第一篇：腹腔鏡發展的歷史

腹腔鏡發展的歷史

文章來源：四川省生殖健康研究中心附屬生殖專科醫院 發布時間：2008-3-13 【關閉】 核心提示：

1901年，俄羅斯彼得堡的婦科醫師Ott在腹前壁作一小切口，插入窺陰器到腹腔內，用頭鏡將光線反射進入腹腔，對腹腔進行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡檢查。

同年德國的外科醫師Kelling在狗的腹腔內插入一根膀胱鏡進行檢查，并稱這種檢查為腹腔鏡的內鏡檢查。

1910年瑞典斯德歌爾摩的Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查這一名詞，他用一種套管針制造氣腹。

1911年美國Johns Hopkins醫院的外科醫師Bernhein經腹壁的切口把直腸鏡插入腹腔，用發射光做光源。

1924年美國堪薩斯的內科醫師Stone用鼻咽鏡插入狗的腹腔，并推薦用一種橡膠墊圈幫助封閉穿刺套管避免操作中漏氣。1938年匈牙利的外科醫師Veress介紹了一種注氣針，可以安全地做成氣胸；在做氣腹時，可以防止針尖損傷針下的內臟。用折中安全穿刺針制作氣腹的主張被普遍接受，并沿用至今。

真正針對性腹腔檢查術的發明者是德國的胃腸病學家Kalk，他發明了一種直前斜視135°的透鏡系統。他被認為是德國的診斷肝臟和膽囊疾病的腹腔鏡檢查術的奠基人。他于1929年首先提倡用雙套管穿刺針技術。

1972年美國婦科腹腔鏡醫師協會計劃在以后幾年中要完成近50萬例的腹腔檢查，這種檢查法已被婦科醫師廣泛接受。洛杉磯的Cedars－Sniai醫學中心有近1/3的婦科手術使用了診斷或治療的腹腔鏡技術。

1986年Cuschieri開始作腹腔鏡膽囊切除術的動物實驗，1988年首屆世界外科內鏡代表會議上他報告了一例實驗動物用腹腔鏡施行膽囊切除術獲得成功，于1989年2月應用于臨床。

在人身上首次用腹腔鏡作膽囊切除獲得成功的法國外科醫師Philipe Mouret，1987年他在用腹腔鏡治療婦科疾病的同時給同一個病人做了病變膽囊切除手術獲得成功，但未報告。

1988年5月，巴黎的Dubois在開展豬的腹腔鏡膽囊切除手術實驗基礎上也應用于臨床，其結果在法國首先發表并在1989年4月美國消化內鏡醫師協會的年會上放映了手術錄像，一舉轟動了世界。它首先震動了美國的外科界，在美國興起了腹腔鏡膽囊切除手術的熱潮，使腹腔鏡膽囊切除術從動物實驗、臨床探索階段進行到臨床發展階段。

1991年2月，荀祖武完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術，這也是我國第一例腹腔鏡外科手術。10年來，我國已開展40多類腹腔鏡外科手術，病例已超過100多萬。術前吃一些清淡的，提前一天住院，遵醫囑進術前準備。

術后的調養：

一、傷口護理：

通常腹腔鏡的傷口在肚臍處是一公分長，在下腹部側則各為0.5公分的傷口，在手術完后，一公分的傷口通常或做簡單的縫合，此時可能使用可吸收線或不可吸收線縫合，若使用不可吸收線縫合，則應于手術后七天予以拆線，若用吸收線縫合則不需拆線；至于0.5公分的傷口，使用透氣的膠布貼合就可，但有時為增加傷口愈合的整齊性，也可能用縫針、簡單的縫合。對于這些傷口的護理，要注意的是保持傷口清潔、干燥等傷口完全愈合后（約十天），方可淋浴或弄濕。最重要的是，因腹腔鏡的患者，住院天數極短，所以患者返家后，每天一定要注意傷口有無紅、腫、熱、痛的現象，以防感染發炎的發生，不過腹腔鏡術后傷口的發炎相當少見。

