第一篇：血管內導管相關性感染的診斷與處置的臨床實踐指南

血管內導管相關性感染的診斷與處置的臨床實踐指南

美國感染性疾病學會2009年升級版

Cat Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular heter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009;49:1–45 執行摘要

血管內導管的培養 一般推薦：

1.疑似導管相關性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）而拔除導管時，應對該導管進行培養；導管培養不應該成為常規檢查項目（A-II）。2.不推薦對導管末端進行肉湯定性培養（A-II）。

3.對于中心靜脈導管（central venous catheters，CVCs），應培養其末端，而不應該培養皮下段（B-III）。

4.如果培養含有抗感染藥物的導管末端，應該在培養基中添加特定抑制劑（A-II）。

5.5cm長的導管末端進行半定量（平皿滾動法，roll-plate）培養，如果生長>15個菌落形成單位（colony-forming units，cfu）；或者對其進行定量（超聲法）肉湯培養，生長>100 cfu，均可認為該菌在導管上有定植（A-I）。

6.疑似導管相關性感染，并且導管置入部位有滲出物，推薦使用無菌拭子蘸取滲出物進行革蘭染色和培養（B-III）。短期導管（包括動脈導管）

7.對于短期導管末端的培養，推薦使用平皿滾動法進行常規的臨床微生物學分析（A-II）。

8.疑似肺動脈導管相關感染時，應該培養引導器末端（the introducer tip）（A-II）。

長期留置導管 9.導管插入端和接口部位（the catheter hub）培養出相同微生物，如果都<15 cfu，則強烈提示該微生物不是血流感染的感染源。（A-II）。

10.疑似CRBSI拔除導管時，除送檢導管末端外，應將venous access subcutaneous port送檢，對其貯存的內容物進行定量培養。（B-II）。診斷：血液培養

11.在啟動抗生素治療前留取用于培養的血液標本（圖1）（A-I）。

12.如果有執行靜脈切開術的小組，建議由該小組留取病人的血液標本（A-II）。13.經皮抽取血液標本前，應仔細對穿刺部位進行消毒，建議使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（>0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養的污染機會（A-I）。

14.如果經導管抽取血液標本，則需要對接口處（the catheter hub）進行消毒，建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養的污染機會（A-I）。

15.疑似CRBSI時應該在抗微生物治療前留取配對血液標本，即從導管和外周靜脈各抽取血液標本進行培養，并且在培養瓶上做好標記，以標明抽取位置（A-II）。

16.無法從外周靜脈抽取血液時，推薦從不同catheter lumen中抽取兩瓶或兩瓶以上標本（B-III）。尚不清楚此時是否應該從所有catheter lumen內抽取標本（C-III）。

17.確診CRBSI的條件：至少一個經皮血液培養和導管末端培養培養出同種微生物，或者兩份血液培養（一份經導管接口（the catheter hub），另一份經外周靜脈）的結果滿足CRBSI的定量血液培養診斷標準或差異報警時間（differential time to positivity，DTP）診斷標準（A-II）。此外，如果從兩處catheter lumen取出的血液標本進行定量培養，其中一份的培養結果是另一份結果的三倍或三倍以上，則應該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標準的血液培養結果的解釋尚無定論（C-III）。

18.定量血液培養時，導管血液培養結果是靜脈血液培養結果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI（A-II）。

19.對于DTP，導管血液培養陽性報警時間比靜脈血液培養陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSI（A-II）。

20.定量血液培養和/或DTP標本留取應該在啟動抗微生物治療前進行，且每瓶中的血液標本量應該相同（A-II）。21.尚無用以推薦CRBSI抗微生物治療停止后常規進行血液培養的充分證據（C-III）。

導管相關性感染的一般處置措施

22.抗微生物治療持續時間的第一天，指的是獲得陰性血液培養結果的第一天（C-III）。

23.醫療機構中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）流行率升高時，推薦使用萬古霉素作為經驗治療藥物；對于MRSA分離株中MIC>2mg/ml者為主的醫療機構，應該使用替代藥物，如達托霉素（daptomycin）（A-II）。

24.不推薦使用利奈唑酮（Linezolid）作為經驗治療藥物（即對于疑似而非確診的CRBSI患者不推薦使用）（A-I）。

25.應基于當地的抗微生物藥物敏感性數據和疾病的嚴重程度在經驗治療時覆蓋革蘭陰性桿菌（如：一種四代頭孢菌素，碳氫霉烯類，或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑聯合制劑，伴或不伴一種氨基糖苷類）（A-II）。

