第一篇：“金牛人氣家庭醫生團隊”評選家門口的慢病管理專家

“金牛人氣家庭醫生團隊”評選家門口的慢病管理專家

今天介紹的這支家庭醫生團隊是黃忠社區衛生服務中心的慢性病管理示范團隊。

黃忠社區衛生服務中心為社區居民提供醫療、預防保健、康復理療、健康教育、慢性病管理等服務。

每月最后一個星期四開展高血壓糖尿病專題講座；

每周二、四開設慢性病專家門診，由中心主任付建康副主任醫師坐診；

每周一、三、五由從事中醫臨床工作二十多年的蘭世萍副主任醫師坐診，擅長中醫內兒科及婦科常見病的診治，對肝硬化、慢支炎、肺氣腫、月經病、慢性盆腔炎、婦科良性腫瘤等難治性疾病有較好的療效。

黃忠社區衛生服務中心家庭醫生團隊第四團隊由中心主任付建康副主任醫師、公衛科科長江萍、全科護士周越組成，負責黃忠街道金沙公園東社區的重點人群、慢性病管理等六位一體工作。

中心主任付建康副主任醫師從事普內科臨床工作近20余年，臨床診療經驗豐富，目前主要從事基層糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病診療工作和社區衛生服務中心管理工作。

公共衛生科科長江萍從事臨床護理工作10余年，及慢性病管理6年，現兼任團隊公衛護士，負責團隊工作的聯系、組織、慢性病管理工作。

全科護士周越從事臨床護理工作5年，及慢性病管理2年，現負責團隊工作的家庭醫生簽約及重點人群管理工作。

付建康副主任醫師每周二、四開設高血壓、糖尿病專家門診。

團隊組建了金沙公園東社區慢性病自我管理小組，定期組織居民開展自我管理活動，好評如潮。

團隊深入轄區院落，為轄區慢性病人、老年人、低保、殘疾人等重點人群提供慢性病管理、免費健康體檢、健康教育。

為行動不便的居民提供上門服務。

在自助監測點指導居民使用全自動血壓計。家庭醫生來支招

黃忠社區衛生服務中心家庭醫生團隊為大家送上預防骨質疏松鍛煉法的順口溜：“國家基本公共衛生服務項目”主要內容

第二篇：家庭醫生制服務下的社區慢病管理探索

家庭醫生制服務下的社區慢性病管理的新探索

寧波市江北區孔浦街道社區衛生服務中心

傅海蛟

一、背景

隨著社會經濟、文化的發展和行為生活方式的改變，人群的健康模式發生了明顯變化，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性非傳染性疾病的發病率、致殘率和死亡率呈明顯上升趨勢。慢性病已成為影響人們健康的重要因素，也成為消耗有限衛生資源的一個主要因素。2009年孔浦街道社區衛生服務中心實施的社區衛生綜合改革試點工作中，其中一項以社區為基礎，以全科服務團隊為核心，以分片包干、責任到人為原則，以信息化為支撐的慢病綜合防治體系的建立，為科學合理地進行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血壓病、糖尿病為重點社區慢性疾病的管理初顯成效。按轄區服務人口數，盡管包括疾病的發現率、管理率、控制率等幾個重要指標均以達到市級甚至省級示范化中心標準，但是，在實際工作的推進過程中，我們發現:1.患病人群的自我管理能力不強2.衛生資源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖銳4．高危人群的生活干預措施不足5.家庭管理的協調和促進作用缺失．所以，從新醫改方向的高度出發，在原有慢病防治綜合體系的基礎上，我中心于2010年底，提出和實施了家庭醫生契約式服務項目，甄選了轄區200戶慢性病病人（主要是高血壓、糖尿病）為主的家庭作為示范，探索社區慢性病新的健康管理模式。提出了倡導和樹立個人的健康管理是每一個公民的義務的健康理念，形成“因病致需”向“自我管理”轉變，醫生“送健康”向居民“找健康”轉變的新思路。從而實現慢性病管理從個體管理向家庭管理的新的目標。

二、實施舉措

1.收集家庭基礎資料，開展家庭相關診斷。調查200戶家庭的基本情況（人口數、教育水平、經濟狀況、醫保情況、家庭目前的食鹽攝入、食用油使用情況及家庭主要成員的運動方式、運動時間和運動強度）以及患慢性病的家庭成員的基本情況。通過本調查達到以下目的：1.熟悉、了解家庭情況，進行家庭生活方式診斷，為制定和實施針對性的家庭干預方案提供基礎資料。2.宣傳、介紹干預計劃。3.建立示范家庭基礎信息數據庫，作為干預工作的本底資料。