二、陰道出血： 手術時為了使卵巢、輸卵管及子宮的背側檢查清楚或提供足夠空間手術，通常都會由陰道放置子宮支撐器（未婚者不用），來調整子宮的位置，因而術后會有少量的陰道出血，這是正常的，不過倘若陰道出血超過二個禮拜，就要請教醫師，有無異常的現象。至于做腹腔鏡子宮全切除手術的患者，因陰道頂部在切除子宮后，會做斷端的縫合，因而二周內的褐色出血仍屬正常。要注意的是，在八周內若行房或拿重物，容易造成傷口的愈合不良引起斷端出血，因此，應避免之。

三、生活起居：

維持舒適的生活，并做微量的運動，有助于身體的康復，施行腹腔鏡輸卵管手術及腹腔鏡卵巢手術的患者，在手術后二周應可恢復往日的正常的作息，而施行子宮全切除術者，除了在手術初期（二周內）應避免騎馬、騎腳踏車、久坐，以免骨盆腔充血，造成術后的不適外，要特別注意，避免提超過五公斤的物品，或增加腹部負擔的活動，滿八周后，再依個人體力與體質，逐漸加重運動量，如此可減少因暫時性骨盆腔支撐減少，所造成的日后不適。

四、營養攝取：

手術后的營養攝取原則上都是一樣的，要多攝取水分以補充手術時體液的喪失。通常腹腔鏡手術恢復清醒后，應該都可以恢復進食，起先，先喝些溫開水，沒有不適應的現象，就可以開始進流質的食物（例如：稀飯），隔天就可恢復正常的飲食，由于傷口的愈合需要利用蛋白質，因此要攝取高蛋白質的食物（例如：魚、瘦肉、蛋…..），以加速傷口的愈合，并避免刺激性的食物，以免刺激胃酸分泌造成腸胃的不適（例如：辣椒、煙、油、咖啡）。腹腔鏡術后與一般開腹手術后最大的不同是，因手術中需灌入二氧化碳，以造成氣腹方便操作，所以術后容易有殘存的二氧化碳氣體在腹內，因此術后宜增加蔬菜及高纖維質的水果的攝取，并避免時用產氣的食物，諸如：地瓜、豆類、洋蔥…..等，如此可以減少術后腹脹引起的不適。至于較大的手術，例如子宮切除手術、腸沾粘減除術、子宮頸癌根除手術……，因為麻醉時間較長加上手術時間較長，造成腸胃道吸收的氣體也較多，比較容易有腹脹的現象，所以二十四小時后再進食比較合適，對于術后容易惡心、嘔吐及特異體質的患者，也不需勉強自己進食，待麻醉完全消褪后再行進食就可以。

五、導尿管的放置：

屬于門診的腹腔鏡手術，通常不需術前經由尿道放置導尿管于膀胱，而會改成麻醉后再置入，且于術后移除，置于較大的腹腔鏡手術或住院性手術，通常會在術前放置導尿管，如此可避免手術中的膀胱損傷，也可以避免術后患者需馬上起床解尿，造成傷口疼痛的現象。可見導尿管的放置主要是幫助術后的患者，減少術后移動的不適，因此，只要患者術后覺得恢復很好，可以起身如廁就可以請求醫師移除導尿管！自己試行解尿，解尿有困難時再行導尿就可。一般較大的腹腔鏡手術，我們習慣將尿管留置二個小時后再移除，以使讓患者能得到充分的休息，不必去擔心如廁的民生大事。

六、性生活：

一般腹腔鏡手術者，在兩周后即可恢復正常的性生活，而一般不孕癥患者，進行輸卵管檢查及整型手術者，有時為配合排卵的時間，則一周后也可進行同房，不過行房時不宜太過激烈才行。至于行腹腔鏡子宮全切除術者，因為不僅腹部有傷口，在陰道的頂部也有縫合的傷口，因此行房的時間要延后，等休息八周之后，傷口愈口完全，深層骨盆腔的組織也復原了才可行房。但需注意的是，有些婦女會擔心：傷口是否會因行房而裂開及丈夫是否會有不良的感受？要注意的是陰道分泌量會較以往減少，因此性前戲的時間要增長，并采用較溫和的動作，并給予配偶多些精神上的支持，如此性生活并不會因手術后而有所改變的。由于動過腹腔鏡手術的腹部，幾乎看不出任何的傷口，因此若不想讓丈夫知道自己行子宮全切除，對方是無從得知的。

第二篇：申請報告(腹腔鏡)

