第一篇：壓瘡的防范管理

壓瘡的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)等臥床病人，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚情況，評估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面交接。有院外帶來的壓瘡應(yīng)及時(shí)填寫“壓瘡評估表”，于24-48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部備案。對符合“難免壓瘡”的病人，應(yīng)申報(bào)難免壓瘡表，并上報(bào)護(hù)理部備案，由管轄的科護(hù)士長確認(rèn)是否為“難免”，審批確認(rèn)后，定期進(jìn)行跟蹤，早期介入預(yù)防干預(yù)措施，盡量避免壓瘡的形成。

2、具有壓瘡高危患者，如：年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床患者，按壓瘡預(yù)防常規(guī)處理，根據(jù)情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時(shí)翻身，懸空按壓部位等預(yù)防措施，并要求有實(shí)施護(hù)理記錄。

3、保持臥床患者臥位舒適，床單位平整、干燥，皮膚清潔，肢體保持功能位置。

4、告知患者及家屬翻身的意義，取得患者及家屬的配合，每2小時(shí)翻身一次，定期做好患者翻身記錄，對于病情不允許翻身或經(jīng)過反復(fù)說明而拒絕翻身的病人，應(yīng)做好護(hù)理記錄。

二、措施

1、各病區(qū)發(fā)現(xiàn)入院病人有壓瘡形成，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫“皮膚壓瘡報(bào)告表”注明“院外”帶入，并上報(bào)護(hù)理部，分管的科護(hù)士長在48小時(shí)內(nèi)深入病房，核查并指導(dǎo)病房護(hù)士做好患者壓瘡的管理。

2、各病區(qū)若有患者在住院期間發(fā)生壓瘡，護(hù)士長填寫“壓瘡評估表”應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)的上報(bào)護(hù)理部，科護(hù)士長在接到病區(qū)上報(bào)的壓瘡表后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)到該病區(qū)了解情況，確定壓瘡的范圍大小、深度是否準(zhǔn)確，并指導(dǎo)護(hù)士做好記錄及應(yīng)對的措施，跟蹤“壓瘡評估續(xù)表”，每周至對患者壓瘡情況進(jìn)行續(xù)評一次，必要時(shí)請求會診，并將“壓瘡續(xù)表”隨病歷歸病歷檔案，轉(zhuǎn)歸情況告知護(hù)理部。

3、定期幫助患者翻身，保持床單位平整、干燥，皮膚清潔，營養(yǎng)支持，按時(shí)換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)傷口早期愈合。

三、管理

發(fā)生壓瘡科室護(hù)士應(yīng)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，護(hù)理部在護(hù)理質(zhì)量管理委員會例會上進(jìn)行分析，提出整改意見，防止壓瘡的再次發(fā)生。

第二篇：防范壓瘡管理制度

高州市中醫(yī)院

防范壓瘡管理制度

一、評估對象

對于皮膚感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口（受壓部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良紊亂、高齡（65歲以上），消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人；上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評估。

二、評估方法

使用《 Waterlow危險(xiǎn)評估表》進(jìn)行評分。

三、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)

1、懷疑深層組織損傷：

（1）皮下軟組織受壓力及(或)剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水皰，該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。

（2）進(jìn)一步描述；在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺深層組織的損傷，損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開始，創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當(dāng)?shù)闹委煟瑐继幰苍S會有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。

2、一期壓瘡

（1）完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。

（2）進(jìn)一步描述；該部分組織在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發(fā)覺。此情況可預(yù)見于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。

3、二期壓瘡：

（1）表皮及部分真皮部分組織缺失；表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。

（2）進(jìn)一步描述，表現(xiàn)為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。

4、三期壓瘡：

（1）全層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度，潛坑和管道赤可存在。

（2）進(jìn)一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

5、四期壓瘡：

（1）全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。

（2）進(jìn)一步描述；第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

6、無法界定階段

（1）全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。

（2）進(jìn)一步描述：要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段。在腳跟上穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”不應(yīng)除去。

