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壓瘡的防范管理

時(shí)間:2019-05-15 01:31:24下載本文作者:會員上傳
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第一篇:壓瘡的防范管理

壓瘡的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)等臥床病人,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況,評估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面交接。有院外帶來的壓瘡應(yīng)及時(shí)填寫“壓瘡評估表”,于24-48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部備案。對符合“難免壓瘡”的病人,應(yīng)申報(bào)難免壓瘡表,并上報(bào)護(hù)理部備案,由管轄的科護(hù)士長確認(rèn)是否為“難免”,審批確認(rèn)后,定期進(jìn)行跟蹤,早期介入預(yù)防干預(yù)措施,盡量避免壓瘡的形成。

2、具有壓瘡高危患者,如:年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床患者,按壓瘡預(yù)防常規(guī)處理,根據(jù)情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時(shí)翻身,懸空按壓部位等預(yù)防措施,并要求有實(shí)施護(hù)理記錄。

3、保持臥床患者臥位舒適,床單位平整、干燥,皮膚清潔,肢體保持功能位置。

4、告知患者及家屬翻身的意義,取得患者及家屬的配合,每2小時(shí)翻身一次,定期做好患者翻身記錄,對于病情不允許翻身或經(jīng)過反復(fù)說明而拒絕翻身的病人,應(yīng)做好護(hù)理記錄。

二、措施

1、各病區(qū)發(fā)現(xiàn)入院病人有壓瘡形成,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫“皮膚壓瘡報(bào)告表”注明“院外”帶入,并上報(bào)護(hù)理部,分管的科護(hù)士長在48小時(shí)內(nèi)深入病房,核查并指導(dǎo)病房護(hù)士做好患者壓瘡的管理。

2、各病區(qū)若有患者在住院期間發(fā)生壓瘡,護(hù)士長填寫“壓瘡評估表”應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)的上報(bào)護(hù)理部,科護(hù)士長在接到病區(qū)上報(bào)的壓瘡表后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)到該病區(qū)了解情況,確定壓瘡的范圍大小、深度是否準(zhǔn)確,并指導(dǎo)護(hù)士做好記錄及應(yīng)對的措施,跟蹤“壓瘡評估續(xù)表”,每周至對患者壓瘡情況進(jìn)行續(xù)評一次,必要時(shí)請求會診,并將“壓瘡續(xù)表”隨病歷歸病歷檔案,轉(zhuǎn)歸情況告知護(hù)理部。

3、定期幫助患者翻身,保持床單位平整、干燥,皮膚清潔,營養(yǎng)支持,按時(shí)換藥,保持創(chuàng)面清潔干燥,促進(jìn)傷口早期愈合。

三、管理

發(fā)生壓瘡科室護(hù)士應(yīng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),護(hù)理部在護(hù)理質(zhì)量管理委員會例會上進(jìn)行分析,提出整改意見,防止壓瘡的再次發(fā)生。

第二篇:防范壓瘡管理制度

高州市中醫(yī)院

防范壓瘡管理制度

一、評估對象

對于皮膚感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口(受壓部位)、大小便失禁,心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良紊亂、高齡(65歲以上),消瘦、水腫等患者,或長期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人;上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評估。

二、評估方法

使用《 Waterlow危險(xiǎn)評估表》進(jìn)行評分。

三、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)

1、懷疑深層組織損傷:

(1)皮下軟組織受壓力及(或)剪切力損傷,局部變成紫色或褐紅色;表皮原整或呈現(xiàn)充血的水皰,該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比,會有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。

(2)進(jìn)一步描述;在深膚色的病人,也許難以發(fā)覺深層組織的損傷,損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開始,創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋,即使給予適當(dāng)?shù)闹委煟瑐继幰苍S會有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。

2、一期壓瘡

(1)完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍,通常在骨隆突出,深色的皮膚可能看不見變白的情況,但其膚色或與周圍的皮膚不同。

