第一篇：康復科病例報告

痙攣型雙癱患兒的病例報告

實習地點：

實習學生：指導老師：

1、前言：1）此次評價是在指導老師的指導以及患兒的姥姥、奶奶、各醫(yī)生、護士的配合和幫助下才得以完成，特

在此表示感謝。

２）選擇該病人的理由：

（1)該患者為ＣＰ痙攣型雙癱患兒，比較典型，需要一個ＯＴ師去更全面的去考察患者，對ＯＴ師來說更

具有挑戰(zhàn)性。

（2)該患者雖有注意力不集中，但能配合訓練，而且主動性比較高。

（３）該患者入院時間不長，在本院進行ＯＴ訓練的時間不長，因此ＯＴ的干涉會比較明顯。

（４）痙攣型雙癱為小兒腦癱中的常見病例，通過對其的評價、治療、研究，能更好的掌握該病種及其治

療方法以及以后考慮問題、解決問題的方法。

（５）通過治療該患者能使自己更好的處理與患者及其家屬的關系。

2、患兒情況：

1）基本情況：性別：男年齡：4歲2個月申請做OT時間：2005年8月30日

2）醫(yī)學情況：

診斷：腦性癱瘓痙攣型雙癱（中度）

現(xiàn)病史：患兒系第一胎第一產(chǎn)，經(jīng)剖宮產(chǎn)，胎齡8月早產(chǎn)。出生體重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水過多”?；純阂蛑两癫荒塥氄尽ⅹ氉呷胛以哼M行康復治療

既往史：患兒9月在西安市兒童醫(yī)院診為“腦癱”，一直予以對癥治療。2005年3月至8月初在北京市兒童醫(yī)院予以“PT、OT、ST”、水療、針灸、按摩等訓練，病情好轉。

3）個人社會生活史：

家庭構成：父親、母親、患兒、奶奶、爺爺五口之家。

經(jīng)濟狀況：父親是一個士兵，母親是工廠的職工，家中僅能維持其康復治療費用。

愛好：玩，看電視

醫(yī)療費用支付方式：自費

4）其他科室相關情況：

Dr：患兒屬中度痙攣型雙癱，治療目標:坐位平衡、站立、生活自理。

Ｎs：已交待其奶奶在空閑時間教患兒練習坐、站、穿脫襪子等。

Ｐt：手法牽張改善其內(nèi)收肌和腘繩肌的短縮，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能

力。

Ｓt：提高其言語清晰度，使其很好的交流。

３、作業(yè)治療的評價：

１）整體印象：性格欠活潑、不太愛動，能進行簡單的短句水平的交流，但不太愛說話，注意力集中時間短，經(jīng)

常注意突然出現(xiàn)的人或事。

２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，將來能上學。

３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝陣攣左（-），右（－），臏陣攣左（-），右（—）

ｂ、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（＋）Babinski征：左（-），右（－）

ｃ、姿勢反射：ＡＴＮＲ（—）ＳＴＮＲ（－）陽性支持反射：左（+），右（＋）坐位平衡反

應（＋）立位平衡反應（－）保護性伸展反應：下方，前方以及側方均為（＋），后方（－）

４）肌張力：安靜時的被動活動：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌張力Ⅱ級，髖內(nèi)收肌張力Ⅱ級上肢（改良的Ashworth法）：肘屈曲肌張力Ⅰ級，肘伸展肌張力Ⅰ級

５）ＲＯＭ：踝關節(jié)背伸輕微受限（具體未測量）

６）感知覺：較正常兒稍遲鈍，視力不好，需戴眼鏡（散光、弱視）

７）智力：韋氏幼兒智力量表測驗（心理科檢查結果）：語言分：４３語言智商：９０屬正常水平操作分：３０作業(yè)智商：７１屬邊界水平總分： ７３總智商： ７９屬邊界水平８）運動能力評價：１）姿勢觀察

ａ、仰臥位：雙下肢屈肌張力占優(yōu)勢，雙下肢能見主動的屈伸運動，在仰臥位時能抬起頭部。

當髖、膝關節(jié)屈曲時，表現(xiàn)為髖外展、外旋、足內(nèi)翻。

b、俯臥位：用雙手平放支撐體干時，肘關節(jié)，髖關節(jié)能伸展；當雙上肢伸展置于身體兩側

時，手掌不能向下，肘關節(jié)有屈曲。

c、坐位：能保持盤坐位，不能長坐位，盤坐時圓背，下頜前伸、骨盆后傾，手緊緊抓住下

肢。

d、跪位：跪立位保持時間短（約５秒）且極不穩(wěn)定。

２）動作分析：ａ、翻身：能主動自如地進行仰臥位、側臥位以及俯臥位之間的翻身。ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。

