第一篇：吉林石化分公司合成氣裝置爆炸和雙苯廠爆炸事故分析

吉林石化分公司合成氣裝置爆炸和雙苯廠爆炸事故分析

“12.30”事故，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件，給沿江兩岸人民群眾的生產、生活帶來了困難，給中國石油帶來了很多的麻煩，給黨和人民造成了極大的損失，產生了不良的社會、政治乃至國際影響，我們深感內疚和自責。事故發生以來，集團公司黨組、股份公司管理層對安全環保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。今天又專門召開座談會，深刻吸取事故教訓，研究如何按照科學發展觀要求，做好安全環保工作，這對于我們進一步強化“經濟效益是政績，安全生產也是政績”觀念，促進企業實現科學發展、安全發展、環保發展有著重要的意義。

下面，按照會議要求，就吉林石化分公司“12.30”爆炸事故、“11.13”爆炸事故及有關工作情況作以匯報，不當之處，敬請批評指正。第一方面，“12.30”、“11.13”爆炸事故的經過及原因分析

（一）“12.30”爆炸事故經過及原因分析

2004年12月30日14時20分左右，化肥廠合成氣車間發生爆炸事故，導致3人死亡、3人重傷，2號終洗塔報廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損，直接經濟損失為273.5萬元。這是一起嚴重違章重大操作責任事故。吉林省事故調查組對事故責任人處理情況如下：

1、依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條和《中華人民共和國刑法》第114條規定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責任。

2、合成氣車間化工班長武振林，本應追究刑事責任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。

3、給予合成氣車間主任行政撤職處分。

4、給予合成氣車間生產副主任行政撤職處分。

5、給予合成氣車間設備副主任行政記大過處分。

6、給予化肥廠生產副廠長行政記過處分。

7、給予化肥廠廠長行政警告處分。

8、給予公司主管生產副總經理行政警告處分。

9、按照《中華人民共和國安全生產法》的規定，對事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市安全監管局執行。

事故經過：2004年12月30日8時，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當班操作工趙某接班后，1號、3號氣化爐處于正常生產狀態，其中3號氣化爐溫度為1277℃。9時左右，操作工趙某認為爐溫低，與氧壓機崗位聯系，進行了提氧操作。9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點溫度達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標為≤1380℃）；11時爐內三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時爐內三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。而在此過程中，趙某連續6個點的手寫記錄都為1293℃。12時35分左右，值班長在組織對3號氣化爐進行降溫操作無效后，通知工廠調度室對3號氣化爐緊急停車處理。在處理過程中，14時20分左右，2號終洗塔突然發生爆炸。

原因分析：由于當班操作工嚴重違章，沒有認真監盤，填寫“假記錄”，操作失控，導致過氧和爐溫持續升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發生爆炸。

（二）“11.13”爆炸事故和引發的重大水污染事件經過及原因分析

2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發了松花江重大水污染事件，直接經濟損失為6908萬元。事故經過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發量不足、循環不暢，替休假內操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜液位。10時10分，徐某組織人員進行排殘液操作。在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，沒有按照規程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致進料溫度升高，在15分鐘時間內溫度超過150℃量程上限。11時35分左右，徐某回到控制室發現超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。

13時21分，在組織T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，導致系統密封不嚴，空氣被吸入到系統內，與T101塔內可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，引發硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內2個塔、12個罐及部分管線、罐區圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發了重大水污染事件。

爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進料時，沒有將應關閉的硝基苯進料預熱器加熱蒸汽閥關閉，導致硝基苯初餾塔進料溫度長時間超溫；恢復進料時，操作工本應該按操作規程先進料、后加熱的順序進行，結果出現誤操作，先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，使進料預熱器溫度再次出現升溫。7分鐘后，進料預熱器溫度超過150℃量程上限。13時34分啟動硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，出現突沸并產生劇烈振動，造成預熱器及進料管線法蘭松動，造成密封不嚴，空氣吸入系統內，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負壓運行的硝基苯初餾塔，引發硝基苯初餾塔爆炸。

污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內罐區圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內通過下水井和雨排水口，進入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。也就是說，爆炸事故是導致重大水污染事件發生的直接原因。因裝置連續爆炸著火，火勢兇猛，在事故初期，人員無法進入現場實施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當時采取了一些應急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時有效實施封堵等措施，導致泄漏物料進入東10號線。經專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。第二方面，應吸取的教訓

兩次重大事故的發生，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發生，影響惡劣，損失巨大，教訓慘痛。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓，我們把每個月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環保工作存在的問題。我們組織召開了各個層次人員參加的座談會，專題研究應該深刻吸取的教訓及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座談討論中，大家對事故的發生都感到觸目驚心，痛心疾首。可以說，為了安全生產，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴的嚴了，但為什么仍然發生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對事故的教訓有了更加深刻的認識。特別是“大連西太”生產受控管理現場會結束后，我們對事故的教訓也有了更加清醒的認識。主要有以下七個方面：

（一）管理基礎不牢，造成了事故頻發，釀成了難以挽回的影響。雖然吉化在50多年發展過程中，積累了一定的管理經驗，但由于多年連續巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優良的傳統沒有繼承，新的基礎又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎的缺失，“規定動作”不細、不到位，憑經驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。2004年底以來，在不到一年的時間里，公司16個二級單位共發生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起），一般事故19起。僅2005年一年之中，先后發生了電石廠“7.04”有機硅二車間單體精餾單元火災事故；有機合成廠“7.10”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“9.19”聯合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同時還發生了15起一般事故。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經濟損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環保管理等方面基礎不牢、存在漏洞、執行不力等突出問題。

（二）抓安全生產的精力不夠集中，生產管理嚴重失控。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級干部抓安全生產的精力不集中，沒有認真抓好整個生產過程的控制，造成“三違”現象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負責任、有章不循、有法不依、違章作業等問題。“12.30”爆炸事故，按照規定，崗位正常編制為4人，事故發生時只有2人在崗，他們將1人調到穩定辦，另外1人安排休假，導致該崗位人員嚴重不足，暴露出勞動組織管理失控。“11.13”爆炸事故，從10點10分開始切斷進料，直到13點34分37秒發生爆炸，3個多小時的切斷進料，一直沒有向車間報告，只有班長領著幾個操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現場，安全生產指揮嚴重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監盤，缺少超溫報警設施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀律管理不嚴，設備沒有實現本質安全。

