第一篇：“7.09”銀溪電廠1#機(jī)受雷擊事故調(diào)查報(bào)告

銀溪電廠“7.09”1#機(jī)勵(lì)磁裝置事故分析報(bào)告

2011年7月9日晚上21：25時(shí)，銀溪電廠1#機(jī)出現(xiàn)勵(lì)磁系統(tǒng)并網(wǎng)不成功，并且燒毀了1#勵(lì)磁柜內(nèi)開(kāi)關(guān)電源及開(kāi)關(guān)量模塊、模擬量模塊、采樣模塊。

按事故“四不放過(guò)”原則，事故原因不清楚不放過(guò)，應(yīng)受教育者沒(méi)有受到教育不放過(guò)，沒(méi)有采取防范措施不放過(guò)，事故責(zé)任者未受到處罰不放過(guò)。事故發(fā)生后，生產(chǎn)技術(shù)部對(duì)本次事故進(jìn)行了事故調(diào)查，并在2011年7月18日在釣魚(yú)臺(tái)綜合樓五樓組織相關(guān)人員召開(kāi)了事故分析會(huì)。經(jīng)過(guò)與會(huì)人員的研究分析，總結(jié)出以下分析內(nèi)容：

一、事故經(jīng)過(guò)

2011年7月9日晚桂頭地區(qū)雷電交加，此時(shí)我廠運(yùn)行方式為1#機(jī)帶負(fù)荷9.1MW運(yùn)行，2#機(jī)在熱備用狀態(tài)。

19:48時(shí)，由于受雷擊影響，廠房照明突然失電，瞬間又恢復(fù)正常，1#機(jī)組負(fù)荷突然由9.1MW降至5.0MW，帶茶園站線路負(fù)荷運(yùn)行，隨后當(dāng)班值長(zhǎng)羅彩霞在下位機(jī)按“增有功”按扭，但負(fù)荷逐漸降至零，斷路器開(kāi)關(guān)501沒(méi)有跳閘；于是在電氣柜按“急?！卑磁ねC(jī)，約過(guò)5秒后才跳開(kāi)斷路器開(kāi)關(guān)501及滅磁開(kāi)關(guān)。機(jī)組安全停機(jī)后檢查發(fā)電設(shè)備，發(fā)電機(jī)保護(hù)裝置報(bào)失磁一段，其他未發(fā)現(xiàn)異常。20:02時(shí)車(chē)間主任陳美財(cái)聯(lián)系縣調(diào)馮偉平詢問(wèn)關(guān)于我廠1#機(jī)停機(jī)事故事由及電網(wǎng)對(duì)側(cè)有無(wú)異常，并申請(qǐng)開(kāi)2#機(jī)，縣調(diào)回復(fù)線路正常，同意開(kāi)機(jī)。20:12時(shí)2#機(jī)并網(wǎng)運(yùn)行。隨后車(chē)間主任陳美財(cái)仔細(xì)檢查1#機(jī)組，測(cè)量1#發(fā)電機(jī)對(duì)地絕緣良好，設(shè)備正常。21:20時(shí)將1#機(jī)開(kāi)至空轉(zhuǎn)。21:25時(shí)在上位機(jī)發(fā)“發(fā)電令”時(shí)，滅磁開(kāi)關(guān)自動(dòng)合上后又跳開(kāi)，后又合上，滅磁開(kāi)關(guān)頻繁動(dòng)做，同時(shí)發(fā)現(xiàn)1#勵(lì)磁柜有煙冒出，馬上手動(dòng)跳滅磁開(kāi)關(guān)。后經(jīng)車(chē)間主任陳美財(cái)檢查發(fā)現(xiàn)1#勵(lì)磁柜內(nèi)開(kāi)關(guān)量模塊、模擬量模塊、采樣模塊各一塊被燒毀。

二、事故處理

事故發(fā)生后，車(chē)間陳主任匯報(bào)了生技部，生技部根據(jù)車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)所反映情況，馬上聯(lián)系勵(lì)磁系統(tǒng)廠家過(guò)來(lái)檢查、處理。并安排人員跟蹤協(xié)助配合處理，廠家于7月10日早上11：00分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)表面初步檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的故障點(diǎn)，隨后換上模擬量模塊，沒(méi)想到一上電，立即燒毀，并且連續(xù)燒了3塊，廠家懷疑是開(kāi)關(guān)電源有問(wèn)題，引起供電不穩(wěn)定，造成了功率調(diào)節(jié)柜開(kāi)關(guān)量模塊，模擬量模塊，采樣模塊被燒毀。7月12日凌晨3：00左右，更換了勵(lì)磁裝置功率調(diào)節(jié)柜24V、12V開(kāi)關(guān)電源各兩塊，及開(kāi)關(guān)量模塊、模擬量模塊、采樣模塊各一塊后，通過(guò)試驗(yàn)正常，勵(lì)磁系統(tǒng)恢復(fù)正常工作。1#機(jī)組于7月12日上午12：00并網(wǎng)發(fā)電運(yùn)行。在事故處理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)勵(lì)磁裝置操作電源與控制電源接在同一組電源，當(dāng)滅磁開(kāi)關(guān)分合閘瞬間產(chǎn)生一個(gè)脈動(dòng)電壓，引起相互產(chǎn)生干擾，使勵(lì)磁裝置不穩(wěn)定運(yùn)行，這是個(gè)事故隱患，現(xiàn)已通過(guò)廠家已將其改正，包括2#機(jī)勵(lì)磁裝置也將其改正。

三、事故原因分析 1、2011年7月9日晚，茶園站110KV電網(wǎng)C相高壓側(cè)被雷擊，導(dǎo)致茶園站全站瞬間失電，線路開(kāi)關(guān)重合閘保護(hù)啟動(dòng)，瞬間恢復(fù)全站供電，造成我廠房照明突然失電，瞬間又恢復(fù)正常的原因。由于上位機(jī)UPS電源容量不夠,造成上位機(jī)失電的原因。本次雷擊影響使得茶園站周邊多宗小水電如方洞等其它電站都受到不同程度電氣設(shè)備燒毀事故。

