第一篇：國家政策對醫療質量和醫療安全的規章制度

2012年全國高考模擬參考部分

醫療質量和醫療安全的規章制度

一、首診負責制度

為規范醫務人員的醫療行為，提高醫療服務質量，根據《醫療機構管理條例》《執業醫師法》以及《醫療事故處理條例》對醫療機構和醫師的要求，特制定首診醫師負責制度。

首診醫師負責制系指臨床醫師在門急診接診初診患者時，應當根據患者的主訴及要求對其口腔及全身狀況進行較為客觀全面的檢查、評估，并提出初步治療建議或計劃。

醫師接診初診患者應當詳細詢問病情，并按照衛生部《病歷書寫基本規范》書寫病歷，包括記錄就診時間、科別、主訴、現病史、既往史（含家族史及全身情況）以及詳細記錄患者的詳細體征、必要的陽性體征及輔助檢查結果，依據上述情況作出初步診斷，提出治療建議；征得患者同意后方可實施治療。

對疑難危重病例或非本專業的口腔其他病例，應及時請上級醫師或相關科室會診，有關會診意見應及時記錄于病歷并認真執行。會診意見應適時告知患者以便于完成必要的檢查和治療。

各醫療科室每日應安排高年資醫師承擔科內業務指導及保證首診醫師負責制的落實。二、三級醫師查房制度

科主任、（副）主任醫師查房每周1~2次，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。管床醫師對所管病員每日至少查房二次。

對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師、有醫師資格證書的進修醫師要報告簡

要病歷、當前病情以及需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

護士長組織護理人員每日進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

查房的內容：

①科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

②副主任、主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

③住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

院領導以及職能各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

三、疑難病歷討論制度

疑難病例的討論是指由科主任或具有副主任醫師級以上專業技術人員主持，召集有關醫務人員對臨床診斷不明確、治療方案有爭議、手術難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在醫療爭議的病例進行關于明確診斷、確定治療方案或手術方案、判定醫療爭議性質、死因分析以及總結臨床經驗教訓的討論研究。

該討論必須指定專人作出詳細書面記錄，內容包括：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業技術職務、討論意見及結果。

疑難病例討論程序

（1）該討論應事先作好準備，必要時準備文字摘要提前發放參加人員，預作發言準備。

（2）主管或管床醫師介紹病人診治經過及特殊情況。（3）參會人員就本病例進行討論和分析。（4）主持人總結本病例討論結果。疑難病例討論記錄的保管

（1）住院病人疑難病例討論，除在本病區病例討論本上完成記錄并于本病區保存外，還應在住院病歷中有討論內容的主要精神體現；醫療爭議病例討論應記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應在病歷中體現。

（2）門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完成記錄并于本科室保存外，還應在門診病歷中就討論的主要內容予以記錄；醫療爭議病例討論應記錄于科室專用本，其主要診斷治療意見應在病歷中體現。

（3）由醫務處組織的醫療爭議病例討論由醫務處指定專人記錄，醫務處保管。

疑難病例討論的組織實施。

（1）住院病人疑難病例討論由科主任或病區負責人組織實施。死亡病例應在病人死亡一周內完成病例討論，由科主任或病區負責人組織。

（2）門診病人疑難病例討論由科主任組織實施。科際間疑難病例討論由患者主要就診科室主任組織實施。

（3）疑難病例需要院際會診討論時由醫務處組織實施。

（4）已提交院內處理的醫療爭議病例討論由醫務處組織實施。疑難病例討論制度適用于普通門診病例討論和各病區常規手術病例討論。

四、會診制度

凡遇疑難病例，應及時申請會診。

急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

科內會診：由主治醫師或副主任醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

院內會診：由科主任提出，經醫教處同意，確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫教處派人參加。

院外會診：病人具有不屬于本院診治并有可能影響其?？萍膊?/p>

診治的疾病，以及本院一時不能診治的疑難病例，由主治醫師提出，科主任審核，經醫教處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應派科主任或主治以上級別醫師前往會診。會診時，由住院醫師陪同診視，必要時，由副主任醫師主持會診討論。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

五、轉院轉科制度

醫院因限于醫療技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內講座或科主任提出，經醫教處報請院長或主管業務副院長批準，提前與轉入醫院聯系后，征得同意后方可轉院。

病員轉院，如估計途中可能加重病情者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病員轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員帶去。

門診?？妻D診，由經治醫生根據臨床需要提出，在病歷上做好記載，并寫好轉科記錄。轉入科室應就會診意見或治療作書面記載。

六、危重病人搶救制度

危重病人搶救應由所在門診病區科主任或門診病區負責人統一組織實施，科主任（病區負責人）因故未到現場時，應有現場最高職稱醫師組織實施。

危重病人搶救應有護士長參與組織，護士長因故未在現場時，應有值班護士積極配合。

危重病人搶救時應有醫技科室及相關職能部門的全力配合，各科室各部門不能借故推諉。如需其他科室人員或院外專家參加搶救，組織搶救科室可直接與有關科室聯系或由醫務處負責聯系安排。

正常診療工作時間以外以及節假日期間的危重病人搶救，由院總值班負責實施并完成對各類專家及技術人員的總調度。

院急診室正常診療工作時以內的危重病人搶救由口腔外科會同頜面外科醫師共同實施，夜間急救由急診室值班醫師會同頜面外科醫師組織實施，必要時請高年資醫師或科主任到場參加搶救。

