第一篇：重點部門醫院感染管理制度

重點部門醫院感染管理制度

普通門診醫院感染控制制度

1、急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室。

2、傳染病科門診、腸道門診等應按《中華人民共和國傳染病防治法》做到診室、人員、時間、器械固定，掛號、候診、收費、取藥、病歷、采血、化驗、注射等與普門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

3、建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應做到指定隔離診室診治，及時消毒，并在規定時間內送疫情報告。

4、建立健全日常清潔、消毒制度。各診室保持環境清潔、整齊，每日定時開窗通風，每日紫外線照射1小時。診桌、診椅、診查床等應每日清潔，被血液、體液污染后及時用1000/L的含氯消毒劑消毒處理。

5、各診室有專用流動水洗手設備，并備有手消毒設施。工作人員上崗衣帽整齊，醫護人員進行診療操作前后應用流動水洗手或用快速手消毒劑進行手消毒。

6、體溫計一人一用一消毒；與病人皮膚直接接觸的診墊要一人一用一清潔或消毒；聽診器應每天由醫師進行清潔或用75%酒精擦拭消毒，血壓計袖帶每周由護士進行清潔或消毒血壓計袖帶、聽診器保持清潔，定期清洗，如有明顯污染時及時消毒處理。

7、門診抽血實行標準預防，做到一人一針一帶一巾。抽血后將病人使用的止血棉球、棉簽等按感染性廢物集中處理，防止隨便丟棄。

8、放射科、口腔科要使用一次性杯子。眼科遮眼板要求一人一板一消毒。

9、平車、輪椅、診察床等每日定時消毒，遇有血液、體液污染時應及時消毒處理。

10、對使用的一次性醫療用品和衛生用品，以及消毒藥械進行定期監測，使用中的消毒效果和一次性醫療用品的用后處理的各項指標必須符合國家有關標準。

11、診療過程中產生的醫療廢物，包括一次醫療用品，必須嚴格按照國務院《醫療廢物管理條例》執行，防止污染擴散。

急診科醫院感染控制制度

1、醫護人員必須嚴格執行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊、戴口罩、洗手或用快速手消毒劑消毒手。

2、各診室、治療室、輸液室應每日清掃，定時通風，每日紫外線照射1小時，診桌、診椅、診床、平車、輪椅等應每日定時清潔（不少于2次），被血液、體液污染后應及時用1000/L含氯消毒劑消毒處理。

3、所有急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用，一人一用一消毒或滅菌，清潔干燥環境中保存，各種急診監護儀臺面定期進行清潔消毒，遇污染后及時消毒清潔。

4、呼吸機管道應專人專用，使用中的管路定期更換，終末送環氧已酸滅菌或用2%二醛浸泡10小時。

5、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日更換蒸餾水，濕化瓶每周消毒2次，用含有效氯500MG/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。

6、體溫表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒，每2天更換1次。

7、血壓計及聽診器每日用75%酒精擦試1次，袖帶每周用含有效氯500MG/L的消毒液浸泡消毒，清洗后晾干備用，被血液、體液污染后隨時消毒清洗。

8、碘酒、酒精應密閉存放，每星期更換2次，注明更換日期，容器每周滅菌2次，開啟的無菌敷料使用后每日更換。

9、醫護人員應了解消毒劑的性能及作用、有效濃度及作用時間、配制方法，使用中的消毒劑應每日監測濃度、定期更換。

婦科門診醫院感染管理制度

1、醫務人員診治患者時應戴口罩、手套，及時洗手或手消毒，毛巾專用或使用一次性紙巾。

2、嚴格執行無菌技術操作規程，診治患者必須一人一單一窺器一手套；每個診桌應擺放快速手消毒液；采集標本須一人一部位一棉簽一玻片，對每位患者操作前洗手或手消毒。

3、保持室內清潔衛生，每天對空氣、物表及地面進行常規清潔消毒。

4、無菌物品如窺器、棉球紗等及其容器，應在有效期內使用。消毒劑選擇要特別注意毒性和刺激性，把碘伏作為婦科主要消毒劑選用。

5、各種器具及時清潔、消毒或滅菌，各種廢棄標本應分類收集，焚燒處理。

6、必須重視職業防護，每位醫務人員都應熟悉血液傳播性疾病和性病等傳染病的職業防護措施。

治療室、抽血室、注射室醫院感染管理制度

1、布局合理，潔凈區、清潔區、污染區分區明確，標志清楚，有流動水洗手設施及洗手標識。

2、醫護人員進入室內，應穿工作服，戴口罩、帽子，操作護士禁止戴戒指，進行每項操作前后必須徹底用流動水洗手或用快速手消毒劑進行手消毒，嚴格執行無菌操作技術規程。

3、無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內。每日清點并檢查無菌包（盒）的消毒日期及外包裝是否完整。一次性注射器、輸液器等用品，外包裝如有破損或超過有效期應禁止使用。

4、無菌干罐開啟后應于4小時內更換。

5、抽出的藥液，啟開的靜脈輸入用無菌液體超過2小時不行使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，提倡采用小包裝。

6、碘伏、酒精應密封、避光保存，每星期更換2次，容器每周滅菌2次。

7、治療車上物品應擺放有序，上層為清潔區，擺放消毒過的物品 ；下層為污染區，可放置用過的物品和污物。應配有快速手消毒劑。

8、抽血室應做到一人一針一巾一帶，污染臺面及時用含有效氯1000MG/L的消毒液消毒。一次性注射器、輸液器的小包裝應隨用隨開，嚴禁預先開包。

9、止血帶應做到一人一用一帶，用后消毒液浸泡消毒。

10、室內每日清潔、濕式清掃，每日紫外線消毒2次，照射時間為1小時，有污染時用含氯消毒劑擦拭地面。

11、每周用乙醇擦拭紫外線燈管上的灰塵，紫外線燈管連續使用不得超過1000小時，強度低于70μW/CM2時應每月進行監測。12、13、每日登記紫外線照射時間，每半年監測紫外線強度一次。

對含氯消毒劑使用時每日監測濃度。每季度對環境空氣、物表、醫護人員手消毒效果進行監測。

換藥室、處置室醫院感染管理制度

1、布局合理，潔凈區（相對無菌區）、清潔區、污染區分區明確，標志清楚，有流動水洗手設施。

2、室內每日清潔、定時通風、濕式清掃，操作前30分鐘禁止清掃。每日紫外線消毒2次，照射時間為1小時，有污染時用含氯消毒劑擦拭地面。

3、醫護人員進入室內，應穿工作服，戴口罩、帽子、手套，換藥操作前后要用流動水洗手或用快速手消毒劑進行手消毒，嚴格無菌操作技術規范。

4、無菌傷口及污染傷口應分室（區）換藥。換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口，如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。

5、打開無菌包前，必須嚴格檢查包外注明的有效日期，一旦發現滅菌日期失效，包內指示卡變色不均，包內器械用品疑有污染或已被污染，立即更換。一套無菌換藥包只能供一人使用。

6、取無菌物品時，必須持無菌鉗（鑷）。從無菌容器中取物時，無菌持物鉗（鑷）不觸及容器的邊緣。

7、換藥后的器械，彎盤、鑷子、剪刀等，使用后先用消毒液浸泡。再刷洗、擦干送供應室高壓滅菌。

8、一切廢棄敷料放在密封黃色垃圾袋內焚燒處理。

9、每周用乙醇擦拭紫外線燈管上的灰塵，紫外線燈管連續使用不得超過1000小時，強度低于70W/CM2時應每月進行監測。10、11、每日登記紫外線照射時間，每半年監測紫外線強度一次。

對含氯消毒劑使用時每日監測濃度。每季度對環境空氣、物表、醫護人員手消毒效果進行監測。

普通病房的醫院感染管理制度

1、遵守醫院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品管理、合理應用抗感染藥物等各項規章制度。

2、做好醫院感染監測各項工作，按時填寫醫院感染病例登記卡，及時報告醫院感染管理科。

3、醫護人員在進行診療活動時應遵循標準預防的原則：接觸病人從事醫療活動前后應正確洗手或進行手消毒。

4、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染或高度耐藥菌的病人單間隔離，感染病人產生的引流液、體液等消毒后排放。

