第一篇：PKPD理論指導抗菌藥物的合理用藥及其在多重耐藥菌感染中的意義[范文模版]

PK/PD理論指導抗菌藥物的合理用藥及其在多重耐藥菌感染中的意義

多重耐藥（multi-drug Resistance，MDR）菌、泛耐藥（extensive drug resistance，XDR）菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、全耐藥（pan-drug resistance，PDR）菌、、產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌（肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌），廣泛耐藥非發酵菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）、以及產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌（CRE，主要是產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌KPC），使臨床治療更困難。其中，耐藥菌產生的重要原因之一是不充分的抗菌藥暴露。應用藥代動力學（pharmacokinetics，PK）、藥效學（pharmacodynamics, PD）（PK/PD）理論指導XDR、PDR菌的感染時合理應用抗菌藥物，發揮最大的抗菌作用、減少耐藥菌的產生。

一、抗菌藥物PK/PD的基本概念

PK是指藥物在體內吸收、分布和排泄的過程，PD是指作用部位藥物濃度與療效的關系。以往常常將抗感染藥物的PK和PD分開來研究，對抗感染藥物活性的評價根據藥效學指標如最低抑菌濃度（MIC）來比較，或根據藥代動力學指標如血藥濃度來設計給藥方案。這不能反映感染局部藥物濃度動態變化與殺菌作用的關系。而將PK和PD結合起來，研究抗感染藥物的選擇、最佳給藥劑量和給藥方法，才能夠制定最佳治療方案，這對耐藥菌感染的治療尤為重要[1-3]。

1.時間依賴性抗感染藥物：大多數β內酰胺類、林可霉素類、利奈唑胺、大環內酯類的多數品種屬于此類。主要評價指標為T＞MIC，即抗菌作用主要與藥物在體內濃度高于MIC的時間有關，當血藥濃度高于致病菌MIC的4-5倍以上時，殺菌速率達到飽和狀態，繼續增加血藥濃度，其殺菌效力不再增加，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC的持續時間有關。應以提高T＞MIC這一指標來增加臨床療效。一般來說，青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類需要的目標T＞MIC分別為40%、50%、30%。

2.濃度依賴性抗感染藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑和棘白菌素類抗真菌藥等屬于此類。血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越迅速越強，而與作用時間關系不密切。因此，提高此類抗菌藥物療效的策略主要是提高血藥峰濃度。評估此類藥物的PK/PD參數主要為最大血藥濃度/MIC（Cmax/MIC）比值或24h時間-濃度曲線下面積/MIC（AUC24/MIC）。一般氟喹諾酮類藥物取得治療效果的AUC24 /MIC 應該在125mg/L/h以上；氨基糖苷類取得治療效果的Cmax/MIC比值應該在8-10，甚至12以上。當然，對于治療窗較窄的藥物需注意不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。

3.時間依賴性且有抗菌藥物后效應（PAE）的藥物：阿奇霉素、四環素類、糖肽類和唑類抗真菌藥等屬于此類。該類藥物雖然為時間依賴性，但由于PAE較長，可以抑制給藥間隙細菌恢復生長。因此，給藥間隔可以適當延長，同時也可通過增加給藥劑量來增加療效。AUC/MIC是評價療效的主要PK/PD 指標。

二、負荷劑量

在治療耐藥菌感染時，為盡快達到或超過耐藥菌的高MIC，許多抗菌藥物應采用負荷劑量來及時達到抑制耐藥菌所需的血藥濃度，從而發揮最佳療效。但我國醫生在臨床應用過程中通常忽視給予負荷劑量，這是影響臨床療效的重要原因之一。1.治療MRSA感染：

近年來的研究證實，萬古霉素在治療重癥MRSA感染時也需要給予負荷劑量。預測萬古霉素療效的重要參數是AUC/MIC≥400mg/L/h，當萬古霉素MIC≤1mg/L時為達到這一參數，萬古霉素谷濃度需要維持在15-20mg/L。因此，目前推薦腎功能正常成人患者萬古霉素的常規劑量為每次15-20mg/kg，q8-12h給藥，每日總量不超過2g，腎功能減退者需調整劑量。如果治療MRSA感染的重癥患者（如膿毒癥，腦膜炎，肺炎或心內膜炎），當萬古霉素的MIC＞1mg/L（或MIC=2mg/L）時，要使AUC/MIC≥400mg/L/h甚至800mg/L/h，需給予萬古霉素25-30mg/kg的負荷劑量，并使谷濃度維持在20-25mg/L，才能有效地控制感染。但此時有可能增加藥物相關的毒性作用，需要仔細監測腎功能。當萬古霉素MIC＞2mg/L時應改用其他有效藥物如利奈唑胺，此時即使加大萬古霉素劑量并不能提高療效，反而增加毒性[4]。