ｃ、坐起：先從仰臥位翻身至側臥位，再用手支撐至手膝跪位再翻到跪坐位；d、站起：自己不能扶物站起。

9）手功能的評定：（1）手粗大抓握的評定：患兒可將五指自然伸展抓住大號木釘。

（2）手精細動作的評定：a、指腹捏的評價：可用拇指指腹，食指指腹捏取中號木釘。

b、指尖捏的評價：患兒可將小木釘移到桌邊，再用拇指指腹和食指側

腹（或指腹）捏起。

c、轉移物品能力的評定：患兒可隨意自如地將一只手的方形積木

（2.5cm）傳遞到另一只手中去玩,大多數(shù)時候不會

將積木掉到地上。

d、雙手粗大協(xié)調(diào)性的評定：患兒雙手可在身體前中線將兩塊塑料塊拼

插在一起。

e、雙手精細協(xié)調(diào)性的評定：患兒只能用一只手固定，另一只手去擰訓

練用螺絲，而且擰得很不自如。

f、手眼協(xié)調(diào)性的評定：患兒可將小木釘插到木釘盤上，但動作很生硬。

10）認知行為能力的評定：（1）智能：能回想起許多動作樣式，能夠理解物體的特性及規(guī)律，但有時記不清昨晚吃了

什么，能記住早餐吃了什么（早上提問）。不太認識褲子、衣服的結構，熟悉

周圍的人及不太復雜的環(huán)境。

（2）模仿：能模仿一些電視里的主人公的特征性動作（如奧特曼等），經(jīng)過一段時間后能

再現(xiàn)所記住的動作和聲音。

（3）游戲：能使用象征性的游戲（如模仿開小汽車游戲，將積木當作汽車），玩的時候比

較刻板，別人教他怎么玩就怎么玩，創(chuàng)造能力不強；歡玩過家家的游戲，自己

扮演一定的角色，但在整個玩的過程中需要家長看護，而且在玩的過程中和同

伴交流不多。

11）交往及交流能力的評價：沉默，不太愛主動和治療師或玩伴交流，能用短句及肢體語言表明自己的意圖。

12）注意力的評價：注意力不太集中，經(jīng)常將注意力轉向突然出現(xiàn)的人或發(fā)生的事，讓其做作業(yè)活動時注意力集中時

間也較短（約1分鐘左右）

13）ＡＤＬ評價：ＰＥＤＩ：自理項目得分：３４分（總分７３分）主要扣分項目為穿脫衣服以及入廁

運動能力得分：１０分（總分５９分）由于其髖關節(jié)、膝關節(jié)的控制能力低導致其移動

能力普遍低下。

社會功能項目得分：３２分（總分６５分）該項主要扣分項目為其認知、注意力以及年

齡引起

總得分：７６分（１９７分）

４、問題點：Body functions and body structures:

1）軀干和骨盆的控制和耐久力差 ；

2）四肢肌張力較高，踝跖屈肌張力Ⅱ級，下肢內(nèi)收肌張力Ⅱ級，肘屈曲肌張力Ⅰ級，肘伸展肌張力Ⅰ

級

3）髖內(nèi)收肌和腘繩肌攣縮，跪立位保持時間短；

4）坐位保持困難（長坐位不能，）；

5）雙手配合能力差；

6）手指的分離運動，精細動作欠佳；

7）手眼協(xié)調(diào)性以及雙手協(xié)調(diào)性欠佳；

8）注意力集中時間短（約1分鐘左右）；

9）認知能力較同齡兒落后，復雜圖形匹配不能；

Activity and participation:

10）ＡＤＬ能力差，大部分介助（穿脫褲子、衣服困難）；

11）參與家庭生活困難；

12）能和別人玩一些簡單的游戲（如過家家），但在玩一些難一點的游戲的時候（如滑梯）需要輔助；

5、治療目標：遠期目標：能夠回歸家庭以及能適應以后的學校生活。

短期目標：（５周）

1）降低異常增高的肌張力；

2）提高雙手精細動作、手眼協(xié)調(diào)性、雙手協(xié)調(diào)性以及雙手配合能力，為其以后能握筆寫字、翻書等學

校生活做準備；

3）提高其坐位平衡及延長其座位保持時間，使其以后能坐在教室里聽課。

4）提高其骨盆和膝關節(jié)的控制能力；

5）提高注意力訓練以及認知能力訓練；

6）ＡＤＬ訓練（穿襪子以及脫褲子訓練）；

6、治療計劃（treatment programme）：

1、被動活動降低肌張力：被動牽拉其肱二頭肌、肱三頭肌以及大腿內(nèi)收肌以降低其肌張力。

2、抓握大木釘改善其拇指內(nèi)收現(xiàn)象。

3、提高雙手精細動作訓練：插小木釘、小塑料塊等作業(yè)活動訓練其雙手精細動作。

4、手眼協(xié)調(diào)性訓練：串珠子、傳遞籃球、分開不同顏色的塑料塊等作業(yè)活動訓練其手眼協(xié)調(diào)性。

5、雙手協(xié)調(diào)性及配合能力訓練：拼插組合性玩具（如搭積木、拼圖等）訓練其雙手協(xié)調(diào)性及配合能力。

6、坐位平衡和保持訓練：盤座位時讓其舉起雙手、和其一塊玩游戲、向前后左右推動患者、讓患者坐在治療球上進行訓練等訓練其盤坐位的穩(wěn)定。當盤坐位穩(wěn)定后再訓練其長坐位的平衡和穩(wěn)定。