危重病人搶救經過必須詳細記錄于病歷內。因急救條件所限當時未能及時書寫病歷的，醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以時間注明。

各臨床科室均應設置急救箱或急救藥品，準備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人保管，經常檢查及更換器材藥品，保證搶救時完好使用。

院內救護車必須保證按搶救要求準時到位，車內設施完好，并定期完成有關設施檢查及更換。

遇有全國或南京地區突發事件所致大批危重病人搶救時，由醫療院長領導、醫務處組織實施救助。

院前急救在本院內實施時應及時開通綠色通道并保持通暢。

七、術前討論制度

較大手術、疑難病例、少見病例及新開展的手術應作術前討論。討論前應有經治醫師做好必要的檢查及資料準備工作，填好術前討論記錄單，討論時做好記錄。經科主任簽字同意后予以手術。

重癥復雜手術或新型手術，應組織全科討論，必要時請麻醉醫師及有關科室醫師參加，經科主任簽字后報請院領導審核。

術前討論內容應包括：術前診斷，診斷依據，手術適應癥，擬選擇術式，手術步驟，麻醉方法，術前工作準備，術中可能發生的問題及對策，術中及術后應注意事項等。

手術須按術前討論意見進行，如術中發現與討論情況不符時應由手術者決定手術方案，必要時和有關醫師商量或請示上級醫師決定。

手術前應通知病員本人及家屬行術前簽字?；颊邿o法履行簽字時，應簽署委托書委托直系親屬或法定監護人代簽。

八、死亡病例討論制度

一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。

由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫教處派人參

加。

死亡病歷內容包括：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業技術職務、討論意見及結果

重點討論死亡病例的診斷、治療經過、死亡原因、搶救經過等，并如實記入病歷。

通過病例討論總結治療經驗和教訓。

九、查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。因此各級各類人員在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，嚴格進行查對，才能保證病人的安全和工作的正常進行。

醫囑查對制度：

（1）處理醫囑后，應做到班班查對。

（2）處理醫囑者與查對者均須簽全名或蓋章。

（3）臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

（4）搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤后，方可執行。保留用過的空安瓿，經二人核對后棄去。

（5）護士長每周總查對醫囑一次。服藥、注射、輸液查對制度：

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（2）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑，片劑有無變質、安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

（3）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（5）、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執行。

輸血查對制度：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血瓶有無裂痕。（2）有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相等，交叉配血報告有無凝集。

（3）查病人床號、姓名、住院號及血型。

（4）輸血前交叉配血報告必須經二人核對無誤后方可執行。（5）輸血完畢，應保留血瓶，以備必要時送驗。飲食查對制度：（1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。

（2）發飲食前，查對飲食與飲食種類是否相符。（3）開飯時，在病人床前再查對一次。手術、治療查對制度

（1）治療前，應查對病員姓名、性別、（床號）、住院號(門診號)、治療部位和治療項目。

（2）開醫囑給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對。

發藥查對制度

（1）接到處方后，應認真審核，逐項檢查處方書寫是否清晰完整，并確認處方的合法性。準確、及時調配，正確書寫藥袋或粘貼標簽，進行包裝。發出的藥品應注明患者姓名、藥品名稱、規格、有效期、用法用量及注意事項。向患者交付處方藥品時，應對患者或其家屬進行用藥交待與指導。

（2）藥劑人員調配處方時必須做到“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。確保發出的藥品準確無誤。

（3）調配處方需經第二人核對并簽字，一人值班時由本人自行核對，雙簽字后方可發出。

檢驗科檢查查對制度

（1）接收檢驗申請單時，工作人員要查看填寫是否規范、臨床診斷、檢驗標本、檢驗項目和送檢醫師，送檢日期待填寫是否清楚，查看是否已交費或記帳。

（2）采取標本時，工作人員要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗目的，并記錄采集時間。

（3）收集標本時，各專業實驗室工作人員應查對標本的數量、質量。

（4）檢驗時，操作人員應查對檢驗項目與申請單是否一致。（5）檢測后，操作人員應查對檢驗結果與臨床診斷是否一致，對不合理的結果要立即檢查尋找原因并匯報專業主管。必要時，要與臨床聯系，不能簡單發出報告。

（6）發報告時，工作人員應查對科別、病區和檢驗結果待是否有遺漏。

麻醉查對制度

全麻手術患者麻醉師術前應查對患者手術通知單與患者姓名、性別、手術部位、藥物過敏情況，手術麻醉前除對上述內容重新查對外，還應查對手術前用藥名稱、用量、術前補充檢查等項目。

病理科檢查查對制度

（1）驗收人員收驗標本三查七對，應在已驗收的申請單上注明驗收日期，及時、準確編印病理號，并逐項錄入計算機內，嚴防病理號的錯編、錯登。

（2）嚴格執行病理技術操作規程，登記、編號，資料管理完善。（3）診斷組巨檢核對認真，巨檢描寫詳細，切片觀察仔細，報告書寫規范，實行三級復驗制。

十、病歷書寫基本規范與管理制度

病歷書寫制度

(一)病歷書寫的基本要求

應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

病歷書寫應當文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明。

對按照有關規定需取得患者同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

(二)門診病歷的書寫要求：

門診病歷內容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診病歷記錄 病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項。需要集中保管的病歷，按規定及時回收保管。

(三)住院病歷的書寫要求：

住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現病史、既往史、個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記錄的醫師簽名。

