第一篇：中國計劃經濟體制

中國計劃經濟體制

20世紀50年代建立起的計劃經濟體制在一定時期內對維護國家政權、恢復和發(fā)展國民經濟起到了巨大的作用,但同時隨著經濟和社會的發(fā)展,它也日益暴露出越來越多的弊端,并最終消亡。本文將試圖圍繞計劃經濟體制在中國產生的原因、演變過程以及對它的作用做一點有益的分析。

一、計劃經濟體制在中國產生的原因

其實,計劃經濟思想在中國的產生是很早的,最早提出“新民主主義的計劃經濟”思想的是張聞天。1948年9月15日,他在《關于東北經濟構成及經濟建設基本方針的提綱》中指出:“新民主主義經濟建設的特點,正是在于它能以明確的經濟計劃去適當地布置我們的人力和物力,去動員千百萬人民為這一計劃的實現而奮斗”。經毛澤東、劉少奇等人對《提綱》進行修改后,最終寫進了1949年的《共同綱領》中。它規(guī)定,新民主主義經濟的體制,是實行計劃管理與市場調節(jié)相結合,指令性計劃與指導性計劃相結合,計劃管理以市場為基礎的管理體制,國家將在一定范圍內對國民經濟實施直接計劃管理和間接計劃管理。

二、計劃經濟演變的過程

第一、建立和調整時期(1949-1976)

(一)建立時期(1949-1957

從新中國建立到社會主義改造全面完成,這是我國計劃經濟體制的建立時期。在恢復和發(fā)展國民經濟、完成向社會主義過渡的過程中,國家采取了一系列措施,用了短短7、8年的時間,就初步建立起了高度集中的計劃經濟體制。

(二)調整時期(1957-1976)

八大后,黨開始探索適合中國國情的社會主義建設道路,對經濟體制的改革進行了積極的探索,提出了許多正確的主張;但隨著反右派斗爭的擴大化,黨內“左”傾思想嚴重,探索一度出現不少失誤。這一時期,主要經歷了三次大調整:

①1958年,進行以管理權限下放為中心內容的全面體制改革。體制建立后不久,中央很快就發(fā)現了中央和地方以及國家和企業(yè)的關系緊張的問題,并對其進行了改革。1956年毛澤東在《論十大關系》的講話中,最早闡明了此問題;1957年8月,國家經委提出了《關于改進計劃工作制度的初步意見》,提出了對集中過多和控制過嚴的計劃工作制度的改進意見;1958年8月,中央又發(fā)出了《關于改進計劃管理制度的決定》,指出,實行在中央集中領導下,以地區(qū)綜合平衡為基礎的、專業(yè)部門和地區(qū)相結合的計劃管理制度;在中央和地方的計劃權限劃分上,擴大地方計劃權限。此后,開始了以擴大地方權限為中心的體制改革。

②1961年,進行以加強集中統(tǒng)一為中心的改革。這次改革是針對在“大躍進”改革中出現的偏差進行的調整。1959年,毛澤東就針對“地方權力下放過多,沒有搞好綜合平衡”的問題,強調要“統(tǒng)一領導,中央集權”。一段時間里,這些正確的意見沒有得到正確貫徹執(zhí)行,直到1961年,中央正式提出“調整、鞏固、充實、提高”的方針,才開始對國民經濟進行調整,做出了《關于調整管理體制的若干暫行規(guī)定》,并對經濟管理體制做了相應的調整。

③文革時期,開始第三次改革。三年調整后,國民經濟發(fā)展進入正常發(fā)展階段。從1966年開始,進入第三個五年計劃,由于不久爆發(fā)文革,此時出現了集中過多的問題,于是中央又提出了下放管理權限的問題。改革先從下放企業(yè)開始。1969年,中央決定將鞍山鋼鐵公司下放給遼寧省,此后,又將包括很多大中型骨干企業(yè)在內的央屬企事業(yè)單位下放給地方管理。同時,在計劃體制上實行“塊塊為主,條塊結合”的制度。

第二、改革時期(19781992)

①從1978-1984年9月,初步改革階段。

首先在1978年7-9月國務院召開會議最早提出經濟體制改革中計劃與市場關系。如孫冶方重提“價值規(guī)律”,李先念提出要善于用經濟管理經濟,貫徹多勞多得和等價交換的原則等然后在1978年底召開的十一屆三中全會作出轉移全黨工作重點的同時,提出必須對經濟體制進行改革,強調指出,我國經濟管理體制的一個嚴重缺點是權力過于集中,應該有領導地大膽下放,讓地方和工農業(yè)企業(yè)在國家統(tǒng)一計劃的指導下有更多的經營管理自主權。②從1984年10月-1988年底,逐步成熟階段。

首先在1984年10月召開的十二屆三中全會上,黨中央作出了《關于經濟體制改革的決定》,比較系統(tǒng)地提出和闡明了經濟體制改革的重大理論和實踐問題,它首次突破了把計劃經濟同商品經濟對立起來的傳統(tǒng)觀念,明確提出了社會主義經濟是“在公有制基礎上的有計劃的商品經濟”的論斷,提出改變主要依靠行政手段進行計劃管理的狀況,充分運用經濟杠桿和發(fā)揮市場調節(jié)的作用,并且還規(guī)定了經濟體制改革的方向、性質和基本任務以及原則、措施等。從此我國開始了以城市為重點的全面經濟體制改革階段。然后在1987年底召開的黨的十三大上,又提出了建立計劃與市場內在統(tǒng)一的體制,即國家調控市場,市場引導企業(yè)的經濟運行機制,從而把“有計劃的商品經濟”的思想進一步深化了。

③從1989年到1991年底,爭論和反復階段。

這一階段處于激烈的社會變革中,先是物價改革的“闖關”失敗,導致物價大幅度上漲,由此引發(fā)了居民的搶購商品風潮,此后中央作出了治理整頓的方針;緊接著出現了1989年的政治**,社會主義的生存面臨著巨大的挑戰(zhàn)。這些新情況,為一些不主張經濟體制改革的人提供了借口,將這些事情的發(fā)生原因歸罪于市場化改革,因此,批判市場經濟的調子一時甚囂塵上。在此關鍵時刻,又是政府出來為體制改革定了基調。