申請報告

尊敬的院領導

目前世界腹腔鏡技術和腹腔鏡設備的發展、產品及腔鏡技術越來越成熟。腹腔鏡技術已經能夠在外科做膽囊手術、闌尾手術、直腸吻合和淋巴結清掃、胃腸吻合、胰腺等外科手術；婦科可以做宮外孕、巧克力囊腫、子宮肌瘤、子宮全切、子宮次全切等手術。特別是外科病人中假如沒有腹腔鏡設備，基本留不住膽囊手術和闌尾手術的病人。現在腹腔鏡設備已經從原來的模擬圖像信號發展到現在的全數字圖像信號、圖像清晰度也已經從原來的普通模擬信號圖像發展成現在的全高清、全數字圖像信號。她的優點:創傷小、恢復快、住院時間短、腹部美容效果好、盆腔粘連少等優點；越來越為廣大病人所接受。根據我院目前的情況，我計劃向院領導申請購買一臺全高清的德國單晶片全高清腹腔鏡，采購成本大約在40萬人民幣以內。我們不要最好的、最貴的品牌、但我們一定要買一臺質量可靠、機器實用性強、產品經久耐用、售后服務有保證、價格適中、性價比高的全高清三鏡片全套腹腔鏡。我院外科和婦科兩個科室一年最少有70個病人適合做腹腔鏡手術，每個病人收費按照4000元來計算；扣除手術室成本、3天的住院成本、也就是說只要一年多就可以收回成本；再保守一點計算、最多兩年就可以收回全部投資。假如我院采購一臺腹腔鏡設備可以為我院帶來經濟效益的同時也可以為我院帶來更好的社會效益。望院領導批準為盼！此致

第三篇：腹腔鏡訓練方法

目前腹腔鏡外科醫生腹腔鏡技術學習及訓練方法主要有：

1、動物模式

即采用動物作為腹腔鏡技術操作訓練對象。腹腔鏡技術開展的初期多采用這種模式。活體動物為外科醫生提供了最真實的手術環境比如手術過程中正常組織反應、操作不當時周圍組織臟器的損傷、出血甚至動物的死亡等等。手術者在這個過程中可以熟悉腹腔鏡手術的設備、器械、腹腔鏡系統及配套設備的組成功能和應用。熟悉建立氣腹、放置套管的方法，完成手術后，可打開腹腔檢查手術完成情況及有無周圍臟器損傷。在此階段除了要求受訓者掌握腹腔鏡手術的實際操作及有關術式以外，還要注意術者與助手及持鏡者、器械護士之間的配合。其主要不足之處是訓練成本花費太高，有時還涉及動物保護方面的問題。

2、視頻模擬器方式（訓練箱模式）

目前有多種用于腹腔鏡訓練的商品化的模擬器。最簡單包括一監視器、訓練箱、固定的攝像頭及照明燈。這種模擬器成本低廉，操作者可邊看監視器邊在箱外使用器械完成箱內的操作。這種設備模擬了腹腔鏡下手眼分離的操作，能鍛煉操作者腹腔鏡下空間感、方向感及手眼的協調運動，是初學者較好的一個訓練工具。較好的模擬訓練箱其使用的設備應與實際手術過程中使用的設備基本一致。目前模擬器下的訓練模式有多種，其目的是為了訓練操作者的手眼分離、雙手協調運動及精細操作，或模擬實際手術中的一些操作。國內目前并無一整套系統化的訓練箱下的訓練課程。目前，較通行的用于初學者的標準化的訓練項目通常包括以下5項內容，以成功完成任務的時間對初學者加以評價。

棋盤訓練（checkerboard drill）：在棋盤格上分別標記數字及字母要求受訓者用器械拾起將相應的數字及字母并放入棋盤格上相應標記的位置。主要培養二維視覺下的方向感及手

對操作鉗的控制。

拾豆訓練（bean drop drill）：主要是訓練操作者的手眼協調能力。操作者一手把持攝像頭另一手用腹腔鏡器械拾起豆子移動15厘米后放入開口為1厘米的容器內。

走線訓練（running string drill）：主要是訓練操作者的雙手協調能力。模擬腹腔鏡下雙手持器械把持并移動檢查小腸腸管的過程。受訓者雙手器械持起一段線通過雙手協調運動

將線段由一端開始逐漸移至另一端。

木塊移動訓練（The block move drill）：用于訓練手的精細運動。在三角形的木塊上有一金屬環，訓練時首先用鉗抓持一彎針然后穿過金屬環鉤住并將其抬起移動到指定位置。

