第一篇：江西贛東北供電公司“8.19”人身傷亡事故調(diào)查報告書(摘要)

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江西贛東北供電公司“8.19”人身傷亡

事故調(diào)查報告書（摘要）

2010年8月19日8時30分，江西贛東北供電公司所屬的集體企業(yè)——樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司在贛東北供電公司垱嶺220kV變電站改造工程消缺工作中，更換10kVⅠ段母線電壓互感器時，發(fā)生觸電事故，2人當場死亡、1人嚴重燒傷，傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效于8月27日13時死亡，構(gòu)成較大人身傷亡事故。

一、事故經(jīng)過

（一）工程概況

江西贛東北供電公司220kV垱嶺變電站技術(shù)改造是2009年江西省電力公司大型技改項目，工程主要內(nèi)容為全站綜合自動化改造，其中包含更換10kV高壓柜及其它部分一次設(shè)備（均為2009年省公司第三批集中招標采購產(chǎn)品）。

贛東北供電公司為建設(shè)單位；施工單位為贛東北供電公司所屬的集體所有制企業(yè)樂平贛東北新星實業(yè)總公司；設(shè)計單位為贛東北電力設(shè)計有限責任公司；監(jiān)理單位為江西科能工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司。其中10kVⅠ段母線設(shè)備是鎧裝移開式金屬封閉開關(guān)設(shè)備，型號：KYN28A-12；制造廠家：泰豪科技股份有限公司；生產(chǎn)日期：2010年5月；投運日期：

母線運行；10kV金龍二線934開關(guān)、#2站用變914開關(guān)在Ⅱ母運行，#2主變10kV側(cè)902開關(guān)備用。

（三）事故經(jīng)過

8月18日20時，垱嶺220kV變電站收到樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司檢修班的一份變電第一種電子工作票，工作內(nèi)容為“10kVⅠ段電壓互感器更換”，工作票編號為“垱嶺變201008015”，工作負責人為徐××，工作票簽發(fā)人為彭××。

8月19日7時10分，變電站值班員汪××接到地調(diào)洪××關(guān)于10kVⅠ段母線電壓互感器由運行轉(zhuǎn)檢修的指令，操作人徐×，監(jiān)護人何××，填寫并執(zhí)行“垱嶺變201008015號”操作票，于7時23分完成操作，將10kVⅠ段母線電壓互感器由運行轉(zhuǎn)檢修。

變電站運行人員未認真審核工作票上所列安全措施內(nèi)容，只按照工作票所填要求，拉出10kVⅠ段母線設(shè)備間隔9511小車至檢修位置，斷開電壓互感器二次空開，在Ⅰ段母線電壓互感器柜懸掛“在此工作”標示牌，在左右相鄰柜門前后各掛紅布幔和“止步，高壓危險”警示牌，現(xiàn)場沒有實施接地措施。由于電壓互感器位置在9511柜后，必須由檢修人員卸下柜后檔板才能進行驗電（見附圖1），變電站運行人員（工作許可人）何××與工作負責人徐××等人一同到現(xiàn)場只對10kVⅠ段電壓互感器進行了驗電，驗明電壓互感器確無電壓之后，7時50分，工作許可人何××許可了工作。工作負責人徐××帶領(lǐng)工作班成員何××、袁××、汪××、石××四人，進入10kV高壓

（一）設(shè)備生產(chǎn)廠家未與需方溝通擅自更改設(shè)計，提供的設(shè)備實際一次接線與技術(shù)協(xié)議和設(shè)計圖紙不一致，是導(dǎo)致事故的直接原因和主要原因。

根據(jù)設(shè)計要求，10kV母線電壓互感器和避雷器均裝設(shè)在10kV母線設(shè)備間隔中，上述設(shè)備的一次接線應(yīng)接在母線設(shè)備間隔小車之后（見附圖2）。而廠家泰豪科技股份有限公司在實際接線中，僅將10kV母線電壓互感器接在母線設(shè)備間隔小車之后，將10kV避雷器直接連接在10kV母線上。在實際接線變更后，廠家未將變更情況告之設(shè)計、施工、運行單位，導(dǎo)致拉開10kV母線電壓互感器9511小車后，10kV避雷器仍然帶電（見附圖3）。由于電壓互感器與避雷器共同安裝在10kVⅠ段母線設(shè)備柜內(nèi)（見附圖