5、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，使用中必須每天消毒，用畢進行終末消毒，干燥保存。

6、加強各類監護儀設備及衛生材料等的消毒管理。

7、病床應一床一套（巾）濕式清掃，床頭柜應一桌一抹布，用后在含有效氯250MG/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘，清洗干凈，晾干備用。病人出院、轉科或或死亡后，床單必須進行終末消毒處理。

8、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染特殊情況，應及時更換。

9、病室應每日開窗通風，上、下午各1次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒。

10、地面應濕式清掃，保持清潔； 當有血跡、糞便、體液等污染時，應先用消毒劑處理后再清潔。

11、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖洗工具，標記明確； 分開清洗、消毒后懸掛晾干備用。

12室消毒藥劑、洗手液等消耗量應與工作量相符合，感染控制科每季度檢查并通報。

13、垃圾應置塑料袋內，封閉運送；醫用垃圾與生活垃圾應分開； 感染性垃圾置黃色塑料袋內，進行無害化處理。

14、對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應采取嚴格隔離措施，對其產生的感染性引流液、體液等標本應嚴格消毒后排放。

重癥監護病房醫院感染管理制度

除執行普通病房的醫院感染管理制度外，應達到以下要求：

1、布局合理，分醫療區域、醫療輔助區域、污物處理區域和醫護人員生活辦公區域，環境保持清潔安靜，空氣清新，病房達到Ⅱ類環境要求。

2、每病占地面積為15～18M2；床間距大于1米，每個ICU最少配備一個單間病房，面積為18～25M2。每個病區最少設2個單間隔離病房，有條件設正壓病房和負壓病房各1間。

3、配備足夠的手衛生設施。采用非手接觸式水龍頭，并配備洗手液、干手設施和手套。

4、每床配備速干手消毒劑、聽診器等，用后及時消毒。

5、醫護人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

6、工作中采取標準預防措施，根據具體情況正確使用防護用品。

7、配備一定數量的防護用品，包括隔離衣、防護服、N95口罩、外科口罩、防護屏、防護鏡等。

8、病人的安置應感染病人和非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，易感病人有保護性隔離措施，感染或傳染病病人根據傳播途徑實施相應隔離措施，隔離標識清楚。

9、診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

10、對特殊感染或多重耐藥菌感染的病人執行嚴格接觸隔離措施，藍色隔離標識，醫務人員必要時穿隔離衣。

11、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

12、加強對各種留置管路的臨床觀察和局部護理，定時局部消毒，加強醫院感染的監測。

13、加強抗菌藥物應用的管理，正確選擇抗菌藥物，加強細菌耐藥性的監測，盡量減輕或糾正患者體內微生態失衡，預防內源性感染發生。

14、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應穿隔離衣、鞋套、戴帽子、口罩，嚴格手衛生。

15、嚴格醫療廢物的管理，防止疾病的播散。

16、病人轉出、死亡后床單元須終末消毒。

燒傷病房醫院感染管理制度

1、嚴格遵守醫院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品管理、合理應用抗感染藥物等各項規章制度。

2、醫院感染管理小組要根據醫院感染管理有關法規、制度制定本病區的醫院感染監控措施。

3、做好醫院感染監測各項工作，建立本病區醫院感染登記本，按要求報告醫院感染發病情況。對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

4、醫護人員在進行診療活動時應遵循標準預防的原則。發現傳染病人時按要求隔離，病情允許時盡快轉往傳染病專科或傳染病院，并采取相應的消毒措施。接觸病人前后必須進行手消毒。

5、住院病人的安置應將感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

6、對住院病人、陪護、探視人員進行預防、控制醫院感染相關知識的教育。

7、加強各類監護儀器設備及衛生材料等的消毒管理，氧氣濕化瓶、呼吸機的管道等器材，使用中每天消毒，用畢進行終末消毒，干燥保存。使用止血帶一人一巾，體溫計一人一用一消毒，血壓計袖帶保持清潔，污染時應消毒。聽診器在清潔的基礎上消毒。

8、使用一次性無菌醫療用品前應檢查小包裝有無破損，外觀有無不潔凈，是否在有效期內等。

9、病床應一床一套（巾）濕式清掃，床頭桌應一桌一抹布，用后消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

10、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，枕芯、棉褥、棉被、床墊用床單元消毒機每半年至少消毒一次，遇有血液、體液污染特殊情況，應及時更換。嚴禁在病房、走廊清點被服。

11、病房環境保持清潔，空氣新鮮無異味，每日定時用空氣凈化消毒機進行空氣消毒，達到Ⅱ類環境衛生標準。

12、地面濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液污染時，應先用消毒劑處理后再清潔。治療室、配餐室、病房、廁所等應分別設置專用拖洗工具，標記明確，分開清洗、消毒后懸掛晾干備用。

13、垃圾實行分類入袋制度，醫用垃圾置黃色塑料袋內，生活垃圾置黑色塑料袋內，及時封閉運送。

14、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

15、對特殊感染病人或高度耐藥菌感染病人應采取嚴格隔離措施，對其產生的感染性引流液、體液應嚴格消毒后排入下水道。

16、傳染病流行季節要加強病房管理，嚴格探視陪護制度。

17、病人創面分泌物應及時送檢做病原菌培養，以掌握病情動態。

18、工作人員進入燒傷病房，穿戴專用工作服、鞋、帽子及口罩。

傳染病病房的醫院感染管理制度

1、設置工作人員與患者出入通道，二道分開，病房內污染區、半污染區、清潔區分區明確，有醒目標識，三區之間有緩沖間。還應設置醫務人員更衣室，在污染區與潛在污染區之間設置符合要求的第二次更衣區。各區之間界線清楚，標識明顯。

2、醫務人員實行標準預防加額外預防措施，按消毒隔離規范，正確使用個人防護用品。每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗和/或消毒，必要時戴手套。出病區時應進行衛生通過。

3、嚴格限制非醫務人員的探視，確需探視的，應穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴格手衛生。

4、不同種類的傳染病患者應分室安置，疑似患者應單獨安置。同種疾病患者可安置于一室，每間病室不應超過4人，病床間距應不少于1.1米。

5、嚴格隔離，房入口應設緩沖間，室內設衛生間。

6、患者用過的醫療器械，用品等均應先消毒后清洗，然后根據物品的用途再進行消毒或滅菌；患者出院后嚴格終末消毒。

7、物體表面及地面消毒：用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭地面、桌面、其他物品表面。

8、患者的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放。

9、嚴格陪住探視制度，陪住者應穿隔離衣及鞋套； 探視者應穿一次性鞋套，使用一次性坐墊。

血液凈化室的醫院感染管理制度

1、執行普通病房的醫院感染管理的規定。

2、血液透析室應當環境整潔而安靜，合理布局，設普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間；治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室分開設置。按功能嚴格劃分三個區：限制區（清潔區）、半限制區（半清潔區）、非限制區。二個通道，即工作人員與患者通道，二道分開。室內應有非觸式流動洗手設備，洗手液及手消液。開展透析器復用的，應當按標準設置復用間。

3、建立健全消毒隔離制度，消毒、滅菌物品應標明消毒、滅菌有效期限，過期物品重新消毒。

4、醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、戴口罩、帽子，換工作鞋。備有外出服、鞋，進出應更衣，換鞋。

5、每日進行有效的空氣消毒，保持空氣清新。血液透析室在透析前、后都應進行空氣紫外線消毒，照射1小時，室內空氣每月監測一次。

6、加強血液透析中心的環境管理。每天2次濕式打掃，用含1000MG/L有效氯的消毒液擦拭門窗、桌椅、床頭柜、地面等，隨時注意儀器表面的保潔。被血液、體液污染的被服、儀器、地面等，均經消毒處理后再使用。每月1次大掃除，徹底清潔血液透析室的地面和墻面。