2、茶園站110KV電網(wǎng)C相高壓側(cè)被雷擊后有個(gè)雷電波通過(guò)線路沖擊我廠設(shè)備，此時(shí)我廠開(kāi)關(guān)501阻容吸收器已拆除，因此無(wú)法消除此電壓，導(dǎo)致我廠勵(lì)磁裝置功率調(diào)節(jié)柜24V、12V開(kāi)關(guān)電源被燒壞，引起供電不穩(wěn)定，造成了功率調(diào)節(jié)柜開(kāi)關(guān)量模塊，模擬量模塊，采樣模塊被燒毀。3、21:25時(shí)在上位機(jī)發(fā)“發(fā)電令”時(shí)，勵(lì)磁柜滅磁開(kāi)關(guān)頻繁分合的原因是勵(lì)磁裝置功率調(diào)節(jié)柜24V、12V開(kāi)關(guān)電源被燒壞，引起供電不穩(wěn)定，導(dǎo)致功率調(diào)節(jié)柜故障，引起滅磁開(kāi)關(guān)分閘

4、其他發(fā)電設(shè)備的開(kāi)關(guān)電源（如調(diào)速器的開(kāi)關(guān)電源），經(jīng)雷電沖擊后未燒壞，惟獨(dú)勵(lì)磁裝置功率調(diào)節(jié)柜24V、12V開(kāi)關(guān)電源被擊壞，證明其質(zhì)量存在問(wèn)題。

5、勵(lì)磁裝置操作電源與控制電源接在同一組電源，當(dāng)滅磁開(kāi)關(guān)分合閘瞬間產(chǎn)生一個(gè)脈動(dòng)電壓，引起相互產(chǎn)生干擾，使勵(lì)磁裝置不穩(wěn)定運(yùn)行。

三、事故性質(zhì)

根據(jù)《事故、障礙統(tǒng)計(jì)細(xì)則》，此次事故為統(tǒng)計(jì)事故。

四、事故責(zé)任

1、由于洪水搶修等原因，高壓開(kāi)關(guān)柜內(nèi)的阻容吸收器已拆除，未及時(shí)安裝，致使勵(lì)磁柜被雷電沖擊后造成勵(lì)磁裝置功率調(diào)節(jié)柜開(kāi)關(guān)電源燒壞，供電不穩(wěn)定，導(dǎo)致模板燒毀。

2、勵(lì)磁裝置操作電源與控制電源接在同一組電源，當(dāng)滅磁開(kāi)關(guān)分合閘瞬間產(chǎn)生一個(gè)脈動(dòng)電壓，引起相互產(chǎn)生干擾，這是設(shè)備廠家設(shè)計(jì)不合理。

五、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及整改措施

1、恢復(fù)高壓開(kāi)關(guān)柜內(nèi)的阻容吸收器，完善避雷保護(hù)措施。

2、中控室UPS電源容量不夠，造成上位機(jī)失電，盡快更換較大容量UPS電源。

3、將勵(lì)磁柜控制電源與操作電源獨(dú)立接線，避免互相干撓，確保勵(lì)磁裝置穩(wěn)定運(yùn)行。

4、運(yùn)行人員應(yīng)加強(qiáng)值班監(jiān)控工作，注意事故過(guò)程的記錄。

5、電網(wǎng)失電后，斷路器開(kāi)關(guān)501不會(huì)跳閘，生技部聯(lián)系監(jiān)控保護(hù)廠家，核查是否監(jiān)控保護(hù)系統(tǒng)設(shè)置有問(wèn)題。

6、按“急?！卑磁ねC(jī)，約過(guò)5秒后才跳開(kāi)斷路器開(kāi)關(guān)501及滅磁開(kāi)關(guān)，生技部聯(lián)系監(jiān)控保護(hù)廠家，核查是否監(jiān)控保護(hù)系統(tǒng)設(shè)置有問(wèn)題。

7、由于銀溪電廠的發(fā)電設(shè)備是剛經(jīng)過(guò)“5.08”洪水后搶修的，發(fā)電設(shè)備會(huì)存在事故隱患，銀溪發(fā)電車(chē)間要加強(qiáng)對(duì)發(fā)電設(shè)備隱患的消除。

楊溪水流域生技部 2011年7月20日

第二篇：深圳渣土受納場(chǎng)滑坡事故調(diào)查報(bào)告答記者問(wèn)

深圳渣土受納場(chǎng)滑坡事故調(diào)查報(bào)告答記者問(wèn)

2016-07-15 20:57:55 來(lái)源: 新華網(wǎng)

新華社北京7月15日電 日前，國(guó)務(wù)院批復(fù)了廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場(chǎng)“12·20” 特別重大滑坡事故調(diào)查報(bào)告。調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

記者就該事故中社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，采訪了調(diào)查組相關(guān)負(fù)責(zé)人。

一、事故原因

記者: 深圳 “12·20”特別重大事故是怎么發(fā)生的原因是什么? 答:滑坡其實(shí)是全球渣土受納場(chǎng)共同的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，每年全世界都有數(shù)十起渣土場(chǎng)滑坡發(fā)生，但深圳這起事故的規(guī)模之大、損失之慘重十分罕見(jiàn)。

事故發(fā)生地深圳市光明新區(qū)紅坳余泥渣土受納場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)紅坳受納場(chǎng))規(guī)劃庫(kù)容400萬(wàn)立方米，封場(chǎng)標(biāo)高95米，事故發(fā)生時(shí)實(shí)際堆填量已達(dá)583萬(wàn)立方米，堆填體后緣實(shí)際標(biāo)高已達(dá)160米，嚴(yán)重超庫(kù)容、超高堆填，增加了堆填體的下滑推力。加之受納場(chǎng)地勢(shì)南高北低,北側(cè)基巖狹窄、凸起，導(dǎo)致體積龐大的高勢(shì)能堆填體滑出后迅速轉(zhuǎn)化為高速遠(yuǎn)程滑坡體。

最終認(rèn)定事故的直接原因是:紅坳受納場(chǎng)沒(méi)有建設(shè)有效的導(dǎo)排水系統(tǒng)，受納場(chǎng)內(nèi)積水未能導(dǎo)出排泄，致使堆填的渣土含水過(guò)飽和，形成底部軟弱滑動(dòng)帶;嚴(yán)重超量超高堆填加載，下滑推力逐漸增大、穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致渣土失穩(wěn)滑出，體積龐大的高勢(shì)能滑坡體形成了巨大沖擊力，加之事發(fā)前險(xiǎn)情處置錯(cuò)誤，造成重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。