4、附圖5），檢修人員在工作過程中，觸碰到帶電的避雷器上部接線樁頭，造成人員觸電傷亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（二）贛東北供電公司安全責任制落實不到位，技術(shù)管理不到位，技改工程組織管理不細、管理流程走過場，設(shè)計單位工作不實，運行管理不嚴格，新設(shè)備交接驗收不規(guī)范等問題是造成本次事故的重要原因。

1．生產(chǎn)技術(shù)管理粗放、責任制不落實，對技改項目管理不嚴，對設(shè)計、施工、監(jiān)理單位存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)和提出整改要求。運行管理不嚴格，驗收把關(guān)不嚴，在組織對10kVⅠ段母線設(shè)備的竣工驗收過程中，未能及時發(fā)現(xiàn)10kV母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線與設(shè)計不符的錯誤。

2．電氣一次主接線圖編制、審核把關(guān)不嚴，工作流程

點分析和控制弱化；現(xiàn)場勘查不仔細，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電，對現(xiàn)場未采取明顯的接地措施視而不見，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.2條；作為現(xiàn)場工作的組織和監(jiān)護者，其直接參與工作班工作，冒險組織作業(yè)，工作失職，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.4.3條。工作班成員石××、何××，作為直接作業(yè)人，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電，相互關(guān)心和自我保護意識不強，監(jiān)督《安規(guī)》和現(xiàn)場安全措施的實施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條。

2．現(xiàn)場施工方案簡單，標準化作業(yè)指導(dǎo)書針對性不強；設(shè)備安裝工作人員在開關(guān)柜安裝過程中未能及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備外殼上標示的接線圖與施工設(shè)計圖不一致，在現(xiàn)場到貨驗收及三級自檢過程中，也未能發(fā)現(xiàn)10kV母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線的錯誤。此次工作的工作票簽發(fā)人彭××安全責任心差，工作履責不到位，對現(xiàn)場勘查不夠仔細，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場實際不相符，導(dǎo)致所簽發(fā)的工作票中，對同處一室的避雷器未停電，接地措施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條;執(zhí)行《江西省電力公司電氣兩票管理規(guī)定》缺位，規(guī)定中明確指出“在35kV及以下高壓開關(guān)柜內(nèi)工作，必須詳細檢查柜內(nèi)有無帶電部位，必要時工作票簽發(fā)人應(yīng)會同運行人員進行現(xiàn)場查勘，如無可靠隔離措施，應(yīng)擴大停電范圍”，是造成本次事故的直接原因。

贛東北新星實業(yè)總公司對事故負有直接責任。

（四）贛東北供電公司垱嶺220kV變電站運行維護工

（一）領(lǐng)導(dǎo)層安全責任制不落實，安全管理深度不夠，抓安全工作不實，對安全生產(chǎn)調(diào)查分析研究不夠，存在高高在上，工作浮躁現(xiàn)象。

（二）管理層管理粗放，安全管理廣度和力度不夠，安全管理要求和標準層層折扣，安全管理與生產(chǎn)實際脫節(jié)，管理違章時有發(fā)生。

（三）作業(yè)層方面，部分員工安全意識淡薄，《安規(guī)》、“兩票三制”等安全生產(chǎn)剛性規(guī)章制度執(zhí)行不力，作業(yè)人員行為不規(guī)范，現(xiàn)場作業(yè)中松散隨意、冒險蠻干、習(xí)慣性違章等頑疾依然存在。

（四）現(xiàn)場“三措一案”編制粗糙，針對性不強，聯(lián)合會審把關(guān)不嚴，項目部履責缺位，現(xiàn)場標準化作業(yè)工作未得到認真執(zhí)行。

（五）現(xiàn)場技術(shù)管理不到位，到崗到位履責走過場，交接驗收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴，圖紙編制、審核流程管控缺失，生產(chǎn)技術(shù)部門履責不到位。

（六）現(xiàn)場安全防護措施不完善，安全技術(shù)措施落實不到位，現(xiàn)場危險點分析和預(yù)控工作開展不實，致使現(xiàn)場作業(yè)人員對危險源造成的后果估計不足，缺乏應(yīng)對措施。

（七）安全隱患排查治理工作開展不深入、不扎實、不全面，職能部門職責不清，履責缺位，治理整改工作不閉環(huán)，走過場。

（八）部分作業(yè)人員、管理人員素質(zhì)不高，安全意識不強，技術(shù)水平低下，缺乏起碼的危險辨識能力和自我保護能

會議，認真梳理安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞，舉一反三，確保安全生產(chǎn)穩(wěn)定。