縫合訓練（suture foam drill）：要求訓練者用持針器持針將兩塊泡沫材料縫合在一起并在箱內打方結。這被認為是腹腔鏡操作中最難掌握的技巧之一。

上面的訓練課程只是訓練了操作者的一些腹腔鏡操作基本技術而非整個手術過程。為了使模擬器下的操作更加接近臨床實際手術，國外還出現了各種材料制作的手術模型，如腹股溝疝修補模型、膽囊切除模型、膽總管切開模型、闌尾切除模型等。這些模型都部分模擬了手術實際情況，操作者可以在這些模型上完成相應手術，通過在這些模型上的訓練，受訓者可

以很快適應和掌握這些手術。

3、虛擬現實方式

虛擬現實（virtual realityVR）是近幾年來國內外科技界關注的一個熱點其發展也是日新月異。簡單地說VR技術就是借助于計算機技術及硬件設備產生三維空間。其主要特征是以人為核心使人身臨其境并能進行相互交流、實時操作有如在真實世界中的感覺。虛擬現實

最初來自航空公司用于訓練飛行員

腹腔鏡虛擬現實模擬出的環境和操作較普通的機械視頻訓練箱相比更為接近真實情況。較理想的虛擬現實訓練可完全實時模擬現實中的實際操作過程，包括光學設備、操作器械以及操作器械與組織器官的相互作用過程，比如組織器官的彈性變型、回縮、出血以及操作者可以感受到使用器械的觸覺感及力反饋。較理想的虛擬現實設備除可以用來訓練腹腔鏡下的基本操作外還可以完全模擬整個手術操作者的手術過程，就如在真實人體上手術的感受一致。這取決于計算機硬件特別是軟件的設計。目前已有商品化的虛擬現實訓練系統能部分實現上述功能。完全可以想象這樣的場景在不久的將來當一個初學者初次為病人行腹腔鏡膽囊切除前，他已經在虛擬現實系統上獨立完成了50例的虛擬腹腔鏡膽囊切除并且成功率在98%以上。而一個有經驗的腹腔鏡外科醫生在開展新手術或復雜的外科手術前，已經在虛擬現實系統中進行了多次成功的演練從而保證了手術的成功。

4、重視影像資料及手術觀摩學習在實踐中鍛煉技能

腹腔鏡手術由于均在視頻設備下完成，手術如必要每個手術均可以保存有錄像資料。這也是與常規手術不同之處。腹腔鏡影像資料可從多個渠道獲得，包括教學單位錄制的教學影片、單位或個人交流影片、會議交流影片、廠商提供的影片（包括廠商設備使用方法影片）以及在互聯網上可以查到的大量的影片資料。一個主動的學習者應該善于在這些影像資料中吸取別人的優點長處，總結經驗，使自己的技術從中不斷提高改進。

初學者經過上述的訓練課程后，熟悉了腹腔鏡下的常用手術器械及操作技巧，但與臨床現實中的手術終究存在差別，一個完整的手術是多種技巧的綜合并需要助手及護士的協調配合，在進入的臨床階段時，訓練箱下學到的腹腔鏡手術技巧仍然需要一個轉化到臨床的過程。因此，初學者必需進一步接受手術臺上的訓練，在手術中學習和熟練腹腔鏡手術操作。學習主刀醫生的優點和長處，當有機會獨立完成手術時應注意針對自己的薄弱點和不足之處進行針對性訓練，只有通過這一系列的艱辛的訓練與操作，才能掌握好腹腔鏡手術操作的基本功。