7、提高其骨盆及膝關節(jié)控制能力的訓練：治療師輔助其膝關節(jié)和骨盆，立位的訓練并同時伴軀干扭轉的訓練。（穿戴矯形鞋下進行訓練）

8、提高注意力訓練以及認知能力訓練：在訓練的時候不斷地提醒他讓其保持注意力集中；并讓他做一些匹配訓練，提高起認知能力。

9、ＡＤＬ訓練（以脫下身衣服訓練為例）：

a、先讓其認識并區(qū)別下身衣服（褲子）的上、下、前、后、領口、袖子各部位。

b、用脫圈圈模仿脫下身衣服（褲子）。

c、用實際的較寬松的下身衣服（褲子）練習脫褲子。

7、進展情況：

1、整體印象：性格比以前活潑了，能主動的和治療師交流，能自己和同伴搶玩具。

2、肌張力：安靜時的被動活動：踝跖屈肌張力Ⅰ+級，下肢內(nèi)收肌張力Ⅱ級，3、姿勢觀察：

a、仰臥位：雙下肢較為頻繁地進行主動的屈伸運動，當髖、膝關節(jié)屈曲時，髖外展、外旋有所改善，足內(nèi)翻改善

不明顯。

b、俯臥位：進步不是很明顯。

c、盤坐位：盤坐位保持較以前穩(wěn)定，手可以松開并可置于頭后，在該姿勢下能維持1分鐘左右。

d、椅坐位：雙上肢支撐可維持坐位1分鐘以上，雙手上舉可維持坐位5秒左右。

e、跪位：跪坐位能保持1分鐘左右，跪立位保持時間有所延長，能保持25秒以上。

4、動作分析：

a、翻身和手膝爬情況和初評時差不多。

b、坐起：已學會從仰臥位翻身至側臥位，再用手支撐使身體慢慢靠近下肢然后坐起。

c、站起：能自己扶著穩(wěn)定物體站起并保持一段時間（15秒左右），但有髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、膝關節(jié)屈曲、踝關節(jié)跖

屈、足內(nèi)翻。

5、手功能的評定：（1）手粗大抓握的評定：患兒可將五指自然伸展抓住大號木釘。

（2）手精細動作的評定：a、指腹捏的評價：可用拇指指腹，食指指腹捏取中號木釘。

b、指尖捏的評價：患兒可將小木釘移到桌邊，再用拇指指腹和食指側

腹（或指腹）捏起。

c、轉移物品能力的評定：患兒可隨意自如地將一只手的方形積木

（2.5cm）傳遞到另一只手中去玩,不會將積木掉到

地上。

d、雙手粗大協(xié)調(diào)性的評定：患兒雙手可在身體前中線將兩塊塑料塊拼

插在一起。

e、雙手精細協(xié)調(diào)性的評定：患兒雙手可在身體前正中線將螺母擰下來，但動作比較生硬。

f、手眼協(xié)調(diào)性的評定：患兒可將小木釘插到木釘盤上。

6、認知行為能力的評定：改善不是很明顯。

7、交往及交流能力的評價：主動語言比初評時增多，能主動和治療師及玩伴交流，見自己的治療師能主動打招呼并

向別人介紹是自己的老師。

8、注意力的評價：注意力集中時間較初評時有延長但改善不是很明顯。

9、ADL：能自己脫褲子到膝下，能自己脫襪子。

PEDI：

自理項目得分：３４分→３８分（總分７３分）

運動能力得分：１０分→１２分（總分５９分）

社會功能項目得分：３２分→３７分（總分６５分）

總得分：７６分→８７分（１９７分）

8、考察：

1）反省及計劃實施情況的考察：

a、經(jīng)過這段時間的訓練，其拇內(nèi)收現(xiàn)象改善明顯，但其肌力不夠，今后應加強其手指捏力方面的訓練，使其以后能握筆寫字；

b、其手眼協(xié)調(diào)性的改善不是很明顯，可能與其視力不好有直接關系。今后應加強這方面的訓練（配戴眼鏡及藥物治療下），提高其以后的學習能力。

c、半蹲位強化這方面的訓練，并可隨著其功能的改善進行適當?shù)母牧肌?/p>

d、ADL的訓練：對其脫下身衣服的訓練，其只能脫到膝下，這與當時訂的目標過高、訓練時間安排過短有一定關系，在以后的訓練中應及時修正。

2）患者的潛力及今后的建議：患兒由于某種原因會出院一段時間，在明年春天會繼續(xù)入院治療，故需要交代其家長，做好家庭康復訓練，以保持和改善其現(xiàn)有的功能：

a、讓其家長能為其準備一些小體積的玩具（如串珠、放綠豆等）繼續(xù)提高其手眼協(xié)調(diào)性及手的精細動作。b、囑其家長讓患者常抓握一些較大一些的物體（如積木等），繼續(xù)保持并改善其拇內(nèi)收現(xiàn)象。

c、教會其家長提高其手指捏力的方法。

d、教會其家長坐位平衡的訓練方法（端坐位、長坐位、椅坐位）

e、讓患兒經(jīng)常在家中輔助下的站立訓練，以及坐位或半蹲位站立位的訓練。

f、教會其家長降低其肌張力的一些被動活動的手法。

h、讓其家長適當?shù)慕袒純鹤鲆恍┤粘Ｉ畹幕顒印?/p>

第二篇：2013年二季度康復科護理疑難病例討論

2013年二季度康復科護理病歷討論記錄

時間：2013年5月13日 16：30

地點：護理站

主持人 ：陳英蘭（護士長 主管護師）

主題：面神經(jīng)炎病人疑難病例討論

記錄人：李玲

參加人員：主管護師：

護師：

內(nèi)容記錄：

護士長陳英蘭：我們康復科從去年成立病房到現(xiàn)在還不到一年，許多常見疾病如面神經(jīng)炎，采取中西醫(yī)結合治療，我們的護理知識及措施還不夠。今天我們針對7床包理明進行病例討論，討論的主要目的是：提面神經(jīng)炎病人的護理及相關知識。現(xiàn)在請責任護士李玲匯報病例。

