第一篇：勞動工傷事故調解協議書(空白)

勞動工傷事故調解協議書

申請人姓名：

住址：省

身份證號碼：

工作單位：性別：民族：出生日期：年月日縣（市）鄉村

被申請人名稱：地址：申訴事由及請求情況：

申訴人：年并被分配做工種，于年月日時在受傷，經醫院初步診斷為：。現醫療終結，于年月日經認定為工傷，于年月為工傷級傷殘。現雙方當事人在協商、自愿、互諒互讓的基礎上，參照《勞動法》、《工傷保險條例》相關規定，達成結案協議：

一、被申請人：

傷醫療費用（已支付）；支付申請人：工

二、被申請人：支付申請人：停工留薪期的工資、護理費、住院伙食補助費、交通費、一次性傷殘補助金、醫療補助金、傷殘就業補助金、假肢安裝和維護費等共計人民幣大寫：元（￥元），（另出具收據）；

三、雙方簽字付款后：解除雙方勞動關系和工傷保險關系；

四、雙方簽字付款后：申訴人自愿放棄一切仲裁、訴訟請求，不得反悔；

五、本協議一式三份，雙方各執一份，報黨灣鎮勞動關系協調委員會一份。

申請人：被申請人：鑒證單位：

月

第二篇：工傷事故調解協議書

工傷事故調解協議書

當事人：____________ 身份證號碼：_________________________ 賠付人：____________ 法定代表人：____________ 地址：______________________________ 調解人：____________ 現經______________________________調解，當事人和賠付人雙方自愿達成以下協議：

一、除已支付的醫療費用外，由賠付人支付給當事人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘就業補助金等各項費用共計人民幣_____________________于本調解書生效時一次性付清。

二、其他事宜，雙方今后概不追究。

三、本協議簽訂后，雙方解除勞動關系。

四、本協議書一式____份，雙方各執一份。本調解書經雙方簽收即具有法律效力，雙方當事人必須嚴格履行。

當事人：____________

賠付人：____________

調節單位：____________________________

見證人：____________

第三篇：工傷事故調解協議書

工傷調解協議書

甲方：某企業集團有限公司

乙方：張***** 身份證號：

乙方父親：張某某 身份證號：

乙方母親：王某某 身份證號：

乙方于2年月日，在甲方某車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷

殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的年月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

四、乙方住院期間向甲方暫借元，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方： 乙方：(蓋 章)(簽 名)

簽訂日期：年月日 年月日

第四篇：勞動調解協議書

勞動調解協議書

勞動調解協議書1

甲方(公司)：

乙方(員工)：

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于xxxxx之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的.該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：

日期： 年 月 日

乙方：

日期： 年 月 日

勞動調解協議書2

當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現住______市______區______鎮______村___組。

職業：__________________。被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現住______區______鎮______村___組。職業：____________。糾紛簡要情況：______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,并因此花去醫療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調解。

一、經調解，自愿達成如下協議：

1)由______承擔所有的醫療費用;

2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計____________元;

3)______與______即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。

二、履行協議的.方式、地點、期限：

1、本協議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現金____________元

2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫療費用。

三、本協議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：________________________當事人(簽名或蓋章)：________________________調解員(簽名)：________________________

日期：________________________

勞動調解協議書3

甲 方：(注明名稱、地址、法定代表人等)

乙 方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

上列雙方因______引起爭議，乙方______于______年______月______日向______勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自愿達成協議如下：

1、同意解除勞動合同，解除勞動合同的日期為：______ 年______ 月 ______日；

2、乙方于簽署本協議三日后(前)向______勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

3、在______勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后 ______日內，甲方一次性支付乙方經濟補償金(違約金)_________元；

4、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的'依據。

5、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效；本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：____________公司

乙方(簽字)：____________

法定代表人或委托代理人：____________

______年______ 月______ 日

勞動調解協議書4

甲方(醫療機構)：_______________

乙方(患者方)：_______________性別：_______________年齡：_______________身份證號碼_______________住址：_______________聯系電話：_______________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：_______________)于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.治療經過：_______________

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的.各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_______________元。

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由(包括后續治療、并發癥等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_______________萬元。