1990年12月24日,黨的十三屆七中全會召開前夕,鄧小平同中央負責同志講話指出,“資本主義與社會主義的區(qū)分不在于是計劃還是市場這樣的問題,計劃和市場都得要。”這有力地批駁了反對市場化改革的錯誤論調。

④從1992年1月到10月黨的十四大以后,社會主義市場經濟體制確立,計劃經濟體制逐步退出歷史舞臺階段。

1992年10月,黨的十四大作出決議第一次明確提出:我國經濟體制改革的目標是建立社會主義市場經濟體制。至此,計劃經濟體制從我國的歷史舞臺上逐漸退出。此后,社會主義市場經濟進入了逐步完善和成熟的時期。1993年11月,黨的十四屆三中全會將社會主義經濟體制的目標具體化、系統(tǒng)化,闡明了社會主義市場經濟的基本特征,是建立社會主義經濟體制的綱領。從1993年至1996年的宏觀經濟調控及其成功“軟著陸”,進一步使社會主義市場經濟走向完善。2003年10月,黨的十六屆三中全會作出了《關于進一步完善社會主義經濟體制若干問題的決定》,提出了完善社會主義市場經濟體制的7項主要任務,為社會主義市場經濟的健康發(fā)展確定了下一步的走向。

綜上所述,從計劃經濟體制在我國的演變過程,可以看出,它作為一種體制,其存在有其深刻的原因,隨著社會的發(fā)展,其消亡也是必然的。對其的評價,既不能全面肯定,也不能全盤否定,而要堅持實事求是的態(tài)度,而要按照唯物主義的原則,辯證地分析之。我們要善于從中吸取經驗教訓,從而為我國的社會主義市場經濟提供強有力的支持,保證我國地經濟健康、穩(wěn)定、有序地發(fā)展。

第二篇：計劃經濟體制

一個國家實行什么樣的經濟體制，對這個國家的影響往往是巨大的、深刻的、全方位的。我國從實行計劃經濟體制到1992年黨的十四大決定實行社會主義市場經濟體制，其間如果從1950年統(tǒng)一財經算起，長達42年；如果從1953年實施第一個五年計劃算起，也有39年。因此，能否正確評價我國一度實行過的計劃經濟，關系到對相當長一段國史的評價。

一、我國建國初期選擇并實行計劃經濟體制并非單純從某種理論出發(fā)和照搬別國模式的結果，而主要是為著較快實現工業(yè)化、建立獨立完整工業(yè)體系的需要。

按比例分配社會勞動時間于不同生產部門是人類社會的客觀規(guī)律，但資本主義社會只能以價值規(guī)律的自發(fā)力量和經濟危機的強制調節(jié)做到按比例；只有在“以集體為基礎的社會”或共產主義社會，才能通過對經濟規(guī)律的認識和自覺的事先的計劃做到按比例。這一偉大思想，首先是馬克思提出的。[ii]無論蘇聯(lián)還是我國，革命勝利后都把自己實行計劃經濟說成是來自這一思想。但今天我們知道，馬克思所講的“以集體為基礎的社會”或共產主義社會，指的都是建立在生產社會化程度很高的資本主義社會之后的社會；他所講的通過計劃使國民經濟按比例發(fā)展，是對那種社會的一種合乎邏輯的科學預見。而當時的蘇聯(lián)和當時的我國，要么處于工業(yè)不發(fā)達的社會，要么基本上處于農業(yè)社會，都不具備馬克思所說的可以完全自覺地按比例發(fā)展國民經濟的社會條件。然而，只要我們結合當時的歷史背景作一點深入分析就不難發(fā)現，無論蘇聯(lián)還是我國，當初所以選擇和實行計劃經濟體制，并非單純是因為馬克思有這個思想，而主要是客觀需要和客觀條件互動的結果。

蘇聯(lián)和我國在革命勝利后，面對自身經濟落后的局面和帝國主義的軍事威脅，都把資金、技術密集的重工業(yè)作為自己優(yōu)先發(fā)展的產業(yè)，以期在較短時間內實現國家工業(yè)化，為提高人民生活水平、增強國防實力、鞏固新生政權奠定物質基礎。然而，蘇聯(lián)和我國，尤其我國，當時缺少的恰恰是資金、物資、技術、人才等發(fā)展重工業(yè)所必須的資源。面對這種情況，加上帝國主義的經濟封鎖，如果還是采取革命勝利以前的社會所采取的那種以市場為基礎配置資源的辦法，要想優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)、快速工業(yè)化是根本做不到的，唯一的辦法只能是通過國家的統(tǒng)一計劃來配置資源。而共產黨是以民主集中制為組織原則的，革命勝利后又建立了社會主義所有制，經濟多少也有了一定程度的社會化，而且規(guī)模還比較小，這些都為以統(tǒng)一計劃配置資源的辦法提供了現實可能性。在這種情況下，兩國領導人從馬克思關于未來社會將有計劃按比例發(fā)展經濟的思想中受到啟示是很自然的；加之對社會主義社會的階段性認識不足，更會很自然地認為，只要生產資料為全社會掌握就可以按照馬克思的設想去做。因此，蘇聯(lián)和我國當初把實行計劃經濟說成是來自馬克思的思想，與其說是為了實踐馬克思的思想，不如說是為了優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)、迅速實現工業(yè)化而從馬克思的思想中尋找理論根據更為切合實際。

我國經濟原先就比蘇聯(lián)落后很多，革命勝利又比蘇聯(lián)晚了32年，因此，蘇聯(lián)連續(xù)進行的若干個五年計劃建設所取得的輝煌成就，對我國不可能沒有巨大的示范效應，向蘇聯(lián)學習計劃經濟的方法也是十分自然的。但是，這一學習同樣是出于自己實施優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)方針的需要；而且在學習初始階段，除了對重工業(yè)的建設和管理經驗基本照抄外，其他方面都注意了結合自己的實際情況，有的學，有的不學，有的在學習中還有創(chuàng)造。尤其到了“一五”建設的后期，更加強調要重視自己的經驗。那種認為我國實行計劃經濟就是從某種理論出發(fā)，是完全照抄照搬別國模式的觀點，缺乏事實根據，是站不住腳的。

