第一篇：修試星級晉階檢查內容目錄

修試星級晉階檢查內容目錄

一、人資管理

1、崗位設置

1)縣公司下發的修試工區定員定編文件； 2)修試工區專業分工明確，管理職責明確；

3)修試工區崗位設置、人員配備情況及崗位職責； 4)現場檢查、了解專業管理實施情況。

2、人員素質

1)檢查員工持證情況； 2)基本技能掌握情況； 3)抽查員工學歷、職稱。

3、績效管理

1)員工勞動合同管理臺帳和勞動合同書原件，員工社會保險交納手續資料； 2)修試工區績效考核辦法；

3)抽查月度和年度績效考核結果及兌現情況； 4)職工工資獎金發放表； 5)考核整改落實情況。

4、勞動紀律

1）工區勤假制度執行情況，考勤機制建立情況，考勤記錄真實性； 2）考勤結果兌現情況，抽查員工當月績效考核及獎金收入； 3）在冊不在崗人員管理規范及措施建立完善執行情況； 4）員工衣著穿戴等符合公司規定； 5）員工遵守企業規章制定情況；

5、硬件配置

1）現場檢查工區硬件環境及辦公設施；

2）工區員工按照崗位職責，配置相應辦公設施； 3）各類辦公設施應實現定置管理，圖表上墻；

4）管理技術資料分層次配置，存放擺設應統一編號，方便查閱； 5）現場查閱各類管理規范要求，領用記錄等；

2、安全管理

1、安全體系

1）安全生產責任書 2）安全管理網絡 3）安全管理制度 4）安全報表

5）工作票簽發人、工作負責人、專責監護人有認定文件

2、安全活動

1）安全分析會、安全活動會記錄及春、秋季安全檢查記錄； 2）班組安全活動記錄 3)安全教育培訓計劃及實施情況 4)安全性評價和風險管理開展情況； 5)安全工作計劃及落實情況相關資料； 6)安全考核、違章處罰記錄

3、現場安全管理

1）“兩票”、安全措施卡使用情況

2）班前會、現場交底會、班后會及現場錄音記錄； 3）大型施工“三措一案” 4）安全生產“周報制”

4、安全工器具管理

1）安全工器具（個人工器具）臺帳； 2）安全工器具試驗報告單、試驗記錄； 3）安全工器具領用記錄。

5、特殊作業安全管理

1）施工機具臺帳，保管、使用等管理規定

6、消防管理

1）消防網絡圖、義務消防隊伍組織機構 2）重要防火部位消防設施和器材配置情況

3）消防設施和器材定置管理和檢查使用情況記錄； 4）動火工作票，現場消防器材配置情況。

三、生產管理

1、計劃檢修

1）年、月度檢修計劃，討論記錄及實施情況記錄； 2）臨時性檢修工作記錄

3）各類設備檢修臺帳，檢修周期記錄

4）各類檢修申請票、按規定時間提前通知用戶停電時間。

2、狀態檢修

1）PMS系統設備臺帳及與現場相符情況 2)設備管理維護界面制定落實情況；

3)檢修設備臺帳、缺陷記錄和及其他相關臺帳記錄等； 4)設備檢修、消缺處理情況，并從PMS中核實； 5)各類設備狀態評價書、管理規定執行記錄； 6）設備大修檢修記錄；

3、應急管理

1）建立健全事故、突發事件的應急搶修機制；

2）突發事件應急處理預案和預警事故模擬演練情況；

3)交通設備、應急搶修物資和器材、流動發電或照明設備等的配備情況； 4)設備缺陷情況排查資料；

5）制定事故備品備件管理辦法。備品備件種類和數量滿足事故搶修要求； 6）備品備件定期盤點、檢查測試，搶修動用后及時補充。

4、檢修質量

1)各類檢修記錄及報告總結 2）設備檢修資質綜合檔案；

5、施工機具 1）施工機具、作業用具配置清單，定期檢查及維護保養記錄 2）施工器具放置環境、專人管理定置臺帳。

6、工程管理

1）新建、技改等工程管理規范及執行情況； 2）工程計劃、施工、驗收過程記錄； 3）大型施工作業工作票；

4）外包施工工程提前介入方案，驗收記錄及報告，發現問題整改措施等；

7、設備缺陷管理

1）缺陷管理制度及流程；

2）缺陷分類規定及周期統計報表； 3）缺陷處理防范措施。

四、技術監督

1、一般要求

1）技術監督管理辦法，管理網絡圖、各崗位職責、監督范圍及技術資料； 2）召開技術監督會議記錄、總結及存在問題分析整改情況；

3）公司制定設備試驗周期制度執行情況，查閱年、月、周度試驗計劃、工作票、試驗報告； 4）過電壓、絕緣、防污閃、絕緣油、SF6氣體等反事故措施計劃，技術檔案和基礎資料、試驗報告總結等

2、絕緣監督

1)設備絕緣臺帳；

2)設備絕緣鑒定報告，缺陷分析及消除閉環情況； 3)動態監測方法及試驗數據分析記錄； 4)設備運行情況定期分析總結報告； 5)設備評級辦法及記錄。

3、化學監督

1)油氣監督年、月、周試驗計劃、工作票及試驗報告； 2)主變壓器油和SF6氣體檔案；

3)新投運主變、110kV及以上的互感器色譜分析報告；

4）新裝SF6氣體斷路器投運前氣體含水量和漏氣率試驗報告，運行中設備定期測量SF6氣體含水量；

5)絕緣油、化學試劑、SF6氣體保管場所。

4、試驗管理

1）編制年度預防性試驗計劃，正式行文下達； 2）月度計劃實施情況，并做好記錄和分析；

3）對新準備投運交接驗收記錄，組裝過程驗收記錄； 4）檢查試驗與技術監督儀器儀表校驗（或送檢）情況； 5）試驗設備定置存放建立臺帳記錄； 6）現場查閱各類試驗報告；

5、專業總結和評價

1）檢修試驗分析會議記錄；

2）各類問題整改方案及處理措施； 3）設備維修月、季、年度工作總結

五、技術培訓

1、上崗培訓 1）檢修試驗人員上崗證及職業技能資格證；

2）離崗三個月及以上人員，安規培訓記錄考試合格證，專業技能培訓記錄及相關審批手續； 3）新進人員安規培訓記錄及考試合格證；

4）施工現場臨時工及設備廠方安裝調試人員，安全教育培訓記錄和技能培訓記錄。

2、員工培訓

1)員工信息資料,上級下達的培訓計劃完成情況； 2)員工培訓檔案及有關培訓成績； 3)核實全員培訓率。

4）定期安規、技能考試培訓記錄

3、技能培訓

1）現場考問員工對設備性能、參數，檢修工藝和標準，儀器儀表的性能和使用方法； 2）現場考問工區管理人員對安全運行規程、現場運行規程及事故處理原則和方法的掌握程度；

3）結合實際定期開展崗位培訓工作記錄

六、綜合管理

1、計劃制度

1)年、月度工作計劃及落實情況；

2)縣公司關于生產基礎管理標準建立情況；（涉及工區部分）3)工區規章制度目錄（有電子檔案備查即可）； 4)抽查制度的落實情況； 5)規章制度信息化管理情況。

2、管理流程

1)管理流程目錄及標準； 2)流程執行情況； 3)流程閉環管理情況。

3、信息應用

1)計算機等信息設備臺帳；

2)查看系統功能及流程閉環運行情況；

3)抽查員工操作情況，查看系統數據更新情況； 4)新技術應用情況。

4、資料管理

1）各項電子記錄、報告、臺帳 2）各項紙質記錄、報告、臺帳

5、加分項目

1）合理化建議、技術革新等資料。

2）工區管理創新、群眾性科技創新成果等資料；

3）QC小組注冊情況，活動記錄，發布情況，活動成果；

4）修試人員積極參加省、市公司及以上單位舉辦的各類競賽成績；

第二篇：星級晉階”創建

星級晉階”創建

供電所“星級晉階”創建工作，是按照國家電網公司開展標準化供電所建設工作的要求，在統一、整合供電所各項工作要求的基礎上，實現供電所標準化管理的重要舉措。安徽渦陽供電公司高爐供電所自2010年4月份開展“星級晉階”創建工作以來，著力加強專業管理和過程控制、規范管理流程，扎實抓好創建各階段工作的落實，使供電所的基礎管理、安全生產、營銷服務水平得到了明顯提升。

一、供電所基本概況

渦陽縣高爐鎮為著名釀酒之鄉，轄區內工業發達，是渦陽縣三大工業園區之一。高爐供電所于2008年12月份由原高爐供電所、西陽供電所進行了專業化整合而成，整合后的所址設在高爐鎮。高爐供電所現有員工45名，肩負著轄區內用電客戶營銷、安全、服務和高、低壓配電網運行、維護、檢修工作。供電所現有9條10kV線路,線路總長244.4km，低壓線路總長366.22km。配電變壓器322臺，總容量21175kVA，其中公變207臺，容量10020kVA；專變115臺，容量11155kVA。供電面積188平方公里，用電客戶21119戶。2010年1至9月份完成供電量2379.13萬kWh，售電量2179.28萬 kWh，高壓線損率3.7%，低壓線損率8.7%,綜合線損率8.4%。