四、預(yù)防壓瘡措施

（一）屬于評估對象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要為病人做皮膚壓瘡危險(xiǎn)評估，并做好記錄，特殊情況下必要在8小時(shí)內(nèi)完成。

1、首次評估分值≥15分的高危病人，在床頭需掛上“防壓瘡”標(biāo)識，告知病人或家屬，護(hù)理記錄寫明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。最少每周評估一次，病情發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)病人情況隨時(shí)評估。

2、皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確作好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫壓瘡情況報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)。

（二）手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，主管醫(yī)生把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬，術(shù)前簽署知情同意書。

（三）屬于評估對象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評估，如評估分值有改變時(shí)，應(yīng)與病人家屬、病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施，并做好記錄。

（四）護(hù)士長每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，督促措施落實(shí)到位。

（五）加強(qiáng)質(zhì)控

1、科護(hù)士長和病區(qū)護(hù)士長隨時(shí)抽查高危人壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)情況。

2、護(hù)理部將危重病人壓瘡管理納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每季度檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。

五、壓瘡報(bào)告及管理

病人所有受壓部位出現(xiàn)的皮膚問題，需填寫壓瘡情況報(bào)告表。

（一）院內(nèi)發(fā)生壓瘡：立即告知主管醫(yī)生及護(hù)士長，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)傷口組長。傷口組長接到通知后24小時(shí)內(nèi)會診；與病區(qū)護(hù)士長及壓瘡質(zhì)控員對病人進(jìn)行評估，嚴(yán)格審核科室的評分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，并給予專科指導(dǎo)，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)士對院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報(bào)告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。

（二）院外帶入壓瘡：24小時(shí)內(nèi)要上報(bào)給科主任、病區(qū)護(hù)長、壓瘡質(zhì)控員及傷口組長，傷口組長接到通知后在48小時(shí)內(nèi)到病區(qū)核查，給予專科指導(dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長共同討論治療方案，必要時(shí)請?jiān)炜趯？漆t(yī)生會診，協(xié)助處理。

（三）壓瘡報(bào)告表存檔：病人出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士必須把壓瘡報(bào)告表及評估表填寫完整，病區(qū)護(hù)士長交傷口組長，傷口組長于每季度將壓瘡報(bào)告表及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及匯總后交護(hù)理部存檔。

（四）難免性壓瘡申報(bào)條件：患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身等強(qiáng)迫體位者為基本條件，如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)為難免壓瘡的申報(bào)條件。

（五）異常情況的處理辦法：

1、入院或轉(zhuǎn)科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由接診護(hù)士負(fù)全責(zé)，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。

2、對于出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡而隱瞞不報(bào)者，根據(jù)壓瘡的定性分期，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理，對當(dāng)事人及科室護(hù)士長予從重處罰。

六、護(hù)理記錄資料管理規(guī)定

（一）按醫(yī)院病案室管理規(guī)定病人護(hù)理記錄單病歷由病案室統(tǒng)一管理。

（二）無發(fā)生壓瘡的病人《 Waterlow危險(xiǎn)評估表》。出院后由科室保管；已發(fā)生壓瘡的病人《 Waterlow危險(xiǎn)評估表》、《壓瘡報(bào)告表》，治愈或出院后交護(hù)理部保管，保存時(shí)間3年。

第三篇：壓瘡的防范管理制度

壓瘡的防范管理制度

(一)三級監(jiān)控制度

1.責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控

患者入院后，責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)對患者進(jìn)行全面的護(hù)理體檢，根據(jù)壓瘡的評估條件對患者全身情況進(jìn)行評估。

2.護(hù)士長的監(jiān)控

護(hù)士長根據(jù)壓瘡的評估條件，核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評估與患者的實(shí)際情況是否相符、檢查護(hù)理措施是否合理。院前壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等，根據(jù)實(shí)際情況修訂護(hù)理措施，使護(hù)理措施更合理、有效，并將評估表上報(bào)護(hù)理部。