6.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。

7.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_______________(蓋章)乙方：_______________(簽字)(患者本人)

甲方代表：_______________(簽字)(患者家屬)

_______________年_______________月_______________日

勞動調解協議書5

__建筑工程公司(下稱甲方)

__百貨公司(下稱乙方)

__建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于___年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的`有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于___年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20__年3月 0日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。

(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：

乙方：

20__年__月__日

勞動調解協議書6

甲方：_______

乙方：_______

1、茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

（1）對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

（2）因某某原因，用工崗位進行調整，因此從年甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

（3）補償辦法

2、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的.實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準（六個月以上的按一年計算；不滿六個月的支付半個月的工資），一次性向乙方支付經濟補償金。

3、乙方于_______年_______月進入甲方工作，工作年限為_______年_______月，最近一月工資額為_______元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_______元（大寫：_______整）。

4、甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償勞動糾紛調解協議書

5、本協議書簽訂后，乙方須在_______日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于_______個工作日內支付一次性補償費用。

6、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

7、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

8、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

9、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

10、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：_______

乙方：_______

勞動調解協議書7

甲方(公司)：________________

乙方(員工)：________________

茲就甲方解除與乙方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，乙方對甲方解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，甲方經研究決定向乙方支付一次性補助金，金額為人民幣________元整;甲方支付乙方之補助費用，已經充分考慮了甲乙雙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的.一次性補助。

三、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向州勞動保障監察支隊對雙方間的勞動糾紛案件提出撤回申請，甲方簽訂本協議書當日支付一次性補助費用。

四、甲方將以現金形式支付乙方一次性補助費用，乙方簽收領取后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

五、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

六、本協議自雙方或特別代理人簽字之日起生效。

七、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：________________乙方：________________

________年________月________日________年________月________日

勞動調解協議書8

______仲裁字(20__)第_____________號

申訴人：________________馬_______________，女，49歲，住址：________________北京市_______________區_______________街_______________號

委托代理人：___________________，男，工作單位：________________北京市_______________區司法局，代理權限：________________代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書。

被申訴人：________________北京市_______________區國稅局，住所地：_________________區_______________街_______________號。

法定代表人：________________李_______________，男，50歲，局長。

委托代理人：________________鄭_______________，男，工作單位：________________北京市_______________區國家稅務局，代理權限：________________代為承認、放棄、變更仲裁請求，提供證據、參加辯論，請求調解，代收法律文書，提起反訴。

案由：________________工資、補償金爭議

申訴人馬_______________訴被申訴人北京市_______________區國家稅務局工資、補償金爭議一案，本委受理后依法組成仲裁庭，開庭進行了審理，申訴人馬_______________及其委托代理人_____________，被申訴方委托代理人鄭_______________到庭。

經本委當庭調解，雙方自愿達成如下協議：________________

一、雙方解除勞動關系，被申訴人支付給申訴人工資差額和解除勞動關系的經濟補償金共計玖仟伍佰元整(9500元)，限本調解書生效后五日內付清。

二、仲裁費400元，雙方各負擔50%。

本調解書與仲裁裁決書具有同等法律效力。

仲裁員：_______________________________

申訴方：________________________________

被申訴方：_______________________________

北京市_______________區勞動爭議仲裁委員會

________年____月____日制作、送達

勞動調解協議書9

甲方：

乙方：

上列雙方因__引起爭議，乙方__于x年xx月xx日向__勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求，現雙方協商，自愿達成協議如下：

一、同意解除勞動合同，解除勞動合同的`日期為：_______年_______月_______日；

二、乙方于簽署本協議三日后(前)向__勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

三、在__勞動爭議仲裁委員會核準乙方撤回仲裁請求后日內，甲方一次性支付乙方方經濟補償金(違約金)元；

四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

五、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效；本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