高爐供電所先后被省、市、縣公司授予“達標鄉鎮供電所”、“規范化管理供電所”、“新農村建設先進供電所”、“先進供電所”等榮譽稱號。

二、“星級晉階”創建工作開展情況

1、統一人員思想認識，全面推進“星級晉階”進程。

推進“星級晉”階創建，關鍵是要抓好人的工作。所以，高爐供電所把統一全體人員的思想，強化人員對“星級晉階”管理的認識放在首要位置。第一，高爐供電所把“星級晉階”管理與提高供電所管理質量和水平有機地結合起來，并納入常態工作考核內容。第二，認真抓好人員的培訓工作，積極轉變人員的思想觀念，使供電所員工從被動的完成工作轉變為主動配合供電所的“星級晉階”創建上來。第三，按照“星級晉階”的總體要求，高爐供電所先后制定出基礎資料臺賬標準、上墻圖表資料標準等標準，使各項工作有章可循。第四，在“星級晉階”創建過程中，要求管理人員準確理解供電所“星級晉階”創建的具體內容，準確把握和領悟“星級晉階”創建的具體標準，主動做到“三不”，即不搞形式主義，不做表面文章，不怕煩瑣困難，確保創建質量。

2、強化安全與設備管理,夯實“星級晉階”創建基礎。

在進行“星級晉階”創建的過程中，高爐供電所強化安全與設備管理，并對以往安全管理職責與內容進行了大幅度調整和補充,供電所與班組,班組與個人簽定了《安全包保合同》,建立完善了內部安全管理制度和安全監督網絡,嚴格“兩票三制”和班前,班后會等制度的執行。加大電力設施改造力度,提高設備健康運行水平。建立設備臺帳和備品備件制度,定期進行設備巡視檢查和維護,使全所設備完好率達到100%。積極開展春,秋季安全用電大檢查等工作,針對檢查出的問題,及時進行整改。積極開展安全用電宣傳，在每年農村用電高峰季節,采用標語,掛圖、廣播、宣傳車等形式開展安全宣傳活動,使安全用電常識宣傳深入到廣大農村，進入千家萬戶。

3、規范抄核收管理，堵塞營銷管理漏洞。

按照“星級晉階”管理內容的要求，高爐供電所狠抓營業抄核收管理。緊抓一個“抄”字,供電所實行了換位抄表,循環抄表,集中抄表等辦法,有效杜絕了估抄、漏抄、錯抄、不抄等現象的發生。突出一個“核”字，嚴格按照公司要求，對抄表卡,抄表器統一管理,專人保管,專門存放,除抄表期外,不允許抄表員私自存放。建立完善了用戶電能表,配變總表資產臺賬,計量器具輪校(更換)記錄傳票及卡片等,嚴格做到用戶電表資產臺賬、計量器具資產卡、抄表卡、用戶表、輪校記錄五對照。通過基礎資料的規范建立,為各級核查人員提供了方便和可靠的依據。確保一個“收”字，電費回收是營銷目標的最終體現。在電費回收方式上，該所重點實現了郵政代扣和電費預存等方式繳納電費,降低了電費回收風險。建立了收費員與核算員對帳制度,嚴格現金,發票管理,有效堵塞了營銷管理中一些漏洞。

4、真誠服務,深化“星級晉階”創建工作的內涵。

高爐供電所本著“真誠服務、共謀發展”的服務理念,采用敞開式柜臺服務,各類標志清晰醒目,辦公設施,各類資料擺放整齊。設有供客戶休息的座椅及飲水器具等,大廳內營業人員分工明確,做到了著裝整潔,掛牌上崗,服務熱情主動,為客戶提供了溫馨,舒適的服務環境。簡化流程,建立“一口對外”的服務機制。做到了“內轉外不轉”,客戶只要“進一個門,找一個人”,就能在規定的時限內辦完一切用電手續。實行24小時不間斷搶修,并能保證在承諾時間內恢復供電。積極接受社會監督,聘請了行風監督員,定期召開行風監督員座談會,聽取各類客戶的意見,接受客戶監督。全面推行了“首問負責制”,快速處理客戶投訴和咨詢，提高了服務水平,杜絕各類行風事件的發生。

三、“星級晉階”創建工作取得的成效

通過開展“星級晉階”創建工作的開展，高爐供電所面貌發生了深刻的變化。第一，全體人員對“星級晉階”創建工作的認識有了極大的提高，已把“星級晉階”創建工作的落實和全面提高供電所管理水平和管理質量有機地結合起來。第二，全體人員的觀念發生了根本性的變化，從原來傳統的粗放式管理向規范化管理轉變，正在適應公司對供電所一體化、正規化管理的要求；并能自覺用各項管理制度、規程、辦法、規章等和“星級晉階”的標準來規范、約束、指導自己的工作。第三，工作精神風貌發生了深刻的變化。首先是全體人員逐步樹立起積極飽滿的熱情和奮進的工作作風，工作有了目標和標準；其次是供電所全體人員優質服務觀念更加深入扎實；再次是供電所的整體對外形象得到了極大的改善。第四，逐步理順了供電所內部各種繁雜的管理關系。各項管理工作、工資標準等，全部按照上級設定的一個標準劃分類別等級，有效化解了一些不必要的矛盾糾紛；第五是供電所資金費用管理都能夠嚴格按照“收支兩條線”的原則、財務政策的有關規定制定計劃，合理開支。第六供電所物資材料及工器具的管理，做到有章可循，規范統一，按定置存放。

下一步，高爐供電所將充分利用“星級晉階”創建這個有效的載體和平臺，以爭當“五星”的目標來引導和激勵自己，以“星級”標準要求自己，力爭把供電所管理做深做實。

第三篇：修試工區現場作業星級評比申報材料

修試工區現場作業星級評比總結

為了進一步加強作業現場安全風險控制，有效防范人身事故和人為責任事故的發生，積極營造安全生產氛圍，提高作業現場安全管控水平，進一步夯實企業安全生產基礎，規范員工的作業行為，確保人身和電網安全，工區按照公司組織制定了《本溪供電公司作業現場星級評價辦法》通知要求，工區在作業現場全面開展了星級評比活動，現將活動開展情況匯報如下；

一、加強組織領導，按照“星級評比”辦法活動要求全面實施 為更好的開展此項活動，工區按照活動計劃及時組織學習和落實《本溪供電公司作業現場星級評價辦法》的專題會，并制定了出臺了工區《本溪供電公司作業現場星級評價辦法》活動方案，成立了領導小組，并要求各班組開展專題安全活動，要求在現場作業開展星級評比活動。

二、現場標準化作業執行情況

在春秋檢開始之前組織全員學習相關規定，并結合冬訓實際內容進行考試。在春秋檢開始時，認真執行標準化作業，狠抓標準化作業的培訓與執行。要求試驗、檢修作業人員按照標準化程序步驟進行工作，教育職工不要怕麻煩，怕麻煩就是給自己找麻煩，必須做到“有作業必標準、非標準就違章”這一理念。開展了檢修人員標準化操作演示競賽。在檢修作業現場，檢修人員在工作負責人的帶領下列隊進入作業現場，按標準化作業要求辦理開工，在正式作業前向大家詢問周圍帶電的設備和地線的組數，使大家清楚自身工作周圍的安全環境，無論作業形式大小都必須按照標準化流程來完成。工區領導及管理人員始終在現場進行全過程安全生產監督、指導。

三、全面開展“兩抓一建”活動，現場作業實施全方位管控 至3月份開展“兩抓一建”活動以來，結合實際，著力做好以下四個方面工作：一是強化作業現場標準化安全監督，在重點工程和檢修作業中，工區按照風險等級管理人員到崗到位，確保工作流程、作業地安全進行。二是工區堅持生產早會制度，班組開好班前、班后會，做好技術交底、安全交底，發揮安全監護人員的把關作用，及時杜絕了各類違章。三是加強標準化建設，嚴格執行工作現場錄像監督管控手段。四是完善實用化、規范化、常態化應急體系建設。同時，針對大型工程的施工單位，工區合理安排開工順序，促進工作效率提高，為確保準時完成工作任務提供有力保障。通過開展創建活動，提高全員遵章意識，切實提高安全管理水平，有效促進安全生產各項工作的開展，確保公司安全生產目標的實現。

四、抓好安全規范化管理

1、安全例行工作規范化：具體對工區全年列出安全生產目標，按照目標要求逐步實施。制定出臺了工區各級人員安全生產責任制、到崗到位行為規范，使各項工作有規定、責任分工，管理規范。每月各班組開展安全教育培訓，工區定期開展安全教育培訓，使大家在安全思想上提高認識。每月定型召開安全分析例會，分析總結上月工作、分析當前工作遇到的問題、需要解決的難題克服的困難，以便改進工作。各班組積極組織召開安全日活動，學習安全規程、相關文件及各種通報、快報的學習，從中提高安全認識，深刻吸取教訓，確保今后不再發生類似事故。