2.收集簽約醫生資料，對簽約醫生工作情況進行管理、評價、培養。收集簽約醫生的基本情況（人口學資料、工作地點、服務年限、教育水平、專業水平等），根據醫生情況選擇適合的家庭進行簽約。對簽約醫生進行階段性評價，并根據工作效果進行適度調整。根據工作需要進行針對性專業培訓。

3.建立和完善家庭生活方式雙重監測系統。逐步建立和完善覆蓋示范家庭生活方式監測系統，主要包括食鹽攝入量、食用油攝入量、規律運動采納情況、吸煙情況、飲酒情況、服藥情況等基本內容，為每個示范家庭建立家庭生活方式監測卡，由家庭和簽約醫生共同填寫。4.廣泛開展以生活方式干預為中心內容的健康教育和健康促進。基本要求如下：

（1）各社區衛生服務站須設置固定宣傳專欄，廣泛開展健康生活方式宣傳教育。(2)服務中心每月為各服務站提供一定數量的健康生活方式健康教育資料模板和核心信息。

(3)協調并協助社區居委會（村委會）為居民開展健康生活方式健康講座和咨詢，設立健康生活方式宣傳欄，發放相關宣傳材料，普及健康生活知識和理念。5.簽約醫生深入示范家庭開展生活方式干預工作。

面向家庭，深入開展全家庭健康生活方式行動，簽約醫生結合各家庭實際情況，推廣簡便技術和適宜工具，提高家庭成員生活方式自我管理的技能。圍繞限鹽、控油、健康運動三個重點，開展四項行動，包括“三知三測”行動（知血脂、血壓、血糖，測血脂、血壓、血糖行動），“家庭健康廚房”，“健康運動你我他、家庭攜手共參與”（因地制宜、因人而異進行健康運動）和“慢性病家庭管理”等系列行動。各簽約醫生在各示范家庭應積極做好以下工作：

(1)簽約醫生帶健康生活方式知識進入家庭：簽約醫生在對家庭進行生活方式診斷的基礎上，將適合簽約家庭的健康生活方式知識帶入家庭，并為家庭講解健康生活方式的好處和不良生活方式的弊端。主要的知識點應包括鹽、油、運動和健康、疾病的相關性，同時配備通俗易懂的健康生活方式宣傳資料。積極鼓勵家庭參與“三知三測”行動，通過血脂、血壓和血糖的監測激勵家庭關注健康生活方式、掌握健康生活方式的相關知識。

(2)簽約醫生協助家庭建立健康生活方式：簽約醫生攜帶標準鹽具、標準油壺進入家庭，為家庭講解家庭減鹽限油行動，和家庭協商制定減鹽限油計劃及實施步驟。簽約醫生根據家庭的外部條件和家庭成員的健康情況、興趣愛好為家庭成員制定健康運動計劃，包括運動方式、運動強度、運動時間，并和家庭成員協商建立自我激勵和監督機制。對完成效果良好的家庭可以采取各種形式的獎勵。

(3)協調并協助社區居委會（村委會）創建健康生活方式行動示范家庭、示范社區。(4)重視家庭內慢性病人群或高危人群，采取針對性生活方式干預措施。A.為慢性病高危人群制定適宜的周期性健康檢查計劃，并監督執行情況。

B.與家庭協商，簽約醫生為家庭中的高血壓、糖尿病病人制訂針對性的膳食和運動計劃，并由醫生和家庭成員監督執行情況。C.對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高 危人群簽約醫生實施管理和健康指導。

三、實施效果

通過將近一年的家庭醫生契約式服務，針對示范的200戶家庭中的慢性病病人以及所在家庭成員，已經從當初的個體管理模式漸漸引入到家庭管理的模式中，通過簽約家庭醫生和示范家庭的共同努力，慢性病病人的自我管理能力較過去有了提高，家庭成員對生活不良行為方式干預的參與率等有了提升。示范家庭中的慢性病病人無一例因病致殘、致死的發生，其家庭成員也未見有新增慢病的發生，慢性病病人的規范管理率、血壓血糖控制率分別達到100%、98%。

四、下一步設想

個體管理到家庭管理新模式的形成是一個漸進和長期的過程，示范的200戶家庭中的慢性病病人通過家庭契約式的服務，盡管在健康行為的改變、自我管理能力、家庭干預的參與等方面有所顯現，但是要真正實現樹立個人的健康管理是每一個公民的義務的健康理念，我們還必須不斷強化，特別是健康行為的形成，比如家庭控鹽限油行為和家庭主要成員規律運動情況等等在下一個的管理數據上將進行有力說明。并且，我們一直在思考如何運用中醫體質辨析分型、養生保健和心理干預等手段融合到慢性病病人的家庭健康生活行為方式的干預中，使之形成一套較為科學、合理、系統的綜合干預模式。

2011-11-22