第一篇：無憂保—打破“病 - 貧” 循環(huán)需部門合力

據(jù)國務(wù)院扶貧辦的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國現(xiàn)有的7000多萬貧困人口中，因病致貧的有近3000萬，比例高達(dá)42%。疾病已經(jīng)成為致貧返貧的首要因素，一場大病可以拖垮一個家庭。為緩解百姓因病致貧、因病返貧的實際難題，國家出臺了哪些政策措施？地方又有哪些實踐探索？這些措施的效果如何？ 還有哪些改進空間？ 怎樣才能啃下因病致貧這塊 “硬骨頭”？針對這些問題，記者近日采訪了醫(yī)保患者、地方醫(yī)保部門工作人員及相關(guān)專家。

二次補償惠及民生大病特藥為民減負(fù)

對于江西省贛州市參保人員雷英來說，患上腦梗塞是非常不幸的。而贛州市的醫(yī)保二次補償制度，卻讓雷英成為不幸中的幸運者。

2015年，雷英因腦出血、腦梗塞住院治療，醫(yī)藥費花了112萬多元，巨額費用給這個不富裕的家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。根據(jù)贛州市的醫(yī)保政策，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度最高支付限額為40萬元，其中，統(tǒng)籌基金限額為10萬元，大病醫(yī)保基金限額為30萬元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度最高支付限額為21萬元，其中，統(tǒng)籌基金限額為6萬元，大病醫(yī)保基金限額為15萬元。雷英參加的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，也就是說，按照醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，雷英所花費的112萬多元醫(yī)藥費中，醫(yī)保最高可報銷 40萬元。

為減輕身患疾病、生活確有困難的參保人員的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，贛州市人社局根據(jù)上年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，對參保人員實行二次補償。城鎮(zhèn)職工的補償標(biāo)準(zhǔn)為住院醫(yī)藥費個人負(fù)擔(dān)部分達(dá)到5000元以上的，5000元至1萬元部分補償50%，1萬元以上部分補償60%，補償費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，上不封頂；城鎮(zhèn)居民的補償標(biāo)準(zhǔn)為年度累計政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)藥費達(dá)到1.8萬元以上的，1.8萬元以上部分補償50%，補償費用由城鎮(zhèn)居民大病保險基金支付，上不封頂。

按照二次補償制度，基本醫(yī)保報銷后余下的72萬多元中，雷英又獲得了33.1萬元的補償金，這筆錢大大減輕了他的經(jīng)濟壓力。

“我市的二次補償制度是在基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報銷之后再次進行補償，報銷比例更高，涉及范圍更廣，重點緩解因病致貧、因病返貧家庭的負(fù)擔(dān)。” 贛州市醫(yī)保局醫(yī)務(wù)監(jiān)督科的鐘海濱告訴記者。

和雷英同樣幸運的，還有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員王聲蓮。8年前，王聲蓮被確診為慢性粒細(xì)胞白血病，需長期服用格列衛(wèi)進行治療。“一盒格列衛(wèi)售價是1萬兩千元，一個月要服用兩盒。中國慈善總會每年免費援助9個月的藥品，我每年還需自費承擔(dān)7萬兩千元的藥費。我沒有工作，小孩現(xiàn)在上高中，公公婆婆80多歲了，全家就靠我丈夫一人養(yǎng)活，他一年收入只有3萬多。自從得了這個病，家里房子賣了，外面還欠了一大堆債。”王聲蓮說。

2015年，贛州市出臺了 《城鎮(zhèn)大病保險特殊藥品管理經(jīng)辦操作辦法》，將格列衛(wèi)在內(nèi)的5種特藥的10種品規(guī)，納入贛州市城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保藥品目錄，職工醫(yī)保報銷 75%，居民醫(yī)保報銷 70%。

“今年由醫(yī)保部門牽頭直接與藥品生產(chǎn)廠商談判，藥品價格進一步降低了，格列衛(wèi)現(xiàn)在是1.08萬元一盒。”鐘海濱說。

“現(xiàn)在我每年只要自費不到兩萬1千元。非常感謝國家的好政策，要不然我根本吃不起這個藥，也活不到現(xiàn)在。”王聲蓮感激地說。

大病保險全面實施精準(zhǔn)保障仍待加強

贛州市的實踐是全國醫(yī)保工作的一個縮影。近年來，不少地方通過建立大病保險、提高支付比例、降低起付線、放寬藥品報銷范圍等一系列措施，實施更有效、更精準(zhǔn)的醫(yī)保政策。