2.其他采用負荷劑量治療耐藥菌的藥物還有：頭孢他啶，首劑2g，然后6g，持續靜脈滴注[5]。替加環素，首劑100-200mg，然后50-100mg，靜脈滴注，q12h[6]。氟康唑，首劑800mg，然后400mg，靜脈滴注，qd。

三、充分劑量

對于MDR菌，特別是XDR和PDR菌，常規給藥劑量常常導致臨床療效不佳，需要加大給藥劑量來獲得最佳療效。藥代動力學研究顯示，低劑量亞胺培南（0.5g）的T＞4×MIC時間＜40%； 而大劑量亞胺培南（1g）的T＞4×MIC時間仍＞50%[11]。結果提示，對于MDR菌感染，低劑量亞胺培南給藥可能療效不佳。Watanabe A等[12]也證實，低劑量亞胺培南（0.5g，q8h）治療銅綠假單胞菌所致重癥下呼吸道感染獲得40%T＞MIC的目標達成率＜90%，而大劑量亞胺培南（1g，q8h）則＞90%。因此，對于耐藥菌感染，應增加給藥劑量。Zavascki AP等[6]推薦，在碳青霉烯類耐藥的G-菌感染，作為聯合治療方案中的基本治療藥物應該給予充分的劑量。如碳青霉烯類的推薦劑量為：亞胺培南1g，q6h。替加環素的推薦劑量為首劑200mg，維持100mg，q12h。

作為濃度依賴性抗菌藥物代表的氨基糖苷類，實驗室和臨床證據都支持給予更高的初始劑量。如在ICU和癌癥合并粒細胞缺乏患者，阿米卡星的初始用量常用至20-25mg/kg，部分病人劑量甚至可以調整至30-35mg/kg，以獲得更高的療效。但高劑量應用時必須監測血藥濃度和腎功能[5]。另一種濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類，也推薦作為聯合治療藥物之一采用大劑量治療耐藥菌感染，其中環丙沙星最大劑量可用至400mg，q8h；左氧氟沙星最大劑量可用至500mg，q12h。

需要注意的是，上述劑量不是一般感染的推薦劑量，都超過了我國同類藥物藥品說明書和藥典的推薦劑量。充分權衡利弊，考慮患者病情的嚴重程度、致病菌的耐藥性、代謝和器官功能狀態、合并用藥情況等，并與患者家屬充分溝通后作出決定；應用過程中應注意觀察病情變化，尤其是不良反應的監測，并根據病情的變化及時調整劑量，在提高治療成果率的同時，預防糾紛的發生。

四、防突變濃度

治療感染性疾病時，如果抗菌藥物的血藥濃度僅僅超過致病菌的MIC，在治愈感染、清除致病菌的同時，有可能篩選出耐藥菌（尤其在免疫受損的患者），導致耐藥菌的播散；但如果血藥濃度超過防突變濃度（MPC），就可能治愈感染，清除致病菌，防止耐藥菌的產生和播散。但在時間依賴性抗菌藥物，通常認為血藥濃度并不是最主要的影響因素，只要提高T＞MIC這一指標就可增加臨床療效。這一點在敏感菌或非XDR菌可以達到，但對于XDR和PDR菌就存在一定的問題，如果僅僅使T＞MIC，同樣有可能導致治療失敗，甚至誘導耐藥菌的產生。

報道顯示，亞胺培南對鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的MIC90值分別為4、8、0.5、8mg/L，但如果要達到MPC90，亞胺培南的值分別為64、64、2、32mg/L。而治療銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，亞胺培南的單次給藥劑量在1g時，血藥Cmax才能夠達到66mg/L，超過耐藥菌的MPC。通常認為MPC的濃度為MIC的4-16倍。據報道，對于MIC=4mg/L的耐藥菌，大劑量亞胺培南（1g，2h輸注）可以比低劑量（0.5g，2h輸注）達到更高的T＞4×MIC（51.6% vs 26.9%）。因此，即使在時間依賴性抗菌藥物，依然需要考慮采用大劑量來達到或超過MPC的血藥水平，以期在治愈感染的同時防止耐藥菌的產生。

