第一篇：腦卒中患者心臟導管術后再發急性腦血管意外分析

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腦卒中患者心臟導管術后再發急性腦血管意外分析

張華 張茁

[摘要] 目的 探討既往患有腦卒中的患者行心臟導管術（CC）后再發腦血管病的特點以及相關因素分析。方法 對892例實施了CC術的既往患有腦卒中的患者進行回顧性分析，通過對患者的一般狀況、心臟血管病變數量、分布、治療情況以及出現再發腦卒中的情況和相關因素進行分析。結果 術中和術后24 h內101例患者出現腦卒中，占11.32%，33例出現短暫腦缺血發作（TIA），64例發生了急性腦梗死(CI)，4例并發腦出血(CH)。Logistic 回歸分析顯示腦血管患者CC術后再次出現急性腦血管意外的危險因素包括：男性、飲酒，高脂血癥、患有外周血管病、心臟血管病變的數量以及治療方法有關。結論

腦血管患者CC術后再次出現急性腦卒中的危險因素包括：男性、飲酒，高脂血癥、患有外周血管病、心臟血管病變的數量以及治療方法。[關鍵詞] 心臟導管術；腦血管意外；并發癥 ；卒中

Cerebral vascular accidents after cardiac catheterization in stroke patients ZHANG Hua, ZHANG Zhuo.Department of Neurology, An Zhen Hospital of Capital University of Medical Science, Beijing 100029, China [Abstract] Objective To investigate the characteristics and risk factors of cerebral vascular accidents(CVA)after cardiac catheterization(CC)in stroke patients.Methods The clinical data of 892 stroke patients received CC since Jan.2002 to Oct.2006, were analyzed retrospectively.Results

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During and within 24hours after the operations,101 patients suffered from CVA(11.32%).33 patients suffered from transient ischemic attack(TIA),64 patients suffered from cerebral infarction(CI)and 4patients suffered from cerebral hemorrhage(CH).Logistic regression models found that risk factors of CVA were associated with male gender(OR 0.308, 95%CI 0.141-0.674), alcohol(OR 0.319, 95%CI 0.128-0.797), hyperlipidemia(OR 3.676, 95%CI 1.944-6.950), peripheral vascular diseases((OR 7.419, 95%CI 2.477-22.219),numbers of cardiac vascular diseases(OR 1.809, 95%CI 1.284-2.548).Patients under PTCA and stenting were much easier suffered from CVA compared to the other patients.Conclusions The risk factors after CC maybe male gender, alcohol, hyperlipidemia, peripheral vascular diseases, numbers of cardiac vascular diseases and PTCA and stenting.[Key words] Cardiac catheterization;Cerebral vascular accidents;Complication;Stroke

心臟導管術（cardiac catheterization, CC）目前已經成為一種常見的心臟病診斷和治療方法。其中心血管造影（cardiac angiography，CA）為診斷心臟血管病的金指標，經皮腔內血管成型術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）是針對心臟血管阻塞性疾病的快捷、有效而損傷小的治療方法。隨著進行此項診斷和治療的患者人數增加，其術中和圍手術期的神經系統并發癥也逐漸增加,其中急性腦血管意外（cerebral vascular

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accidents, CVA）最為常見，雖然發生率不高，但其致死及致殘率較高。目前國內尚無統計心臟導管術以后神經系統并發癥發病的相關報道，也沒有既往患有腦卒中的患者進行心臟介入治療術中和圍手術期再發腦卒中的相關報道。為此，我們回顧了我院 892 例進行心臟導管術的腦卒中患者病例資料，對其術中和術后出現神經系統并發癥情況進行了統計分析。

對象與方法

一、對象

所有對象來自2002 年1月至 2006 年10月本院連續入院行心臟導管術進行診斷和治療的既往有腦卒中的患者，共892例，均為住院病例資料回顧。其中術中和術后24 h內發生腦血管病的患者101例，年齡39~79歲。

二、方法

收集患者的一般情況，包括年齡、性別、體重指數（BMI）、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥，高密度脂蛋白膽固醇降低、冠心病、慢性阻塞性肺氣腫、心房纖顫以及外周血管疾病，所有對象均為行經股動脈穿刺途徑的患者，將經橈動脈穿刺途徑手術的患者除外。記錄患者入院的主要診斷（包括穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動脈搭橋術后以及胸痛待查）、心臟介入造影后血管病變數量(以單支血管狹窄或阻塞程度大于75%以上為標準)、病變分布情況（右冠狀動脈、左主干、左前降支、回旋支、主動脈瓣疾病以及二尖瓣疾病）、治療情況（單純CA+藥物治療、PTCA、PTCA+支

