第一篇：甘露聚糖肽聯合高滲糖胸腔注藥治療惡性胸腔積液的護理體會概要

甘露聚糖肽聯合高滲糖胸腔注藥治療惡性胸腔積液的護理體會

王曉鳳 朱鳳英262700山東壽光市人民醫院

【關鍵詞】惡性胸腔積液 護理

惡性胸腔積液絕大多數是轉移性胸膜腫瘤所致，并發胸水者約占整個成人胸腔積液發生率的38%～52%。引起胸水最常見的腫瘤是乳癌、肺癌、卵巢癌和淋巴瘤。據統計，大約有一半的女性乳癌患者可因腫瘤轉移而致胸水，在肺癌中，胸水的發生率34.8%，組織類型以腺癌的發生率為最高(70%)。大量的惡性胸水可導致限制性通氣障礙，壓迫性肺不張并導致通氣血流比例失調，且易并發肺部感染。治療不及時或治療方法不當，會使病人生存時間縮短，生存質量降低。惡性胸腔積液增長迅速，反復胸腔穿刺抽液不僅增加患者的痛苦，而且增加了醫務人員的工作量。特別是年老體衰不能耐受化療的腫瘤病人，經此方法治療，可以迅速緩解癥狀，延長生存時限，提高患者生存質量。2007年9月～2009年12月采取單腔靜脈導管留置引流并胸腔內注射甘露聚糖肽聯合高滲糖，在惡性胸腔積液的治療中，療效肯定，現體會如下。

資料與方法

選擇年老體衰不能耐受化療的入院患者60例，男35例，女25例，年齡37～78歲，平均年齡62歲，均經過病理組織學和(或)細胞學檢查確診。其中肺癌35例，肺轉移癌25例(腺癌31例，轉移腺癌17例，鱗癌9例，小細胞癌3例)。

胸水評價標準：采取前肋計算法，所有患者均經過X線、B超檢查，積液在第四前肋以下者為少量，超過第二為大量，介入兩者之間為中量。其中中量積液24例，大量積液36例。草黃色胸腔積液31例，血性胸腔積液29例。

材料：一次性使用單腔靜脈導管，一次性輸血器，一次性敷貼。一次性引流袋。

方法：病人取坐位，B超定位后，以液性暗區最大處為穿刺點，常規消毒麻醉后使用導管針穿刺緩慢進入胸膜腔，抽吸有胸水后令病人吸氣屏氣，快速將導絲循導管針置入胸膜腔20cm后退出導管針，將導管沿導絲置入胸腔內15cm，退出導絲將導管與輸血器及引流袋相連，然后用一次性敷貼固定。于2～3天內緩慢放出胸腔積液，此期間注意避免引流管堵塞，需經常檢查，如有纖維組織堵塞情況，要及時給予生理鹽水沖洗或生理鹽水加肝素沖洗。胸水引流量減少后給予B超或X線檢查予以確定，用生理鹽水10ml稀釋甘露聚糖肽45mg，再抽取高滲糖60～100ml一并注入胸腔內，夾管。囑其半小時更換體位1次，以利于藥物均勻涂布于胸膜表面。夾管觀察72小時，給予再次引流，至胸水每日引流量少于50～100ml后拔管。

藥物：生理鹽水10ml，甘露聚糖肽45mg，50%葡萄糖60～100ml。

結 果

胸水控制到每日引流量少于50～100ml。治療時間：少于7天18例，7～14天29例，14天以上13例。1次注藥胸水完全控制20例，少于7天每日引流量少于50ml，2次注藥胸水控制每日引流量少于50ml，2周內控制的31例，不能控制需改用其他方法或長期引流病人9例。

并發癥：胸痛30例，需應用藥物治療7例，輕度發熱15例(不超過38℃未處理)，無劇烈胸痛及高熱病人。

護 理

穿刺前的心理護理：進行胸腔穿刺的患者均存在不同程度的恐懼心理，護士應向患者講解該引流方法的優點以及該技術的安全性和必要性，關心體貼病人，消除患者的顧慮。做好患者的心理護理，取得患者的合作。告訴患者置管對治療胸水的重要性及置管的優越性，向病人介紹該引流方法的優點：①中心靜脈管引流只行一次穿刺即可，且導管頭部柔軟光滑，組織相容性好，對局部刺激小，引流形成密閉系統，不易損傷肺組織。可長期引流不易引起感染。②中心靜脈導管留置引流便于控制引流速度，動態觀察胸腔積液情況，隨時留取標本送檢，利于調整治療用藥，并且可連續注入抗生素、激素及化療等藥物，增強治療效果。③中心靜脈管柔軟有彈性，用敷料固定，不容易脫落，病人改變體位或離床活動時不引起疼痛，引流管無側孔不易引起皮下氣腫。④置管可縫針固定或用敷貼固定，患者床上活動不受限制。