第二篇：對付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說明書使用

多重耐藥菌是臨床感染中最頭痛的問題，雖然現有不少對付多重耐藥菌的藥物，但是臨床中發現不少情況下按藥品說明書使用效果并不理想，而有時超說明書用藥的確是有效果的，但必須自己承擔用藥的風險，然而，隨著《抗菌藥物超說明書用法專家共識》的出臺，面對多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫生終于可以名正言順地超說明書用藥了。下面我們來看看哪些抗菌藥物如何超說明書使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機相關性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1 次 /6 h，延長滴注時間至 2 h 可增加療效（B 級）；

（2）鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長亞胺培南的靜脈滴注時間，如每次靜脈滴注時間延長至 2～3 h，可使 T>MIC 延長（B 級）。2.美羅培南

超劑量：對于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對醫院獲得性肺炎、中性粒細胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染：對于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長美羅培南的靜脈滴注時間，需持續靜脈輸注 1～4 h，以保證給藥間隔時血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級）。3.舒巴坦

適應證：對多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDR-AB）、全耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次給藥（C 級），每次持續 1 h 靜脈滴注。4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應證：銅綠假單胞菌感染。

超用法：延長滴注時間，每次持續 3～4 h 靜脈滴注。5.左氧氟沙星

適應證：存在銅綠假單胞菌感染風險的重癥社區獲得性肺炎患者。

超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級）。6.多黏菌素 超用法

（1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入；

（2）治療非 CF 支氣管擴張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬 IU/ 次，1 次 /12 h，持續 6 個月）或多黏菌素干粉吸入；

（3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫院獲得性肺炎 / 呼吸機相關性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬 IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯合治療，目前不推薦單獨使用。超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率（C 級）。7.萬古霉素

適應證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫院獲得性肺炎等復雜性感染。

超劑量：推薦萬古霉素的血藥谷濃度需達 15～20 mg/kg。為了迅速達到以上目標血藥濃度，重癥患者可考慮應用 25～30 mg/kg 的負荷劑量（A 級）。8.替考拉寧 超劑量

（1）國外說明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據感染類型，1 次劑量可為 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 級）。

（2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。9.達托霉素

超劑量：對于持續性 MRSA 菌血癥和萬古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗提示對達托霉素敏感，可考慮用高劑量的達托霉素（10 mg·kg-1·d-1）聯合其他抗菌藥物來治療（B 級）。10.多西環素、米諾環素 超適應證

（1）鮑曼不動桿菌感染：多西環素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯合治療（C 級）；米諾環素針劑用于敏感不動桿菌屬細菌感染的治療（A 級）；

（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環素或米諾環素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級）。11.替加環素

超適應證：2008 年亞太 HAP 專家共識將其推薦作為院內獲得性肺炎（HAP）中 MDR 不動桿菌和產超廣譜 β-內酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級）；還可用于繼發性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）療程：治療糖尿病足時可延長至 28 d，伴有骨髓炎時可以延長至 42 d。12.利奈唑胺 超適應證：

（1）社區獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護理相關性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 級）；

（3）MRSA 所致中樞神經系統感染（B 級）；（4）持續性 MRSA 菌血癥（C 級）。13.磷霉素 超用法：磷霉素 / 妥布霉素聯合霧化吸入制劑(80/20 mg)連續 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。14.利福平

超適應證：廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）感染可采用三藥聯合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超適應證

（1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯合應用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內膜炎 / 菌血癥時使用（B 級）。其他的 RCT 研究結果表明，SMX/TMP 可預防嚴重燒傷患者 MRSA 肺炎的發生，MRSA 膿腫的復發，對 MRSA 的皮膚軟組織感染有效（B 級）。（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。參考文獻

1.中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會.中華結核和呼吸雜志編輯委員會.中國藥學會藥物臨床評價研究專業委員會.抗菌藥物超說明書用法專家共識 [Z].中華結核和呼吸雜志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.

第三篇：多重耐藥菌 抗菌藥物、呼吸機相關肺炎 尿管、血管內置管感染制度

恒生醫院多重耐藥菌株醫院感染控制指南

多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，現將有關要求通知如下：

一、重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理

醫院各部門應當高度重視醫院感染的預防與控制，貫徹實施《醫院感染管理辦法》的各項規定，強化醫院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫院感染監測、控制的各個環節，制定并落實多重耐藥菌醫院感染管理的規章制度和有關技術操作規范，從醫療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

二、建立和完善對多重耐藥菌的監測

醫院各部門應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。

醫院微生物室和院感科多重耐藥菌感染的暴發時，應當按照《醫院感染管理辦法》的規定進行報告。

三、預防和控制多重耐藥菌的傳播

為了有效預防和控制多重耐藥菌的傳播。采取措施主要包括：

（一）加強醫務人員的手衛生。

醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛生規范。醫務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（二）嚴格實施隔離措施。