3.護(hù)理部的監(jiān)控

護(hù)理部在收到壓瘡評估表后，護(hù)理部質(zhì)控員于24小時(shí)內(nèi)到病房進(jìn)行訪視。核實(shí)上報(bào)的情況是否與訪視情況相符；檢查護(hù)理措施是否合理，對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)，切實(shí)保證壓瘡護(hù)理措施到位。

(二)壓瘡申報(bào)制度

對于已發(fā)生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。(三)嚴(yán)格執(zhí)行交班制度

對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交班并做好記錄。(四)獎(jiǎng)罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈，給護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量加分；發(fā)生在院內(nèi)壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質(zhì)量分，與每月獎(jiǎng)金掛鉤。

(五)護(hù)理會診

對創(chuàng)面較大、較深，長時(shí)間難愈合的院前壓瘡或極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護(hù)士長可向護(hù)理部上報(bào)，要求護(hù)理會診。

(六)考核及培訓(xùn)制度

各護(hù)理單元和護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識的考核和培訓(xùn)，同時(shí)也要對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的教育，使護(hù)理措施達(dá)到護(hù)患共識。

壓瘡的認(rèn)定與報(bào)告制度

(一)發(fā)現(xiàn)壓瘡后，首先評估壓瘡事件發(fā)生的原因。(二)評估壓瘡的嚴(yán)重程度。(三)壓瘡事件發(fā)生后的處置

1.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。然后以相關(guān)規(guī)定時(shí)間內(nèi)通報(bào)到基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制小組、護(hù)理部，通報(bào)應(yīng)包含壓瘡事件的人、事、時(shí)、地、物、導(dǎo)致因素、傷害程度、處置措施等，而后繼續(xù)檢測評估患者發(fā)生壓瘡事件后身體及心理影響。

2.填寫皮膚壓瘡觀察表

(1)在“壓瘡來源”一欄中，科內(nèi)發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。

(2)在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果專科要填寫科名；在“預(yù)后”欄中，要填寫清楚皮膚狀況。

(3)根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)性評分表及分期，按要求填寫。3.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請將觀察表或記錄叫有所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。5.當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。6.如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室每月質(zhì)控成績掛鉤。

7.對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高危患者實(shí)行評估，并給予預(yù)防措施。

第四篇：壓瘡護(hù)理防范試題

《壓瘡防范與護(hù)理措施》試題 科室 姓名 成績

一、填空題（每小題5分，共60分）

1、壓瘡的評估和觀察要點(diǎn);評估患者病情、（）、（）及合作程度。評估患者營養(yǎng)及（），有無大小便失禁。辨別壓瘡分期。

2、（）：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變?nèi)缱冏稀⒆兗t，但皮膚完整。

3、()期：皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。

4、（）期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。

5、壓瘡Ⅰ期患者禁止（），不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據(jù)病情（），保證護(hù)理安全。

6、評估患者，對極度消瘦、肥胖、手術(shù)時(shí)間（）的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者予以高度重視。

7、護(hù)理操作規(guī)范，擺放體位時(shí)，動(dòng)作（），避免拖、拉、推等動(dòng)作；床單保持（）、（）、無碎屑，以免造成局部皮膚損傷

二、簡答題（每小題20分，共40分）

1、壓瘡的預(yù)防護(hù)理要點(diǎn)？

2、預(yù)防壓瘡的指導(dǎo)要點(diǎn)？

第五篇：壓瘡的管理

高危壓瘡評估表、高危壓瘡申報(bào)單、院外壓瘡呈報(bào)表、壓瘡防治護(hù)理記錄單等4種壓瘡管理表格,采用表格、圖示、說明等輔助設(shè)計(jì),并應(yīng)用于觀察組中,比較2組各項(xiàng)指標(biāo).結(jié)果 與對照組相比,觀察組的高危壓瘡及院外帶入壓瘡上報(bào)符合率、壓瘡護(hù)理記錄書寫合格率、壓瘡治愈和好轉(zhuǎn)率提高,高危壓瘡發(fā)生數(shù)顯著減少.結(jié)論 壓瘡管理系列表格有助于護(hù)士準(zhǔn)確評估高危壓瘡及院外帶入壓瘡,有助于提高壓瘡治愈、好轉(zhuǎn)率及護(hù)士書寫壓瘡護(hù)理記錄的質(zhì)量.2011-10-06 11:59