置管時護理及穿刺時的配合：協助醫生準備物品，協助病人取體位，冬天注意保暖，注意觀察患者面色、口唇、呼吸、肢端情況。囑病人配合醫生，在穿刺過程中身體不可亂動，應避免咳嗽，以防針頭移動而刺傷肺組織，穿刺過程給予氧氣吸入，囑患者放松，均勻呼吸，認真傾聽患者主訴不適反應，監測血壓、血氧飽和度，觀察病人面色、脈搏、呼吸的變化，如病人出現面色蒼白、頭暈、冷汗、血壓下降或嚴重胸膜反應需要暫停或取消操作，應立即停止操作，讓患者休息或作對應處理，一般經上述處理即可緩解。本組病例未出現。穿刺置管成功后，觀察引流胸液的顏色、性狀和引流量，留取標本靜置2～4小時后除去上清液，取沉淀液送細胞學和細菌學檢查。大量胸積液1次引流600～800ml后夾管，保持引流裝置各連接處連接牢固，處于密閉狀態，預防醫源性氣胸發生。橡膠接管連接處以滅菌紗布包裹，3M膠布固定。

引流期間的護理：①術后置患者于半臥位或平臥位，注意觀察患者的脈搏、呼吸及一般情況，尤其注意呼吸的變化，必要時可給低流量吸氧。保持引流管的通暢，擠壓引流管每4～6小時1次，防止引流管堵塞。②加強巡視病房，保持導管流暢，患者翻身或活動時勿使引流管牽拉、扭曲、受壓及脫落。③嚴格無菌操作，每天更換引流袋，傾倒引流液時，特別注意關閉管道，防止空氣逸入胸腔。④加強局部皮膚護理，引流期間禁洗淋浴，擦身時保持導管周圍皮膚清潔干燥，引流期間隔天更換3M敷貼。⑤指導病人經常更換體位，協助離床活動，以利充分引流，注意引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。⑥注意觀察并記錄引流液的色、量，積液量1次緩慢排出，一般速度不超過50ml/分。⑦由于引流管腔及開口端孔徑較小，容易堵塞可予每天用生理鹽水沖管，無效時可用生理鹽水加肝素鈉50u注入導管內，沖洗時壓力不宜過大，并注意觀察和詢問病人反應，發現異常應立即停止操作，及時處理。⑧胸腔積液患者引流管無液體流出，B超證實無胸水后拔管。

引流管護理：①保持低位引流，防止逆行感染，引流袋位置必須低于胸膜腔60cm。預防引流管移位、扭曲、受壓。囑患者更換體位時動作緩慢，幅度不宜過大，預防過度牽拉引流管。加強巡視，檢查導管是否受壓、打折，穿刺口有無滲出，選用透明、易觀察、透氣性良好的敷帖。如發現敷料潮濕、污染，穿刺口局部紅腫等應及時用2%碘伏消毒穿刺口，更換敷帖及滅菌紗布，保持局部干燥，每周換藥2～3次，當導管滑脫外移時不可重新插入外移的導管。②引流完畢應用肝素鹽水封管，滅菌紗布包裹肝素帽妥善固定于胸壁上。再次引流時，戴滅菌手套將肝素帽取下，連接無菌橡膠接管及引流袋。留取標本、胸腔內注射等操作要嚴格執行無菌操作技術，注射化療藥物前先注入10ml生理鹽水，回抽確認導管在胸膜腔方可注藥。③導管堵塞的處理：微創胸腔置管閉式引流引流管堵塞、引流中斷時，試將導管退出少許后仍沒有胸水排出，接10ml注射器連接導管回抽無胸水確認堵塞，應予拔管。④其他護理措施：穿刺處疼痛可給止痛劑，保證休息，鼓勵患者咳嗽和深呼吸，當患者生命體征平穩時，可允許患者適當活動，以利液體排除。保持穿刺部位清潔，預防感染。

討 論

此方法適用于中等量以上惡性胸水的患者，特別是對年齡大，體質較差，不適合化療的病人更為適合。以往胸腔積液治療方法為反復胸穿注藥，缺點為胸腔積液不易1次排凈，胸腔內藥物濃度不高及易出現氣胸等并發癥。本組病例應用細導管持續引流排進胸腔積液，操作簡便，避免了多次反復穿刺及創傷和感染的機會，且胸內藥物濃度高，療效確切，并發癥少。本組病例未出現嚴重并發癥。目前控制癌性胸腔積液常用胸腔內注射化療藥物，其有效率為45%～70%，但因其不良反應較大，晚期腫瘤患者往往難以接受。甘露聚糖肽是一種免疫增強劑，能增強巨噬細胞功能;同時能誘生干擾素和白介素，提高NK細胞數量;本品還可以直接使腫瘤細胞染色體斷裂，誘導瘤細胞凋亡。高滲糖作為胸膜粘連劑能使臟壁層胸膜粘連，消除胸膜腔以控制胸水。

注意事項：①在穿刺及引流中嚴格無菌操作，避免胸腔感染的發生。②接引流袋引流或注射藥物時，要避免進入空氣，防止發生氣胸。引流袋位置以不高于腰部以上為宜，以免逆行感染。③每次引流量要根據病人的情況而定，首次引流量不超過1000ml為宜，以免引起不適，引流時病人有心悸等不良反應時應立即停止引流。④隨時檢查引流管是否通暢，并盡快處理，避免堵塞。

我們認為單腔靜脈導管置管持續引流并甘露聚糖肽聯合高滲糖胸腔注藥治療惡性胸腔積液，具有簡便、方便、快捷、安全的特點，避免多次穿刺給患者帶來的痛苦，減少感染機會，避免由于胸水丟失導致體質下降等。對中等量以上惡性胸水患者的治療，特別是對年齡大體質較差、不適合化療的病人不失為一種好的治療方法。