事故企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在事發(fā)當(dāng)天發(fā)現(xiàn)受納場(chǎng)堆填體多處出現(xiàn)裂縫、鼓脹開(kāi)裂變形后，錯(cuò)誤采用頂部填土方式進(jìn)行處理，使已經(jīng)開(kāi)始失穩(wěn)的堆填體后緣增加了下滑推力;在發(fā)現(xiàn)裂縫越來(lái)越大、堆填體第4級(jí)臺(tái)階發(fā)生鼓包且鼓包不斷移動(dòng)后，自行撤離作業(yè)平臺(tái)。在此過(guò)程中，事故企業(yè)人員始終沒(méi)有發(fā)出事故警示、未向當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門(mén)報(bào)告，貽誤了下游工業(yè)園區(qū)和社區(qū)人員緊急避險(xiǎn)的時(shí)機(jī)。

記者:是否還存在其他因素? 答:首先，通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、問(wèn)詢和視頻資料分析，未發(fā)現(xiàn)人為破壞因素導(dǎo)致滑坡的證據(jù)，排除了人為破壞因素。

第二，調(diào)查也排除了突發(fā)降雨及地震因素對(duì)事故的影響。數(shù)據(jù)顯示，滑坡發(fā)生前5日無(wú)降雨，事故發(fā)生當(dāng)日降雨量為1毫米。深圳市地震監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，事故發(fā)生前期無(wú)有影響的地震動(dòng)事件記錄，事故發(fā)生時(shí)段當(dāng)?shù)貨](méi)有發(fā)生地震。

第三，調(diào)查認(rèn)定，天然氣管道爆裂發(fā)生于滑動(dòng)破壞之后，因滑坡沖擊造成管線破裂而出現(xiàn)的天然氣噴射未對(duì)事故擴(kuò)大造成影響。視頻資料顯示，滑坡事故發(fā)生在11時(shí)28分29秒,管線泄漏、噴射發(fā)生在11時(shí)33分50秒，比滑坡事故晚了5分鐘。事故調(diào)查組通過(guò)核查西氣東輸廣深支干線站控系統(tǒng)和上海調(diào)度中心數(shù)據(jù)記錄，以及勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)痕跡和模擬計(jì)算，排除了天然氣管道爆裂引起滑坡的因素。

第四，調(diào)查認(rèn)定，地鐵施工沒(méi)有對(duì)事故發(fā)生造成影響。深圳地鐵6號(hào)線大眼山隧道與紅坳受納場(chǎng)南北方向平行，兩者水平距離739米。隧道于2015年12月2日正式進(jìn)洞，采用人工配合挖掘機(jī)開(kāi)挖作業(yè)方式，洞內(nèi)外監(jiān)控、量測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)正常;事故發(fā)生當(dāng)天，地鐵施工工地因停電而停止施工。

第五，調(diào)查認(rèn)定，生活垃圾對(duì)紅坳受納場(chǎng)余泥渣土堆填體整體力學(xué)性質(zhì)未構(gòu)成影響。經(jīng)查，紅坳受納場(chǎng)堆填的生活垃圾主要來(lái)自紅坳村(常住人口7678人)，已堆填的生活垃圾約0.73萬(wàn)立方米，僅占紅坳受納場(chǎng)總堆填量583萬(wàn)立方米的0.12%。

二、應(yīng)急處置和調(diào)查

記者:這起事故一開(kāi)始說(shuō)是自然災(zāi)害，為什么后來(lái)又變成生產(chǎn)安全事故? 答:調(diào)查發(fā)現(xiàn)，滑坡事故發(fā)生在2015年12月20日11時(shí)28分29秒。12時(shí)13分，光明新區(qū)接到群眾報(bào)告后，向深圳市政府總值班室報(bào)告“發(fā)生山體滑坡，導(dǎo)致煤氣站圍墻倒塌及廠房、樓房倒塌，正在核實(shí)相關(guān)情況”，深圳市政府總值班室隨即將該信息電話報(bào)告國(guó)務(wù)院總值班室等部門(mén)。12月23日，國(guó)務(wù)院成立深圳光明新區(qū)渣土受納場(chǎng)“12·20”滑坡災(zāi)害調(diào)查組開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，發(fā)生滑動(dòng)的是受納場(chǎng)渣土堆填體，不是山體，不屬于自然地質(zhì)災(zāi)害。

12月25日，依據(jù)國(guó)務(wù)院災(zāi)害調(diào)查組認(rèn)定結(jié)果，按照有關(guān)法律法規(guī)，國(guó)務(wù)院成立了廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場(chǎng)“12·20”特別重大滑坡事故調(diào)查組，由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊煥寧任組長(zhǎng)。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、模擬計(jì)算、專(zhuān)家論證，進(jìn)一步排除了人為破壞、突發(fā)降雨及地震、天然氣管道爆裂、地鐵施工和生活垃圾腐化等因素，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，最終認(rèn)定廣東深圳光明新區(qū)渣土受納場(chǎng)“12·20”滑坡事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

記者:事故發(fā)生后，有關(guān)方面采取了哪些應(yīng)急救援措施?結(jié)果如何? 答:事故發(fā)生后，深圳市迅速成立現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，將事故現(xiàn)場(chǎng)分成35個(gè)網(wǎng)格，打通6條救援通道，組織力量24小時(shí)連續(xù)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，利用生命探測(cè)儀、搜救犬開(kāi)展9次地毯式排查，調(diào)集飛艇現(xiàn)場(chǎng)測(cè)繪，并結(jié)合光學(xué)雷達(dá)、地質(zhì)雷達(dá)、高密度電法等高科技手段探測(cè)，對(duì)被埋區(qū)域建筑物進(jìn)行定位開(kāi)展救援。現(xiàn)場(chǎng)救援除對(duì)掩埋者重點(diǎn)位置實(shí)施定點(diǎn)挖掘外，還調(diào)配大型設(shè)備開(kāi)展大規(guī)模運(yùn)土作業(yè)。同時(shí)，安排近400名觀察員24小時(shí)堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，輔助救援人員進(jìn)行作業(yè)觀察，盡最大努力找人救人和搜尋遇難者遺體。12月23日6時(shí)40分成功救出一名幸存者。但十分遺憾的是，目前仍有4人下落不明。截至2016年1月14日現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束，累計(jì)外運(yùn)土方278萬(wàn)立方米，現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)底驗(yàn)收面積18.4萬(wàn)平方米。高峰時(shí)期，參加救援的各方力量達(dá)10681人，投入大型機(jī)械設(shè)備達(dá)2628臺(tái)。