(2)進(jìn)一步描述;該部分組織在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較,有較暖或冷的情況,第一階段的損傷在深膚色的病人,也有難以發(fā)覺。此情況可預(yù)見于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。

3、二期壓瘡:

(1)表皮及部分真皮部分組織缺失;表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。

(2)進(jìn)一步描述,表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍,無腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、滲漬或表皮脫落,瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。

4、三期壓瘡:

(1)全層缺失,傷口可見到皮下脂肪組織,但未達(dá)骨骼,肌腱或肌肉。也許存在腐肉,但不遮蔽組織破損的深度,潛坑和管道赤可存在。

(2)進(jìn)一步描述,第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒有皮下組織,潰瘍可以是淺層的。相反,大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

5、四期壓瘡:

(1)全皮層缺失,并包括暴露的骨頭,肌腱和肌肉,腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn),常有潛坑和管道的存在。

(2)進(jìn)一步描述;第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)(例如:筋膜、肌腱或者結(jié)締組織),更可能導(dǎo)致骨髓炎,能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

6、無法界定階段

(1)全層缺失,但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。

(2)進(jìn)一步描述:要直至去除足夠的腐肉或焦痂;潰瘍基底的真正深度暴露之后,才能界定壓瘡的階段。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂(干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏),可用作“身體自然的覆蓋物”不應(yīng)除去。

四、預(yù)防壓瘡措施

(一)屬于評估對象的病人新入院或轉(zhuǎn)科,接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要為病人做皮膚壓瘡危險(xiǎn)評估,并做好記錄,特殊情況下必要在8小時(shí)內(nèi)完成。

1、首次評估分值≥15分的高危病人,在床頭需掛上“防壓瘡”標(biāo)識,告知病人或家屬,護(hù)理記錄寫明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。最少每周評估一次,病情發(fā)生變化,應(yīng)根據(jù)病人情況隨時(shí)評估。

2、皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確作好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班,護(hù)士填寫壓瘡情況報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)。

(二)手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估,主管醫(yī)生把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬,術(shù)前簽署知情同意書。

(三)屬于評估對象的病人進(jìn)入手術(shù)室,手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評估,如評估分值有改變時(shí),應(yīng)與病人家屬、病房護(hù)士充分溝通,采取相應(yīng)的防壓瘡措施,并做好記錄。

(四)護(hù)士長每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況,督促措施落實(shí)到位。

(五)加強(qiáng)質(zhì)控

1、科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長隨時(shí)抽查高危人壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)情況。

2、護(hù)理部將危重病人壓瘡管理納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),每季度檢查落實(shí)情況,檢查結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。

五、壓瘡報(bào)告及管理

病人所有受壓部位出現(xiàn)的皮膚問題,需填寫壓瘡情況報(bào)告表。

(一)院內(nèi)發(fā)生壓瘡:立即告知主管醫(yī)生及護(hù)士長,并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)傷口組長。傷口組長接到通知后24小時(shí)內(nèi)會診;與病區(qū)護(hù)士長及壓瘡質(zhì)控員對病人進(jìn)行評估,嚴(yán)格審核科室的評分,進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名,并給予專科指導(dǎo),病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)士對院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析,制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡,科室應(yīng)再填寫醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報(bào)告表,一周內(nèi)交壓瘡小組討論,參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。

(二)院外帶入壓瘡:24小時(shí)內(nèi)要上報(bào)給科主任、病區(qū)護(hù)長、壓瘡質(zhì)控員及傷口組長,傷口組長接到通知后在48小時(shí)內(nèi)到病區(qū)核查,給予專科指導(dǎo),并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重,治療效果不佳,科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長共同討論治療方案,必要時(shí)請?jiān)炜趯?漆t(yī)生會診,協(xié)助處理。