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架、心臟外科冠狀動脈搭橋術以及CA+溶栓治療）、神經系統并發癥（腦梗死、TIA以及腦出血）以及腦卒中變部位。新發生的腦梗死和腦出血的診斷為經神經內科會診醫師會診、查體并均有頭CT或MRI證實為新發病灶的患者；短暫腦供血不足（TIA）的診斷為經神經內科會診醫師會診、查體及影像學檢查符合全國第四次腦血管病學術會議制定的診斷標準，其余經住院病例分析排除腦卒中。

三、統計學分處理

計數資料用X2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗。對于單因素方差分析有統計學意義的變量進行Logistic回歸分析。所有數據處理采用SPSS11.0統計軟件完成。

結果

一、患者的一般情況

術后有并發癥和沒有并發癥的兩組患者在年齡、肥胖、高血壓病史、糖尿病病史、飲酒、慢性阻塞性肺氣腫、心房纖顫以及高密度脂蛋白水平降低方面差異沒有統計學意義，而在性別(P=0.000)、吸煙(P=0.025)、高脂血癥(P=0.000)、既往有冠心病史(P=0.000)以及外周血管病(P=0.000)方面差異有統計學意義(表1)。

表1 患者臨床特征

臨床特征 年齡(x±s)性別 男 女

肥胖（BMI>25）高血壓病 糖尿病

總病例（n=892）61±10

555（62.2）337(37.8)441（49.4）622(69.7)205(23)

術后沒有并發癥（n=791）61±11

437(59.8)318(40.2)377(47.7)550(69.5)175(22.1)

有并發癥（n=101）61±8

82(81.2)19(18.8)64(63.4)72(71.3)30(29.7)

P值 0.897

0.000 0.441 0.718 0.088

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吸煙 飲酒 高脂血癥 冠心病

慢性阻塞性肺氣腫 心房纖顫 外周血管疾病

高密度脂蛋白水平降低

注：括號內為百分比 392(43.9)143(16.0)336(37.7)295（33.1）34(3.8)32(3.6)27(3)289(32.4)338(42.7)132(16.7)279(35.3)244(30.8)32(4.0)30(3.8)10(1.3)253(32.0)11(10.9)55(54.5)57(56.4)51(50.5)2(2.0)2(2.0)4(4.0)36(35.6)0.025 0.135 0.000 0.000 0.382 0.357 0.000 0.460

二、患者心臟診斷與治療情況

1.在主要診斷的比較中，術后無并發癥組患者中以胸痛待查為主（45%），其次是穩定性心絞痛患者（36.8%）；而術后有并發癥組的患者中，主要是穩定性心絞痛患者（44.6%），其次是急性心肌梗死的患者(34.7%)（表2）。

表2 主要診斷的比較

組別 術后無并發癥

術后有并發癥 例數 791 101 穩定性心絞痛 291(36.8)45(44.6)

不穩定性心絞痛 70(8.8)6(5.9)

急性心肌梗死 60(7.6)35(34.7)

胸痛待查 356(45.0)13(12.9)

CABG 術后 14(1.8)2(2.0)注：括號內為百分比

2.比較造影結果中血管病變的數量，無術后并發癥組中46.5%的患者沒有明顯的血管病變，三支病變的患者占27.2%；而有并發癥組三支病變的患者占45.5%，僅10.9%的患者沒有明顯的血管病變（表3）。

表3 造影結果血管病變數量的比較

組別 術后無并發癥

術后有并發癥 例數 791 101

0條 368(46.5)11(10.9)

1條 127(16.1)30(29.7)

2條 81(10.2)14(13.9)

3條 215(27.2)46(45.5)注：括號內為百分比

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3.血管病變分布情況的比較來看，兩組患者主要病變的部位集中在左主干、左前降支以及左回旋支，主動脈瓣和二尖瓣疾病為數不多（表4）。

表4 血管病變分布情況比較

組別 術后無并發癥 術后有并發癥 例數 右冠狀動脈 791 101 131 39

左主干 266 44

左前降支 左回旋支 327 63

210 47

主動脈瓣疾病 12 8

二尖瓣疾病 0 3 4.從選擇治療的方式來看，無術后并發癥組患者主要進行了單純CA診斷和藥物治療（48%），其次是進行了PTCA 和支架治療（36.2%）；而有并發癥組患者大部分進行了PTCA 和支架治療（62.4%），單純CA診斷和藥物治療以及PTCA治療的比例相同（16.8%）（表5）。

表5 治療情況比較

組別 術后無并發癥

術后有并發癥 例數 791 101 單純CA+藥物治療 380(48.0)17(16.8)