病程記錄內容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

（1）首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫，應當在患者入院8小時內完成。日常病程記錄由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫師查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。搶救記錄搶救時間應當具體到分鐘。手術記錄由手術者書寫，應當在術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

（2）疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小

結、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術護理記錄、術后首次病程記錄，均應詳細地填入病程記錄內。

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

醫囑內容由醫師書寫，應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應當具體到分鐘。

病歷管理制度

為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本制度。

嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像、檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入病歷檔案。

住院病歷由專門部門或專人負責集中統一保存與管理。

死亡患者近親屬或其代理人及保險機構在提供身份證明和法定證明材料的情況下，允許由專人為其復印、復制病歷。

病歷檔案原則上應永久保存。

十一、值班、交接班制度

（一）醫師值班與交接班

各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

值班醫師每日在接班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交接班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處理。

值班醫師遇有疑難問題時，應請主治醫師或上級醫師處理。值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗。護理人員邀請時應立即前往診視。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

值班醫師一般不脫離日常工作崗位，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向主治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

（二）護士值班與交接班：

病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人員必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診

斷以及與護理有關的事項。

早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同夜班護士巡視，病員作床前交班。交班者應經下一班作好必需用品的準備，以減少接班人員的忙亂。

十二、技術準入制度

根據《醫療機構管理條例》等法律、法規、規章而建立的相關診療技術在醫療機構準許施行的管理制度而制定此制度。

臨床開展的新技術、新項目及新手術，由科里起草可行性報告，經院倫理委員會和學術委員會研究、討論決定后，方可開展。

非試驗性研究的設備和材料應用必須取得國家SFDA的生產與注冊，試驗性研究的設備和材料應用必須取得國家SFDA的準許批件，按臨床試驗的程序進行。

新技術、新項目及新手術開展期間定期將治療效果及治療情況向醫教處匯報。

醫教處組織相關專家分析研究，決定是否繼續開展。

十三、登記報告制度

一、報告的范圍

法律、法規規定：傳染性疾病、院內感染病例、藥物過敏、不良反應等；

行政：各級各類人員的外出;醫療：醫務人員在醫療、護理工作中發生的非正常情況，都必須報告。屬醫療方面的，由醫教處或門診部負責、屬護理方面的由護理部負責；同時涉及醫療和護理兩方面的，由以上部門協同解決。

其他: 邀請外單位來人講學、手術示范等業務活動；各類質控的報告；

二、報告的內容

登記內容包括醫療情況的發生時間、有關責任人、事情經過、調查討論、處理意見等；

病人的意外死亡；

特殊醫療情況(指對病人造成較大危害或造成重大醫療糾紛的)；

群發性的搶救治療；

院內外會診、專家外出會診、非本院醫師來院會診手術； 邀請外單位來人講學、手術示范等業務活動； 同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯； 其他：醫院或科室認為需要報告的其它事項

三、報告的程序

醫療非正常情況一旦發生，有關人員必須及時向上級醫師或科主任匯報。一般醫療情況由科主任組織調查、討論、提出處理意見；各科室應設醫療情況登記本，并進行認真登記；

同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯，應向上級醫師或（主任醫師）其他醫師提出會診；正畸科病人未能按預期完成或超過三年以上未結束應向上級醫師會診或集體討論；

法定性上報疾病、院內感染病例應向院感科匯報，院感科按有關規定上報；

藥物過敏、不良反應出現，應及時向藥劑科匯報，藥劑科按程序向有關藥監部門報告；

各科室應按月上報科室質控分析報告，醫院根據各級衛生主管部門要求上報有關（質控）信息；

除醫療以外的非正常情況應及時向主管職能科室匯報，必要時向分管領導匯報。

醫院領導外出需報南京市衛生局審批同意；中層干部外出經分管院長批準同意報人事科備案；一般工作人員外出需經（行政大）科主任批準同意后報人事科備案；集體外出由牽頭部門集中報批；

醫務人員外出業務學習、學術交流、業務參觀學習經領導批準后報醫務處備案；臨床、醫技科主任科主任（含副主任）外出（含會診）經院領導批準后，報醫務處備案；行政管理人員、支部書記外出參觀學習、學術交流、業務培訓需經分管院領導批準后報黨辦備案；

四、監督與管理

對醫療情況隱瞞不報或不及時報告的當事人、科室負責人應追究其責任，從嚴處理。

臨床、醫技科室之間應加強對醫療情況的監督防范，對其他科室發生的醫療情況應及時向職能部門或院領導匯報，不得有不利于

醫療情況解決的言論和行動，否則將根據其造成的后果程度追究責任。

十四、處方制度

經注冊的執業醫師處方權，可由各科主任提出院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。執業助理醫師、試用期的醫師開具的處方須經有處方權的執業醫師審核、簽名或加蓋專用簽章后方有效。

處方當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

處方內容應包括以下幾項：醫院全稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期；藥品名稱、規格、數量、用法用量；醫師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額、審核、調配、核對、發藥人簽名。

處方由醫院按規定的格式統一引制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

每張處方僅限于一名患者的用藥。處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改必須在修改處簽名及注明修改日期。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每張處方不得超過五種藥品。用量一般應按照藥品說明書的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。開具處方后的空白處應劃一斜線，以示完畢。

藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥品簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。

藥品劑量和數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：克(ｇ)、毫克(ｍｇ)，升(ｌ)、毫升(ｍｌ)，國際單位(IU)、單位(U)計算；片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方及用量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。

醫師利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經簽名后有效。

對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑室有權拒絕調配。

一般處方保存1年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處分保留2年，麻醉藥品處方保留3年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。

第二篇：2017國家對醫療政策

2017國家對醫療政策

醫藥醫療問題是各個國家都關注的世界性問題,一個國家的醫藥醫療水平關系著這個國家人民的健康以及人口的發展。以下是學習啦小編為大家整理的關于2017國家對醫療政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!