責任護士匯報病史：

1.簡要病史：

患者7床包理明，男，49歲，住院號：1308307，因“右眼閉合不全，口角左斜3天”于2013-05-05收我科。

入院診斷：

1、右側面神經(jīng)炎

2、頸椎病

3、脂肪肝，4、肝囊腫。

2.查體：T 36.8℃P 73次/分R 20次/分BP 119/74mmHg神志清楚，查體合作。雙肺呼吸音清，心律整齊，未聞及雜音。腹部平坦，觸之軟，未及壓痛、反跳痛。右側前額皺紋消失，眼瞼閉合不全，右側鼻唇溝變淺，示齒口角歪向左側，伸舌據(jù)中。頸椎活動度正常，椎旁肌肉緊張，壓痛，雙側C2橫突壓痛，引頸試驗(+)，壓頂試驗（-），椎間孔擠壓試驗（-），雙上肢臂叢牽拉試驗（-），旋頸誘發(fā)試驗（-），雙上肢淺感覺、肌力正常，生理反射存在，病理反射陰性。

3.既往史：無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4.輔助檢查：糖化血紅蛋白6.52%，腹部彩超示：

1、脂肪肝，肝囊腫，2、肝膽胰腎未見異常。心電圖示可疑心電圖，竇性心律，左室高電壓。

5、入院后治療：治療予以活血化瘀（血塞通），營養(yǎng)神經(jīng)（腺苷鈷胺），改善循環(huán)（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療），消炎(強的松），理療（針灸、偏振光照射）。

6.目前情況：今天是住院第9天，患者未訴頸部疼痛，訴右側面部肌肉能夠輕微活動，右眼也能緩慢閉合，食物殘渣少許停留在右側齒頰部，查體：右額可見略淺皺紋，眼瞼能閉合，右側鼻唇溝略淺，示齒口角略歪向左側，伸舌據(jù)中。頸椎活動度正常，椎旁無明顯壓痛。

護士長陳英蘭：大家談談面神經(jīng)炎的相關知識。

護士范建閩： 該病的病因與發(fā)病機制尚未完全闡明。由于骨性面神經(jīng)管僅能容納面神經(jīng)通過，面神經(jīng)一旦發(fā)生水腫，可導致面神經(jīng)受壓。風寒、病毒感染（如帶狀皰疹）和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣，導致神經(jīng)缺血水腫。早期病理改變?yōu)樯窠?jīng)水腫和脫髓鞘，嚴重者出現(xiàn)軸索變性。

本病可發(fā)生于任何年齡，男性略多。通常急性發(fā)病，于數(shù)小時或1~3日內(nèi)達高峰。病初可有麻痹側乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角后疼痛。主要表現(xiàn)為患側面部表情肌癱瘓，額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂增寬，閉合不能或閉合不合。閉眼時眼球向上外方轉動，顯露白色鞏膜，稱為Bell征。病側鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時口角偏向健側，不能吹口哨，不能鼓腮等。面神經(jīng)病變在中耳鼓室段者可出現(xiàn)講話時回響過度和患側舌前2/3味覺喪失，影響膝狀神經(jīng)節(jié)者，除上述表現(xiàn)外，還出現(xiàn)患側乳頭部疼痛、耳廓與外耳道感覺減退、外耳道或鼓膜皰疹，稱Hunt綜合征。

護士長陳英蘭：針對面神經(jīng)炎這類疾病大家談談相關護理診斷及護理措施。

護士袁蕾：1.焦慮2.自我形象紊亂3.知識缺乏4.有暈針的危險5.潛在并發(fā)癥：語言交流障礙，進食困難

護士蘇娟：

1、一般護理急性期注意休息，避免風寒，特別是患側莖乳孔周圍加以保護，如出門穿風衣或系圍巾等；飲食宜清淡，保證機體營養(yǎng)，嚴重者給予流質(zhì)飲食；有味覺障礙的病人，應注意食物的冷熱度，防止燙傷與凍傷口腔粘膜。

2、對癥護理對不能閉眼者，應以眼罩加以保護，局部涂眼膏、滴眼藥水，以防角膜感染；癱瘓側食物殘存時應漱口或行口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染；盡早加強面肌的主動和被動運動，可教病人對著鏡子做皺眉、舉額、閉眼、露齒、鼓腮和吹口哨等動作，每日數(shù)次，每次5~15分鐘，并輔以面部肌

肉按摩。

3、用藥護理使用糖皮質(zhì)激素治療的病人，應注意藥物的副作用，觀察有無胃腸道出血、感染征象，并及時測量血壓。

4、心理護理因病人口角歪斜，尤其是在說話時面神經(jīng)抽搐加劇，造成心理負擔加重，應鼓勵病人表達自身的感受，給予正確指導。鼓勵病人盡早治療，告訴病人疾病的過程、治療手段及預后，以增強病人的信心。5.健康宣教