PTCA 77(9.7)17(16.8)

PTCA+支架 286(36.2)63(62.4)

CABG 48(6.1)2(2.0)

溶栓治療 0(0)2(2.0)注：括號內為百分比

5.從放置支架數量上比較，無術后并發癥組患者超過半數（64.9%）沒有放置支架，其次16.4%為放置1個支架的患者，放置2個和3個支架的僅占9%和4.9%；而有并發癥組患者放置支架的數量從0到3個依次為39.6%、24.8%、18.8%、14.9%，兩組放置4個以上支架的人數均很少（表6）。

表6 放置支架數量比較

組別

例數 0個 1個 2個 3個 4個 5個

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術后無并發行 術后有并發癥 791 101 513(64.9)130(16.4)71(9.0)40(39.6)

25(24.8)

19(18.8)

39(4.9)15(14.9)

20(2.5)2(2.0)

18(2.3)0(0)注：括號內為百分比

三、神經系統并發癥情況以及相關危險因素分析

發生神經系統并發癥的患者中，TIA 的患者有 12 例表現為前循環缺血，21例表現為后循環缺血；發生腦梗死的患者中，6 例位于腦干，28 例位于大腦皮質，31例在底節區。再發腦卒中的患者中有2例死亡，均為急性心肌梗死的患者，其中1例為并發腦出血，部位在小腦及枕葉，發病時間在CC 術后2 h，死亡原因為腦疝；另1例為一側大腦半球梗死，術中發病，死于多臟器衰竭。4例腦出血患者中，1例位于丘腦，2例位于底節，1例位于小腦及枕葉（表7）。由于腦出血，TIA以及腦梗死病例數量不多，不適于做單獨回歸分析，因此將其合并為有神經系統并發癥組，統一進行Logistic回歸分析，結果見表8。

表7 神經系統并發癥情況（缺例數）

不同治療方法 CA PTCA PTCA+支架 CA+溶栓

注：括號內為百分比

TIA 7（6.9）3（3.0）23（22.8）0（0.0）

腦梗死 8（7.9）14（13.5）42（41.6）0（0.0）

腦出血 1（1.0）0（0.0）1（1.0）2（2.0）

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表8 神經系統并發癥Logistic多元回歸分析

指標 性別 年齡 吸煙 高血壓 糖尿病 房顫 慢阻肺 高脂血癥

高密度脂蛋白低 飲酒 體重指數 既往冠心病 周圍血管病 診斷

心臟血管病變數量 治療方法 支架數量 回歸系數

-1.178 0.005-0.512 0.145 0.208-1.315-0.892 1.302-0.494-1.142-0.028 0.550 2.004 0.182 0.593 0.403-0.200

標準誤

0.399 0.017 0.351 0.351 0.343 0.419 0.338 0.325 0.331 0.467 0.056 0.312 0.560 0.119 0.175 0.219 0.130

Wald

8.694 0.098 2.126 0.170 0.368 1.063 0.904 16.049 2.221 5.990 0.247 3.107 12.824 2.352 11.486 3.377 2.373

P值

.003 0.755 0.145 0.681 0.544 0.686 0.727 0.000 0.136 0.014 0.619 0.078 0.000 0.125 0.001 0.066 0.123

OR值

0.308 1.005 0.600 1.155 1.231 0.811 1.010 3.676 0.610 0.319 0.973 1.733 1.200 1.809 1.496 0.818

95%CI

0.141~0.674 0.972~1.039 0.301~1.193 0.581~2.299 0.629~2.4.9 0.526~1.611 0.732~1.544 1.944~6.950 0.319~1.168 0.128~0.797 0.872~1.085 0.940~3.192 0.951~1.515 1.284~2.548 0.974~2.298 0.634~1.056

7.419 2.477~22.219 從結果中看，治療方法的P值接近0.05，因此將治療方法再次進行多因素方差分析：發現單純進行PTCA 以及同時使用支架治療的患者與其他幾組患者比較更容易再發卒中，P=0.000；單純進行PTCA 以及同時使用支架治療的患者組再發卒中的幾率相似，P=0.994。

討論

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[1]Dukkipati 研究表明，CC術后的神經系統并發癥與既往患有腦卒中有關。目前國內外鮮有報道關于腦卒中患者CC術后的腦血管再發意外的研究。我們的研究結果顯示：⑴男性患者比女性患者更容易發生CC術后卒中，合并吸煙、高脂血癥、既往確診冠心病以及患有外周血管病的腦卒中患者更容易發生CC術后卒中。⑵CC術后發生CVA 的危險因素包括：男性、高脂血癥、飲酒、周圍血管病史、心臟血管病變數量以及治療的方法。