7、患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。一經污染要立即更換，被嘔吐物或血液污染更換后，先浸泡消毒后再清洗。

8、對初次透析患者進行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的檢查，每半年復查1次。發現感染病例及新發的傳染病應及時填卡、報告相關部門。

9、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的患者應分別在各自隔離透析治療區進行專機血液透析，血液透析機不能相互混用。工作人員相對固定，并配備專門的透析操作用品車，采取相應的隔離、消毒措施；急診病人專機透析。

10、每次透析結束后，對透析機等設備設施表面及機器內部管路進行消毒。透析時如發生破膜、傳感器滲漏，在透析結束時應對機器立即消毒。

11、透析管路預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。

12、醫生和護士在對病人進行有創性診斷和治療性操作時，應當嚴格按照無菌操作的原則進行；對不同病人進行操作時，必須洗手，更換手套。

13、透析器材必須專人專用，標記清晰，透析器、管路及穿刺針原則上應一次性使用，使用后經無害化處理后裝入黃色垃圾袋或手器盒內。

14、復用透析器的清洗消毒人員工作時應戴好手套、圍裙、面罩、護目鏡，每次透析結束后，應當對透析機等設備設施表面進行擦拭消毒。

15、重復使用的消毒物品應標明消毒有效期。

16、透析器管路不能復用。

17、乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。

18、醫務人員要注意自我防護，操作中嚴格執行無菌操作和消毒隔離規定，必要時注射乙肝疫苗。醫務人員發生針刺傷或類似污染的意外事件時，要記錄發生的時間、地點，涉及的病人，及時采取預防措施。

19、工作人員應定期進行乙肝和丙肝標志物監測。

20、每天對水處理設備進行維護與保養，包括沖洗、還原和消毒以，每次測定消毒劑的殘余濃度，并有記錄。透析機應按要求定期進行有效的水路消毒處理。

21、應當按照廠家要求定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，每次消毒、沖洗后要測定消毒液殘留量，保證透析機供水安全，并建立消毒和沖洗記錄，嚴格監測。

22、血液透析室使用的濃縮液必須獲得衛生行政部門的臨床使用許可證。應當定期進行透析用水和透析液的細菌培養。

血液透析機系統監測：透析液的細菌和熱原、酸堿值及消毒液殘留值。1）每月對透析用水進行微生物學監測，細菌水平不得超過200CFU/ML，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺透析機每年至少檢測1次并記錄。

2）至少每3個月檢測一次內毒素，含量不得超過2EU /ML，采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺透析機每年至少檢測1次并記錄。

手術室的醫院感染管理制度

1、應遵循醫院感染預防與控制的原則，做到布局合理，通道、分區明確，標識清楚，分區及通道設置應嚴格遵循功能流程和潔污分開的原則。

2、墻壁、天花板、地面表面光滑無裂隙，排水系統通暢，便于清洗和消毒。連臺手術應進行術間消毒以。

3、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間。隔離手術間應靠近手術室入口處；每一手術間限置1張手術臺。

4、手術器具及用品應嚴格一用一滅菌，盡量采用壓力蒸汽滅菌等物理方法滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝滅菌。

5、手術室的空氣、物體表面、使用中化學消毒劑和醫護人員手的監測結果應符合標準。洗手刷應一用一滅菌。

6、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性使用無菌醫療用品的管理規定。

7、嚴格執行衛生清潔、消毒制度，每周固定衛生日，進行濕式清潔。在兩次手術之間應清潔手術室。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌操作規程。

9、嚴格限制手術室內人員數量。

10、除非手術人員、病人和器械通過進，手術室所有的門都應關閉。

11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況和隔離要求，嚴格隔離管理，術后器械及物品應雙消毒，標本應按隔離要求處理，術后手術間應嚴格終末消毒。

12、接送手術病人平車應選用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

13、手術前：進更換手術室專用鞋、衣褲、帽子和口罩，帽子要將頭發全部遮蓋，做好個人衛生。患有上呼吸道感染或皮膚化膿感染者禁止入內。參加手術人員必須嚴格執行無菌技術規則，嚴格按《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒。發現手術包內化學監測卡不合格或無化學監測卡的滅菌物品不得使用。

14、手術中：醫護人員手術過程中嚴格遵守無菌技術原則和手衛生規范，實施標準預防，禁止違規操作。

15、手術室工作人員因事外出時，必須更換外出衣及外出鞋。

16、特殊感染患者的隔離手術：手術科室應提前進行感染性疾病篩查，提前與手術室聯系并在通知單上注明感染診斷，護士長或專人負責登記，設置隔離手術間或負壓手術間，手術間門上應掛隔離標識，巡回護士應設內外各一名，如需要從手術間外拿取物品時，應由手術室外巡回護士傳遞，此類手術應拒絕參觀，手術間用物應盡量準備齊全，手術用過的器械、敷料和各種用物依照《消毒技術規范》進行處理，醫療廢物按照《醫療機構廢物管理辦法》分類、收集，回收袋上加注感染性廢物標識，并有交接記錄；術后依照《消毒技術規范》對術間空氣、使用的儀器、設備和物體表面進行清潔消毒。

17、手術使用的醫療器械、器具、敷料必須達到無菌，滅菌包的標識必須具有可追溯性。

13、獲準進入手術室的新設備或因手術需要外帶的儀器、器械、植入物，必須建立完善的可追溯供貨、滅菌、使用情況登記，由消毒供應中統一清洗、消毒、滅菌、生物監測合格后方可使用。

14、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒操作規程。

15、手術用內鏡的清洗、消毒、滅菌、儲存、監測方法按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》施行。手術室自行洗消處理時，應具備內鏡清洗、消毒、滅菌設施，并有清洗消毒、滅菌記錄。

16、潔凈手術室監測：

每月對各級別潔凈手術間至少進行1間靜態空氣凈化效果的監測并記錄。每半年對潔凈手術室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等綜合性能全面評定，監控并記錄。每半年對潔凈手術室的正負壓力進行監測并記錄。

消毒供應室的醫院感染管理制度

1、科室護士長要由中級以上職稱，具有豐富管理經驗和專業技能的人員擔任，根據工作量及各崗位需求，科學合理配置有執業資格的護士、消毒員和其他人員。從事消毒供應工作的各類人員必須進行的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的知識，要遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關的規章制度。

2、根據工作崗位的不同需要，應配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套，防水衣（圍裙）及防護鞋。

3、污染區、清潔區、無菌區三區劃分清楚，區域間應有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁，地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落；周圍環境不應有污染源。

4、建立與相關科室的聯系制度，對科室關于滅菌物品意見有調查、有反饋、落實持續改進，并有記錄。

5、應建立設備檢測及使用登記制度同，壓力蒸汽滅菌器應每半年對壓力表進行檢測校驗，安全閥每年檢測校驗。

6、回收污染物品有專用密閉容器，回收工具每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。醫療廢物應分類正確，正確使用專用包裝袋和銳器盒，醫療廢物交接有登記。

7、清洗包括手工清洗、超聲波清洗、清洗消毒器清洗。超聲清洗時間宜選擇3-5分鐘，不宜真超過10分鐘，水溫應45度。清洗時應蓋好蓋子，防止產生氣溶膠。

8、干燥不應使用自然干燥方法，宜首選干燥設備進行處理，根據器械的材質選擇適宜的溫度，金屬類溫度70-90度；塑膠類溫度65-75度，穿刺針、手術吸引頭等管腔類器械，應使用壓力氣槍進行輔助或95%乙醇進行處理。

9、器械檢查與保養，器械表面及其關節、齒處應光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質，功能完好，無損壞，清洗質量不合格的，應重新處理。

10、紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，燈光檢查無破損、縫補。開放式的儲槽不應用于滅菌物品的包裝，無菌物品標識清晰應具追溯性。

11、滅菌前物品標識齊全、擺放合理、體積與重量符合規范要求，滅菌操作應觀測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等參數及設備運行狀況。