2017年醫療管理工作“劃重點”

一、加快推進分級診療制度建設

分級診療制度是對整個醫療衛生服務體系、服務模式和就醫秩序的基礎性、長遠性、系統性的制度設計，貫穿于醫改各領域，是供給側結構性改革的主線，事關醫改成敗。要堅持居民自愿、基層首診、政策引導、創新機制，重點解決群眾愿意去、基層接得住、大醫院舍得放、政策更配套四個方面的問題。

一方面要縱向貫通，明確各級各類醫療機構的功能定位，優化資源配置。通過組建醫聯體、對口支援、醫師多點執業、遠程醫療等多種方式，促進優質醫療資源下沉，提升基層服務能力;一方面要橫向漸進，以家庭醫生簽約服務為紐帶，鼓勵二級醫院專科醫師和社會辦醫療機構參與。逐步形成全科與?？葡嘟Y合、社區醫療與養老相結合的服務模式。

完善醫療康復護理服務鏈，為群眾提供全方位全生命周期的服務。要從老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群入手，以需求為中心增強簽約服務能力，優化簽約服務內涵，確保服務質量，建立健全簽約服務的籌資支付和分配機制。讓群眾樂于利用簽約服務，讓基層醫務人員樂意簽約服務。

二、以建立現代醫院管理制度為目標，深化公立醫院改革

公立醫院改革的關鍵是要政事分開、管辦分開，厘清政府與醫院之間的關系，落實醫院經營管理自主權。政府重在加強宏觀管理，要把主要精力放在管政策、管方向、管規劃、管評價等方面，加大對醫療行為不規范、醫療費用不合理增長的監管。形成“政府辦好醫，部門管好醫，院長經營好醫院”的氛圍。

公立醫院要逐步形成以決策、執行、監督為核心的科學管理體系。通過制定章程、院訓、工作制度、崗位職責等，完善內部運行體系和管理機制，努力提升醫院管理科學化、精細化、信息化水平，提高效率和效益。

三、建立健全綜合監管制度

要健全醫療衛生法律法規和規范標準，完善政府監管主導、第三方參與、醫療衛生機構自我管理、社會監督為補充的多元化的綜合監管體系。利用信息化手段開展醫療機構門診、住院診療行為和費用的全程監管、監督和智能審核。引導和規范醫療機構建立內審制度，加強自查自糾，強化醫務人員法制意識，提高依法執業能力。

從完善薪酬待遇、發展空間、職業環境、社會地位等多方面入手，調動廣大醫務人員的積極性、主動性和創造性。

第一，加強全科醫生、兒科醫生、護理人員等短缺人才的培養機制，針對人才缺口推進醫教協同;

第二，推進現代醫院管理制度，推進建立適應醫療行業特點的公立醫院薪酬制度，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。鼓勵多勞多得、優績優酬，放寬人才流動，落實醫師多點執業政策;

第三，加強醫德醫風建設，增強醫務人員職業榮譽感、強化責任感和使命感，廣泛宣傳先進事跡，塑造行業清風正氣;

第四，創造良好的職業環境，繼續深化平安醫院建設，果斷處置、嚴厲打擊涉醫違法犯罪，完善“三調解一保險”機制，構建和諧醫患關系。要注意傾聽群眾呼聲，收集、梳理、分析人民群眾反映強烈的問題并逐個分析原因，提出解決方案。

國家衛生計生委醫政醫管局2017年工作要點

關鍵詞：分級診療 醫聯體 日間手術

在85%地市級城市全面開展分級診療試點工作。以家庭醫生簽約服務和團隊簽約為重點，以高血壓、糖尿病等慢性病為切入點，推動基層首診。推進醫聯體相關工作，促進優質醫療資源有效下沉，不斷提升基層醫療機構服務能力。組織開展三級醫院日間手術試點，探索建立急慢分治模式。

關鍵詞：預約診療

三級醫院全面實施預約診療服務，推動實名制預約診療試點工作。持續提升醫療質量，保障患者安全，深入推進優質護理，優化醫療服務流程，落實便民、惠民措施，改善患者就醫體驗。

關鍵詞：電子證照

建設電子證照制度，推動建立醫療機構、醫師和護士執業全過程、動態化和高效能的管理模式，強化事中事后監管。

關鍵詞：區域醫療中心 縣醫院

逐步推進國家醫學中心和區域醫療中心設置和建設工作，加強縣醫院綜合服務能力建設，落實縣醫院醫療服務能力基本標準和推薦標準。

關鍵詞：康復體系

加強護理隊伍建設，發展老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等接續性醫療機構，提高護理特別是老年護理服務能力。