壓瘡管理制度

第一節(jié)

壓瘡的評估制度

一、定義

壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群

易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。

四、危險(xiǎn)因素

易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：①活動(dòng)受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或

感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）

表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

六、壓瘡傷口評估

評估內(nèi)容：

1、傷口大小：（長×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時(shí)將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。

4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

第二節(jié)

壓瘡的預(yù)防制度

用《壓瘡評估表》對患者進(jìn)行評估后，對具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

對病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作。

第三節(jié)

壓瘡的傳報(bào)制度

一、壓瘡傳報(bào)指征：

1、未發(fā)生壓瘡但危險(xiǎn)因素評分達(dá)到傳報(bào)分值（詳見《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》。

2、院外帶入壓瘡。

3、難免壓瘡

4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡

二、壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)

1、護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評估患者皮膚情況。

2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時(shí)內(nèi)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》，由護(hù)士長評估簽名后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。如遇節(jié)假日，則報(bào)至夜查房護(hù)士長處。

3、詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。

2、采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄

（1）保持床單位清潔、干燥、平整；

（2）保持皮膚清潔干燥；

（3）落實(shí)局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。

（4）正確處理創(chuàng)面。

（5）對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者，入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

3、做好皮膚情況交接班

（1）記錄頻率

Ⅰ級護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級病人皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級病人如有換藥，及時(shí)撰寫。

（2）記錄內(nèi)容

皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

4、及時(shí)在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護(hù)士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡管理小組組長。

5、未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對個(gè)人、護(hù)士長及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

第四節(jié)

壓瘡的追訪制度

一、醫(yī)院壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評估其皮膚的完整性；

（2）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；

（3）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：

（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評估預(yù)防措施實(shí)施情況。

（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交科護(hù)士長追訪。

3、統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

二、科護(hù)士長

每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高危患者1-2次。追訪時(shí)應(yīng)做到：

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護(hù)理部。

3、若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，同時(shí)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

第五節(jié)

壓瘡的治療及護(hù)理規(guī)范

一、診斷：

1、瘀血紅潤期

瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正

常。

2、炎性浸潤期

炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、淺度潰瘍期

表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

二、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療：

（1）瘀血紅潤期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

2)創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

3)創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。

3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會有蛋白樣滲出（看似膿性滲

出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。

三、護(hù)理：

1、營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。

3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。

4、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見《護(hù)理常規(guī)》中護(hù)理操作規(guī)程《褥瘡的預(yù)防、護(hù)理》章節(jié)）。

5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。

關(guān)于壓瘡高危預(yù)警報(bào)告的通知

為了加強(qiáng)住院病人的基礎(chǔ)護(hù)理，減少院內(nèi)不可避免壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)規(guī)定如下：

1、通過對可能發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，提出有效的防范措施，并進(jìn)行實(shí)施。

2、同時(shí)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部。

3、護(hù)理部進(jìn)行跟蹤，對采取各種措施后仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人，經(jīng)壓瘡管理小組討論決定，是否為院內(nèi)難免壓瘡。

4、如未填報(bào)《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表》均視為未進(jìn)行有效預(yù)防。如發(fā)生院內(nèi)壓瘡，均視為院內(nèi)可避免壓瘡，定性為護(hù)理缺陷。

補(bǔ)充通知：

凡預(yù)計(jì)手術(shù)超過四小時(shí)以上的，默認(rèn)為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

壓瘡管理小組職責(zé)