5、盡快建立我國腔鏡醫生規范化培訓制度

注意到腹腔鏡外科醫師缺乏基礎訓練狀況，早在1990年，美國胃腸和內鏡外科醫師協會(SAGES)和消化道外科醫師協會(SSAT)對施行腹腔鏡手術醫師的培訓和資格認證提出了具體要求和規定。并組織了“最佳搶手”（“Top gun”）腹腔鏡技術競賽，在每年的年會中進行比賽，至今這一比賽仍然舉行。比賽需要完成的任務用于測試參賽者的反應時間、手眼協調、精細運動及非利手控制能力。這些技術是與臨床腹腔鏡技能相適應和必須的。這一比賽掀起了美國年輕的腹腔鏡外科醫生訓練提高技藝的熱情。促進了美國腹腔鏡外科的發展。國內開展腹腔鏡手術至今已經有10余年時間，但到目前為止并無嚴格的腹腔鏡手術醫生培訓制度和規范。這必然會影響腹腔鏡技術在我國的進一步普及和開展。有鑒于此，在衛生部支持下，中國醫師協會內鏡醫師分會于2005年6月在北京成立，負責全國各專業內鏡醫生教育培訓、考試、國際交流合作和內鏡醫療資格技術準入管理。在開展腹腔鏡較早、技術成熟的北京、上海、廣州、長沙、成都、西安等6個城市成立中國首批統一標準的、多專科內鏡醫師培訓考核基地。建立認證的正規的培訓中心，制定統一的培訓標準及資格考核認定標準，開展規范化的培訓和考核，合格者授予資格證書。毫無疑問，這必將極大地促進我國內鏡的診療水平，使我國內鏡培訓走向正規，對腹腔鏡技術在我國向基層的進一步推廣普及起到至

關重要的作用。

第四篇：腹腔鏡腹股溝疝修補的歷史、現狀及展望(資料)

腹腔鏡腹股溝疝修補的歷史、現狀及展望（資料）

自1887年Bassini首創加強腹股溝管后壁的經典疝修補術以來，腹股溝疝的治療經歷了一個漫長的演變過程，修補方法也從最初的有張力、低張力到今天被廣泛接受的無張力疝修補。腹腔鏡腹股溝疝修補術作為無張力疝修補的一種方式，在國內外得到廣泛應用。盡管無張力疝修補的術式多種多樣，各存爭議，但毫無疑問的是腹腔鏡疝修補已被廣泛接受為一種可選術式，特別是對雙側及復發性疝的病人。

腹腔鏡疝修補的歷史及演進

1990年Ger等首先報道了腹腔鏡下用金屬夾關閉疝囊頸口的方式，隨后還自行設計了用于關閉內環口的金屬夾，對12例病人進行內環口關閉手術。由于只對疝環口作簡單的關閉，并沒有針對腹股溝管的薄弱或缺損進行修補，術后復發率極高，并逐漸被其他術式取代。

之后，各種探索性手術方式不斷出現。1990年Schultz等報告了疝囊填塞加網片修補（plug and Patch technique）的手術方法，20例腹股溝斜疝的病人于腹腔鏡下打開腹膜，用聚丙烯網片卷縮后填塞于疝內環口內，另至一網片覆蓋腹股溝區，不加固定。2年的隨訪，復發率高達25%。這一方法隨后被加以改進，除去網片填塞、加大網片面積等，最 終發展為經腹腔鏡腹膜前疝修補的方法（transabdominal preperitoneal repair, TAPP）。Felix、Corbitt和Voeller等介紹了TAPP手術方法及手術效果，方法是切開腹膜，橫斷疝囊內環，潛行分離內環周圍、Hasselbach三角，將一合適的網片送入腹腔，平鋪覆蓋內環口，應用釘合器將其固定，然后縫合腹膜防止術后腸粘連。這一手術方式遵循了無張力疝修補的原則，被廣為接受并取得了很好的手術效果，病人術后恢復快，復發率極低。與此同時，各種改良的手術方法及新的術式仍不斷出現。1991年，Fitzgibbones等首先在豬上進行腹腔鏡腹股溝疝修補試驗，將網片放入腹腔后，用網片直接覆蓋疝環口及周圍區域，妥善固定，加固腹股溝區后壁。動物試驗成功后，很快運用于臨床，這一手術臨床上被稱為腹腔內網片覆蓋法（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。早期報告有較好的手術效果，但后來發現，由于網片與腹腔內的腸管直接接觸，易導致術后腸粘連、腸穿孔及感染膿腫等并發癥。1992年Filipi等報告了50例行IPOM手術的病人，4例病人術后網片與腸管產生了嚴重粘連。另外，由于IPOM手術網片直接覆蓋腹膜固定，網片術后易于移位，失去腹后壁的加強作用，術后復發率極高。Kingsley等術后隨訪了IPOM病人，術后41個月時，其復發率竟高達43%。因此，這一術式在國外很快就被摒棄。但這一術式由于操作簡單，易于掌握，成為許多單位開展腹腔鏡疝修補術早期的首選方式，至今仍有不少醫生將其用于腹股溝疝修補，并對手術方式進行了改良。

