第一篇：門急診病歷管理與使用-中大惠亞醫(yī)院

惠州市中大惠亞醫(yī)院病歷管理規(guī)范

（試行）

為了規(guī)范病歷管理與使用，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，持續(xù)提高病案管理水平，保障醫(yī)療安全。根據(jù)《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《廣東省病歷書 寫與管理規(guī)范》的有關(guān)要求，結(jié)合《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷管理規(guī)范》及我院實(shí)際情況，特修訂本規(guī)范。

一、門（急）診病歷管理與使用

(一)門（急）診病歷由患者保管，急診留觀區(qū)病歷資料和死亡患者急診病歷由急診科保管。

(二)醫(yī)院統(tǒng)一使用廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診病歷，并在門（急）診病歷封面標(biāo)注：“妥善保存 就診必備”。

二、住院病歷管理

(一)基本要求

1.醫(yī)院應(yīng)為住院患者建立住院病歷。住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管，其中運(yùn)行病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)集中保管，出院病歷由病案統(tǒng)計室統(tǒng)一負(fù)責(zé)保管。

2.住院病歷內(nèi)各種資料（包括各種檢驗(yàn)、檢查報告單）必須是原件，不得用復(fù)印件代替。3.門診及外院檢驗(yàn)、檢查報告如需歸住院病歷保存時，可以是原件或復(fù)印件，按附件處理，另頁粘貼。4.除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

5.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。(二)病案號管理

1.一號終身制：患者在我院住院治療，終身只使用一個病案號（住院號）。

2.患者入院時由住院收費(fèi)處負(fù)責(zé)住院號碼分派。當(dāng)患者再次入院時，住院收費(fèi)處應(yīng)把患者首次入院的住院號填寫在“住院病歷首頁”的相應(yīng)欄內(nèi)。3.住院病歷每頁必須填寫住院號和頁碼。(三)患者姓名等重要個人基本信息管理

患者姓名以有效身份證明（如身份證、出生證或軍官證）上的姓名為準(zhǔn)，在住院期間不得隨意更改姓名或其他基本信息。因特殊情況需更名時，應(yīng)由患者本人提出申請，經(jīng)主管醫(yī)師（須副高或主任以上醫(yī)生簽名）負(fù)責(zé)核實(shí)簽名后交醫(yī)務(wù)科審批蓋章。審批件隨病歷存檔備查。(四)運(yùn)行病歷管理

1.病歷妥善存放于病區(qū)專用病歷柜。2.病程記錄須按規(guī)定時間內(nèi)書寫或打印后及時簽名。3.病歷因醫(yī)療活動（如會診、輔助檢查）或復(fù)印、復(fù)制需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管并做好登記，不允許患者或家屬自行攜帶病歷。4.病區(qū)應(yīng)當(dāng)將收到的患者住院期間的檢驗(yàn)、檢查報告單在24小時內(nèi)歸入住院病歷。

5.患者出院后3個工作日內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)生將其病歷認(rèn)真檢查、整理完畢、完成各級醫(yī)生簽名，交給專人負(fù)責(zé)登記并保管。(五)回收病歷管理

1.出院病歷由病案統(tǒng)計室負(fù)責(zé)統(tǒng)一回收，集中管理。2.病案統(tǒng)計室應(yīng)按照《檔案法》和《統(tǒng)計法》等有關(guān)規(guī)定及病案信息管理的工作程序，對病案進(jìn)行管理和終末質(zhì)量控制。

3.每周一、周三、周五（節(jié)假日順延）上午由病案統(tǒng)計室專人到病區(qū)，根據(jù)“病區(qū)工作日志”回收出院病歷，并與病區(qū)專人做好病歷的逐份交接、登記確認(rèn)。4.出院病歷必須在患者出院后3個工作日內(nèi)回收，死亡病歷必須7天內(nèi)回收。每月1日上午回收上月出院的全部病歷（包括死亡病歷），未能及時完成的出院病歷先復(fù)印病歷首頁，以確保各項(xiàng)病案信息和醫(yī)療統(tǒng)計報表的及時上報。5.病區(qū)在病歷回收前應(yīng)完成工作

（1）按照我院《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真完成病歷書寫和首頁填寫，落實(shí)三級醫(yī)師審核和簽名等工作。病歷（含轉(zhuǎn)科病歷）存在的問題由出院病區(qū)負(fù)責(zé)整改或督促整改。

（2）按照“中大惠亞醫(yī)院出院病歷排列順序指引”整理病歷，并檢查各種檢驗(yàn)、檢查報告是否齊全。（3）注意檢查傳染病、醫(yī)院感染、性病、惡性腫瘤、新生兒及嬰兒死亡、孕產(chǎn)婦死亡報送情況是否已落實(shí)，防止漏報。

6.病案管理人員在回收時應(yīng)完成工作

（1）按時回收出院（死亡）病歷，回收的病歷應(yīng)與“病區(qū)工作日志”符合。

（2）發(fā)現(xiàn)不符合要求的病歷，應(yīng)及時退回，限期修改，并定期反饋與上報。

（3）出院后3個工作日內(nèi)未能回收的病歷，應(yīng)進(jìn)行追蹤，并督促病區(qū)落實(shí)改進(jìn)措施。7.回收工作質(zhì)量控制

（1）病案統(tǒng)計室每月統(tǒng)計各病區(qū)病歷回收情況、病歷資料(檢查報告單)補(bǔ)送情況、不規(guī)范紙張使用情況及相關(guān)同意書缺漏等情況，并以書面形式反饋給病區(qū)和管理部門。（2）各項(xiàng)統(tǒng)計結(jié)果將按相關(guān)獎懲制度進(jìn)行處理。(六)封存病歷管理

1.當(dāng)醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛等事件患方提出封存病歷要求時，正常上班時間，病區(qū)負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科報告。非正常上班時間需要立即封存的，向病區(qū)二值以上醫(yī)師或護(hù)長提出申請，進(jìn)行臨時封存，并于次日向醫(yī)務(wù)科報告。如封存病歷為已歸檔病歷，由病區(qū)到病案統(tǒng)計室辦理外借手續(xù)后完成封存。

2.申請人和或代理人均應(yīng)提供患者身份證明、申請人（代理人）身份證明和關(guān)系證明，代理人需提供經(jīng)患者或其法定代理人授權(quán)委托書。

3.封存病歷材料時，均需申請人、院方代表同時在場情況下，經(jīng)簽名或蓋章確認(rèn)無誤后方可封存。上班時間由病區(qū)醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科工作人員作為院方代表。非上班時間由病區(qū)二值以上醫(yī)師或護(hù)長和行政總值作為院方代表。病區(qū)臨時封存時應(yīng)注明“病歷臨時封存，待x月x日正式辦理病歷封存和復(fù)印手續(xù)”。4.封存病歷原件前應(yīng)完成下列工作：（1）整理病歷并保證病歷的完整性。