在組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搜救工作的同時(shí)，指揮部還協(xié)調(diào)國(guó)家和省、市巖土、燃?xì)?、地質(zhì)等領(lǐng)域200多名專(zhuān)家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行分析，評(píng)估再次發(fā)生災(zāi)害的可能性，對(duì)滑坡事故現(xiàn)場(chǎng)山體進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，針對(duì)滑坡區(qū)域“殘留體”出現(xiàn)裂縫現(xiàn)象，開(kāi)展“削坡”作業(yè)，嚴(yán)密防范二次滑坡。組織專(zhuān)業(yè)力量對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各類(lèi)?；愤M(jìn)行徹底核查、登記并進(jìn)行妥善處理。安排中石油搶修隊(duì)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)受損的“西氣東輸”管道進(jìn)行搶修，鋪設(shè)臨時(shí)管道350米。本次事故應(yīng)急處置中沒(méi)有發(fā)生次生災(zāi)害和衍生事故，沒(méi)有暴發(fā)疫情。

三、事故責(zé)任

記者:紅坳受納場(chǎng)存在哪些嚴(yán)重違法違規(guī)行為? 答:紅坳受納場(chǎng)主要功能是受納建設(shè)工程產(chǎn)生的余泥渣土，屬于市政基礎(chǔ)設(shè)施中城市垃圾處理設(shè)施。在建設(shè)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，紅坳受納場(chǎng)在沒(méi)有正規(guī)施工設(shè)計(jì)圖和未辦理用地、建設(shè)、環(huán)境影響評(píng)價(jià)、水土保持等審批許可的情況下違法違規(guī)建設(shè)運(yùn)營(yíng)，超量、超高、超規(guī)劃區(qū)域堆填余泥渣土，導(dǎo)致發(fā)生特別重大事故。

深圳市益相龍投資發(fā)展有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)益相龍公司)是紅坳受納場(chǎng)的實(shí)際運(yùn)營(yíng)企業(yè)。益相龍公司未經(jīng)正規(guī)勘察和設(shè)計(jì)，違法違規(guī)組織紅坳受納場(chǎng)建設(shè)施工;現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理混亂，違法違規(guī)開(kāi)展運(yùn)營(yíng);無(wú)視受納場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)事故征兆和險(xiǎn)情處置錯(cuò)誤。深圳市綠威物業(yè)管理有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)綠威公司)為紅坳受納場(chǎng)運(yùn)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目的中標(biāo)企業(yè)，在招標(biāo)當(dāng)日即與益相龍公司簽訂“合作協(xié)議”，約定中標(biāo)后將經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給益相龍公司。中標(biāo)后，違法違規(guī)整體轉(zhuǎn)讓中標(biāo)項(xiàng)目，名為分包，實(shí) 2 為整體轉(zhuǎn)包。在將運(yùn)營(yíng)服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)包后，未與益相龍公司簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行安全檢查。

益相龍公司和綠威公司以及與益相龍公司有債務(wù)關(guān)系、實(shí)際參與紅坳受納場(chǎng)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)的林敏武、王明斌都對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。

記者:有報(bào)道稱(chēng)，早在2014年，紅坳村村民就曾舉報(bào)紅坳受納場(chǎng)存在安全隱患。深圳市和光明新區(qū)有關(guān)部門(mén)是否存在對(duì)舉報(bào)查處弄虛作假、錯(cuò)失整改時(shí)機(jī)的情況? 答:2014年10月，光明新區(qū)紅坳村村民分別致信廣東省委、省政府，舉報(bào)紅坳受納場(chǎng)存在重大事故隱患。接到廣東省信訪局轉(zhuǎn)來(lái)的信訪件后，深圳市、光明新區(qū)有關(guān)負(fù)責(zé)同志分別作出了批示，要求關(guān)注群眾反映安全問(wèn)題，做好隱患整改工作。光明新區(qū)城市管理局牽頭負(fù)責(zé)整改工作。

調(diào)查認(rèn)定，深圳市、光明新區(qū)及其有關(guān)部門(mén)對(duì)群眾舉報(bào)的事故隱患問(wèn)題未認(rèn)真核查、整改，錯(cuò)失消除事故隱患、避免事故發(fā)生的機(jī)會(huì)。雖然光明新區(qū)城市建設(shè)局查實(shí)并向光明新區(qū)城市管理局函告了存在的事故隱患，但是光明新區(qū)城市管理局弄虛作假答復(fù)舉報(bào)人和上級(jí)機(jī)關(guān)，在僅僅補(bǔ)辦水土保持和環(huán)境影響評(píng)價(jià)手續(xù)、未補(bǔ)辦建設(shè)審批手續(xù)的情況下，再次為紅坳受納場(chǎng)核發(fā)《臨時(shí)受納場(chǎng)地證》，使群眾舉報(bào)的事故隱患持續(xù)存在并繼續(xù)加重，最終釀成事故。

記者:紅坳受納場(chǎng)的審批、監(jiān)管等環(huán)節(jié)是否存在違法違規(guī)和腐敗問(wèn)題? 答:調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市黨委、政府和部門(mén)存在有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)、監(jiān)管不力、履職不到位等問(wèn)題。

第一，深圳市城市管理部門(mén)違法違規(guī)審批許可，未按規(guī)定履行日常監(jiān)管職責(zé)，日常監(jiān)督檢查嚴(yán)重缺失。光明新區(qū)城市管理局在紅坳受納場(chǎng)不具備受納場(chǎng)地證發(fā)放條件的情況下違規(guī)向其發(fā)放臨時(shí)受納場(chǎng)地證;未糾正和查處紅坳受納場(chǎng)違法轉(zhuǎn)包的問(wèn)題;日常監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)受納場(chǎng)存在超容量受納、缺乏有效的導(dǎo)排水系統(tǒng)等問(wèn)題;事故隱患整改過(guò)程中弄虛作假回復(fù)舉報(bào)人和上級(jí)機(jī)關(guān)，在事故隱患未消除的情況下，恢復(fù)紅坳受納場(chǎng)運(yùn)營(yíng)。深圳市城市管理局對(duì)紅坳受納場(chǎng)違法違規(guī)轉(zhuǎn)包和超量超高堆填的問(wèn)題失察失管，對(duì)光明新區(qū)城市管理局存在的問(wèn)題失察。