應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

（三）切實遵守無菌技術操作規程。

醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（四）加強醫院環境衛生管理。

應當加強診療環境的衛生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發時，應當增加清潔和消毒頻次。

四、加強抗菌藥物的合理應用

應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2008〕48號）和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）要求，嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產生。

五、加強對醫務人員的教育和培訓 對全體醫務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫務人員對多重耐藥菌醫院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫療安全。

恒生醫院抗菌藥物應用管理制度及措施

一、建立健全抗菌藥物應用的管理制度：《恒生醫院抗菌藥物管理規范》、《恒生醫院各科室抗菌藥物應用限額試行方案》

二、臨床藥學室每季度對抗菌藥物使用率進行統計、力爭控制在50%以下。

三、由我院參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家、臨床藥學專家，藥劑科專家和臨床科室主任負責全院抗感染藥物應用的指導工作。

四、嚴格督促落實抗菌藥物分級管理制度和實施細則。臨床藥學室每月抽查、公布門診處方抗菌藥物使用率及使用的合理性；抽查住院病歷（重點查圍手術期病人）抗菌藥物使用情況，進行合理應用抗菌藥物評價，評價結果在院周會上反饋。

五、推行不當處方公示和點評制度。臨床藥學室、藥劑科、質控科、醫保科共同對門診、急診醫生臨床用藥的合理性不定期抽查，對大處方進行跟蹤調查。一是使用“平均處方金額”、“每人次平均金額”這二項指標，對門診醫生的處方進行監控。二是每月上網通報門診、急診醫生處方數據超標情況以及門診、病房抗生素使用情況。三是改革績效工資分配方案，對使用藥品比例和門診平均人次處方進行雙重考核，對超標科室和個人扣款處理，并對醫生的不當處方在院周會上進行點評。

六、實行藥品用量動態監控措施。每月將銷售量前10名的藥品名單在院內網進行公布。建立醫院用藥信息查詢監控系統，動態監控藥品用量異常情況,對單品種藥品用量異常增長，追查其增長原因。對每月用量超過20萬元的抗菌藥物暫停使用。

七、對社康中心實行抗菌藥物的限制使用管理。

八、院感科、細菌室、臨床藥學室和藥劑科每季度向臨床醫務人員提供主要致病菌及其藥敏試驗結果和抗感染藥物信息。臨床醫務人員根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。

九、臨床醫生抗菌藥物使用原則：診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物：

1、經驗用藥：：在病情急，根據患者的癥狀、體征及血、尿常規，初步診斷為感染性疾病。門診病人有初步診斷依據可用藥。住院病人用藥前先留取相應標本，待病原菌和藥敏結果出來后再參考調整藥物（以臨床治療效果為準，藥敏作為參考）。經驗用藥前應參考院感科網頁中的“菌群趨勢”和“藥敏趨勢”結果。

2、目標用藥：根據病原檢查結果確診后用藥。門診病人依病情和病人經濟情況，先作病原學檢查再進行目標用藥。住院病人，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。（欠費病人除外，但要在病情記錄上寫明），待病原菌和藥敏結果出來后參考結果用藥。如病情緊急，先經驗用藥，但用藥前先留取相應標本，待病原菌和藥敏結果出來后再參考調整藥物（以臨床治療效果為準，藥敏作為參考）。

3、預防用藥：依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定執行

4、分級使用抗菌藥物。依據衛生部辦公部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中：“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則執行。

5、合理使用抗菌藥物：依據生部辦公部《抗菌藥物臨床應用指導原則》第四執行。

呼吸機相關性肺炎的預防與控制制度

醫院獲得性肺炎（HAP），又稱醫院內肺炎（NP），是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）尤為嚴重。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定以下防控措施：

一、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45°；

一、對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次；

二、鼓勵手術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動；

三、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

四、嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣；

五、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。吸痰前、后，醫務人員必須遵循手衛生規則；

六、盡量使用經口的氣管插管；

七、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道；

八、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；

九、正確進行呼吸機及相關配件的消毒：

1、消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次

2、耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環氧乙烷滅菌（選擇其中之一的方法）；

3、不必對呼吸機的內部進行常規消毒。

十一、不宜常規采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP/VAP；

十二、有關預防措施對全體醫務人員包括護工定期進行教育培訓。

留置尿管所致尿路感染的預防和控制制度

尿路感染（UTI）是第二位常見醫院感染類型，75%～80%與留置導尿管相關。為有效預防導尿管相關尿路感染，特制定以下防控措施：

一、插管前準備的措施

1、嚴格掌握留置導尿管的適應癥，盡量避免不必要的留置導尿；

2、仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用；

3、根據年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選16F，女性選14F；

4、規范手衛生和戴手套的程序；

5、對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統。

二、插管時的措施

1、常規的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。（2）女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復使用；

