第一篇：關于“病歷處方質量及三合理規范執行”2

關于病歷處方質量整改情況的報告

一、組織病歷書寫規范教育培訓，加強醫務人員病歷質量管理。我院為強化病歷質量意識，提高思想重視程度，深入宣教病歷質量的重要性與必要性，我院組織醫務人員學習了《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《護理文書書寫規范及要求》等相關法律、法規及規范。

針對“門診病歷和住院病歷存在的幾項明顯不足（門診病歷封面缺漏項、字跡潦草、病史簡單；住院病歷部分無委托書和身份證復印件）”等問題，對相關科室和個人進行了教育和指正，并對今后的病歷書寫提出了具體的規范要求。為了提高門診病歷首頁填寫的完整性，我院制定了以下流程，首先收費人員在收費的時候告知病人病歷上的各項都要填寫完整，其次由導醫臺人員再查看病歷填寫的完整與否，沒有完整的幫忙完善，最后病人到門診看病，接診醫師再查看一下病歷填寫是否完整，這樣就大大減少了門診病歷首頁不完整的情況。同時，醫務科不定期對門診病歷住院病歷進行抽查，及時總結反饋，旨在提高病歷書寫質量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發生。

針對“新住院病案首頁啟用不及時”的問題，我院醫務科和信息科積極督辦，做好了HIS系統的更新，嚴格按照新病案首頁的格式和字體要求，做好了規范的電子模板，目前已完成了投入使用。

二、提高抗菌藥物合理應用意識，提升抗菌藥物合理應用水平。我院根據衛生部辦公廳《繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件要求，進一步完善了院內制度，加大抗菌藥物合理使用考核力度，做到有錯必糾，規范管理。

針對“個別病例抗菌藥物使用時間過長”的問題，我院組織全體醫務人員和藥學人員進行了抗菌藥物合理使用的相關培訓，增強自覺性和規范性，同時加強抗菌藥物臨床應用的全過程，通過制度落實和管理考核，將抗菌藥物的應用嚴格控制在合理的使用劑量和使用時間范圍內。

特此報告。

第二篇：徐州民政醫院病歷處方質量及三合理檢查整改報告

徐州民政醫院關于對2014年病歷處方質量、三合理規范執行情況和抗菌藥物臨床應用情況檢查整改及落實情況的匯報

市衛生局醫政處：

貴處于2014年7月2日組織專家組對我院病歷處方質量及“三合理”規范執行情況和抗菌藥物臨床應用情況進行檢查指導，檢查組在檢查結束后向我院現場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質量方面存在問題較多，處方質量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院長楊永密主持召開全院中層干部會議，通報了市專家組檢查結果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫務科每天下到各個病區進行督查。7、8月份，沈青副院長利用二個月時間，每天親自帶領醫務科及院質控小組相關人員下病區，針對專家組反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區進行有針對性的指導和檢查，同時醫務科在9月份舉行了一次全院病歷質量書寫比賽，對病歷質量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經濟獎勵。

醫務處分別于8、9月份每個月下發一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評、限期整并予以一定 的經濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質量有了明顯的提高，達到持續改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫務科會同藥劑科對全院的處方質量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發現不合理使用抗生素，處方質量不合要求的予以經濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到二級醫院評審的質量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質量及“三合理”工作，進一步完善相關制度，加大檢查考核力度，以二級醫院評審為契機，很抓醫療質量管理，全面提升醫院的醫療技術水平。

徐州民政醫院

2014年8月10日

第三篇：省廳病歷處方質量及三合理檢查整改報告

沭陽縣人民醫院

2014年省衛計委病歷處方質量及三合理規范

執行情況檢查整改報告

2014年4月25日至28日，省衛計委組織專家組對我院病歷處方質量及“三合理”規范執行情況進行檢查指導，檢查組在檢查結束后向我院現場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質量方面存在問題較多，處方質量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院長朱寶林主持召開全院科主任會議，通報了省專家組檢查結果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫務處每天下到各個病區進行督查。

6月份，朱寶林副院長利用一個月時間，每天親自帶領醫務處相關人員下病區，針對專家反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區進行有針對性的指導和檢查，同時醫務處在6月份舉行了一次全院病歷質量書寫比賽，對病歷質量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經濟獎勵。

醫務處分別于5、6、7月份每個月下發一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評限期整并予以一定的經濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質量有了明顯的提高，達到持續改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫務處會同藥材科對全院的處方質量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發現不合理使用抗生 素，處方質量不合要求的予以經濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到三級醫院評審的質量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質量及“三合理”工作，進一步完善相關制度，加大檢查考核力度，以三級醫院評審為契機，很抓醫療質量管理，全面提升醫院的醫療技術水平。

附件：2014年5、6、7月份病歷質量檢查通報

2014年8月10日

第四篇：病歷及處方考核細則

一：病歷

病歷及處方考核細則

1:原則上三天完成，考慮到我院情況，減輕醫生工作壓力，要求一周必須上交到醫

務科。

2：首次病程六小時內必須完成，大病歷24小時內必須完成。

3：入院第一天要有上級醫生查房記錄，入院前三天每天要有病程記錄，出院前一天

要有科主任查房記錄，（自動出院除外，要有患者簽字。）病人出院后要積極完成 病歷并主動找上級醫師簽字。

4：住院病歷要有三大常規，手術病人要有術前相關化驗。

5：住院醫師要及時記錄上級醫師查房意見，要主動讓上級醫師簽字認可。不超過24 小時

6：必須保證病歷的完整性（包括首頁，各項檢查單及各種告知書上的簽字及日期）7：病歷出現問題先給予提出改正意見，但不超過每月3次，違者給予一定的處罰。

二：處方

1：每張處方不得超過五種藥。2：抗生素每張處方不得超過二種。

3：用漢字書寫，要有診斷、劑量、數量、用法及用量。4：以基本藥物制度為主，合理使用抗生素。

第五篇：處方、病歷書寫規范制度

處方書寫規范制度

(一)處方權限

1、在職各級醫師的處方權，需經主管院長批準，通知藥房，有處方權醫師應將本人之簽名留樣字于藥房。

2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字，各級醫師不得為自己開方取藥。

3、麻醉藥品處方應由主治醫師以上醫師或經院領導批準授予麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫師補簽處方。

4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。

(二)處方書寫

1、處方應遵循《處方管理辦法》，要求字跡清楚、項目書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。

2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫療需要，劑量超過藥典規定時，醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。

3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明用法及用藥部位。

4、每張處方僅限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥品。

(三)處方限量

1、普通藥以3日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過7日量，如超過7日量須經主任或院長批準。

2、醫療用毒性藥品，每次處方總量不得超過2日極限用量。第一類精神藥品每次處方不超過3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過2日常用量。片劑、酊劑、糖漿等不得超過3日常用量，連續使用不得超過7天。下次再用至少須間隔10天。如住院重危病人或癌癥晚期病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，并經院領導批準。

(四)處方保管

1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批準后銷毀。

大慶仁和醫院