關鍵詞：健康扶貧

落實三級醫院對口幫扶貧困縣縣級醫院工作，推進醫療人才“組團式”支援工作，全面實施農村貧困人口9項大病專項救治工作，完善制度建設和信息登記系統，推進疾病應急救助。

關鍵詞：遠程醫療

推進遠程醫療試點工作，在局部地區構建有利于遠程醫療應用的政策環境，引導和規范醫療機構信息化建設，以電子病歷為核心，科學評定醫院信息化水平。

關鍵詞：臨床路徑

完善和落實臨床路徑管理制度，研究建立基于臨床路徑管理的質量控制、效果評價和績效考核體系，加強重大疾病規范化診療管理，開展重大疾病診療效果評價。

關鍵詞：藥事管理

推進藥師立法，完成《藥師法》起草工作，完善臨床藥事管理制度，開展藥師培訓，促進合理用藥。

關鍵詞：器官移植

加強器官捐獻與移植管理，啟動《人體器官移植條例》及相關配套文件修訂工作，加強器官移植與腦死亡質控，進一步規范移植行為。

關鍵詞：醫療安全

加強藥品和醫療器械臨床安全使用管理，探索建立重點科室患者安全管理指南，健全血液質量安全管理體系，推進臨床用血考核評價制度。

關鍵詞：DRGs

指導各省開展DRGs工作，逐步實現運用DRGs開展醫院評價，推進按DRGs收付費。

關鍵詞：征信體系

建立衛生計生系統征信體系，制定衛生計生系統征信系統信息共享和聯合懲戒實施辦法，探索建立守信激勵和失信懲戒機制，完善行業禁入制度，建立用藥和醫用高值耗材公開公示制度。

2016年國家衛生計生委醫政醫管局工作情況

關于行風建設、援藏援疆和DRGs

國家衛生計生委醫政醫管局副局長李路平在就行風建設、“組團式”援藏援疆和DRGs相關工作等做情況通報時介紹，2016年，醫療領域行風建設工作取得的階段性成效，組織體系和工作機制進一步健全，工作成果進一步鞏固，督辦和調研了行風問題典型案例，開展了醫用耗材專項治理工作。初步形成衛生計生行政部門牽頭抓總，辦醫主體、醫療衛生機構齊抓共管、各司其責的工作格局。

“組團式”援藏援疆等工作取得了階段性成效，受援地區醫療技術水平顯著提高，援藏援疆醫療隊起到了“傳幫帶”的實效。據不完全統計，已治療患者近3萬人次，開展各類手術5700臺，討論疑難病例1700次，會診1.2萬人次，50多種“大病”治療和300多種“中病”治療可以不出自治區，指導受援醫院開展新業務新技術348項，同時，受援醫院的管理水平有了較大提升。

臨床數據得到進一步規范管理，2016年編制了《常用臨床醫學名詞》，更新了臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3，擬定了《疾病診斷相關分組技術方案》和相關工作的通知，為開展精細化的支付方式改革，特別是按疾病診斷相關分組付費改革(DRGs)打下良好基礎，同時，也有利于引導各級各類醫院更加重視醫療質量安全、控制醫療費用不合理增長。

關于依法行政、醫療質量管理、醫患關系和血液管理

國家衛生計生委醫政醫管局副局長郭燕紅通報了2016年各地醫政醫管部門在依法行政、醫療質量管理、構建和諧醫患關系和血液管理等方面工作情況。郭燕紅介紹，2016年各地醫政醫管部門嚴格履行法定職責，扎實推進醫療領域“放管服”改革，為保障人民群眾生命健康、推動健康服務業發展發揮了重要作用。依法行政方面，修訂了《醫療機構管理條例實施細則》相關條款，出臺了《醫師執業注冊管理辦法》，全力推行醫療機構、醫師和護士電子證照工作，在京津冀地區開展了電子證照試點工作。

加強了我國醫療質量管理的制度建設和體系建設，加強頂層設計，完善制度建設，頒布施行《醫療質量管理辦法》。完善了質控組織體系建設、重點專業、重點病種、重點技術質控指標，新啟動10個重點專業的質控組織。對改善醫療服務行動計劃中對提升醫療質量相關工作，特別是醫療質量管理的重點內容和薄弱環節進行了專門部署。穩步推進了醫療質量管理與控制信息化建設，加強了醫療質量管理專業人才隊伍建設。

全國醫療糾紛和涉醫刑事案件、治安案件、安全隱患明顯減少，醫療糾紛數量和涉醫違法犯罪案件數量實現連續三年“雙下降”的良好勢頭，醫生執業環境和患者就診秩序得到有效改善。

2016年，全國共有近1400萬人次參加無償獻血，采血總量達到2360萬單位(4720噸)，較2015年分別增長6.1%和6.2%，為2011年以來最高增幅，基本滿足當前臨床需求。血液區域聯動保障制度不斷健全，血液安全水平不斷提升。

關于分級診療、縣醫院能力、改善醫療服務行動和健康扶貧

國家衛生計生委醫政醫管局副局長焦雅輝就推進分級診療制度建設、縣醫院能力建設、改善醫療服務行動和健康扶貧等工作情況進行了通報。焦雅輝介紹，分級診療工作在2016年總體來說開局良好，各地衛生計生行政部門、醫療機構充分結合本地實際，積極探索開展分級診療工作，試點范圍不斷擴大，部分省份基層診療量持續上升，雙向轉診初現成效，配套政策不斷完善，遠程醫療服務覆蓋范圍進一步擴大。