二、我國計劃經濟體制并非只是造成經濟活力不足等弊病的根源，它同時也是社會主義建設取得輝煌成就的重要原因之一。

我國從第一個五年計劃建設開始到現在，已連續(xù)進行了十個五年計劃建設，正在進行的是第十一個五年規(guī)劃建設。其中，頭五個五年計劃時期，實行的是高度統(tǒng)一的計劃經濟體制。在這段時間里，我國經濟發(fā)生過大起大落，存在投入多產出少等效益不高、市場供應緊張、商品品種單調、人民生活水平提高不快等問題。造成這些問題的原因是多方面的，但高度集中的計劃經濟體制自身固有的集中過多、信息不靈、活力不強、效率不高的弊端也是重要原因之一。特別是“大躍進”和人民公社化運動之后，計劃統(tǒng)的越來越多、越來越死，指令性計劃管理不斷加強，原有的間接計劃、指導性計劃逐漸消失，而且計劃多變、相互脫節(jié)，更強化了這一體制的負面作用。但是，如果我們只看到計劃經濟年代出現的種種問題與計劃經濟體制之間的聯(lián)系，而看不到那一時期社會主義建設成就與計劃經濟體制之間的聯(lián)系，是不全面不客觀的；如果把計劃經濟形容成“萬惡之源”，似乎那一時期什么問題都是計劃經濟體制造成的，則更是不符合實際的和有害的。當然，如果那時在經濟管理體制中能夠允許使用市場調節(jié)的手段，如果制定計劃時更加民主、更加科學、更加尊重客觀經濟規(guī)律，如果不發(fā)生由于急躁冒進而導致的經濟大起大落，建設成就本來可以更大些。但我們不能因為這種假設，就否定已取得的偉大成就，抹殺計劃經濟體制對于取得這些成就的歷史性貢獻。

無可否認的是，新中國經過頭五個五年計劃的建設，人民生活比起舊中國雖有天翻地覆的變化，但與工業(yè)化建設的成就相比，變化的幅度顯得不那么大。尤其是那一時期商品匱乏票證多、農村面貌變化小，給人們留下了十分深刻的印象。許多經過或沒有經過那個時代的人，每當提到這一現象，都把它看成是計劃經濟體制造成的。但我們只要作一點深入的具體的分析就不難看到，出現這一現象的主要原因其實并不在于計劃經濟體制，而在于：第一，大規(guī)模工業(yè)化建設需要積累大量資金、使用大量物資，從而在較長時間內對農林牧業(yè)造成巨大壓力，使輕工業(yè)生產原料不足，農副產品和消費資料供應緊張；第二，由于經驗不足、急于求成等人為因素，使經濟工作違背有計劃按比例發(fā)展的原則，導致決策的某些重大失誤，從而加劇了對農林牧業(yè)的壓力，延長了農副產品和消費資料供應緊張的時間。在這兩種原因中，第一種更帶根本性。就是說，主要地不是由于計劃經濟造成了資金、物資的匱乏，而是資金、物資的匱乏決定了計劃經濟。

自從“六五”時期到現在，我國的社會主義現代化建設取得了更加令世人矚目的輝煌成就。其根本原因固然在于我們黨制定了“一個中心、兩個基本點”的基本路線，實行了改革開放的總方針，但應當看到頭五個五年計劃時期奠定的初步工業(yè)化基礎在其中也起到了巨大的支撐作用。另外，“六五”、“七五”時期和“八五”的頭兩年，雖然進行了以市場為取向的改革，但經濟體制在總體上說仍然屬于計劃經濟；從“八五”的第三年以來，雖然實行了以社會主義市場經濟為目標模式的經濟體制改革，但計劃經濟的某些長處、優(yōu)勢仍然在宏觀經濟中發(fā)揮著積極作用。否則無法解釋，全世界有那么多實行市場經濟的發(fā)展中國家，為什么唯獨我們能長時期保持那么高的發(fā)展速度，不斷取得那么多顯著的建設成就。

三、我國實行計劃經濟的過程中并非只有憑主觀意志辦事的教訓，它同時也積累了大量按照客觀經濟規(guī)律指導經濟建設的成功經驗。

計劃是由人事前預先擬定的行動方案，本質上屬于觀念性的東西。因此，如果制定計劃的人不尊重客觀規(guī)律，不認真調查實際情況，他做的計劃就很容易出主觀主義的偏差。當年蘇聯(lián)和我國，由于夸大主觀能動性作用等原因，在實行計劃經濟的過程中都曾或多或少或大或小地發(fā)生過計劃脫離實際的情況。但是，計劃經濟的歷史上犯過主觀主義的錯誤，不等于經濟計劃就必然出主觀主義。事實上，無論蘇聯(lián)還是我國，在實行計劃經濟的過程中，對于如何使經濟計劃最大限度地符合客觀經濟規(guī)律和實際情況，都進行過不懈的艱辛探索，取得過許多寶貴的經驗。當我們將計劃經濟體制轉變?yōu)樯鐣髁x市場經濟體制時，不應當把這些經驗簡單地看成是過時的沒有用的東西，不分青紅皂白地統(tǒng)統(tǒng)丟掉；更不應當認為誰強調重視計劃的調節(jié)作用，誰就是“保守”，就是“復舊”，就是“開歷史的倒車”。

黨的十六大召開前夕，江澤民同志在解釋為什么從“計劃與市場相結合的社會主義商品經濟”、“社會主義有計劃的市場經濟”、“社會主義市場經濟”這三種提法中，選擇后者作為新經濟體制的提法時曾明確指出：“有計劃的商品經濟，也就是有計劃的市場經濟。社會主義經濟從一開始就是有計劃的，這在人們的腦子里和認識上一直是清楚的，不會因為提法中不出現‘有計劃’三個字，就發(fā)生是不是取消了計劃性的疑問。”他還把在經濟運行機制上，“市場經濟和計劃經濟的長處有機結合起來，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢作用，促進資源的優(yōu)化配置，合理調節(jié)社會分配”，作為社會主義市場經濟體制的三個主要特征之一。他強調：“國家計劃是宏觀調控的重要手段之一。建立社會主義市場經濟體制，是要改革過去那種計劃經濟模式，但不是不要計劃，就是西方市場經濟國家也都很重視計劃的作用。我們是社會主義國家，更有必要和可能正確運用必要的計劃手段。”[iii]這說明，我們黨從決定建立社會主義市場經濟的那天起，就沒有把發(fā)揮計劃調節(jié)的優(yōu)勢排斥在社會主義市場經濟之外，相反，把它看成是社會主義市場經濟的題中應有之義。