（2）盡可能完整填寫“住院病歷首頁”并復(fù)印供病案統(tǒng)計室作醫(yī)院統(tǒng)計報表使用。

（3）病區(qū)復(fù)印完整病歷資料，供病例討論、專家鑒定使用。

5.病歷封存時應(yīng)選用堅固的信封、資料袋或紙盒封裝，在封口各處簽名確認(rèn)，并在封面注明“封存內(nèi)容”、“封存時間”、“封存人”（患方代表、院方代表）。封存的病歷可以是原件或復(fù)印件。

6.被封存的病歷由醫(yī)務(wù)科妥善保管，待醫(yī)療糾紛處理完后應(yīng)及時拆封并歸還病案管統(tǒng)計室存檔。(七)病歷紙張管理

1.我院使用的各種病歷紙張及表格統(tǒng)一規(guī)格為21×29cm。

2.需歸檔的病歷資料必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批同意后方可歸檔。

3.啟用新醫(yī)療表格或醫(yī)療文書申請流程：

病區(qū)向醫(yī)務(wù)科提出申請，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核內(nèi)容和病案統(tǒng)計室審核紙張規(guī)格后，報醫(yī)務(wù)科審批。必要時報病案管理委員會審批。(八)病案保管規(guī)定 1.保存期限

（1）由醫(yī)院保管的門(急)診病歷，不得少于15年。（2）住院病歷自患者最后一次出院時間計算，不得少于30年。

（3）社會醫(yī)療保險門診特定項(xiàng)目病歷由醫(yī)院保存不得少于2年。2.保管載體

（1）病歷要求用紙張作載體保存，如有縮微病案（具備法律憑證的永久載體替代品）作為合法替代品時，其紙質(zhì)病案可以打包存放或遠(yuǎn)距離存放。

（2）患者姓名索引、疾病和手術(shù)索引、分科登記和死亡登記等可以采用紙質(zhì)和或其它載體永久保存。3.病歷保管質(zhì)量缺陷與處罰標(biāo)準(zhǔn)

（1）損壞病歷：各臨床科室、管理部門工作人員因保管住院病歷不當(dāng)，造成病歷資料嚴(yán)重?fù)p壞不能辨認(rèn)，并對醫(yī)院造成一定不良影響，視情節(jié)嚴(yán)重，根據(jù)具體獎懲制度進(jìn)行處理。

（2）遺失病歷：各臨床科室、管理部門工作人員因保管住院病歷不當(dāng)，造成病歷資料部分或全部遺失，無法恢復(fù)病歷原樣，視情節(jié)輕重，根據(jù)具體獎懲制度進(jìn)行處理。

4.病歷原件的銷毀應(yīng)經(jīng)醫(yī)院院長和病案管理委員會批準(zhǔn)決定。

(九)病案信息安全管理規(guī)定

1.病案管理應(yīng)用的硬件、軟件及數(shù)據(jù)歸醫(yī)院所有。2.使用病案者應(yīng)保證病案資料和信息的安全，防止任何人偽造、涂改、隱匿、丟失、搶奪、竊取、損毀、篡改、非法使用和泄露患者隱私。

3.不得隨意拷貝或打印病案信息資料。特殊情形，需向科室提出書面申請，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)同意后由病案管理科提供。

4.各級人員應(yīng)妥善保管賬號和密碼，對使用不當(dāng)或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對外提供病案信息，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或泄露患者隱私并造成不良影響的，將根據(jù)情節(jié)輕重和不良影響程度，追究當(dāng)事人責(zé)任。(十)病案庫房管理

1.設(shè)專門庫房保管病案，庫房符合檔案庫房建筑要求。2.做好病案庫房“七防”工作，即防火、防潮、防高溫、防蟲、防塵、防紫外線、防鼠。

3.保持病案庫房溫度14-24℃，相對濕度45-60%之間。配備抽濕機(jī)，必要時抽濕。

4.定期清掃病案庫房，遠(yuǎn)離污染源，防止病案結(jié)塊及字跡變淺。

5.嚴(yán)把病案入庫手續(xù)，對于潮濕、污染病案，先除濕、消毒后再入庫。

6.病案借出、閱覽、復(fù)印時，要按規(guī)定辦理出庫登記手續(xù)；用畢及時上架。

7.嚴(yán)禁非病案管理人員進(jìn)入病案庫，出入病案庫要鎖門，以防被盜。8.病案庫嚴(yán)禁吸煙，防止將明火帶入庫房。9.病案管理科與相關(guān)職能部門（如保衛(wèi)科）要按照制度和流程檢查庫房的安全情況并記錄。

三、病案使用管理

(一)基本要求

1.病案管理人員應(yīng)按規(guī)定及時、主動地為醫(yī)務(wù)人員和社會提供病案信息咨詢與服務(wù)管理工作。

2.借閱病歷要辦理借閱登記手續(xù)，病歷借出后要在病歷架上使用示蹤卡。

3.對患者出院3個工作日內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時，可與病案統(tǒng)計室聯(lián)系借用，并待病案回收后再辦理借閱手續(xù)。4.病歷需在院內(nèi)傳遞時，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，不得交予患者或親屬自行攜帶。

5.使用者應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得隨意透露病歷內(nèi)容；妥善保管病歷，不得在病歷上標(biāo)注、涂改、污損、撕拆、更換和丟失頁面及病歷。

6.未經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，不得私自拆開已裝訂病歷，不得使用翻拍等方式獲取病歷資料。

7.本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、管理職能部門工作人員調(diào)離時，均須歸還所借病歷，方可辦理離（科）院手續(xù)。(二)借閱權(quán)限

1.可獨(dú)立申請借閱病歷人員

（1）為患者實(shí)施醫(yī)療活動的本院醫(yī)師；（2）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門人員；（3）因科研課題需要的本院醫(yī)務(wù)人員。2.不可獨(dú)立申請借閱病歷人員（1）研究生；（2）進(jìn)修醫(yī)師；

（3）實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員及其他人員。(三)外借管理

1.外借病歷只限本院醫(yī)師。下列情況之一，可按規(guī)定辦理病案借出手續(xù)。其它情況，只限在病案閱覽室內(nèi)使用。

（1）患者再次入院；（2）各類病例討論；

（3）臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)生考核；（4）醫(yī)院管理部門接受檢查。2.外借病案申請流程

（1）臨床工作外借病案：醫(yī)師需填寫“單份病案提取通知書”，如委托非本院醫(yī)師代借時，必須與經(jīng)辦人同時在“單份病歷提取通知書”上簽名確認(rèn)方可外借。（2）因接受檢查任務(wù)，醫(yī)院管理部門需要外借病案時，應(yīng)提出書面申請，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人簽名后，報病案統(tǒng)計室登記備案后方可辦理外借手續(xù)。（3）臨床借出病案應(yīng)及時歸還，再次入院的既往病案借出時限為再入院病人本次出院后3個工作日內(nèi)，其它情況的借出病案3個工作日內(nèi)歸還。因特殊情況不能按期歸還者，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。