（五）針對封閉式高壓開關(guān)柜工作，要進一步提升現(xiàn)場到崗到位管理等級，到崗到位的領(lǐng)導(dǎo)和管理人員要加強對現(xiàn)場作業(yè)過程中危險點分析和控制，檢查督促落實現(xiàn)場各項安全措施，江西省電力公司要制定現(xiàn)場安全監(jiān)督標準，制定管理辦法，各級領(lǐng)導(dǎo)干部到崗到位要做到沉到一線，與一線工人同吃、同住、同勞動，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作現(xiàn)場存在的問題。

（六）江西省電力公司組織設(shè)計、運維、檢試等技術(shù)人員進行討論，確定避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式PT柜的整改方案，反饋給有關(guān)制造廠家，并組織制造廠家召開專題會議，要求制造廠盡快提出改造方案和做好備料準備，年底前，江西省電力公司各單位（含縣公司）要完成避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式PT柜的整改工作。

（七）嚴格設(shè)備驗收和工程竣工驗收把關(guān)程序。設(shè)備驗收嚴格按照簽訂的技術(shù)協(xié)議和招標文件要求進行；加強施工單位的全過程管控，落實工程施工過程中監(jiān)督與驗收，規(guī)范技術(shù)標準，將“嚴禁采用避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式”寫入10-35kV交流PT柜的招標采購標書和技術(shù)協(xié)議中；將10-35kV高壓母線設(shè)備柜的一次接線列為工程驗收的重點內(nèi)容，做好試驗報告內(nèi)容核查工作。盡快討論下發(fā)工程竣工驗收工作標準，推行工程驗收標準化作業(yè)。

（八）江西省電力公司各單位近期就如何做好封閉式高壓開關(guān)柜現(xiàn)場安全措施開展一次有針對性的培訓(xùn)，特別要加

1和《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》、《江西省電力公司企業(yè)負責人績效考核管理辦法》，經(jīng)省公司研究決定，作出如下處理：

（一）對事故責任單位及領(lǐng)導(dǎo)班子成員處理意見 1．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》第十五條第四款要求，對贛東北供電公司總經(jīng)理廖×、黨委書記陳××給予行政記過處分，并各扣罰5000元；對贛東北供電公司分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理左×、分管基建的副總經(jīng)理陳××給予行政記大過處分，并各扣罰7000元；對贛東北供電公司其他班子成員石××、彭××、陳××、胡××、盛××通報批評，并各扣罰3000元。

2．根據(jù)《江西省電力公司企業(yè)負責人績效考核管理辦法》，對贛東北供電公司當年領(lǐng)導(dǎo)班子年度業(yè)績考核，安全扣15分。

3．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》第十三條第二款第1點要求規(guī)定，扣減贛東北供電公司當年工資總額60萬元。

（二）對省公司本部有關(guān)職能部門及責任人員處理意見 本次事故暴露出技術(shù)管理不到位，技術(shù)改造項目管控不力，現(xiàn)場安全監(jiān)督不力等問題。省公司生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察質(zhì)量部負有一定的管理責任。

1．對省公司生產(chǎn)技術(shù)部主任孫××給予行政警告處分，并扣罰3000元；對省公司生產(chǎn)技術(shù)部分管副主任翁××給予行政警告處分，并扣罰5000元；對省公司生產(chǎn)技術(shù)部變電

3施工圖紙和設(shè)備出廠資料，對10kV母線設(shè)備柜接線與設(shè)計不符未能及時發(fā)現(xiàn)，作為本次電壓互感器更換工作票簽發(fā)人，對現(xiàn)場勘查不仔細，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場實際不相符，導(dǎo)致所簽發(fā)的工作票中，對同處一室的避雷器未停電，接地措施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條，負直接責任，給予留用察看兩年的處分。

4．江西贛東北供電公司220kV垱嶺變電站副站長（主持工作）祝×，運行維護工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)廠家高壓開關(guān)柜上接線圖與變電站電氣一次主接線圖不符的問題，現(xiàn)場運行規(guī)程修訂不及時，10kV高壓開關(guān)柜投運后，未編制臨時運行維護補充規(guī)定，負管理責任，撤消副站長職務(wù)，罰款2000元。

5．樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員石××、何××，作為電壓互感器更換工作的直接作業(yè)人，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電，相互關(guān)心和自我保護意識不強，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的實施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條，負一定責任，鑒于本人在事故中死亡，免于處罰。

