的問題。最后院感委員會委員對我院感控制工作提出三點要求：一是感染控制工作需要各部門的密切配合及全院醫務人員的積極參與，要求醫務人員應充分認識到醫院感染控制的重要性，提高防控意識，保證醫院感染的質量控制。二是要求各科室嚴格落實醫院感染控制的各項制度及預防措施。三是科主任、護士長應各負其責，監管好本科室感染控制的每個細節，認真做好自查自糾，防患于未然。

二、加強院感質量控制，保證醫療護理安全

1、每月組織院感質量控制小組，按“醫院感染控制質量考核標準”，對各科室消毒隔離措施落實、手衛生、院感病例上報等進行檢查考核，對環境衛生學及消毒滅菌物品進行生物監測。針對存在的問題及監測不合格等情況，及時反饋、整改，至合格。

2、平時注重加強對重點科室、重點部位的監督、檢查。對新生兒室、產房存在的醫護人員進出不能及時更換工作服、佩戴帽子、口

罩及手衛生等問題，及時與科室主任、護士長溝通，要求給工作人員配備需要更換的工作衣、工作鞋。主管院長多次在行政查房中要求科主任、護士長要高度重視新生兒室的院感工作，加強消毒隔離措施的落實和手衛生的管理，使此項工作得到改善。

3、及時應對醫院感染的發生。2013年4月24-25日婦產科、兒科4例發生新生兒感染“輪輪狀病毒感染性腸炎”。事件發生后，科室及時上報，護理部組織人員及時采取有效措施進行控制，及時進行流行病學調查，在大家的共同努力下，使院內感染事件及時得到控制。

4、針對自治區衛生監督所3月28日對我院“醫院感染控制、傳染病”管理工作進行的綜合執法檢查中存在的問題，指導相關科室進行整改，并協助制定消毒登記本，規范醫療廢棄物的交接程序及標示。

5、協助功能科制定院感控制工作制度，成立院感質量控制小組，建立消毒登記本等，并指導落實執行。

三、對重點部門進行專項檢查：

5月29日8時，結合醫院下發“關于進一步加強我院麻疹防控工作的緊急通知”的文件精神，護理部（院感科）對全院及重點部進行了專項檢查，本次檢查包括傳染病的預檢分診、手衛生依從性、職業暴露等內容，隨機抽查了醫生和護士對相關知識的掌握情況。并督促相關科室做好消毒隔離以及醫護人員的防護，提高防控意識，認真履行崗位職責，有效預防和控制醫院感染的發生。

四、加強培訓，不斷提高醫務人員院感知識：

為做好人感染h7n9禽流感醫院感染預防與控制工作，護理部以

《人感染h7n9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）》為指導教材，于4月7日下午與醫教科共同舉辦了全院醫務人員 “人感染h7n9禽流感醫院感染預防與控制技術指南”和“醫院隔離技術規范（節選）”知識培訓。為使“人感染h7n9禽流感”防控措施落實到位，4月16日護理部會同門診部對預檢分診工作流程，發熱病人接診及消毒隔離措施等內容進行現場培訓。4月17日，再次對醫療垃圾暫存間工作人員和全體保潔人員進行“職業防護”、“手衛生”及“消毒液配臵知識”強化培訓。通過培訓，使全院醫務人員及重點崗位工作人員熟練掌握了“人感染h7n9禽流感醫院感染預防與控制技術”。為確保我院“人感染h7n9禽流感”防控措施落實到位發揮了積極作用。

五、積極選派相關人員參加區內院感知識培訓 1、5月16日，我院選派謝麗龍、楊麗娟、趙靜嫻、王麗艷等6人參加了由寧夏醫院感染質量控制中心舉辦的全區“手衛生宣傳周”活動。本次活動內容豐富，形式新穎，既有市醫院護理人員表演的洗手操，又有緊張激烈的知識競賽，同時還發放了多種手衛生知識宣傳彩頁。使我院參加這次活動的同志受益匪淺，對推動我院手衛生工作的開展起到了積極的促進作用。2、6月8日，我院選派李春霞參加了“寧夏第二屆消毒供應中心年會”。我院護理部謝麗龍、楊麗娟參會旁聽。醫院消毒供應室的核心職能是保證醫院無菌物品的質量安全，是控制醫院感染的重要保障。在兩天的年會活動中，來自醫院消毒供應室的老師們緊扣規范的