護士長陳英蘭：該病人在進行艾灸灸法，艾灸的護理應注意哪些？

護士羅筱月：艾灸是治療周圍性面癱常用的一種有效方法，艾灸具有效果明顯，簡便易行，經(jīng)濟實用的優(yōu)點。但操作起來有一定的危險性。容易燙傷病人臉部，所以在對病人施灸時要做到以下幾點：①專心致志，耐心堅持。施灸時要注意思想集中，不能分散精力，以免艾條移動，不在穴位上；②體位在舒適、自然、穴位要準確，一般取患側臉部的攢竹、絲竹空、陽白、四白、地倉、頰車、迎香、聽宮、印堂、人中、水溝等穴，每個穴位灸5～7min；③施灸過程中要隨時詢問病人對溫度的感受，以病人感覺舒適局部皮膚輕微紅暈為度，對于皮膚感覺遲鈍者和小兒，艾條距離穴位要稍遠一些，做到既不燙傷皮膚，又能收到較好的效果，施灸完畢30min內(nèi)，避免外出或迎風受寒加重病情。

護士長陳英蘭：該病人應該做哪些健康教育

護士李玲：要注意不能疲勞過度，開空調(diào)以及坐汽車時切忌直接吹風，一旦出現(xiàn)癥狀要及時到醫(yī)院診治，同時保持情緒樂觀。忌吃辛辣,刺激食物;如果發(fā)現(xiàn)面癱，要及時到醫(yī)院診治，有的人一覺醒來發(fā)現(xiàn)自己口眼歪斜，迷信的會認為是被“鬼風”吹的，往往不好意思，諱疾忌醫(yī);有的病急亂投醫(yī)，以上諸多因素容易耽誤治療。

護士袁蕾：指導病人：（1）多食：新鮮蔬菜，粗糧如豆類，黃豆制品，南瓜，玉米，洋蔥，瘦肉，山楂，紫匣，海帶，大棗，苦瓜，絲瓜，冬瓜，黃瓜，甜瓜，香蕉，桑棋。（2）忌：生冷油膩刺激性食物，不易消化，熱性補藥，熱性食物，煙酒，羊肉、狗肉，動物肉，帶魚，辣椒。（3）每晚睡前用熱水泡腳10-20分左右后足底按摩。（4）適當活動，加強身體鍛煉，常聽輕快音樂，心情平和。（5）減少光源刺激，如：電視、電腦，紫外線等。

護士蘇娟：面神經(jīng)炎的患者應注意功能性鍛煉，如抬眉，雙眼緊閉，鼓氣，張大嘴，努嘴，示齒聳鼾，濕熱毛巾熱脖，每晚1-2次以上，勿用冷水洗臉，遇

風、雨寒冷時，注意頭面部保暖。面部抽搐時，應雙眼緊閉，嘴緊閉（痙攣患者禁食酸性食物）。

護士長陳英蘭：通過本次面神經(jīng)炎患者疑難病例的討論，希望大家能夠掌握面神經(jīng)炎病人的病因、臨床表現(xiàn)、護理診斷及中西醫(yī)相結合護理措施。能夠理論聯(lián)系實際，做好對面神經(jīng)炎的病人的健康宣教，把護理工作落實到實處，進一步提高對面神經(jīng)患者的護理水平。

第三篇：2013年一季度康復科護理疑難病例討論

2013年一季度康復科護理病歷討論記錄

時間：2013年3月25日16：00

地點：護理站

主持人 ：牟靜（護士長 主管護師）

主題：腦卒中病人疑難病例討論

記錄人：李玲

參加人員：主管護師：

護師：

內(nèi)容記錄：

護士長牟靜：今天我們針對5床陶洪英進行病例討論，討論的主要目的是：提高腦梗塞后遺癥病人的護理?，F(xiàn)在請責任護士蘇娟匯報病例。

責任護士蘇娟匯報病史：

1.簡要病史：

患者5床陶洪英，女，71歲，住院號：1304218，因“左側肢體活動障礙8月，食欲不振4天”于2013-3-14轉入我科。

入院診斷：1.腦梗塞后遺癥 ；2.高血壓病 極高危；3.胃炎；4.低鈉、低氯血癥；5.肝囊腫；6.膽囊息肉；7.右側股動脈斑塊形成；8.冠心?。盒呐K不大 竇性心律，心功能Ⅱ級。

2.查體：T 36.3℃P 84次/分R 20次/分BP 124/83mmHg。心肺（-），腹部平軟，中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體見神志清楚，言語清晰，雙側瞳孔等大、圓形、3mm，對光反射靈敏。雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中。四肢淺感覺正常，左上肢肌張力減低，左下肢肌張力正常，左上肢肌0級，左下肢肌力4級。右側上下肢肌張力正常，肌力5級。左側腱反射亢進，左側病理征（+），腦膜刺激征（+）。

3.既往史：無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4.輔助檢查：心臟彩超：主動脈硬化；左室前壁運動減弱；左室收縮功能正常，舒張功能減低；EF 67%。頸動脈彩超：雙側頸總動脈內(nèi)中膜增厚。下肢血管彩超：右側股動脈斑塊形成。腹部B超：肝臟實質(zhì)回聲致密；肝囊腫；膽囊息肉；

