第一篇：血細胞儀細胞體積分布直方圖特點及臨床意義

血細胞儀細胞體積分布直方圖特點及臨床意義

作者：佚名 文章來源：互聯網 點擊數： 2214 更新時間：2009-10-22 熱

解放軍總醫院臨床檢驗科 樂家新 王成彬 叢玉隆（北京 100853）

傳統的血細胞檢查完全采用手工方法，不僅操作繁瑣費時，而且由于多種原因，計數結果的準確性和精密度難以保證。1958 年，庫爾特采用電阻率變化與電子技術相結合的方法，發明了性能比較穩定的電阻抗法血細胞計數儀，開創了血細胞分析的新紀元。20 世紀90 年代以來，隨著各種高新技術在血細胞分析儀中的應用，使其檢測原理不斷完善，檢測水平不斷提高，測量參數不斷增加，各種類型的血細胞分析儀已在國內外各醫院廣泛使用。但從根本上講，其檢測原理大致分為兩部分，即電阻抗法與光散射法。電阻抗法血細胞計數原理是根據血細胞非傳導性的性質，以對電解質溶液中懸浮顆粒在通過計數小孔時引起的電阻變化進行檢測為基礎，進行血細胞計數和體積測定。光散射法主要應用于白細胞分析，其檢測原理就是利用多項技術(如射頻、細胞化學染色和流式細胞術)聯同時檢測一個白細胞，綜合分析實驗數據，得出較為準確的白細胞計數和五分類結果。血細胞分析儀檢測血標本時，除給出細胞數量外，還提供相應的細胞體積分布圖。根據儀器檢測的原理不同，可將血細胞分布圖形分為直方圖和散點圖。直方圖是血細胞分析儀用電阻抗原理對血細胞進行檢測，以細胞體積為橫坐標，細胞的相對數量為縱坐標，表示某一種細胞數量分布情況，可反映細胞體積大小異質性。包括白細胞、紅細胞和血小板三種直方圖。散點圖是血細胞分析儀用多項技術（激光、射頻及化學染色）聯合使用對白細胞進行檢測后得到的各類白細胞的散點狀分布圖。由于目前使用的血細胞分析儀絕大部分采用電阻抗原理，下面主要介紹血細胞體積分布直方圖的特點及臨床意義。

由于電阻抗法計數細胞的原理是基于細胞在測試系統中產生的脈沖大小與儀器內設定的閾值比較而得出的數據，每個細胞檢測時顯示的脈沖大小除與細胞本身的大小有關外，還與溶血劑的種類、濃度、用量、溶血時間，稀釋液的滲透壓、離子強度、pH值、電導率，儀器出廠時儀器內固定的孔電流和脈沖增益等因素有關。換言之，上述任一參數的變化，均可導致脈沖的變化，致使細胞計數和分類計數的錯誤。而且不同廠家及型號的血細胞分析儀設置的技術參數和使用的試劑性能不同，致使不同型號儀器直方圖的形狀不完全相同。下面主要以Coulter JT-IR(白細胞直方圖)和SF-3000(紅細胞和血小板直方圖)為例進行介紹。

一、白細胞直方圖的特點與臨床意義

1、正常白細胞直方圖(圖1-a)：血細胞分析儀通常在35~450fl的范圍內分析白細胞。根據正常白細胞在溶血劑作用后體積的大小，在直方圖上從左至右可確認其相應的三個細胞群：小細胞群是位于左側又高又陡的峰，分布在35～90fl范圍，以成熟淋巴細胞(LYM)為主要特征細胞；大細胞群是位于右側較低且分布寬的峰，跨越160～450fl，以中性粒細胞為主要特征細胞；位于大、小細胞群之間的較平坦的區域，分布在90～160fl范圍，是單個核細胞(MONO)，也被稱為中間細胞(MID)，以單核細胞為主要特征細胞。

2、異常白細胞直方圖：由于正常外周血中的白細胞以淋巴細胞、單核細胞和中性粒細胞為主，白細胞直方圖顯示為有三個峰的光滑曲線，而且在這三群細胞分布區域的交界處均存在一個低谷(即報警監測點)。當白細胞分類的比例異常或出現異常細胞時，白細胞直方圖曲線峰的高低、數量和低谷區的特征將會出現一些變化，并顯示相應的報警。

⑴.中性粒細胞比例增高或淋巴細胞比例減低(圖1-b)：白細胞直方圖表現為粒細胞峰明顯變大，淋巴細胞峰明顯變小。在嚴重的細菌感染時，如果中性粒細胞發生中毒性改變，粒細胞峰可向左移動或向右延伸，有的可顯示“R3”或“R4”報警提示。