6．樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員袁××、汪××，作為電壓互感器更換工作的配合作業(yè)人員，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》和現(xiàn)場安全措施的實施不到位，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條，負一定責任，給予行政警告處分，罰款2000元。

7．操作人徐×，對安全規(guī)程和設(shè)備不熟悉，違反了《安

5未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負管理責任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

16．江西贛東北供電公司變電運行分公司黨支部書記王××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負管理責任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

17．贛東北電力調(diào)度中心主接線編制人陳×，在變電站電氣一次主接線圖編制時，僅憑施工設(shè)計圖為依據(jù)，且過程中對施工設(shè)計圖存有疑義后未能引起高度重視，未進一步到現(xiàn)場核實開關(guān)柜內(nèi)部接線，負次要責任，給予行政記大過處分，罰款4000元。

18．贛東北電力調(diào)度中心主任葉××，對員工責任教育不夠，嚴抓嚴管不夠，審核把關(guān)不嚴，未發(fā)現(xiàn)變電站電氣一次主接線圖與電壓互感器實際接線不一致，對本次事故負管理責任，給予行政記過處分，罰款4000元。

19．贛東北電力設(shè)計有限責任公司副經(jīng)理丁××，作為本項目分管領(lǐng)導(dǎo)，對本項目設(shè)計工作把關(guān)不嚴，管理不細，主動與供貨方溝通不夠，現(xiàn)場服務(wù)不到位，對本次事故負一定責任，給予行政記過處分，罰款4000元。

20．贛東北電力設(shè)計有限責任公司經(jīng)理李××，對本項目設(shè)計工作把關(guān)不嚴，主動與供貨方溝通不夠，現(xiàn)場服務(wù)不到位，負管理責任，給予行政警告處分，罰款2000元。

21.贛東北電力設(shè)計有限責任公司主設(shè)周×，主動與供

7理責任，給予行政記過處分，罰款2000元。

29．樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司安全員張×，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓(xùn)不力，對本次事故負安全監(jiān)督管理責任，給予通報批評，罰款2000元。

（四）對科能監(jiān)理公司相關(guān)事故責任人員的處理意見 1．對江西科能工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司總經(jīng)理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長陳××，給予行政警告處分，并扣罰3000元。

2．對江西科能工程建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組副組長何××，給予行政警告處分，并扣罰2000元。

3．經(jīng)商科能監(jiān)理公司，對該項目現(xiàn)場監(jiān)理人員楊××，給予通報批評，并扣罰3000元；對項目總監(jiān)黃××，給予辭退，并扣罰1000元。

4．經(jīng)商科能監(jiān)理公司，對公司工程技術(shù)部主任鄧××、總經(jīng)理工作部主任陳××，給予通報批評，并各扣罰1000元；對工程技術(shù)部副主任鄧××、簡×，給予通報批評，并各扣罰600元。

附圖1：

附圖4：

附圖5：

第二篇：陜西西安供電局“8.16”人身傷亡事故調(diào)查報告書(摘要)

附件：

陜西西安供電局“8·16”人身傷亡

事故調(diào)查報告書（摘要）

8月16日，陜西西安供電局電能計量中心一名員工，在灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城項目部工地，進行基建增容用電工程現(xiàn)場勘察時，發(fā)生觸電死亡事故。

一、事故經(jīng)過

8月16日9時左右，普華（客戶在建工程未供電）項目部工作人員劉×到西安供電局計量中心聯(lián)系當事人張××，前去進行計量前期勘察工作。因當日西安供電局局控生產(chǎn)工作計劃上安排計量中心張××與馬×去西安市大興路地區(qū)城市綜合改造工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室新裝供電客戶處工作，張××與劉×初步約定視當天工作完成情況再行聯(lián)系。14時30分左右，劉×再次來到計量中心找到張××，15時左右，張××與劉×乘普華項目部車輛前往普華工地現(xiàn)場。在前往普華項目部工地現(xiàn)場途中，15時12分，張××在車上電話告知班長賈×前去普華項目部工地。

15時40分勘察完現(xiàn)場后，張××要求普華項目部劉×開車送其到西安市灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城工地。該用戶工程屬基建增容用電工程，原裝容量為800kVA，此次申請容量1000 kVA, 總?cè)萘吭鲋?800 kVA。到達現(xiàn)場后，浐灞新城工地電工閻××帶領(lǐng)張××來到新增容的1000 kVA高壓計量柜前，由閻××打開高壓計量柜門，張××站在柜前俯身察看柜內(nèi)設(shè)備過程中，發(fā)生高壓計量柜最外側(cè)A相母線對其頭部放電，致其死亡，時間為15時57分。