2、作業人員的行為規范化：具體對作業人員在工作中的行為進行規范。根據今年變電站綜自改造工程、66千伏斷路器更換、本溪站部分66千伏隔離刀閘更換特點；采取各種方式，加大宣傳教育，開工前的準備會、階段小結、問題的匯總解決會，逐步提高思想覺悟，作業現場狠反“習慣性違章”提高作業人員的安全意識，清除引起違章的思想，克服作業人員走捷徑、圖省事的僥幸心理。通過嚴厲的處罰和指證教育，使作業人員深刻認識到違章行為的嚴重危害性。

3、現場安全措施規范化：著重對“兩票三制”的執行、安全組織、技術措施的落實、現場作業危險點的預控，作業指導書（卡）學習及執行，安全工器具管理和安全標示的懸掛等工作內容作出明確規范，使各項安全措施落到實處。

六、取得的主要成效

(一)、各班組認真組織開展了標準化作業流程管理辦法典型標準作業程序的學習，要求無論作業大小、性質正常檢修作業必須按照標準化作業現場流程完成每次作業。工區領導及管理人員進行不定期的抽查。

（二）、充分利用火連寨、牛心臺站綜自改造現場及南芬220千伏變電站66千伏開關更換、66千伏部分變電站標準化達標檢修預試維護工作，全面開展了安全管控教育宣傳，工區在開工前制作三個版面，一是工程任務、負責人、時間、負責人明確，二是現場措施管控負責人、危險點預控。三是結合開展“兩抓一建、安全管控、無違章作業”安全箴言和違章箴言宣傳教育。利用安全簡報、宣傳標語、公司網站及各種宣傳文化陣地，大力宣傳安全生產法律、法規，不斷增強我工區廣大干部職工的安全意識，營造安全發展的氛圍。在全面實施安全管理理念，實現安全生產達到全員參與，共同發展。

（三）、工區由副主任丁致遠、趙忠旭帶隊，組織專業人員到各班組進行檢查。重點對安全生產方面，班組建設規范有關要求進行檢查。查看了安全簡報、通報和快報，文件等安全活動方面，絕緣工器具管理、安全活動會的召開學習落實情況、消防安全、“兩票三制”的管理、春季安全大檢查活動進行了檢查，對查出的問題進行通報，立即進行整改。消除一切不安全因素，確保春檢各項工作順利完成好。

（四）現場作業實現全方位實施管控，一是；所有作業達到計劃管控。二是；無論作業大小工區都有管理人員到現場監督檢查，實施全方位監控。三是；對作業人員在工作中的行為進行規范。提高作業人員的安全意識，清除引起違章的思想，以“保護人的生命，杜絕責任事故”為目的，通過開展創建活動，提高全員遵章意識，切實提高安全管理水平，有效促進安全生產各項工作的開展。

（五）為使春秋檢工作真正做到“源頭可控”、“全員能控”和“全程在控”，修試工區結合公司2011年春秋檢停電計劃，將每個月當中涉及修試工區的春檢工作任務逐項分解，按序細化至每一周，然后再具體落實到每個工作日和每個相對應的責任班組，最后編制成“修試工區春秋檢工作周、日提示單”，經微機輸出后下發至每個專業班組并上墻明示。“春秋檢工作周、日提示單”上面同時還明確注明了每個作業現場的工作負責人、第一和第二監護人及配合車輛，并將安全管控重點和注意事項明確標注在“危險點備注欄”中。

“春秋檢工作周、日提示單”的施行，不僅使每周、每日的檢修任務一目了然、清晰可見，也使得參加作業的管理人員、工作負責人、監護人員、工作班成員和汽車駕駛員等，都能全面知曉和掌握每項工作任務、每項工作重點和重點防范措施，也能夠在具體工作中更加清楚地知道“該干什么、該怎么干、怎樣才能干好”。

（六）工區按照《本溪供電公司作業現場星級評價標準》評價辦法在各班組內開展了現場作業評比，對每次檢修作業現場進行匯總考核打分，總結作業現場標準化流程的執行情況，各作業小組檢修后進行匯總，對好的做法進行推廣，最后評比出工區現場星級作業典型。

修試工區 2011年12月30日

第四篇：醫療質量管理目錄4.5.1.1具體評估檢查內容

五、住院診療管理與持續改進 4．5．1 4．5．1．1由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。C

1、有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。（1）病情評估管理制度（2）操作規范、標準與程序

2、實施評估的醫務人員具備法定資質。（1）全院具有法定評估資質醫護人員名冊（2）資質證明(執業資格證)

3、有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片

（6）醫務人員考核合格證（7）學習心得 B

1、患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持。（抽查患者病情評估報告，評價對患者診療的支持與參考價值）(1)提供案例

2、主管部門對上述工作履行監管職責。（提供職能部門的檢查記錄、督促整改的評價報告。）（1）檢查記錄（2）評價報告 A 持續改進評估質量，為患者提供同質化服務。（提供案例，說明醫院在不斷推出改進病情評估工作的措施，為患者提供個性化、同質化的服務。）

4．5．2 4．5．2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。A

1、有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫師的診療活動。

（1）提供臨床診療相關制度（2）疾病診療規范（3）臨床診療指南（4）藥物臨床應用指南

2、規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。（1）相關制度

3、對醫務人員進行相關培訓與教育（包括職業道德教育）。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核資料（7）學習心得 B 主管部門履行監督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種。（依據《廣東省住院病例(案)醫療質量評定標準》評定，病例質量評定結果，I、II級）（1）住院重點疾病監測數據報告 A

1、重點病種質量控制有效。（抽查的病例質量評價，達I、II級）（1）監測數據見B1（2）抽查的病例質量評價，達I、II級

2、診療行為規范，醫療質量持續改進。

（1）提供案例

4．5．2.2 根據病情，選擇適宜的臨床檢查。C

1、嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。（抽查實施手術的住院病歷依據《廣東省住院病例(案)醫療質量評定標準》評價各種檢查適應癥、禁忌癥，以及病案質量評價、分析情況。病例質量評定結果，達I、II級。）（1）各項檢查項目適應證目錄

2、進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（抽查病歷有創檢查簽署同意書簽訂的情況）（1）提供案例（2）相關制度

3、依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。（1）提供案例（2）相關制度

B 有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。（提供職能部門對CT、MRI、彩超檢查的每季度陽性率分析與評價報告。）

（1）大型設備檢查陽性率的定期分析和評價 A 臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續改進。（提供職能部門或科室提交的臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查每半年的適宜性分析與評價報告，能體現對發現的問題及所提出的改進措施督促落實，有明顯的改進成效。）（1）臨床檢查適宜性定期分析和評價 4．5．2.3規范使用與管理抗菌藥物。C

1、提供規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。

（1）規范使用與管理抗菌藥物的相關制度

2、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范。（1）每季抗菌藥物使用報告

3、實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。（1）制度（2）培訓資料（3）人員名單

4、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。（每月抗菌藥物臨床應用監測與評估報告與每季度細菌耐藥監測信息報告）（1）每月抗菌藥物臨床應用監測與評估報告與每季度細菌耐藥監測信息報告 B 落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。（1）處方點評制度（2）處方點評報告 A

1、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規定。（1）抗菌藥物臨床應用監測（相關數據符合相關規定）

2、醫院信息系統支持抗菌藥物管理。（有統計匯總功能）

4．5．2.4規范使用與管理腸道外營養療法。（可選，我院不開展腸外營養業務）不選！C

1、有腸道外營養療法的規范或指南。

（1）提供醫院、科室腸道外營養管理的相關制度、規范與指南（2）提供相關人員的執業或培訓資質證明。

2、按處方（醫囑）由藥學部門集中配制腸道外營養注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規范要求。（現場考核，符合藥品生產質量管理規范）

3．不具備藥學部門集中配制條件，由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（提供培訓、考核證明）B 有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。

（1）職能部門的檢查記錄、整改意見與整改效果評價報告

（2）醫院定期對監管整改情況的通報。C

1、持續改進措施有效。

2、對腸道外營養療法使用實施分級管理。

提供案例說明醫院對腸道外營養療法使用實施分級管理及持續改進的情況。4．5．2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范。C

1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，方便查詢。（1）激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范

2、有評價用藥情況的記錄。

（1）激素類藥物與血液制劑的使用評價報告

3、按照規范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（提供激素類藥物與血液制劑使用的評價記錄。）（1）檢查記錄

（2）評價報告（見C2）B 有主管部門監督管理，對存在問題及時反饋。

（1）職能部門的檢查記錄（整改措施落實情況與整改的效果）A

1、對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現象。、（1）檢查記錄（見B）

2、有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。（1）制度

（2）檢查記錄或處罰文件 4.5.3 4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。C

1、住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。（1）病房醫師分工架構圖（2）相關制度

2、根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。（1）各科診療小組名單

3、診療小組的組長由高年資主治醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。（1）各科診療小組職責

4、對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。（1）各科室各崗位職責與崗位技能要求 B

1、診療小組的組長由高年資主治醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。（1）各科診療小組名單（符合相關要求）