（4）外借的病案由借者妥善保管與保護(hù)，不得隨意轉(zhuǎn)借他人。其外借病案發(fā)生問題由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。(四)病案檢索與科研調(diào)閱管理

病案管理人員應(yīng)主動提供病案服務(wù)，努力提高病案信息檢索的準(zhǔn)確率與利用率，根據(jù)用戶需求及時引導(dǎo)其應(yīng)用便捷方式獲取病案信息，避免不必要的手工摘抄。(五)病歷（案）復(fù)印管理

1.醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機(jī)構(gòu)；（4）公安、司法機(jī)構(gòu)；（5）其他機(jī)構(gòu)。

2.病案統(tǒng)計室負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請并復(fù)印病歷。3.申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料

（1）申請人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）。（2）申請人為患者代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證；如代理人為律師，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函）、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（或患者授權(quán)委托書）。

（3）申請人為死亡患者近親屬，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明（身份證或戶口本原件，現(xiàn)役軍人提供軍人證）、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明(如代理人為律師的，則還應(yīng)提供律師事務(wù)所的有效介紹函)，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提供保險機(jī)構(gòu)的介紹函，承辦人員的有效身份證明及工作證，保險合同復(fù)印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，則為死亡患者近親屬或者其代理人)同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。4.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，在公安、司法機(jī)關(guān)出具單位介紹函或采集證據(jù)的法定證明，以及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明（至少同時有兩人進(jìn)行采集），并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)后，病案統(tǒng)計室和醫(yī)務(wù)科按分工范圍給予辦理。5.街道辦事處、市職工互助會、醫(yī)保局等機(jī)構(gòu)前來查閱或復(fù)印病案資料，需提供單位介紹函或采集資料的法定證明及工作人員的有效身份證明，經(jīng)相關(guān)管理部門審批后，病案統(tǒng)計室按規(guī)定給予辦理。

6.可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：病案首頁、門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、特殊檢查（治療）或手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、檢查和化驗(yàn)報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、出院記錄。7.復(fù)印病歷資料申請流程（1）復(fù)印歸檔病歷

患者出院7個工作日后可到病案統(tǒng)計室提出申請并出示有關(guān)證明材料，經(jīng)批準(zhǔn)和驗(yàn)收有關(guān)證明材料后復(fù)印，并按規(guī)定收取費(fèi)用。

（2）特殊情況（如發(fā)生醫(yī)療不良事件等）復(fù)印未歸檔病歷的入院記錄、手術(shù)及麻醉記錄單、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等客觀資料。向病案統(tǒng)計室提出申請和提供有關(guān)證明材料，經(jīng)病區(qū)專科主任或副主任以上醫(yī)師簽字同意，并在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后，再由病區(qū)指派專人將需復(fù)印的病歷資料送至病案統(tǒng)計室，經(jīng)審核批準(zhǔn)后復(fù)印有關(guān)病歷資料，并經(jīng)醫(yī)患雙方核對無誤后加蓋公章和按規(guī)定收取費(fèi)用。8.注意事項(xiàng)

（1）復(fù)印或復(fù)制病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

（2）住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)主管醫(yī)師簽字同意后，由病區(qū)指定人員負(fù)責(zé)攜帶，并指引患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制。（3）復(fù)印應(yīng)在申請人在場情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印部門應(yīng)加蓋復(fù)印專用證明印章。

（4）申請人的申請書和有關(guān)證明材料應(yīng)在復(fù)印完病歷資料后隨患者病歷歸檔保存。

9.復(fù)印病歷收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按廣東省物價局等有關(guān)部門文件規(guī)定執(zhí)行。

10.未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對外復(fù)印病歷資料或?qū)⒅饔^病歷資料對外復(fù)印，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或泄露病人隱私并造成不良影響，根據(jù)其情節(jié)輕重和所造成不良影響程度給予相應(yīng)處理，或承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。

五、病歷排序

(一)基本要求

1.每頁病歷用紙（表格）必須書寫患者姓名和住院號，按類別及順序編頁碼。同類別按時間先后排序。2.多次住院患者的出院病歷分次裝訂，按次數(shù)排列歸檔到同一地方。

(二)運(yùn)行（住院期間）病歷排列次序 1.體溫單(按頁碼次序倒排)2.臨時醫(yī)囑(按頁碼次序倒排)3.長期醫(yī)囑(按頁碼次序倒排)4.入院記錄

5.病程記錄(按日期順排)6.病例討論記錄（另頁排列）7.手術(shù)相關(guān)記錄，按下列順序排序（1）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄（2）手術(shù)知情同意書（3）麻醉記錄（4）手術(shù)記錄（5）手術(shù)室護(hù)理記錄

8.特殊病情及治療記錄(如糖尿病、心力衰竭等，按頁數(shù)次序順排)9.會診記錄單（按會診日期順排）10.特殊檢查、治療或其他知情同意書 11.輔助檢查報告

（1）專科檢查表（如視野、聽力和導(dǎo)管介入檢查等）（2）特殊檢查報告單(按日期順排)（3）常規(guī)化驗(yàn)報告單(按日期順排)（4）特殊化驗(yàn)報告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期順排)12.護(hù)理記錄單(含一般及危重患者護(hù)理，按日期順排)13.住院病歷首頁

14.入院通知單及其他(含其他醫(yī)院病情摘錄資料)15.門診病歷(患者保管的可免)。(三)出院病歷排列次序 1.病案首頁

2.出院（死亡）記錄

3.入院記錄（包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）4.特殊記錄（如燒傷記錄、神經(jīng)科皮膚圖表、新生兒腳印等）5.首次病程記錄 6.日常病程記錄

7.病例討論記錄（包括疑難病例、死亡病例討論）8.手術(shù)相關(guān)記錄（1）術(shù)前討論記錄（2）術(shù)前總結(jié)

（3）手術(shù)知情同意書（包括截肢申請書）（4）麻醉知情同意書（5）麻醉記錄（6）體外循環(huán)記錄

（7）手術(shù)記錄（手術(shù)涉及的有關(guān)操作記錄等）（8）術(shù)前準(zhǔn)備記錄（9）手術(shù)安全核查表（10）手術(shù)護(hù)理記錄（11）手術(shù)臺上物品清點(diǎn)單 9.特殊病情及治療記錄