事故發(fā)生后，陜西省電力公司安全監(jiān)察部、營銷部與西安供電局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場，成立事故調(diào)查組、善后組等，在配合當?shù)卣{(diào)查處理的同時，進行事故調(diào)查。

灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城客戶設(shè)備制造廠家為西安華通電器設(shè)備有限公司，產(chǎn)品通過國家3C強制性產(chǎn)品認證。高壓計量柜型號為HXGN-12，電壓等級為10kV，出廠日期為：2010年5月21日。柜內(nèi)設(shè)備的布置由上到下依次為：10kV母線、10kV電流互感器、隔離開關(guān)、熔斷器、10kV電壓互感器。10kV電氣設(shè)備相序由外到內(nèi)依次為A、B、C。10kV母線最低對地距離為1.6米，隔離開關(guān)靜觸頭對地距離為0.65米。

二、事故原因

1．工作人員張××在客戶電工未交待電氣設(shè)備接線情況且未采取任何安全技術(shù)措施、履行許可手續(xù)的情況下到客戶處工作，違反《電力安全工作規(guī)程》（變電部分）2.1.4、2.4.2、3.2.3、3.2.10.5、13.1.1之規(guī)定。未主動了解客戶現(xiàn)場設(shè)備帶電情況，未采取必要的安全防護措施，未能與帶電設(shè)備保證足夠的安全距離，是造成此次事故的直接原因。

2．灞橋區(qū)城鎮(zhèn)建設(shè)開發(fā)公司浐灞新城用戶在城東分局工程驗收后，私自將進線電纜連接至線路開關(guān)為原800kVA箱式變供電，導(dǎo)致進線電纜及1000kVA箱式變環(huán)網(wǎng)柜母線在新安裝設(shè)備未完成計量驗收前已帶電，是本次事故發(fā)生的重要原因。

3．生產(chǎn)計劃執(zhí)行不嚴格，計量中心班組臨時動議安排現(xiàn)場作業(yè)。在當事人電話臨時申請去普華工地工作時，班長未按照規(guī)定擅自口頭同意，班長在安排現(xiàn)場工作時也未落實保證現(xiàn)場安全的組織措施要求，班長嚴重失職失查，導(dǎo)致單人作業(yè)，是本次事故發(fā)生的又一重要原因。

4．營銷業(yè)擴報裝工程管理缺位，工程現(xiàn)場管理不嚴，對客戶用電監(jiān)察不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)客戶設(shè)備施工過程中擅自變更接線方式，致使新增設(shè)備在未經(jīng)驗收情況下出現(xiàn)部分設(shè)備帶電，是本次事故發(fā)生的另一原因。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1．事故發(fā)生后，陜西公司立即要求西安供電局停產(chǎn)整頓三天，開展全員安全學(xué)習(xí)教育活動，全面梳理排查管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，切實從領(lǐng)導(dǎo)層、管理層、執(zhí)行層認真查找管理漏洞，從主觀上和管理上查找問題，深刻反思安全管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，及時采取防范措施，嚴防同類事故再次發(fā)生。

2．認真落實國網(wǎng)公司“8.20”安全生產(chǎn)電視電話會議精神，要求公司系統(tǒng)認真學(xué)習(xí)國網(wǎng)公司“8.20”安全生產(chǎn)電視電話會議欒總重要講話，部署公司系統(tǒng)開展“安全周”活動，要求各單位認真組織干部職工學(xué)習(xí)本次會議有關(guān)文件，學(xué)習(xí)《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》，學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)規(guī)程規(guī)定，學(xué)習(xí)事故案例和上級的事故通報，結(jié)合實際，深刻分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三查找安全薄弱環(huán)節(jié)和安全管理漏洞，制定有效防范及整改措施。

3．從9月16日至12月25日，在陜西公司系統(tǒng)開展營銷安全及業(yè)擴報裝百日整頓活動，按照《陜西省電力公司營銷安全及業(yè)擴報裝百日整頓活動方案》，認真學(xué)習(xí)國家電網(wǎng)公司營銷、業(yè)擴報裝的制度規(guī)