2、有院科兩級的診療質量監管管理，對存在問題及時反饋。（1）院科兩級診療質量檢查記錄 A 持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。（1）提供案例

4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫師負責評價與核準。C

1、根據患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。(1)制定住院患者診療計劃制訂程序與規范

(2)住院醫師實施患者病情評估的程序、內容與要求；

2、根據檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。(1)見C1

3、上述診療活動由高年資主治醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。(1)見C1

4、診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。(1)見C1 B

1、上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。(1)見C1

(2)提供案例

2、有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。(1)措施(2)檢查記錄

2、有院科兩級的質量監督管理，對存在問題及時反饋。(1)院科兩級診療質量檢查記錄 A 監管檢查有成效，上級醫師對診療方案核準率≥95%。

(1)提供數據或案例（抽查出院病歷，核查三級查房制度落實情況與上級醫師對診療方案核準情況，符合率95％。）4．5．4 4．5．4．1有院內會診管理制度與流程，有醫師外出會診管理制度與流程 C

1、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。（1）院內會診管理制度（2）院內會診管理流程

（3）醫院對出現質量缺陷的科室與當事人員，有相關關規定進行處理文件。

2、對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。（1）制度

（2）各科會診登記本 B

1、有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量（1）會診制度落實情況的追蹤和評價

2、有醫師外出會診管理的制度與流程（1）醫師外出會診管理的制度與流程 A

1、主管職能部門履行監管職責（1）檢查記錄

2、對會診相關科室溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并

提出整改建議（1）會議記錄 4.5.5 4.5.5.1醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求 C

1、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。（1）出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求

2、經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等（1）相關人員的工作記錄、指導隨訪方案；

（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。（或工作記錄）

3、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實（1）住院患者出院后的隨訪與指導流程

（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。（或工作記錄）

4、為患者相應的社區醫師提供治療建議方案。（1）提供案例 B

1、對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續性。（1）工作記錄

2、職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。（1）職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價 A

1、對隨訪工作有追蹤，持續改進有成效。（提供案例說明出院指導與隨訪管理工作通過持續改進，制度逐步完善，各項措施更加落實。）

2、首次隨訪由治療患者的醫師及上級醫師負責。（1）制度（2）案例

4.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。C 患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。

（1）制度（2）案例 B

1、主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。（1）制度（2）案例

2、職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。（1）職能部門工作總結及評價 A 持續改進有成效，出院小結至少95%規范。（1）數據或案例說明 4.5.6 4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

（1）各科質量與安全管理小組名單

2、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄

3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。（1）各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范

4、進行質量與安全管理培訓與教育。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核資料（7）學習心得

B 1質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。（1）質量與安全管理小組工作記錄、工作總結

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。

（1）職能部門對科室質量與安全管理小組工作情況的評價、分析報告 A 有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（1）C—B資料

（2）提供案例，說明科室質量與安全管理工作的措施持續改進，質量與安全管理水平不斷提高。

4.5.6.2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果。C

1、醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。（1）科室質量與安全指標

2、定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平。（1）醫院對科室質量與安全監控的有關文件、分析報告和工作總結；（2）醫院每半年對每個科室的醫療服務能力與質量評估報告。B 根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。

（1）提供質量與安全指標并定期分析；

（2）提供案例，說明醫院與科室定期分析科室的質量與安全問題，并針對問題采取了相應的措施，取得了一定的成效。A 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。（提供醫院與科室質量與安全指標變化趨勢圖，并有文字分析，體現變化為正向趨勢）（1）各項質量與安全指標呈正向變化趨勢統計

4.5.6.3根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。C

1、有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。（1）病歷書寫基本規范（2）住院病歷質量監控管理規定

2、將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%，提供資料證明。

（1）醫師崗前培訓材料

3、病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。（1）臨床醫師“三基”文件（2）提供相關培訓資料。

4、將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。（1）臨床醫師技能考核制度（2）記錄資料

5、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，提供工作記錄。（1）院科兩級病歷質控人員質控工作記錄 B

1、有住院病歷質量監控與評價的信息化系統（從醫院信息系統中能隨機調閱任意時間段、科室、病種的相關質量監控與評價的結果與分析報告。）（1）醫院信息建設合同

2、職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（1）職能部門的檢查、評價資料，每月有分析報告，并能及時得到改進 A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（1）提供數據

4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C

1、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）控制平均住院日的有關規定、考核辦法、實施方案

2、有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。

（2）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。（現行電子病歷系統）

3．應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（1）提供臨床路徑的實施方案

（2）提供醫院實施臨床路徑管理病種的平均住院日統計表。B 相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。（提供案例說明醫院在縮短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面動員參與情況，通過實施相關措施，使平均住院日呈下降趨勢，有數據證明）A平均住院日達到衛生行政部門設定的控制目標。（1）提供統計數據

4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。C

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。（1）相關規定

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（2）各科評價分析記錄

3、有職能部門監管。

（1）職能部門的檢查記錄與分析報告。B 主管部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（三甲標準：從職能部門對住院時間超過30天患者的督促檢查記錄中，抽取案例，評估檢查過程、檢查內容與整改效果評估，整改有效率100％。）（1）見C3 A 根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。（提供超過30天住院患者在持續改進住院管理質量方面做了哪些工作。）

（1）提供案例 4.5.7 4.5.7.1新生兒病室符合規范。C

1、新生兒室建筑布局符合醫院感染防控要求，做到潔污區域分開，功能流程合理。（1）新生兒室建筑布局圖（符合相關規定）

2、新生兒病室床位數滿足患兒醫療救治的需要，符合相關規范，做到一床一患。（1）提供相關規范

（2）提供新生兒室的床位使用率

3、新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備：負壓吸引裝置、新生兒監護儀、吸氧裝置、氧濃度監護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監護儀和供新生兒使用的無創呼吸機。（1）新生兒病室設備設施目錄 B 新生兒病室設施、設備定期檢查保養，保持性能良好。（1）制度。

（2）工作記錄（定期檢查保養）A 新生兒室建設與管理符合規范要求，滿足診療需要。提供說明

4.5.7.2醫護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。C 1．醫師人數與床位數之比應不低于0.3∶1以上。（1）提供醫床比

2．由具有3年以上新生兒專業工作經驗并具備兒科副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任醫療負責人。（1）醫院文件

3．護士人數與床位數之比應不低于0.6∶1。（1）提供床護比

4、由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任負責人。（1）醫院文件 B 人員梯隊結構合理（1）醫護人員統計表 A 有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。（1）應急調配機制

（2）醫院提供案例，說明醫院人員應急調配機制運轉正常。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規范。C

1、有醫院感染預防與控制相關規章制度和工作規范。（1）規章制度（2）工作規范

2、工作流程符合醫院感染控制原則。（1）工作流程

3、新生兒室醫務人員知曉上述制度、規范和流程，并落實。（1）調查表

4、嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術（1）提供手衛生規范（2）各種無菌操作技術規范（3）檢查記錄

5、每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。

（1）設施清單 B 主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（1）職能部門的檢查記錄 A

持續改進有效果。(提供案例說明醫院在新生兒室感染管理方面的工作持續改進，并有一定的成效。)4.5.8 4.5.8.1執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）” C

1、執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執行制度、流程。

（1）執行衛生部“市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）”文件（2）制度、流程

2、規范、正確使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥劑部門提供必要的信息支持。

（1）腫瘤化學治療藥物的使用規范、注意事項。（2）腫瘤化學治療藥物不良反應預案

（3）藥劑科提供化療藥物的詳細信息，有制度保障，并有工作記錄。

3、對腫瘤化療藥物的超常量、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師與臨床藥師通過病例討論確定。（1）制度（2）提供案例

4、藥劑部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（1）使用說明文件 B 有職能部門的監督管理，對存在問題及時反饋。（1）檢查記錄 A

1、對腫瘤化學藥物等特殊使用藥物使用分級管理。（1）提供特殊使用藥物使用分級管理制度

2、對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理至每名醫師（1）腫瘤化學治療等特殊藥物使用醫師名單 4.5.9 4.5.9.1醫院現行的規章制度，有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”。

C

1、有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”。（1）住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則

2、住院醫師遵循規章制度，執行膳食醫囑。（1）制度（2）提供案例

3、進行營養與健康宣傳教育服務。（1）制度（2）提供案例（3）宣傳資料

4、在出院時提供膳食營養指導（1）制度（2）提供案例 B

1、有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”手冊。（1）印制手冊

2、有完整明析的膳食醫囑執行路徑。（1）膳食醫囑執行路徑

3、對 有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務。（1）制度（2）提供案例

4、住院患者治療膳食就餐率60%以上。（1）統計數據

A（我院未開展特殊膳食治療與診斷）

1、有獨特的治療膳食種類及制備技術（1）治療膳食種類目錄（2）制備清單

2、有重點病房治療膳食醫囑的效果評價（1）效果評價

3、住院患者治療膳食就餐率大于或等于70%

（1）統計數據

4、定期召開各種形式座談會，征求臨床醫務人員和患者、家屬、授權委托人的意見，及時進行總結分析材料。（1）相關材料

六、手術治療管理與持續改進

4.6.1 4.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。C

1、醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（提供制度與程序）（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。