社會主義市場經濟相較資本主義市場經濟而言，之所以更有必要和可能正確運用計劃手段，根本原因在于社會主義有著與資本主義不同的基本政治制度和經濟制度。鄧小平說過：“社會主義有兩個非常

重要的方面，一是以公有制為主體，二是不搞兩極分化。”[iv]他還說過：“社會主義同資本主義比較，它的優(yōu)越性就在于能做到全國一盤棋，集中力量，保證重點。”[v]江澤民同志也說：“我們搞的是社會主義市場經濟，‘社會主義’這幾個字是不能沒有的，這并非多余，并非畫蛇添足，而恰恰相反，這是畫龍點睛。所謂‘點睛’，就是點明我們的市場經濟的性質。”[vi]他還具體指出了在社會主義市場經濟中計劃調節(jié)的任務和作用，即彌補和抑制市場調節(jié)的不足和消極作用，“把宏觀經濟的平衡搞好，以保證整個經濟的全面發(fā)展。在那些市場調節(jié)力所不及的若干環(huán)節(jié)中，也必須利用計劃手段來配置資源。同時，還必須利用計劃手段來加強社會保障和社會收入再分配的調節(jié)，防止兩極分化。”[vii]可見，正是社會主義以公有制為主體，走共同富裕道路，集中力量辦大事，這些制度上的優(yōu)越性，以及我國的基本國情和所處的經濟發(fā)展階段，決定了社會主義市場經濟在運用計劃手段的目的、范圍、實現形式上，與西方資本主義國家相比有許多不同之處。既然如此，計劃經濟年代為使經濟計劃符合客觀經濟規(guī)律而進行的探索、積累的經驗，對于今天搞好社會主義市場經濟的宏觀調控，尤其是貫徹落實好全面、協(xié)調、可持續(xù)的科學發(fā)展觀，又怎么會失去借鑒意義呢？

通過以上分析，本文得出的基本結論是：第一，不能因為后來實行社會主義市場經濟體制，就否定當初實行計劃經濟體制的歷史必然性和必要性；第二，不能因為肯定計劃經濟體制的歷史作用，就看不到計劃經濟體制對市場信號反應較遲、對基層和企業(yè)的主動性創(chuàng)造性束縛較多、對勞動者的激勵機制較弱等弊端；第三，不能因為放棄計劃經濟體制，就不敢理直氣壯地肯定計劃調節(jié)手段對于彌補和抑制市場滯后性、自發(fā)性、盲目性的積極作用。總之，認識計劃經濟的由來和歷史作用，不應當把它放在今天的條件下，而應當把它放在當時的條件下；不應當把它同社會主義市場經濟截然割裂和對立，而應當看到它們之間的內在聯(lián)系。

最近，胡錦濤總書記在慶祝建黨85周年大會上的講話中指出：“在社會主義革命和建設時期，我們確立了社會主義基本制度，在一窮二白的基礎上建立了獨立的比較完整的工業(yè)體系和國民經濟體系，使古老的中國以嶄新的姿態(tài)屹立在世界的東方。”這一評價再次充分肯定了建國后頭30年的歷史，對正確認識計劃經濟的歷史地位具有重要的指導意義。我們應當遵循《關于建國以來黨的若干歷史問題的決議》和黨中央對建國后歷史評價的一系列指示精神，繼續(xù)深入研究包括計劃經濟在內的重大歷史問題，不斷豐富對那一段國史的認識，更好地發(fā)揮國史研究資政、育人的作用。

第三篇：中國計劃經濟體制下的住房制度與現金的公積金制度

中國計劃經濟體制下的住房制度與現金的公積金制度

摘要：通過回顧我國不同時期在不同的市場體制下我國住房制度的差異，借鑒彼此的優(yōu)點進行融合，探究我國的住房體制發(fā)展與未來的方向。

關鍵詞：計劃經濟體制，住房制度，改革，公積金制度

現今由于房地產經濟的膨脹，房價的高漲，加上住房本來就是人們日常生活所需，這就使得無論是房地產投資商還是老百姓都在關注住房問題，關注住房就不可避免的讓人關注住房的政策制度。中國是一個發(fā)展中國家，中國的住房制度也處在于發(fā)展改革當中。如今的住房制度已經過多次的調整，按市場體制來看可分為前期計劃經濟制度下的住房制度和至今的市場經濟體制下的住房制度。

一、計劃經濟體制下住房制度的內容

中國計劃經濟體制下的城鎮(zhèn)住房制度是一種以國家統(tǒng)包、無償分配、低租金、無限期使用為特點的實物福利性住房制度。這種制度的內容具體表現如下：

? 國家統(tǒng)包、無償分配、低租金、無限期使用為特點的實物福利性住房制度 ? 住房建設投資由國家、單位統(tǒng)包

? 各單位統(tǒng)一建房、分房和維修、管理住房

? 住房以實物福利分配的方式

在這計劃經濟體制下的住房也表現出集體性的特征，住房投資建設是由集體或單位為投資個體，這樣在整個社會住房的投資個體數量就較少。

二、舊住房體制的改革

在從計劃經濟體制到市場經濟體制的過程中，中國城鎮(zhèn)住房制度改革經歷了三個階段：

1、城鎮(zhèn)住房制度改革的探索和試點階段。1982年開始實行補貼出售試點，即政府、單位、個人各負擔房價的l／3。

2、城鎮(zhèn)住房制度改革的全面推進和配套改革階段。1991年城鎮(zhèn)住房制度改革取得了重大突破和實質性進展，國務院辦公廳下發(fā)了《關于全面進行城鎮(zhèn)住房制度改革的意見》，這是城鎮(zhèn)住房制度改革的一個綱領性文件，住房制度改革進入全面推進和綜合配套改革的新階段。