12、無菌物品分類、分架存放在無菌物品存放區并設置標識，一次性使用無菌物品應去除外包裝后進入無菌物品存放區。發放記錄應具有可追溯性，記錄出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。植入物及植入性手術器械和外來器械應在生物監測合格后，方可發放。

13、滅菌區應清潔、干燥，滅菌柜必須離地20-25cm，離墻5-10cm，距天花板50cm。滅菌物品存放區由專人管理，無關人員不得入內。

14、執行各項工作前、后要徹底洗手，各科室使用過的器材皆視為感染性物品，嚴格執行個人防護和消毒隔離制度，要避免刺傷。使用的清洗劑必須一用一換。

15、下收下送車輛，潔污分開，每日必須徹底清洗、消毒，分區存放。

16、消毒滅菌效果監測： 1）清洗消毒質量監測

A、日常監測：采用目測或借助帶光源的放大鏡檢查，清洗后的器械應光潔，無污漬等殘留。

B、定期抽查：每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內的全部物品的清洗質量并有記錄。

C、清洗消毒器應每批次監測物理參數及運轉情況并記錄。

D、化學消毒：應定期監測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄。E、消毒后直接使用的物品應每季抽樣3-5件進行生物監測。2）滅菌質量監測

A、物理監測：每鍋監測，不合格的滅菌物品不得放行，直至監測結果符合要求。

B、化學監測：每包監測，不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用，直至監測結果符合要求。

C、生物監測：高溫、干熱、低溫甲醛蒸汽滅菌每周監測，快速壓力滅菌應空鍋，每周監測，環氧烷滅菌每鍋監測，過氧化氫等離子滅菌至少每日監測。不合格的應生物監測連續三次合格后方可發放。D、滅菌植入型器械及外來器械應每批次進行生物監測。E、采用新的包裝材料和方法進行滅菌應進行生物監測。3）環境衛生學監測：

每月對無菌區物體表面、工作人員手進行衛生學監測；每月對無菌區、清潔區的空氣進行監測，有記錄。4）、紫外線消毒監測：

日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽字，新燈管使用前和使用中每半年進行照射強度監測，有記錄。

17、清洗、消毒監測資料和記錄的保存期不少于6個月，滅菌質量監測資料和記錄不少3年。

口腔科的醫院感染管理制度

1、建筑布局、設施和工作流程符合感染控制要求，口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當分開，布局合理。

2、按功能分區：診療室、技工室、清洗消毒室、候診區、生活區。

3、洗手設施完善，包括非手觸式水龍頭、流動水、清潔劑、干手設施、手消毒劑等，有手衛生圖標，診室內洗手池不能用于清洗污染器械和漱口。

4、清洗消毒間面積不小于10平方米。污染區、清潔區分區明顯，物流從污到潔單向流程設計，通風良好并有排風設施。清潔區基本設施并包括自動封口紙塑包裝袋或熱塑封口機、標簽機，壓力蒸汽滅菌器。清洗消毒間應具備必要的清洗、消毒器械設施和設備。污染區應具有流動水源及水池、蒸餾水或純水、器械回收盒、手機清洗機、手機清潔注油機等。消毒間無可視水漏，排污系統按醫院污水處理系統。

5、技工室獨立設置，保持通風、清潔。內設灌模區域的，潔污水池應分開設置，水池深度適宜，避免噴濺。

6、保持室內清潔，通風良好，每天用清水或清潔劑拖地1－2次，遇污染時隨時清潔、消毒處理。每天操作結束后應進行終末消毒處理，用消毒液擦拭桌面、椅子、門窗。

7、工作人員對每位病人操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。戴手套操作時，每治療一個病人要更換一副手套并洗手或手消毒。

8、醫務人員在口腔診療操作過程中嚴格執行無菌操作原則，認真執行消毒隔離制度，避免醫院感染的發生。

9、器械消毒滅菌應按照“消毒－去污染-清洗（加酶洗滌劑）-消毒或滅菌”的程序進行。

6、清洗前消毒可用1000－2000MG/L含有效氯的消毒液浸泡30分鐘，再進行清洗，干燥，分別進行消毒。

7、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）必須先用酶制劑清洗，去除有機物，然后再消毒滅菌，做到一人一用一滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等均應消毒，做到一用一消毒。

8、器械應盡量采用物理滅菌法滅菌，應配備快速卡式壓力蒸汽滅菌器滅菌器械，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用，一經打開使用，有效期不得超過4小時。

9、不耐熱的物品采用2%戊二醛浸泡滅菌或環氧乙烷滅菌。2%戊二醛浸泡必須注明浸泡日期及可啟用時間，浸泡時間大于10小時達滅菌，每周必須進行戊二醛有效濃度的測定。

10、經化學方法浸泡消毒或滅菌的器械，在使用前，應當用無菌水將殘留消毒液沖洗干凈。

11、牙科手機可用快速壓力蒸汽滅菌器132度3分鐘達到消毒目的，也可用2%戊二醛浸泡30分鐘達消毒。

12、反復使用的口腔器械必須先去污染、加酶浸泡、清洗、注油、干燥，然后再滅菌。

13、麻醉用藥應注明開啟日期與時間，開啟后使用時間不得超過24小時，盡量使用小包裝。

14、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應采用中效消毒劑消毒。

15、口內X線攝影應戴手手套操作，手套一人一換，嚴格控制拍片中的交叉感染。

16、用后的敷料等廢棄物置黃色袋中進行無害化處理。

17、滅菌效果監測監測：采用工藝監測、化學監測和生物監測 1）滅菌設備常規使用條件下，至少每月進行1次生物監測。

2）采用包裝方式進行壓力蒸汽滅菌或者環氧乙烷滅菌的，應當進行工藝監測、化學監測和生物監測，并記錄。使用裸露方式進行壓力蒸汽滅菌的，應當對每次滅菌進行工藝監測、化學監測，按要求定期進行生物監測，做好登記。3）使用中的化學消毒劑應每月1次微生物污染監測

第二篇：重點部門醫院感染管理制度[模版]

重點部門醫院感染管理制度

一、各重點部門（手術室、ICU、產房、口腔科、胃鏡室、供應室、檢驗科）

應根據自身特點，制定出本科室預防和控制醫院感染的規章制度。

二、科室布局合理，分區明確，標志醒目。

三、科室設有醫院感染質量控制小組，負責本科室醫院感染管理日常工作的監

督，保證各項預防醫院感染監控措施的落實。

四、嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。

五、建立健全日常清潔制度，保證環境清新整潔。

六、嚴格掌握抗菌藥物使用指征，合理使用抗菌藥物。

七、工作人員按規定著裝上崗，認真做好個人防護。

八、認真執行標準預防的各項措施。

九、按要求做好空氣及各種物體表面的消毒，確保消毒效果。

十、按要求做好環境衛生學的監測及消毒滅菌效果的監測，各項監測指標符合要求。如有超標，要分析原因，采取整改措施，保證消毒效果。

十一、按規定處理醫療廢物。

十二、科室人員按時參加醫院組織的各種有關醫院感染知識的培訓與考核

第三篇：第三章 重點部門醫院感染管理制度

第三章 重點部門醫院感染管理制度

第一節 醫院感染管理科感染管理制度

一、醫院感染控制制度

根據國家下發的有關醫院感染的各項法律法規，制度感染管理科醫院感染控制制度。

1、對住院病人進行醫院感染前瞻性監測

2、對出院病例進行醫院感染回顧性和醫院感染漏報率監測。

3、發生醫院感染流行趨勢或暴發時，開展醫院感染流行病學調查，積極查找感染原因，采取控制措施

4、對臨床科室、營養膳食科及重點醫技科室的消毒隔離工作進行監督、指導。

5、對全院各科室使用中的紫外線燈輻射強度進行監測。

6、定期對醫院感染監測結果進行匯總、分析，經科主任審核簽字后上報主管院長；并將監測結果上報區疾病預防控制中心、醫院感染管理質量控制盒改進中心、全國醫院感染監測網；并將醫院感染監測資料和督查中發現的問題以各種方式向科室反饋。