_______年_______月_______日

勞動調解協議書10

申訴人：____________________________

委托代理人：________________________

被訴人：____________________________

委托代理人：________________________

申訴事由及請求的情況：

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

調解達成協議的內容：

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

申訴人：________________

被訴人：________________

仲裁員：________________

______勞動爭議仲裁委員會

______年______月______日

勞動調解協議書11

甲方：_____單位

乙方：_____個人基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號、住址等信息）

1、茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

（1）對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

（2）因______原因，用工崗位進行調整，因此從年甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

（3）補償辦法

2、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準（六個月以上的按一年計算；不滿六個月的支付半個月的工資），一次性向乙方支付經濟補償金。

3、乙方于年月進入甲方工作，工作年限為_____年___月___日，最近一月工資額為___元整勞動糾紛調解協議書勞動糾紛調解協議書。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣___元（大寫：___整）。

4、甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償

5、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的`相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

6、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務

7、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

8、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據勞動糾紛調解協議書。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

9、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

10、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方簽章：_______________乙方簽章：_______________

代表人：_______________代表人：_______________

_____年___月___日_____年___月___日

勞動調解協議書12

申請人：xxX，男，漢族，19xxX年6月7日出生，住xxX省xxX縣xxX鎮xxX村xxX號，系死者xxX之子。

被申請人：xxX公司。

法定代表人：xxX，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認xxX與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬xxX與被申請人存在勞動關系；

二、申請人與被申請人認為xxX于7月3日在xxX省xxX市xxX路xxX鎮xxX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

申請人保證xxX其他親屬同意該協議書，否則由xxX承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，xxX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人：

xx年xx月xx日

被申請人：

xx年xx月xx日

勞動調解協議書13

上訴人(原審原告)__________，女，_____年_____月_____日出生，_____族，住____________________。

委托代理人__________，_______________律師事務所律師。

被上訴人(原審被告)__________，男，_____年_____月_____日出生，_____族，住_______________。

委托代理人__________，____________________律師事務所律師。

案由：離婚糾紛

上訴人__________因與被上訴人__________離婚糾紛一案，不服____________________人民法院(__________)_____民初字第__________號民事判決，向本院提起上訴，請求二審法院撤銷原審判決第三項。

經審理查明，_____年_____月_____日，__________與__________經人介紹相識相戀，在雙方接觸不多，了解不夠的情況下于同年_____月_____日結婚，婚后未生育子女。由于性格各異，雙方常為家庭瑣事爭吵致夫妻感情不和，_____年_____月_____日，__________在未告知__________的情況下獨自外出打工，雙方分居至今。

__________為結婚購買嫁妝有:四高組、條組、寫字臺、梳妝臺、桌子、椅子、沙發、茶幾、火架等共__________元，大開門碗柜、大方桌、小方桌、椅子13把、火盆一套等共計__________元，床上用品共計__________元，家用電器共計__________元，男式戒指__________元，衣物__________元，以上共計__________元;__________給付__________結婚訂金__________元、結婚彩禮__________元、共計__________元及給付原告見面禮__________元、結婚時打發上親__________元;婚后雙方無共同財產、債權、債務。

本案在審理過程中，經本院主持調解，__________與__________自愿達成如下協議：

一、__________與__________離婚。

二、__________為結婚購買嫁妝歸__________所有。

三、__________在調解書簽收時一次性返還__________現金__________元。

四、一審案件受理費__________元，二審案件受理費__________元、減半收取__________元，合計__________元，由__________負擔。

上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

審判長__________

審判員__________

審判員__________

__________年_____月_____日

書記員__________

勞動調解協議書14

甲方：__________

乙方：__________

為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

1、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。

2、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。

3、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。

5、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。

6、本協議是甲乙雙方自愿的.，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

甲方：__________

乙方：__________

_____年____月____日

勞動調解協議書15

甲方(公司)：

乙方：(員工)

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于*****之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的'實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：xxx

乙方：xxx

第五篇：勞動監察調解協議書

勞動監察調解協議書

時間：2012年10月30日下午

地點：X市人力資源與社會保障局六樓會議室

主題：X工程項目農民工工資結算及支付問題

經X市勞動保障監察大隊進行調解，協調X工程項目的承包方與農民工代表雙方，就工資結算及支付問題達成一致認可，決定如下：X工程項目承包商及時結算并支付農民工工資，2012年11月15日之前支付完成。

當事人簽字：

二〇一二年十月三十日—1—