26.下列患者疑似CRBSI時，應該使用經驗性聯合治療以覆蓋多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）的革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌。這些患者包括中性粒細胞減少的患者，患有膿毒癥的重癥患者，已知有該類病原體定植的患者。得到培養和敏感性數據后進行抗生素的降階梯治療（de-escalation of the antibiotic regimen）（A-II）。

27.危重患者疑似有累及股動脈導管的CRBSI時，治療除了要覆蓋革蘭陽性病原外，還應覆蓋革蘭陰性桿菌和假絲酵母菌屬菌種（A-II）。

28.疑似導管相關假絲酵母菌血癥時經驗治療應該用于有如下危險因素的膿毒癥患者：完全胃腸外營養，廣譜抗生素的長期使用，血液系統惡性腫瘤，接受骨髓移植或器官移植，股動脈插管，或者多部位存在假絲酵母菌的定植（B-II）。29.疑似導管相關假絲酵母菌血癥的經驗治療應該使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑（A-II）。氟康唑可以用于治療前三個月內沒有使用過唑類藥物（azole），并且所在的醫療機構克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低的患者（A-III）。

30.應該使用抗生素栓療法（Antibiotic lock therapy）進行導管補救（B-II）；如果不能使用抗生素栓療法，應當通過該定植導管進行系統性抗生素給藥（C-III）。31.對感染性心內膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導管后仍有持續性真菌血癥或細菌血癥（即拔除后超過72小時仍有菌血癥），應該給予4到6周的抗微生物治療（金黃色葡萄球菌感染A-II，其他病原體感染C-III）；對成人骨髓炎患者，需要治療6到8周（圖2和3）（A-II）。32.伴有下列情況的CRBSI患者均應拔除長期導管：嚴重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內膜炎，致病病原體經敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染，或者金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌以及分枝桿菌引起的感染（A-II）。革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌引起的短期導管CRBSI，應拔除該導管（A-II）。

33.對于嘗試進行導管補救的CRBSI患者，應再進行血液培養，如果啟動正確治療72小時后該血液培養（即每天成人取兩套血液培養，新生兒一套可以接受）結果仍為陽性，需要拔除導管（B-II）。

34.如果長期導管CRBSI或短期導管CRBSI由毒力較弱卻難以根除的微生物（如芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種）導致，如果基于多套血液培養陽性（其中至少一套取自外周靜脈）從而排除了血液培養污染的可能，一般來講需要拔除導管（B-III）。

35.對于累及長期導管的非復雜性CRBSI，并且病原不是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種、真菌或分枝桿菌，如果生存必須的長期血管內插管（如血液透析患者、短腸綜合征患者）的置入位點有限，可以嘗試不拔除導管，同時進行系統性抗微生物藥物治療和抗微生物栓療法（B-II）。

36.對于可能提示CRBSI的陽性血液培養結果，為提高對美國感染性疾病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南的依從性，可以使用自動化的標準治療措施（B-II）。

37.不推薦尿激酶和其他溶栓劑作為CRBSI患者的輔助治療（B-I）。38.如果有插管的患者有單個血液培養陽性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌生長，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導管前再分別從被懷疑的導管和外周靜脈抽取血液進行培養，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導管是否是可能的感染源（A-II）。

第二篇：血管內導管相關血流感染預防和控制制度

血管內導管相關血流感染預防和控制制度

一、目的預防和控制導管血流感染，保證醫療安全

二、適用范圍

臨床科室、麻醉科、新生兒重癥監護室

三、依據

國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知--國衛辦醫涵（2019）

480號

四、內容

（一）直管前

嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

（二）置管時

1、置管人員應戴帽子、口罩、無菌手套。必要時穿無菌手術衣。

2、嚴格執行無菌技術操作規程。置管部位鋪大無菌巾，遵守最大限度的無菌屏障要求。

3、按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手和手消毒。

4、選擇合適的置管穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。

5、嚴格消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，共2次，消毒范圍直徑應>15cm，待干后（>2分鐘）或遵循產品的使用說明，再置管操作。

6、患感染性疾病的醫務人員，在未治愈前不宜進行置管操作。

（三）置管后

1、使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲血的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

2、定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為1-

-2天，無菌透明敷料為3-

7天，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應立即更換。

3、嚴格執行手衛生規范。醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，洗手或手消毒，必要時戴無菌手套。

4、保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應用75%酒精或0.5%進行消毒，如有血跡等污染時，應當立即更換。