(三)壓瘡報(bào)告表存檔:病人出院當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士必須把壓瘡報(bào)告表及評估表填寫完整,病區(qū)護(hù)士長交傷口組長,傷口組長于每季度將壓瘡報(bào)告表及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及匯總后交護(hù)理部存檔。

(四)難免性壓瘡申報(bào)條件:患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身等強(qiáng)迫體位者為基本條件,如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)為難免壓瘡的申報(bào)條件。

(五)異常情況的處理辦法:

1、入院或轉(zhuǎn)科病人帶入的壓瘡,由于交接班不清楚未及時(shí)發(fā)現(xiàn),由接診護(hù)士負(fù)全責(zé),參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。

2、對于出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡而隱瞞不報(bào)者,根據(jù)壓瘡的定性分期,參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理,對當(dāng)事人及科室護(hù)士長予從重處罰。

六、護(hù)理記錄資料管理規(guī)定

(一)按醫(yī)院病案室管理規(guī)定病人護(hù)理記錄單病歷由病案室統(tǒng)一管理。

(二)無發(fā)生壓瘡的病人《 Waterlow危險(xiǎn)評估表》。出院后由科室保管;已發(fā)生壓瘡的病人《 Waterlow危險(xiǎn)評估表》、《壓瘡報(bào)告表》,治愈或出院后交護(hù)理部保管,保存時(shí)間3年。

第三篇:壓瘡的防范管理制度

壓瘡的防范管理制度

(一)三級監(jiān)控制度

1.責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控

患者入院后,責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)對患者進(jìn)行全面的護(hù)理體檢,根據(jù)壓瘡的評估條件對患者全身情況進(jìn)行評估。

2.護(hù)士長的監(jiān)控

護(hù)士長根據(jù)壓瘡的評估條件,核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評估與患者的實(shí)際情況是否相符、檢查護(hù)理措施是否合理。院前壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等,根據(jù)實(shí)際情況修訂護(hù)理措施,使護(hù)理措施更合理、有效,并將評估表上報(bào)護(hù)理部。

3.護(hù)理部的監(jiān)控

護(hù)理部在收到壓瘡評估表后,護(hù)理部質(zhì)控員于24小時(shí)內(nèi)到病房進(jìn)行訪視。核實(shí)上報(bào)的情況是否與訪視情況相符;檢查護(hù)理措施是否合理,對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng),切實(shí)保證壓瘡護(hù)理措施到位。

(二)壓瘡申報(bào)制度

對于已發(fā)生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。(三)嚴(yán)格執(zhí)行交班制度

對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交班并做好記錄。(四)獎(jiǎng)罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈,給護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量加分;發(fā)生在院內(nèi)壓瘡(難免壓瘡除外),將按比例扣質(zhì)量分,與每月獎(jiǎng)金掛鉤。

(五)護(hù)理會診

對創(chuàng)面較大、較深,長時(shí)間難愈合的院前壓瘡或極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者,護(hù)士長可向護(hù)理部上報(bào),要求護(hù)理會診。

(六)考核及培訓(xùn)制度

各護(hù)理單元和護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識的考核和培訓(xùn),同時(shí)也要對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的教育,使護(hù)理措施達(dá)到護(hù)患共識。

壓瘡的認(rèn)定與報(bào)告制度

(一)發(fā)現(xiàn)壓瘡后,首先評估壓瘡事件發(fā)生的原因。(二)評估壓瘡的嚴(yán)重程度。(三)壓瘡事件發(fā)生后的處置

1.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部,由質(zhì)控員到科室核查。然后以相關(guān)規(guī)定時(shí)間內(nèi)通報(bào)到基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制小組、護(hù)理部,通報(bào)應(yīng)包含壓瘡事件的人、事、時(shí)、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處置措施等,而后繼續(xù)檢測評估患者發(fā)生壓瘡事件后身體及心理影響。

