第一篇：雙腔帶帶滌綸套長期留置管置入術的臨床并發癥的觀察和治療研究

雙腔帶帶滌綸套長期留置管置入術的臨床并發癥的觀察和治療研究.txt用快樂去奔跑，用心去傾聽，用思維去發展，用努力去奮斗，用目標去衡量，用愛去生活。錢多錢少，常有就好！人老人少，健康就好！家貧家富，和睦就好。血管通路是血液凈化治療的必備條件,被喻為尿毒癥患者的生命線。自體動

靜脈內瘺是目前最理想的血管通路[1]。臨床上有很多患者由于自身血管條件差或經過多次動靜脈內瘺手術失敗而無法再行動靜脈內瘺手術。半永久性皮下隧道帶滌綸套的留置導管被用作血透通路，在大多數透析治療中正發揮越來越重要的作用。我科在2005年5月～2009年3月共為126例患者進行了雙腔帶帶滌綸套長期留置管置入術的臨床并發癥的觀察和治療研究,現將我們應用情況報道如下。資料與方法

1.1 對象 我科血液凈化中心共行雙腔帶滌綸套長期留置管置入術126例,其中男67例,女59例;年齡18～76歲,平均56 ±17歲。原發病為慢性腎炎69例,糖尿病腎病36例,高血壓腎病16例，多囊腎4例，急進性腎炎1例。這些患者大部分因表淺靜脈栓塞、動脈硬化、內瘺管阻塞、自體血管過細、內瘺狹窄，無法再建立內瘺術而改用雙腔帶滌綸套長期留置管。

1.2 材料 采用美國Quinton公司Permcath 型號為13.5Fr的帶滌綸套雙腔導管, 由柔軟硅橡膠材料制成；長36cm ,滌綸套至尖端19cm,動靜脈端口相差2.5cm；外接管上印有動靜脈管腔容量。

1.3 置管方法 首選右側頸內靜脈[2],患者平臥位,肩后墊枕,頭后仰15°～30°并轉向左側,于胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點, 應用seldinger技術置入導絲后,在體表標記確定皮下隧道位置及隧道開口處,用手術刀切一0.5cm切口,鈍性分離,用隧道牽引針牽引導管由該切口進入皮下隧道達穿刺點, 并采用撕脫型擴張導管置管法將導管置入頸內靜脈,導管頂端置于右心房或上腔靜脈與右心房的交界處。皮下遂道約9～10cm , 滌綸套距皮膚出口2～3cm ,隧道內導管必須要保持良好的弧度, 以免導管打折。將導管送入上腔靜脈根部反復抽試血流良好, 再分別在動靜脈管腔內充滿1∶1肝素鹽水, 最后縫合切口, 固定導管位置于右側胸部, 動靜導管外口蓋上肝素帽, 以備透析使用。

1.4 導管的使用和維護 一般在置管后第2天開始透析。如需急診透析，亦可立即使用,但易發生局部滲血及皮下血腫。每次血液透析時用碘酒、酒精消毒隧道出口及導管的動靜脈接頭,用無菌注射器將導管內肝素鹽水抽出,然后連接上動靜脈透析管路,開始透析。透析期間動靜脈接頭處用無菌敷料覆蓋,透析結束后每側導管內分別注入1∶1肝素生理鹽水1.5ml,無菌肝素帽封口,無菌紗布包扎。每2～3個月預防性應用尿激酶封管一次。具體方法:5～10萬U尿激酶加0.9%氯化鈉注射液3～5ml分別注入導管的動、靜脈腔內,保留15～20min后抽出, 再用肝素生理鹽水封管。

1.5 并發癥及處理 堵管、血流不暢、留置管感染為長期深靜脈留置雙腔導管的主要并發癥。①堵管及血流不暢。若留置導管不久即出現血流量不足則很可能為導管位置不佳緊貼血管壁或導管轉彎處角度過小引起,經適當調整導管位置后可好轉,可切開滌綸套位置皮膚游離滌綸套后適當調整導管,直至動靜脈兩端均血流通暢為止,用線將滌綸套固定于皮下,縫合切開并包扎。若置管很長時間后出現血栓及血流不暢,可能與管腔內纖維蛋白鞘的形成有關。濃肝素封管是防止血栓形成的重要措施。血栓形成需溶栓治療?？扇?0萬U尿激酶一支, 5萬U稀釋于生理鹽水3-5ml中,注入導管動靜脈端并保留20min后抽出,再將剩余的5萬U尿激酶混入肝素生理鹽水封管。亦不排除長期留置導管，右側頸內靜脈狹窄有關，可行右側頸內靜脈血管彩超檢查，如與頸內靜脈狹窄有關，則拔除導管。②導管感染。透析開始1-2h出現寒戰發燒, 血培養陽性, 在排除其他原因后可考慮導管感染。每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素運用,可有效控制導管的相關感染?？股鼐植糠夤軕B續使用3～5次；抗生素全身應用連續3～7d。若經過上述處理仍然未能得到控制,應該拔除或更換導管。結果