2、插管過程嚴格執行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；

三、插管后的預防措施

1、保持尿液引流系統通暢和完整，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口；

2、如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查；

3、導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞，需要更換導尿管；

4、疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗；

5、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后

還需消毒；

6、患者洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

7、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染；

8、懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；

9、長期留置導尿管病人，定期更換導尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；10、11、疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管； 每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

四、培訓和管理

1、定期對醫務人員進行宣教；

2、定期公布導尿管相關尿路感染（UTI）的發生率。

血管內導管所致血行感染的預防和控制制度

血管內留置導管廣泛應用于各臨床科室，尤其是重癥監護病房（ICU）。因導管插入、護理等不當，導致導管相關血流感染（CR-BSI）十分常見，部分病人因此而死亡。根據衛生部醫院感染控制項目組的相關要求和我院的具體情況，特制定預防CR-BSI措施如下：

一、插管時

1、深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單；

2、操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣；

3、認真執行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換；

4、插管過程中嚴格遵循無菌操作技術；

5、使用的醫療器械以及各種敷料必須達到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應當一人一用一滅菌或消毒；

6、權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；

7、建議0.5％碘伏消毒穿刺點皮膚；

8、建議選用抗菌定植導管；

9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。

二、插管后的預防控制措施

1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點；

2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換；

3、接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手；

4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換；

5、病人洗澡或擦身時要注意對導管的保護，不要把導管浸入水中；

6、輸液管更換不宜過頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及 時更換；

7、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點；

8、懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管；

9、經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理；

9、每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。

三、培訓與管理

1、置管人員和導管維護人員應持續接受導管相關操作和感染預防相關只是的培訓，并熟悉掌握相關操作技能，嚴格遵循無菌操作原則；

2、定期公布CR-BSI的發生率。

四、循證醫學不推薦的預防措施

1.不提倡常規對拔出的導管尖端進行細菌培養，除非懷疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏； 3.不要常規使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI； 4.不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI；

5.不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管； 6.不要為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管； 不要常規在中心靜脈導管內放置過濾器預防CR-BSI。

第四篇：134.)3例骨科多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物的應用分析

3例骨科多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物應用分析

侯江濤 山東省蓬萊市人民醫院

【摘要】細菌耐藥性的發展，已成為全世界關注的熱點和焦點，其中，多重耐藥菌感染的治療，是臨床上一個比較棘手的問題。臨床藥師參與多重耐藥菌患者的藥物治療，為患者的合理用藥提供幫助。本文結合臨床實踐中3例骨科多重耐藥菌感染患者藥物治療，討論多重耐藥菌感染患者的合理用藥。

【關鍵詞】多重耐藥菌；感染；臨床藥師；藥物治療

細菌耐藥性的發展，已成為全世界關注的熱點和焦點，其中，多重耐藥菌感染的治療，是臨床上一個比較棘手的問題。多重耐藥菌定義為對三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥的病原菌，其產生是細菌基因突變積累的結果，抗菌藥物起到篩選耐藥優勢菌的作用。目前引起醫院感染的耐藥菌主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、多重耐藥的鮑曼不動桿菌(MDR-AB)和產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌等。筆者作為臨床藥師在醫院骨科病房近半年的實踐中，參與了幾例多重耐藥菌感染患者的藥物治療，現對其中比較典型的3例多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物的應用做一些探討。

1、臨床資料

案例1：患者，男，26歲，因“砸傷腰背部及雙下肢出血，呼之不應2小時”入院，X線示：T12爆裂骨折并椎體Ⅲ度滑脫，左脛腓骨開放粉碎性骨折。入院診斷：

1、T12爆裂骨折并椎體Ⅲ度滑脫；

2、脊髓橫斷傷并截癱；

3、左脛腓骨開放粉碎性骨折；

4、右膝內側副韌帶及前交叉韌帶斷裂；

5、急性缺氧性腦病。入院后積極進行手術復位內固定術，手術成功，術后應用夫西地酸0.5g ivdrip q8h+奧硝唑0.5g ivdrip qd 抗感染治療，但患者術后出現持續高熱，最高達39.6℃，血培養示：大腸埃希氏菌（ESBL+）,對阿莫西林+棒酸、美洛培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素、奈替米星敏感；對阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、替卡西林克拉維酸鉀、二三頭孢及氨曲南耐藥。臨床藥師推薦哌拉西林他唑巴坦3.375g ivdrip q8h+丁胺卡那霉素0.4g ivdrip qd抗感染治療，應用4天后，患者仍持續高熱，癥狀未有減輕，臨床藥師建議停用哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素，改用亞胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q8h，應用2天后，患者體溫逐漸下降，應用3天后，改亞胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q12h，應用10天后，患者體溫正常。