⑵.中性粒細胞比例減低或淋巴細胞比例增高(圖1-c)：白細胞直方圖表現為粒細胞峰明顯變小，淋巴細胞峰明顯變大。

⑶.單核細胞比例增高(圖1-d)：白細胞直方圖表現為在單個核細胞區出現一個明顯的峰，其大小與單核細胞比例增高的程度有關，常顯示R3”報警提示。值得注意的是，儀器顯示的“MO”或“MID”增高僅表示可能是單核細胞增高，也可能是嗜酸性粒細胞或幼稚細胞等，因此，必須涂片染色后經顯微鏡確認。⑷.嗜酸性粒細胞比例增高(圖1-e)：白細胞直方圖上也在單個核細胞區出現一個明顯的峰，其大小也與嗜酸性粒細胞增高的程度有關，可顯示“R2”或“R3”報警提示。注意事項與單核細胞比例增高相同。

⑸.急性淋巴細胞白血病(圖1-f)：白細胞直方圖表現為淋巴細胞峰向單個核細胞區擴展變寬，其程度與原始及幼稚淋巴細胞的比例高低有關，常伴有“R2”報警。

⑹.急性非淋巴細胞性白血病(圖1-g)：白細胞直方圖常以單個核細胞峰增高為主，并向淋巴細胞區和粒細胞區擴展，常顯示“R2”、“R3”及“Rm”報警提示。其異常峰的高低及擴展的程度與原始及幼稚細胞的比例高低有關。

⑺.慢性淋巴細胞白血病(圖1-h)：白細胞直方圖與正常淋巴細胞比例增高時相似，但淋巴細胞峰底略寬，有時可顯示“R2”報警。

⑻.慢性粒細胞白血病(圖1-i)：白細胞直方圖表現為多區異常，為形狀單一而分布廣泛的圖形，淋巴細胞峰可有可無，隨淋巴細胞所占的比例大小而異。

3.白細胞直方圖變化的意義，主要是指導實驗室工作人員如何做好儀器計數的質量控制及判斷是否“涂片復檢”。

⑴、判斷白細胞計數時是否受到其他因素的干擾 3.白細胞直方圖變化的意義，主要是指導實驗室工作人員如何做好儀器計數的質量控制及判斷是否“涂片復檢”。

⑴、判斷白細胞計數時是否受到其他因素的干擾

白細胞計數時先加入溶血劑，使紅細胞破壞，保留的“膜包核”狀的白細胞進行計數，但下列因素：①某些貧血的病理紅細胞及新生兒紅細胞對溶血劑有較強的抵抗力，使之不溶解或不完全溶解；②有核紅細胞；③血小板聚集成團，這些均可誤計數為白細胞等，此時白細胞直方圖也可發生相應的改變。因此，當實驗結果出現這些圖形時，提示白細胞計數和分群結果均不準確，需要復查。各種干擾因素引起的白細胞直方圖變化見圖2。

⑵、判斷白細胞直方圖是否符合白細胞分類篩選標準，以決定涂片鏡檢

經過溶血劑處理后的“膜包核”白細胞體積與其自然體積無關。含有較多顆粒的粒細胞經溶血劑處理后的體積比顆粒細、少的單核細胞和淋巴細胞體積要大些，盡管其真實體積與單核細胞相等或更小。白血病細胞、異形淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞等多出現在單個核細胞區域，少數也可見于淋巴細胞或粒細胞區。在一個細胞群中，可能以某種細胞為主，但由于細胞體積間的交叉，可能還存在其他細胞；也可能存在與白細胞體積大小相近，而實際上并非細胞的顆粒（如聚集的血小板）。由此可見，電阻抗法儀器只是根據“膜包核”顆粒體積的大小，將白細胞分成幾個群體，這是比較粗糙的分類，很難準確地反映出病人血樣中各類白細胞比例的真實情況。因此，只能用于健康體檢或無明顯血液學異常且白細胞體積分布直方圖正常的病人。準確的白細胞分類不能完全脫離顯微鏡檢查。