二、消毒滅菌效果監測制度

按照中華人民共和國衛生部《消毒技術規范》《醫院感染管理辦法》和國家標準的要求，對消毒滅菌效果進行常規監測。檢測的內容包括

1、全院各病區的空氣培養，物體表面及醫護人員手

2、營養膳食科的餐具污染微生物及大腸菌群數。

3、供應室壓力蒸汽滅菌器、環氧乙烷的滅菌效果。

4、供應室的無菌物

5、血液凈化中心透析水、透析液和反滲水原液的染菌量。

6、使用中的消毒劑染菌量。

7、消毒后的胃鏡、腸鏡。

8、手術室的刷泡手。

9、嬰兒室腸道致病菌。種消毒劑每批進貨時進行濃度滴定

11、ICU呼吸機管路表面涂抹生物學監測

12、手術室膽管內鏡、腹腔鏡表面涂抹生物學監測。

上述監測結果定期向院長匯報并同時向相關科室反饋，監測結果不達標應放、核對制度

三、消毒藥械庫房管理制度

1、庫房管理人員要嚴格執行各種消毒、殺蟲、滅鼠藥物入庫、領取、發放、核對制度。

2、日清月結，定期檢查清點，帳淸物實。

3、客房管理人員要堅守崗位，離庫時及時關窗、鎖門、拉閘斷電。

4、每日認真檢查各種消毒劑生產日期、有效日期，保證消毒劑在有效期內使用。

5、各種消毒劑要擺放在架子上、整齊有序，距離地面≥20cm，離墻≥5cm。

6、定期進行衛生清潔工作。

四、消毒藥械領取及發放管理制度

1、消毒劑領取和發放設專人管理

2、全院各科室道醫院感染管理科領取所需消毒用品，領條要求由科主任或護士長簽名，一式三份，分別由醫院感染管理科、醫院采購中心和領取科室留存

3、醫院感染管理科消毒藥械管理專職人員定期去各臨床科室下送消毒藥械。

4、消毒用品發放人員做好發放登記，并定期匯總。

五、無菌室管理制度

1、進入無菌室需穿白大衣、戴帽子、醫用口罩、換鞋或穿鞋套，非操作人員不得入內。

2、操作前，用化學消毒劑將臺面及室內區域擦拭干凈，并用紫外線照射40min，建立紫外線照射登記制度，資料保留3年。

3、做好安全工作

六、實驗室管理制度

1、進入實驗室操作時，必須穿工作服，戴工作帽和醫用口罩

2、實驗室內禁止吸煙和飲食

3、經常保持清潔，每次操作后用消毒劑擦拭臺面

4、接種環、接種針使用前后均應通過火焰滅菌

5、用過的吸管、玻片浸泡于消毒液中，其他實驗物品均應經壓力蒸汽滅菌后方可放棄或清潔。

6、離開實驗室時，做好門窗水電的安全檢查

7、顯微鏡、冰箱、恒溫箱等各種儀器的使用均應嚴格遵守使用規則，如發生故障及時報修。

8、易燃、易腐蝕的藥品及試劑應妥善保管。各種菌種由專人保管。

9、實驗室產生的病原體的培養基、標本和毒（菌）種保存液等實驗室廢物經壓力蒸汽滅菌后按醫療廢物焚燒處置。

第二節 病區消毒隔離管理制度

一、病區消毒隔離管理制度

（一）嚴格進行區域劃分

分為清潔區、半污染區、污染區。

（二）隔離要求

1、污染區隔離要求 局限污染區，就地消毒。

（1）進入污染區的工作人員，必須穿隔離衣，戴醫院口罩、帽子，換工作鞋

（2）非單一病種的病區，工作人員需按不同病種穿隔離衣進入病室工作，并嚴格消毒雙手。

（3）受病人血液、體液等分泌物污染的物品，無使用價值的焚燒處理，需重復使用的要求嚴格執行終末消毒制度

（4）病人的衣物應消毒后帶回，或指導家屬對其衣物等進行消毒處理。（5）探視者使用一次性坐墊，離開前洗手。（6）病人在住院期間，應在指定的區域內活動（7）病人出院時應淋浴更衣。

2.半污染區隔離要求 保護半污染區少受污染。（1）在半污染區內不得穿隔離衣久留。（2）由病室取出的物品消毒后放回原處。3.清潔區的隔離要求 保護清潔區不受污染。

（1）穿污染白大衣者不得隨意進入清潔區。

（2）醫院內工作人員進入清潔區應執行衛生通過制度。

1）完全通過法：工作人員上班前需更換病區專用衣服，下班時應洗澡更換清潔的衣服后離開病區。

2）不完全通過發：主任查房或會診，以及職能部門工作檢查，可穿清潔白大衣，換工作鞋或穿鞋套，必要時加穿隔離衣。

（3）為防止交叉感染，必須注意個人防護，帽子，棉紗口罩等共用物品消毒，清洗，干燥后用壓力蒸汽滅菌。

（4）醫療文件等可采用壓力蒸汽滅菌，微波消毒或環氧乙烷消毒，方可帶出病區。

（三）消毒原則

1.根據物品適用和物品的性能選擇合適的消毒方法。2.注意消毒液的濃度和有效時間。

3.注意消毒物品的有效期，壓力蒸汽滅菌后要求干燥保存；溫度25度以下有效期10至14天，潮濕多雨季節有效期7天；一次性使用應注意外包裝上滅菌日期和有效期等。

（四）消毒隔離實施辦法

1.壓力蒸汽滅菌 各種器械包，手術包，產包，無菌治療巾等需要滅菌的物品且能耐受高壓處理的物品。

2.微波消毒 手寫化驗單，塑料杯子，塑料餐具等。

3、化學消毒劑擦拭或浸泡消毒 病人床頭桌、氧氣濕化瓶等。

4、焚燒消毒 沒有保存價值的醫療廢物

5、紫外線照射 治療室或病室內空氣消毒。

6、床單位消毒器消毒 出院病人床單位消毒

二、無菌操作制度

1、進行無菌操作前，必須戴好帽子、醫用口罩，清洗雙手。

2、無菌操作環境要清潔，不得在操作時做衛生清潔工作。

3、取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、凡未經消毒的手和物品，不得觸及和跨及和跨越無菌區

5、無菌物品一經取出，不可再放回原處。進行無菌操作時疑有污染或已被污染應立即更換重新滅菌

6、無菌物品一人一用一滅菌，最好采用小包裝，以免發生交叉感染。

7、進行無菌操作的地方要寬敞，以防無菌物品被污染。

8、無菌物品一經打開，使用時間不得超過24h。

三、治療室消毒隔離管理制度

1、進入治療室進行無菌操作時，必須戴好帽子、醫用口罩，嚴禁穿隔離衣入內。

2、操作前應用0.2%的過氧乙酸溶液或250mg/L含氯消毒液擦拭臺面，并認真清洗雙手。

3、每日用紫外線照射消毒3次，并做好記錄。

4、操作結束后及時清潔物品，保持室內整潔。

5、治療室每周徹底清理衛生一次。

6、每月對治療室進行一次空氣培養，保證衛生質量達標。

7、治療室內的無菌物品按要求擺放，無菌物品與非無菌物品要分別放置。

8、每周對無菌物品的有效期進行檢查，防止過敏，及時補充一次性物品，保障使用。

9、治療室內盛裝消毒消毒液的小桶每天刷洗，消毒液每天更換，每次擦完臺面，將小毛巾洗干凈后浸泡于消毒液中

10、抽出的藥液、開啟的經脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2h不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用，最好采用小包裝。

11、用于注射的皮膚消毒劑瓶封開啟后繼續使用時間最長不超過72h，瓶上應標明開啟時間。

12、持物鉗、鑷子采用滅菌干罐存放，每4h更換一次，滅菌物品一經打開包裝，使用時間不得超過24h。

四、換藥室消毒隔離管理制度

1、室內布局合理，清潔區、污染區標志明確。保持室內清潔，嚴格執行無菌操作規程，非換藥室工作人員不得入內。

2、一切換藥物品均應保持無菌，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌專柜，過期重新

滅菌，并建立定期檢查制度。室內應設有流動水洗手裝置。

3、工作人員進入室內應戴好帽子、醫用口罩，嚴格執行消毒隔離制度，換藥前嚴格清洗雙手。

4、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，無菌儲槽內的滅菌物品一經打開，使用時間不得超過24h

