第一篇：壓瘡的防范管理

壓瘡的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、轉入、大手術等臥床病人，當班護士應認真檢查皮膚情況，評估患者發生壓瘡的危險因素，發現問題當面交接。有院外帶來的壓瘡應及時填寫“壓瘡評估表”，于24-48小時內上報護理部備案。對符合“難免壓瘡”的病人，應申報難免壓瘡表，并上報護理部備案，由管轄的科護士長確認是否為“難免”，審批確認后，定期進行跟蹤，早期介入預防干預措施，盡量避免壓瘡的形成。

2、具有壓瘡高危患者，如：年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床患者，按壓瘡預防常規處理，根據情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時翻身，懸空按壓部位等預防措施，并要求有實施護理記錄。

3、保持臥床患者臥位舒適，床單位平整、干燥，皮膚清潔，肢體保持功能位置。

4、告知患者及家屬翻身的意義，取得患者及家屬的配合，每2小時翻身一次，定期做好患者翻身記錄，對于病情不允許翻身或經過反復說明而拒絕翻身的病人，應做好護理記錄。

二、措施

1、各病區發現入院病人有壓瘡形成，應在24小時內填寫“皮膚壓瘡報告表”注明“院外”帶入，并上報護理部，分管的科護士長在48小時內深入病房，核查并指導病房護士做好患者壓瘡的管理。

2、各病區若有患者在住院期間發生壓瘡，護士長填寫“壓瘡評估表”應主動、及時的上報護理部，科護士長在接到病區上報的壓瘡表后24-48小時內應到該病區了解情況，確定壓瘡的范圍大小、深度是否準確，并指導護士做好記錄及應對的措施，跟蹤“壓瘡評估續表”，每周至對患者壓瘡情況進行續評一次，必要時請求會診，并將“壓瘡續表”隨病歷歸病歷檔案，轉歸情況告知護理部。

3、定期幫助患者翻身，保持床單位平整、干燥，皮膚清潔，營養支持，按時換藥，保持創面清潔干燥，促進傷口早期愈合。

三、管理

發生壓瘡科室護士應組織護理人員學習相關知識，總結經驗教訓，護理部在護理質量管理委員會例會上進行分析，提出整改意見，防止壓瘡的再次發生。

第二篇：防范壓瘡管理制度

高州市中醫院

防范壓瘡管理制度

一、評估對象

對于皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口（受壓部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營養不良紊亂、高齡（65歲以上），消瘦、水腫等患者，或長期臥床、生活自理能力底下、自我認知障礙的病人；上述患者進入手術室或轉科時需再次評估。

二、評估方法

使用《 Waterlow危險評估表》進行評分。

三、壓瘡分期及臨床表現

1、懷疑深層組織損傷：

（1）皮下軟組織受壓力及(或)剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈現充血的水皰，該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或較冷的情況出現。

（2）進一步描述；在深膚色的病人，也許難以發覺深層組織的損傷，損傷的演變也許由一個在暗黑色創傷上的薄水皰開始，創傷也許進一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當的治療，傷患處也許會有急速轉變至暴露皮下組織。

2、一期壓瘡

（1）完整的皮膚下出現局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。

（2）進一步描述；該部分組織在之間可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發覺。此情況可預見于高風險的人士。

3、二期壓瘡：

（1）表皮及部分真皮部分組織缺失；表現為無腐肉的、紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現為表皮完整或破開已爆裂的滿含血清的水皰。

（2）進一步描述，表現為有光澤的或干固淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。

4、三期壓瘡：

（1）全層缺失，傷口可見到皮下脂肪組織，但未達骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度，潛坑和管道赤可存在。

（2）進一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結構而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區域可能出現極深陷的潰瘍。不能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

5、四期壓瘡：

（1）全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現，常有潛坑和管道的存在。

（2）進一步描述；第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構（例如：筋膜、肌腱或者結締組織），更可能導致骨髓炎，能看見或直接地觸及骨骼或肌腱。