5、做好宣教工作，指導患者沐浴或擦身時，注意保護導管。

6、懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。同時進行病原學檢測及藥敏試驗,積極控制感染。

7、有完整的操作與觀察處置記錄。

8、每天評估留置導管的必要性，不需要時應及時拔除導管。

9、緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快更換導管。

10、有導管相關血流感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。

11、科室應當根據醫院感染監測結果的反饋情況，采取有效措施，有效降低感染率。

第三篇：《血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標準與治療原則(修訂版)》解析

《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染診斷標準與治療原則(修訂版)》解析

發布時間2007年9月11日14時16分

北京大學人民醫院血液病研究所所長 黃曉軍教授

近些年,血液病治療中出現越來越多的真菌感染,尤其是接受非親緣性異體造血干細胞移植(HSCT)或大劑量化療的患者,并發侵襲性真菌感染(IFI)日益成為導致血液病/惡性腫瘤患者死亡的重要病因之一,同時大多數臨床醫生在處理真菌感染方面經常會遇到很多棘手的問題,如真菌感染的診斷、治療時機及療程等問題。為此中國侵襲性感染工作組在王愛霞教授和翁心華教授的領導下,于2005年編寫了《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》,2007年專家組對該草案作了進一步修訂,從而形成了目前的指南性文件——《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(修訂版)》,以幫助該領域的臨床工作者能夠更好地解決臨床問題。該指南是國內第一個關于IFI診治的系統性描述文件,統一了國內IFI命名,對IFI認識的普及起到標志性的作用,并為進一步深入研究IFI的診治奠定了基礎。

與國際上發表的其他有關IFI診治指南比較,新版指南同時結合了中國臨床實踐的現狀和體會,在細節上進行了變動,例如具體易感因素的確定。歐洲腫瘤治療與研究協作組(EORTC)制定的《侵襲性真菌感染診斷指南》中,將發熱(體溫在38℃以上)作為IFI宿主的易感因素,但在該指南中,此點并未列入宿主易感因素,而被列為侵襲性真菌感染的臨床表現。美國血液學會則將血液系統患者群分為高、中、低危人群。對具有不同危險因素人群的診斷傾向不同,但診斷方式與治療內容無本質區別。由于我國目前尚缺乏大型、前瞻性的調查資料,因此確定宿主的易感因素更多的是參照國外資料及專家經驗。

IFI的分層診斷和定義

IFI的分層診斷和定義要考慮三方面因素:宿主因素、臨床標準和微生物標準。該新版指南中,臨床診斷依然分為主要臨床標準和次要臨床標準,盡管近來國外專家組在其指南中取消了所謂的主要和次要臨床標準,但中國專家一致認為,考慮到國內醫生對真菌還需要一個長時間的認知過程,區分主要與次要標準有助于辨識真菌感染,從而進行相應的積極治療,因此指南中仍保留了主要和次要臨床標準。

微生物標準:①痰液或支氣管肺泡灌洗液培養、直接鏡檢或細胞學檢查發現霉菌或新型隱球菌,鼻竇抽取液直接鏡檢或細胞學檢查或培養呈霉菌陽性;②血液真菌培養陽性,無菌體液經直接鏡檢或細胞學檢查發現除隱球菌外的其他真菌,未留置尿管的情況下,連續2份尿樣培養均呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型;③支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉抗原陽性或肺部異常,與下呼吸道感染的相關標本中(血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等)卻無法培養出任何致病菌。

因此,IFI診斷依然分為:確診IFI(組織學證據)、臨床診斷IFI(符合1項宿主因素、1項主要臨床表現或2項次要臨床表現及1項微生物學證據)和擬診IFI(1項宿主因素及1項微生物學標準或2項次要臨床標準)。

盡管IFI的定義明確,但其診斷仍存在巨大挑戰:肺部CT對于診斷IFI的價值有限,且診斷較延遲,纖維支氣管鏡及灌洗對于診斷肺部IFI只能起到輔助作用,病理檢查需要進行有創操作,因此對于極度粒細胞缺乏患者具有很大的感染風險,有局限性。為此,早期診斷的新方法呼之欲出,如GM試驗、G試驗和實時定量PCR。

抗真菌治療策略

基于IFI的分級診斷,對其治療也應采取相應的策略(圖1)。對于感染幾率超過10%的患者群,預防性抗真菌治療依然是重要的防治手段。新版指南對適合接受預防治療的人群也有明確的描述:接受高強度免疫抑制治療的骨髓移植患者,急性淋巴細胞白血病誘導階段和粒細胞缺乏同時接受大劑量皮質激素的患者,接受利妥昔單抗或嘌呤類似物聯合化療的淋巴瘤患者,出現粒細胞及淋巴細胞雙重減少的患者,重癥再生障礙性貧血患者等。預防治療應選擇毒性小、安全性好、性價比高的藥物。兩性霉素B因毒性大而不適合在預防階段應用,指南推薦選用伊曲康唑和氟康唑,特別是伊曲康唑抗菌譜廣、價格便宜、安全性好,是比較理想的預防性用藥。