通過城鄉醫院對口支援，縣醫院服務能力在2016年得到了明顯提升，龍頭地位進一步加強，臨床?？圃O置更加豐富，臨床?？品漳芰︼@著增強，醫技科室對臨床決策的支撐能力顯著提高，醫療服務數量明顯增加、醫療質量穩定提升。

“進一步改善醫療服務行動計劃”啟動兩年來，各地堅持問題導向，以改善人民群眾看病就醫感受為出發點和落腳點，推出一系列政策措施，取得了階段性成效。服務流程不斷優化，醫療質量不斷提升，服務模式不斷創新，醫患關系進一步和諧，平戰結合做好兒童醫療服務。

目前，農村貧困人口大病專項救治工作取得階段性成效，2016年國家衛生計生委已會同民政部和國務院扶貧辦在8省區啟動了該工作，截至2016年12月，山西、陜西、安徽、四川等省份已印發相關工作方案，并啟動救治工作。此外，貧困白內障患者免費救治工作正在穩步開展，城鄉醫院對口支援工作階段性成效顯著。

2017年關于醫藥的幾條政策

1月25日，藥品領域全鏈條重大改革政策即將發布

1月25日，國務院新聞辦舉行吹風會，國務院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任王賀勝，食品藥品監管總局副局長吳湞介紹《若干意見》有關情況，并答記者問。此外，工業和信息化部、人力資源社會保障部、商務部、中醫藥局有關司局的負責同志也出席了會議并回答相關提問。

據介紹，《若干意見》指出，在生產環節關鍵是提高藥品質量療效。一是嚴格藥品上市審評審批，優化審評審批程序，推進信息公開。二是加快推進已上市仿制藥質量和療效一致性評價，對通過一致性評價的藥品給予政策支持。三是有序推進上市許可持有人制度試點，鼓勵新藥研發。四是加強藥品生產質量安全監管，嚴厲打擊制售假劣藥品的違法犯罪行為。五是加大醫藥產業結構調整力度，推動落后企業退出。六是健全短缺藥品、低價藥品監測預警和分級應對機制，保障藥品有效供應。

《若干意見》要求，在流通環節重點整頓流通秩序，改革完善流通體制。一是推動藥品流通企業轉型升級，健全城鄉藥品流通網絡。二是推行藥品購銷“兩票制”，爭取到2018年在全國推開。三是落實藥品分類采購政策，降低藥品虛高價格。四是加強藥品購銷合同管理，違反合同約定要承擔相應的處罰。五是整治藥品流通領域突出問題，依法嚴懲違法違規企業、醫療機構及相關責任人員，并記入不良信用記錄。六是建立藥品價格信息可追溯機制，促進價格信息透明。七是積極發揮“互聯網+藥品流通”的優勢和作用，方便群眾用藥。

《若干意見》強調，在使用環節要改革調整利益驅動機制，使藥品回歸治病本源。一是公立醫院要優先使用國家基本藥物，強化藥物使用監管，促進合理用藥。二是進一步破除以藥補醫機制，嚴格控制醫藥費用不合理增長。三是強化醫保規范行為和控制費用的作用，大力推進醫保支付方式改革，促使醫療機構主動規范醫療行為。四是積極發揮藥師在合理用藥方面的作用。

1月26日，2016全國零售藥店市場規模3377億，增速9.2%

日前，國家統計局公布了我國2016年經濟數據：2016年全年國內生產總值(GDP)74.4萬億元，比2015年增長6.7%。與此同時，作為國內專業的醫藥數據研究機構，中康CMH及中康研究院一如既往適時而高效地權威發布我國2016年藥品零售行業重磅數據，第一時間為擁有44萬終端門店網絡、300萬直接面對健康需求一線從業人員的藥品零售行業從業人員提供決策支持。

1月27日，我國已正式啟動藥師法立法工作

1月27日，央視朝聞天下播報《藥師法》全國人大和國家衛計委正在準備立法過程中。日前，國務院醫改辦、國家衛生計生委相關負責人表示。目前全國人大已將藥師法列入立法計劃，正會同有關部門開展相關研究，進行前期調研準備，將按照有關要求，充分聽取各方面的意見和建議，加快推動藥師法立法進程。

2月4日，中醫藥事業正在迎來新機遇，步入新發展時期

近日，我國首部為傳統中醫藥振興而制定的國家法律——《中華人民共和國中醫藥法》下稱《中醫藥法》正式出臺，并將于2017年7月1日開始施行?！吨嗅t藥法》的出臺，給中醫藥行業在資格準入和管理規范方面進一步開了口子，使得中醫藥事業的發展更加有法可依，中醫藥事業正在迎來新機遇并步入新的發展時期。

《中醫藥法》的落地，被解讀為促進中醫事業健康發展的有力法律援助和支撐。相關資料顯示，2008年十一屆全國人大常委會將該法列入立法規劃;2009年《中共中央出臺國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確要求加快中醫藥立法工作;2011年12月，原衛生部向國務院報送了《中醫藥法》草案送審稿;2015年12月，國務院將中醫藥法草案提請全國人大常委會審議;2015年12月和2016年8月、12月，全國人大常委會進行三次審議后通過了《中醫藥法》。

眾所周知，中醫藥被譽為“打開中華文明寶庫的鑰匙”，隨著近些年人們健康觀念的轉變，醫學模式的不斷創新，中醫藥在國內衛生和健康工作中逐漸發揮出更加重要的作用。但無論是觀念的轉變還是需求的增多，對中醫藥的發展只是助力，而《中醫藥法》的最終施行，使得從事中醫藥行業的企業和從業人員在生產經營和日常工作中更加有章可循，有法可依。