（包括化療觀察表、新生兒熱卡表、呼吸機(jī)使用、腹膜透析記錄等）10.會診記錄單

11.特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用申請表

12.Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物登記表

13.特殊檢查、治療或其他知情同意書

按先技術(shù)性，后材料性排列：操作→檢查→治療→輸血→尸體解剖同意書→住院患者外出風(fēng)險告知書→醫(yī)保同意書→一次性用品→委托書（應(yīng)附有身份證復(fù)印件）14.輔助檢查報告

（1）心電圖（包括24小時動態(tài)心電圖）、聽力檢查等圖表線圖檢查單

（2）特殊檢查報告單（CR、MR、CT等放射屬于一類，超聲一類）

（3）專科檢查表：腦電圖、肌電圖、骨密度、尿動力、骨密度、肺功能、胃腸鏡（內(nèi)鏡檢查單）（4）病理報告（骨穿、病理、冰凍切片等）（5）常規(guī)化驗(yàn)報告單（三大常規(guī)）

（6）特殊化驗(yàn)報告單（生化?免疫組合?細(xì)菌測定?血?dú)夥治?輸血單?細(xì)菌培養(yǎng)）

（7）血壓記錄表、血糖記錄表、中心靜脈壓監(jiān)測記錄表、水分出入量記錄（8）入院患者護(hù)理評估表 15.壓瘡危險評估表 16.醫(yī)院健康教育護(hù)囑 17.病區(qū)專用護(hù)囑單

18.住院患者跌倒風(fēng)險評估單?住院患者跌倒告知書?住院患者預(yù)防跌倒護(hù)囑單?保護(hù)性約束同意書?危重患者轉(zhuǎn)科交接單 19.專科護(hù)理記錄

20.護(hù)理記錄單（包括一般及危重患者護(hù)理）21.長期醫(yī)囑單 22.臨時醫(yī)囑單 23.體溫單

24.各種證明（如入院通知書、請假單、外院有關(guān)病情摘錄的資料）25.移植公證書 26.臨床路徑單 27.急診檢查結(jié)果

28.急診護(hù)理交接班、急診護(hù)理、急診醫(yī)囑、急診體溫單

29.外院相關(guān)資料 30.死亡患者門診病歷 31.復(fù)印申請單及證件復(fù)印件(四)產(chǎn)科住院、出院病歷排列次序 1.產(chǎn)科住院期間病歷排列次序（1）體溫單(按頁碼倒排)（2）長期醫(yī)囑(按頁碼倒排)（3）臨時醫(yī)囑(按頁碼倒排)（4）產(chǎn)科住院病歷

（5）住院志（包括：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）（6）完整病歷（7）侯產(chǎn)記錄（8）胎動記錄表（9）產(chǎn)程圖（10）分娩記錄（11）產(chǎn)后日志（12）病程記錄

（13）手術(shù)相關(guān)記錄，按下列順序排序 ① 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記錄 ② 手術(shù)知情同意書 ③ 麻醉記錄 ④ 手術(shù)記錄 ⑤ 手術(shù)室護(hù)理記錄

（14）會診記錄單（按會診日期順排）（15）分娩知情同意書

（16）特殊檢查、治療或其他知情同意書（17）輔助檢查報告

① 特殊檢查報告單(按日期先后順排)② 常規(guī)化驗(yàn)報告單(按日期先后順排)③ 特殊化驗(yàn)報告單(生化、免疫和細(xì)菌等，按日期先后順排)（18）護(hù)理記錄(含產(chǎn)后24小時出血量記錄)（19）病歷首頁

（20）門診產(chǎn)前檢查病歷（21）新生兒記錄 ① 體溫單 ② 長期醫(yī)囑單 ③ 臨時醫(yī)囑單 ④ 產(chǎn)科新生兒記錄 ⑤ 新生兒病程記錄 ⑥ 新生兒的輔助檢查報告 ⑦ 新生兒護(hù)理記錄 2.產(chǎn)科出院病歷排列次序（1）病案首頁

（2）出院（死亡）記錄（3）產(chǎn)科住院病歷

（4）入院記錄（包括入院記錄、再次入院記錄或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）（5）完整病歷（6）侯產(chǎn)記錄（7）胎動記錄表（8）產(chǎn)程圖（9）分娩記錄（必須有）（10）產(chǎn)后日志（必須有）（11）首次病程記錄（12）日常病程記錄（13）終止妊娠引產(chǎn)記錄

（14）病例討論記錄（包括疑難病例、死亡病例討論）（15）手術(shù)相關(guān)記錄 ① 術(shù)前討論記錄 ② 術(shù)前總結(jié) ③ 手術(shù)知情同意書 ④ 麻醉知情同意書 ⑤ 麻醉記錄

⑥ 手術(shù)記錄（宮腔鏡?腹腔鏡，文字?圖表）⑦ 術(shù)前準(zhǔn)備記錄 ⑧ 手術(shù)護(hù)理記錄 ⑨ 手術(shù)臺上物品清點(diǎn)單 ⑩ 手術(shù)安全核查表 ? 手術(shù)評分（16）會診記錄

（17）Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物登記表（18）分娩知情同意書（19）特殊檢查、治療或其他知情同意書（20）輔助檢查報告

① 心電圖（包括24小時動態(tài)心電圖）、聽力檢查等圖表線圖檢查單

② 特殊檢查報告單（CR、MR、CT屬于一類，超聲一類）③ 專科檢查報告單（腦電圖、肌電圖、骨密度、尿動力、骨密度、肺功能、胃腸鏡（內(nèi)鏡檢查單）④ 胎監(jiān)報告單

⑤ 病理報告（骨穿、病理、冰凍切片）⑥ 常規(guī)化驗(yàn)報告單 ⑦ 特殊化驗(yàn)報告單 ⑧ 血?dú)夥治鲆约拜斞獑?⑨ 細(xì)菌培養(yǎng)藥敏單 ⑩ 血糖、血壓記錄表 水分出入量記錄

（21）入院患者護(hù)理評估表及首次護(hù)理記錄（產(chǎn)科專科）

（22）壓瘡危險評估表（23）醫(yī)院健康教育護(hù)囑（24）病區(qū)專用護(hù)囑單

（25）住院患者跌倒風(fēng)險評估單?住院患者跌倒告知書?住院患者預(yù)防跌倒護(hù)囑單?（26）保護(hù)性約束同意書?危重患者轉(zhuǎn)科交接單（27）催產(chǎn)素點(diǎn)滴記錄（28）專科護(hù)理記錄

