第一篇：調機構 控費用 建機制 講投入 嘉興市結合實際推進公立醫院改革試點

調機構 控費用 建機制 講投入

----嘉興市結合實際推進公立醫院改革試點

嘉興市被確定為我省公立醫院改革試點城市之后，以市級公立醫療機構為基礎，結合當地實際，破立并舉，逐步在控制醫藥費用過快增長、優化區域醫療服務資源配置、創新醫院管理體制和運行機制、調整衛生財政支出結構等方面加強自主探索，取得積極進展，有的還形成突破之勢。省醫改辦近日會同省衛生廳、嘉興市醫改辦對此開展調研，形成嘉興市改革試點主要做法及成效。

一、規劃引導，優化公立醫療服務資源配置

（一）積極推進市級醫療衛生資源整合。2008年，出臺了《“十一五”醫療機構設置規劃》，在全市3915平方公里和市區1000平方公里區域范圍內，根據城市發展速度和規模，對醫療機構功能和空間形態上的布局作了全面規劃。目前，市婦保院與婦幼保健所合并后東遷，床位新增了113張。市中醫院擴建已告一段落并已投入使用，市血防醫院、市結核病防治所臨床部分并入市第一醫院，并實施南遷，門診擴大到112萬人次。市二院擴建正在進行中，門診增加到89萬人次。留出一定空間，發展非公立醫療機構，特別是吸引國際重要醫療資源布局嘉興。

（二）探索建立醫療技術服務聯合體。在公立醫院改革試點中，將完善服務體系的重點放在城鄉醫療資源的縱向整合上。市級醫院通過不同形式的縱向整合，推動優質醫療資源下沉到農村和社區，推進城鄉醫療資源的互補與共享，滿足群眾的基本醫療服務需求。在市本級組建兩大醫療技術支援聯合體，即市第一醫院與南湖區所轄鎮（街道）社區衛生服務機構組建第一醫療技術支援聯合體，市第二醫院與秀洲區所轄鎮（街道）社區衛生服務機構聯合組建第二醫療技術支援聯合體，市婦幼保健院、市中醫院分別派出婦產、婦幼保健和中醫專業人員參與兩大醫療技術支援聯合體。聯合體中的市屬醫院精選骨干醫務人員派駐社區衛生服務機構，指導社區衛生服務機構完善醫療質量管理制度和操作規范，培養基層業務技術骨干，參與基層常見病、多發病的診療服務以及手術示教、病例討論等，社區衛生服務機構選派人員參加市屬醫院組織的培訓和業務進修，邀請市級醫院專家講學、指導，加強業務建設；市級醫院與社區衛生服務機構之間實行雙向轉診；聯合體中的社區衛生服務機構除基本常規檢驗項目外的高端實驗室檢查項目，可集中由市屬醫院統一檢驗、檢測，需要進行大型儀器設備檢查的也可與聯合體中的市級醫院進行預約。

（三）適應城鄉統籌和新型城市化發展需要，調整優化全市域公立醫院布局。在加強縣級醫院能力建設方面，海鹽、海寧、嘉善、平湖第一人民醫院的整體遷建工作正在有序推進中，桐鄉市第一人民醫院新院已正式投入使用，著眼于努力改善群眾就醫環境和條件。同時，堅持把加強內涵建設，提升公立醫療機構軟實力，提高醫療技術水平和服務品質，解決老百姓“看得好病”的問題，放在突出重要的位置，全面實施“科教興衛工程”和“強院工程”，并以全省新一輪等級醫院評審為載體，扎實推進醫療質量全面管理和持續改進，加快公立醫療機構發展轉型升級的步伐，提升發展層次，擴大優質醫療服務。

二、多管齊下，控制醫療費用不合理增長

（一）明確控制醫療費用不合理增長的政策措施。2009年以來，在注重對公立醫院醫療費用控制的基礎上，進一步加大了控費力度，在《嘉興市公立醫院綜合改革實施意見》中將控制醫療費用增長作為改革的主要任務之一，并結合近幾年控費工作的實踐，提出了開展按病種限價付費、鼓勵使用廉價和甲類藥品以及中草藥、健全醫院內部控費機制等改革舉措。