胰、脾、腎未見明顯異常。心電圖：竇性心律 完全性右束支傳導阻滯。血常規(guī)：紅細胞:3.81×1012/L，血紅蛋白：116g/L，白細胞：10.67×109/L，中性：85.11％，血小板計數(shù)：122×109/L。生化：肝功、腎功、血糖、血脂、心肌酶、心肌酶標志物正常，血鉀3.68mmol/L，血鈉132.5mmol/L，血氯88.0mmol/L。

5、入院后治療：低鹽低脂飲食，藥物予泮托拉唑抑酸護胃、補液、營養(yǎng)神經(jīng)（B簇維生素）、維持水電解質(zhì)平衡、糾正電解質(zhì)紊亂，氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、血塞通活血化瘀等，配合康復治療以改善功能。

6.目前情況：今天是住院第12天，患者一般情況較好，左側肢體乏力同前，左足內(nèi)翻畸形，不能單獨步行，左下肢無腫脹，飲食、二便、睡眠正常。血壓平穩(wěn)，在160/80mmHg左右波動，無頭暈頭痛等不適。

護士長牟靜：目前患者的康復評定結果如何，我們應該做好哪些配合？ 護士袁蕾：2013-3-15與醫(yī)師、康復治療師共同對患者進行入科后第一次康復評定結果： 1.簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評定：27分（滿分30分），定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力無明顯減退。2.吞咽功能評定：洼田氏飲水試驗Ⅱ。3.肌力評定：左上肢肌力0級，左下肢肌力4級。右側肢體肌力5級。4.肌張力評定(改良Ashworth)，左上肢0級，左下肢正常，右上下肢正常。5.主動關節(jié)活動度：左上肢受限，左下肢髖關節(jié)屈曲伸展0～40°，膝關節(jié)屈曲伸展0～60°，踝關節(jié)5°。6.運動功能評定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。7.日常生活能力評定（Bathel index）：50分（總分100分），日常生活大部分依賴。8.平衡功能評定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ級，站位未獲得。9.移動能力評定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（總分40分）。10.手的實用性：左手完全殘廢手。

護士李玲：目前該病人的康復治療方案：1.偏癱護理，定時翻身，左側良肢位擺放。2.偏癱肢體綜合訓練，1次/天。3.平衡功能訓練（徒手），1次/天。4.關節(jié)松動訓練，1次/天。5.作業(yè)療法1次/天。值班護士作為當日病人的責任護士，要做好病人當日的理療和康復運動的安排，掌握患者當日完成的情況，并能夠指導患者簡單的康復運動動作。

護士蘇娟：目前我們護理人員要指導并督促患者主動及家屬協(xié)助完成：1.保持身體清潔和皮膚干燥。2.對患者側上下肢經(jīng)常按摩，被動活動各個關節(jié)，1

5分鐘/次，2次/天。3.患者家屬督促患者進行運動、平衡功能訓練，2次/天。4.幫助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。5.家屬鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療和參加康復訓練。6.家屬提醒并且?guī)椭颊叻恚A防并發(fā)癥。

護士長牟靜：針對此類腦梗塞后遺癥（腦卒中）的病人良姿位如何擺放？ 護士羅筱月：良姿位的擺放是早期抗痙攣的重要措施之一，能預防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預防以后出現(xiàn)病理性運動模式的方法之一。原則是：上肢伸展位預防上肢屈肌痙攣、下肢屈曲位預防下肢伸肌的痙攣。1.仰臥位：在肩胛后方放一薄墊，糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痙攣；下肢呈膝、髖自然屈曲；踝關節(jié)保持背屈。2.健側臥位：患肩前屈90°左右，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側膝、髖屈曲，放于支持枕上使髖稍內(nèi)旋。3.患側臥位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患側下肢稍后伸，屈膝，健側下肢放于患肢前方，其下墊枕，注意患肩不能受壓，防止肩關節(jié)損傷。較常用體位。4.半坐臥位 ：保持患者軀干的端正，可用大枕墊于身后，使髖關節(jié)屈曲90°，將雙上肢放于移動小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊枕，防止肘部受壓。盡量不采取半臥位，僅在臥床患者進食、排泄等不得已的情況下采取。

護士長牟靜：針對這位病人，長期臥床，我們應如何避免壓瘡的發(fā)生，以及如果發(fā)生壓瘡，應采取哪些護理措施？

護士范建閩：

1、及時準確采取壓瘡評估，高危病人及時上報護理部，并采取相應的預防措施。

2、勤翻身，每兩小時一次。

3、大小便后及時清理，保持清潔。

4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。

5、加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

6、如發(fā)生壓瘡，請傷口小組會診，按傷口小組的會診意見做好護理，做好記錄及交接班。

護士長牟靜：本次針對腦卒中病人疑難病例的討論，內(nèi)容很豐富，主管護士匯報病情很流暢，各位護士也做好了準備，提出了很多好的護理，讓我們學到了很多知識，受益匪淺。希望能把今天所學的知識充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實際，進一步提高對腦卒中患者的護理水平。

第四篇：康復科述職報告

2008年康復科述職報告

尊敬的各位院領導、科主任，大家好！

下面我結合康復科一年來的工作，作一簡要述職，不妥之處，請批評指正。

2008年是不平凡的一年，不得不再次激動，因為我院在不斷的創(chuàng)新，跨越一個個新的歷史飛躍，取得了令人矚目的成績，并通過資源整合，與人民醫(yī)院成功合并，可謂醫(yī)院歷史上的一個新篇章。作為康復科一個小科室，一年中也在奮斗著、努力著、同時也和大家一樣，充分享受著這來之不易的收獲和喜悅。