（29）護(hù)理記錄單（包括一般及危重患者護(hù)理）（30）長期醫(yī)囑單（31）臨時醫(yī)囑單（32）體溫單

（33）新生兒記錄（新生兒無轉(zhuǎn)科時病歷須有新生兒首頁）

① 產(chǎn)科新生兒記錄（必須有新生兒腳印及醫(yī)生簽名）② 新生兒病程記錄 ③ 新生兒會診單

④ 新生兒家屬治療同意書

⑤ 新生兒接種乙肝、卡介苗疫苗知情同意書 ⑥ 其他知情同意書

⑦ 血?dú)?血糖/其他檢查報告 ⑧ 嬰兒情況巡視單?護(hù)理記錄 ⑨ 長期醫(yī)囑單 ⑩ 臨時醫(yī)囑單 ? 體溫單

（34）各種證明（如入院通知書、請假單、外院有關(guān)病情摘錄的資料）（35）產(chǎn)科門診初診病歷/外院檢查單（無產(chǎn)前檢查時，入院記錄必須注明）（36）死亡患者門診病歷

（37）復(fù)印申請單及證件身份證明

六、病案管理技術(shù)與質(zhì)量要求

(一)技術(shù)要求

1.病案工作院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)化，具備與病案管理和統(tǒng)計相關(guān)的計算機(jī)軟件。各工作環(huán)節(jié)（含病人出入院登記、病案終末質(zhì)量檢查、疾病與手術(shù)操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、示蹤系統(tǒng)）管理科學(xué)。

2.應(yīng)用國內(nèi)統(tǒng)一的ICD—10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD—9—CM—3進(jìn)行手術(shù)操作分類。

3.承擔(dān)衛(wèi)生信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)培訓(xùn)和相關(guān)科研課題。(二)質(zhì)量管理

1.對出院病歷集中統(tǒng)一管理，出院病歷3個工作日回收率90%；

2.疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥95%； 3.首頁計算機(jī)錄入正確率≥98%；

4.住院病案質(zhì)量抽查率≥70%、病歷甲級率≥90%、丙級病歷0； 5.住院病歷準(zhǔn)確提取率100%； 6.患者姓名索引準(zhǔn)確率100%； 7.出院病案排序準(zhǔn)確率≥98%；

8.出院病案裝訂準(zhǔn)確率、歸檔準(zhǔn)確率分別100%； 9.病案借閱歸還率100%； 10.病案示蹤卡正確填寫率100%； 11.病歷遺失率0；

12.病歷統(tǒng)計工作計算機(jī)應(yīng)用率100%； 13.病歷檢索滿意率≥95%；

七、附 則

(一)如本規(guī)范與國家新頒布的相關(guān)法律、法規(guī)不一致時，以國家的法律、法規(guī)為準(zhǔn)。

(二)電子病歷管理按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳制定的相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。

(三)本規(guī)范由醫(yī)務(wù)科病案統(tǒng)計室負(fù)責(zé)解釋。(四)本規(guī)范自發(fā)文之日起施行。

第二篇：醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)范

1、急診留觀病人的病歷，費(fèi)用，醫(yī)囑是否帶入到住院

2、急診留觀病歷的費(fèi)用算門診收入，還是住院收入

3、需要開立急診留觀證（入院證）

4、急診留觀病人如果市醫(yī)保，農(nóng)合，醫(yī)保卡，農(nóng)合本是否需要收

起來鎖卡。

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)范

發(fā)布人：醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、門診辦發(fā)布日期：2011-3-1

急診科：

2011年2月22日，由醫(yī)務(wù)處組織，醫(yī)保辦、門診辦、病案室、收費(fèi)處、藥劑科、計算機(jī)室、急診科等科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加了門急診病人留觀流程及病歷管理規(guī)范討論會，會上討論決定，根據(jù)京人社辦發(fā)[2010]255號文件、衛(wèi)生部病例書寫規(guī)范及北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2009版）等相關(guān)規(guī)定要求，為維護(hù)醫(yī)保參保患者的合法權(quán)益，確保住院前七天的急診留觀費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額進(jìn)行報銷，同時更好的做好門急診留觀病人管理、提高門診病歷書寫及管理質(zhì)量，特制定以下條例，請您科參照執(zhí)行：

一、醫(yī)保持卡實(shí)時結(jié)算人員急診留觀流程：

1、醫(yī)保持卡實(shí)時結(jié)算人員，門急診病情達(dá)到留觀程度需急診留觀者，由急診醫(yī)生開具急診留觀證（即我院住院證，住院科別寫急診，同時加蓋急診留觀章）到住院處辦理急診留觀手續(xù)，預(yù)交起付金及押金，留觀結(jié)束后結(jié)算。留觀號以住院號（四位號碼）前加“LG”前綴標(biāo)示，以便與正常住院患者區(qū)分。

2、急診留觀患者留觀期間需參照住院患者管理流程錄入及處理住院醫(yī)囑，且開具門診處方，無需交費(fèi)，直接到門診藥房取藥，底方交由患者報銷時使用。

3、急診醫(yī)生根據(jù)留觀患者病情及個人意愿，1）如需離院回家者由急診醫(yī)生開具急診留觀證明并蓋急診留觀章至住院處辦理留觀結(jié)賬手續(xù)；2）如需在本院住院的患者，急診醫(yī)生開具留觀證明蓋留觀章，同時開具住院證至住院處辦理留觀結(jié)賬及住院手續(xù)（不需另交起付金，計算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)按“轉(zhuǎn)科”處理，病案室按新入院病人統(tǒng)計）；3）如患者需轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院住院診治者，急診醫(yī)生開具急診留觀證明、轉(zhuǎn)診證明書寫出觀小結(jié)交給患者，其到住院處辦理留觀結(jié)賬，到醫(yī)保辦公室辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；4）離院后24小時內(nèi)再回本院或外院留觀、住院者，只需支付一次起付金，超過24小時者需再次支付起付金。

4、急診留觀患者停止留觀后，由急診當(dāng)班醫(yī)生完善急診留觀病歷，急診護(hù)士核對留觀遺囑并將病歷送至住院處進(jìn)行核賬，住院處工作完畢后留觀病歷由急診取回并自行予以存檔保管。

二、其他人員急診留觀流程：

1、門急診病情達(dá)到留觀程度，由急診醫(yī)生開具留觀證在掛號室辦理門診留觀手續(xù)，留觀號以門診號前加“LG”前綴標(biāo)示，以便與正常門診患者區(qū)分。在門診交費(fèi)取藥。

2、患者留觀期間，一切發(fā)生費(fèi)用實(shí)時在門診收費(fèi)處繳納，藥物在門

診藥房領(lǐng)取，如遇緊急情況不能及時繳納費(fèi)用時，根據(jù)衛(wèi)生部“先診療，后結(jié)算”相關(guān)規(guī)定，以不延誤搶救及治療為原則，醫(yī)生可予門診藥房借藥并留憑據(jù)，費(fèi)用由患者后行結(jié)算。