第二，深圳市建設(shè)、環(huán)保、水務(wù)部門(mén)未按規(guī)定履行建設(shè)、環(huán)保、水務(wù)行政審批許可和日常監(jiān)管等法定職責(zé)。光明新區(qū)城市建設(shè)局未按規(guī)定跟蹤和督促紅坳受納場(chǎng)依法辦理建設(shè)工程施工許可證、水土保持方案和環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批手續(xù)，對(duì)其未批先建的違法行為失察失管;未督促紅坳受納場(chǎng)整改隱患并辦理建設(shè)審批手續(xù)，也未按規(guī)定對(duì)其實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督檢查。

第三，深圳市規(guī)劃和國(guó)土資源管理部門(mén)違法違規(guī)實(shí)施規(guī)劃許可，對(duì)違法用地行為未依法查處。深圳市規(guī)劃和國(guó)土資源委員會(huì)光明管理局在無(wú)可行性研究報(bào)告、環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告等有關(guān)文件資料的情況下違規(guī)核發(fā)紅坳受納場(chǎng)選址意見(jiàn)書(shū)，違規(guī)以復(fù)函的形式同意紅坳受納場(chǎng)作為余泥渣土臨時(shí)受納場(chǎng)。光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊(duì)未按職責(zé)規(guī)定對(duì)紅坳受納場(chǎng)未批先建問(wèn)題進(jìn)行查處。深圳市規(guī)劃和國(guó)土資源委員會(huì)對(duì)下屬光明管理局用地規(guī)劃許可過(guò)程中存在的問(wèn)題和紅坳受納場(chǎng)未批先建的問(wèn)題失察，未按規(guī)定督促指導(dǎo)光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊(duì)開(kāi)展查違工作。

第四，深圳市委未認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策和安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，未有效督促深圳市政府及有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)。深圳市人民政府沒(méi)有牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，未能正確處理城市建設(shè)與安全發(fā)展的關(guān)系，為解決建設(shè)工程渣土的排放問(wèn)題，在紅坳受納場(chǎng)項(xiàng)目與有關(guān) 3 規(guī)劃沖突的情況下，仍違法違規(guī)強(qiáng)行推動(dòng)渣土受納場(chǎng)建設(shè);對(duì)受納場(chǎng)安全生產(chǎn)工作不重視，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督管理，未督促光明新區(qū)管委會(huì)整治和排除群眾反映的紅坳受納場(chǎng)存在的安全隱患;對(duì)有關(guān)職能部門(mén)違規(guī)為紅坳受納場(chǎng)審批的問(wèn)題失察，未有效督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門(mén)和光明新區(qū)管委會(huì)落實(shí)對(duì)渣土受納場(chǎng)的安全監(jiān)管職責(zé)。光明新區(qū)黨工委、管委會(huì)未認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)，未按國(guó)家和省市部署的安全大檢查、隱患排查治理規(guī)定要求履行屬地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)渣土受納場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督管理。對(duì)有關(guān)職能部門(mén)違規(guī)審批和未依法進(jìn)行執(zhí)法檢查問(wèn)題失察，未有效整治和排除群眾反映的紅坳受納場(chǎng)存在的安全隱患，未認(rèn)真督促有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)渣土受納場(chǎng)的安全監(jiān)管工作。光明新區(qū)光明(街道)黨工委、辦事處未依法及時(shí)查處紅坳受納場(chǎng)未取得用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、施工許可證違規(guī)建設(shè)的問(wèn)題。未發(fā)現(xiàn)和糾正紅坳受納場(chǎng)存在的違規(guī)轉(zhuǎn)讓許可證、超容量受納、缺乏有效的導(dǎo)排水系統(tǒng)等問(wèn)題。

事故調(diào)查過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些腐敗行為和其他犯罪事實(shí)。如光明新區(qū)城市管理局原黨組書(shū)記、局長(zhǎng)徐遠(yuǎn)安，在任職期間違反法律，權(quán)錢(qián)交易，大肆收受益相龍公司實(shí)際控制人龍仁福賄賂;濫用職權(quán)，違反規(guī)定審批紅坳受納場(chǎng);玩忽職守，對(duì)紅坳受納場(chǎng)違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)監(jiān)管查處不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，已經(jīng)涉嫌受賄罪、濫用職權(quán)罪和玩忽職守罪。對(duì)事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的腐敗行為和其他犯罪事實(shí)，司法機(jī)關(guān)仍在全力偵查。

四、責(zé)任追究

記者:調(diào)查組對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了哪些處理建議? 答:事故調(diào)查組根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)110名責(zé)任人員提出了處理意見(jiàn)。

司法機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施53人。其中，公安機(jī)關(guān)對(duì)34名相關(guān)企業(yè)人員依法立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施;檢察機(jī)關(guān)對(duì)19名涉嫌職務(wù)犯罪人員立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施。上述涉嫌犯罪人員待司法機(jī)關(guān)作出處理后，屬中共黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)政紀(jì)處分。

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，另對(duì)57名責(zé)任人員提出了處理意見(jiàn)。其中建議對(duì)深圳市委市政府2名現(xiàn)任負(fù)責(zé)人和1名原負(fù)責(zé)人等49名責(zé)任人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分，建議對(duì)2名責(zé)任人員進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，建議對(duì)6名責(zé)任人員進(jìn)行誡勉談話。

建議對(duì)2家事故責(zé)任企業(yè)和1家中介技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分別給予行政處罰，對(duì)其他4家中介技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)存在的項(xiàng)目管理不嚴(yán)問(wèn)題由深圳市人民政府組織有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管并對(duì)其提出要求、規(guī)范管理。

建議責(zé)成廣東省政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查，責(zé)成深圳市委、市人民政府向廣東省委、省人民政府作出深刻檢查。

此外，鑒于光明新區(qū)城市管理局原黨組書(shū)記、局長(zhǎng)徐遠(yuǎn)安在事故調(diào)查處理期間墜樓自殺身亡，建議不予追究其責(zé)任。