3、城鎮(zhèn)住房制度改革的深化和全面實施階段。1994年7月，國務院下發(fā)了《國務院關于深化城鎮(zhèn)住房制度改革的決定》，標志著城鎮(zhèn)住房制度改革已進入深化和全面實施階段。在此次的住房制度改革的決定中，房改的基本內容可以概括為“三改四建”。

“三改’’即改變計劃經濟體制下的福利性的舊體制，包括：改變住房建設投資由國家、單位統(tǒng)包的體制為國家、單位、個人三者合理負擔的體制，改變各單位建房、分房和維修、管理住房的體制為社會化，專業(yè)化運行的體制；改變住房實物福利分配的方式為以按勞分配的貨幣工資分配為主方式。

“四建”即建立與社會主義市場經濟體制相適應的新的住房制度。

在此階段最終改革較成熟較具體的是1998年7月3日發(fā)布的《國務院關于進一步深化城鎮(zhèn)住房制度改革加快住房建設的通知》，該《通知》宣布了從1998年下半

年開始，全國城鎮(zhèn)停止住房實物分配，實行住房分配貨幣化。新的深化城鎮(zhèn)住房制度改革的基本內容是：

①停止住房實物分配，實行住房分配貨幣化；②建立和完善以經濟適用住房為主的住房供應體系；③繼續(xù)推進現有公有住房改革，培育和規(guī)范住房交易市場：④采取扶持政策，加快經濟適用住房建設；⑤發(fā)展住房金融；⑥加強住房物業(yè)管理。

對舊住房制度進行改革的目的在于實現市場機制轉換，創(chuàng)立具有中國特色的新型住房制度，實現住房商品化、社會化。

三、現今的住房制度——住房公積金

住房公積金是我國在住房改革過程中借鑒新加坡住房管理制度產生的。

1住房公積金在《住房公積金管理條例》中的定義是：是指國家機關、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)及其他城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)單位（以下簡稱單位）及其在職職工繳存的長期住房儲金。

職工個人繳存的住房公積金和職工所在單位為職工繳存的住房公積金，屬于職工個人所有，是政府管理的社會公共基金，實行屬地化管理，實行完全的個人賬戶管理模式，不屬于財政資金，不設統(tǒng)籌基金。住房公積金應當用于職工購買、建造、翻建、大修自住住房，任何單位和個人不得挪作他用。

2我國住房公積金制度的基本原則是：

住房公積金管理委員會決策，住房公積金管理中心運作，銀行專戶存儲，財政監(jiān)督。

3、住房公積金的繳納機制:職工個人繳存的住房公積金和職工所在單位為職工繳存的住房公積金，屬于職工個人所有，屬于基金型管理模式。每個職工只能有一個住房公積金賬戶，職工個人繳存的住房公積金，由所在單位每月從其工資中代扣代繳；單位應當于每月發(fā)放職工工資之日起５日內，將單位繳存與職工代扣部分統(tǒng)一為職工匯繳到住房公積金專戶內，由受委托銀行計入職工住房公積金賬戶。

4、住房公積金的領取條件：

（１）購買、建造、翻建、大修自住住房的。

（２）離休、退休的。

（３）完全喪失勞動能力，并與單位終止勞動關系的。

（４）出境定居的。

（５）償還購房貸款本息的。

（６）房租超出家庭工資收入的規(guī)定比例的。

職工有以上情形之一的，可以提取職工住房公積金賬戶內的存儲余額。

四、公積金制度的一個重要特點

個人認為現行住房公積金存在一個較為突出的特點：購房的個體數量多，增加商品房的需求。

由于住房是人們生活的必需品，人人都需要住房，進而出現各地房地產的火爆。在計劃經濟時代，現行公積金制度之前，由于是集體投資建設，整個單位，整個集體的，這樣整個社會相對的住房投資個體就少；而在實施住房公積金后則是職工小個體購房，這樣整個社會相對的住房購買投資個體就會變多。

五、綜合論述

對比計劃時期的住房制度與當今現行的住房制度，很好看出現今的住房公積金就是代替計劃經濟時期的實物分房制度。

這時出現了一個讓人關注的交點就是：集體投資建房變?yōu)閭€人購房，投資方式改變了。

由于所需生活住房數量是由社會需購房家庭決定的。現今由個體家庭獨自“爭”購房，另外隨著經濟的發(fā)展財富的兩級分化的出現，很多有錢者進行投機性購房而真正生活需購房的則看著房價的高漲可望而不可及。這樣房產資源的配置就與市場的實際需求相矛盾。此外，國內外資本炒控市場加快了房地產泡沫的產生。

借鑒之前集體配房制度的部分方式，如果由單位集體按職工數所需進行集體購房，職工再向所在單位購買，這樣需購房者有房可買，就減少了房產投機的需求。結合現行的經適房與廉租房政策，可以更合理的進行房產資源的優(yōu)化配置，減少房地產泡沫的產生或延長其產生的時間。

參考文獻：

? 住房公積金管理條例（國務院令第２６２號），１９９９年４月３日． ? 房地產經濟學王全民主編東北財經大學出版社

?錢凱．改革和完善我國住房公積金制度的觀點綜述．經濟研究參考，２００７（２４）．

第四篇：第八章計劃經濟體制的特點之一

計劃經濟體制的特點之一

具有非常強的資源動員能力，它能夠利用行政手段在較短的時期內集中有限的資源進行重點建設。

計劃經濟體制的特點之二

國家運用指令性計劃，直接掌握和控制人、財、物資源，權力主要集中在中央，主要的經濟活動按計劃規(guī)定進行，國家計劃不僅調節(jié)整個國民經濟的宏觀運行，而且覆蓋社會主義企業(yè)和居民個人的微觀經濟活動。