2.填寫皮膚壓瘡觀察表

(1)在“壓瘡來源”一欄中,科內(nèi)發(fā)生的要填清科室,院外發(fā)生要注明。

(2)在“轉(zhuǎn)歸”欄中,要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡,如果專科要填寫科名;在“預(yù)后”欄中,要填寫清楚皮膚狀況。

(3)根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評分表及分期,按要求填寫。3.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí),請將觀察表或記錄叫有所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。5.當(dāng)患者出院或死亡后,將此表及時(shí)交回護(hù)理部。6.如隱瞞不報(bào),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室每月質(zhì)控成績掛鉤。

7.對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高危患者實(shí)行評估,并給予預(yù)防措施。

第四篇:壓瘡護(hù)理防范試題

《壓瘡防范與護(hù)理措施》試題 科室 姓名 成績

一、填空題(每小題5分,共60分)

1、壓瘡的評估和觀察要點(diǎn);評估患者病情、()、()及合作程度。評估患者營養(yǎng)及(),有無大小便失禁。辨別壓瘡分期。

2、():由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變?nèi)缱冏稀⒆兗t,但皮膚完整。

3、()期:皮膚完整、發(fā)紅,與周圍皮膚界限清楚,壓之不褪色,常局限于骨凸處。

4、()期:全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有結(jié)痂和皮下隧道。

5、壓瘡Ⅰ期患者禁止(),不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者,根據(jù)病情(),保證護(hù)理安全。

6、評估患者,對極度消瘦、肥胖、手術(shù)時(shí)間()的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者予以高度重視。

7、護(hù)理操作規(guī)范,擺放體位時(shí),動(dòng)作(),避免拖、拉、推等動(dòng)作;床單保持()、()、無碎屑,以免造成局部皮膚損傷

二、簡答題(每小題20分,共40分)

1、壓瘡的預(yù)防護(hù)理要點(diǎn)?

2、預(yù)防壓瘡的指導(dǎo)要點(diǎn)?

第五篇:壓瘡的管理

高危壓瘡評估表、高危壓瘡申報(bào)單、院外壓瘡呈報(bào)表、壓瘡防治護(hù)理記錄單等4種壓瘡管理表格,采用表格、圖示、說明等輔助設(shè)計(jì),并應(yīng)用于觀察組中,比較2組各項(xiàng)指標(biāo).結(jié)果 與對照組相比,觀察組的高危壓瘡及院外帶入壓瘡上報(bào)符合率、壓瘡護(hù)理記錄書寫合格率、壓瘡治愈和好轉(zhuǎn)率提高,高危壓瘡發(fā)生數(shù)顯著減少.結(jié)論 壓瘡管理系列表格有助于護(hù)士準(zhǔn)確評估高危壓瘡及院外帶入壓瘡,有助于提高壓瘡治愈、好轉(zhuǎn)率及護(hù)士書寫壓瘡護(hù)理記錄的質(zhì)量.2011-10-06 11:59

壓瘡管理制度

第一節(jié)

壓瘡的評估制度

一、定義

壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害,如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力,故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí):好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處,尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí):好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí):好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí):好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群

易發(fā)生壓瘡的高危人群包括:①老年人或肥胖者;②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者;③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者;④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者;⑤大小便失禁患者;⑥因醫(yī)療護(hù)理措施(如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等)而活動(dòng)受限者。

四、危險(xiǎn)因素

易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括:①活動(dòng)受限;②體溫升高;③意識狀態(tài)改變或

感覺障礙;④應(yīng)用矯形器械;⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂;⑥藥物影響;⑦皮膚受潮濕刺激;⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期(I期)

為壓瘡初期。局部皮膚受壓,出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙,表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期(II期)

紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)得不到改善,靜脈回流受阻,局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色,皮下產(chǎn)生硬節(jié),皮膚因水腫變薄,可有水皰形成。水皰破潰后,可見潮濕紅潤的創(chuàng)面,病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期(III期)