1992年，McKernan等和Felix等首次描述了完全腹膜外腹腔鏡修補（totally extraperitoneal hernia repair, TEP）的方法。這一手術方法改變了手術入路，完全在腹膜外進行操作，網片置于腹膜外修補腹股溝區缺損，避免了腹腔干擾及腸粘連的發生。其主要步驟是：臍部小切口分離至腹直肌后鞘前，然后用帶氣囊的分離Trocar通過后鞘前間隙向下越過弓狀緣進入腹膜前間隙，并用氣囊擴張分離，另兩個Trocar在臍與恥骨聯合連線的中上及中下1/3處置入，分離處腹股溝區重要解剖標志，處理疝囊，置入足夠大網片，覆蓋腹股溝區，攤平后釘合固定。該手術由于操作空間小，解剖層次不易辨別，技術難度相對較大，需經驗豐富的腔鏡外科醫生方能勝任。

目前，占主導地位的腹腔鏡腹股溝疝修補術主要是TAPP和TEP兩種，IPOM手術后并發癥較多，復發率較高，已逐漸被淘汰。TAPP仍需進入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，存在術中腸道損傷、術后腸粘連并發癥發生的可能。TEP不進入腹腔，避免了上述兩種手術的缺陷，是目前腹腔鏡治療腹股溝疝的最佳方法。

術后復發問題

腹腔鏡術后早期復發與手術操作直接相關，特別是在學習曲線的前期。技術成熟穩定后TAPP及TEP的復發率均較低。Schwab等報告1388例病人，術后復發11例（0.6%）。Fazzio等報告408例，僅1例（0.2%）復發。Chung等對14個機構的2741例病人做了meta分析并與開放無張力疝修補相比，復發率無顯著性差異。Grant報告的25個機構4165例病人的meta分析也得到相同的結果：復發率較有張力疝修補明顯降低，而與置入網片的開放無張力疝修補無明顯區別。采用腹腔鏡修補的痛苦輕、恢復快。相反的報告來自美國退伍軍人醫院，其一項多中心隨機前瞻性研究發現，盡管腹腔鏡組病人術后疼痛輕、恢復快，但復發率（10.1%）較開放網片無張力疝修補（4.9%）為高。

一般認為，復發原因是術者缺乏操作經驗，解剖分離不夠，網片釘合不牢，網片尺寸太小、網片卷曲折疊等。鄭民華等認為，網片大小的選擇需遵循兩個原則：a，網片要覆蓋整個疝內環口、Hesselbach三角區和股環；b，網片的上緣與聯合肌腱至少有2cm的重疊，網片的內側必須覆蓋整個恥骨結節，網片的下緣必須至少超過Cooper韌帶下方1cm，網片宜大不宜小，以充分分離腹膜前間隙后網片不卷曲為準。在開展IPOM及TEP的早期，多主張牢固釘合置入的網片，特別強調網片必須與牢度的組織結構如Cooper韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣和聯合肌腱釘合，可避免網片移位，防止復發。但最近的研究發現，疝修補時釘合網片并非必需。Smith等一項TAPP前瞻性研究發現263例免釘合網片病人與273例釘合網片的病人比較，其復發率、并發癥發生率無區別。其他作者也取得了同樣的結果。

腹腔鏡疝修補手術的并發癥

總體而言，腹腔鏡疝修補的并發癥很少，包括氣腫、血腫及血清腫，氣腫可以很快自行吸收；血腫和血清腫需與術后復發鑒別，一般可通過B超鑒別。原因多為分離腹膜前間隙時損傷小血管，或術后網片局部刺激所致。術后頑固性的神經性疼痛通常是由于損傷了股外側皮神經及生殖股神經的分支，預防的關鍵是不能在髂恥束中外1/3的“疼痛三角”上釘。由Trocar穿刺導致的內臟損傷極少見。膀胱、輸精管、髂外血管損傷常與術者操作不當有關。腹壁下血管或閉孔分支血管的損傷可用電凝或超聲刀止血，而髂外血管的損傷常是致命性的。因此，術中應避免在輸精管與精索血管之間的“死亡三角”進行釘合。另外，IPOM及TAPP手術可出現術后腸粘連、腸梗阻并發癥。主要是由于這兩種術式均進入腹腔，網片可與腸管接觸發生粘連甚至穿孔。Schwab等報告了1338例病人的手術并發癥，無手術死亡，發生腸管損傷3例（0.2%）、膀胱損傷4例（0.3%）、粘連性腸梗阻4例（0.3%），腹壁下血管損傷5例（0.4%）、頑固性血清腫（持續超過2個月）12例（0.9%）、神經性疼痛11例（0.8%）。認為腹腔鏡疝修補手術并發癥發生率極低，是安全可靠的手術。