（三）生產技術管理存在薄弱環節。公司生產技術管理水平不高，缺乏對工藝規程、操作法的審核和監管，沒能及時發現存在的問題。在“12.30”事故中，在技術上對超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態下要采取的必要措施，以致于發生過氧現象都束手無策。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴重后果，規程沒有明確，車間工藝規程、崗位操作法沒有可操作性。

（四）人員素質和快速發展的煉化事業不相適應。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產技術先進，控制手段科學，對從業人員素質要求高，對安全行為規范要求嚴，特別是對生產一線操作人員的素質要求更高、更嚴。但從現實情況看，由于吉化幾年前經營困難，員工流失嚴重，加之又實施減員增效政策，一大批有經驗的員工離開了崗位，使公司現在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。同時，由于培訓工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經驗少，對崗位應知應會知識、崗位操作規程掌握不透，沒有處理突發事故的能力，給安全生產和準確操作帶來了很大的盲區。幾年來，由于培訓工作的激勵機制不健全，員工缺乏參加培訓、提高技能的積極性。煉化企業的安全生產主要是取決于操作層面的實際技能。管理干部靠晉升，技術干部靠職稱，工人盼著進技師、高級技師。但由于受到指標的限制，全公司2.4萬名員工到去年年底進入技師和高級技師的僅有124名，只占員工總數的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。由于對崗位人員培訓缺乏針對性，考試考核脫離實際，造成了該學的不學，學的無益于崗位操作，甚至出現了“不懂操作會背題的就能成為星級操作員”的現象。“12.30”、“11.13”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實質就是“不會操作”。同時，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業務不熟的問題也非常突出。

（五）吉化是1954年建廠的老企業，一些裝置技術落后，污染嚴重。由于裝置工藝過程復雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴重超標，雖經多次局部改造，但大多數設備都腐蝕嚴重，仍然帶病運行，給生產和操作帶來極大的隱患。部分老裝置流出口污水指標嚴重超標，增加了污水處理的難度。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節水工作，每天節水3萬立方米，就暴露出了污水處理技術差、點源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。

（六）環保意識淡薄。吉化從80年代開始，才陸續關閉和淘汰了85套污染嚴重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，建成了日處理能力19.2萬噸的污水處理廠，實現了公司工業污水、生活污水的集中處理，但在相當長的一個時期內，根本就沒有污染防控設施，廠區內土壤污染嚴重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發生污染事件之前，對此習以為常、熟視無睹，沒有引起足夠的重視。特別是周邊的一些民營企業，為了降低生產成本，至今還存在著白天生產、夜晚偷排的問題。“三廢”處理設施陳舊老化，環保設施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當突出。

（七）“12.30”、“11.13”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現在基層操作層面，根源在領導、在管理。

一是考核機制不夠合理，導致了事故層層隱瞞，裝置出現問題不向分廠報告、分廠出現問題不向公司報告，生產指揮嚴重失控。在“12.30”事故中，操作工從9時30分到12時35分左右，3號氣化爐連續6個點的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實際上，10時最低的一點溫度已達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標為≤1380℃）。11時3號氣化爐三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時3號氣化爐三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達3個小時沒有監控爐溫測量表，沒有及時發現并處理氣化爐內溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統嚴重過氧，致使2號終洗塔爆炸。

為什么發現異常不報告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認為，還是與考核機制有關。比如，對預知檢維修和計劃外停車考核界限不清，存在著對計劃外停車考核過嚴、處罰比例過大的問題，造成了應該切斷進料的不切，僅做局部的調整和處理。按照原來的規定，全公司的每年非計劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領導及相關責任人的風險抵押獎就要全部被扣掉。如果出現一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產科主管科長要損失5000元，導致了個別員工出了問題不報告現象的發生。再比如，公司原來要求每半小時記一次巡檢記錄，漏記、錯記或勾抹都屬于違紀，就這樣的一次違紀，不僅影響當期收入，年終要扣風險抵押金，而且還關系著年終評比、甚至末位淘汰等各個方面，導致了做“假記錄”現象的發生。

二是追求高速度、超負荷，給安全生產帶來了隱患。效益增長的高速度，誘發了生產經營管理工作的超常規，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預知檢維修的不修，帶病運行，“高速度”、“打破常規”，直接結果就是不按煉化企業生產的客觀規律辦事。“12.30”和“11.13”兩起事故,在生產出現異常的情況下都沒有及時停車處理。在檢修作業中，各個單位為了提前投產、早見效益，在評比中能夠取得好成績，紛紛壓縮時間，出現了計劃15天完成的檢修任務5天完成的現象，造成應該檢修清洗的未處理；有的塔、罐的人孔打開了，還沒來得及檢查就封上了，給新周期的安全生產帶來了巨大的隱患。在項目建設中，工期壓得非常緊，施工單位長時間24小時連續作業，技術力量跟不上，質量檢查也不能及時進行，給新裝置的開工埋下了隱患。

在座談討論中，大家一致認為，事故的發生，有客觀的原因，但更重要的是主觀原因；有長期積淀遺留問題，也有暴露出的新問題。全公司15885臺轉動設備、143089臺靜設備、1513154米壓力管道處在運行狀態，出現生產和設備問題是常見的。但如果我們真正做到安全發展、環保發展、科學發展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主義，力戒官僚主義，使煉化企業每個生產運行過程都處于受控狀態，切實增強執行力，就能夠避免事故的發生。第三方面，下步采取的主要措施