1、組織對全院護(hù)士壓瘡知識掌握狀況進(jìn)行調(diào)查，有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。

2、組織對難免性壓瘡的確認(rèn)：科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在24小時(shí)內(nèi)查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。

3、負(fù)責(zé)組織對科室申請的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會診，充分利用全院的護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。

4、每周1-2次查看壓瘡高危預(yù)警病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進(jìn)作用。

5、協(xié)助護(hù)理部積極推廣已得到證實(shí)的壓瘡護(hù)理方法,如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。

壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報(bào)表 年

月

日 科室 姓名 性別 年齡 床號 住院號 入院日期 □科內(nèi)發(fā)生

□他科帶來（）科 □院外帶來

□難免發(fā)生

□ 高危預(yù)警 臨床診斷

壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素基本條件評估（申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件2項(xiàng)或2項(xiàng)以上）：

□

1、強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身

□

8、生命體征不穩(wěn)定

□

2、昏迷

□

9、高齡或≥70歲

□

3、心力衰竭

□

10、營養(yǎng)缺乏

□

4、呼吸衰竭

□

11、極度消廋

□

5、偏癱

□

12、高度水腫

□

6、代謝紊亂

□

13、大小便失禁

□

7、骨盆骨折

□

14、感覺障礙

Braden評分分值：

（請?jiān)谶m當(dāng)?shù)姆种瞪洗蜚^）

注：15-18分輕度危險(xiǎn)；13-14分中度危險(xiǎn)；10-12分高度危險(xiǎn)；9分以下極度危險(xiǎn)

≤12分者填報(bào)高位預(yù)警

感覺 潮濕 活動(dòng)方式 活動(dòng)能力 營養(yǎng) 摩擦力／剪力

1完全受限

2非常受限

3輕度受限

4未受限

1持續(xù)潮濕

2潮濕

3有時(shí)潮濕

4極少潮濕 1臥床 2坐椅

3偶爾行走

4活動(dòng)自如 1完全不能移動(dòng) 2重度受限 3輕度受限

4沒有改變 1非常差 2可能不足

3充足 4非常好 1已存在問題 2潛在問題 3沒有明顯問題 病情簡介：

壓瘡情況：

1部位：

1）骶尾

2）髖部

3）脊柱

4）肩胛

5）肘部

6）膝部 7）外踝

8）足跟

9）枕部 10）耳廓

11）其他

2壓瘡面積（cm）：

3分級：

4創(chuàng)面情況：1紅腫 2滲血滲液（水泡）3潰瘍

4化膿 5壞死 6惡臭 7其他

采取措施：

□定期翻身

□ 使用氣墊床

□ 局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

填報(bào)人

護(hù)士長

注：傳報(bào)表由科室負(fù)責(zé)填寫，一式兩份：一份保存科室記錄，一份上報(bào)護(hù)理部（兩份表格保存期限均為一年）

壓 瘡 追 訪 表 科室 姓名 性別 年齡 床號 臨床診斷 壓瘡發(fā)生時(shí)間 Braden得分 壓瘡追訪時(shí)間 再次評估Braden得分

住院號

難免壓瘡：□是

□否

壓瘡分期：□淤血紅潤

□炎性浸潤

□淺度潰瘍

□壞死潰瘍

□可疑壞死

□不可分期

瘡面狀況：□發(fā)紅變色

□紅腫

□滲血滲液（水皰）

□潰爛

□化膿

瘡面評估：部位

面積（長度／寬度／深度）

采取的護(hù)理措施：

□定期翻身

□使用氣墊床

□局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

指導(dǎo)意見：

追訪人：

日期

轉(zhuǎn)歸情況：

上報(bào)人：

日期

注：追訪表一式兩份，一份留科室，一份上報(bào)護(hù)理部；追訪人為科室護(hù)士長或科室壓瘡管理小組成員。護(hù)理部組織追訪的由護(hù)理部或醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫，返回科室一份。終止追訪的上報(bào)轉(zhuǎn)歸情況。