第一篇：四點搞定聽診菜鳥大問題

四點搞定聽診菜鳥大問題：內附實用教程下載

2016-04-27 15:10 來源：丁香園 作者：羥考酮 字體大小-| + 聽診是每個醫生必備的基本功之一，特別是呼吸科醫生，正是離不開聽診器離不開胸部聽診。有站友們在論壇上提出聽診的三個問題：

1.呼吸音在哪些部位需要重點聽？發現呼吸科老師只是聽背部肩胛間區和肩胛線、腋后線幾個點，并不是像診斷學書上那樣聽，那么是不是呼吸音在某幾個點最清楚或者最具有代表性？

2.聽診呼吸音時總是受到心音干擾，怎樣避免？聽診呼吸音或者心音時，手壓在聽診鍵上，總是有些干擾的聲音，不壓在上面又聽不清，有什么辦法避免手壓在體檢上產生的聲音嗎？ 3.聽呼吸音的時候，怎么能去除干擾音或分辨干擾音和中小濕啰音呢？聽診器剛接觸皮膚，就有些干擾音。尤其是聽背部呼吸音，病人的背部稍有起伏，我聽到的干擾音就比較明顯。聽不明白，這是實習生和剛畢業醫生經常遇到的問題，不要灰心，每個醫生都遇到過。呼吸音到底應該怎么聽? 經驗才是王道

1.首先要學會正常胸部、心臟聽診：目的是為了發現差異?？梢越洺０崖犜\器放在自己的心肺上反復聽診，每天睡前聽一會兒即可。仔細聽肺部吸氣、呼氣的聲音特 點，俗話說熟能生巧，你只要長期聽，當你聽到某個異常聲音時，或許你以前沒認真研究過正常的心肺聲音，你區別不出差別，但現在你一旦聽到，你的腦袋就會反 應過來這個聲音怎么跟我以前聽到的不太一樣呢？

站友提問的「呼吸科老師只是聽背部肩胛間區和肩胛線、腋后線幾個點，并不是像診斷學書上那樣聽」。著重聽這幾點，其實并不是因為這幾點具有代表性，而是在「比較」，比較患者呼吸音的變化、差異，從而制定下一步治療計劃。

2.在學會發現差異的基礎上，就要學會鑒別異常心肺聽是什么：不要盲目聽信上級醫生的話，這會產生誤導，診斷需要的是客觀證據。有機會找個肺功能檢查證實有哮 喘的患者就可以聽到干啰音或哮鳴音，最好是年輕人。因為老年人哮喘發作時常夾雜有肺部感染的濕羅音，初學者難以區分。

從基礎開始，一步步掌握肺部聽診

如 書中所寫，肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部，聽診前胸部應沿鎖骨中線和腋前線；聽診 側胸部應沿腋中線和腋后線；聽診背部應沿肩胛線，自上至下逐一肋間進行，而且要在上下、左右對稱的部位進行對比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時可作 較深的呼吸或咳嗽數聲后立即聽診，這樣更有利于察覺呼吸音及附加音的改變。掌握胸部聽診，從正常呼吸音開始

1.氣管呼吸音：是空氣進出氣管所發出的聲音，粗糙、響亮且高調，吸氣與呼氣相幾乎相等，于胸外氣管上面可聽及。

2.支氣管呼吸音：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音，頗似抬舌后經口腔呼氣時所發出「ha」的音響，該呼吸音強而高調。吸氣相較呼氣 相短，因吸氣為主動運動，吸氣時聲門增寬，進氣較快；而呼氣為被動運動，聲門較窄，出氣較慢之故。且呼氣音較吸氣音強而高調，吸氣末與呼氣始之間有極短暫 的間隙。

正常人于喉部、胸骨上窩、背部第 6、7 頸椎及第 1、2 胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區，其音響越強，音調亦漸降低。

3.支氣管肺泡呼吸音：為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。其吸氣音的性質與正常肺泡呼吸音相似，但音調較高且較響亮；與支氣管呼吸音相似，但強度稍弱，音調稍低，管樣性質少些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。正常人于胸骨兩側第 1、2 肋間隙，肩胛間區第 3、4 胸椎水平以及肺尖前后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。當其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音時，均屬異常情況，提示有病變存在。4.肺泡呼吸音：為呼吸氣流在細支氣管和肺泡內進出所致。吸氣時氣流經支氣管進入肺泡，使肺泡由松弛變為緊張，呼氣時肺泡由緊張變為松弛。肺泡呼吸音很像上齒 輕咬下唇吸氣時所發出的「fu」的聲音，為一種柔軟吹風樣性質，音調較低，音響較弱。吸呼氣相比，吸氣音比呼氣音間響強、音調較高且時間較長。正常人胸部 除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。表 1 四種正常呼吸音特征的比較

有差異才有比較，異常呼吸音又是如何

1.異常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音減弱或消失：可在局部，單側或雙肺出現；（2）肺泡呼吸音增強：一側肺泡呼吸音增強，見于一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減 弱，此時健側肺可發生代償性肺泡呼吸音增強；（3）呼氣音延長；（4）斷續性呼吸音：又稱齒輪呼吸音。必須注意，當寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續 性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運動無關，應予鑒別；（5）粗糙性呼吸音。