國務院醫改辦、食品藥品監管總局會同相關部門起草的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》(以下簡稱《若干意見》)，此前已經國務院醫改領導小組全體會議和中央全面深化改革領導小組會議審議通過，近期國務院辦公廳將印發執行。

2017國家對醫療政策相關文章：

1.2017年醫保新政策

2.2017年大病醫保新政策

3.2017年醫保新政策

4.醫療機構的管理辦法最新2017版

5.2017年最新版醫療質量管理辦法

第三篇：醫療質量和醫療安全

貴定縣中醫院

關于開展“醫療質量安全優質服務年”活動

實 施 方 案

醫療質量和醫療安全是醫療衛生工作永恒的主題，是醫院的生命線，為了加強醫院管理，促進內涵建設，優化醫院服務，提高醫療質量，保障醫療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫療需求，結合衛生部創優質醫院和建“百姓放心醫院”、“平安醫院”、“三好一滿意”活動。經院長辦公會研究決定，將在2016年7月1日起，開展“醫療質量安全年”活動，對醫療質量和醫療安全進行集中整治，重點提高。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，認真學習和貫徹總書記系列重要講話精神。堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將醫療質量、行業作風、安全管理和抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量安全年”活動的重點內容，統一安排，統一實施，圍繞突出問題和關鍵環節集中治理，務求實效。完善醫療管理長效工作機制，提高服務水平，保障患者合法權益和醫療安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

開展“醫療質量安全優質服務年”活動的重點是：

（一）、加強醫療質量、醫療安全管理，完成核心制度的落實，織組臨床科室重點學習十三項核心制度并得到落實《首診醫師負責制》、《三級醫師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術前病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫規范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術申報管理制度》、《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》、《醫療事故處理條例》等規章制度。

（二）、提高服務質量和服務水平，醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構造和諧的醫患關系，有效防范醫療糾紛?；颊呷朐?、出院、術前、術后病情發生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。

（三）、加強制度建設，很抓行業作風和醫療隱患的整改。醫院針對各科室排查薄弱環節，消除安全隱患，認真落實《醫療、護理質量安全管理的獎懲辦法》。各科室針對本科室存在的問題要組織討論，同時制度出整改措施。對近年來發生的醫療安全事件要認真剖析原因，及時糾正工作中違反醫療衛生管理法規和診療規范常規的執業行為。打造一支高素質的醫療衛生人才隊伍。

（四）、規范臨床醫生的診療行為，加強抗菌藥物合理使用管理等。通過開展專項整治活動，進一步提高安全意識，加強醫療質量、組織紀律建設提高服務質量和抗菌藥物臨床合理應用水平。進一步規范醫務人員的診療行為，增強依法執業意識，嚴格合理用藥；針對醫療質量、組織紀律、醫德醫風等存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以規范；建立長效工作機制，促進醫院各項工作的持續改進。

三、領導小組 組 長：包 震

副組長：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬永豪、陳艷陽、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導組

組 長：黃澤萍、夏 泉 副組長：王興剛、陳堯芳、成員：王陽、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動時間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動安排

（一）加強學習，提高安全意識

1．學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療事故處罰條例》、《患者安全目標》、《處方管理辦法》等。

2．學習十五項醫療核心制度。3．學習醫改相關文件精神。

4．學習院內的各項規章制度，特別是醫務人員醫德規范、服務承諾、執業精神及如何防范醫患糾紛等。

5．解讀衛生部修訂的最新版《病歷書寫基本規范》。

（二）加強督查，提高責任意識

各科室要提高安全意識，明確工作責任，設立醫療質量控制小組，做到自己主動查找不足，檢查核心制度落實情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進，防范醫療糾紛。醫院要組織質量督查，突出重點、集中整治，加強醫療安全隱患排查及醫療質量環節控制。

1.每月對住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內容包括病歷書寫的及時性、病歷書寫質量、三級醫師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規范、用藥是否合理等。

2、開展院長進病房工作機制。

（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會至少一次，了解科室管理和發展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領導主持的業務大查房。了解科室業務開展情況，督促和指導科室醫療業務工作。

（三）整改提高，保障醫療安全

通過醫療質量安全年活動，進一步提高醫療質量和服務水平，保障醫療安全，認真總結活動中存在的問題，為促進醫院醫療質量持續改進，以及創建“百姓放心醫院”、“平安醫院”和“三好一滿意”醫院打下堅實基礎。

七、工作要求

（一）提高認識、明確責任

加強醫療質量管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾健康權益的角度出發，提高對本次活動重要性的認識，明確責任，保障活動順利開展。

（二）突出重點、集中整治

各科室要結合本科醫療質量管理的實際情況，認真分析存在的突出問題和重點環節，通過學習培訓、制度落實、規范管理、集中整治，確保活動取得實效。

（三）認真總結、持續改進

加強醫療質量管理，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各科室要在整治活動中，認真總結工作中的經驗和不足，進一步完善制度和工作機制，規范管理，促進醫院管理水平的持續改進。