消毒要求，與參會的各單位代表共同分享了自己工作中的好經驗、好做法。讓我們在以后的工作中少走很多彎路，使我們受益匪淺，3、6月29日，選派謝麗龍、楊麗娟參加了寧夏醫院管理協會召開的“2013年全區醫院感染預防與控制新進展研討會”，我院各臨床科室護士長、小組長等7人參會旁聽。本次研討會邀請了國內醫院感染管理、消毒技術方面的知名專家索瑤、武迎宏等前來授課，重點解讀新的醫院感染預防與控制管理與操作要點，具有很強的指導性、針對性和實用性。

六、編寫下發“醫院感染管理通訊”：

為切實做好醫院感染控制工作，提高醫務人員對醫院感染管理重要性的認識。首次編印“醫院感染管理通信”，通過“法律、法規、規范”、“院感知識問答”、“工作動態”和“院感監測信息”4個板塊。積極宣傳醫院感染控制知識和第一季度院感控制工作情況及平時工作中存在的問題，對科室院感控制工作起到了督促作用，使醫院感染管理的法規、規范和標準更好的貫徹落實。促進了醫院感染管理工作質量的提高。

七、積極參與醫院建設工作：

1、在兒童醫院建設方面，分別參加了“新院深化建設”“手術室深化建設”專題會議。多次與上級醫院專家溝通、協調，為新院nicu、手術室的建設提出合理化的意見和建議。

2、在舊院改造過程中，對宮頸中心基地房屋改造、手術室改造提出合理化建議

八、做好院內感染監測工作：

2013年4-6月，醫院護理部（院感科）每周兩次到兒科、婦產科進行前瞻性病例調查，督促臨床醫生及時上報院感病例；每周兩次到病案室進行回顧性漏報病例調查。采用前瞻性加回顧性調查方法，共監測住院病人671例，醫院感染人數6例，醫院感染發病率0.89%，漏報率0%，見附表一。附表一 第二季度院感病例監測結果

2013年第二季度，醫院各類環境、消毒滅菌物品、消毒劑等細菌學的監測，總合格率為93.58%。空氣超標部位為二樓手術室1# 手術間、三樓手術室無菌物品存放間、新生兒病區治療室；物體表面超標部位為三樓手術室ii#手術間治療桌、新生兒病區濕化瓶。消毒劑濃度監測超標的部位為兒科治療室抹布浸泡消毒液濃度不達標。經對所有細菌超標部位重新消毒后，復檢均合格。超標科室應重點加強清潔消毒工作，氧氣濕化瓶使用過程中應每日更換濕化液；各科室要認真落實手衛生監管制度，科主任、護士長每月對醫護人員手衛生執行情況進行考核并記錄，以提高醫務人員手衛生的依存性，有效地防止交叉感染，降低醫院感染發生率。第二季度環境生物學監測結果見附表二。

附表二 第二季度環境微生物及消毒滅菌效果監測結果 篇二：一季度院感工作總結

一季度院感工作總結

1.一月份院感科對全院醫護人員進行了院感知識講座培訓，重點講解了手衛生制度、醫務人員職業暴露的規范處置、醫院感染控制措施，提高了大家對院感知識的認識。

2.每月對全院重點科室進行環境衛生學檢測，以保證工作環境的安全，防止交叉感染的發生。

3.每月對全院所有出院病例進行抗生素統計，對抗生素使用情況及時上報，指導臨床合理用藥。

4.針對手術室層流凈化環境衛生學檢測不合格情況，深入科室查找原因，及時向分管領導提出合理化建議，加快對手術室層流凈化的維修。

5.為防止重癥監護室病人發生交叉感染，降低醫院感染率，聯合醫務科、護理部深入科室對相關人員進行培訓，現場指導，采取控制措施，提高大家對醫院感染的認識。

6.一季度有10名醫務人員發生職業暴露，分別對其傷口進行規范消毒處置，并注射乙肝免疫球蛋白，及時進行跟蹤隨訪。

7.選派兩名護士參加了高壓蒸汽滅菌鍋的培訓，并取得了上崗資格。8針對我院醫務人員發生的職業暴露，院感科制定了職業暴露的工作流程，并下發給各科室進行學習，提高了醫務人員的自我保護意識，醫院領導知識院感工作，并為臨床一線人員購置了護目鏡。

9.6月1日迎接了濟南市衛生監督所的監督檢查，下一步院感科將嚴格按照考核標準進行檢查，發現問題及時反饋

處理；逐步落實抗生素使用原則，合理使用抗生素；定期進行院感知識培訓，提高大家對醫院感染的認識；及時做好重點科室的監測，確保醫療安全。篇三：2013年第二季度院感工作總結