表皮水泡逐漸擴(kuò)大,真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液,感染后表皮有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期,壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味;感染向周圍及深部組織擴(kuò)展,侵入真皮下層和肌肉層,可深達(dá)骨骼;嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥,危及患者生命。

六、壓瘡傷口評估

評估內(nèi)容:

1、傷口大小:(長×寬)可用直尺測量傷口,頭到腳方向?yàn)殚L,左到右為寬。

2、深度:將無菌止血鉗直接放到傷口最深處,測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度:測量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處,測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

4、組織形態(tài):黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液:粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色,氣味有:無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織:正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

第二節(jié)

壓瘡的預(yù)防制度

用《壓瘡評估表》對患者進(jìn)行評估后,對具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)采取如下預(yù)防措施:

1、保護(hù)皮膚,避免局部長期受壓

建立翻身卡,鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身;保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處;避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推,防止皮膚損傷;對長期臥床患者,床頭抬高<30○,以減少剪切力的發(fā)生,對使用石膏、夾板、牽引的患者,襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物,避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚,保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩,應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩,以免加重皮膚損傷。

4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

對病情允許的患者,鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食,必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教,提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者,按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。

第三節(jié)

壓瘡的傳報(bào)制度

一、壓瘡傳報(bào)指征:

1、未發(fā)生壓瘡但危險(xiǎn)因素評分達(dá)到傳報(bào)分值(詳見《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報(bào)表》。

2、院外帶入壓瘡。

3、難免壓瘡

4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡

二、壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)

1、護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者,護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評估患者皮膚情況。

2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí),應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)填寫《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報(bào)表》,由護(hù)士長評估簽名后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。如遇節(jié)假日,則報(bào)至夜查房護(hù)士長處。

3、詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況,如部位、范圍、程度、深度等(轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字)及創(chuàng)面處理方法。

2、采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄

(1)保持床單位清潔、干燥、平整;

(2)保持皮膚清潔干燥;

(3)落實(shí)局部減壓措施,如翻身、抬臀等,并建立翻身卡(若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩,護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄);翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。

(4)正確處理創(chuàng)面。

(5)對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者,入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn),并積極采取有效預(yù)防措施,盡量避免壓瘡發(fā)生。

3、做好皮膚情況交接班

(1)記錄頻率

Ⅰ級護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄,II、Ⅲ級病人皮膚情況則每周至少記錄1次,Ⅰ、II、Ⅲ級病人如有換藥,及時(shí)撰寫。

(2)記錄內(nèi)容

皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

4、及時(shí)在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況,需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向,并通知科護(hù)士長;對已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡管理小組組長。

5、未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對個(gè)人、護(hù)士長及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

第四節(jié)

壓瘡的追訪制度

一、醫(yī)院壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報(bào)表》后,在一個(gè)工作日(節(jié)假日除外)內(nèi)進(jìn)行評估,評估內(nèi)容包括:

(1)對帶入壓瘡患者,評估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度;對被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者,應(yīng)評估其皮膚的完整性;

(2)評估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況;

(3)評估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況;

(4)壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到:

(1)指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

(2)評估預(yù)防措施實(shí)施情況。

(3)創(chuàng)面愈合后,在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況;仍需追訪者,則移交科護(hù)士長追訪。

3、統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況(分別在月、季、年)。

二、科護(hù)士長

每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高危患者1-2次。追訪時(shí)應(yīng)做到:

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí),依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

3、若發(fā)生壓瘡,應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況,同時(shí)填寫《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報(bào)表》相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部,并電話通知院壓瘡管理小組。

第五節(jié)

壓瘡的治療及護(hù)理規(guī)范

一、診斷:

1、瘀血紅潤期

瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙,局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛,解除壓力30min后,皮膚顏色不能恢復(fù)正

常。

2、炎性浸潤期

炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)得不到改善,靜脈回流受阻,局部靜脈淤血,表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬;皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色,壓之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。