5、無菌物品必須嚴格滅菌，一次性滅菌物品使用后按醫療廢物處理，非一次性醫療用品使用后，送供應室進行超聲清洗后經壓力蒸汽滅菌后備用。

6、各種換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊特殊感染如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，不得進入換藥室，處置后進行嚴格終末消毒。感染性敷料應放入黃色防滲漏塑料袋內，及時焚燒處理。

7、換藥時手部有可能被分泌物污染，應戴手套，摘手套后洗凈雙手。

8.換藥室每日用250mg/L含氯消毒液擦拭器械柜、儲物柜、門窗、門把手等，空氣消毒機進行凈化或紫外線照射空氣消毒3次，并做好詳細記錄，定期用75%酒精擦拭燈管，確保消毒效果。定期采樣進行空氣培養。

第三節 門（急）診消毒隔離管理制度

一、門診治療室消毒隔離管理制度

1、布局合理，分清潔區、污染區、標志明確。室內物品擺放有序，物體表面無肉眼可見灰塵。

2、工作人員進入治療室，應衣帽整齊，嚴格執行無菌技術操作規程。

3、無菌物品按滅菌日期依次放入無菌專柜保存，過期必須重新滅菌，做到無菌物品一人一用一滅菌，并有無菌物品使用登記。

4、為每位患者治療前使用快速手消毒劑進行手消毒，防止病人之前交叉感染。

5、皮膚注射用消毒劑的瓶封開啟后，瓶口應標明開啟時間，連續使用時間最長不超過72小時。

6、抽出的注射藥液或開啟的靜脈輸入液體應注明時間，超過2小時不得使用，啟封的各種溶媒超過24小時不得應用。

7、持物鑷子罐（干罐）每4小時更換1次。滅菌藥品（棉簽、棉球、紗布等）一經打開最長使用時間不得超過24小時。

8、嚴格執行醫療費用管理條例，針頭等利器放入利器盒，其余醫療廢物裝入雙層黃色包裝袋，并做好交接登記。

9、堅持每日清潔臺面、地面2次（濕式擦拭）紫外線消毒1小時，每日2次，并記錄。

二、門診注射室消毒隔離管理制度

1、布局合理，分清潔區、污染區、標志明確。

2、護士服裝整潔，做好基本防護（戴帽子、醫用口罩、手套）操作前清潔雙手，嚴格遵守無菌技術操作原則，掌握常用消毒液配制方法、使用濃度及使用方法。

3、無菌物與非無菌物分開放置，無菌物品按滅菌日期，一次放入無菌專柜保存，過期必須重新消毒。

4、每人次治療后，使用快速手消毒劑消毒雙手，做到一人一次一消毒，防止病人之間交叉感染。

5、皮膚注射用消毒劑的瓶封開啟后，連續使用時間最長不超過72h，各種溶媒開啟后超過24h不得使用。

6、嚴格指向醫療廢物管理條例，針頭等利器放入利器盒，其他醫療廢物使用雙層黃色包包裝袋。

7、每日診室的桌面、臺面、地面使用250mg/L含氯消毒液擦拭，工作結束后，紫外線

照射消毒1h并記錄。每月室空氣培養一次并記錄

三、門診取血室消毒隔離管理制度

1、布局合理，分清潔區、污染區、標志明確。

2、嚴格執行無菌操作原則，戴好帽子、醫用口罩、手套、穿工作服、工作鞋。

3、堅持使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面、濕式擦拭，每日2次，有污染隨時消毒。每日中午紫外線照射消毒1小時，并做好登記。

4、取血做到一人一針、一巾、一帶、一墊、一管，每人次抽血后用快速手消毒劑消毒雙手。

5、嚴格醫療廢物管理條例，針頭等利器放入利器盒，其他醫療廢物快速手消毒劑消毒雙手。

四、普通診室、急診室消毒隔離管理制度

1、醫務人員上崗著裝整齊，執行基本防護措施（工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋）。

2、各診室堅持每日清潔臺面、地面2次，濕式擦拭。每日工作結束后使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面，有污染隨時消毒。每日中午紫外線照射消毒1小時，并做好登記。

3、診室物品專室專用，血壓計、聽診器、叩診錘表面使用75%酒精擦拭消毒后放回原處。

4、每接觸一位患者，應使用快速手消毒劑消毒雙手。

5、門診病歷每日由病案室收回消毒后保存。

6、嚴格執行醫療廢物管理條例，醫療廢物應用雙層黃色包裝袋封扎集中處理，并與醫療廢物暫存處做好交接記錄。

7、每日更換床單、枕套等，有污染隨時更換。

五、呼吸診室消毒隔離管理制度

1、規范管理空氣層流凈化設備，回風口每日清潔。

2、接診患者時嚴格執行呼吸道隔離（戴醫用口罩）.3、每日用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面、桌椅、地面2次。有污染隨時消毒。

4、每日清潔診床，更換床單、枕套等。

5、物品專室專用，血壓計、聽診器、叩診錘用75%酒精擦拭后放回原處。

6、每接診一位患者后，使用快速手消毒劑雙手。

7、確診或疑似傳染病患者離開后，更換全部防護著裝，診室終末消毒。

六、腸道門診消毒隔離管理制度

1、布局合理、分清潔區、污染區、各區標志明確。

2、腸道門診要求

（1）一專用

專用衛生間

（2）一更換 接診后每日更換床單。

（3）四固定

固定診室 固定人員 固定時間 固定器械。（4）四消毒

地面、診桌、病歷、診室每日常規消毒。

（5）五早

早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療。

（6）六分開

掛號、候診、取藥、病歷、注射、治療、與普通門診分開。

3、醫務人員做好基本防護，接診患者加穿隔離衣，戴手套。

4、每接診一位患者后，更換手套，摘手套后使用快速手消毒劑消毒雙手。

5、每日診療后，使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺面，有污染隨時消毒。

6、常用防護用品、消毒劑各器具齊全，并在有效期內使用，一用一消毒。

7、血壓計、聽診器、叩診錘用75%乙醇擦拭后放回原處。

8、患者的排泄物，直接棄入廁所經污水處理站嚴格消毒。

9、醫療廢物嚴格按照醫療廢物管理條例，使用雙層黃色包裝袋嚴格密封扎包裝，集中處理。損傷性醫療廢物按規定反放入利器盒集中處理。

10、每日紫外線消毒2次，每次1h，并建立消毒登記，資料保留3年。

七、篩查門診消毒隔離管理制度

1、規范管理空氣層流凈化身背，回風口每日清潔。

2、每日用250mg/L含氯消毒擦拭臺面、桌椅等2次。

3、接診患者執行呼吸道隔離，加強防護。

4、嚴格執行篩查接診程序，單間隔離，設有備用診室、專用通道。

5、室內物品專室專用，血壓計、聽診器、叩診錘用75%乙醇擦拭消毒后放回原處。

6、呼吸機使用一次性管道，儀器采用75%乙醇每日擦拭2次。

7、采集的標本放置于專用容器，嚴格管理及玉樹。

8、所有污物均按照醫療廢物管理條例，使用雙層黃色包裝袋密封后集中處理。

9、少量的紙張、病歷使用微波或壓力蒸汽滅菌后保存，使用傳真機報卡，保證環境不受污染。

10、診療完畢使用快速手消毒劑消毒雙手。

11、患者離開診室，醫務人員應更換防護用品，診室進行終末消毒。

第四節 外科消毒隔離管理制度

一、外科病房消毒隔離管理制度

1、布局合理，區域間標識明確，定時開窗通風換氣，保持空氣清新。

2、各區域應保持環境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵，每日用250mg/L含氯消毒液擦拭門窗、桌面，每周徹底清掃1次。