（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。（提供醫院各級醫師手術分級授權統計表）

（3）手術醫師知曉率100%。（調查表）

2、本院重點開展的二、三級手術目錄。B 職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。（1）每年的授權統計表（2）檢查記錄 A 手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。（三甲標準：抽查住院病歷，核查相關記錄，抽查無越級手術或未經授權擅自開展手術的情況。）（1）檢查記錄

4.6.1.2有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。C

1、醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。（1）制度（2）程序

（3）每年的授權統計表（見4.6.1.1B1）

2、手術醫師知曉率100%。（1）調查表 B 提供手術醫師定期每二年一次的業務能力評價與再授權的檔案資料。（見4.6.1.1B1）A 公開手術醫師權限，及時更新相關信息。（三甲標準：醫院網上公布1個月內相關公布手術醫師權限的公告。）（1）公告 4.6.2 4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。C

1、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。（1）提供患者病情評估制度

（2）制訂科室病情綜合評估討論記錄本

2、提供術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（術前討論制定）

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

3、對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。（見制度，C2）

4、對相關崗位人員進行培訓：（1）培訓通知

（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得 B 職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析材料，并對整改情況有追蹤報告。）A 術前討論規范，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。（1）提供案例

4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。★ C

1、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案，病歷中體現。（1）提供案例

2、手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。（1）提供案例

3、根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。（完善術前準備表）（1）提供案例 B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析評價材料，并對整改情況有反饋。）A 手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。（提供案例，說明手術前各項充分準備，促進了醫療質量的提高。）4.6.3 4.6.3.1在患者手術前履行知情同意。C

1、有落實患者知情同意管理的相關制度與程序（提供相關制度與程序）（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。

（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等，簽訂輸血風險書。

2、對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄（術前知情同意應在術前72小時之內完成）。

3、知情同意書應由手術醫師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。（1）提供案例

4、對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得 B

1、針對患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（制度與程序，見C1）

2、主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄、分析評價材料，并對整改情況有反饋。）A

1、患者及近親屬、授權委托人對知情同意內容充分理解（三甲標準：現場詢問患者及其親屬對知情了解的理解情況）。

2、知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。（提供樣式）4.6.4

4.6.4.1有重大手術報告審批制度。C 1．有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程（1）制度（2）流程

2．需要報告審批的手術目錄。

3．對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得

4．相關人員知曉上述制度與流程。（1）調查表 B 主管部門履行監管職責，必要時參加術前討論。（提供職能部門的檢查記錄、參加科室重大手術討論記錄本。)A 審批資料完整，無違規案例。

4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。C

1、有急診手術管理的相關制度與流程。（1）急診手術管理相關制度（2）急診手術管理流程

2、對相關人員進行教育與培訓（1）提供培訓資料。

3、相關人員知曉上述制度和流程。（1）調查表

B

1、有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。（1）急診手術綠色通道保障措施（2）急診手術綠色通道協調機制

2、主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的監管措施有力，及時發現、改進工作中的出現的問題。）（1）檢查記錄 A 多部門協調機制有效，保障急診手術及時與安全。（三甲標準：現場查看考核當日至少l例急診手術病例，評價整個流程中各部門協調配合的情況。）（1）提供案例 4.6.5 4.6.5.1按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。C

1、按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作。（1）文件

2、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。（1）制度（2）規范

3、對相關人員進行培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得

4、相關人員知曉并執行上述制度與規范。（1）調查表 B

1、Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。（提供統計數據表）

2、職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（1）檢查記錄 A 手術預防性抗菌藥使用符合相關規范。（三甲標準：抽取手術病例中符合預防性抗菌藥使用相關規范的比例為100％.）（1）統計數據表 4.6.6 4.6.6.1按照《病歷書寫基本規范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。C

1、手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。（1）規定（2）案例

2、參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。（1）規定（2）案例

3、相關人員知曉上述規定。（1）調查表

三甲標準：抽查手術病歷，核查手術記錄、術后首次病程記錄的書寫者與時間，與評審標準要求符合率100％。B 主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄，以及對未執行規定人員的處理意見。）A 手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。（三甲標準：抽查手術病歷，核查手術記錄與術后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1．缺手術記錄；2．手術記錄關鍵性

內容記錄有錯漏；3．一助手書寫手術記錄無術者修改及簽名；4．缺術后首次病程記錄；5．缺術后連續3天病程記錄。合格率100％。）（1）提供案例

4.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。C

1、對手術后標本（腫瘤）的病理學檢查有明確的規定與流程。（1）提供相關制度、規定（2）提供流程

2、手術室有具體措施保障規定與程序的執行。（提供具體措施。）

3、相關人員知曉上述制度及流程。（提供相關培訓資料、記錄、調查表）B

1、對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。（我院無病理科，無法進行術中冰凍）（1）提供規定（2）提供程序

（3）討論的記錄，相關處理措施的記錄

2、主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門參與相關事件的記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）

3、腫瘤手術切除組織送檢率100%。（1）登記本 A 手術離體組織送檢率100%。（三甲標準：取手術室登記本中標明有離體組織的病例，在病理科發送報告登記本中核對，全部查實）（1）登記本 4.6.7 4.6.7.1制訂患者術后醫療、護理和其他服務計劃。C

1、有術后患者管理相關制度與流程。（提供相關制度與流程）（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。

（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。

（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

2、相關人員知曉上述制度與流程。（提供培訓資料、記錄、調查表）B 職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）A 術后有醫療、護理、轉送等多部門協調服務計劃內容完整、統一，有連續性。（提供相關規定、流程）（2）案例

4.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位。C

1、醫務人員熟悉手術后常見并發癥。

2、手術后并發癥的預防措施落實到位。（制定預防術后并發癥的措施）

3、對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。（1）制定風險評估表

（2）制定預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規與措施。B 主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）A 有重大手術并發癥的案例分析報告，持續改進術后質量管理，術后并發癥預防有效，并發癥降低。（三甲標準：提供案例，說明醫院采取重大手術并發癥的案例分析報告、持續改進術后質量管理、術后并發癥預防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例 4.6.8 4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。（提供質量與安全管理小組人員名單）

2、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。（1）提供各項規章制度（2）提供崗位職責

（3）提供相關技術規范、操作規程、診療規范

3、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）提供工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄

4、定期開展手術質量評價。（提供手術質量評價記錄）

5、將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。（1）提供手術并發癥的預防措施（2）制定手術并發癥控制指標

6、進行質量與安全管理培訓與教育。（提供相關培訓資料、記錄）B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對手術風險評估、質量管理、防范并發癥等方面所做的工作、取得的成效。）（1）檢查、評估報告

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門的工作記錄本、會議討論記錄、分析報告，整改報告。）（1）檢查、評估報告 A 有完整的質量管理資料體現持續改進成效。（三甲標準：臨床科室、職能部門提供案例，說明醫院、科室在手術質量與安全方面持續改進的成效，并有統計分析資料佐證。）（1）案例

4.6.8.2醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。

C

1、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。包括以下（相關資料、統計數據、趨勢圖）：

（1）手術科室質量與安全指標及手術質量管理的數據

提供住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數、平均住院日與平均住院費用。

（2）提供手術后并發癥分類、例數。

（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用統計。

（5）單病種過程（核心）質量管理的病種及有關資料。

2、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。（每季度對手術科室質量與安全指標的分析報告。）B 根據數據分析，采取有針對性的改進措施。（三甲標準：提供案例，說明醫院根據數據分析，采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果。）（1）報告 A 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。（三甲標準：提供醫院月度手術科室質量與安全控制分析報告，對月指標數據有分析，并提出了針對性的改進意見，縱向比例，各項指標呈現正變化趨勢。）（1）月指標數據分析

4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。★ C

1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。（1）提供相關制度、規定（1）提供流程

2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。（1）提供手術科室質量評價考核方案

（2）提供手術醫師資格認定與手術授權管理辦法

3、把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

（1）手術醫師資格認定與手術授權制度

4、對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。（提供培訓資料）B 職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（三甲標準：從職能部門的監測分析報告中，抽取檢查發現的問題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。）(1)監測報告 A 有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。（三甲標準：提供案例，說明醫院根據監測分析，及時查找問題，采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果。）（1）案例

七、麻醉管理與持續改進

4.7.1 4.7.1.1實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。C

1、有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。（1）提供制度（2）提供流程

2、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。（權限設置相關規定）

（1）麻醉分級授權名單

3、獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。（提供醫師排班表，核對實施麻醉醫師的職稱情況。）（1）名單及任職資格

4、麻醉醫師知曉率100%。

（1）調查表 B

1、獨立實施全身麻醉的醫師須具備高級專業技術職務任職（或中級四年以上）資格（1）名單

2、職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、反饋、處理。（職能部門相關檢查、處理、整改的材料。）A 麻醉醫師資格分級授權管理執行良好，無超權限操作情況。（三甲標準：手術室護士、外科手術醫師，對麻醉醫師資格分級授權管理執行的評價，測試其對某位麻醉師獨立麻醉項目的了解情況。）（1）檢查記錄