3、淺度潰瘍期

表皮水泡破潰,可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面,有黃色滲出液流出;感染后表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,潰瘍形成,疼痛加劇。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期,壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味;感染向周圍及深部組織擴(kuò)展,侵入真皮下層和肌肉層,可深達(dá)骨骼;嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥,危及患者生命。

二、治療:

原則:局部治療為主,輔以全身治療。

1、全身治療:積極治療原發(fā)病,增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療:

(1)瘀血紅潤期:去除危險(xiǎn)因素,避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法,但按摩力量要輕柔,防止造成新的皮膚損害。對瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面,但必須在皮膚充分清潔前提下使用,因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境,導(dǎo)致新的皮膚損害。

(2)炎性浸潤期:保護(hù)皮膚,預(yù)防感染,防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

1)減少摩擦,防止水泡破裂,促進(jìn)水泡自行吸收;大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。

2)創(chuàng)面無感染時(shí),可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口;在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料,但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應(yīng)立即停用,防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

3)創(chuàng)面有感染時(shí),可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出,但沒有氣味),這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果,是正常反應(yīng)。

(3)淺度潰瘍期:清潔創(chuàng)面,促進(jìn)愈合。

1)用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

2)在無感染情況下,傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料,但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應(yīng)立即停用,防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

3)創(chuàng)面有感染時(shí),在生理鹽水棉球清潔后,應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療,并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會有蛋白樣滲出(看似膿性滲

出,但沒有氣味),這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果,是正常反應(yīng)。

4)壞死潰瘍期:去除壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長。可用生理鹽水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面,再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者,應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗,再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑(長皮膏)也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織,以縮短壓瘡病程,減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物,防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

三、護(hù)理:

1、營養(yǎng)指導(dǎo):良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件,應(yīng)給予平衡飲食,增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者,應(yīng)給予充足的營養(yǎng),可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物;西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食;不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼,或采用支持療法。

2、保持正確的體位:增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位,應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次,減輕皮膚受壓時(shí)間。

3、避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣,保持清潔干燥;床單整潔平整、無皺折、無碎屑;對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單;使用尿片者,必須保持尿片清潔、干燥,及時(shí)更換。

4、規(guī)范操作:使用便器時(shí),應(yīng)選擇無破損便器,不要強(qiáng)塞硬拉,必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布墊,以防擦傷皮膚;翻身時(shí),動(dòng)作輕柔,避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩(壓瘡的預(yù)防詳見《護(hù)理常規(guī)》中護(hù)理操作規(guī)程《褥瘡的預(yù)防、護(hù)理》章節(jié))。

5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療,預(yù)防敗血癥。

6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者樹立信心,勤翻身。

7、健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn),使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理,積極配合治療。

關(guān)于壓瘡高危預(yù)警報(bào)告的通知

為了加強(qiáng)住院病人的基礎(chǔ)護(hù)理,減少院內(nèi)不可避免壓瘡的發(fā)生,現(xiàn)規(guī)定如下:

1、通過對可能發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,提出有效的防范措施,并進(jìn)行實(shí)施。

2、同時(shí)填寫《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報(bào)表》,上報(bào)護(hù)理部。

3、護(hù)理部進(jìn)行跟蹤,對采取各種措施后仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人,經(jīng)壓瘡管理小組討論決定,是否為院內(nèi)難免壓瘡。

4、如未填報(bào)《壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報(bào)表》均視為未進(jìn)行有效預(yù)防。如發(fā)生院內(nèi)壓瘡,均視為院內(nèi)可避免壓瘡,定性為護(hù)理缺陷。

補(bǔ)充通知:

凡預(yù)計(jì)手術(shù)超過四小時(shí)以上的,默認(rèn)為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

壓瘡管理小組職責(zé)

1、組織對全院護(hù)士壓瘡知識掌握狀況進(jìn)行調(diào)查,有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。