案例2：患者，男，61歲，因“車禍致傷左下肢疼痛，出血1小時”入院，X線示：左脛腓骨粉碎性骨折，診斷：左脛腓骨開放粉碎性骨折。患者入院后積極手術復位及內固定，手術成功。患者入院前有上呼吸道感染病史，術后出現持續發熱，體溫在39℃左右，術前及術后應用氨曲南1.0 ivdrip bid+異帕米星0.2g ivdrip qd抗感染，后血培養示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,對復方新諾明、米諾環素、萬古霉素、替考拉寧、利福平、諾氟沙星、左氧氟沙星、夫西地酸敏感，對青霉素，慶大霉素，紅霉素、克林霉素、四環素、苯唑西林耐藥，考慮患者綜合情況，臨床藥師建議改用萬古霉素1.0g ivdrip q12h+左氧氟沙星0.6g ivdrip qd 抗感染,患者應用4天后，患者體溫逐漸下降，但傷口處仍有滲液，傷口

[1]分泌物培養示：溶血性葡萄球菌（MRCNS）,藥敏結果同上次血培養，應用藥物15天后，患者體溫正常，但傷口處仍有滲液，分泌物培養及血培養陰性，停用抗菌藥物，給予患者積極換藥、保證患者傷口處引流通暢，同時換藥時傷口處外敷莫匹羅星乳膏，堅持上法換藥20天后，患者傷口滲液逐漸減少，一個月后傷口無滲液滲出，后拆線出院。

案例3：患者，女，65歲，因“摔傷左髖部腫痛半天入院”，既往糖尿病史16年，高血壓病史8年，白內障病史6年，入院前自行應用胰島素控制血糖，X線示：左股骨頸骨折。入院診斷：1.左股骨頸骨折；2.糖尿病；3.高血壓；4.白內障。入院后患者在全麻下行左股骨頸骨折人工全髖置換術，手術順利。術前及術后應用頭孢孟多1.5g ivdrip bid+克林霉素1.2g ivdrip qd 抗感染治療，患者術后血糖波動大，最高達空腹血糖18.9mmol/l，傷口處出現滲液，體溫升高，最高達38.0℃，分泌物培養：屎腸球菌（HLAR），對氨芐西林、鏈霉素、青霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、環丙沙星、利福平耐藥，對喹奴普汀-達福普汀、替考拉寧、四環素、氯霉素、萬古霉素、呋喃妥因敏感，經討論后停用頭孢孟多、克林霉素，改用去甲萬古霉素0.8g ivdrip q12h，應用12天后，體溫正常，但傷口處仍有滲液，堅持換藥，同時保持傷口滲液引流通暢，1個月后傷口敷料干燥無滲出，后拆線出院。

2、討論

從上述三個案例我們可以看出，三個患者都是骨折術后出現感染，伴有發熱，病原學檢查均為陽性，藥敏結果顯示對三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥，提示均為多重耐藥菌感染，臨床藥師在參與上述三個案例的抗菌藥物選用及感染治療過程中，應注重以下幾點：

2.1超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）是腸桿菌科細菌對β-內酰胺類抗菌藥物產生耐藥的主要機制之一，產超廣譜β-內酰胺酶的大腸埃希氏菌（ESBL+）對于頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素，以及氨曲南等單環β-內酰胺類抗菌藥物均為耐藥，推薦藥物為碳青霉烯類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、頭霉素類、氨基糖苷類抗菌藥物，對于輕中度感染可選β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑+氨基糖苷類，重者可選用碳青霉烯類或聯合用藥。夫西地酸主要針對陽性球菌的感染治療，如金黃色葡萄球菌及MRSA的感染，對革蘭氏陰性桿菌的作用差，而在已上市的β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強，氨基糖苷類抗菌藥物可作為產ESBLs細菌嚴重感染時的聯合用藥之一，第一例患者的感染治療方案初始治療選用哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素，對于輕中感染的患者是適合的，但此患者骨折嚴重，一般情況差，因此哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素并未能很好的控制感染，最終選擇碳青霉烯類藥物，碳青霉烯類藥對于產ESBLs細菌敏感性很高，在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青霉烯類藥物。臨床實踐證明，患者按按此方案治療后，患者感染癥狀逐漸得到控制。