4.7.1.2對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。C

1、有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。（1）提供評價與再授權的制度（2）提供考核評價資料。

2、麻醉醫師均能知曉。（1）調查表 B 提供麻醉醫師定期執業能力評價與再授權的檔案資料。（1）見C1 A

1、每二年一次的能力與質量安全再評價、再授權的工作制度與程序。（1）工作制度（2）程序

2、公開麻醉醫師權限，及時更新相關信息。（醫院內部網站上公布本內公布麻醉醫師權限。）（1）公告

4.7.1.3麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。C

1、麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。（1）培訓資料（2）考核資料

2、每一位麻醉醫師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。

（1）提供麻醉醫師專業理論與操作培訓的資料，考核合格證明資料。(2)新舊新心肺復蘇流程 B 麻醉醫師定期（至少每年）接受繼續教育知識更新。（提供麻醉醫師繼續教育證及學分情況。）A 麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。（提供繼續教育相關情況統計）4.7.1.4手術麻醉人員配置合理。C

1、人員配置合理，基本滿足臨床需要。（人員名單）

2、有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。（提供的崗位職責、培訓資料、調查表）B

1、麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。（文件、資格證）

2、護士長應當具有中級及以上專業技術職務任職資格。（文件、資格證）A

1、麻醉醫師人數與手術臺比例應不低于2∶1。（統計表）

2、手術室護理人員人數與手術臺比例應不低于2.5∶1。（統計表）

（調取1個月的手術室醫護排班表與手術安排，計算麻醉醫師人數與手術臺比例、手術室護理人員人數與手術臺比例）

3、每張手術臺配備一名麻醉住院醫師及一名主治及以上的麻醉醫師。（統計表）4.7.2 4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。C

1、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：

（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

2、有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。（術前討論制度、麻醉前討論記錄本）B 職能部門履行監管職責，有監管檢查、反饋、改進措施。（提供職能部門相關檢查、處理、下達的整改意見等材料。）A 評估與討論的病歷記錄完整性100%。（核查實施全麻病例的麻醉前討論、病情評估的記錄，完整性100％。）（1）統計表

4.7.2.2由具有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。C

1、由具有資質和授權的麻醉醫師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。（1）制度（2）案例

2、與麻醉相關輔助檢查結果、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷。（1）制度（2）案例

3、根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。（1）制度（2）案例

4、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫師的指導和同意，家屬知情、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。（1）制度（2）案例 B

1、科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。（提供業務討論記錄本或變更麻醉方案病例總結評價分析報告）

2、職能部門履行監管職責，有定期監管檢查、分析、反饋，有改進措施。（職能部門相關檢查、處理下達的整改意見等材料）A 對措施落實情況進行追蹤評價，有持續改進。（提供案例說明在加強麻醉前風險評估、麻醉計劃與麻醉前準備方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，經過不斷改進，各項措施落實所產生的效果明顯。）4.7.3 4.7.3.1履行麻醉知情同意。C 1．有麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。（1）相關制度

2．向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。（三甲標準：詢問已施手術麻醉的患者、近親屬或授權委托人，術前麻醉醫師是否說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處和其他可供選擇的方案。）（1）提供案例

3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。（1）提供案例 B 針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。(三甲標準：抽查麻醉知情同意書。其內容非千篇一律，有針對性，能達到知情同意的效果)（1）提供案例 A

1、患者對知情同意內容充分理解。（三甲標準：詢問施手術麻醉的患者、近親屬或授權委托人對其簽署的知情同意內容是否充分理解，有無疑問）

2、知情同意書內容完整性100%。（1）提供案例 4.7.4 4.7.4.1執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。

C

1、按照規定，執行手術安全核查。（病歷中有麻醉單與手術安全核查記錄）（1）規定

（2）麻醉單與手術安全核查記錄

2、按規定內容書寫麻醉單。（1）規定（2）案例

3、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。（1）案例 B

1、科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。（麻醉科質控員的工作記錄）

2、職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。（職能部門檢查記錄、督查整改意見與總結。）A

1、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。統計

2、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。統計

4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。C

1、有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程。（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

2、麻醉醫師對規范和流程的知曉率100%。（1）醫務人員進行相關規范和流程培訓的資料

3、各項麻醉意外與并發癥的預防措施落實到位。（1）檢查記錄 B 主管部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發癥專題討論，定期自查、分析、整改。

（三甲標準：從職能部門或科室的檢查記錄中，抽取檢查所發現的問題，追蹤職能部門組織科室進行專題討論的記錄，并根據討論所提出的整改意見進行整改，評價整改的效果）（1）總結（2）討論記錄 A 有效預防麻醉意外與并發癥，持續改進有成效。

（三甲標準：設置演練：設計麻醉過程中意外發生的場景，模擬報告、處理、記錄等過程，并有預防的措施體現。提供案例，說明在預防麻醉意外與并發癥所采取的措施及取得的成效。）（1）案例

4.7.4.3有麻醉效果評定 C 有麻醉效果評定的規范與流程（1）規范與流程 B 科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施。

（查看科室提供的麻醉效果分析、評價、總結資料，其措施能體現不斷改進）A 麻醉效果優良率高。統計表 4.7.5 4.7.5.1全身麻醉后的復蘇室管理措施到位，實施規范的的全程檢測。C

1、有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉師實施規范的的全程檢測。（1）措施

2、每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（1）設備目錄

B

1、對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。（科室培訓考核材料及設備維護記錄。）

2、對設施設備進行定期維護。（設備有專人維護，有維護日志）A 配置符合規定要求，管理措施到位。（1）配置規定（2）目錄見C2）（3）培訓見B1（4）維護見B2 4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。C

1、全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄。（1）規定（2）案例

2、全身麻醉患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。（1）規定（2）案例 B

1、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析報告中，抽取所發現的問題，追蹤評價過程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。）

2、職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。（職能部門的檢查記錄中，抽取所發現的1個問題，追蹤督促整改的情況，整改有效率100%。）A 患者的監護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。（抽取手術后進入麻醉復蘇室病歷，核查患者的監護和處理記錄，記錄完整率100％。）統計表 4.7.6 4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。A

1、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。提供相關規范、流程

2、對參與疼痛治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。查看相關定期培訓與考核資料。

3、麻醉醫師掌握操作規范與流程，并能在鎮痛治療中認真執行，鎮痛治療效果正確評價，有記錄。

（1）提供操作規范、流程（2）檢查記錄或案例

4、相關器材與藥品使用合理。（1）檢查記錄 B

1、科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改總結材料）

2、職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。）A 持續改進有成效。（科室至少提供案例，說明在鎮痛治療管理方面所采取的措施及持續改進取得的成效）4.7.7 4.7.7 建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。C

1、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。（1）提供的相關制度與流程。（2）手術用血有嚴格的指征

2、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3、積極開展自體輸血。（制度、自體血回輸的設備。）

4、有手術用血前評估和用血療效評估

5、相關人員知曉術中用血的制度與流程，并嚴格執行。（提供相關培訓資料、調查表）B

1、麻醉科與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。案例

2、科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改總結材料）

3、職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。）A 符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。（抽查手術中輸血病歷，評估其合理用血率達≥95%。）統計表 4.7.8 4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。（科室人員組成，分工）

2、有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。（1）規章制度（2）崗位職責（3）診療規范（4）操作常規

3、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）小組工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄 B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

（科室提供的自查、評估、分析報告，對存在問題的整改評估）

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。（查看職能部門的檢查記錄、評估報告與督促整改意見。）A 持續改進有成效。（科室提供案例，說明在科室質量與安全管理上措施有力，持續改進取得一定效果。）

4.7.8.2開展質量與安全管理培訓。C

1、依據醫院質量與安全管理計劃，制訂本科室質量與安全培訓計劃并實施。（1）科室質量與安全培訓計劃和實施方案（2）總結

2、相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。（三甲標準：考查科室在崗人員對核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規的知曉及執行情況，知曉率100％。）（1）調查表 B

1、對質量與安全管理制度、診療規范、操作常規等進行檢查落實。（查看院、科室對質量與安全管理制度落實情況的檢查總結、評估報告。）

2、對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（考核材料）A 培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。（抽查在崗人員，測試質量與安全的相關培訓內容，優良率100％。）（1）培訓資料見C1(2)調查表見C2(3)考核表

4.7.8.3定期開展麻醉質量評價。C

1、定期開展麻醉質量評價。（提供每季度麻醉質量評價報告）

2、運用適宜的評價方式與工具。

3、將麻醉并發癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。（1）科室質量與安全管理與評價內容

4、定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執行情況。

（1）提供手術安全核查與手術風險評估制度（2）制度執行情況評估總結 B 根據評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施。（查看科室提供的分析、總結，以及采取改進措施后了再評估報告。）C 持續改進有成效，質量有提高。（科室提供案例，說明開展麻醉質量評價評估后，針對性措施采取，對持續改進質量所取得的成效。）4.7.8.4建立麻醉質量管理數據庫。C

1、建立麻醉與鎮痛質量數據庫，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。（提供統計數據）（2）嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數等（提供各種嚴重并發癥的統計數據）（3）各類術后患者自控鎮痛（ＰＣＡ）。（核對數量與質量）B