計劃經濟體制的弊端之一

政企職責不分，條塊分割，國家對企業(yè)統(tǒng)得過多過死，權力過于集中，忽

視商品生產、價值規(guī)律和市場機制的作用，分配中平均主義嚴重。

計劃經濟體制的弊端之二

企業(yè)缺乏應有的自主權，企業(yè)吃國家“大鍋飯”、職工吃企業(yè)“大鍋飯”的局

面，嚴重壓抑了企業(yè)和職工群眾的積極性、主動性、創(chuàng)造性，使本來應該生機盎然的社會主義經濟在很大程度上失去了活力。

計劃經濟體制的弊端之三

經濟增長缺乏效率，高增長主要依靠高投入獲得；技術創(chuàng)新速度緩慢，許多產品幾十年不變；人民的物質文化生活沒有得到明顯改善，商品短缺。

第五篇：研究機構對計劃經濟體制下中國醫(yī)療改革的評價與建議

一、計劃經濟時期，中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得過顯著成就，有很多值得總結的經驗。

(一)計劃經濟時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出

計劃經濟時期，在整個經濟發(fā)展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，國民健康

水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

（二）這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經驗

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局與服務目標合理。中華人民共和國成立以后的20多年里，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務機構和農村醫(yī)療服務體系的建設。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療服務及衛(wèi)生防疫體系；在農村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎的三級醫(yī)療預防保健網絡。醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性大幅度提高。

計劃經濟時期，各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。之所以能夠實現這種社會公益目標優(yōu)先的定位，是由當時特定的組織與管理方式決定的。醫(yī)療服務體系的骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國有機構，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務收入與機構和從業(yè)人員個人經濟利益之間沒有聯(lián)系。

2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預重點選擇合理。其一，突出“預防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛(wèi)生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療服務機構之間，保持著良好的協(xié)作關系。此外，群眾性的愛國衛(wèi)生運動也發(fā)揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療服務機構的公益目標定位，醫(yī)療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫(yī)結合。政府對醫(yī)療服務標準的規(guī)范及其他相關制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動關系。醫(yī)療衛(wèi)生干預重點的合理選擇，不僅實現了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。

3、形成了廣覆蓋的醫(yī)療費用保障機制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當時的有關制度設計，多數職工家屬在發(fā)生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發(fā)生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系本身，也具備很強的轉移支付和醫(yī)療費用保障功能。由于各種醫(yī)療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫(yī)療設備投入主要來自政府和各經濟集體，藥品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫(yī)療服務體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的同時，也具有轉移支付和醫(yī)療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時就已經獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的這種轉移支付功能，是各種保障制度特別是農村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的轉移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數居民特別是經濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。

（三）這一時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問題

當時中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題主要有：總體投入和專業(yè)技術教育趕不上醫(yī)療服務體系的迅速擴張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發(fā)展的不平衡狀況，導致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務機構及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫(yī)療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。但總的來看，計劃經濟時期中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。

（四）計劃經濟時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導作用

計劃經濟時期，中國之所以能夠在醫(yī)療服務體系建設方面、在干預重

點選擇方面以及在費用保障機制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國

當時的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。

二、改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。

（一）改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化

1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務體制方面：醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有制結構從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自主權的基礎上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務機構之間的關系從分工協(xié)作走向全面競爭；醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變?yōu)槿孀非蠼洕繕耍粌H非公有制的醫(yī)療機構如此，公立醫(yī)療服務機構乃至公共衛(wèi)生服務機構也是如此。

2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年代初期人民公社解體，農村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經過多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險)體制。

3、除此之外：政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。

4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫(yī)療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫(yī)療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫(yī)療機構乃至公共衛(wèi)生機構在內的所有醫(yī)療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫(yī)療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數；在農村地區(qū)，則只有全部人口的10%右。另外，無論是農村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強制性。改革開放后，農村合作醫(yī)療制度一直堅持自愿原則。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險)制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關待遇。對于絕大部分社會成員來說，醫(yī)療服務上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個人和家庭的經濟力量。在公共衛(wèi)生領域，也出現了類似的情況。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。

商業(yè)化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現為：通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務機構的數量、醫(yī)生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。

（三）體制變革所帶來的消極后果，主要表現為醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。

1、在公平性方面：不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第四。

2、在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面：盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。，衛(wèi)生總費用占gdp的比重已經增至5.42%，但在某些領域特別是公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現。在世界衛(wèi)生組織對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。

3、公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經濟后果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫(yī)療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經濟發(fā)展，而且危及社會的穩(wěn)定以及公眾對改革的支持程度。

（四）問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共品性質與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用。否則就一定要出問題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。

2、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務性質，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場化的服務方式不僅無法自發(fā)地實現這一目標，而且必然導致醫(yī)療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性大大降低。改革開放以來，中國大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務設備數量已經達到了西方發(fā)達國家的水平，廣大農村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

3、醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀目標與商業(yè)化、市場化服務方式之間的矛盾。從全社會角度來講，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標應當是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實現盡可能好的全民健康結果。對于中國這樣的發(fā)展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預重點及適宜的技術路線，才能實現上述目標。在商業(yè)化、市場化的服務體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構及醫(yī)務人員出于對營利目標和自身經濟效益的追求，其行為必然與上述目標發(fā)生矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生干預重點的選擇上，只要將經濟效益放在首位，就必然出現輕預防、重治療，輕常見病、多發(fā)病、重大病，輕適宜技術、重高新技術的傾向。更為嚴重的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生服務機構基于牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫(yī)療服務價格以及全社會衛(wèi)生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出于此。

4、疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風險以及相關的醫(yī)療服務需求是不同的，個人及家庭之間的經濟能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經濟能力來抵御疾病風險，則必然有相當一部分社會成員的醫(yī)療服務需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權利無法得到保障。這不僅有失社會公平，也會帶來其他一系列經濟與社會后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設計上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風險分擔和社會共濟機制。中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實際結果，就是將醫(yī)療服務需求逐步演變?yōu)樗饺讼M品。其消極后果已經顯現。商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。

（五）導致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現偏差的主要原因

1、在于改革和發(fā)展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。經濟體制改革開始以后，由于體制基礎的變動，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制受到了嚴重沖擊，實際的保障范圍迅速下降。面對這種現實，在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2、對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識。在服務體系改革和建設方面，簡單將醫(yī)療服務機構視同于一般企業(yè)，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中計劃體制解體以后，醫(yī)療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫(yī)療服務收入，強化自身經濟核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現醫(yī)療服務機構的自負盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。醫(yī)院與社會、醫(yī)務人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥生產流通企業(yè)視同一般的生產企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。