6、無法界定階段

（1）全層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。

（2）進一步描述：要直至去除足夠的腐肉或焦痂；潰瘍基底的真正深度暴露之后，才能界定壓瘡的階段。在腳跟上穩定的焦痂（干燥、粘附著、完整而沒有紅斑或起伏），可用作“身體自然的覆蓋物”不應除去。

四、預防壓瘡措施

（一）屬于評估對象的病人新入院或轉科，接診時醫護人員要為病人做皮膚壓瘡危險評估，并做好記錄，特殊情況下必要在8小時內完成。

1、首次評估分值≥15分的高危病人，在床頭需掛上“防壓瘡”標識，告知病人或家屬，護理記錄寫明分值、危險程度及護理措施。最少每周評估一次，病情發生變化，應根據病人情況隨時評估。

2、皮膚檢查發現壓瘡應及時、準確作好詳細護理記錄和交接班，護士填寫壓瘡情況報告表并及時上報。

（二）手術的患者需進行術前風險評估，主管醫生把術中皮膚可能出現壓瘡的情況和處理措施告知病人及家屬，術前簽署知情同意書。

（三）屬于評估對象的病人進入手術室，手術室的護士應再次評估，如評估分值有改變時，應與病人家屬、病房護士充分溝通，采取相應的防壓瘡措施，并做好記錄。

（四）護士長每天檢查高危病人皮膚及基礎護理落實情況，督促措施落實到位。

（五）加強質控

1、科護士長和病區護士長隨時抽查高危人壓瘡預防措施的落實情況。

2、護理部將危重病人壓瘡管理納入質控標準，每季度檢查落實情況，檢查結果與科室質控掛鉤。

五、壓瘡報告及管理

病人所有受壓部位出現的皮膚問題，需填寫壓瘡情況報告表。

（一）院內發生壓瘡：立即告知主管醫生及護士長，并在24小時內上報傷口組長。傷口組長接到通知后24小時內會診；與病區護士長及壓瘡質控員對病人進行評估，嚴格審核科室的評分，進行定性和確認簽名，并給予專科指導，病區護士長應組織護士對院內壓瘡進行原因分析，制定整改措施并跟進落實。若發生可以避免的壓瘡，科室應再填寫醫療安全護理不良事件報告表，一周內交壓瘡小組討論，參照護理不良事件管理規定進行處理。

（二）院外帶入壓瘡：24小時內要上報給科主任、病區護長、壓瘡質控員及傷口組長，傷口組長接到通知后在48小時內到病區核查，給予專科指導，并進行定期跟蹤。如壓瘡嚴重，治療效果不佳，科主任、主管醫生、護士長共同討論治療方案，必要時請造口專科醫生會診，協助處理。

（三）壓瘡報告表存檔：病人出院當天，責任護士必須把壓瘡報告表及評估表填寫完整，病區護士長交傷口組長，傷口組長于每季度將壓瘡報告表及相關資料進行統計分析及匯總后交護理部存檔。

（四）難免性壓瘡申報條件：患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭、醫囑嚴格限制翻身等強迫體位者為基本條件，如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項為難免壓瘡的申報條件。

（五）異常情況的處理辦法：

1、入院或轉科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時發現，由接診護士負全責，參照護理不良事件管理規定進行處理。

2、對于出現院內壓瘡而隱瞞不報者，根據壓瘡的定性分期，參照護理不良事件管理規定進行處理，對當事人及科室護士長予從重處罰。

六、護理記錄資料管理規定

（一）按醫院病案室管理規定病人護理記錄單病歷由病案室統一管理。

（二）無發生壓瘡的病人《 Waterlow危險評估表》。出院后由科室保管；已發生壓瘡的病人《 Waterlow危險評估表》、《壓瘡報告表》，治愈或出院后交護理部保管，保存時間3年。