（二）加強對費用控制情況的監督和考核。下發了《關于加強全市醫療機構醫療費用控制的通知》，以“均次費用零增長”為目標，要求各地和各級醫療機構采取有效的控制措施，細化費用考核指標，將降低均次費用指標的責任層層落實到醫療機構、科室和人員，市和縣（市、區）衛生行政部門將醫院的門診均次費用、每住院床日費用、住院均次費用、出院者平均住院天數、藥品占業務收入比例等控制指標列入醫院年度目標考核內容。

（三）開展“廉藥降負”改革試點。2010年初，出臺了《關于激勵縣以上醫院使用廉價藥品、切實降低患者醫藥負擔的試點方案》，推廣使用甲類藥物，控制非類藥品使用，確定甲類、非類藥品比例控制指標，并選擇市婦幼保健院開展“廉藥降負”專項改革試點。實行試點后的6個月，與試點前6個月比較，出院病人均次費用降低了1.03％。試點一年多來，市婦保院非類藥品使用比例逐漸下降到20％以下，甲類藥品平均使用率上升至26％以上，藥品收入占業務收入比例由2009年的36.83%降至2010年的35.44％。

（四）建立健全醫療機構控制醫療費用的內控制度。2010年起，市屬公立醫院均開展了臨床路徑管理的試點工作，推動病種規范化治療，降低醫療費用，各醫療機構均制訂并落實控制醫療費用和藥品收入占比的相關規定，落實藥品用量動態監測和超常預警制度、處方評價制度等制度。實行節余率超過一定比例的全額上繳制度。同時，積極探索開展醫療費用支付方式改革，探索單病種定額付費和限額付費、門診費用總額預付或總額核算等支付方式。

（五）發揮典論監督對醫療機構服務行為的約束作用。建立了醫療費用定期監測和公示制度，落實醫藥費用查詢制度，衛生行政部門每季度公布各醫院的相關均次費用，并定期開展行風檢查和質控檢查，對各醫療機構的“合理用藥和合理檢查”執行情況進行重點檢查。控費成效逐步顯現，到2010年第四季度，市屬公立醫院門診人均費用153.56元，其中藥品費用84.45元，分別比上半年下降3.77％和6.29%；每出院人次平均費用為6717.68元，其中藥品費用為2389.85元，環比下降8.98％和12.51%，同比與環比均實現負增長，實現了均次費用零增長的目標。從結構上看，藥費收入占大醫院總收入的比重繼續保持全省最低水平，如市二院，2010年總收入4.9億元，其中藥費占44.3%，僅相當于省內同等級醫院藥費所占比重的80％。

三、創新機制，提升醫院管理服務能力

（一）探索建立法人治理機制。2009年起在市第一醫院開展了以構建事業單位法人治理結構為主要內容的現代事業制度改革試點工作。一是建立醫院決策機構（理事會），由出資人代表、單位業務主管部門領導、醫院黨政領導、醫院職工代表、社會知名人士、黨政管理機關人員代表等9人組成。二是建立執行機構，即以院長為首的醫院行政班子，院長通過委任、選任、聘任等多種形式產生，由衛生主管部門確定人選；院長按醫院章程規定執行理事會的決議、編制預算方案、聘任其他行政管理人員和醫務人員，負責醫院日常事務運行等。三是建立監督機構（監事會），監事會對資產擁有方（出資人）負責，依法對理事會和院長為代表的醫院領導機構行使職責時的行為進行監督，負責對醫院的財務檢查及理事和醫院管理人員履行職務行為的監督等。兩年多來，市第一醫院通過搭建理事會決策、行政班子執行、監事會監督的法人治理結構，規范了權力運行，實現了決策、執行、監督“三權”制衡。取消了市屬公立醫院領導班子的行政級別，全面實施醫院領導干部聘任制，在醫療衛生單位領導干部中，實行公開選拔制度、任期制度、交流制度，切實增強了衛生干部隊伍的生機與活力。