2、組織對難免性壓瘡的確認(rèn):科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡,壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則,在24小時(shí)內(nèi)查看病人,確認(rèn)是否為難免性壓瘡,提出進(jìn)一步的防治措施。必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料,積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。

3、負(fù)責(zé)組織對科室申請的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會診,充分利用全院的護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢,給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。

4、每周1-2次查看壓瘡高危預(yù)警病人,起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。

5、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法,如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。

壓瘡發(fā)生/高危預(yù)警傳報(bào)表 年

日 科室 姓名 性別 年齡 床號 住院號 入院日期 □科內(nèi)發(fā)生

□他科帶來()科 □院外帶來

□難免發(fā)生

□ 高危預(yù)警 臨床診斷

壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素基本條件評估(申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件2項(xiàng)或2項(xiàng)以上):

1、強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身

8、生命體征不穩(wěn)定

2、昏迷

9、高齡或≥70歲

3、心力衰竭

10、營養(yǎng)缺乏

4、呼吸衰竭

11、極度消廋

5、偏癱

12、高度水腫

6、代謝紊亂

13、大小便失禁

7、骨盆骨折

14、感覺障礙

Braden評分分值:

(請?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗蜚^)

注:15-18分輕度危險(xiǎn);13-14分中度危險(xiǎn);10-12分高度危險(xiǎn);9分以下極度危險(xiǎn)

≤12分者填報(bào)高位預(yù)警

感覺 潮濕 活動(dòng)方式 活動(dòng)能力 營養(yǎng) 摩擦力/剪力

1完全受限

2非常受限

3輕度受限

4未受限

1持續(xù)潮濕

2潮濕

3有時(shí)潮濕

4極少潮濕 1臥床 2坐椅

3偶爾行走

4活動(dòng)自如 1完全不能移動(dòng) 2重度受限 3輕度受限

4沒有改變 1非常差 2可能不足

3充足 4非常好 1已存在問題 2潛在問題 3沒有明顯問題 病情簡介:

壓瘡情況:

1部位:

1)骶尾

2)髖部

3)脊柱

4)肩胛

5)肘部

6)膝部 7)外踝

8)足跟

9)枕部 10)耳廓

11)其他

2壓瘡面積(cm):

3分級:

4創(chuàng)面情況:1紅腫 2滲血滲液(水泡)3潰瘍

4化膿 5壞死 6惡臭 7其他

采取措施:

□定期翻身

□ 使用氣墊床

□ 局部氣圈

□換藥(次/天)

□輔助藥物()

□使用貼膜

□其他方法

填報(bào)人

護(hù)士長

注:傳報(bào)表由科室負(fù)責(zé)填寫,一式兩份:一份保存科室記錄,一份上報(bào)護(hù)理部(兩份表格保存期限均為一年)

壓 瘡 追 訪 表 科室 姓名 性別 年齡 床號 臨床診斷 壓瘡發(fā)生時(shí)間 Braden得分 壓瘡追訪時(shí)間 再次評估Braden得分

住院號

難免壓瘡:□是

□否

壓瘡分期:□淤血紅潤

□炎性浸潤

□淺度潰瘍

□壞死潰瘍

□可疑壞死

□不可分期

瘡面狀況:□發(fā)紅變色

□紅腫

□滲血滲液(水皰)

□潰爛

□化膿

瘡面評估:部位

面積(長度/寬度/深度)

采取的護(hù)理措施:

□定期翻身

□使用氣墊床

□局部氣圈

□換藥(次/天)

□輔助藥物()

□使用貼膜

□其他方法

指導(dǎo)意見:

追訪人:

日期

轉(zhuǎn)歸情況:

上報(bào)人:

日期

注:追訪表一式兩份,一份留科室,一份上報(bào)護(hù)理部;追訪人為科室護(hù)士長或科室壓瘡管理小組成員。護(hù)理部組織追訪的由護(hù)理部或醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫,返回科室一份。終止追訪的上報(bào)轉(zhuǎn)歸情況。

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