五、事故教訓(xùn)和防范建議

記者:這起事故暴露出哪些問(wèn)題?怎樣避免此類(lèi)事故再次發(fā)生? 答:這次事故教訓(xùn)十分深刻，暴露出以下問(wèn)題:涉事企業(yè)無(wú)視法律法規(guī)，建設(shè)運(yùn)營(yíng)管理極其混亂;地方政府未依法行政，安全發(fā)展理念不牢固;有關(guān)部門(mén)違法違規(guī)審批，日常監(jiān)管缺失;建筑垃圾處理亟待規(guī)范，中介服務(wù)機(jī)構(gòu)違法違規(guī);有關(guān)部門(mén)漠視隱患舉報(bào)查處，整改情況弄虛作假。

要避免此類(lèi)事故再次發(fā)生，必須要嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，在設(shè)計(jì)建設(shè)之初要充分做好項(xiàng)目的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分析和評(píng)估工作，把好規(guī)劃、選址、勘探、設(shè)計(jì)、建設(shè)等關(guān)口，從源頭上杜絕和防范安全風(fēng)險(xiǎn)。要加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，建立風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)防控工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)跟蹤、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、處置工作機(jī)制，防止“想不到”的問(wèn)題帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在受納場(chǎng)的日常經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)活動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守建設(shè)設(shè)計(jì)方案的技術(shù)要求，按規(guī)程辦事、按標(biāo)準(zhǔn)操作，嚴(yán)禁含水堆填、超高堆填，以避免事故的發(fā)生。

調(diào)查組提出了八條措施和建議:一是牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系。二是嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。三是加強(qiáng)城市安全管理，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)。四是增強(qiáng)依法行政意識(shí)，不斷提高城市管理水平。五是加強(qiáng)城市建筑垃圾受納場(chǎng)管理，建立健全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度。六是加強(qiáng)應(yīng)急管理工作，全面提升應(yīng)急管理能力。七是加強(qiáng)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范中介技術(shù)服務(wù)行為。八是加強(qiáng)事故隱患排查治理和舉報(bào)查處工作，切實(shí)做到全過(guò)程閉環(huán)管理。

第三篇：發(fā)耳電廠“6.26”3號(hào)汽機(jī)斷油事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)耳電廠“6·26”3號(hào)汽機(jī)斷油事故

調(diào)查報(bào)告

6月26日，按照調(diào)度安排，發(fā)耳電廠3號(hào)機(jī)組20:13分并網(wǎng)運(yùn)行，21:39分機(jī)組負(fù)荷349MW，3號(hào)機(jī)組跳閘，首出潤(rùn)滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，主機(jī)油箱油位65cm，汽機(jī)斷油；緊急進(jìn)行人工盤(pán)車(chē)。

一、事故經(jīng)過(guò)

發(fā)耳電廠3號(hào)機(jī)組于6月25日01:31分停機(jī)備用。6月25日08時(shí)12分，熱機(jī)部汽機(jī)本體班工作負(fù)責(zé)人吳衛(wèi)賢、工作班成員兩人進(jìn)行3號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油輸送泵更換工作。09時(shí)51分，單元長(zhǎng)李華彬批準(zhǔn)開(kāi)始工作；6月26日18時(shí)54分工作結(jié)束。6月26日18時(shí)55分四值單元長(zhǎng)謝廷練令巡操員周剛：拿著3號(hào)機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵更換工作票去現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)安措；周剛拿著扳鉤到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，先打開(kāi)3號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口一次門(mén)（打開(kāi)13）、3號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口二次門(mén)（打開(kāi)13）；再打開(kāi)3號(hào)機(jī)凈油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口管道1號(hào)放油門(mén)被打開(kāi)（打開(kāi)23）；19:10分周剛現(xiàn)場(chǎng)收回所有警示標(biāo)示牌，并告知單元長(zhǎng)謝廷練安措已恢復(fù)。

19:05分，發(fā)電部五值副操陳林接班時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查3號(hào)機(jī)主油箱油位，當(dāng)時(shí)油位172cm，3號(hào)機(jī)組6月26日19時(shí)51分27秒汽

— — 機(jī)沖轉(zhuǎn)，20:13分并網(wǎng)運(yùn)行，21:38分機(jī)組負(fù)荷349MW，21:38分21秒3號(hào)機(jī)交流潤(rùn)滑油泵自啟動(dòng)，21:39分03秒3號(hào)機(jī)直流事故油泵自啟動(dòng)，3號(hào)機(jī)組跳閘，首出潤(rùn)滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，主機(jī)油箱油位65cm，凈油箱油位從0升至130cm,汽機(jī)斷油跳機(jī)。

事故發(fā)生后，23點(diǎn)30分公司總經(jīng)理林躍立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，采取緊急措施，用行車(chē)對(duì)3號(hào)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子進(jìn)行盤(pán)車(chē)，每半小時(shí)盤(pán)180°；同時(shí)對(duì)三號(hào)汽輪機(jī)進(jìn)行悶缸處理。

6月27日，公司邀請(qǐng)貴州試驗(yàn)院專(zhuān)家到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)3號(hào)機(jī)進(jìn)行檢查，經(jīng)過(guò)討論制定了《防止汽輪機(jī)大軸彎曲后續(xù)處理方案》，并按方案進(jìn)行處理。

二、事故調(diào)查

事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理立即召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，成立以總經(jīng)理為組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。從26日晚開(kāi)始共對(duì)12人進(jìn)行問(wèn)話調(diào)查，27日巡操周剛主動(dòng)承認(rèn)其操作錯(cuò)誤，并對(duì)整個(gè)操作過(guò)程如實(shí)交代。事情真相清楚之后，又對(duì)8人進(jìn)行單獨(dú)問(wèn)話調(diào)查，通過(guò)對(duì)整個(gè)過(guò)程的了解，把技術(shù)培訓(xùn)、運(yùn)行管理，人員結(jié)構(gòu)等方面存在的問(wèn)題充分暴露出來(lái)。調(diào)查組調(diào)查員工上崗取證情況，發(fā)電部巡操周剛于2010年7月1日，經(jīng)人力資源部上崗考試合格后，執(zhí)行巡操崗位工作；發(fā)電部單元長(zhǎng)謝廷練于2010年9月19日，經(jīng)人力資源部上崗考試合格后，執(zhí)行單元長(zhǎng)崗位工作。

調(diào)查組到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，3號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵— —

進(jìn)口一次門(mén)打開(kāi)13；3號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口二次門(mén)打開(kāi)13； 3號(hào)機(jī)凈油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口管道1號(hào)放油門(mén)打開(kāi)23；3個(gè)門(mén)上均未懸掛“禁止操作”警示牌。