對煉化企業來說，安全穩定是最大的政治，沒有安全生產，就沒有人心的穩定，就沒有大局的穩定，就沒有發展的資本。我們將把安全環保工作作為企業的頭等大事來抓，以科學發展觀為統領，認真貫徹落實黨中央、國務院和總部關于做好安全環保工作的新要求和各級領導的重要指示、批示精神，以“安全第一、預防為主、綜合治理、強化基礎、突出重點、常抓不懈”方針為指導，圍繞“四個必須”、“四篇文章”，堅持“一個集中，三個強化”，把重心落在基層，把重點放在現場，徹底整改安全環保隱患，堅決杜絕重傷以上人身傷害事故，杜絕重大生產、設備及火災爆炸事故，杜絕重大環境污染事故，實現企業的科學發展、安全發展、環保發展。

1、不欠新賬還舊帳，抓好安全環保隱患治理。我們在總部的大力支持下，要投資13.6億元進行隱患治理，其中，用于環保隱患治理11.3億元，用于安全隱患治理2.3億元。這方面重點要抓好兩項工作：一要全面抓好三級防控體系建設。6月30日前，裝置與罐區的圍堰等一級防控措施、6個事故緩沖池和2個攔污壩等二級防控措施竣工投用；9月30日前，在污水處理廠設置水解酸化池的三級防控項目竣工投用。二要集中力量抓好隱患治理。我們通過召開公司的安全委員會會議，認真分析了公司安全生產形勢，理清了公司級隱患8項，工廠及車間級隱患189項。為實現“力爭安全隱患項目當年全部實施”的目標，我們每周要召開一次隱患治理會議，盤點隱患項目設計、施工等進度，落實責任人，協調解決實施過程中存在的問題，確保隱患治理項目實施進度嚴格受控，實現項目治理工作周周有反饋、周周有進展。年內要整改完成197項安全隱患、33項環保治理項目；2007年要完成安全隱患治理70項，完成安全環保隱患治理5項；2008年要完成安全隱患治理35項，完成環保治理項目11項。到“十一五”末，基本消除安全環保隱患，實現公司安全環保局面的根本好轉。

2、學習“西太經驗”，抓好生產過程的全面受控。我們要堅持“一個集中，三個強化”，認真學習“西太經驗”，全面推行“工作有計劃，行動有方案，步步有確認，事后有總結”的“四有”工作法，嚴格執行確認制，對生產操作、工程施工、設備檢維修等要100%進行風險評估和落實削減措施，特別是對作業過程要一步一確認，使每個人、每項作業、每個環節都安全、都受控，確保煉化裝置安全、平穩生產。

3、堅持科學的發展觀，確保安全發展、環保發展。吉化是座落在松花江邊的煉化企業，在下一步發展中，安全的投入機制要逐年加以改進，項目的論證、設計和建設都要堅持做到“三同時”。同時，要根據吉化的特點，進一步加大力度，逐步淘汰技術落后、能源消耗高、安全隱患多、污染嚴重的裝置，切實堅持發展“四條主線”，做到“四個必須”，做好“四篇文章”，努力把吉化建設成核心業務突出、主導產品集約、競爭優勢明顯、發展能力充足的煉化一體化石油化工生產基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司開展強化培訓工作。我們要在前一階段工作的基礎上，進一步抓好仿真模擬、電儀、鉗焊、化驗分析培訓基地建設，并以此為依托，本著干什么學什么、缺什么補什么的原則，全面強化員工培訓，使操作人員充分掌握本崗位的操作技能和應急處理能力。今年年底前公司評聘技師人數要達到200名，明年開始每年增加100名。到“十一五”末，我們要培養出2000名優秀的操作工隊伍，以及500名技師和高級技師，實現“552”人才培訓目標，切實培養一支“一崗精、兩崗通、多崗能”，規范操作、精細操作能力強的員工隊伍。

5、扎實工作，低調處事，力戒心浮氣躁，努力建設一支高素質的干部隊伍。煉化企業要求干部要能坐得住、生產要能盯得住，力戒形式主義。我們要堅決杜絕使用“四種干部”，要以“忠于企業、樂于奉獻、工作上有思路、行動上有辦法，能夠埋頭一線，耐得住寂寞，耐得住清貧”為標準，嚴格把好干部的培養、選拔、考核、使用關。同時，我們要突出抓好以人為本與從嚴管理的結合，大力培育公司新型企業文化：要教育和引導物資采購人員牢固樹立“今天的采購質量，就是明天的裝置安全”的理念；工程管理人員要牢固樹立“要為企業長治久安負責一輩子”的理念；生產管理和操作人員要牢固樹立“違章指揮就是殺人，違章操作就是自殺”的理念；安全環保管理人員要真正做到“一夫當關，萬夫莫開，把好每一道關口，遵守規程不動搖”；一線員工要牢固樹立“為了自己不流血，親人不流淚，把握好自己每一伸手”的理念。通過幾年的努力，真正培養一支專業技術熟練，能根據生產需要進行技術革新和新產品開發的專業技術隊伍；建設一支政策水平高，指揮管理、生產控制能力強的管理干部隊伍。

第二篇：安全 血淚教訓之中石油吉林石化公雙苯廠“11.13”爆炸事故(連載14)

安全

血淚教訓之中石油吉林石化公雙苯廠“11.13”爆炸事

故（連載14）

編者按

小7：長期的安逸容易讓我們失去危險的嗅覺，如果您身邊有工作在一線的朋友，請不要吝嗇您的點擊分享。或許，他們正因為看到這篇文章，提高了自身安全意識，將大部分突如其來的事故扼殺于搖籃之中。事故案例：

中石油吉林石化公雙苯廠“11.13”爆炸事故2005年11月13日，中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發生爆炸，造成8人死亡，60人受傷，直接經濟損失6908萬元，并引發松花江水污染事件。國務院事故及事件調查組認定，中石油吉林石化分公司雙苯廠'11.13'爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生產安全責任事故和特別重大水污染責任事件。爆炸時冒起的黃煙