共行雙腔帶滌綸套長期管留置術126例。經右頸內靜脈置管118例次,其中5例為超聲引導下穿刺置管；超聲檢查提示右側頸內靜脈狹窄或堵塞8例,經左側頸內靜脈置管。所有患者手術經過均順利, 無出現局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發癥。76例患者置管結束后即開始血透治療, 治療過程中無明顯局部出血、血腫等。血流量能保持在200～300ml/min。126例患者中因其它原因死亡11例, 行腎移植6例, 改腹透治療4例, 血流下降或堵管無法行透析拔管5例，管路自行脫落2例，感染16例,因感染經處理后無效拔管10例?，F有88例在正常運用, 雙腔帶滌綸套長期管留置時間最短1個月, 最長留置時間至今已達37個月仍在應用。討論與體會

帶滌綸套長期留置導管質地柔軟，導管開口在頂端,不易發生附壁現象；動靜脈開口位置相距較遠,血液再循環量少；留置位置較深,近心房,保證血流量；帶滌綸套、有皮下段,減少感染的機會和導管脫落的情況；不需成熟時間、不需反復靜脈穿刺；頸部可自由活動，不影響美觀，患者順應性好；非透析時不增加心臟額外負擔，無心肺再循環等[3]。文獻報道長期深靜脈留置導管的透析效果及導管重復循環率均與內瘺無明顯差異[4，5]。對于需在長期血透患者、老年患者、糖尿病腎病患者等因自體血管條件差,無法建立有效血管通路的患者, 頸內靜脈長期導管留置不失為一種安全、有效、快速建立血管通路方法。長期導管穿點以選擇胸鎖乳突肌三角的中下部為穿刺點,皮下隧道開口在鎖骨中線外側為宜，頸內靜脈導管穿刺點位置過高易引起導管轉彎處角度過小, 影響血液流量。盡量將導管插深一些，穿刺成功后再將導管向外拔除一些，可有效避免導管打折。右側頸內靜脈導管留置方便、安全, 但因各種原因右側無法留置時可考慮左側頸內靜脈留置。對曾經行頸內靜脈臨時導管穿刺的以及留置臨時導管時間過長(大于2個月)改長期導管留置的，需要進行頸內靜脈血管彩超檢查, 以觀察是否存在因臨時導管留置引起的頸內靜脈堵塞、狹窄、損傷等病變, 以避免頸內靜脈長期導管留置失敗，必要時超聲引導下行長期導管留置更為安全。由于導管本身消毒及無菌操作要求較高；患者自身抵抗力低下；長期留置管局部有分泌物等原因，感染仍是其常見并發癥。血管通路相關的感染占透析病人所有菌血癥的48%～73%[6]。以導管內感染為長期置管最常見并發癥,多表現為透析開始后1-2h出現寒戰、繼之發熱,發熱持續至透析后第2天。行血液細菌培養多為為金葡菌、銅綠假單胞菌，其次為大腸桿菌和霉菌。可先行肝素聯合廣譜類抗生素封管, 以及靜脈注射抗生素，待血培養結果回報后再做調整，一般經過5～7天治療，最長2周，可以完全控制感染。如反復感染者，藥物治療效差，最好拔管。另外肝素聯合慶大霉素封管可有效預防深靜脈臨時導管相關感染, 每2～3個月可給予一次。若已發現栓塞、血流不暢，可用尿激酶溶栓治療，90%以上可恢復通暢。導管脫落，主要原因是導管留置時間長，患者營養狀況差，皮下脂肪少, 其導管內滌綸套滑出隧道[7]。護士對深靜脈置管患者進行護理時，禁止牽拉導管, 每次換藥時必須觀察導管固定縫線是否斷開或脫落，如有應立即予縫線固定。總之，長期深靜脈留置帶滌綸套的雙腔導管是一個很好的動靜脈內瘺的補充形式。導管內感染是其主要并發癥，導管相關感染的發生率與護理質量密切相關，加強醫護操作中的無菌觀念，是減少感染，延長導管使用時間最重要方法。但長期導管并發癥較多，如栓塞、感染、出血、脫管等，如有條件的血液透析患者最好不要選用，比如可以改做腹膜透析，以及行自體血管移植或人造血管移植等等。