國內研究現狀

20世紀90年代初期，國內開展腹腔鏡較早的單位進行了腹腔鏡疝修補的嘗試。郭世盛等報告了40例均單純采用腹腔鏡引導下經皮高位結扎縫合疝囊，最長隨訪19個月，僅1例復發。這可能是國內最早的腹腔鏡治療腹股溝疝的嘗試。李蘭芝等在1994年報告了采用上述方法治療的22例小兒腹股溝斜疝病人，取得良好效果，認為該方法操作簡便、恢復快、效果好，值得推廣。1996年，王存川等報告了TAPP的手術經驗，18例病人中15例進行了TAPP，3例隱匿性疝為單純的內環口結扎。認為TAPP技術上是可行的，適合于各種疝病人。同時，柯重偉等報告了他們開展TAPP手術20例成功經驗。1998年，賀修文等成功進行了2例TEP手術。進入21世紀后，由于各地腹腔鏡技術發展水平差異及外科醫生的偏好，IPOM、TAPP及TEP均有報告，但仍以IPOM和TAPP為主。盡管已逐步認識到TEP的優點，但由于操作困難、費用高，開展的單位及病例數均較少。王存川等在其75里的腹腔鏡疝手術病人中，單純疝囊高位結扎10例、TAPP48例，TEP17例。近年來TAPP手術及TEP手術逐漸增多。劉嘉林等介紹了免氣囊分離器TEP技術，認為可以降低手術費用，利于在國內推廣普及。蔡小勇等報告了145例次TEP手術的經驗技巧。如前所述，IPOM在國外已基本淘汰，但在國內仍占一席之地。

腹腔鏡疝修補的應用前景

無張力疝修補是目前腹股溝疝修補的主流，遵循無張力疝修補原則，無論是傳統開放路徑或是腹腔鏡路徑均取得了良好的效果，選擇何種手術方式可能更多地取決于醫生的經驗。2003年Rutkow統計了美國80萬例腹股溝疝修補資料，采用腹腔鏡修補方式的占37%，有張力單純組織縫合的占7%，其余均為各種無張力疝修補，腹腔鏡修補還難以占主導地位。腹腔鏡疝修補創傷小、疼痛輕、恢復快、效果好的優點是不言而喻的。既往認為與開放手術相比其缺點主要是需要全麻下進行、一次性耗材費用較高，操作技術難度也較大是其缺點。但最近有報道TEP手術可以在硬膜外麻醉甚至在局麻下進行，而免釘合技術逐漸被接受采用，這必然極大地降低手術成本。毫無疑問，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡腹股溝疝修補將有良好的發展和應用前景。

第五篇：腹腔鏡進修心得體會

腹腔鏡進修心得體會

腹腔鏡自誔生至今已經有100年的歷史，由于創傷小，越來越被人們所接受。腹腔鏡應用領域廣泛，大部份已經取代了外科的傳統手術，使傳統手術發生了質的變化。現將三個月來對腹腔鏡的學習體會概括如下；

一、進修腹腔鏡對外科醫師的意義。隨著腹腔鏡的廣泛開展，我國患者對微創的手術也越來越接受。外科重創手術的意義日漸明顯。微創手術的優越在：一是術者的手不進入腹腔體內，在體外操作，可以利用體位改變和氣腹壓力以及適當牽拉便可以達到手術所需的術野顯露。腹壁有多個小切口有套管保護，不易受牽拉，其損傷程度比傳統手術切口要小得多，是腹腔鏡手術與傳統手術不同的重要地方，也是腹腔鏡手術微創的重要因素。此外，可以減少臟器被膜的損傷和臟器功能的干擾，術后腸功能恢復快，腹內粘連少。二是腹腔鏡手術操作過程中，要要求是無血手術，手術操作先是凝固止血再分離或連止血邊分離，因此出血少。三是手術時間短。隨著腹腔鏡技術水平提高和經驗積累，以及新的和適用器械的研制成功，有經驗的醫生和已經成熟手術的手術時間逐漸縮短，一般膽囊切除手術只需20-30分鐘，結腸切除手術約需2小時，脾切除手術約需30-100分鐘。