⑶、不能僅根據白細胞直方圖的變化，進行某種疾病的診斷

圖3顯示了一組圖形相似、報警提示相同，但白細胞種類不同的白細胞直方圖變化，由此可見，盡管引起血液學變化的病因不同，白細胞種類的變化不同，但白直方圖變化很相似。而圖4顯示了一組白細胞種類相同，但圖形和報警提示不同的白細胞直方圖變化，說明白細胞直方圖形變化無特異性。圖5則顯示了同一個白血病病人治療過程中外周血中白血病細胞比例不同，而呈現的白細胞直方圖變化。因此，異常的白細胞直方圖只是提示檢查者粗略判斷各類白細胞細胞比例變化或有無明顯異常細胞出現，進而在顯微鏡復檢時注意這些變化的真正病理意義，或在正常人體檢中篩選是否需要進一步血涂片檢查，而不能僅根據白細胞直方圖的變化來進行臨床診斷。那種認為白細胞直方圖的某種變化，即可代表某種疾病的說法是錯誤的。

二、紅細胞直方圖的特點與臨床意義 紅細胞和血小板在一個系統中進行檢測,即當它們通過小孔時,形成相應大小的脈沖,脈沖的多少代表顆粒的數量,脈沖的高度代表單個細胞的體積。根據不同的域值,計算機分別給出紅細胞和血小板數目。

1.正常紅細胞直方圖(圖6-a)：儀器通常在35～250fl的范圍內分析紅細胞。紅細胞體積分布直方圖的顯示范圍為25～250fl。正常紅細胞主要分布在50-150fl范圍內，從紅細胞直方圖上看好似兩側對稱正態分布曲線。2.異常紅細胞直方圖：如果紅細胞的體積大小發生改變，均可見紅細胞直方圖左移（MCV變小）或右移測（MCV變大），或出現雙峰（存在兩個細胞群），紅細胞體積分布寬度（RDW）也呈相應的變化。與白細胞直方圖不同，某些貧血患者的紅細胞體積直方圖有其特點，此種圖形變化再與其他參數結合分析，對貧血鑒別診斷頗有價值。分析時，應注意觀察直方圖峰的位置、峰底的寬度、峰頂的形狀及有無雙峰現象。下面介紹幾種貧血的紅細胞直方圖變化。

⑴.缺鐵性貧血的直方圖(圖6-b)：其特點為曲線峰左移，峰底變寬，顯示小細胞不均一性。

⑵.輕型地中海貧血的直方圖(圖6-c)：圖形表現為曲線峰左移，峰底變窄，顯示小細胞均一性。

⑶.鐵粒幼細胞性貧血的直方圖(圖6-d)：圖形表現為曲線峰左移，可呈“雙峰”形，峰底明顯變寬。缺鐵性貧血經鐵劑治療有效，在三周左右時也可出現類似的“雙峰”狀圖形，但峰底更寬。

⑷.巨幼紅細胞貧血的直方圖(圖6-e)：治療前的直方圖曲線峰變低、右移，峰底明顯變寬，顯示明顯的大細胞不均一性，是葉酸或維生素B12缺乏引起巨幼細胞性貧血的重要直方圖特征。經葉酸或B12治療后，正常紅細胞群逐步釋放進入外周血，而病理性紅細胞并未完全消亡，檢測的紅細胞直方圖可呈“雙峰”形，說明治療有效。

⑸.急性失血性貧血的直方圖(圖6-f)：直方圖的曲線峰變低，其它特點與正常紅細胞直方圖一致。

應該指出，不同型號儀器的特點及使用稀釋液不同，紅細胞分布曲線的形狀亦有差異，但反映病理變化的基本特征是相同的，上述內容只是描述的某一型號儀器的圖形變化。在實際工作中，不同實驗室應根據自身儀器的特點進行對比分析。3.RDW 的臨床應用 

RDW由血細胞分析儀在計數紅細胞數量的過程中,同時測量紅細胞體積大小的差異獲得, 是反映外周血紅細胞體積異質性的參數。RDW 能直接、客觀、及時地反映紅細胞大小不等的程度，對貧血的診斷有重要意義。

⑴.用于缺鐵性貧血和輕型地中海貧血的鑒別診斷：由于Hb合成障礙，兩者均可表現為小細胞低色素性貧血，但前者RDW增高，后者大多數（88%）病例RDW正常。

⑵.用于缺鐵性貧血的早期診斷和療效觀察：絕大多數（96%）IDA時RDW均增高，特別是MCV尚處于正常參考值范圍時，RDW增高是缺鐵性貧血的早期診斷的重要指標，當MCV減低時，RDW增高更明顯。給予鐵劑治療有效時，RDW先增高，隨著正常紅細胞的增多和小紅細胞的減少，RDW逐漸降至參考范圍。

⑶.用于貧血的形態學分類：Bassmen提出了MCV/RDW分類法（1983年），根據MCV和RDW二個參數，將貧血分為小細胞均一性（MCV減低，RDW正常），小細胞不均一性（MCV減低，RDW增高），正細胞均一性（MCV正常，RDW正常），正細胞不均一性（MCV正常，RDW增高），大細胞均一性（MCV增高，RDW正常），大細胞不均一性（MCV增高，RDW增高）六類。