3、留觀患者離院、入院、轉(zhuǎn)院者，自行至門診收費(fèi)處結(jié)賬，急診醫(yī)生及護(hù)士完善急診留觀病歷予以存檔保管。

三、急診留觀病歷管理規(guī)范：

三、急診留觀病歷管理規(guī)范：

1、診留觀病歷內(nèi)容及規(guī)范：

1）急診留觀記錄：一般項(xiàng)目、病史、查體、初步診斷、重要檢查結(jié)果、急診處置、醫(yī)生簽名(格式參照入院記錄，可用急診復(fù)寫病歷替代，內(nèi)容簡單明確)。

2）留觀首次病程：簡要病歷特點(diǎn)、本次診斷和主要鑒別診斷、一般處置、上級醫(yī)師指導(dǎo)意見（如為主治醫(yī)師可改為診療計劃，格式參照住院病歷首次病程記錄）。

3）病程記錄：每次記錄有精確到分鐘的時間；觀察病情記錄每次24小時不得不少于兩次，急、危、重癥隨時記錄，留觀期間能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行；交接班、會診、專科、收入院、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄。

4）病情分析：病案中體現(xiàn)主要診斷和處置原則變化的記錄與分析。5）出觀記錄：留觀時情況，診療經(jīng)過，離開時病情及有關(guān)復(fù)診遺囑的說明，簡單明確；出觀診斷；患者離開留觀室時，應(yīng)記錄去向（格式參照出院記錄）。

6）其他：體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)粘貼單、特殊檢查（治療）同意書、麻醉同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、死亡病例討論記錄等（書寫格式及排列順序參照住院病歷）。

2、急診留觀病歷運(yùn)行及保存：

1、急診留觀結(jié)束時由當(dāng)班醫(yī)師將“留觀小結(jié)”一式兩份，一份保留予留觀病歷，一份放入門診病歷，隨住院患者進(jìn)入病房，出院時回到門診病歷。離院或轉(zhuǎn)院患者隨門診病歷予掛號時保存。

2、留觀病歷由急診專人、專柜進(jìn)行保存以備調(diào)閱。

3、急診留觀期間病歷保存在急診室，科室做好編碼管理及臺賬登記，臺賬內(nèi)容包括：科室編碼、費(fèi)用類別（持卡結(jié)算、醫(yī)保藍(lán)本、自費(fèi)、公費(fèi)醫(yī)

療）、留觀病歷編號、患者姓名、聯(lián)系方式、診斷、首診醫(yī)師、有無搶救過

程、轉(zhuǎn)歸、留觀小結(jié)歸檔（歸入門診病歷）、留觀病歷是否完整（請科室安

排人員做好留觀病歷的裝訂、找回相關(guān)化驗(yàn)單檢查單，及住院處、病案室復(fù)印室之間病歷取送工作。）

4、急診留觀病歷復(fù)印按照住院病歷復(fù)印管理?xiàng)l例執(zhí)行，由科室安排人員攜帶留觀病歷，陪同患者或家屬前往病案室，審核患者或家屬身份證明資料后按規(guī)定復(fù)印病歷。

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、門診辦

1、根據(jù)病情需要，必須急診觀察的病人，可在觀察室進(jìn)行觀察，觀察時間一般為二天。

2、有下例病情可選擇急診留觀:

(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內(nèi)可治愈者。

(三)急診手術(shù)后需留觀者。

(四)符合入院條件病區(qū)暫無床者。

(五)其他需要留觀者。2011年3月1日

第三篇：醫(yī)院病歷使用借閱復(fù)印管理規(guī)定

醫(yī)院病歷使用借閱復(fù)印管理規(guī)定

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。

二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

七、（病歷借閱）因病案不僅是醫(yī)教科研的寶貴資料，又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復(fù)診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)體會如下：

1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實(shí)行登記本及機(jī)化管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數(shù)、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機(jī)，進(jìn)行雙重管理。

2、本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，要嚴(yán)格保存，病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：

1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機(jī)構(gòu)。

2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

第四篇：醫(yī)院病歷管理規(guī)定

醫(yī)院病歷管理規(guī)定

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

2、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科病案室專職人員，具體負(fù)責(zé)病案的保存與管理工作。

3、門(急)診病歷，由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷在運(yùn)行過程中，由病區(qū)護(hù)理組保管；患者的檢驗(yàn)報告、影響報告、病理報告等結(jié)果收到24內(nèi)歸病歷中；患者出院后的病案，由病案室收集，經(jīng)登記、分類、統(tǒng)計后歸案。

4、各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

5、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批通過后，到病案室登記，現(xiàn)場查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

6、運(yùn)行病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由本科專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

7、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：

（1）患者本人或其代理人：

（2）死亡患者近親屬或其代理人；

（3）保險機(jī)構(gòu)。

8、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（4）申請人為死亡者近親屬代理的人，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（5）申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

10、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

11、受理復(fù)印病歷資料申請后，如果是運(yùn)行病歷，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

12、受理復(fù)印運(yùn)行病歷申請后，由醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)，將需要復(fù)印的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送到病案室，并在申請人在場的情況下復(fù)印。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。

13、醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按照物價部門規(guī)定收費(fèi)。

14、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

15、病案的查閱參照本規(guī)定執(zhí)行。首頁12尾頁

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和急診科（部、室）（以下簡稱門急診）醫(yī)院感染管理要求、宣教和培訓(xùn)、監(jiān)測與報告、預(yù)檢分診、預(yù)防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預(yù)防措施、醫(yī)療廢物處置等。本標(biāo)準(zhǔn)適用于提供門急診服務(wù)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB 15982 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) WS/T 311 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 WS/T 367 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 WS/T 368 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范

WS/T 511—2016 經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范 WS/T 512 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范 WS/T 524 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 原衛(wèi)生部 2003年

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 原衛(wèi)生部 2003年 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 原衛(wèi)生部 2009年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法 原衛(wèi)生部 2005年

3、術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1醫(yī)療保健相關(guān)感染 healthcare-associated infection

患者或就診者在診斷、治療和預(yù)防等醫(yī)療保健活動中所獲得的感染。3.2呼吸道衛(wèi)生 respiratory hygiene

呼吸道感染患者佩戴醫(yī)用外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實(shí)施手衛(wèi)生，并與其他人保持1m以上距離的一組措施。3.3安全注射 safe injection

對接受注射者無害，使實(shí)施注射操作的醫(yī)護(hù)人員不暴露于可避免的危險，注射后的廢棄物不對環(huán)境和他人造成危害。3.4安全注射裝置 safety-engineered devices

用于抽取動靜脈血液、其他體液或注射藥物的無針或有針的裝置，通過內(nèi)在的設(shè)計使其在使用后能屏蔽銳器，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險。