3、其他方面的體制變動對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響。其中最突出的是財政體制的變動因素。80年代實行多種形式的財政分級包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責任特別是政府的投入責任主要由地方財政承擔。由于地區(qū)間經濟發(fā)展水平和地方財政能力上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本能力，以至不得不采取一些錯誤的改革和發(fā)展方式。90年代稅制改革以后，中央財力有了很大增強，但依然沒有形成有效的轉移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導致了改革方向和目標上的不協(xié)調、不統(tǒng)一問題。

4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會產生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化改革中，既得利益群體主要是部分醫(yī)療服務機構和從業(yè)人員，以及部分享受較高醫(yī)療保障待遇的社會成員。由于信息不對稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對改革方向的影響不容忽視。它是導致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展逐步偏離合理方向的一個重要因素。

三、當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進展。

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

1、公共衛(wèi)生領域的改革沒有抓住問題的實質。“非典”過后，強化公共衛(wèi)生體制建設得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點主要集中在兩個方面：一是增加政府投入；二是強調應急體制建設。這種思路存在明顯的問題。

政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規(guī)范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

強化公共衛(wèi)生領域的應急體制建設固然是必要的，但應急體制不能簡單地被理解為由各級疾病控制中心、防疫站和傳染病專科醫(yī)院組成的應急醫(yī)療系統(tǒng)。“非典”暴露的決不僅僅是應急醫(yī)療系統(tǒng)問題，而是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問題。離開了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)現問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、健康教育、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生控制等等。除傳染病防治外，中國目前在上述領域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制。回避常規(guī)體制的失效問題，只因特定問題的出現而強化應急系統(tǒng)的思路和做法顯然是不合理的。

2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場化傾向依然十分嚴重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場化的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業(yè)化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業(yè)化、市場化。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構進一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。

上述傾向來源于一個簡單化的、有誘惑力的思路：通過醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運行效率并降低服務價格；政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫(yī)療服務機構走向全面市場化，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫(yī)療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財務負擔，最后必然因醫(yī)療衛(wèi)生的總體服務水平下降而招致公眾激烈的批評。

中央政府有關部門雖然沒有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務體制全面商業(yè)化、市場化，但是強調分類改革。其政策要點是將醫(yī)療衛(wèi)生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，按照企業(yè)模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，主要追求公益目標，政府繼續(xù)給予經濟上的支持。鑒于中國國情(國家投入能力)并考慮到國際上的普遍做法，對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構進行分類改革，形成多元化的服務提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療服務體系建設方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫(yī)院。從這個意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

還有一個值得深思的問題是，目前對包括醫(yī)療服務機構在內的事業(yè)單位改革思路中，非營利機構的組織管理模式備受推崇。但中國并沒有發(fā)展非營利機構的傳統(tǒng)和經驗，相關法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營利機構本身也有其固有弱點。由非營利機構來擔當某一公共服務領域的主要責任，在國際上并非是普遍的做法。

3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設方面，目前尚沒有新的改革計劃。制度建設的重點是全面推進“統(tǒng)帳結合”的醫(yī)療保險制度的實施。問題在于，目前正在推進的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。

（1）在醫(yī)療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫(yī)療保險制度設計的基本原則。其一，醫(yī)療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫(yī)療保險的互濟功能。其二，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫(yī)療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與中國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫(yī)療服務問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫(yī)學規(guī)律。

（2）現行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫(yī)療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫(yī)療資源的問題。

（3）現行醫(yī)療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫(yī)療服務提供者的行為約束問題，以至醫(yī)療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫(yī)療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規(guī)定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。

（4）另外，現行醫(yī)療保險設定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫(yī)療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度自身的可持續(xù)性和實際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。

4、新型農村合作醫(yī)療制度的設計同樣存在明顯的缺陷。在農村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于出臺了新型農村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣大農村居民基本醫(yī)療需求的作用。

（1）農村居民自愿參加并需要按繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫(yī)療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。

（2）政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫(yī)療衛(wèi)生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。

（3）保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫(yī)療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發(fā)病的及時干預。

（4）與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設計一樣，新型農村合作醫(yī)療制度設計，缺乏醫(yī)療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。

（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統(tǒng)籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫(yī)療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。

（6）相關領域改革的一些做法也需要進一步商榷。近年來對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內容，部分做法和思路也值得質疑。一是醫(yī)藥體制改革問題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫(yī)生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關鍵。從國際經驗看，基本著眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，實施醫(yī)藥分開。中國的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制日益放松，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面。與此同時，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強。其結果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關問題，近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關政策將招標采購的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個人利益的共同體，醫(yī)院仍必然以其自身經濟利益最大化為目標進行選擇，有關問題和矛盾不可能解決。改革實踐已經證明了這種改革思路的問題。二是醫(yī)療救助制度建設問題。近年來，經濟困難群體的醫(yī)療問題日益得到關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探索的出發(fā)點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫(yī)療救助制度必須與整個醫(yī)療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫(yī)療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現群體間的矛盾和沖突。

四、未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原則性問題。

（一）結合中國國情，明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標定位

在所有國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，特別是對于中國這樣的發(fā)展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個必須回答的原則性問題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

第一種選擇的優(yōu)點在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費品，購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題，整個衛(wèi)生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以，這種選擇應當徹底放棄。第二種選擇的優(yōu)點是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒有一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠真正做到這一點。中國的現實情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎上，盡可能滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性，而且也便于操作。世界多數國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標定位選擇不僅關系到社會目標的實現，而且對經濟增長的影響也很大。一個不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會目標實現的同時，必然制約經濟增長。中國近年來的實踐已經充分說明了這一點。與此相反，一個好的醫(yī)療衛(wèi)生體制則會促進經濟增長。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(廣覆蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩(wěn)定，社會環(huán)境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。

（二）必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預重點和干預方式

基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無限性的矛盾，還有一個原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的唯一標準是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預目標、干預成本和效益(增進國民健康的效果)之間進行比較。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預環(huán)節(jié)、對不同類型疾病的治療、對同一類疾病不同人群的治療、以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發(fā)展中國家，在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛(wèi)生服務；第二，在疾病治療方面，應將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務；第三，對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務；第五，應注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術路線。