2013年第二季度院感工作總結

第二季度按季度安排完成了全院的院感工作，本季度工作總結如下：

1.環境衛生學監測：空氣54份、物體表面40份、無菌物品31份、使用中的消毒劑26份、導管濕化瓶10份及紫外線消毒滅菌效果監測均合格，醫務人員衛生手46人次，不合格6人次（合格率為87%），并給以復檢，復檢均合格。供應室、口腔科高壓鍋工藝監測、化學監測、生物監測均合格。送檢微生物監測標本80份，檢出陽性率28份，未檢出多重耐藥菌。醫療垃圾分類清楚，無丟失，醫療垃圾暫存點打掃及時，消毒規范。發生職業暴露4人，普外科護士長魏芙娟、護士李繼芳、大夫陳玉洲暴露源為乙肝病毒，手術室護士林艷珊暴露源為梅毒，均處理規范，上報及時。抽查一次性無菌物品無過期，但是發現河南飄安出廠的產包和江西益康出廠的一次性輸液袋有質量問題，院感科將此問題及時反饋給藥械科，藥械科及時反饋給經營商，當天下午進行退貨換貨處理。本季度共監測收治病人2286人，無醫院感染病例發生，查閱出院病歷2291份，未發現漏報。共抽查出院病歷1264份，使用抗菌藥物的病歷630份，抗菌藥物使用率49.8%，其中治療用藥占79.6%，預防用藥占20.3%。存在問題：醫務人員洗手的依存性較差；微生物監測標本送檢較少。今后還要加強監管力度，加大醫院感染的監測工作。

院感科

2013年5月27日 篇四：院感科第1季度工作總結

2011年第一季度醫院感染工作總結

2011年第一季度醫院感染管理科在院領導和院感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將第一季度主要工作總結如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年1月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，成立了醫院感染管理科,完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。

2.1月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫院環境監測方面

醫院感染管理科與游仙區疾病控制中心、區衛生監督所簽訂了醫院感染監測協議,定期對醫院環境衛生學，消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。

2011年4月2日, 游仙區疾病控制中心對我院手術室、供應室、注射室、換藥室的空氣、物表、器械、消毒液等共抽檢了十三個樣品,所采樣品經檢驗,符合國家衛生標準率在92％以上,在今后應監督各科室嚴格按照消毒操作規程,采用正確的消毒方法,使符合國家衛生標準率達到100％。

三、病歷監測 2011年1-3月份感染率監測：1-3月份共收治住院病人1292人.未發生一例感染,對全院1-3月份406例無菌切口進行感染率調查，未發生1例感染,感染率為0。

漏報率的監測：2011年第一季度,我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理，未出現一例醫院感染病例漏報, 漏報率為0。

四、積極參與醫院建筑設計

1.根據衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》要求，配合醫院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領導同意并正付諸實施。此措施大大提高了我院醫務人員的手衛生；建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態紫外線循環風消毒機，同樣得到支持并正積極加以落實。

3.積極參與新建消毒供應中心建筑及流程的設計。

4.根據《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關規定，對我院的醫療廢物暫存地進行了選址，并將具體方案和建筑要求提交院領導，得到院領導的批準。

五、加強醫療廢物管理，規范下收制度。

1.促成全院各科室部門產生的醫療廢物確定由指定人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。

2.重新設計醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在3月份，區衛生監督所的醫療廢物專項檢查中，為我院加強醫療廢物管理，規范下收制度,提出了進一步的整改意見,我科正在積極加以落實中。

六、重點科室、重點部位醫院感染管理

1.定期抽查重點科室的感染管理，發現問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。

2.定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況，要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。

4.通過感染管理委員會，協調制定了cssd與手術室的之間器械交接具體操作程序，修訂了cssd各區職責和標準作業程序以及清洗、消毒滅菌效果的監測

5.充分利用網絡資源，通過衛生廳網站下載重點科室、重點部位醫院感染sop,并下發到相應科室并對照執行。

七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

1.新職工培訓 對近三年新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院見習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;2.采取多種形式的感染知識的培訓 將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

3.籌劃并組織一次“手衛生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法；樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。

八、完善醫院感染管理考核制度

制訂了醫院各科室感染管理考核標準，完善對重點科室的定期院感督導檢查，每月到各科室進行打分考評，做到及時發現問題并逐步整改。通過1-3月份的幾次檢查，發現院感控制重點科室各存在以下問題 ：