2007年歐洲臨床微生物學與感染病大會(ECCMID)報告了一項關于經驗性抗真菌治療的薈萃分析結果,這一包含了25項臨床試驗、5803例隨機入組患者的研究表明,經驗性抗真菌治療可顯著降低IFI的發生率(RR:0.21,95% CI:0.07~0.61),但總死亡率并未下降(RR:0.98,95% CI:0.53~1.81)。與兩性霉素B組相比,接受唑類藥物治療患者的IFI發生率和死亡率均無顯著差異。根據前面提到的IFI診斷手段的局限性及血液病或惡性腫瘤患者的疾病進展特點,經驗性抗真菌治療依然是主流,且預計在今后5年內將依然如此。

近幾年曲霉菌和非白念珠菌感染的發生率明顯上升,白念珠菌感染則有所下降,曲霉菌對伊曲康唑敏感而氟康唑對其無效,基于此,本版指南不再將氟康唑推薦做為經驗性治療用藥。由于伊曲康唑的抗菌譜廣、安全性良好、性價比較高,使其成為經驗性治療的首選藥物。

2002年Walsh等 在N Eng J Med上發表的一項比較伏立康唑和脂質體兩性霉素B用于經驗性治療的研究結果顯示,伏立康唑在治療成功率上低于兩性霉素B,因此FDA未批準伏立康唑用于經驗性治療,但依據我國目前的實際情況,在本版指南中未完全按照美國指南,而是將伏立康唑與卡泊芬凈也列為經驗性治療的可能選擇。

既往的研究表明,搶先治療與經驗性治療對IFI的發生率無顯著影響,但均可明顯降低相關的治療費用,根據臨床推斷的致病菌種,可選擇伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈。與之相似,確診治療也需要根據病原菌的檢出結果進行合理的藥物選擇(圖2)。

雖然近年來新型抗真菌藥物不斷涌現,但真菌感染所致的死亡率依然居高不下,歸納缺乏有效治療的原因主要是診斷延遲和治療量不足或療程不夠,同時還受到有限診斷方法和昂貴治療費用的限制,此外接受藥物治療所帶來的毒副作用也是限制因素之一。為提高療效所開展的抗真菌聯合治療還需要更多大規模臨床試驗來證實其有效性和安全性。

2003年多位知名學者包括Steinbach WJ、Stevens DA和Denning DW在Clin Infect Dis上發表綜述,認為多烯類與棘白菌素類、唑類與棘白菌素類間聯用可產生更強的抗曲霉菌活性,可能是嚴重曲霉菌感染的有效治療手段,但目前對聯合用藥價值的認識僅僅源于體外和動物實驗,系統的臨床試驗太少,并且缺乏藥代動力學資料,此外目前的聯合治療僅限于病例報告的臨床療效經驗,因此尚無足夠證據證明聯合治療可用于一線治療。但在下列情況下可考慮聯合治療:標準治療失敗,標準治療不能耐受,因多株耐藥菌感染而單藥不能控制和廣泛感染。

總之,臨床實踐中如何更好地應用指南需要醫生的智慧和靈活把握。指南往往代表專業學會的觀點,僅供臨床醫師臨床決策時參考。此外,指南或共識也都有時效性,即使是最新的指南,也只能反映定稿時的學術發展水平。在許多情況下,臨床醫師只能根據自己的專業知識和臨床經驗,結合患者的具體情況和當時、當地所能得到的醫療資源作出決策。因此,應用指南時應遵循基本原則,以期更好地發揮指南的指導作用,達到理論與實踐的完美結合。

中國侵襲性真菌感染工作組名單:

上海復旦大學附屬華山醫院感染科 翁心華

中國醫學科學院 中國協和醫科大學

北京協和醫院感染科 王愛霞 檢驗科 徐英春

上海交通大學附屬瑞金醫院血液科 沈志祥

北京大學人民醫院 血液病研究所 黃曉軍

中國醫學科學院天津血液病醫院 韓明哲

哈爾濱血液病腫瘤研究所 馬軍

蘇州大學附屬第一醫院血液科 吳德沛

南方醫科大學南方醫院血液科 孟凡義

北京醫院檢驗科 張秀珍

四川大學華西醫院血液科 劉霆

浙江大學醫學院附屬第一醫院骨髓移植中心 黃河

摘自《中國醫學論壇報》