3、醫護人員應做好基本防護（戴帽子、醫用口罩、穿白大衣、工作褲、工作鞋），工作服保持清潔、干燥、進行各種操作時要戴帽子、醫用口罩，疑有污染時隨時更換。

4、醫護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術或護理病人。

5、嚴格執行無菌操作常規，操作包為一次性使用，一人一包，確保無過期物品，盛放紗布、棉球的儲槽每日壓力蒸汽滅菌。

6、病人使用吸氧裝置、負壓吸引裝置、霧化器等，每24h更換1次；親筆閥門處、監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%乙醇擦拭消毒。

7、HIV感染患者使用過的操作包，用黃色包裝袋包裝，用標簽注明，單獨處置，雙蒸后備用。

8、嚴格執行《醫療廢物管理條例》設專人管理，損傷性醫療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他替了廢物投入雙層黃色包裝袋，注明科室名稱、生產日期、類別等，做好登記，資料保留3年，病理切片有轉交登記。

9、每月做治療室、換藥室空氣培養、醫護人員手培養、滅菌后物品思君培養各一次（醫院感染管理科監測）

10、保持紫外線燈清潔和照射效果，每日用乙醇擦拭一次，每月用紫外線強度監測卡對紫外線輻射強度進行監測一次，并做好記錄。

11、地面濕式清潔，墩布嚴格分區使用，并做好標識，使用后用消毒液消毒清洗，懸掛晾干備用。

12、病人調床、手術或出院后必須做好終末消毒。

二、手術室消毒隔離管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區、辦公區、清潔區、無菌區、區域標志明確。

（1）污染區設有污物存放處、洗刷間、車輛置換處。（2）辦公區設有更衣室、辦公室、值班室。（3）清潔區設有敷料室、器械室、準備間等。（4）無菌區設有手術間、洗手間和無菌儲藏間。

2、醫護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術或護理病人。

3、手術室應設無菌手術間、一般手術間、感染手術間；每一手術間限制一張手術臺。

4、感染手術間應用于感染病人，術前通知單上應注明其感染情況呢，須使用一次性敷料，嚴格消毒隔離管理。參加手術人員須加穿依次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術鞋，手術器械后置密閉容器直接送供應室專用清洗機清洗消毒，用后的一次性使用醫療用品用雙層黃色包裝袋嚴密封扎進行焚燒，禁止參觀感染手術。

5、層流手術間空氣層流裝置開啟30min后才能使用，手術結束后待保潔完成且所有人員離開手術間后持續運行30min關閉，回風口每日清潔處理一次。

6、手術器械必須一用一滅菌，用專用密閉容器送到供應室經清洗機清洗消毒后滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌浸泡消毒。手術用器械物品應加強消毒滅菌質量的監測。

第四篇：醫院重點部門的感染控制措施

醫院重點部門的感染控制措施

1、工作人員進入治療室、換藥室或進行無菌操作時要穿工作服、戴口罩、帽子，嚴 格執行無菌操作規程。

2、各診室環境整潔、空氣新鮮，開始工作前開窗通風、換氣。

3、地面每日濕式清掃、拖洗2次，遇污染及時進行消毒；各診室應分別設置專用拖布、抹布標記明確，分開清洗，懸掛晾干，每日定期消毒。

4、每日紫外線空氣消毒一次，每次60分鐘，紫外線燈管每周定期用75%酒精擦試一次，有記錄。照射強度低于70uw/cm或累計時間大于1000小時應及時更換。

5、所有的物品（無菌物品、外用藥品、消毒藥品等）分類放置固定區域，有明顯標志，無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，超過有效期（7天）應重新滅菌；無菌物品存放于陰涼干燥、通風良好的位置。

6、各種操作應按隔離消毒原則，如換藥：先換無菌傷口，再換感染傷口，特殊感染傷口應嚴格隔離，不得進入換藥室。

7、各種器械盡可能采用高壓蒸氣滅菌，使用浸泡消毒法時，應選擇合適滅菌劑，（醫務人員應掌握消毒劑使用方法、濃度、時間及注意事項）；器械應打開關節浸泡，嚴格掌握滅菌時間，有標志。

8、各種無菌器械使用后遵循浸泡消毒---清洗---高壓滅菌原則；一般感染與特殊感染或傳染性病人使用的物品與器械分開浸泡消毒；嚴格掌握使用濃度及浸泡時間；（感染性與非感染敷料分別放置污物桶加蓋）。

9、啟封抽吸的各種溶媒，注明時間，超過24小時不得使用，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入滅菌液體，須注明時間，超過2小時后不得使用。

10、碘酊、酒精應密閉保存，每周滅菌更換容器1次；開啟的棉球、紗布儲槽，使用時間最長不超24小時（盡可能用小包裝）。

11、無菌鑷子及容器配套一罐一件，消毒液浸泡液面為容器的1/2—2/3，消毒液(戊二醛)每周更換一次，容器每周滅菌更換1次。

12、治療和檢查的無菌物品必須一人一用一滅菌；靜脈采血、注射必須一人一針一管一巾一帶。

13、針頭、頭皮針、注射器、輸液器使用后分類放置，集中環保處理。

14、彎盤、止血帶用后浸泡消毒，清洗備用，做到一人一針一帶一用一消毒。

15、不能用塘瓷和鋁盒作為滅菌物品的儲存用。

16、進入人體組織或接觸破損皮膚粘膜的醫療用品必須滅菌，接觸完整皮膚的醫療用品必須消毒。

17、生活垃圾與醫用垃圾嚴格分開，醫用垃圾分類放置。

18、醫務人員不能穿工作服走出院外及進入食堂。

19、各科室做好環境衛生學的監檢工作，每月定期做好滅菌物品（無菌包）、使用中的消毒液、使用中的滅菌液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈強度等七項監測，特殊科室加強特殊項目的監測。

20、螺紋管應做到一人一用一消毒，喉鏡做到一人一用一消毒，氧氣濕化瓶每日消毒，濕化液使用消毒蒸餾水，每天更換或干燥保存。

21、平車、診斷床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，體溫計等使用后應立即消毒處理。

22、衣服、床單、被套、枕套做到隨臟隨換，恢復期病人每周更換1-2次，每一病人出院應終末處理，枕心、棉絮、床墊定期消毒。

23、沖洗桶每天高壓消毒一次，沖洗接頭一人一用一消毒。人流吸引瓶每天用后終末浸泡消毒。

25、洗衣房布類應嚴格分開清洗如供應室布類、嬰兒包布、工作服、病人床單被服、衣服等應嚴格分開，不能混洗。

26、若致病菌感染用過的地方、物品，除按終末消毒外，須進行細菌學監測，無致病菌后方可再使用。

27、拖把：病房、走廊，衛生間、開水間、餐廳、辦公室均需分開使用，不得混用。

第五篇：重點科室醫院感染管理制度

重點科室醫院感染管理制度

消毒隔離制度；手術室；

一、人員管理；

1、工作人員進入手術室須更換衣、褲、鞋、帽，不戴；

2、進入無菌區須帶圓頂帽、口罩，注意頭發、鼻孔勿；

3、院外參觀者，須持介紹信，經醫教科同意后方可進；

4、手術病人入室前必須更換清潔的專用衣、褲、戴帽；

5、工作人員外出必須更換工作衣、褲、鞋；

二、環境管理；

1、手術室應保持環境整潔、無塵、無蚊蠅；

2、重點科室醫院感染管理制度、消毒隔離制度

手術室

一、人員管理

1、工作人員進入手術室須更換衣、褲、鞋、帽，不戴戒指、手鐲，不留長指甲，不涂指甲油，不帶私人用物進入工作區，工作場所不得進食。語言與行為符合要求。

2、進入無菌區須帶圓頂帽、口罩，注意頭發、鼻孔勿外露，嚴重上呼吸道及皮膚感染者，不宜參加手術。

3、院外參觀者，須持介紹信，經醫教科同意后方可進手術室參觀。參觀者須遵守手術室的各項規章制度，每臺手術參觀人數控制在2～3人之內，參觀者只能參觀指定的手術，不得任意出入其它手術間，不得隨便走動及串室。