爆炸后的地面事故經過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發量不足、循環不暢，替休假內操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜液位。10時10分，徐某組織人員進行排殘液操作。在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，沒有按照規程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致進料溫度升高，在15分鐘時間內溫度超過150℃量程上限。11時35分左右，徐某回到控制室發現超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。13時21分，在組織T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，導致系統密封不嚴，空氣被吸入到系統內，與T101塔內可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，引發硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內2個塔、12個罐及部分管線、罐區圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發了重大水污染事件。1事故原因爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進料時，沒有將應關閉的硝基苯進料預熱器加熱蒸汽閥關閉，導致硝基苯初餾塔進料溫度長時間超溫;恢復進料時，操作工本應該按操作規程先進料、后加熱的順序進行，結果出現誤操作，先開啟進料預熱器的加熱蒸汽閥，使進料預熱器溫度再次出現升溫。7分鐘后，進料預熱器溫度超過150℃量程上限。13時34分啟動硝基苯初餾塔進料泵向進料預熱器輸送粗硝基苯，當溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預熱器后，出現突沸并產生劇烈振動，造成預熱器及進料管線法蘭松動，造成密封不嚴，空氣吸入系統內，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負壓運行的硝基苯初餾塔，引發硝基苯初餾塔爆炸。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內罐區圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內通過下水井和雨排水口，進入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。也就是說，爆炸事故是導致重大水污染事件發生的直接原因。因裝置連續爆炸著火，火勢兇猛，在事故初期，人員無法進入現場實施封堵下水井和雨排水口等措施;另外，雖然當時采取了一些應急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時有效實施封堵等措施，導致泄漏物料進入東10號線。經專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。2應吸取的教訓兩次重大事故的發生，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發生，影響惡劣，損失巨大，教訓慘痛。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓，我們把每個月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環保工作存在的問題。我們組織召開了各個層次人員參加的座談會，專題研究應該深刻吸取的教訓及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座談討論中，大家對事故的發生都感到觸目驚心，痛心疾首。可以說，為了安全生產，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴的嚴了，但為什么仍然發生了如此重大的事故?大家都感到很苦惱。痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對事故的教訓有了更加深刻的認識。特別是“大連西太”生產受控管理現場會結束后，我們對事故的教訓也有了更加清醒的認識。主要有以下七個方面：(一)管理基礎不牢，造成了事故頻發，釀成了難以挽回的影響。雖然吉化在50多年發展過程中，積累了一定的管理經驗，但由于多年連續巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優良的傳統沒有繼承，新的基礎又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎的缺失，“規定動作”不細、不到位，憑經驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。2004年底以來，在不到一年的時間里，公司16個二級單位共發生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起(2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起)，一般事故19起。僅2005年一年之中，先后發生了電石廠“7.04”有機硅二車間單體精餾單元火災事故;有機合成廠“7.10”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故;煉油廠“9.19”聯合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故;雙苯廠“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同時還發生了15起一般事故。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經濟損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環保管理等方面基礎不牢、存在漏洞、執行不力等突出問題。(二)抓安全生產的精力不夠集中，生產管理嚴重失控。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級干部抓安全生產的精力不集中，沒有認真抓好整個生產過程的控制，造成“三違”現象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負責任、有章不循、有法不依、違章作業等問題。“12.30”爆炸事故，按照規定，崗位正常編制為4人，事故發生時只有2人在崗，他們將1人調到穩定辦，另外1人安排休假，導致該崗位人員嚴重不足，暴露出勞動組織管理失控。“11.13”爆炸事故，從10點10分開始切斷進料，直到13點34分37秒發生爆炸，3個多小時的切斷進料，一直沒有向車間報告，只有班長領著幾個操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現場，安全生產指揮嚴重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監盤，缺少超溫報警設施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀律管理不嚴，設備沒有實現本質安全。(三)生產技術管理存在薄弱環節。公司生產技術管理水平不高，缺乏對工藝規程、操作法的審核和監管，沒能及時發現存在的問題。在“12.30”事故中，在技術上對超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態下要采取的必要措施，以致于發生過氧現象都束手無策。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴重后果，規程沒有明確，車間工藝規程、崗位操作法沒有可操作性。(四)人員素質和快速發展的煉化事業不相適應。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產技術先進，控制手段科學，對從業人員素質要求高，對安全行為規范要求嚴，特別是對生產一線操作人員的素質要求更高、更嚴。但從現實情況看，由于吉化幾年前經營困難，員工流失嚴重，加之又實施減員增效政策，一大批有經驗的員工離開了崗位，使公司現在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。同時，由于培訓工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經驗少，對崗位應知應會知識、崗位操作規程掌握不透，沒有處理突發事故的能力，給安全生產和準確操作帶來了很大的盲區。幾年來，由于培訓工作的激勵機制不健全，員工缺乏參加培訓、提高技能的積極性。煉化企業的安全生產主要是取決于操作層面的實際技能。管理干部靠晉升，技術干部靠職稱，工人盼著進技師、高級技師。但由于受到指標的限制，全公司2.4萬名員工到去年年底進入技師和高級技師的僅有124名，只占員工總數的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。由于對崗位人員培訓缺乏針對性，考試考核脫離實際，造成了該學的不學，學的無益于崗位操作，甚至出現了“不懂操作會背題的就能成為星級操作員”的現象。“12.30”、“11.13”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實質就是“不會操作”。同時，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業務不熟的問題也非常突出。(五)吉化是1954年建廠的老企業，一些裝置技術落后，污染嚴重。由于裝置工藝過程復雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴重超標，雖經多次局部改造，但大多數設備都腐蝕嚴重，仍然帶病運行，給生產和操作帶來極大的隱患。部分老裝置流出口污水指標嚴重超標，增加了污水處理的難度。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節水工作，每天節水3萬立方米，就暴露出了污水處理技術差、點源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。(六)環保意識淡薄。吉化從80年代開始，才陸續關閉和淘汰了85套污染嚴重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，建成了日處理能力19.2萬噸的污水處理廠，實現了公司工業污水、生活污水的集中處理，但在相當長的一個時期內，根本就沒有污染防控設施，廠區內土壤污染嚴重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發生污染事件之前，對此習以為常、熟視無睹，沒有引起足夠的重視。特別是周邊的一些民營企業，為了降低生產成本，至今還存在著白天生產、夜晚偷排的問題。“三廢”處理設施陳舊老化，環保設施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當突出。(七)“12.30”、“11.13”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現在基層操作層面，根源在領導、在管理。一是考核機制不夠合理，導致了事故層層隱瞞，裝置出現問題不向分廠報告、分廠出現問題不向公司報告，生產指揮嚴重失控。在“12.30”事故中，操作工從9時30分到12時35分左右，3號氣化爐連續6個點的手寫記錄都是1293℃(該表最大量程為1800℃)，而實際上，10時最低的一點溫度已達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度(正常指標為≤1380℃)。11時3號氣化爐三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃;12時3號氣化爐三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達3個小時沒有監控爐溫測量表，沒有及時發現并處理氣化爐內溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統嚴重過氧，致使2號終洗塔爆炸。為什么發現異常不報告、操作工做“假記錄”呢?座談中，大家認為，還是與考核機制有關。比如，對預知檢維修和計劃外停車考核界限不清，存在著對計劃外停車考核過嚴、處罰比例過大的問題，造成了應該切斷進料的不切，僅做局部的調整和處理。按照原來的規定，全公司的每年非計劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領導及相關責任人的風險抵押獎就要全部被扣掉。如果出現一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產科主管科長要損失5000元，導致了個別員工出了問題不報告現象的發生。再比如，公司原來要求每半小時記一次巡檢記錄，漏記、錯記或勾抹都屬于違紀，就這樣的一次違紀，不僅影響當期收入，年終要扣風險抵押金，而且還關系著年終評比、甚至末位淘汰等各個方面，導致了做“假記錄”現象的發生。二是追求高速度、超負荷，給安全生產帶來了隱患。效益增長的高速度，誘發了生產經營管理工作的超常規，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預知檢維修的不修，帶病運行，“高速度”、“打破常規”，直接結果就是不按煉化企業生產的客觀規律辦事。“12.30”和“11.13”兩起事故,在生產出現異常的情況下都沒有及時停車處理。在檢修作業中，各個單位為了提前投產、早見效益，在評比中能夠取得好成績，紛紛壓縮時間，出現了計劃15天完成的檢修任務5天完成的現象，造成應該檢修清洗的未處理;有的塔、罐的人孔打開了，還沒來得及檢查就封上了，給新周期的安全生產帶來了巨大的隱患。在項目建設中，工期壓得非常緊，施工單位長時間24小時連續作業，技術力量跟不上，質量檢查也不能及時進行，給新裝置的開工埋下了隱患。在座談討論中，大家一致認為，事故的發生，有客觀的原因，但更重要的是主觀原因;有長期積淀遺留問題，也有暴露出的新問題。全公司15885臺轉動設備、143089臺靜設備、1513154米壓力管道處在運行狀態，出現生產和設備問題是常見的。但如果我們真正做到安全發展、環保發展、科學發展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主義，力戒官僚主義，使煉化企業每個生產運行過程都處于受控狀態，切實增強執行力，就能夠避免事故的發生。3下步采取的主要措施對煉化企業來說，安全穩定是最大的政治，沒有安全生產，就沒有人心的穩定，就沒有大局的穩定，就沒有發展的資本。我們將把安全環保工作作為企業的頭等大事來抓，以科學發展觀為統領，認真貫徹落實黨中央、國務院和總部關于做好安全環保工作的新要求和各級領導的重要指示、批示精神，以“安全第一、預防為主、綜合治理、強化基礎、突出重點、常抓不懈”方針為指導，圍繞“四個必須”、“四篇文章”，堅持“一個集中，三個強化”，把重心落在基層，把重點放在現場，徹底整改安全環保隱患，堅決杜絕重傷以上人身傷害事故，杜絕重大生產、設備及火災爆炸事故，杜絕重大環境污染事故，實現企業的科學發展、安全發展、環保發展。