第三篇：壓瘡的防范管理制度

壓瘡的防范管理制度

(一)三級監控制度

1.責任護士的監控

患者入院后，責任護士在2小時內對患者進行全面的護理體檢，根據壓瘡的評估條件對患者全身情況進行評估。

2.護士長的監控

護士長根據壓瘡的評估條件，核實責任護士的評估與患者的實際情況是否相符、檢查護理措施是否合理。院前壓瘡的轉歸情況等，根據實際情況修訂護理措施，使護理措施更合理、有效，并將評估表上報護理部。

3.護理部的監控

護理部在收到壓瘡評估表后，護理部質控員于24小時內到病房進行訪視。核實上報的情況是否與訪視情況相符；檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出有關的注意事項，切實保證壓瘡護理措施到位。

(二)壓瘡申報制度

對于已發生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時內上報護理部。(三)嚴格執行交班制度

對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交班并做好記錄。(四)獎罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈，給護理人員護理質量加分；發生在院內壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質量分，與每月獎金掛鉤。

(五)護理會診

對創面較大、較深，長時間難愈合的院前壓瘡或極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理會診。

(六)考核及培訓制度

各護理單元和護理部定期對護士進行壓瘡相關知識的考核和培訓，同時也要對患者及家屬進行相關知識的教育，使護理措施達到護患共識。

壓瘡的認定與報告制度

(一)發現壓瘡后，首先評估壓瘡事件發生的原因。(二)評估壓瘡的嚴重程度。(三)壓瘡事件發生后的處置

1.24小時內通知護理部，由質控員到科室核查。然后以相關規定時間內通報到基礎護理質量控制小組、護理部，通報應包含壓瘡事件的人、事、時、地、物、導致因素、傷害程度、處置措施等，而后繼續檢測評估患者發生壓瘡事件后身體及心理影響。

2.填寫皮膚壓瘡觀察表

(1)在“壓瘡來源”一欄中，科內發生的要填清科室，院外發生要注明。

(2)在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡，如果專科要填寫科名；在“預后”欄中，要填寫清楚皮膚狀況。

(3)根據皮膚壓瘡危險性評分表及分期，按要求填寫。3.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。4.當患者轉科時，請將觀察表或記錄叫有所轉科室繼續填寫。5.當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。6.如隱瞞不報，一經發現與科室每月質控成績掛鉤。

7.對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預防措施。

第四篇：壓瘡護理防范試題

《壓瘡防范與護理措施》試題 科室 姓名 成績

一、填空題（每小題5分，共60分）

1、壓瘡的評估和觀察要點;評估患者病情、（）、（）及合作程度。評估患者營養及（），有無大小便失禁。辨別壓瘡分期。

2、（）：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變如變紫、變紅，但皮膚完整。

3、()期：皮膚完整、發紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。

4、（）期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。

5、壓瘡Ⅰ期患者禁止（），不宜使用橡膠類圈狀物。病情危重者，根據病情（），保證護理安全。

6、評估患者，對極度消瘦、肥胖、手術時間（）的壓瘡高風險患者予以高度重視。

7、護理操作規范，擺放體位時，動作（），避免拖、拉、推等動作；床單保持（）、（）、無碎屑，以免造成局部皮膚損傷

二、簡答題（每小題20分，共40分）

1、壓瘡的預防護理要點？

2、預防壓瘡的指導要點？

第五篇：壓瘡的管理

高危壓瘡評估表、高危壓瘡申報單、院外壓瘡呈報表、壓瘡防治護理記錄單等4種壓瘡管理表格,采用表格、圖示、說明等輔助設計,并應用于觀察組中,比較2組各項指標.結果 與對照組相比,觀察組的高危壓瘡及院外帶入壓瘡上報符合率、壓瘡護理記錄書寫合格率、壓瘡治愈和好轉率提高,高危壓瘡發生數顯著減少.結論 壓瘡管理系列表格有助于護士準確評估高危壓瘡及院外帶入壓瘡,有助于提高壓瘡治愈、好轉率及護士書寫壓瘡護理記錄的質量.2011-10-06 11:59