調(diào)查組對(duì)主油箱油位報(bào)警裝臵進(jìn)行檢查，主油箱油位低及低低報(bào)警信號(hào)未發(fā)；檢查主油箱油位報(bào)警發(fā)信開(kāi)關(guān)，該開(kāi)關(guān)型號(hào)：UQK-66C-3-F966,廠家：上海國(guó)泰凈化儀表工程有限公司（見(jiàn)附件1）。主機(jī)潤(rùn)滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱頂部1896mm。潤(rùn)滑油箱液位低，液位低低接線如下：

液位低微動(dòng)開(kāi)關(guān)1

液位低微動(dòng)開(kāi)關(guān)2

DCS

檢查發(fā)現(xiàn)潤(rùn)滑油箱液位低、液位低低各有一個(gè)微動(dòng)開(kāi)關(guān)壞，由于每組信號(hào)由兩個(gè)液位開(kāi)關(guān)串聯(lián)后發(fā)信，由于其中一個(gè)液位微動(dòng)開(kāi)關(guān)故障，液位低及低低信號(hào)未發(fā)出油位低信號(hào)報(bào)警。

潤(rùn)滑油箱液位開(kāi)關(guān)為浮球式液位控制器，正常情況下只能與磁翻板比較，核查信號(hào)是否發(fā)出；3號(hào)機(jī)組從投運(yùn)以來(lái)，由于油箱油位從未達(dá)到低報(bào)警值，因而未能發(fā)現(xiàn)微動(dòng)開(kāi)關(guān)存在故障。這種浮球式液位控制器在機(jī)組運(yùn)行時(shí)，不能進(jìn)行實(shí)際液位傳動(dòng)試驗(yàn)；液位開(kāi)關(guān)校驗(yàn)檢查工作，只能在機(jī)組等級(jí)檢修時(shí)才能進(jìn)行。

調(diào)查組對(duì)巡檢記錄進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)6月26日，發(fā)電部運(yùn)行人員只進(jìn)行了兩次巡檢，19點(diǎn)05分接班人員檢查油位后，未再巡

— — 檢油箱油位。巡檢主油箱油位，未按2小時(shí)巡檢一次的要求進(jìn)行巡檢。

三、事故原因分析及事故性質(zhì)（1）直接原因

1、巡操周剛誤將3號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口一次門(mén)、3號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口二次門(mén)、3號(hào)機(jī)凈油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口管道1號(hào)放油門(mén)打開(kāi)，3號(hào)機(jī)主油箱潤(rùn)滑油自流到凈油箱，導(dǎo)致主油箱油位低，潤(rùn)滑油打空泵，造成潤(rùn)滑油油壓低低，汽機(jī)跳閘，是本次事故的直接原因。

（2）間接原因

1、發(fā)電部四值單元長(zhǎng)謝廷練，未認(rèn)真對(duì)巡操周剛進(jìn)行交代，對(duì)此重要系統(tǒng)，未引起高度重視，派人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2、對(duì)重要油系統(tǒng)工作恢復(fù)后，發(fā)電部在開(kāi)機(jī)前未認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)檢查，造成操作人員誤操作后，未發(fā)現(xiàn)閥門(mén)被打開(kāi)。3、3號(hào)機(jī)組主油箱油位發(fā)信器故障，未發(fā)油位低報(bào)警，從而未讓運(yùn)行人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)油位降低，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。

4、運(yùn)行人員未按時(shí)巡檢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)油位降低。

四、暴露的問(wèn)題

（1）發(fā)電部員工對(duì)系統(tǒng)不熟悉，技能水平低。

（2）汽機(jī)潤(rùn)滑油系統(tǒng)主要閥門(mén)未懸掛“禁止操作”警示牌，不能起到警示作用。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第10.2.12條款。

（3）3號(hào)機(jī)潤(rùn)滑油主油箱油位浮球控制器接線方式不合理，— —

兩個(gè)微動(dòng)開(kāi)關(guān)串聯(lián)使用，當(dāng)任意一個(gè)微動(dòng)開(kāi)關(guān)故障后，油位低報(bào)警信號(hào)就不能發(fā)出。主油箱油位發(fā)信裝臵因設(shè)計(jì)接線不合理，對(duì)于同一油位低報(bào)警信號(hào)的兩個(gè)微動(dòng)開(kāi)關(guān)接線方式是串聯(lián)方式，如果任意一個(gè)開(kāi)關(guān)信號(hào)發(fā)不來(lái)，油位低報(bào)警信號(hào)就發(fā)不出來(lái)，所以同一油位低報(bào)警信號(hào)的兩個(gè)微動(dòng)開(kāi)關(guān)起不到雙重報(bào)警的作用。且3、4號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油主油箱油位信號(hào)未作為重要報(bào)警信號(hào)進(jìn)行聲光報(bào)警。如果油位低報(bào)警信號(hào)來(lái)后，也可能造成運(yùn)行人員監(jiān)視不到，忽視報(bào)警。

（4）電熱部對(duì)主油箱油位發(fā)信裝臵存在接線隱患未排查到，對(duì)設(shè)備存在的缺陷檢查不到位；電熱部、發(fā)電部對(duì)號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油主油箱油位報(bào)警方式存在的隱患未排查到。

（5）發(fā)電部對(duì)重要系統(tǒng)工作恢復(fù)后，及開(kāi)機(jī)前系統(tǒng)檢查工作不到位，對(duì)存在的問(wèn)題未引起重視，從而未對(duì)防止事故的發(fā)生采取保障措施。

（6）公司對(duì)員工培訓(xùn)工作不到位，由于生產(chǎn)人員流動(dòng)性較大，人員培訓(xùn)力度不足，致使員工技能水平低，對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)分析能力不足。

（7）發(fā)電部安排工作時(shí)越級(jí)指揮，越級(jí)匯報(bào)，值長(zhǎng)、單元長(zhǎng)直接安排巡操操作，造成主操或各專(zhuān)業(yè)副操對(duì)設(shè)備系統(tǒng)狀態(tài)的改變不知情。

（8）交接班過(guò)程中，未全部掌握機(jī)組狀況就進(jìn)行交接班。（9）當(dāng)班單元長(zhǎng)、巡操對(duì)汽機(jī)油系統(tǒng)重要性認(rèn)識(shí)不夠。（10）未嚴(yán)格執(zhí)行定期巡回檢查制度；對(duì)開(kāi)機(jī)等重大操作重