1、不欠新賬還舊帳，抓好安全環保隱患治理。我們在總部的大力支持下，要投資13.6億元進行隱患治理，其中，用于環保隱患治理11.3億元，用于安全隱患治理2.3億元。這方面重點要抓好兩項工作：一要全面抓好三級防控體系建設。6月30日前，裝置與罐區的圍堰等一級防控措施、6個事故緩沖池和2個攔污壩等二級防控措施竣工投用;9月30日前，在污水處理廠設置水解酸化池的三級防控項目竣工投用。二要集中力量抓好隱患治理。我們通過召開公司的安全委員會會議，認真分析了公司安全生產形勢，理清了公司級隱患8項，工廠及車間級隱患189項。為實現“力爭安全隱患項目當年全部實施”的目標，我們每周要召開一次隱患治理會議，盤點隱患項目設計、施工等進度，落實責任人，協調解決實施過程中存在的問題，確保隱患治理項目實施進度嚴格受控，實現項目治理工作周周有反饋、周周有進展。年內要整改完成197項安全隱患、33項環保治理項目;2007年要完成安全隱患治理70項，完成安全環保隱患治理5項;2008年要完成安全隱患治理35項，完成環保治理項目11項。到“十一五”末，基本消除安全環保隱患，實現公司安全環保局面的根本好轉。

2、學習“西太經驗”，抓好生產過程的全面受控。我們要堅持“一個集中，三個強化”，認真學習“西太經驗”，全面推行“工作有計劃，行動有方案，步步有確認，事后有總結”的“四有”工作法，嚴格執行確認制，對生產操作、工程施工、設備檢維修等要100%進行風險評估和落實削減措施，特別是對作業過程要一步一確認，使每個人、每項作業、每個環節都安全、都受控，確保煉化裝置安全、平穩生產。