在眾多舉措中，大病保險一直被社會各界視為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的一項重大制度創(chuàng)新。2012年8月，國家發(fā)改委、人社部、財政部等六部委聯(lián)合發(fā)布 《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。2015年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā) 《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出2015年底前大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群的任務(wù)。截至2015年12月底，這項任務(wù)已基本完成，全國所有省份均已啟動實施大病保險，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險對減輕群眾高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、減少因病致貧起到了重要作用。但是，大病保險試點過程中也暴露出一些不足，仍存在改進空間。

朱銘來指出，大病患者實際報銷比例提高了10-15個百分點，是平均的報銷水平。但實際上，東、西、中部不同地區(qū)城鄉(xiāng)居民的收入存在很大差距，即使同一地區(qū)的居民，城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口的收入也存在很大差距，未來大病保險應(yīng)該向低收入人群進一步傾斜。

“現(xiàn)在大病保險的起付線一般是當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖耄司芍涫杖胍彩且粋€平均數(shù)，很多家庭經(jīng)濟困難者如果得了大病，可能他的醫(yī)療費用還沒有超過人均可支配收入，就已經(jīng)承受不起了，放棄治療。未來應(yīng)當(dāng)對起付線的標(biāo)準(zhǔn)進一步細(xì)化，使起付線更加合理、更加精細(xì)化。”朱銘來告訴記者。

此外，朱銘來提出，按照精準(zhǔn)保障的思路和要求，應(yīng)加大對貧困人群的保障力度，這里涉及對貧困身份的界定問題。

“如果一個人在沒有患重大疾病之前就是特殊人群，在民政部門的貧困人口名單上有登記，比如殘疾人、五保戶等，那么從他開始參加醫(yī)保，政府就為其代繳費用，將來得了大病也可以按照規(guī)定提高報銷比例。現(xiàn)在比較麻煩的是，有一部分人群一開始并不能算作特殊人群，但在看病的過程中，他們因病致貧，按照國際說法就是家庭財務(wù)的破產(chǎn)，這個時候需要進行貧困身份的確認(rèn)。國外有家庭財務(wù)破產(chǎn)申報制度，但我們沒有。這種身份的確認(rèn)采取什么樣的管理模式？向誰來申報？ 都是我們需要思考的問題。”朱銘來說。

筑起保障 “三道防線”嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用

朱銘來強調(diào)，破解因病致貧頑疾，不能僅靠醫(yī)保 “大包大攬”。

“大病保險是基本醫(yī)療保險的一個延伸，目的是解決貧困問題，而這需要多種制度產(chǎn)生合力，不能把全部責(zé)任都讓醫(yī)保扛。對于一個窮人而言，在享受醫(yī)保報銷后，如果他還有額外的訴求，那更多是靠救助，甚至靠社會慈善。將來要筑起社保部門的大病保險、民政部門的救助再加社會力量的慈善 ‘三道防線’，形成組合拳，更有效地緩解因病致貧。” 朱銘來說。

此外，朱銘來還強調(diào)，加大對大病診療路徑合理費用的使用判定，加強監(jiān)管，嚴(yán)格控費，才能使制度真正可持續(xù)，這是解決問題的根本之道。“無論是醫(yī)保、救助還是慈善，所有這些渠道都需要穩(wěn)定的資金來源，讓窮人有錢看病，但是這些錢是否真正花在有用的地方、用在刀刃上，取決于對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理。我們制定了非常好的政策，想保護一些人的利益，但如果醫(yī)生開大處方，為患者過度治療，必將不可持續(xù)。”

朱銘來認(rèn)為，未來控費應(yīng)重點從兩方面努力。從宏觀層面，對于醫(yī)療費用增長率在什么樣的區(qū)間是合理的，需要做出一個科學(xué)的測算，建成預(yù)算化管理機制。從微觀層面，要改革現(xiàn)在醫(yī)生的績效考核方式，讓醫(yī)生能從控費中得到好處，使醫(yī)生從開大處方賺錢轉(zhuǎn)化為自覺自愿地減少費用開支；同時，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為實施智能監(jiān)控，加強監(jiān)管。