二、腹腔鏡外科醫師應具備的條件。發達的國家，對從事外科的醫師已經建立了一套嚴格的資格論證和質量控制制度，有嚴格的訓練 大綱。大多數國家的學者認為，臨床腹腔鏡外科醫師應有以下素質條件：一是應具備有主治醫師以上資格證書并從事專科臨床工作3年以上；二是經過正規培訓，并經考核合格獲得結業證書者；三是熟練掌握外科手術技術，動作穩、準、輕、快；四是臨床經驗豐富，能熟練處理常見的臟器損傷。

而要做一名合格的外科腹腔鏡醫生，腹腔鏡的培訓顯得重要，培訓的內容主要有：一是加強理論學習，系統學習腹腔鏡外科理論知識，掌握腹腔鏡設備的工作原理，熟悉手術器械的基本功能、規格和使用方法，掌握腹腔鏡手術醫療原則、手術適應證、禁忌證手術基本技術、常見手術操作方法、手術并發癥的預防和處理、圍手術的處理等。二是技術訓練。掌握分離、結扎、縫合、止血基本技術。腹腔鏡外科手術與傳統外科開腹手術截然不同，因此，要掌握腹腔鏡手術操作技術，一定要經過技術訓練，有一個逐步適應的過程。要掌握以上技術，就要通過腹腔鏡模擬訓練、動物試驗、臨床實踐三個過程。模擬訓練是利用腹腔鏡手術訓練箱，模擬人體腹腔，能通過監視器圖像進行腹腔鏡手術技術訓練。包括的內容是：手眼協調訓練、定向適應訓練、組織分離訓練夾和縫合打結訓練模擬膽囊切除訓練。動物實驗是在完成模擬訓練后，選用解剖結構接近人體的動物進行腹腔鏡動物實驗，完成膽囊切除、闌尾切除的程序。在臨床階段，從臨床觀摩到臨床助手，再到臨床手術，在完成10-20次腹腔鏡手術助手，達到合格的要求下，可逐步過渡到手術者，開始擔任手術者一定要在有經驗的醫師指導下進行，先進行解剖簡單的操作，再完成手術的全過程，不能急于求成。

三、腹腔鏡器械的準備、消毒和清潔很重要。腹腔鏡器械和儀器屬于貴重儀器，手術技術操作過程中，這些精密儀器的使用不但要達到無菌要求，而且要懂得各種儀器的性能，保證正常運轉，使用方便，并處長其使用壽命。因此，要求手術醫師和手術室工作人員必須掌握消毒方法、什么樣保護精密儀器，并保證在手術進行中儀器的正常運轉。儀器的設備有：顯示器、視頻轉換器、氣腹機、電凝機、冷光源機、沖洗機、錄像機、超聲刀機、二氧化碳氣瓶。普通手術器械有：大無菌方盤、大無菌盆、治療碗、3、4、7號刀柄持針器、組織剪、膽囊取石鉗、膀胱取石鉗等等。腹腔鏡器械有：氣腹針、穿刺器大（10CM）和小（5MM）、轉換帽、分離鉗。

腹腔鏡器械的消毒方法有：高壓蒸汽滅菌、氣體熏蒸滅菌、液體浸泡滅菌等。后者是目前常用的腹腔鏡器械消毒方法。使用的消毒液有：2%堿性二醛溶液、絡合碘溶液、10%甲醛溶液、詩樂氏滅菌王溶液等。目前最常用的是2%堿性二醛溶液，浸泡10分鐘可達到滅菌，15分鐘可達到有效消毒。浸泡器械使用前反復用生理鹽水沖洗干凈。

綜上所述，作為一個即將從事微創的外科醫生，必需經過嚴密地、系統的技術訓練，才能掌握腹腔鏡手術操作規程，完成微創外科的各種手術，為患者帶來福音。

腹腔鏡進修班學員：黃 祥

二〇一一年十二月六日