— — 視不夠，未對(duì)開(kāi)機(jī)過(guò)程中重要參數(shù)進(jìn)行監(jiān)視，未使用開(kāi)機(jī)檢查卡對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

（11）公司生技部、安監(jiān)部檢查監(jiān)督不到位，對(duì)發(fā)電部巡檢工作存在問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；生技部未認(rèn)真組織相關(guān)部門(mén)對(duì)設(shè)備存在的隱患進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)清理，從而未發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺陷及設(shè)計(jì)缺陷的隱患存在。

五、防范整改措施

（1）公司、部門(mén)制定和實(shí)際需要相結(jié)合的員工技能培訓(xùn)計(jì)劃，不流于形式；針對(duì)每個(gè)崗位，有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，讓員工達(dá)到自己本崗位應(yīng)需達(dá)到的技能水平。

（2）立即將1、2、3、4號(hào)機(jī)潤(rùn)滑油主油箱油位浮球控制器接線改接，將兩個(gè)微動(dòng)開(kāi)關(guān)并聯(lián)使用，當(dāng)任意一個(gè)微動(dòng)開(kāi)關(guān)動(dòng)作后，油位報(bào)警信號(hào)都能發(fā)出。機(jī)組潤(rùn)滑油主油箱油位低報(bào)警信號(hào)作為重要信號(hào)進(jìn)行音響報(bào)警，同時(shí)全面所有清理重要參數(shù)報(bào)警信號(hào)，并做音響報(bào)警；等級(jí)檢修時(shí)對(duì)液位報(bào)警裝臵進(jìn)行校驗(yàn)檢查其可靠性。機(jī)組增加DCS送至硬光字牌報(bào)警信號(hào)，內(nèi)容“油箱液位低”，動(dòng)作邏輯圖如附圖（1）。

（3）加強(qiáng)隱患排查管理工作，將《防止電力生產(chǎn)重大事故二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》及機(jī)組施工設(shè)計(jì)存在的隱患進(jìn)行徹底排查，7月30日完成。

（4）對(duì)于汽機(jī)潤(rùn)滑油處理系統(tǒng)主要閥門(mén)（事故放油門(mén)除外）進(jìn)行上鎖等防止誤操作的措施，并掛“禁止操作”警示牌。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，對(duì)特殊工況時(shí)對(duì)重要部位及重要設(shè)備要增加巡檢次數(shù)，監(jiān)盤(pán)人員加強(qiáng)重要參數(shù)監(jiān)視，不能存在監(jiān)視— —

盲區(qū)。重要系統(tǒng)檢修工作恢復(fù)后必須嚴(yán)格使用操作卡進(jìn)行設(shè)備恢復(fù)，保證機(jī)組設(shè)備系統(tǒng)處于正常運(yùn)行狀況。

（6）各運(yùn)行部門(mén)清理完善操作票及檢查卡。

六、責(zé)任認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查分析，3號(hào)汽輪機(jī)斷油事故，認(rèn)定這是一起工作人員責(zé)任心不到位，對(duì)工作危險(xiǎn)點(diǎn)分析不足，不嚴(yán)格執(zhí)行巡檢制度，隱患排查不力造成的責(zé)任事故。

1、發(fā)電部巡操周剛責(zé)任心不到位，對(duì)系統(tǒng)不熟悉，盲目進(jìn)行操作，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。

2、發(fā)電部四值單元長(zhǎng)謝廷練，下令不清，未重視油系統(tǒng)操作工作，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任。

3、發(fā)電部四值值長(zhǎng)羅衛(wèi)，在本次事故中負(fù)一定責(zé)任。

4、電熱部主油箱油位報(bào)警裝臵未報(bào)警，設(shè)備檢查不到位，電熱部熱控班班長(zhǎng)及設(shè)備負(fù)責(zé)人周訓(xùn)榮在本次事故中負(fù)一定責(zé)任。

5、發(fā)電部巡操李長(zhǎng)偉、楊陽(yáng)、張磊未進(jìn)行巡檢；發(fā)電部三值值長(zhǎng)李毅、單元長(zhǎng)田光宏、五值值長(zhǎng)吳興智、單元長(zhǎng)汪和平對(duì)巡檢工作不認(rèn)真執(zhí)行問(wèn)題檢查不到位，在本次事故負(fù)一定責(zé)任。

6、發(fā)電部汽機(jī)專(zhuān)業(yè)主任師陳興建、分管副主任任仕成，副總工程師兼發(fā)電部主任戴哲對(duì)員工培訓(xùn)工作不到位，部門(mén)員工巡檢工作不認(rèn)真執(zhí)行問(wèn)題檢查不到位，在本次事故中負(fù)管理責(zé)任。

7、電熱部主油箱油位報(bào)警裝臵隱患排查不力，班組設(shè)備檢查不到位，電熱部熱控二班班長(zhǎng)周訓(xùn)榮、技術(shù)員李卓、主任師張文成、副主任唐焱、副主任王飛、主任鄭芳琪在本次事故中負(fù)次

— — 要管理責(zé)任。

8、生技部對(duì)技術(shù)監(jiān)督管理工作不到位，未檢查到班組定期設(shè)備校驗(yàn)工作中存在的問(wèn)題；未組織排查到油位報(bào)警存在的問(wèn)題。對(duì)開(kāi)機(jī)前未檢查到發(fā)電部未巡檢問(wèn)題，檢查監(jiān)督工作不到位；生技部主任師劉素瓊、主任歐恂在本次事故中負(fù)一定管理責(zé)任。

9、安監(jiān)部監(jiān)督檢查工作不到位，在3號(hào)機(jī)組開(kāi)機(jī)檢查工作不到位。未發(fā)現(xiàn)發(fā)電部開(kāi)機(jī)未使用檢查卡，發(fā)電部安全員鄭重、電熱部安全員殷忠、安監(jiān)部主任余宏在本次事故中負(fù)一定監(jiān)督管理責(zé)任。

10、人力資源部培訓(xùn)工作管理不到位，未檢查部門(mén)技能培訓(xùn)工作的開(kāi)展情況，部分員工技能達(dá)不到要求，人力資源部培訓(xùn)專(zhuān)職曾碧池、主任龍文斯負(fù)一定管理責(zé)任。

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