壓瘡管理制度

第一節

壓瘡的評估制度

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發部位

壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。

側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。

俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群

易發生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮靜劑患者；④癱瘓或水腫或發熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。

四、危險因素

易發生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態改變或

感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）

紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現紫紅色，皮下產生硬節，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）

表皮水泡逐漸擴大，真皮層創面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

六、壓瘡傷口評估

評估內容：

1、傷口大小：（長×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

4、組織形態：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

第二節

壓瘡的預防制度

用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵和協助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環

可采用溫水浴和適當按摩，應避免對骨骼隆起處皮膚和已發紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機體營養狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協助胃腸外營養。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。

第三節

壓瘡的傳報制度

一、壓瘡傳報指征：

1、未發生壓瘡但危險因素評分達到傳報分值（詳見《壓瘡發生／高危預警傳報表》。

2、院外帶入壓瘡。

3、難免壓瘡

4、院內發生的壓瘡

二、壓瘡預防、預報流程及職責

1、護士在接收入院、轉入、手術后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。

2、當發現患者發生壓瘡或具有高危風險時，應在患者入院、轉入或發生壓瘡24小時內填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。如遇節假日，則報至夜查房護士長處。

3、詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大手術病人需陪送護士確認簽字）及創面處理方法。

2、采取適當護理措施并做好相應記錄

（1）保持床單位清潔、干燥、平整；

（2）保持皮膚清潔干燥；

（3）落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護士應做好相應記錄）；翻身記錄應能體現Q2h翻身、按摩或抬臀情況。

（4）正確處理創面。

（5）對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發生褥瘡但有發生的危險，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發生。

3、做好皮膚情況交接班

（1）記錄頻率

Ⅰ級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級病人皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級病人如有換藥，及時撰寫。

（2）記錄內容

皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

4、及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉歸情況，需要注明壓瘡轉歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護士長；對已發生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。

5、未及時上報者按護理部相關規定對個人、護士長及科室進行相應的處罰。

第四節

壓瘡的追訪制度

一、醫院壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發生／高危預警傳報表》后，在一個工作日（節假日除外）內進行評估，評估內容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；

（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；

（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發生壓瘡患者1-2次。隨訪時應做到：

（1）指導創面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評估預防措施實施情況。

（3）創面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。

3、統計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

二、科護士長

每周追訪被預報為壓瘡高危患者1-2次。追訪時應做到：

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時，依據護理單元壓瘡登記本記錄的轉歸內容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

3、若發生壓瘡，應即時督查相應措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》相應內容上報護理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

第五節

壓瘡的治療及護理規范

一、診斷：

1、瘀血紅潤期

瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正

常。

2、炎性浸潤期

炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、淺度潰瘍期

表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

二、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。

2、局部治療：

（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。

1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

2)創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。

3)創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

（3）淺度潰瘍期：清潔創面，促進愈合。

1）用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面愈合、預防感染。

2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。

3）創面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲

出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。

三、護理：

1、營養指導：良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

3、避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

4、規范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規》中護理操作規程《褥瘡的預防、護理》章節）。

5、遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

關于壓瘡高危預警報告的通知

為了加強住院病人的基礎護理，減少院內不可避免壓瘡的發生，現規定如下：

1、通過對可能發生院內壓瘡的病人在壓瘡發生前進行風險評估，提出有效的防范措施，并進行實施。

2、同時填寫《壓瘡發生／高危預警傳報表》，上報護理部。

3、護理部進行跟蹤，對采取各種措施后仍發生院內壓瘡的病人，經壓瘡管理小組討論決定，是否為院內難免壓瘡。

4、如未填報《壓瘡發生／高危預警傳報表》均視為未進行有效預防。如發生院內壓瘡，均視為院內可避免壓瘡，定性為護理缺陷。

補充通知：

凡預計手術超過四小時以上的，默認為壓瘡風險預警。

壓瘡管理小組職責

1、組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調查，有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。