2.2 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的流行，是目前嚴重的臨床及公共衛生問題，MRSA常表現為多重耐藥，耐藥機制復雜，多重的耐藥機制使MRSA對β-內酰胺類藥物、大環內酯類、林可霉素類、氨基糖苷類藥物表現為耐藥，臨床最具有治療價值的僅為糖肽類藥物及利奈唑胺，有一定療效的如復方新諾明、多西環素，利福平、夫西地酸等，其中萬古霉素是目前一直認為MRSA感染的標準治療。案例2的患者在入院前有上呼吸道感染癥狀，[3]

[2]

[2][2]伴有發熱，骨折后在緊急情況下進行手術，術后引起發熱，血培養示MRSA，考慮為MRSA感染引起，應對患者進行全身治療，根據藥敏結果選用萬古霉素+左氧氟沙星是合理的，臨床實踐也證明，患者應用后體溫逐漸得到控制。

2.3 腸球菌是一種陽性球菌，是條件致病菌，是造成嚴重感染的重要病原菌之一。腸球菌感染常發生于免疫功能低下的人群，可引起各種感染，如尿路感染、腹部和盆腔等部位的創傷和外科術后感染、敗血癥及腦膜炎等。案例3的患者是一個有基礎疾病的老年患者，伴有多年的糖尿病及高血壓，術后血糖沒有很好的控制，出現發熱及傷口的感染，藥敏培養示屎腸球菌（HLAR），表示此屎腸球菌是一種高耐氨基糖苷類腸球菌，其耐藥的主要機制是細菌產生了多種氨基糖苷類修飾酶(AME),氨基糖苷類滲入細菌中的途徑發生障礙,高耐菌株即可生產,導致所檢測氨基糖苷類藥物與青霉素、氨芐西林或萬古霉素聯合用藥時并不能起到協同殺菌作用,聯合用藥受到限制，根據藥敏結果，萬古霉素或去甲萬古霉素是合理的選擇。

2.4 在上述三個案例中，除了合理的應用抗菌藥物控制感染外，及時的換藥，保持傷口液化區的引流通暢也是非常重要的，因為換藥可以為創面提供一個相對無菌、利于生長愈合的環境。換藥的作用主要有：觀察傷口、去除壞死組織、清潔創面、引流通暢、促進組織生長等。其中，案例2的患者在換藥時應用莫匹羅星乳膏外用，莫匹羅星軟膏為聚乙二醇親水性軟膏，有改善局部血液循環，促進肉芽組織生長等作用。對與感染有關的各種革蘭氏陽性球菌具有高度的敏感性，可用于MRSA所致膿皰病，案例2的患者在換藥時應用莫匹羅星外敷，有助于傷口液化區感染的控制，促進組織生長。

在上述3個案例的藥物治療中，臨床藥師對于抗菌藥物的合理選擇都起到了重要作用，臨床藥師在參與患者的藥物治療中必須具備一定的臨床思維和交流溝通能力，上述三個案例，除了選用合理的抗菌藥物外，很重要的一點就是對患者傷口的處理，對于外科傷口感染的病人，傷口處換藥、膿液引流是非常重要的，其作用不低于抗菌藥物的應用。要培養類似的臨床思維，最重要的一點還是要深入臨床，參與臨床實踐。同時需要掌握更多藥學知識，還要具備相應的臨床醫學知識，形成藥師“ 熟悉藥、略懂醫” 的特點。這樣才能使藥學服務更加實際、更加專業，更容易受到醫護人員和患者的接受與支持，也就能更快的推進合理用藥，發展臨床藥學工作。

參考文獻 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學.北京：軍事醫學科學出版社，2000，185 2 產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家委員會.產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識[J/CD].中華實驗和臨床感染雜志：電子版，2010，4（2）：207-214 3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識[J/CD].中華實驗和臨床感染雜志：電子版，2010，4（2）：215-223.4 耐萬古霉素腸球菌防治專家委員會.耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2010，4(2)：224-231 5 張昊.腸球菌感染的臨床特點及耐藥性分析[J].中國實驗診斷學，2009，13（12）：1797

[6][5]

[4]6 張盛敏.臨床藥師在骨科開展藥學服務的實踐與體會[J].中國醫藥導報，2010，7（2）：114 作者簡介

侯江濤，男，31歲，山東省蓬萊市人民醫院 主管藥師，畢業于河北醫科大學藥學院藥學專業，參加了衛生部第二期臨床藥師抗感染專業規范化培訓，現從事臨床藥學工作。電話：***，E-mail：plhjt1980@126.com。

