第一篇：孤立腎疑手術(shù)切除鑒定1例分析

【關(guān)鍵詞】孤立腎；b型超聲；誤診；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號】r692．1+

1【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)04—0264-0

2筆者曾遇到1例因術(shù)前b超誤診致使先天性孤

立腎患者懷疑左腎被手術(shù)切除而引起糾紛的案例，現(xiàn)

予以報道。并對其有關(guān)鑒定問題進行討論。

案

例資料

王某．女，3o歲。2001年7月18日在某市人民醫(yī)

院b超檢查示：彌漫性肝損害；脾大；腎臟未見明顯異

常(雙腎形態(tài)大小正常，集合系統(tǒng)光點群分布均勻，其

內(nèi)未見異常)。7月31日，以“間斷性嘔血、便血半年”

入住該院，診斷為：慢性乙型肝炎，肝硬化，門脈高壓

癥．上消化道出血。8月7日在全麻下行“脾切除、賁門

周圍血管離斷術(shù)”，手術(shù)順利。病理診斷為慢性淤血性

脾腫大。8月13日b超檢查示：右腎代償性增大；左側(cè)

腎窩內(nèi)未見正常腎臟聲像圖。據(jù)此，患方認為醫(yī)院在手術(shù)時將其左腎切除而引起糾紛，并就此問題在多家

醫(yī)院進行了多種檢查，結(jié)果如下：

2001年8月13日某解放軍醫(yī)院b超檢查示：右

腎輕度積水；左腎缺如；脾臟區(qū)積血；脾臟摘除。8月

24日及9月11日某兩家醫(yī)院ct檢查均顯示：左腎區(qū)

未見腎臟顯影；右腎代償性增大。9月14日某油田醫(yī)

院mri檢查示：左腎缺如。腎血管及輸尿管殘部未顯

示，腎窩內(nèi)充填以腸管；腹膜后小結(jié)節(jié)狀軟組織信號；

右腎體積輕度增大，信號未見異常。

2001年1o月l7日某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)

顯像檢查示：腎動態(tài)顯像檢查結(jié)果：右腎功能正常，左

腎缺如。1o月26日腹主動脈造影檢查示：??左腎動

脈未顯示，實質(zhì)期僅見右腎染色，未見左腎顯影，20分

鐘后透視見右側(cè)腎盂顯示好，左側(cè)腎盂未見。

2001年11月28日某武警醫(yī)院膀胱鏡檢查示：右

側(cè)輸尿管口清晰可見，并有定時噴尿；左側(cè)輸尿管口

分別以4號和6號輸尿?qū)Ч懿迦耄M入2 om后受阻

而不能通過，由于插入導(dǎo)管太短無法留置導(dǎo)管造影。

2o03年12月24日某省醫(yī)院膀胱鏡檢查示：左、右輸尿管口可見，右側(cè)插管22 c,m，順利；左側(cè)插管

1．5 om，無法上行。腎機能試驗：右輸尿管尿清，左輸尿

管等2o分鐘無尿液流出。12月25日逆行腎盂造影，kub平片示：右腎、輸尿管走行區(qū)見輸尿管導(dǎo)管影，左

輸尿管末端見輸尿管導(dǎo)管影。rp示：右腎上盞變鈍，腎盂、輸尿管未見明顯充盈缺損；左側(cè)輸尿管末端距

管口約1．5 om示梗阻，造影劑不能通過。

委托單位提供的被鑒定人照片顯示：左腹部有一

右上至左下走行的手術(shù)疤痕．長度約19 om。

2003年4月曾在某政法大學(xué)司法鑒定中心進行

鑒定．該鑒定根據(jù)民事舉證原則．認定王某左腎缺失

與該醫(yī)院對王某的診療行為存在有直接因果關(guān)系。

2004年9月20日，另一家司法鑒定中心根據(jù)送

審材料，綜合分析后出具鑒定文書認為：王某左腎缺

如為先天性孤腎及b超檢查誤診的可能性較大，與該

次手術(shù)無直接因果關(guān)系。

討論

孤立腎，又稱單腎、單側(cè)腎不發(fā)育或一側(cè)腎缺如，是一種單側(cè)腎臟不發(fā)育的先天性畸形，約占1／1 000—500出生兒，腎缺如多在左側(cè)，另一腎常呈代償性肥