2、組織對難免性壓瘡的確認：科室經申報壓瘡高危預警、并采取相應的預防護理措施而仍然發生的少數難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實事求是的原則，在24小時內查看病人，確認是否為難免性壓瘡，提出進一步的防治措施。必要時拍下創面情況留取資料，積極主動進行壓瘡相關的教學和科研。

3、負責組織對科室申請的院內、院外復雜難治性壓瘡護理會診，充分利用全院的護理人力資源及物力資源的優勢，給予臨床科室可行性指導意見。

4、每周1-2次查看壓瘡高危預警病人，起到指導、監督、促進作用。

5、協助護理部積極推廣已得到證實的壓瘡護理方法,如壓瘡的新型敷料的應用等。

壓瘡發生／高危預警傳報表 年

月

日 科室 姓名 性別 年齡 床號 住院號 入院日期 □科內發生

□他科帶來（）科 □院外帶來

□難免發生

□ 高危預警 臨床診斷

壓瘡發生危險因素基本條件評估（申報難免壓瘡必須符合以下條件2項或2項以上）：

□

1、強迫體位嚴格限制翻身

□

8、生命體征不穩定

□

2、昏迷

□

9、高齡或≥70歲

□

3、心力衰竭

□

10、營養缺乏

□

4、呼吸衰竭

□

11、極度消廋

□

5、偏癱

□

12、高度水腫

□

6、代謝紊亂

□

13、大小便失禁

□

7、骨盆骨折

□

14、感覺障礙

Braden評分分值：

（請在適當的分值上打鉤）

注：15-18分輕度危險；13-14分中度危險；10-12分高度危險；9分以下極度危險

≤12分者填報高位預警

感覺 潮濕 活動方式 活動能力 營養 摩擦力／剪力

1完全受限

2非常受限

3輕度受限

4未受限

1持續潮濕

2潮濕

3有時潮濕

4極少潮濕 1臥床 2坐椅

3偶爾行走

4活動自如 1完全不能移動 2重度受限 3輕度受限

4沒有改變 1非常差 2可能不足

3充足 4非常好 1已存在問題 2潛在問題 3沒有明顯問題 病情簡介：

壓瘡情況：

1部位：

1）骶尾

2）髖部

3）脊柱

4）肩胛

5）肘部

6）膝部 7）外踝

8）足跟

9）枕部 10）耳廓

11）其他

2壓瘡面積（cm）：

3分級：

4創面情況：1紅腫 2滲血滲液（水泡）3潰瘍

4化膿 5壞死 6惡臭 7其他

采取措施：

□定期翻身

□ 使用氣墊床

□ 局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

填報人

護士長

注：傳報表由科室負責填寫，一式兩份：一份保存科室記錄，一份上報護理部（兩份表格保存期限均為一年）

壓 瘡 追 訪 表 科室 姓名 性別 年齡 床號 臨床診斷 壓瘡發生時間 Braden得分 壓瘡追訪時間 再次評估Braden得分

住院號

難免壓瘡：□是

□否

壓瘡分期：□淤血紅潤

□炎性浸潤

□淺度潰瘍

□壞死潰瘍

□可疑壞死

□不可分期

瘡面狀況：□發紅變色

□紅腫

□滲血滲液（水皰）

□潰爛

□化膿

瘡面評估：部位

面積（長度／寬度／深度）

采取的護理措施：

□定期翻身

□使用氣墊床

□局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

指導意見：

追訪人：

日期

轉歸情況：

上報人：

日期

注：追訪表一式兩份，一份留科室，一份上報護理部；追訪人為科室護士長或科室壓瘡管理小組成員。護理部組織追訪的由護理部或醫院壓瘡管理小組成員填寫，返回科室一份。終止追訪的上報轉歸情況。