4、管理要求

4.1醫(yī)院感染管理制度

4.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)門急診的醫(yī)院感染管理工作，明確小組及其人員的職責(zé)并落實(shí)。小組由門急診負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，人員應(yīng)包括醫(yī)師和護(hù)士，小組成員為本區(qū)域內(nèi)相對固定人員，應(yīng)至少配備醫(yī)院感染管理兼職人員一名。4.1.2 門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)依據(jù)醫(yī)療保健相關(guān)感染特點(diǎn)和門急診醫(yī)療工作實(shí)際，制定門急診醫(yī)院感染管理相關(guān)制度（其要求見附錄 A）、計劃、措施和流程，開展醫(yī)院感染管理工作。

4.1.3 門急診醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)組織工作人員開展醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)，宜對患者及陪同人員開展相應(yīng)的宣傳教育。

4.1.4 門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評價改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。4.2工作人員

4.2.1 應(yīng)參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

4.2.2 應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度及流程，特別是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)符合 WS/T 313 的要求，隔離工作應(yīng)符合 WS/T 311 的要求，消毒滅菌工作應(yīng)符合 WS/T 367 的要求。

4.2.3 注射、穿刺、治療、換藥、手術(shù)、清創(chuàng)等無菌診療操作時，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。4.3設(shè)備設(shè)施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診應(yīng)配備合格、充足的感染預(yù)防與控制工作相關(guān)的設(shè)施和物品，包括體溫計（槍）、手衛(wèi)生設(shè)施與用品、個人防護(hù)用品、衛(wèi)生潔具、清潔和消毒滅菌產(chǎn)品和設(shè)施等。

5、宣教和培訓(xùn)

5.1 門急診工作人員的培訓(xùn) 5.1.1門急診醫(yī)院感染管理小組應(yīng)每年制定培訓(xùn)計劃，并依據(jù)工作人員崗位特點(diǎn)開展有針對性培訓(xùn)。5.1.2培訓(xùn)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

a）門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染預(yù)防與控制工作的特點(diǎn)；

b）醫(yī)院感染管理相關(guān)制度；

c）基本的感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、血源性病原體職業(yè)防護(hù)、個人防護(hù)用品的正確選擇和使用等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施以及清潔消毒的方法和頻率、醫(yī)療廢物管理等；并依據(jù)國家及地方頒布的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等及時更新；

d）有疫情發(fā)生時，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括相應(yīng)的預(yù)防與控制知識及技能；

e）對兼職人員培訓(xùn)還應(yīng)包括手衛(wèi)生依從性觀察、醫(yī)療保健相關(guān)感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌管理等。5.1.3培訓(xùn)應(yīng)符合以下要求：

a）新到門急診工作的人員均應(yīng)參加崗前培訓(xùn)；

b）在崗人員應(yīng)定期接受培訓(xùn)，每年至少一次，并做好記錄；

c）根據(jù)傳染病疫情發(fā)生情況，在崗人員應(yīng)及時接受針對性培訓(xùn)。5.1.4培訓(xùn)效果評估應(yīng)符合以下要求：

a）宜每次培訓(xùn)后進(jìn)行考核或考查；

b）形式包括現(xiàn)場抽問、填寫考卷、現(xiàn)場操作等。5.2患者和家屬、陪同人員的宣教

5.2.1 可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等開展多種形式的宣教。5.2.2 宣教內(nèi)容宜包括手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀和醫(yī)療廢物的范圍等。5.2.3 對確診或疑似經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行正確使用口罩的培訓(xùn)；對確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)宣教相應(yīng)的隔離措施。5.2.4 宜對留置透析導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應(yīng)的感染預(yù)防和控制措施。

6、監(jiān)測與報告 6.1監(jiān)測內(nèi)容與頻率

6.1.1 可根據(jù) WS/T 312 的要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，設(shè)計并開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的綜合監(jiān)測和目標(biāo)監(jiān)測，如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部位感染等。

6.1.2 宜定期開展手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，至少每季度一次。手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測方法宜參照世界衛(wèi)生組織《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》執(zhí)行。

6.1.3 應(yīng)按照 GB 15982、WS/T 367、WS/T 368 和 WS/T 512 等開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

6.2醫(yī)療保健相關(guān)感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上的癥候群相似的醫(yī)療保健相關(guān)感染病例時，應(yīng)參照WS/T 524的要求及時開展醫(yī)療保健相關(guān)感染病例的流行病學(xué)調(diào)查，并采取針對性的控制措施。6.3醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告

6.3.1 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健相關(guān)感染病例應(yīng)遵照本機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告制度進(jìn)行報告。

6.3.2 工作人員工作期間出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)遵照本機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告制度及時報告。6.3.3 應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》和 WS/T 524 的要求及時報告醫(yī)療保健相關(guān)感染暴發(fā)和疑似暴發(fā)病例。

7、預(yù)檢分診

7.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》的規(guī)定，根據(jù)本機(jī)構(gòu)的服務(wù)特性建立相應(yīng)的預(yù)檢分診制度。

7.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和衛(wèi)生行政部門發(fā)布的特定傳染病預(yù)警信息，或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。

7.3 二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立感染性疾病科，沒有設(shè)立感染性疾病科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立傳染病分診點(diǎn)。

7.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門急診可通過掛號時詢問、咨詢臺咨詢和醫(yī)師接診時詢問等多種方式對患者開展傳染病的預(yù)檢；在必要時，可建立臨時預(yù)檢點(diǎn)（處）進(jìn)行預(yù)檢。

7.5 預(yù)檢、分診點(diǎn)（處）應(yīng)配備體溫計（槍）、手衛(wèi)生設(shè)施與用品、個人防護(hù)用品和消毒產(chǎn)品等，以便隨時取用。

7.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)注意詢問患者有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合患者的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的患者進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。

7.7 經(jīng)預(yù)檢為需要隔離的傳染病患者或者疑似患者的，應(yīng)將患者分診至感染性疾病科或分診點(diǎn)就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。7.8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置醒目標(biāo)識、告示、指引牌等，指引需要隔離的確診或疑似傳染病患者至感染性疾病科門診或分診點(diǎn)就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備傳染病救治能力時，應(yīng)及時將患者轉(zhuǎn)診到具備救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。

7.9 從事預(yù)檢、分診的工作人員接診患者時，應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應(yīng)依據(jù)其傳播途徑選擇并使用適宜的防護(hù)用品，并正確指導(dǎo)患者使用適宜的防護(hù)用品。防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

8、預(yù)防和控制感染的基本措施 8.1手衛(wèi)生

8.1.1 手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)符合以下要求：

a)門急診每間診室均應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動水洗手設(shè)施、洗手液、干手設(shè)施或速干手消毒劑；

b)可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診療室如換藥室、皮膚科、燒傷科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、感染性疾病科等應(yīng)設(shè)置流動水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。新建、改建的門急診每間診室均應(yīng)設(shè)置流動水洗手設(shè)施和干手設(shè)施。