第五篇：細菌的多重耐藥與抗菌藥物合理應用考試題

細菌的多重耐藥與抗菌藥物合理應用考試題

一、單項選擇題（共10題，每題3分，共30分）

1、下列細菌那種不屬于耐藥革蘭陽性菌 A耐甲氧西林葡萄球菌 B耐青霉素肺炎鏈球菌 C耐萬古霉素腸球菌 D大腸埃希菌

2、以下耐藥那些不屬于固有耐藥 A綠膿桿菌耐萬古霉素 B肺炎克雷伯桿菌耐頭孢哌酮 C腸球菌耐頭孢菌素 D厭氧菌耐氨基糖苷類藥物 E嗜麥牙假單胞菌耐泰能等。

3、形成細菌被膜的常見致病菌有: A銅綠假單胞菌B表皮葡萄球菌C大腸桿菌D衣原體 以下不屬于β-內酰胺類抗生素耐藥機制的是 A抗生素的滲透障礙 12% B抗生素作用靶位的改變 C細菌產生b-內酰胺酶 D局部pH↓可降低活性

4、喹諾酮類耐藥機制不包括那些 A攝入減少； B外流加快，細菌內積蓄減少； C作用靶位改變 D產生滅活酶

5、以下不屬于時間依賴殺菌劑的是 A青霉素類 B頭孢菌素類 C氨曲南 D甲硝唑

6、以下藥物屬于濃度依賴性殺菌藥物的是 A氨基糖苷類 B喹諾酮類 C甲硝唑 D亞胺培南

7、手術預防用藥的療程以下說法不正確的是 A抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。B手術時間較短（<2小時）的清潔手術術前給藥一次 C如手術時間超過3小時術中應追加一次 D所有術后用藥時間大于24小時

8、手術前預防用藥的目的 A降低術后感染的發病率及病死率 B避免延長住院時間 C降低費用 D避免醫療糾紛

9、下列不屬于外科手術后感染病原菌來源的是 A空氣、手術器械敷料等 B醫護人員鼻部帶菌 C患者自身鼻腔、皮膚 D輸注的各種液體

10、對產ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療,以下藥物不推薦使用的是

A哌拉西林/他唑巴坦 B阿米卡星 C亞胺培南 D 阿奇霉素

二、多項選擇題（共5題，每題5分，共25分）

1、氨基糖甙類耐藥機制包括那些？ A細胞膜攝入減少與主動外排； B酶的修飾鈍化作用； C核糖體結合位點的改變 D核糖體30S亞基蛋白改變

2、手術前預防用藥的適應證包括那些？ A手術野有顯著污染

B手術范圍大，時間長，污染機會大 C異物植入手術，如人工心瓣移植 D手術涉及重要器官 E高齡或免疫缺陷患者

3、獲 得 耐 藥 機 制有那些？ A產生抗菌藥物滅活酶 B抗菌藥物作用靶位改變 C細菌細胞膜通透性改變 D細菌將抗菌藥物泵出細菌細胞外 E其他機制：細菌生物被膜等

4、影響細菌細胞壁合成的抗菌藥有哪些 A萬古霉素、替考拉寧 B青霉素類 C頭孢菌素類 D碳青霉烯類

5、抗菌藥治療無效情況可能有以下那些情況造成 A出現耐藥菌株

B抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足 C病灶引流時間過長

D長期應用抗生素，不斷進行細菌學調查

三、填空題（共10空，每空3分，共30分）

1、細菌耐藥性可分為天然耐藥性和獲得性耐藥。

2、天然耐藥性（又稱固有耐藥）為細菌基因突變所產生，為染色體遺傳基因所介導的耐藥性。

3、獲得性耐藥又稱質粒介導的耐藥性，易于傳播，臨床意義大。

4、手術預防用藥的選擇，通常應選用對葡萄球菌有效者，單藥即可，常用頭孢唑啉。

5、清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，清潔-污染（II類切口）的預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時

6、耐甲氧西林金黃色葡萄球茵(MRSA)首選萬古霉素

7、產超廣譜β-內酰胺酶的革蘭陰性細茵的治療以碳青霉烯類，如亞胺培南為首選，嚴重病例宜與氨基甙類聯合應用。

四、問答題（15分）

請寫出抗菌藥整治活動中各類用藥指標及相應的數值。住院患者抗菌藥物使用強度≤40 DDD 住院患者抗菌藥物使用率≤60% 門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 急診患者抗菌藥物處方比例≤40% I類切口手術預防使用抗菌藥物比例≤30%

冠脈造影等血管介入診斷手術預防使用抗菌藥物比例0%