根據目前文獻統計，術中和術后CVA（包括缺血和出血性），尤其在36 h以內的發生率在0.07%~7.0%。大部分與手術過程有關的CVA發生在術中或術后很短的時間內。老年患者（80歲以上與50歲以下相比）、心臟血管病變的嚴重程度、合并有更多的血管病變危險因素的患者更易發生術后急性CVA[2-5]。我們的研究也有相似的結論，再發卒中與心臟血管病變的數量緊密相關。另外，急診心臟導管術、造影時間長以及使用造影劑劑量大也是重要因素[6]。文獻報道對于有主動脈瓣狹窄的患者，逆行導管造影后從影像學結果上有22%的患者有 DWI局灶異常，但只有3%的患者有臨床陽性體征[7]，提示在臨床實際病例中，有相當多的患者發生無癥狀的術后腦血管意外。我們的研究結果提示既往患有腦卒中的患者CC術中以及圍手術期的CVA發病率較一般患者高，為11.32%（101/892）。分析其原因，我們考慮可能是部分文獻中所選病例均為一段時間內所有行CC的患者，其中包括相對年輕、病情不重、并發癥較少的患者，而我們的研究所涉及的病例為既往曾經患腦卒中的患者，由于此類患者具有血管病變的危險因

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素，故其CVA的發病率也會較一般患者高。

CC術后的缺血性腦卒中有幾點證據提示為栓塞源性：⑴MRI影像顯示為多血管分布的多灶性急性梗死，血管的危險因素可能來自于大血管壁上的動脈粥樣硬化斑塊，是潛在的栓子來源[8]；⑵經顱多普勒證實探測到高流量為栓子信號，這些固體栓子在導管前進時、注射造影劑與左室造影時出現[9]。我們的研究顯示進行PTCA以及同時使用支架治療的患者再發卒中的幾率明顯高于單純進行CA 檢查合并藥物治療的患者，PTCA以及同時使用支架治療的患者其體內導管操作以及時間相對比單純進行PTCA的患者長，因此栓子脫落和在導管尖端形成的機會相對增多。

目前研究推測栓子的來源有以下幾個：⑴導管尖端途經主動脈弓時導致粥樣硬化斑塊脫落；⑵體內導管的尖端血栓形成是栓子的重要來源；⑶造影時間的延長、反映了更多的體內導管操作，使得更多的動脈硬化斑塊脫落以及導管尖端血栓形成；⑷少見的潛在栓子來源還包括空氣栓賽、術中低血壓、動脈內膜撕裂、折斷的導絲上來的金屬栓子等；⑸尸檢的結果還提示在大腦皮層的小動脈上發現了膽固醇結晶栓子[10]。

CC術后腦出血的發生率遠較缺血性腦卒中的發生率低，主要見于急性心肌梗死后使用溶栓治療。不同的多中心研究顯示的發生率不同，從0.2%~14%不等。我們的回顧性研究中腦出血的病例數僅為4例，其中1例為單純CA后出血，1例為PTCA合并支架術后出血，另

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2例均為溶栓后出血，其中1例PTCA合并支架術后出血患者死亡。總出血率占研究人群的0.45%。與國際上文獻報道相似。多數研究者認為CC術后的腦出血與術中使用肝素抗凝以及r-tPa溶栓有關，同時患者的收縮壓（≥18.6 kPa）和舒張壓（≥13.3 kPa）升高時，出血的風險增大。文獻里多為個案報道，其中有的患者合并有血小板減少癥[11]。我們的研究中例出血的患者入院后全血細胞檢查均在正常，但4例腦出血的患者中，有3例收縮壓超過了18.6 kPa，1例舒張壓大于13.3 kPa，提示在CC過程中，對患者血壓的控制是預防腦出血并發癥的重要因素。

總之，既往患有腦卒中的患者進行心臟導管術時其再發急性腦血管意外的幾率較一般患者大，對患者是否實施介入治療還是藥物治療取決于哪種治療帶來的益處大，藥物治療本身有很好的療效,可能不遜于單獨采用介入治療，已經有研究顯示對于大多數心梗患者,介入治療并非必不可少,最佳的藥物治療足以提供最大程度的保護作用[12]。由此可見，應該在術前充分評估患者情況，嚴格掌握CC術的指征，術中增加對患者的檢測，控制好患者血壓，以期降低急性腦血管意外的再發。由于我們的研究為回顧性研究，有一定的局限性，對患者CC術中的造影時間以及使用造影劑的劑量無法進行更全面的統計，以后會在進一步的前瞻性研究中完善。

參考文獻

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（本文編輯：朱瑤）