4、手術病人入室前必須更換清潔的專用衣、褲、戴帽、換鞋或穿襪套。

5、工作人員外出必須更換工作衣、褲、鞋。

二、環境管理

1、手術室應保持環境整潔、無塵、無蚊蠅。每晨用濕抹布擦拭全部手術間的物體表面及手術燈，并進行空氣消毒。

2、每日各手術間徹底打掃一次，地面用1：100施康Ⅰ號消毒液拖地，拖把分區專用，標志明顯，用后經消毒夜浸泡后晾干備用。

3、手術過程中發現地面血跡隨時清潔。每臺手術前后濕式擦拭室內物表，手術結束應及時整理用物，用1：100施康Ⅰ號消毒液拖地面，并進行空氣消毒。每月空氣細菌培養一次，有據可查。

4、保證新風機組正常運作，每天術前1小時開啟層流系統，術后至少運行半小時才能關閉層流系統。

5、拖鞋每日用1：200施康Ⅰ號浸泡后清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦拭。

6、洗滌間應保持清潔，下水道、洗手間洗手后及時處理干凈，水池每天洗凈擦干。男女更衣室、值班室保持整潔無味。

7、每周日定為衛生日，徹底清潔消毒各手術間。層流系統過濾網每周拆洗一次，出風口每周用1：200施康Ⅰ號擦洗，屋頂機組由設備維修部門每周保養一次。

三、消毒隔離制度

1、嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），嚴格遵守三通道流程，各區間有明顯標志，相對隔離，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，手術間按無菌手術間、一般手術間、隔離手術間分室，隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限制一張手術臺。連臺手術先做無菌手術再做污染手術，第一臺手術結束后，整理手術間并用消毒液擦拭物體表面及地面，凈化空氣后再接受新的手術病人。

2、使用抗菌洗手液，洗手刷、小方巾應一用一滅菌。嚴格按照洗手消毒方法與步驟進行洗手，每月對手術醫生、洗手護士手指細菌培養一次，有據可查。

3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑，備用刀片、剪刀等器械可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

4、手術醫生和器械護士穿上無菌手術衣、戴上無菌手套后應嚴格執行無菌操作規程。

5、巡回護士術前應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間門不要隨便打開。

6、接臺手術人員在兩臺手術之間應進行洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套。

7、病人準備室、麻醉復蘇室紫外線要求：功率≥1.5W/m3，燈距地面2.5m，配有紫外線反光罩，輻射強度＞70uw/cm2，有使用時間記錄，每半年測紫外線強度一次。

8、凡需手術病人，術前一律抽血查肝功能、乙肝兩對半、艾滋病毒抗體、梅毒抗

體。陽性者按傳染病隔離技術要求實施。

9、接送病人的平車定期消毒，車上物品保持清潔，車輪每次消毒。接送隔離病人，平車應專車專用，用后嚴格消毒。

10、吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干凈，并用1：100施康Ⅰ號浸泡消毒后方可使用。

11、做好各類物品的終末消毒。

12、一般感染手術

（1）器械、引流瓶等浸泡消毒后按常規處理。敷料、針筒、手套等焚燒處理。

（2）保證新風機組正常運作，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面及地面。

13、特殊感染手術、隔離手術

（1）設專用隔離手術室，門外掛隔離標志（黃牌黑字），專人負責巡回。工作人員在手術間應穿隔離衣及鞋套，無特殊緊急情況，不可離開手術間。如須添加物品，可請室外人員幫忙。

（2）術前備齊手術用品，盡量采用一次性敷料、針筒。

（3）術畢醫務人員將手套、衣服、鞋或鞋套及帽留在手術間，術中污染的紗布、敷料及其他能燃燒的物品全部焚燒。

（4）工作人員離開手術室應用消毒液泡手。

（5）未使用過的物品集中打包，外面加清潔包布，貼上經色標志，送高壓蒸汽滅菌處理后再按常規處理。

（6）污染的金屬類器械用1：4施康Ⅱ號浸泡10分鐘后清洗，吸引瓶等非金屬類器械用1：100施康Ⅰ號浸泡10分鐘后清洗，再打包貼上紅色標志，送高壓蒸汽滅菌處理。

（7）保證新風機組正常運作，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面及地面。

四、無菌物品管理制度

1、無菌物品應放在無菌室集中管理，保持室內干燥、清潔無塵，無雜物，無蚊蠅。

2、無菌物品固定基數，定點定位，由專職人員每日檢查，按順序排列，標簽醒目，無過期物品。高壓蒸汽滅菌物品有效期7天，霉季5天。低溫等離子滅菌物品無紡布包裝有效期7天，紙塑包裝有效期6個月。細菌檢測每月一次，有據可查。

3、無菌包一經打開或無菌鹽水開瓶后超過12小時不能使用。無菌臺準備后不得超過4小時，否則重新滅菌。無菌物品過期或可疑污染的應重新滅菌。

4、無菌包體積不應超過30cm×30cm×50cm，包布大小適宜，清潔無破損，一用一清洗。無菌包內外均有化學消毒指示劑，以鑒定滅菌效果。

5、器械浸泡消毒應打開關節，完全浸沒，盒蓋上標明可用時間，浸泡用容器每周更換滅菌二次，消毒液按規定更換，使用中消毒液每月一次細菌培養。

6、使用干缸持物鉗，每4小時更換一次；碘酒、酒精瓶每周更換滅菌二次。開啟的無菌溶液在4小時內用完，開瓶時注明啟用時間。置于容器中的無菌物品（棉球、紗布、燈柄、螺絲刀等）一經打開，保存時間不超過12小時。

7、使用抗菌洗手液，指刷、消毒小毛巾等用物每24小時消毒一次。

8、高壓蒸汽滅菌物品及低溫等離子滅菌物品每月做細菌培養至少各一次，并粘貼化驗單備案。

9、低溫等離子滅菌必須采用專用無紡布及專用紙塑包裝袋，滅菌時每鍋做工藝監測，每包做化學監測，滅菌物品每月用自含式生物指示劑做細菌培養一次，并將結果登記在冊。

供應室

一、人員管理

1、工作人員上班時應衣、帽整潔，不得穿工作衣進食堂或離院外出。

2、工作人員操作前后認真洗手。

3、護理人員熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質量要求，以及各類物品的性能、保養方法和使用范圍。

4、供應室工作須培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

二、環境管理

1、供應室周圍環境清潔，無污染源。

2、室內環境保持清潔、整齊。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大掃。

3、嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，路線采用強行通過的方式，不準逆行。嚴格區分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志。

三、消毒隔離制度

1、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

2、送回供應室的醫療器械，用含氯消毒液浸泡30分鐘后再洗凈擦干上油，經高壓蒸氣滅菌后備用。

3、下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

4、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規范》執行。預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B—D空鍋試驗，排氣系統正常方可使用。

四、無菌室管理

1、無菌室干燥通風，排氣扇向外排風，室內、柜內清潔，無積灰。拖把、抹布專用。用消毒液擦拭每日1—2次，物體表面細菌培養每月一次。

2、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣換鞋。嚴格無菌操作規程，每月無菌室人員手細菌培養一次。

3、無菌室每日紫外線照射消毒60分鐘，每月一次空氣細菌培養。

五、無菌物品管理制度

1、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥，方盒的孔有無關閉，3M膠帶是否達到滅菌效果。

2、每日檢查無菌物品，不得有過期物品，一般有效期10天，霉季5天。過期或有污染可疑者重新消毒滅菌。無菌包每月細菌培養一次。

3、無菌物品應擺放在無菌柜內，距地面>20cm，距天花板>50cm，距墻壁>5cm，無菌物品應分類放置，按滅菌先后順序排列。

4、一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌物品存放室。

5、一次性滅菌醫療用品須做好質量監督，并做好發放回收登記工作。