1．外科病房：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，病房環境整潔度有待提高，醫務人員掌握院感知識需進一步加強，空氣培養未做到每月一次，在收治病人時未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標記等。

2．內科病房：同外科病房。

3．婦產科病房：同外科病房。

4．婦產科產房：除了存在病房同樣的問題外，還存在每月無工作人員手、物體表面的消毒效果生物監測培養及記錄。接送病人未使用交換車。

5．供應室：供應室的建設及布局流程、基礎設施設備的配置還達不到“兩規一標”的要求，科室院感管理控制小組活動記錄不健全，滅菌效果還未進行生物學監測，預蒸鍋未進行每日一次的bd測試及登記備案，操作各流程的質量控制體系記錄未健全，無沖眼設施、防滲漏圍裙等職業防護用品設備，一次性無菌醫療用品的存放條件不達標，無每月空氣培養、醫務人員手涂抹、滅菌物品采菌培養。

6．庫房：一次性使用無菌醫療用品的采購登記賬冊信息不全，未專門設置一次性無菌醫療用品庫房，庫房管理制度和出入庫房登記制中度不健全，一次性無菌醫療用品的存放條件不符合要求。7．口腔科：布局不符合功能流程，無專用的器械清洗池，未配備洗消設備和速干性手消毒液，科室院感管理控制小組活動記錄不健全，室內環境的清潔消毒及終末消毒未達到要求，無齊全的個人防護用品，口腔科器械滅菌未達到要求，消毒鍋未做每周一次的生物學監測，滅菌器械的清洗流程及質量不符合ws310-2的要求，清洗時工作人員未按規范著裝，無清洗培訓上崗證，牙片室無門，無法進行放射防護，拖布無標記示分開使用。

8檢驗科：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，環境整潔度有待提高，操作臺未做到每日用消毒液擦洗，未注重手衛生及個人防護，未備有沖眼器。

9輸血科：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，試劑許可證未建檔登記，環境清潔還未完全達到要求，儲血冰箱消毒未做到每周一次，儲血冰箱內壁未每月進行生物學檢測，未建立定期體檢制度，無每月空氣培養、物體表面涂抹、醫務人員手涂抹培養，拖布無標記。

10．注射輸液室：治療車物品清潔區、污染區分區不明顯，未配快速手消毒劑，未做到每日更換床單或輸液椅罩，做到有污染時隨時更換，每月空氣培養未做，拖布無標記。11手術室：科室院感管理控制小組活動記錄不健全，接送病人未使用交換車，每月未做手術間、無菌物品存放間等空氣、醫務人員的手、物體表面涂抹培養及滅菌物品抽檢培養，未及時清潔消毒機濾網并有記錄，無麻醉劑消毒器。

游仙區第二人民醫院

2011年4月12日 篇五：2012年二季度院感檢查小結

2012年二季度院感質量綜合檢查小結

根據畢節市中醫院《2012年病房醫院感染管理質量考核評價標準》、《2012年門急診醫院感染管理質量考核評價標準》、《2012年手術室醫院感染管理質量考核評價標準》等相關要求，2012年6月27日-29日，院感辦對醫院16個臨床科室進行第二季度醫院感染管理質量綜合檢查，總結如下：

一、檢查結果（見《2012年第二季度院感檢查匯總表》）

二、存在問題

（一）組織管理

1、胃鏡室、供應室各項規章制度不完善，有關醫院感

染管理知識培訓記錄不完整。

2、個別科室氧氣筒未標識“滿”或“空”。

（二）環境管理

由于場地有限，血液透析室分區、布局不合理，存在醫療安全隱患。

（三）消毒隔離

1、部份科室未注明消毒劑名稱，個別科室消毒劑未完全浸沒醫療器械。

2、個別科室使用中戊二醛、“8.4”液濃度監測不合格。

3、個別科室拖把無標識，未分區使用。

4、個別科室皮試液、輸液用藥配制放置時間超過2小

時。

5、個別科室無菌溶液未注明開啟時間

（四）標準預防

1、部份科室護理人員標準預防執行不規范，口罩未完全遮蓋口、鼻。

2、部份科室未進行手衛生相關知識培訓，醫務人員手衛生依從性差。七步洗手不規范，個別工作人員沒有掌握七步洗手方法。

（五）醫療廢物管理

個別科室醫療垃圾未分類、銳利類醫療垃圾未放入利器盒。

三、整改措施

1、加強全院醫務人員醫院感染管理相關知識培訓，提高對醫院感染管理工作重要性的認識。

2、充分發揮科室感染管理小組人員在預防醫院感染管理工作中的作用，進一步加強對本科室人員的培訓力度。

3、進一步加強院感科對各臨床科室院感工作的督導。

第三篇：季度院感小結

院感工作小結

1、一季度我院共出院423人，外科、婦產科合計出院184人，手術84例，Ⅰ類切口35例，Ⅱ類切口36例，Ⅲ類切口3例，無切口感染發生；內科出院239人，住院部無院感病例發生。