8.1.2 手衛(wèi)生指征、方法和注意事項(xiàng)應(yīng)符合 WS/T 313 的要求。8.2個人防護(hù)用品的選用

8.2.1 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則選用個人防護(hù)用品（手套、外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、隔離衣和防護(hù)服等），見附錄 B，并符合 WS/T 311 的要求。

8.2.2 使用個人防護(hù)用品的注意事項(xiàng)如下：

a)工作人員應(yīng)掌握個人防護(hù)用品使用方法和注意事項(xiàng)，具體穿脫方法參照 WS/T 311 執(zhí)行；

b)在進(jìn)行任何一項(xiàng)診療、護(hù)理操作之前，工作人員應(yīng)評估人體被血液、體液、分泌物、排泄物或感染性物質(zhì)暴露的風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的個人防護(hù)用品，注意使用適合個體型號的個人防護(hù)用品；

c)摘除個人防護(hù)用品時應(yīng)避免污染工作服和皮膚；

d)如需戴手套和穿隔離衣，在不同患者診療操作間應(yīng)更換手套和隔離衣；

e)使用醫(yī)用防護(hù)口罩前應(yīng)進(jìn)行密合性測試。8.3安全注射

8.3.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握治療和用藥的指征。8.3.2 注射應(yīng)使用一次性的滅菌注射裝置。

8.3.3 對患血源性傳播疾病的患者實(shí)施注射時宜使用安全注射裝置。8.3.4 盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，不應(yīng)使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。8.3.5 使用后的注射針頭等銳器應(yīng)及時放入符合規(guī)范的銳器盒內(nèi)。8.4醫(yī)用物品的管理

8.4.1 進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

8.4.2 一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時按醫(yī)療廢物處理。8.4.3 按照規(guī)定可以重復(fù)使用的診療器械、器具和物品使用后應(yīng)按照產(chǎn)品說明書、技術(shù)規(guī)范等要求選擇適宜的方法進(jìn)行清潔、消毒或滅菌，并符合 WS/T 367 要求。

8.5環(huán)境及物體表面清潔消毒

8.5.1應(yīng)遵循 WS/T 512 對不同污染程度的區(qū)域環(huán)境及物體表面進(jìn)行清潔與消毒。門急診環(huán)境按污染程度可分為以下三區(qū)：

a)輕度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域，包括門急診辦公室、門急診藥房內(nèi)部、掛號室內(nèi)部等區(qū)域；

b)中度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域，包括門急診大廳、掛號和繳費(fèi)窗口、候診區(qū)、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區(qū)域；

c)高度環(huán)境污染風(fēng)險區(qū)域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發(fā)熱門（急）診、門急診手術(shù)室、口腔科、血透室、內(nèi)鏡室等區(qū)域。

8.5.2 衛(wèi)生間環(huán)境及物體表面的清潔和消毒，工作人員在開始清潔、消毒前，應(yīng)穿戴好必要的個人防護(hù)用品。保持衛(wèi)生間的環(huán)境衛(wèi)生，至少每日清潔或消毒一次，遇污染時隨時清潔和消毒。

8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法對環(huán)境清潔、消毒的依從性進(jìn)行評估。環(huán)境微生物評估方法按 GB 15982 執(zhí)行。8.6空氣凈化

8.6.1 空氣凈化措施應(yīng)符合 WS/T 368 的要求。8.6.2 普通診室首選自然通風(fēng)，自然通風(fēng)不良可采用機(jī)械通風(fēng)、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或其他合格的空氣消毒器。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品特性、使用區(qū)域空間大小配置適宜的消毒器。

8.6.3 診治經(jīng)空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，或使用空氣凈化消毒設(shè)備。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可使用負(fù)壓隔離診室。8.7呼吸道衛(wèi)生

8.7.1 宜在就診和等候就診區(qū)域張貼呼吸衛(wèi)生宣傳畫，發(fā)放或播放宣傳資料。

8.7.2 對有呼吸道癥狀的患者，當(dāng)其能夠耐受時，應(yīng)指導(dǎo)其戴口罩。8.7.3 應(yīng)避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（＜1m）接觸。8.7.4 有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間需戴外科口罩。

9、基于傳播途徑的預(yù)防措施

9.1 宜早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。

9.2 應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，遵循 WS/T 311 的規(guī)定，根據(jù)疾病的傳播途徑，采取以下相應(yīng)的隔離與防護(hù)措施：

a)接觸傳播的隔離與預(yù)防：對經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染，及存在大小便失禁、傷口引流、分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應(yīng)采取接觸傳播的隔離與預(yù)防措施。

b)飛沫傳播的隔離與預(yù)防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況及 A 群鏈球菌感染治療的最初 24h 內(nèi)，應(yīng)采取飛沫傳播的隔離與預(yù)防措施。宜將患者安置于房門可關(guān)閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容許且能耐受時應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。

c)空氣傳播的隔離和預(yù)防：對 WS/T 311 中規(guī)定的情況及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有帶狀皰疹的患者，應(yīng)做好空氣傳播的隔離和預(yù)防措施。接診此類患者的診室宜與普通診室分開，并將患者安置于房門可關(guān)閉的單間。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宜盡快將患者安置于負(fù)壓隔離診室。患者病情容許且能耐受時應(yīng)戴外科口罩，并執(zhí)行呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀。

10、醫(yī)療廢物處置

10.1 應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、密閉運(yùn)送，相關(guān)登記保存 3 年。

10.2 門急診公共區(qū)域應(yīng)放置生活垃圾桶，內(nèi)裝黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丟棄醫(yī)療廢物的區(qū)域應(yīng)放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。

10.3 門急診換藥室、采血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室、肛腸科診室、泌尿外科診室等可能進(jìn)行診療操作的房間應(yīng)放置醫(yī)療廢物桶，內(nèi)裝黃色醫(yī)療廢物袋。10.4 普通診室宜放置生活垃圾桶。

10.5 放置生活垃圾桶或醫(yī)療廢物桶的區(qū)域應(yīng)有醒目、清晰的標(biāo)識。

附錄A（規(guī)范性附錄）

門急診醫(yī)院感染管理相關(guān)制度

門急診醫(yī)院感染管理相關(guān)制度包括以下內(nèi)容：

a）門急診醫(yī)院感染管理小組及其職責(zé)；

b）門急診醫(yī)院感染管理制度；

c）門急診醫(yī)療保健相關(guān)感染病例報告制度；

d）門急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度；

e）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度；

f）門急診清潔和消毒制度；

g）門急診預(yù)檢分診制度；

h）門急診隔離制度；

i）門急診個人防護(hù)制度；

j）門急診醫(yī)療廢物管理制度；

k）門急診職業(yè)暴露報告處置制度。

附錄B（規(guī)范性附錄）

接觸不同傳播途徑感染時醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品的選擇

接觸不同傳播途徑感染時醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)用品的選擇要求見表B.1。