目前，中國無論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設計還是新型農村合作醫(yī)療制度的設計上，都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過醫(yī)療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統(tǒng)籌來解決，則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務需求，這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無法實現。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無法抗拒的自然規(guī)律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預重點集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見病、多發(fā)病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫(yī)療需求，而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購買商業(yè)保險等)可以承擔相關費用，這種需求應予以滿足。第二，常見病、多發(fā)病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關懷。在醫(yī)療衛(wèi)生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會成員進行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規(guī)律是缺乏理性的。

從中國的情況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比，整個國家的經濟能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預重點，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。

（三）核心問題在于強化政府責任

基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預重點選擇，靠市場都無法自發(fā)實現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經濟時期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個方面，一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。

1、在籌資方面，首先要確保政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產品，提供公共衛(wèi)生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫(yī)療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。

在一般醫(yī)療領域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實施社會醫(yī)療保險計劃，對國民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業(yè)尚不發(fā)達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

2、在全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展方面：一是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性；二是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的層級結構，大力扶持公共衛(wèi)生及初級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的服務目標，突出公益性，在此基礎上，發(fā)揮醫(yī)療服務機構及醫(yī)務工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預重點選擇方面的積極作用。四是要干預醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優(yōu)質服務。

如何更好地實現政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設和發(fā)展的干預是另一個需要討論的問題。首先，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務機構以營利性機構為主體，無法保證社會公益目標的實現。其次，目前很多人崇尚的個別西方國家的非營利機構主導模式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，特別是承擔公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務責任的機構。當然，由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務機構也有其難以克服的弱點，但這種組織方式在確保政府意志的實施、確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務不脫離社會公益目標方面的優(yōu)勢是其他體制所不可比擬的。對于公立機構可能出現的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構仍以公立機構為主體。這一事實值得中國認真考慮。

五、對未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個框架性設計

（一）打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設特別是醫(yī)療保障體制建設，一直是分別城鄉(xiāng)、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來組織實施的。這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發(fā)展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對勞動力流動、國有企業(yè)改革，以及多種經濟成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。

（二）劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式。為了合理的分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內的公共衛(wèi)生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。對于基本醫(yī)療服務包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發(fā)展自愿性質的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。對不同層次醫(yī)療服務的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務包范圍(包括藥品和診療項目)的確定，可以依據醫(yī)療服務領域對各種常見病、多發(fā)病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務包的內容。

（三）構建與目標體制相適應的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。既然在公共衛(wèi)生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發(fā)，基本醫(yī)療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。非基本醫(yī)療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統(tǒng)一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫(yī)療機構的發(fā)展。但是由于醫(yī)療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫(yī)療服務都交給營利性機構去提供，還是需要保留一部分承擔非基本醫(yī)療服務責任的高端公立醫(yī)療機構。其作用之一是在服務價格方面發(fā)揮導向作用，二是在技術路線選擇方面發(fā)揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫(yī)療服務等。除此之外，也應借鑒國際經驗，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營利的醫(yī)療服務機構；與營利性醫(yī)療機構、公立醫(yī)療機構一起，共同為居民提供非基本醫(yī)療服務。

公立醫(yī)療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務以及部分非基本醫(yī)療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫(yī)療服務的公立醫(yī)療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立機構的醫(yī)務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫(yī)療機構的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫(yī)療服務責任的公立醫(yī)療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。營利機構完全按照企業(yè)方式運作。政府對醫(yī)院和醫(yī)務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監(jiān)管。非營利醫(yī)療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關稅收等方面的優(yōu)惠，同時進行全面監(jiān)管。

（四）全面推進醫(yī)藥分開。按照以上制度設計，在基本醫(yī)療服務領域，前述醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點應主要集中于非基本醫(yī)療領域，特別是營利性醫(yī)療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫(yī)療服務價格的基礎上嚴格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開；二是輔之以嚴格的價格監(jiān)管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問題。

（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制。基本政策框架、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障領域，保持全國大體上均等的水平。但公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。

為了實現醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。可以考慮由中央政府承擔醫(yī)務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫(yī)療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區(qū)間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決；為了盡可能做到財權與事權的統(tǒng)一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地(縣)的人口數量，核定各地(縣)的基本醫(yī)療服務總費用，列入中央財政的預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執(zhí)行機構；為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的穩(wěn)定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應付各種不時之需。

（六）新舊體制的銜接方式。一是現有醫(yī)療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫(yī)療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統(tǒng)一提供附加商業(yè)醫(yī)療保險的方式予以解決。對企業(yè)職工，則政府可以通過稅收優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)參加商業(yè)性大病醫(yī)療保險。二是對現有醫(yī)療服務機構的分類改革問題。對現有醫(yī)療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療責任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構，主要應通過對現有各級公共衛(wèi)生機構、二級以下的公立綜合性醫(yī)院、以農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業(yè)性或綜合性醫(yī)院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續(xù)保留其公立機構的性質。

（七）對有關體制設計可行性的簡單分析。對于這樣一個“全覆蓋”的制度設計，可能的擔心來自籌資能力問題。我們認為，從整個國家的經濟能力看，這一擔心沒有根據。一個最簡單的邏輯推理是：在計劃經濟時期，盡管當時的經濟發(fā)展水平很低，但通過合理的制度建設，就已經基本上解決了絕大部分城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生防疫和基本醫(yī)療保障問題。改革以來，中國的經濟實力已經增長了10倍以上，承擔全體公民的基本醫(yī)療保障，在籌資能力上不應當有問題。

從宏觀數據來看，目前中國衛(wèi)生費用總支出占gdp的比重已經超過5%，這種投入水平在發(fā)展中國家位居前列。按照這種投入水平，解決所有居民的基本健康保障是沒有任何問題的。改革的實質是要進行籌資方式、分配方式和資源運用方式上的調整。說到底，這只是一個政治決策和制度設計問題。無數事實表明，現實生活中不僅存在醫(yī)療資源分配的不公平問題，也同時存在醫(yī)療資源的浪費、流失及投入效率低下等問題。如果能夠通過體制改革解決這些問題，甚至通過更低的投入解決公眾的基本健康保障都是沒有問題的。