下面我分幾個小題來介紹：

一、一年來，在院黨委正確領導下，全科人員積極努力的完成了各項任務，做到政令暢通，能將每次院周會精神原原本本貫徹下去。工作無小事，做到事無巨細，完整執(zhí)行。

二、科室管理到位。做到有章必行，將各項工作，如：醫(yī)院組織的為地震災區(qū)捐款、捐物；以及各類政治學習、業(yè)務考核、考試、都按部就班、執(zhí)行到位。只有這樣才能使科室制度管理化、服務人性化。一年中科室平穩(wěn)運行，穩(wěn)步發(fā)展。

三、注重精神文明建設。我們經(jīng)常組織專門學習和討論，結合中醫(yī)康復特點，講究治神為先，針灸治病必先治其神，正如“黃帝內(nèi)經(jīng)、標幽賦”所說“目無外視、握針如握虎，心無內(nèi)慕，如視貴人”。所以在臨床工作上要求大家針刺時先調(diào)神（指的是先和患者溝通，和言細語，溫柔體貼），針灸時運氣于手，全神貫注于針下，靜以侯氣，慎守勿失，醫(yī)生以針灸治病，針道至精至妙，醫(yī)者專心致至，心靈相通，密切配合，則生奇效?？芍^精誠所至，金石為開。我們的患者也同樣給予我們豐厚的回報，2008年我們分別接待了美國、日本等國及北京等外地患者數(shù)十名，我們都給予了周到的服務及精心治療，受到了遠道而來患者的好評。并收到錦旗3面，表揚信6封。為醫(yī)院擴大了影響、爭得了榮譽。

四、業(yè)務發(fā)展。由于平時注重學習積累，2008年共有6篇論文發(fā)表，其中：中國針灸雜志一篇，上海針灸雜志2篇，中西結合雜志1篇，中醫(yī)藥信息雜志1篇，中華全科雜志一篇。5篇國家級雜志發(fā)表，省級雜志發(fā)表1篇。2008年3月《中藥穴位注射治療眼肌麻痹》通過市級科技成果鑒定，專家委員會認為達到國內(nèi)領先水平，準備申報市級科學技術進步獎。

中醫(yī)康復歷史悠久，治療范圍廣，療效好，若沒有深厚的理論基礎就不能很好的指導臨床實踐，我們總結了4條學習經(jīng)驗：

第一，向文獻學。尤其是“內(nèi)經(jīng)，洋洋30萬巨著，古之稱之為針經(jīng)，時至今日仍然成為醫(yī)家必讀之經(jīng)典，所以要不斷的豐富之理論基礎與經(jīng)驗。

第二，向名師學。收集全國各地名醫(yī)之薈萃；如：全國針灸泰斗賀譜仁、世界針灸聯(lián)合會主席王雪苔；中科院院士、天津中醫(yī)學院院長石學敏等。我們的每一套治療方案如醒腦開竅法、刺絡放血法、推拿治療肩周炎等均出自名家之手。所以進修拜師回來都要互相傳授，這樣才能使我們不斷進步成長。

第三，向同道學。就是互相學習取長補短，向西醫(yī)學，就是中西醫(yī)結合融會貫通，向在座各科主任學，學看CT片、化驗單等，將西藥中用，達到療效疊加，提高中西醫(yī)結合治療疑難雜癥效果。

第四，向患者學。仔細傾聽患者反應，體會患者感受。學海無涯、學無止境，才能取得為患者服務的資本。

2008年恰逢盛世，迎來中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的春天，國務院原副總理吳儀在2007年指出“要切實

推進、繼承、創(chuàng)新，充分發(fā)揮特色優(yōu)勢，堅定不移的發(fā)展中醫(yī)事業(yè)”。市衛(wèi)生局領導審時度勢，開展了中醫(yī)藥萬里行活動，并及時召開了保定市“中醫(yī)藥工作會議”，我作為保定市綜合醫(yī)院唯一代表在大會發(fā)言，題目是“中西結合融會貫通、打造綜合醫(yī)院康復科新領域”，得到了局領導的肯定和與會代表的好評，我同時被評為“保定市名中醫(yī)”。2008年保定日報、保定晚報和院報分別對我科進行了多次報道，健康報于2008年12月以“穴位注射治療頭痛”為題對我科工作進行了報道，不少外地患者慕名前來求醫(yī)，均收到了好的治療效果。

五、我院康復科依托深厚的中醫(yī)針灸學底蘊和綜合醫(yī)院實力，奮發(fā)進取、敢于創(chuàng)新。丹麥醫(yī)學代表團的成功參觀訪問，以及國內(nèi)外和省內(nèi)外多家醫(yī)院來人參觀和進修學習，搭建了相互交流的平臺。同時，我科也先后多次派人到北京市中醫(yī)院、北京東直門醫(yī)院、北京東方醫(yī)院、天津中醫(yī)學院附屬醫(yī)院進修學習，2008年又派人參加了在北京舉辦的全國“中風后遺癥康復”學習班，天津舉辦的“全國刺絡放血”會議，回院后即結合臨床開展了工作，取得了立桿見影的效果。院領導不惜財力、物力和人力，為我科多渠道培養(yǎng)人才，為科室發(fā)展儲備了技術力量，奠定了持續(xù)發(fā)展的基礎。