定，學(xué)習(xí)安全工作規(guī)程，組織營銷系統(tǒng)全員安全規(guī)程考試，不合格者不能上崗。全面排查營銷管理和業(yè)擴報裝過程中在管理制度、生產(chǎn)計劃執(zhí)行、現(xiàn)場安全措施設(shè)置、人員不規(guī)范行為、試驗設(shè)備和工具、以及防止“人身觸電、高處墜落、機械傷害、交通意外”等危險點預(yù)控方面存在的安全漏洞和隱患，明晰業(yè)擴報裝職責分工、工作界面和工作流程，全面整頓營銷安全工作秩序，健全營銷安全管理制度體系，夯實營銷工作安全基礎(chǔ)，杜絕營銷安全生產(chǎn)事故。

4．嚴格生產(chǎn)計劃的剛性執(zhí)行，變更工作計劃或安排臨時工作必須履行嚴格的審批程序，批準領(lǐng)導(dǎo)在批準工作的同時必須明確到位干部，落實好現(xiàn)場安全措施。嚴禁無計劃安排生產(chǎn)工作，嚴禁工區(qū)、班組臨時動議安排生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)。堅持生產(chǎn)現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員到崗到位，切實做到人員到位、思想到位、責任到位、措施到位，重點抓好人身傷害安全風險管控，嚴反各類違章、違紀行為。嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和人身安全勞動保護措施，嚴格生產(chǎn)現(xiàn)場“兩交底”和現(xiàn)場監(jiān)護，扎實推行標準化作業(yè)，確保作業(yè)人員任務(wù)清楚、危險點清楚、作業(yè)程序方法清楚、安全保障措施清楚，確保職工人身安全。

5．堅持以“三鐵”反“三違”、“嚴抓嚴管、重獎重罰”的反違章工作標準，明確各級管理人員現(xiàn)場到位主要職責就是查處違章，營造全員反違章工作氛圍。同時充分調(diào)動和發(fā)揮監(jiān)督作用，強化現(xiàn)場工作票簽發(fā)人、工作負責人、專責監(jiān)護人、工作許可人和工作班成員履責監(jiān)督，督察現(xiàn)場保證人身安全的勞動保護措施和安全措施的執(zhí)行情況，及時糾正違章行為和不安全現(xiàn)象，最大限度扼制生產(chǎn)現(xiàn)場各類違章行為，嚴防生產(chǎn)現(xiàn)場人身傷亡事故。同時要加強員工勞動紀律，嚴格執(zhí)行請銷假制度，嚴禁擅自離崗、脫崗，嚴禁私自外出工作。

6．繼續(xù)深化標準化作業(yè)。認真總結(jié)分析各單位主要專業(yè)實施標準化作業(yè)的成效和問題，在所有涉及現(xiàn)場作業(yè)的專業(yè)全面推行標準化作業(yè)，特別是一些“冷門”專業(yè)，如：用電監(jiān)察、計量、后勤物業(yè)等，制定標準化作業(yè)卡，將標準化作業(yè)向工作的前期準備和工作結(jié)束延伸，把作業(yè)過程中的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)與危險點分析等結(jié)合起來，實現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)全過程的安全控制和質(zhì)量控制，確保工作計劃受控、工作準備受控、作業(yè)過程受控、工作結(jié)束過程受控，達到現(xiàn)場作業(yè)安全管理精細化。

7．深化安全事故隱患排查治理，落實公司《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理實施細則》要求，在繼續(xù)做好主設(shè)備安全隱患排查治理的同時，組織開展各項生產(chǎn)業(yè)務(wù)管理隱患排查治理，重點檢查安全生產(chǎn)管理制

第三篇：遼寧朝陽供電公司觸電人身死亡事故調(diào)查報告書(摘要)

附件：

遼寧朝陽供電公司觸電人身死亡

事故調(diào)查報告書（摘要）

6月25日，遼寧省電力有限公司朝陽供電公司送電工區(qū)帶電班在66千伏木瓦線56號塔進行安裝防繞擊避雷針作業(yè)中，安裝機出現(xiàn)異常，工作負責人楊某某指定王×（死者，工作票簽發(fā)人）作臨時監(jiān)護人，隨即登塔查看安裝機異常原因。在對安裝機進行調(diào)試過程中，王某擅自登塔，發(fā)生A相引流線對人體放電，由19米高處墜落地面，經(jīng)搶救無效死亡。

一、事故經(jīng)過

朝陽供電公司為降低線路雷擊跳閘率，采取在輸電線路上安裝防繞擊避雷針的措施，并制定了《66千伏至220千伏線路帶電安裝防繞擊避雷針安全技術(shù)組織措施》，送電工區(qū)于2009年6月25日進行該項作業(yè)。