1、定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有麻醉質量安全報告。（1）提供定期數據分析（2）麻醉質量安全報告

2、根據分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施。（提供提高麻醉質量的改進措施及評估報告。）A 通過運用監控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質量與安全水平提高。三甲標準：

（1）核查醫院近三年未發生麻醉質量引起的醫療事故；麻醉因素引起的年死亡率<2／10萬。

（2）科室提供案例，說明運用麻醉質量監控指標評價分析，采取有效針對性措施，麻醉質量與安全水平逐年提高。

八、重癥醫學管理與持續改進

4.8.1 4.8.1.1 C

1、科室布局，平面圖

2、科室設備、設施明細表

3、檢驗、影像相關要求 B

1、每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。（見C1）

2、有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(登記本)

3、信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能（信息系統建設合同或驗收報告）。A

1、醫院科室分布圖

2、案例 4.8.1.2 C

1、重癥醫學科床位占醫院總床位至少2%。（統計表）

2、醫師人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為2.5~3:1，床位使用率達到75%（統計表）。

3、醫護人員專業培訓及考核資料（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）課件內容（4）培訓簽到表（5）現場照片

（6）考核資料及學習心得

4、熟練掌握心肺復蘇術（見3）

5、定期評價 B

1、重癥醫學床位占醫院總床位的比例3%（統計表）。2．科主任具有高級專業技術職務任職資格。（文件）3．護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。（文件）A

1、重癥醫學床位占醫院總床位的比例大于5%。（統計表）2．科主任具有主任醫師專業技術職務任職資格。（文件）

4.8.2 有完善的工作制度、崗位職責、技術規范、操作規程；有患者入科、出科指證；開診“危重程度評分”； 4.8.2.1 ★ C

1、各種規章制度、崗位職責和相關技術規范，操作規程

2、收住患者的范圍、患者入科、出科標準及轉出流程。

3、開展疾病嚴重程度評估（危重程度評分）。

4、儲備藥品目錄

5、一次性耗材使用與管理的規范與流程。

6、開展上述制度、職責、流程的培訓，有培訓資料（或調查表），工作人員熟練掌握。B

1、重癥監護患者入住、出科符合指證超過80%。(統計分析表)

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。(統計分析表)

3、科室內有定期質量評價。（質量評價總結）A

1、重癥監護患者入住、出科符合指證超過90%。(統計分析表)

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。(統計分析表)

3、職能部門履行監管職責。（檢查記錄）4.8.3 4.8.3.1 C

1、醫護人員、技術能力準入及授權管理制度、程序。

2、醫護人員進行重癥醫學專業理論及技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片

（6）醫務人員考核合格證（7）學習心得

3、護理員、保潔員有相關上崗培訓，考核合格后方可上崗。（制度、培訓資料、考核方案及提供的護理員、保潔員考核合格證。）B 對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理（提供相關授權文件、評估報告及再授權的相關規定與程序）。A

1、有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態(定期考核與再培訓的重要技能：醫生：心肺復蘇術、人工氣道建立與管理技術、深靜脈及動脈置管技術、纖維支氣管鏡等技術；護士：心肺復蘇術、人工呼吸機故障緊急處理技術、心電監測及除顫技術）。定期考核與再培訓、再授權記錄

4.8.3.2 重癥患者聯合查房制度，診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。C

1、有落實實施重癥患者分級查房與多科聯合查房制度與措施。（1）分級查房與聯合查房的制度（2）分級查房與聯合查房的措施。

2、診療活動由高年資主治醫師及以上人員主持與負責。（1）人員名單 B

1、多學科協作與支持機制。（1）相關制度。

（2）提供案例：重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論制度，提供相關記錄。

2、職能部門對多學科協作與支持有監管、分析及持續改進措施。（從職能部門的定期檢查報告提出的分析與改進措施中，評價措施是否落實，是否起到促進多學科協作模式的不斷改進與完善。）A 有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程，無推諉現象。（1）提供規定及流程。（2）發生推諉現象的處理措施。

4.8.3.3 設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求，熟悉掌握心肺復蘇技能。C

1、設備、藥品配置達到《重癥醫學科基本設備》的要求并處于完好備用狀態（清單）

2、醫護人員能熟練、正確使用各種搶救設備。（培訓資料）B 熟悉掌握心肺復蘇指南的操作技能。（培訓資料）A 定期評價。4.8.4 4.8.4.1★有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行,需提供以下：

1、醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應手衛生設施。（設施清單、檢查記錄）

2、消毒劑管理的相關規定。

3、醫療廢物管理相關規定及措施。

4、有預防呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染等相關制度、措施。

5、抗菌藥物臨床使用相關規定。B 科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期統計分析、評價及整改措施。A

1、職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。

2、通過運用監控指標比較與分析的結果，體現院感控制的改進成效。

4.8.5 4.8.5.1 由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫療質量與安全管理。

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量安全管理。

（1）質量與安全管理小組名單、職責分工表。

2、有質量與安全管理工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄

3、有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。（1）提供重癥醫學科醫療質量與安全管理方面的制度（2）提供科室人員（醫生、護士）的崗位職責（3）提供重癥醫學科相關技術規范管理制度（4）提供重癥醫學科各種日常操作規程（5）提供診療規范 B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。（1）提供定期自查、評估、分析材料，提出問題與不足。（2）就科室質量與安全方面出現的問題進行整改，并跟蹤效果。

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析、反饋。A

科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，完整的質量管理資料，體現持續改進成效。（此部分在前面已有要求）

（1）工作計劃及實施，明確要求及目標。（2）各種制度（3）工作記錄（4）醫療質量安全指標

（5）醫療治理哦昂與安全管理小組名單及崗位職責

（6）定期檢查及召開專題會議，提出改進意見，并完善相關記錄

（7）醫療質量持續改進方案，有考核、分析、總結反饋及改進措施。

4.8.5.2 重鎮醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。C

1、防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案。

2、提供醫療安全（不良）事件無責上報制度并落實。

3、明確的質量安全指標：（1）抗菌藥物臨床應用相關指標；（2）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率（3）導尿管相關的泌尿系感染率（4）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（5）重癥患者壓瘡發生率（6）各類導管管路滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數 B

1、落實相關指標的具體措施，根據相關指標的分析改進質量與安全管理。

2、職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析與反饋。A 評審三年的質量與安全指標數據，以評價持續改進有成效。

九、感染性疾病管理與持續改進

4.9.1

4.9.1.1 健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。C

1、提供健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。（文件0

（1）有傳染病防治與醫院感染管理職能部門（2）設置感染性疾病科（3）有醫院感染管理組織（4）有傳染病防治工作的領導組織（5）管理組織架構且職責明確

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相關流程（3）感染管理相關崗位職責（4）感染管理相關診療規范

3、承擔本單位及責任區域內的傳染病預防與控制工作（提供總結與評價報告）。

4、承擔本單位醫院感染管理工作（職責、專職人員的工作手冊與監測工作日志）。

5、開展相關制度、規范的培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現場照片（6）醫務人員考核（7）學習心得 B 傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。（抽查相關管理人員對傳染病防治、醫院感染管理相關知識及崗位職責的知曉度，知曉率達100％。）（1）調查表 A 有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。（1）職能部門間協調機制和協調流程（2）提供案例

4.9.2 4.9.2.1 根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施、人員應符合國家規定。C

1、根據相關法規要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規范、醫療設備和設施基本符合規范，人員完全符合規范。

（1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發熱）和腸道疾病患者各自的候診區和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫療、防護設備和設施。（布局圖）

（2）感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區清楚，便于患者就診，并符合醫院感染預防與控制要求。（布局圖）（3）有感染性疾病患者就診流程規定并公示。

（4）感染性疾病科各項規章制度與流程、職能、崗位職責。

（5）感染性疾病科醫師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。（人員名單和資格）

（6）提供醫院組織對醫護人員進行相關制度、規范培訓與考核的資料；（4.9.1.1有培訓資料）B 感染性疾病科或傳染病分診點建筑規范、設備設施完全符合相關規范，有獨立的檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）。（布局圖）A 感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。(文件人員名單)4.9.2.2 對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。C

1、有感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃，提供實施方案：（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表

（4）培訓內容：

A、有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。

B、感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容。（5）現場照片（6）醫務人員考核資料（7）學習心得

2．落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。(1)人員調離通知（文件）B 工作人員嚴格按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者。

提供感染性疾病科門診登記本患者就診處理資料，跟蹤了解疫情報告、隔離、治療等是否按照有關規范落實。（檢查記錄表）A 根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。(培訓記錄)4.9.2.3 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。C

1、提供并落實預檢、分診相關制度。（制度）

2、執行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規定和診療規范，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者。（提供職能部門的檢查記錄、評價分析報告。）

3、有重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。（文件）B 1．協助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。（文件）2．協助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。（文件）3．主管部門履行監管職責。（職能部門的檢查記錄）A 1．傳染病報告及時，感染性疾病管理規范，無因管理問題導致傳染病播散。（1）提供傳染病報告制度（2）總結