（二）深化醫院內部管理體制改革。一是實行了全員聘用、評聘分開的用人制度改革，逐步建立了以事定崗、以崗擇人、按崗聘用、一崗一薪的崗位管理制度，用崗位管理取代身份管理，實現由身份管理向崗位管理的轉變，并按照公開、公平、競爭、擇優的原則，采取公開考錄、競爭上崗等形式選聘人員，逐步形成人員能進能出，職務能上能下，待遇能升能降，優秀人才能夠脫穎而出，充滿生機活力的用人機制。二是建立起以崗位管理為基礎，以工作數量和工作業績為依據，以考核評價為手段的多元化的崗位分配激勵制度，做到按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬，逐步拉開分配檔次，做到在什么崗位，干什么工作，享受什么待遇，薪隨崗變，易崗易薪。

（三）試行醫院統一成本核算和質量監督制度。建立了衛生核算分中心，市屬醫院財務科長和主辦會計由衛生核算分中心派駐。在市級醫院推行工資總額包干和院領導干部考核工資制，實行醫院運行成本核算制度，并全面推行院務（事務）公開。此外，設立具有獨立法人資格的嘉興市醫療質量管理控制中心，市衛生局將醫療質量監管的事務性職能委托該中心承擔，進一步完善政事分開的醫療機構質量監管體系。

四、調整結構，探索建立財政衛生保障機制

（一）堅持公共項目和基層衛生發展項目優先。預算內衛生支出，三年分別增長54.04％、76.09％、12.32％，高于財政增長幅度。支出向合作醫療、基層公共衛生傾斜。合作醫療支出2008至2010年三年分別占衛生總費用的31.4％、30.21％、4029％。2008年公共衛生支出人均達43.24元，2009至2011年人均公共衛生經費又有新的提升。

（二）細化公立醫院的財政分類補助政策。根據公立醫院改革的需要和政府的財力情況，逐步完善財政補償機制，加大對公立醫院的財政投入力度。2010年，通過增加投入、提前撥款、追加補助等方式實際補助資金10994.44萬元，同口徑比2009年增加了6205.15萬元，增長129.56％。其中：（1）符合規劃和建設要求的基建補助、設備補助合計6155萬元，占55.98％。（2）控制醫療費用試點和床位周轉資金補助3500萬元，占31.84％。（3）學科建設和科研補助巧3.5萬元、醫院公共衛生項目補助515.14萬元（含新增四川傷員救治、甲流防控、奶粉事件處理等），占6.08％。（4）離休、退休人員補助，2008年財政補助占實際費用總額的44.87％。（5）增設病人欠費補助670萬元，占6.09％。約占到累計發生的“三無病人，欠費總額的40.77％。還調整醫療救助基金支出項目，增設“三無病人”救助項目。

（三）積極推進“以獎代補、以投入換機制”改革。為進一步支持公立醫院專項改革試點，出臺了《關于激勵縣以上醫院使用廉價藥品確實降低患者負擔的試點方案》，探索建立財政支持的“控、保、獎”機制，“控”即控制醫療費用不合理增長，“保”即保障公立醫院改革試點的合理支出，“獎”即獎勵公立醫院結合實際實施的各專項改革試點方案。2010年，僅藥品費用控制補助和藥品結構調整周轉金3064萬元，醫院床位補助436.8萬元，合計占當年財政支持市級公立醫院改革發展經費總額的31.84％。

（四）探索實行按預算撥款改革。在市級公立醫院布局規劃調整、完成建設任務的基礎上，進一步明確各大醫院的功能定位，財政支持公立醫院改革由按項目、需要撥款逐步轉為按預算撥款。2009至2011年三年預算專項用于公立醫院改革為1億元。

公立醫院改革試點牽涉面廣、任務重、難度大。要順利推進公立醫院改革，必須建立完善公立醫院補償機制，逐步取消藥品加成，合理調整醫療服務價格，加快落實財政補助政策。同時，公立醫院現有運行機制也必須進行深化改革。這些改革都是全新探索，沒有現成經驗可循。必須堅持各有關部門密切配合，因地制宜制定具體實施細則和配套措施，按照先易后難、先急后緩、循序漸進的原則，精心組織實施，積極穩妥推進，確保改革取得實效。