6月25日8時00分，王×（死者）簽發(fā)了帶電作業(yè)票（帶電班012-0048），工作內(nèi)容為在66千伏木瓦線53號至59號、72號至77號塔及架空地線上安裝防繞擊避雷針。當日工作地點為66千伏木瓦線56號塔，計劃工作時間為2009年 6月25日 8時30 分～2009年6月25日18時00 分，實際開工時間為11時10分。

工作負責人:楊××（帶電班班長）

工作班成員:鄭××、陳××等8人。

2009年6月25日10時30分，班組人員到達作業(yè)現(xiàn)場。工作負責人楊××宣讀工作票、布臵工作任務(wù)及本項目安全措施后，11時10分工作班成員開始作業(yè)。

工作分工：工作負責人楊××負責監(jiān)護，鄭××、陳××負責塔上安裝防繞擊避雷針，其他6名工作班成員負責地面配合工作，王×（死者）受工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)指派檢查指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè)。

11時15分，鄭××、陳××二人在安裝防繞擊避雷針過程中，由于安裝機出現(xiàn)異常，安裝工作不能正常進行，工作負責人楊××在指定工作票簽發(fā)人王×作臨時監(jiān)護人后，登塔查看安裝機異常原因，在對安裝機調(diào)試時，突然聽見放電聲（根據(jù)SOE記錄為12時12分），看見工作票簽發(fā)人王×由56號塔高處墜落地面，經(jīng)搶救無效死亡。

二、事故原因

1．王×（死者）作為非工作班成員擅自登塔且沒有與帶電部位保持足夠的安全距離，屬嚴重違章，是造成本次事故的直接原因。

2．工作負責人楊××（監(jiān)護人）脫離監(jiān)護崗位，擅自登塔作業(yè)，沒有履行監(jiān)護責任，使作業(yè)失去監(jiān)護，是造成本次事故的主要原因。

3．工作班成員安全意識、責任心不強，沒有制止現(xiàn)場違章行為（非工作班成員登塔作業(yè)），是造成本次事故的另一原因。

三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施

1．在遼寧省公司范圍內(nèi)迅速開展為期50天的安全專項

活動，認真吸取事故教訓(xùn)，全面排查安全隱患，評估安全生產(chǎn)狀況，及時解決問題，降低安全風險，防止安全事故的再次發(fā)生。

朝陽供電公司所屬生產(chǎn)單位立即停產(chǎn)整頓一周，送電工區(qū)停產(chǎn)整頓兩周，整頓工作由朝陽供電公司安全第一責任人負全責，認真吸取事故教訓(xùn)，深入開展“反違章”活動，制定詳細的排查整改計劃，認真落實，整改結(jié)束后報遼寧省公司安監(jiān)部。

2．各級領(lǐng)導(dǎo)干部要認真履行崗位職責，嚴格落實、執(zhí)行安全工作規(guī)程的有關(guān)要求，親自部署、檢查指導(dǎo)，減少不必要的會議，集中精力做好安全生產(chǎn)工作。

3．各級管理人員要重心下沉，深入基層，掌握生產(chǎn)現(xiàn)場第一手信息，模范遵守各項規(guī)章制度，嚴禁非列入工作票成員的管理人員參加現(xiàn)場作業(yè)。

4．提高培訓(xùn)的針對性和實效性，不斷強化各級人員特別是現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)。特別是對新設(shè)備的安裝及新技術(shù)的使用，組織廠家或技術(shù)人員對作業(yè)人員進行嚴格、細致地培訓(xùn)，使作業(yè)人員熟練掌握操作和使用技能。

5．提高工作班成員的安全意識，在作業(yè)中相互關(guān)心工作安全并監(jiān)督《安規(guī)》的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的落實，做到“三不傷害”。

6．在較為復(fù)雜、危險的施工作業(yè)環(huán)境中，如出現(xiàn)短時間無法解決的施工作業(yè)問題應(yīng)暫時停止工作，脫離危險施工作業(yè)環(huán)境，待制定出具體解決方案后方可繼續(xù)施工作業(yè)。