3、堅持科學的發展觀，確保安全發展、環保發展。吉化是座落在松花江邊的煉化企業，在下一步發展中，安全的投入機制要逐年加以改進，項目的論證、設計和建設都要堅持做到“三同時”。同時，要根據吉化的特點，進一步加大力度，逐步淘汰技術落后、能源消耗高、安全隱患多、污染嚴重的裝置，切實堅持發展“四條主線”，做到“四個必須”，做好“四篇文章”，努力把吉化建設成核心業務突出、主導產品集約、競爭優勢明顯、發展能力充足的煉化一體化石油化工生產基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司開展強化培訓工作。我們要在前一階段工作的基礎上，進一步抓好仿真模擬、電儀、鉗焊、化驗分析培訓基地建設，并以此為依托，本著干什么學什么、缺什么補什么的原則，全面強化員工培訓，使操作人員充分掌握本崗位的操作技能和應急處理能力。今年年底前公司評聘技師人數要達到200名，明年開始每年增加100名。到“十一五”末，我們要培養出2000名優秀的操作工隊伍，以及500名技師和高級技師，實現“552”人才培訓目標，切實培養一支“一崗精、兩崗通、多崗能”，規范操作、精細操作能力強的員工隊伍。

5、扎實工作，低調處事，力戒心浮氣躁，努力建設一支高素質的干部隊伍。煉化企業要求干部要能坐得住、生產要能盯得住，力戒形式主義。我們要堅決杜絕使用“四種干部”，要以“忠于企業、樂于奉獻、工作上有思路、行動上有辦法，能夠埋頭一線，耐得住寂寞，耐得住清貧”為標準，嚴格把好干部的培養、選拔、考核、使用關。同時，我們要突出抓好以人為本與從嚴管理的結合，大力培育公司新型企業文化：要教育和引導物資采購人員牢固樹立“今天的采購質量，就是明天的裝置安全”的理念;工程管理人員要牢固樹立“要為企業長治久安負責一輩子”的理念;生產管理和操作人員要牢固樹立“違章指揮就是殺人，違章操作就是自殺”的理念;安全環保管理人員要真正做到“一夫當關，萬夫莫開，把好每一道關口，遵守規程不動搖”;一線員工要牢固樹立“為了自己不流血，親人不流淚，把握好自己每一伸手”的理念。通過幾年的努力，真正培養一支專業技術熟練，能根據生產需要進行技術革新和新產品開發的專業技術隊伍;建設一支政策水平高，指揮管理、生產控制能力強的管理干部隊伍。

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第三篇：大慶石化10.27硫磺裝置酸性水罐爆炸事故反思

大慶石化10.27硫磺裝置酸性水罐爆炸事故反思

2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發生重大火災爆炸事故，造成7人死亡，直接經濟損失192萬元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責任事故，也是集團公司、股份公司2004年發生的最嚴重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災難，也給企業造成了嚴重的負面影響，教訓十分深刻，代價十分慘痛。事過好多年，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。

一、事故的經過

2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產。為盡快恢復生產，煉油廠把修復工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。

10月27日8時，施工人員在車間的指導配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進行了吹掃。8時30分，車間開具了用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到車間領取火票，并送給V402罐頂的氣焊工。同時，車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到了V402罐頂。9時40分左右，開始切割，9時44分，V402罐發生爆炸著火。

公司立即啟動了事故應急預案，展開撲救工作，10時45分火被撲滅。爆炸導致2人當場死亡，5人失蹤。10月29日13時，5名失蹤人員遺體在V402罐內找到。

二、事故原因

黑龍江省、股份公司事故調查組分別對事故原因進行了調查。V402罐爆炸的原因是：罐內的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發生的由于違章指揮、違章作業造成的重大安全生產責任事故。主要原因有：V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復。

《V403罐搶修方案》和施工作業風險評價存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。

違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業，且在作業現場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業票。

安全生產素質不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監督：

1.10月24日，在V403罐內物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現場進行檢修作業準備工作。

2.10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內有限空間作業票”，允許施工作業人員進入V403罐內作業。

3.10月27日開具的用火作業票，時間為上午8：30，實際動火是9：40，動火時超過規定時限。

4.所有作業準備都是針對V403罐所做的，而現場作業是在V402。5.吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。

6.對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監督都沒有進行有效查驗。事故的間接原因還有：

l.工程施工質量不合格而沒有驗收出來，包括用材和焊接質量，罐體焊縫44%不合格。

2.脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當。

3.大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責不清。

三、事故責任人的處理情況

公司和煉油廠黨政主要領導，分管生產、設備領導，相關部門和車間相關責任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責任1人。

四、事故的深刻教訓

1.沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅。

集團公司一直非常重視安全生產工作，特別是2003年的“12.23”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對煉油化工高危行業認識不足，汲取事故教訓不夠，執行集團公司、股份公司安全穩定生產要求不到位，致使連續發生了“10.27”重大責任事故和“3.03”違章作業事故，近期又發生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴肅的結果。發生“10.27”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運行一直不平穩，10月20日，V403罐頂發生開裂后，公司各級領導雖然先后到現場，提出過意見和要求，但對受V403罐開裂影響而發生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認識不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認真落實執行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復，充分說明了安全意識之薄弱、安全思想之麻痹。

安全意識薄弱、思想麻痹表現在具體工作上，事故發生在操作層，但實質在領導、在管理層面，主要是領導干部“安全第一”的思想不牢固、認識不到位;責任心不強、責任制不落實;心浮氣躁、作風不扎實;管理方式粗放、缺乏科學性和計劃性。

2.員工教育不夠深入，員工的紀律素質和業務素質不高、安全能力不強。在員工操作層面，安全也是一個綜合體現。要真正達到本質安全，員工必須“想安全、會安全、能安全”。我們在員工教育上存在不少空洞的說教，或以點帶面的一些簡單形式，員工紀律素質沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀律、工作紀律是保障自身安全的思想觀念。對于公司內部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經驗，代替了扎實有效的具體落實。對于員工具備的紀律要求、業務技能要求、安全能力不明確、不系統、不嚴格、不核實。“10.27”事故中遇難的車間設備主任、設備員、監火員和操作工，就是安全技能不高、風險辨識能力差、不能有效地規避風險、不懂正確的作業規程、沒有起碼的自我保護能力。事發時，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發生的包裝線碼垛機砸人事故，操作工史平也是對設備的性能不掌握，不執行操作規程要求，鉆入運行的設備內拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓中的欠缺。