2感染性疾病救治專家組參與區域突發性公共衛生事件的救援，協助指導各類感染性疾病的救治。（提供工作記錄）4.9.3 4.9.3.1 為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。

1．有根據醫務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規定，防護措施適宜。（1）提供職業暴露危險性程度分級防護規定（2）提供職業暴露應急預案、處置流程（3）做好職業暴露的登記、處置、隨訪記錄本；

2、醫務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫用級標準，配置完整、充足，便于醫務人員獲取和使用。（1）消毒與防護用品目錄（2）使用登記

3、凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。（1）制度（2）檢查記錄 B 1．職業暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練，提供演練資料。

2．職業暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例或階段分析改進職業防護工作。

3．主管部門履行監管職責，定期對落實情況監督檢查。A

1、相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率超過95%（調查表）。

2、對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。（提供案例，說明醫院在職業防護方面所采取的措施，并持續改進，取得一定的成效。）4.9.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。

1．按照《醫療廢物管理條例》要求制定醫院醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范。（醫療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規范。）2．各類醫療廢物、污水處理符合相關規范。（檢查報告）

3．對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行。

（培訓資料、工作記錄、調查表）4.9.4 4.9.4.1 有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行網絡直報。C

1、根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》、《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》制定突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程。

（1）提供突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的相關制度（2）提供突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的流程。

2、按照國家相關規定，實行傳染病網絡直報。（文件工作記錄）

3、有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。（提供名單及職責）

4、有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規定。

（1）傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度（2）培訓資料（3）調查表

5、傳染病報告責任落實到每一位醫務人員。（文件）

6、設置專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監管等工作。（文件）B

1、落實傳染病報告責任獎懲制度。（1）責任獎懲制度（2）案例說明

2、提供傳染病網絡信息管理符合相關規定，明確疫情查詢、使用權限，未經授權不得發布傳染病信息。（文件）

3、職能部門對突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告履行監管，對存在問題與缺陷及時整改（提供材料）。（1）監管資料 A

第五篇：20170820_(反饋電力)2017年承裝(修、試)電力設施許可制度執行情況重點問題專項檢查報告

2017年承裝（修、試）電力設施許可制度 執行情況重點問題專項檢查報告（山東）

（山東辦代擬初稿）

為深入貫徹落實國務院推進“放管服”改革工作有關要求，切實加強承裝（修、試）電力設施市場準入監管，根據國家能源局《2017年承裝（修、試）電力設施許可制度執行情況重點問題專項工作方案》（國能綜通資質〔2017〕13號）精神，資質中心會同山東能源監管辦開展了2017年承裝（修、試）電力設施許可制度執行情況重點問題專項檢查，情況如下：

一、基本情況

按照“雙隨機一公開”原則，資質中心會同山東能源監管辦，隨機抽選了濰坊、濱州、威海、日照等4家供電企業進行了現場檢查。檢查中，合計調閱工程承包、分包合同193份，調閱工程款支付會計憑證205份，實地抽查在建工程項目部及施工作業現場3個。

從本次檢查和山東能源監管辦許可后續監管情況來看，隨著承裝（修、試）電力設施許可管理制度常態化監管的持續深入開展，各方市場主體基本能夠落實許可法律法規和有關管理制度有關要求。國網山東省電力公司、全省各級供電企業及其集體企業基本能夠按照國家能源局資質許可管理

網工程項目128項，其中國網系統集體企業中標123項，中標率96%。

日照供電公司2016至2017完成招投標程序的主配網工程項目37項，其中國網系統集體企業中標37項，中標率100%。

2.部分供電企業對用戶業擴工程竣工驗收把關不嚴 部分供電企業在進行用戶業擴工程竣工驗收過程中，對部分承裝（修、試）電力設施企業出具的明顯存在錯誤的試驗報告予以了通過，客觀上損害了業主和其他合規開展試驗業務的承試電力設施企業合法權益，如：

山東精銳電氣有限公司出具的日照市政工程有限公司交接試驗報告沒有試驗日期、試驗人員等內容，變壓器容量測試記錄儀器測試結果與試驗結論存在差距。

日照華益有限公司出具的日照陸源市政工程有限公司交接試驗報告沒有試驗日期，變壓器容量測試記錄儀器測試結果與試驗結論不符，變壓器實測容量偏大。

（二）供電企業的集體企業執行許可制度不規范 一些供電企業的集體企業在工程項目的實施過程中，存在抬高分包投標門檻、將工程項目分包給無資質單位或個人、違規收取費用等問題，違反了許可制度相關規定。

1.部分供電企業的集體企業在分包招標過程中人為抬高準入門檻

措施、負責工程質量保修期內的免費維修，同時將工程費支付至曾慶中個人賬戶，由青州市地稅局代開工程款發票。

青州市供電公司集體企業青州益能電力工程有限公司將“譚坊供電所34個村6623戶表箱、下戶線改造工程”以勞務分包的形式分包給不具備資質的張佃祥施工隊，在《工程勞務合同》中約定乙方組建工程管理班子、編制施工及物資計劃、對工程進行技術交底、承擔工程質量及安全責任，同時將工程費支付至張佃祥個人賬戶，由青州市地稅局代開工程款發票。

3.部分供電企業及其集體企業在工程項目管理中，違規向承包單位收取費用

按照《國務院關于清理工程建設領域保證金的通知》（國辦發?2016?49號）精神，除依法依規設立的投標保證金、履約保證金、工程質量保證金、農民工工資保證金外，其他保證金一律取消。工程質量保證金的預留比例上限不得高于工程價款結算總額的5%。檢查發現，部分供電企業的集體企業存在違規向承包單位收取保證金的情況，如：

濱州供電公司集體企業濱州東力電力有限責任公司在《袁家220千伏變電站110千伏配出工程組塔架線施工勞務分包合同》中，與勞務分包單位山東興佳電力工程有限公司約定安全保證金12000元；在《220千伏徐窯變電站線路組塔工程》勞務分包合同中，與勞務分包單位四川省廣安江泓

限公司，分包范圍為架設10千伏單回水泥桿線路、拆除10千伏舊線路、架設ADSS光纜、光纜中間接接續、光纜終端頭制作等。

日照供電公司集體企業日照陽光合源電力工程有限公司以勞務分包的名義，將遲家站電氣安裝工程分包至五蓮縣科源電力工程有限公司，分包施工內容為設備安裝、電纜敷設。

5.部分供電企業的集體企業之間存在分包業務，但相關工程項目管理不到位，存在檔案缺失的情況

濰坊供電公司集體企業濰坊五洲電氣股份有限公司2016年11月承攬了用戶工程“浞景學校”，在收取濰坊高新技術產業開發區教育局支付的工程款35.6萬元后，隨即以“浞景學校工程款”的名義向濰坊供電公司另一集體企業濰坊五洲和興電氣安裝有限公司支付了35.244萬元。檢查中雙方未能提供分包合同等工程管理文件。

6.部分供電企業的集體企業在向用戶收費過程中，存在取費依據不明確的情況

濰坊供電公司集體企業濰坊五洲和興電氣安裝有限公司承攬了部分光伏發電項目外送線路的有償驗收工作，但沒有明確清晰的收費標準和計算原則，所收費用總額為雙方協商達成，如：與濰坊互聯電力工程有限公司簽訂合同，驗收其承建的“安丘惠能20兆瓦荒山農業光伏一體化項目”送

以外承攬工程的，應當自工程開工之日起十日內，向工程所在地派出機構報告，依法接受其監督檢查。檢查發現，部分外省承裝（修、試）電力設施在山東承攬業務后，未到山東能源監管辦進行報告，工程項目業主國家電網公司亦未盡到告知和提醒責任。

河南送變電工程公司、華東送變電工程公司、遼寧省送變電工程公司、河北省供電變工程公司等承攬了錫盟—泰州、扎魯特—青州特高壓工程山東段部分施工項目，均未向山東能源監管辦進行跨區作業報告。

四川省岳池縣石埡建安總公司承攬了山東日照潮河線路組塔架線工程，未向山東能源監管辦進行跨區作業報告。

三、監管意見

各相關單位要針對檢查發現的問題認真制定整改計劃，落實整改措施，并舉一反三，對配電網建設改造工程管理各環節進行認真梳理，完善體制機制，從根本上杜絕類似問題的再次發生。

（一）進一步開放電網工程市場，破除準入門檻 國網山東省電力公司要認真查找電網工程中標單位絕大部分為集體企業的原因，采取切實可行的措施，進一步開放電網工程市場，營造公開、公平、公正的市場氛圍，真正發揮市場的決定性作用。各相關供電企業要嚴格區分安全管理和設置市場準入門檻之間的界限，對外協名單制度實際執

流程檔案資料的規范管理。

（六）跨省區作業要按相關規定報告

各跨省區承攬工程項目的承裝（修、試）電力設施企業要按照《承裝（修、試）電力設施許可證管理辦法》有關要求，自工程開工之日起十日內，向項目所在地的國家能源局派出機構報告，依法接受監督檢查。各供電企業要加強電力工程項目管理，提醒省外承裝（修、試）電力設施企業及時報告。