7．對攀爬中易發(fā)生人身觸電的桿塔施工作業(yè)前應(yīng)加裝臨時阻擋裝臵及警示標志。

四、對事故的責任分析和對責任者的處理意見

1．朝陽供電公司送電工區(qū)檢修專工王×（死者），是現(xiàn)場工作票簽發(fā)人（非工作班成員），也是送電工區(qū)派往作業(yè)現(xiàn)場安全技術(shù)把關(guān)的管理人員，擅自登塔，造成觸電死亡，是本次事故的主要責任者。鑒于本人已死亡，免于處罰。

2．朝陽供電公司送電工區(qū)帶電班班長楊××，是本次作業(yè)的工作負責人、監(jiān)護人，在工作過程中沒有全過程履行監(jiān)護責任，違反《電力安全工作規(guī)程》２.5.1條“在線路停電時進行作業(yè)，工作負責人在班組成員確無觸電危險的條件下，可以參加工作”的規(guī)定，作業(yè)中脫離監(jiān)護崗位參加安裝作業(yè)，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場人員的不安全行為，對本次事故負主要責任。免去帶電班班長職務(wù)，給予留用察看兩年處分。

3．朝陽供電公司送電工區(qū)帶電班6名負責地面配合工作的工作班成員，違反《電力安全工作規(guī)程》2.3.11.5的規(guī)定，作業(yè)中沒有做到相互關(guān)心工作安全，沒有制止王×登塔的違章行為，對事故的發(fā)生負有責任。分別給予通報批評處分，各罰款1200元。

4．朝陽供電公司送電工區(qū)安全員王××，未履行安全監(jiān)督職責，安全監(jiān)督管理不力，對《安全組織技術(shù)措施》把關(guān)不嚴，對本次事故負有管理責任，給予行政記過處分，罰款2000元。

5．朝陽供電公司送電工區(qū)黨支部書記閻××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對職工教育不力、管理不嚴，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，給予行政記大過處分，罰款5000元。

6．朝陽供電公司送電工區(qū)主任蘭××，未嚴格履行安全管理職責，對員工安全教育不力，對工區(qū)安全管理不嚴，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，給予撤職處分。

7．朝陽供電公司安監(jiān)部線路安全監(jiān)督專工曹××，管理不到位，監(jiān)督不力，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分，罰款1000元。

8．朝陽供電公司安監(jiān)部主任王×，對批復(fù)的《安全技術(shù)組織措施》的落實監(jiān)督不到位，監(jiān)督不力，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分，罰款4000元。

9．朝陽供電公司生技部線路專工周××，對帶電安裝防繞擊避雷針工作培訓(xùn)工作未到位，現(xiàn)場的安全措施未能切實把關(guān)，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分，罰款2000元。

10．朝陽供電公司生技部副主任陸×，對帶電安裝防繞擊避雷針工作管理不到位，方案不落實，對本次事故負管理責任。給予行政記過處分，罰款3000元。

11．朝陽供電公司生技部主任旋××，在布臵生產(chǎn)工作的同時沒有布臵落實相應(yīng)的安全措施，對事故的發(fā)生負管理責任，給予行政警告處分，罰款4000元。

12．朝陽供電公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理張××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育培訓(xùn)組織不力，管理

不力，對本次事故負直接領(lǐng)導(dǎo)責任，給予行政記大過處分，罰款5000元。

13．朝陽供電公司總經(jīng)理張××，對相關(guān)部門履行安全職責監(jiān)督不力，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，給予行政記過處分，罰款6000元。

14．朝陽供電公司黨委書記朱×，對安全教育和圍繞安全生產(chǎn)開展思想政治工作不力，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，給予行政警告處分，罰款6000元。

15．朝陽供電公司工會主席閆××，對安全生產(chǎn)監(jiān)督不力，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，給予行政警告處分，罰款4000元。

16．遼寧省電力有限公司安全監(jiān)察部對基層單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、管理不力，給予安監(jiān)部主任王××行政警告處分。給予安監(jiān)部副主任劉××通報批評。各罰款5000元。

17．遼寧省電力有限公司生產(chǎn)技術(shù)部對基層單位開展事故隱患排查的指導(dǎo)力度不夠，沒有及早發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患，給予生技部主任李××行政警告處分。生產(chǎn)技術(shù)部副主任張×按照遼寧省電力有限公司安全生產(chǎn)分片包干規(guī)定，對朝陽供電公司發(fā)生的人身死亡事故負連帶責任，給予通報批評。各罰款4000元。

18．遼寧省電力有限公司副總工程師熊××對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，罰款3000元。

19．遼寧省電力有限公司總經(jīng)理燕××、分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理劉××對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責任，各罰款5000元。