3.規章制度不落實，管理工作不到位，執行力不強。

大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規章制度，如果管理到位、執行到位，事故是完全可以避免的。公司動火制度中規定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經二級單位組織檢查、認定可以動火后方可作業。煉油廠雖然組織機動處等四個部門分別進行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。當天開具的用火作業票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現場施工組織人員為了減少工作量，臨時將用火地點變更為V402罐頂。用火地點變更后沒有對施工方案進行風險識別、評價和審批，沒有對變更后的用火地點測爆分析，也沒有重新開具用火作業票，在場人員也沒有制止這種臨時變更。

這些都暴露出我們的安全規章制度不落實、執行不力，干部員工沒有把嚴格執行規章制度變成自覺行動，存在著制度執行不嚴不細、習慣性違章等問題。一些安全生產流程被人為簡化，有章不循，有法不依。許多習慣性違章慢慢地變成了“規范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒有真正落實到基層、落實到人，管理工作不到位。

4.項目管理職責不清，工作中存在嚴重的漏洞。

在制定《V403罐搶修方案》和施工作業風險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風險。在組織實施中，煉油廠有關領導和部門參與的力度不夠，對車間制定的檢修方案沒有進行及時的跟蹤、指導。在安全檢修工作環境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風險評估報告未經煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進入現場作業，煉油廠機動設備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監督部門和車間對施工單位氣焊工持證上崗作業的情況失察，對進廠施工的特種作業人員資格的審查監督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時，現場管理及監督人員沒有履行監督的責任，及時發現和糾正作業中存在的違章行為。說明我們在施工安全許可制度執行上不嚴格、管理職責不清晰，安全監督及防范措施不到位。5.工程建設項目存在缺陷，檢查驗收把關不嚴。

新建64萬噸/年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發生了焊口撕裂事故。“10.27”事故后調查又發現：V402罐頂與排氣管線連接處補強板設計選用6毫米厚的鋼板，實際使用4.5毫米厚的花紋板;補強板的內環和外環設計焊縫高度為6毫米，而實際焊縫高2.4毫米;焊接質量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設計、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質量問題，而這些問題我們在工程的設計、建設和驗收過程中，沒有發現并及時進行補救，給安全生產埋下了“禍根”。說明我們少數管理人員工作的責任心不強，對待工作缺乏嚴肅的態度和嚴格的管理，缺少“三老四嚴”的工作作風，在工程建設及質量檢查驗收環節上存在嚴重的漏洞。

6.基層管理隊伍不夠穩定，基層管理工作薄弱。

在事故發前不到一年的時間里，煉油廠兩次大幅度調整基層干部，僅10月8日一次就調整了76人，而硫磺回收車間就有4人調整。大幅度調整基層干部，給干部隊伍帶來了不穩定的因素，出現了新任基層干部工作職責不清，管理經驗不足等問題。近年來，部分業務素質較好的干部員工逐步走上了上級管理崗位，造成車間管理、技術人員青黃不接，許多理論及技術業務素質達不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學生就走上了管理、技術和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們在抓基層工作上研究不夠深入，工作不夠扎實。

五、采取的安全措施

“10.27”事故的慘痛教訓，在大慶石化干部員工中引起了極大震動。事故發生后，我們在全公司廣泛開展了安全生產大整頓活動。主要內容是：整頓思想，加強安全教育培訓，進一步強化全員安全意識，提高安全技能;整頓作風，強化各級干部和員工的安全責任，認真落實安全生產責任制;整頓管理，切實加強基礎工作，深入開展安全隱患排查活動，召開各層面的座談會，認真分析安全形勢，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應對措施;整頓制度，對照標準和規范，對工藝、設備、安全、消防、氣防等進行專項檢查，對“三違”行為進行整治。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機關和二級單位主要領導專題研究安全管理問題，分析現狀，探索措施，分步提出實施方案。一年多來，我們雖然在安全生產工作投入了許多精力，做了一些有針對性的工作，取得了一定效果，但“三違”現象依然沒有得到有效遏制，習慣性違章違紀現象時有發生，致使“10.27”事故之后，又相繼發生了“3.03”污油罐卸車爆炸亡人事故、“1.16”承包商亡人事故和“5.09”機械傷害亡人事故。再次說明我們在安全生產工作上還有盲區和死角，工作中還存著很多薄弱環節，各專業各層面基礎工作不牢固;科學管理、制度建設不到位;已有制度執行不好、執行力不強;安全生產沒達到持續可控狀態。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產長效機制，實現本質安全。

1.加強安全教育培訓，提高員工技術業務技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實際工作中“蠻干”和“不會干”等問題。加大員工安全教育和技能培訓工作力度，培養懂安全、會安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識和操作技能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓，以“一崗精”為目標，重在提高崗位操作人員的制度執行能力和崗位實際操作技能。加強操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應急處理能力和日常操作技能，強化員工安全生產過程中的規定動作，進一步提高員工安全意識、安全技能和自我保護能力。

2.全面推行“四有”工作法，加強工作過程控制，解決“工作計劃性不強、方案不嚴密、監控不到位”問題。認真學習和推廣西太的“四有”工作法，全面落實生產操作“有指令、有規程、有確認、有監控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規定辦事、全面落實崗位責任制的能力。加大“三違”查處和考核力度，實行員工違章積分制，對有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機取巧、愛走捷徑的陋習和毛病，按科學規律辦事，加強生產操作的監控和有效確認，解決有章不循、有令不行、“三違”現象屢禁不止問題。提高安全生產受控水平。