貴定縣中醫院

2016年6月27日

第四篇：醫療質量和醫療安全核心制度

醫療質量

醫療安全核心制度

東營市中醫醫院

首診負責工作制度

1、首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。

2、首診醫師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

6、對不執行首診負責制發生醫療差錯、事故、醫療糾紛造成醫院經濟損失，對當事人按醫院有關規定處理。

查房制度 一、三級醫師查房制度

1、住院醫師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，報告病情。

2、總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，由值班醫師重點巡視病人。

3、主治醫師每周要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

4、科主任、正(副)主任醫師每周對本科病員查房1次或副主任醫師每周查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫師、總住院醫師、護士長及有關人員應隨同查房。

5、各級醫師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師或科主任 3 巡視病人，協助處理。

3、查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。

4、上級醫師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。

5、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。

（2）通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外?？谱o理發展新動態。

（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

2、適用范圍 各護理單元。

4（1）行政查房 1內容：

a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態度、規章制度的執行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：

a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

c、病區護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業務查房 1內容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、?？谱o理落實情況。

c、結合病例學習國內外新動態、新業務、新技術。

2要求：

a、護理部組織每季全院業務查房一次。

b、科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次。c、科、病區護士長參加醫生查房每月1－2次。

d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學查房： 1內容

a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求

a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。

（4）夜查房： 1內容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。

b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求

a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請麻醉醫師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業，應上報醫務部，由醫務部組織相關科室進行討論。

會診制度

1、普通會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師或上級醫師同意簽名。應邀醫師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，需經本門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行。會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫師協助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫務科匯報，由醫務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。

(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫師或主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意備案，邀請有關醫師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫務部。醫務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫務科派人參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫師執業證書一同上報醫務部審批，必要時經醫療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫務科或業務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫師的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。

(2)醫師應邀離院到其他醫療單位會診者，須經科主任同意，做好工作安排，報醫務部批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節假日會診，先口頭報告總值班，次日或節假日后第一天到醫務部補辦手續。

(4)未經同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發生的并發癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現的副反應、并發癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應注意的事項

(1)會診科應嚴格掌握會診指征。

(2)經治醫師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫囑在執行時應加以復述，搶救后請醫生及時補開醫囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫 14 院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫師或值班醫師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫務部，再由醫務部通知衛生廳保健辦或有關單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領導小組組長由業務院長擔任，副組長由醫務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協調搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫技科室業務骨干組成。

15(3)醫務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內到達指定地點。

(5)院內重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協作配合，一切從病人出發，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。

3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經驗和教訓，以利改進工作。

手術審批分級制度

1、手術審批權限

1）

一、二類手術由主治醫師審批（主治醫師不在，由指定高年資住院醫師審批）；

2）

三、四類手術由正、副主任醫師或科主任審批；

3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫院審批；

4）夜間或節假日急診手術可請二線值班醫師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；

5）開展需衛生行政部門準入許可的手術項目應有批文。

2、手術人員安排，嚴格按照各級醫師手術級別的規定進行。各級醫師超出級別手術，須經醫務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫務部審批、備案。

5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發癥和預后由主刀或一助（均限本院醫師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫務部，經業務副院長批準執行。夜間急診向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報。

6、手術分級：

1）住院醫師和低年資主治醫師(三年內)為一、二類手術； 2）高年資主治醫師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；

4）科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。

手術準入制度

根據我院外科技術準入實施計劃，現將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫師進行準入考核時請注意以下事項：

1．將各級醫師分成高年資（即取得現職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫師執業資格原則范圍：主任醫師執業資格范圍為IV類及IV類以下手術（專科主任醫師可主刀特類），副主任醫師為III類及III類以下，主治醫師為II類及II類以下，住院醫師為I類。

3．準入考核步驟及方法：

3．1．各級醫師根據執業資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫師、低年資主治醫師及低年資副主任醫師申請準入的手術數量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫師及其他各級高年資醫師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫師申請資料的評議、面試及現場考核。對各級醫師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫師：根據其本人申請，學科考核組評議確定其本專業四類及特類手術的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫師、高年資副主任醫師、高年資主治醫師及高年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以評議為主，現場考核為輔，分別確定其本專業四類、三類、二類及一類手術的主刀資格?，F場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫師、低年資主治醫師及低年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以現場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業三類、二類及一類手術的主刀資格，現場考核手術原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫務部，由醫務部委托院技術委員會現場考核確定其越級手術的資格。

４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫師擔任主刀（如二類由副主任醫師主刀、三類由主任醫師主刀、四類由高年資主任醫師主刀），并須經科主任批準并在其手術通知單上簽字。

5．新技術的準入：按外科技術準入文件規定執行。

6．從明年起，各級醫師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規定的數量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。

分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩定者。4．三級護理 病情穩定者。(三)主要護理要求

1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執行醫囑，及時完成治療。(5)做好基礎和?？谱o理，防止護理并發癥。2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執行醫囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。(5)做好健康教育．協助或指導功能鍛煉。3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執行醫囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉．防止護理并發癥。4．三級護理要求

(1)準確執行醫囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發等潔凈。

(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

查對制度

一、臨床、護理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發生。

（二）適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

（三）要求

1、醫囑查對制度

(1)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

(2)醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫囑．應查清后執行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手 25 術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。

第五篇：急診科醫療質量和安全工作計劃

醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理小組會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥90%

2、平均住院日≤3天

3、入院三日確診率≥70%

4、入出院診斷符合率≥85%

5、住院危重病人搶救成功率≥80%

6、臨床與病理診斷符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

10、醫療設備，儀器完好率≥90%

11、急救儀器，藥物完好率＝100%

12、抗菌素使用范圍<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結，并在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。