大，患者生活可不受影響，甚至終身不被發(fā)現(xiàn)。?孤立

腎畸形常同時伴有其他一些泌尿生殖系統(tǒng)的畸形。絕

大多數(shù)患者同側(cè)輸尿管缺失，僅少數(shù)病人(10％一20％)

可有遠端輸尿管存在。女性可有同側(cè)的輸卵管、卵巢

缺如或發(fā)育不良，單角或雙角子宮，雙陰道、陰道分隔

或近端閉鎖等生殖系統(tǒng)畸形。l2．3_臨床上診斷孤立腎，主要是依據(jù)b超、ct、mri、腎盂造影、核素掃描等．其

中ct和mri檢查可以確診 [ ]

對于本例來說，爭論的焦點問題是王某左腎缺如

到底是先天性孤立腎畸形，還是被手術(shù)切除。從目前的b超、ct、mri、腎盂造影等檢查來說，只能說明患

者左腎缺如，到底何原因造成，確實很難認定，只有借

助其他一些旁證材料來協(xié)助判定。

綜合本例臨床資料，排除手術(shù)切除可能性的因素

主要有：(1)手術(shù)徑路不同。脾臟為腹膜內(nèi)位器官，腎

臟、輸尿管為腹膜后位器官，常規(guī)手術(shù)徑路的選擇有

【作者簡介】秦豪杰(1978一)，男，助教，研究方向：法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)。tel：+86．--379—4830344；e-mail：herochin@mail．haust．edu．

ca。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第4期)

一定的差別。(2)手術(shù)時間不足。據(jù)手術(shù)麻醉記錄顯

示，開始時間為8：30am，終止時間為1l：45am，歷時

3小時15分鐘，除去提前麻醉時間，也就是在不足3小

時時間內(nèi)，很難完成“脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)”

和“腎臟、輸尿管切除術(shù)”。(3)若

經(jīng)腹腔行腎臟、輸尿

管切除術(shù)，必然要切開腹膜后壁，然而術(shù)后多次b超、ct、mri等多項檢查，均未發(fā)現(xiàn)腹膜后壁有明顯損傷的證據(jù)。(4)輸尿管分為腰段、髂段、盆段和壁間段

4段，壁間段長約1．5 cm，潛行于膀胱肌層與粘膜之間。

患者多次輸尿管逆行造影檢查均顯示左側(cè)插管距管

口約1．5 cm左右時，無法上行，說明患者輸尿管只殘

存壁間段，如果手術(shù)游離輸尿管腰段、髂段、盆段并齊

膀胱根部切除，難度可想而知，況且臨床上腎切除術(shù)

或腎移植術(shù)一般也不需要游離輸尿管至膀胱段。

支持王某孤立腎可能性的主要因素有：(1)能證

明王某左腎存在的惟一證據(jù)就是術(shù)前的一次b超檢

查，然而由于患者脾臟巨大、操作者技術(shù)等因素，b超

誤診有一定的可能性，不能據(jù)此認定術(shù)前左腎存在。

(2)腹主動脈造影檢查示腹主動脈平滑、左腎動脈未

顯示，一定程度上反映了左腎動脈未發(fā)育的可能性。

(3)本例右腎增大，橫斷面呈圓形，直徑約7 cm，長度

相當于5個椎體(上極平t 下極平l4)，體積明顯增

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大。此改變?yōu)殚L期代償?shù)慕Y(jié)果。難以在手術(shù)切除左腎

后短期內(nèi)形成。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若個規(guī)定》

第4條第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由

醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)

系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”，也即舉證責任

倒置，醫(yī)療機構(gòu)為了證實自己沒有過錯，大多數(shù)情況

下需進行醫(yī)學(xué)鑒定。但是，醫(yī)學(xué)鑒定只是“舉證”中的“證”的一種，它屬于證據(jù)，醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)運用醫(yī)學(xué)理論

和技術(shù)，應(yīng)科學(xué)、客觀、公正，不能將舉證責任原則引

入到鑒定之中去，不能認為院方提供不出能證實沒有

切除腎臟的材料就推定院方有過錯責任，否則醫(yī)學(xué)鑒

定就顯得不倫不類。就喪失了它的科學(xué)性和客觀性，并顯得有越俎代庖之嫌。

參考文獻

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(收稿：2004-09—28