3.加強安全檢查和隱患治理，及時發現和消除事故隱患，解決“安全生產狀況掌握不夠、預防措施不完善、生產受控管理缺乏深度”等問題。增強工作的預見性，將安全環保工作的重心前移，開展經常性的崗位責任制大檢查、季節性安全檢查和專業性檢查，加大事前防控工作力度。同時實行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時發現各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎工作，使運行的裝置、生產、設備始終處于嚴密的監控狀態。科學合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問題和新標準實施后產生的問題，整改事故發生后暴露出來的隱患，確保關鍵部位和關鍵環節始終處于受控狀態。對暫時解決不了的隱患，制定預防措施和事故預案，做到人員、責任、措施和時間“四落實”。

4.加強基礎工作，用《安全要則》規范員工行為，解決“各層次員工安全職責不清晰、標準不明確、執行不到位”等問題。按照總部要求，我公司結合自身實際，為解決安全基礎工作薄弱等問題，我們制定了《大慶石化公司安全要則》。下一步，我們將通過宣貫《要則》，把《要則》中的要求轉化為明確的具體規定、規程和方案，踐行“人是關鍵，人最重要;沒有一件事比安全更重要;公司每一項工作都與安全相關;所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保證生產受控和本質安全與生產裝置、崗位操作人員直接相關的工作上，減少不必要的擾動。從行為、狀態、技能、操作、紀律等5個方面規范一線崗位操作層的工作，從責任意識、員工培訓、把握裝置、人力配置、公正辦事、關心員工、裝置條件和資料保證等方面規范基層車間管理層行為，從遵章指揮、科學管理、調查研究、服務基層等方面對兩級機關管理層進行要求，進一步提高員工按程序操作、按規定辦事、全面落實崗位責任制的能力，使各項工作處于可知、可控的狀態。

5.加強基層建設，提高車間干部、工程技術人員和班組長的素質，解決“車間班組安全生產管理、技術力量薄弱”等問題。車間、班組是組織安全生產的主體，在車間配備強有力的車間干部、技術力量和班組長，配備橫班運行工程師，強化安全責任意識，提高車間班組安全管理能力、技術能力和處理突發事件能力。同時，進一步加強安全專業隊伍的建設，提高安全管理人員的技術素質和管理能力。在選用安全管理人員時，先考核，后使用，保證各級安全管理人員符合安全工作的要求。

各位領導，同志們，“10.27”事故已經發生好多年了。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅持以人為本，依靠全體員工，時時刻刻都要把“安全第一”的思想落實到每一項具體工作中，一切生產活動都不能忽視安全工作。前事不忘，后事之師。事故教訓是深刻的，對于石油化工企業而言，很多制度規程和管理經驗都是用鮮血寫成的。我們吸取事故教訓，就是要把這些制度、規程和經驗貫徹好、執行好、落實好，從而打牢安全生產的基礎，努力營造和諧安全的生產經營環境，為企業持續有效較快協調發展創造有利條件。

第四篇：河南某制藥廠過氧化苯甲酰干燥器爆炸事故分析（模版）

河南某制藥廠過氧化苯甲酰干燥器爆炸事故分析

作者：佚名 來源：湖北安全生產信息網 發布時間：2006-12-22 11:17:

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一、事故概況及經過

1991年12月6日14時15分，某制藥廠一分廠干燥器內烘干的過氧化苯甲酰發生化學分解強力爆炸，死亡4人，重傷1人，輕傷2人，直接經濟損失15萬元。

該廠的最終產品是面粉改良劑，過氧化苯甲酰是主要配入藥品。這種藥品屬化學危險物品，遇過熱、摩擦、撞擊等會引起爆炸，為避免外購運輸中發生危險，故自已生產。

1991年12月4日8時，工藝車間干燥器烘干第五批過氧化苯甲酰105公斤。按工藝要求，需干燥8個小時，至下午停機。由化驗室取樣化驗分析，因含量不合格，需再次干燥。次日9時，將干燥不合格的過氧化苯甲酰裝進干燥器。恰遇5日停電，一天沒開機。6日上午8時，當班干燥工馬某對干燥器進行檢查后，由干燥工苗某和化驗員胡某二人去鍋爐房通知鍋爐工楊某送熱汽，又到制冷房通知王某開真空，后胡、苗二人又回到干燥房。9時左右，張某喊胡其去化驗。下午2時停抽真空，在停抽真空后15分鐘左右，干燥器內的干燥物過氧化苯甲酰發生化學爆炸，共炸毀車間上下兩層5間、粉碎機1臺、干燥器1臺，定干燥器內蒸汽排管在屋內向南移動約3米，外殼撞倒北墻飛出8．5米左右，樓房倒塌，造成重大人員傷亡。

二、事故原因分析

1．第一分蒸汽閥門沒有關，第二分蒸汽閥門差一圈沒關嚴，顯示第二分蒸汽閥門進汽量的壓力表是0．1MPa。據此判斷干燥工馬某、苗某沒有按照《干燥器安全操作法》要求“在停機抽真空之前，應提前一個小時關閉蒸汽”的規定執行。在沒有關嚴兩道蒸汽閥門的情況下，下午2點通知停抽真空，造成停抽后干燥內溫度急劇上升，致使干燥物過氧化苯甲酰因遇過熱引起劇烈分解發生爆炸。

2．該廠在試生產前對其工藝設計、生產設備、操作規程等未按化學危險物品規定報經安全管理部門鑒定驗收。

3．該廠用的干燥器是仿照某制藥廠的干燥器自制的，該干燥器適用于干燥一般物品，但干燥化學危險物品過氧化苯甲酰就不一定適用。

三、對事故責任人的處理

1．這次事故是在試產第五批時發生的，廠領導班子在開發新產品的試產階段，對安全生產考慮不周，制度不嚴，對事故應負領導責任。給予廠長郭某、副廠長王某行政記過處分。

2．廠工程師胡某，對事故應負技術責任，給予行政記大過處分。

四、事故整改措施

1．嚴格按照國家對化學危險物品安全管理條例的要求來設計、生產、儲存。

2．投產前要請有關部門對現有廠房、設備、工藝規程等進行論證、鑒定驗收同意后再投產。

3．企業要加強技術培訓，提高于部、職工業務技術素質和安全意識。特種作業工人必須經過培訓、持證上崗。