三、血小板細胞直方圖的特點與臨床意義

1.正常血小板直方圖(圖7a)：血細胞分析儀通常在2-30fl范圍分析血小板，正常血小板主要集中在于2-20fl范圍內，一般在25-30fl之間的某一點與橫坐標重合，直方圖是一條呈對數正態分布的光滑曲線。平均血小板體積(MPV)是血小板直方圖曲線所含的群體算術平均體積,正常人的MPV 值與血小板數量呈非線性負相關。

2.異常血小板直方圖：血小板與紅細胞在同一個通道內測量，二者在體積上有明顯的差異，儀器設定了特定的閾值，將高于閾值者定于紅細胞，反之為血小板。但紅細胞群體中的小紅細胞或細胞碎片可落在血小板的閾值內，巨大血小板或聚集的血小板可誤認為紅細胞，這些均可從血小板直方圖上反映出來。另外，乳糜微粒、冷球蛋白顆粒和紅細胞冷凝集等也可干擾血小板計數結果，但血小板直方圖無明顯的變化。

⑴.大血小板直方圖(圖7b)：曲線峰右側右移，在大于30fl的某一點與橫坐標重合，MPV值明顯增高。如果血小板數減低，可見于ITP及體外循環時；如果血小板數升高，見于脾切除術后。如果血小板數正常，可見于慢性髓性白血病、骨髓纖維化等。

⑵.小血小板直方圖(圖7c)：曲線峰右側左移，在小于20fl的某一點與橫坐標重合，MPV值明顯減低。如果血小板數減低，可見于AIDS病毒感染和脾亢等；如果血小板數正常，可見于慢性再障；如果血小板數升高，可見于反應性血小板增多癥。

⑶.聚集的血小板直方圖(圖7d)：曲線峰變低，如果以< 20個的血小板聚集為主，曲線峰右側抬高呈拖尾狀，不與橫坐標重合；如果以> 20個的血小板聚集為主，則曲線峰變低、變平，右側抬高不明顯。此時，在白細胞直方圖的35fl處有一個小峰。見于標本采集不當或EDTA依賴性血小板聚集等。

⑷.小紅細胞干擾的血小板直方圖(圖7e)：在曲線峰的右側抬起并上揚，不與橫坐標重合。可見于IDA或發生溶血的標本。

由于多種因素均可導致血小板直方圖異常(圖7)，影響血小板計數和MPV的結果，因此，分析血小板直方圖是血小板檢測分析后質控的重要步驟。但血小板直方圖對于醫生作為診斷與治療依據價值不大。

四、血細胞分析儀檢測的質量保證

血細胞分析儀雖然提高了檢驗結果的準確性和精密度, 但欲獲得準確的檢測結果,必須做好分析前、分析中和分析后的質量控制。

1.分析前質量控制:包括①做好操作人員上崗前的培訓,選擇高素質的專業技術人員,這是獲得準確結果的關鍵。②按儀器說明書的要求,做好儀器的安裝和校準。③按照ICSH 公布的評價方案,對儀器測試標本的總變異性、精密度、攜帶污染率、線性范圍、可比性和準確性進行測試、評價。④注意標本的采集和儲存要求:選用ICSH 推薦用EDTA二鉀(1.5～2 mg/ml 血)作為靜脈血的抗凝劑,抗凝血在室溫下,WBC、RBC、PLT可穩定24h , 白細胞分類可穩定6～8h ,Hb 可穩定數日,但2 h 后粒細胞形態即有變化,故需作鏡檢下分類者,應及早制備血涂片。2.分析中質量控制:包括①了解試劑與儀器白細胞分類的關系,要求選用原裝試劑和經國家鑒定的合格試劑;②注意測試時試劑的溫度和溶血劑的用量及溶血時間對結果的影響;③了解儀器不完全堵孔對檢測結果的影響;④做好室內質控，注意冷球蛋白、高膽紅素血癥、高脂血癥和紅細胞冷凝集等病理因素對儀器檢測結果的影響。3.分析后質量控制:包括①根據白細胞直方圖及參數變化確定白細胞分類是否需要顯微鏡檢查;②注意分析實驗結果各參數之間的關系;③注意與臨床資料進行相關分析;④ 經常聽取臨床醫生的意見,及時糾正潛在引起實驗偏差的趨勢,不斷改進實驗室的工作,提高檢驗質量。