六、院領導給予了我們一個很好的平臺，提供了發(fā)展機遇，我們康復科也要憑借其深厚的中醫(yī)底蘊，借助綜合醫(yī)院現(xiàn)代技術、人力資源、財力保障，才逐步發(fā)展成為一個特色鮮明、獨樹一幟的中醫(yī)康復科，使社會效益和經(jīng)濟效益實現(xiàn)了雙贏。

2008年我科完成經(jīng)濟收入99萬元，2007年完成經(jīng)濟收入為88萬元；與07年相比增長12.5%，雖不算完美，但也算圓滿。

2009年工作計劃：

爭取完成市級科研課題一項，發(fā)表論文3篇，開展新技術3—5項。

希望在座的各位領導充分認識到中醫(yī)康復的作用和意義，請院領導繼續(xù)給予支持，各位主任保持良好的合作，使我們康復科的診治水平進一步提高。并借助中醫(yī)、中藥發(fā)展之勢將工作做的更好。

存在的問題：

1、雖然一年來工作中未出現(xiàn)差錯，但是，個別人員存在落實操作規(guī)范不到位現(xiàn)象。

2、由于針灸室房間面積大，冬天室溫偏低，在一定程度上影響治療效果，需要領導在條件允許的情況下給與解決。

我想利用今天的機會，再次感謝郭院長、舒書記、主管院長和各位院領導，以及職能科室各位領導，在座的各位科主任在過去的一年給予的大力支持。

謝謝，述職完畢。

第五篇：康復科整改報告

大型中醫(yī)院巡查康復科整改報告

2016年5月24日我科迎來了大型中醫(yī)院巡查，針對在巡查中我科出現(xiàn)的各項問題，我科進行了詳細分析及總結，并制訂了一系列整改措施，現(xiàn)將整改報告具體如下：

1、針對我科?？漆t(yī)生年輕，高年資醫(yī)師缺乏問題，我科合理安排各層次人員比例，并按照醫(yī)院發(fā)展要求進行人員配置，今年有兩名住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師，擴大了中級職稱人員比例。舉行方向明確，形式多樣的繼續(xù)教育活動，充分發(fā)揮院內(nèi)有臨床經(jīng)驗醫(yī)師的傳、幫、帶作用，并于2016年7月11日進行了省級繼續(xù)教育項目-粵北康復技術培訓班。每周三上午交班后固定進行科內(nèi)小講課，并詳細記錄講課內(nèi)容，附有參加人員簽到表。今年指派了我科吳曉希醫(yī)師去上海進修骨科康復。

2、針對住院電子病歷復制、拷貝現(xiàn)象，擬聯(lián)系信息科建立復制粘帖操作記錄庫 在醫(yī)生書寫病歷時全程監(jiān)控和記錄該過程中的復制粘貼行為，精確到具體的文書、操作時間、操作人、操作內(nèi)容，為質(zhì)量監(jiān)管提供參考，同時也為控制該行為的發(fā)生提供有力的數(shù)據(jù)支持。根據(jù)復制粘帖操作記錄庫的記錄、病史管理部門的病史質(zhì)量管理數(shù)據(jù)，針對病史質(zhì)量不高、病史大量雷同的個別醫(yī)生控制其在書寫病史時復制粘帖的次數(shù)和字數(shù)，并對病史質(zhì)量不高，病史大量雷同的個別醫(yī)生進行相應的處罰。在監(jiān)管過程中，醫(yī)師電子病歷書寫復制、拷貝現(xiàn)象較前明顯減少，并未出現(xiàn)病史雷同的現(xiàn)象。

3、積極開展疑難病例討論，規(guī)范疑難病例討論制度，規(guī)定每個醫(yī)生必須組織一次疑難病例討論，定期對每個醫(yī)生疑難病例進行審查，并要求醫(yī)師必須詳細做好討論記錄，并按時完成討論中決定的各種檢查和治療措施。疑難病例討論制度落實到位，科內(nèi)醫(yī)師也提高了對疑難病例討論的重視制度。

4、鼓勵科室人員積極進行科研工作，并對積極開展科研工作的人員實行獎勵?？蒲姓臅r間尚短，尚未有明顯效果。

5、繼續(xù)規(guī)范臨床路徑的實施，每個季度定期對臨床路徑實施情況做對比分析，并分析其執(zhí)行情況，對某些不規(guī)范實施臨床路徑的醫(yī)師進行批評教育，并適當給予懲罰措施。臨床路徑實施情況有了較大的提升，并未發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范實施臨床路徑的情況。

6、建立名老中醫(yī)查房制度，名老中醫(yī)每周查房一次，查房科室醫(yī)務人員要做好查房前的準備工作。查房時，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，并做好名老中醫(yī)查房記錄。查房應審查病員的診斷及治療計劃，審查醫(yī)囑、病歷及辨證施治情況，并糾正病歷中的錯誤記錄，根據(jù)實際情況運用中醫(yī)藥方法解決疑難病例。目前尚未有名老中醫(yī)查房制度。