2、住院部抗生素使用情況：1月份出院病人141人，抗生素使用130人，抗生素使用率為92.1%（Ⅰ聯抗生素使用率51%，Ⅱ聯抗生素使用率39%，Ⅲ聯抗生素使用率2.1%），其中預防性使用46人，抗生素預防使用率為32.6%。2月份出院病人124人，抗生素使用107人，抗生素使用率為86.3%（Ⅰ聯抗生素使用率54.8%，Ⅱ聯抗生素使用率31.5%），其中預防性使用42人，抗生素預防使用率為33.9%。（附：抗生素使用情況統計表）

3、門診部抗生素使用率目前無法統計（根據我院實際情況，建議應由藥房統計）。

4、一季度處理醫療廢物共810斤，其中輸液器704斤，注射器106斤。

5、戊二醛濃度監測每月一次，個別科室未按規定時間及時更換。院感工作目前存在的問題：

1、手術室、口腔科、檢驗科、五官科，無銳器盒，無醫療廢物桶。

2、手術室（二手術間、無菌物品暫存間、打包間）、五官科，無紫外線消毒燈管。

3、醫院各科室無洗手液。

4、醫療廢物暫存間無標識，制度沒有上墻，無上水、下水，無放置臺。

5、胃鏡室的消毒槽損壞不能使用。

6、戊二醛濃度監測化學指示卡、紫外線強度監測指示卡、含氯制劑化學測試卡需購進。

以上問題希望院領導協助解決。

院感科：×××

二○××年四月十日

第四篇：2011年季度院感分析反饋

2011年一季度醫院感染病歷監測資料反饋分析

監測統計結果反饋及分析

1、發病率監測本季度出院人數1536人，發生醫院感染32例（32例次），醫院感染發病率2.0%，例次率2.0%。

2、醫院感染發病部位居前四位的為：胃腸道12例次（37.5%），下呼吸道8例次（25%），上呼吸道6例次（18.75%），泌尿道3例次（18%），表淺切口感染1例次（3.1%），其他2例次（6.2%）。

3、不同臨床科室醫院感染發病率：發病率最高的科室為：心內科11例次（34.3%），其次為腫瘤科7例次（21.8%），內分泌內科6例次（18.75%），呼吸內科5例次（15.6%），婦科2例次（6.2%），普外1例次（3.1%）。

4、各類疾病發生醫院感染居前四位的為：循環系統11例次（34.3%），惡心腫瘤7例次（21.8%），內分泌6例次（18.75%）。

呼吸系統5例次（15.6%），整改措施：

1、嚴格執行抗生素使用規范，不得濫用抗生素，以免引起二重感染和耐藥菌，并對耐藥菌株進行檢測。

2、呼吸道感染可能與吸痰及病人抵抗力減弱有關。上呼吸道感染糾其原因多與環境溫度及人為因素有關，未發現區域集中及時間集中的感染跡象。下呼吸道感染可能與吸痰無菌操作不嚴格有關，今后將加強護士的無菌觀念，對相關科室進行培訓并考核。

2011年二季度醫院感染病歷監測資料反饋分析

監測統計結果反饋及分析

1、發病率監測本季度出院人數1619人，發生醫院感染46例（47例次），醫院感染發病率2.8%，例次率2..9%。

2、醫院感染發病部位居前四位的為：胃腸道22例次（46.8%），下呼吸道9例次（19.14%），上呼吸道6例次（12.7%），泌尿道5例次（10.6%），表淺切口感染1例次（2.1%），其他4例次（8.5%）。

3、不同臨床科室醫院感染發病率：發病率最高的科室為：心內科11例次（23.4%），其次為腫瘤科10例次（21.27%），內分泌內科9例次（19.14%），呼吸內科9例次（19.14%），婦科4例次（8.5%），普外4例次（8.5%）。

4、各類疾病發生醫院感染居前四位的為：循環系統11例次（23.4%），惡心腫瘤10例次（21.27%），內分泌9例次（19.14%）。

呼吸系統9例次（19.14%），整改措施：

1、內科危重及長期臥床的病人較多，抵抗力較差，容易引起墜積性肺炎、呼吸道感染及尿路感染，針對這一情況，反應到護理部，要求護士加強巡視，督促病人勤翻身拍背，并開窗通風，保持空氣流通，防止交叉感染。

2、做好護士的手衛生工作，防止通過護士的手傳播疾病。

3、聯系臨床科室，向主任匯報院感情況，加強對抗生素的監管工作，防止濫用，以免產生各種耐藥性。2011年三季度醫院感染病歷監測資料反饋分析

監測統計結果反饋及分析

1、發病率監測本季度出院人數1449人，發生醫院感染41例（42例次），醫院感染發病率2.82%，例次率2.89%。

2、醫院感染發病部位居前四位的為：胃腸道14例次（33.3%），下呼吸道11例次（26.2%），泌尿道7例次（16.6%），其他7例次（16.6%）。

3、不同臨床科室醫院感染發病率：發病率最高的科室為：呼吸內科11例次（26.1%）心內科9例次（21.4%），其次為腫瘤科8例次（19.04%），內分泌內科8例次（19.04%），普外3例次（7.1%），婦科2例次（4.7%）。

4、各類疾病發生醫院感染居前四位的為：呼吸系統11例次（26.1%），循環系統9例次（21.4%），惡心腫瘤8例次（19.04%），內分泌8例次（19.04%）。

整改措施：

1、呼吸系統居首位的原因可能還是跟長期臥床病人的抵抗力較差有關，已向主任、護士長溝通，要加強病房空氣的消毒工作，吸痰 嚴格遵循無菌操作，先吸氣道再吸鼻腔。同類病人放同一房間。鼓勵病人多飲水，及時評估導尿管情況，盡早拔除導尿管，每日做好會陰護理工作。

2、惡心腫瘤病人白細胞低于正常者，要對其采取保護性隔離，并限制人員走動及探視。護理人員操作時應遵循無菌原則，及時觀察病情變化。

第五篇：院感質控管理工作安排

院感質控工作安排

院感質控工作流程

1、每日到檢驗科了解、摘抄全院病原學、耐藥菌信息，核查院感發病情況和耐藥菌感染情況，指導相關科室對耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施。

2、指導臨床科室院感病例的診斷，減少遲、漏報（≤10%）。

3、發現問題，及時反饋科主任、分管院領導，并通知相關科室人員，做好感染控制，消除暴發流行隱患；

4、查看全院的院感監測網，了解ICU、NICU病人的基本情況，及時發現院感隱患，指導采取干預措施。

5、上網查看上級部門的通知和相關相信，了解院感工作動態，并按要求及時做好相關工作。

6、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調查院感漏報情況及抗生素使用情況。

7、整理監測、監測資料，做好痕跡管理工作，相關資料歸檔存放。

8、每季度匯總、整理監測、檢查資料，對院感質控工作進行綜合分析、評價，出刊院感通訊全院下發。

9、搜集院感新聞，摘抄應該吸取的教訓，在院感通訊中全院下發學習。

10、制定全年院感工作規劃

11、總結上年工作。

12、制定每月監測時間表，下發各科室。

13、制定全院院感培訓計劃，對全院醫務人員進行院感知識培訓、考試，并存檔。

14、制定考核標準，下發各科院感質控小組

15、每季度到藥庫統計手消毒劑和洗手液的領取數據，作為科室考核。

16、每季度會同醫務科、護理部等對醫務人員進行院感知識培訓。

17、每半年對消毒藥械及一次性用品審核一次。

18、年終召開院感質控會，通報全年工作，表彰先進和優秀質控員。

19、根據國家新出臺的院感規范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。

20、督促設備科對全院紫外線燈消毒效果半年進行一次監測，有記錄。

（一）院感監測

1、每月按規定時間提前一天通知檢驗科準備監測培養皿及無菌試管。

2、通知各科室及時到檢驗科拿取培養皿進行監測。

3、同時，感染保健科對重點科室進行抽查監測。

4、匯總監測結果，對監測不合格的科室進行反饋。

5、督導相關科室進行整改，感染保健科跟蹤整改效果。

（二）院感控制

1、每月對照標準對全院各科進行院感防控措施落實情況進行檢查。

2、存在的問題反饋科主任、護士長。

3、匯總監測、考核結果，并對監測、考核結果進行分析總結，對監測、檢查存在問題的科室通知整改，并進行跟蹤監測，直至問題解決

4、追蹤相關科室整改情況，同時按百分制列入科室月考核上報審計科。