2.異常支氣管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音。

3.異常支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音的區域內聽到的支氣管肺泡呼吸音。啰音

1.粗濕啰音：又稱為大小泡音。發生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現在吸氣早期。見于支氣管擴張、嚴重肺水腫及肺結核或肺膿腫空洞。昏迷或瀕死的患者因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕啰音，有時不用聽診器也可聽到，謂之痰鳴。

2.中濕啰音：又稱為中小泡音，發生于中等大小的支氣管，多出現于吸氣的中期。見于支氣管炎或支氣管肺炎等。

3.細濕啰音：又稱為小水泡音。發生于小支氣管，多在吸氣后期出現。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。4.淤血、肺炎早期和肺泡炎等。

5.低調干啰音：又稱鼾音。音調低，其基音頻率約為 100 ～ 200 Hz，如熟睡中鼾音，多發生在氣管或主支氣管。

語音共振：囑 被檢查者用一般的聲音強度重復發「yi」長音，喉部發音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。正常情況下，聽到的語音共振言詞并非響亮 清晰，音節亦含糊難辨。語音共振一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強，在肺底則較弱。語音共振減弱見于支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥 胖及肺氣腫等疾病。胸膜摩擦音：當胸膜面于由炎癥而變得粗糙時，隨著呼吸便可出現胸膜摩擦音。聲音的性質差別很大，有的聲音柔軟細微，有的聲音很粗糙。吸氣和呼氣均可聽到。一般在吸氣未與呼氣開始時較為明顯，屏住呼吸則聲音消失，深呼吸時則聲音增強，可籍此與心包摩擦音鑒別。類似用指甲刮皮革的吱嘎聲，聲音粗糙，低調，吸氣與呼氣相均可聽到。意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。

第二篇：交房必須搞定這幾大問題

交房必須搞定這幾大問題

交房最怕什么？拒收、群訴！

業主在收房時最不能容忍的幾大問題。只要在交付前解決了這幾大問題，就不用擔心交房時被業主找麻煩了。

一、交房流程不清晰

通常，正式交付時一般會涉及到十幾個環節。而一些剛需盤項目，絕大多數業主都是第一次買房，不太清楚流程。此時若沒有一套清晰的交房流程清單，每個環節沒有人指引、介紹，業主就會很懵。這不但浪費業主的時間，還易給業主留下混亂的印象。

預防措施：

1、在交付前一周，用短信、微信的形式告知業主具體的收房時間和相關流程；

交付時間：2018年

月

日一一2018年

月

日 交付地點: 交付流程:①登記領號

②辦理交付手續&領鑰匙

③拍攝全家福及抽獎活動

④辦理驗房手續

⑤驗房

⑥辦理收房手續

2、在交付當天，現場應出示本次交房的收樓流程圖、費用一覽表和交付流程圖；

3、一般在交付當天，會設置一個專崗——交付大使/交房大使，全程陪同業主收房。

二、接待人員不專業，一問三不知

正式交付時，驗房環節是經營業主體驗最重要的環節之一。而陪驗人員的專業程度，直接決定業主在驗房過程中的感受。如果業主咨詢房屋使用功能、物業、小區配套等相關問題時，接待人員都無法回答，容易讓業主對開發商和物業產生不信任感。

預防措施：

1、成熟房企做法是：在交付前三個月，針對交房客戶可能提到的房屋使用功能、裝修材料、物業服務、相關配套、房屋質量驗收等問題，對現場服務人員進行統一培訓，規范術語。同 2 時，每個項目的專業陪驗都要進行模擬走場、實地演練，對新員工還要做老帶新——新員工必須跟老同事驗房多次后才能獨立上崗。

2、萬科、保利、金地、佳兆業、華僑城等房企還通過在驗房環節使用互聯網工具，以提升專業形象和業主體驗。

三、接待人員對提出業主問題不重視、敷衍

在驗房過程中，業主也常遇到陪驗人員不重視業主提問的情況，諸如“這個不是問題”、“本來就是這樣的”、“不影響”等回答，會讓業主感受很差。

預防措施：

1、前期做交付培訓時，強調對業主有問必答，重視業主的提問。應明確規定：交房大使如遇到業主提出超出解答范圍的問題，應主動尋求專業協助，不能以“不知道”、“不清楚”直接拒絕回答；

2、一般房企都會在正式交付后一個月，對業主進行滿意度回訪調查，包括交付整體滿意度、交付陪驗滿意度和房屋質量滿意度三項。其中，會專門對陪驗人員的態度進行打分、排名，如果屬于有效投訴會對相關陪驗人員進行追責。

四、未做好開荒保潔

因為工期緊，很多項目未做好開荒保潔就進行交房?，F在房價這么高，業主往往花一大筆錢買了房子，但收房時發現里面的衛生都沒搞干凈，讓業主是無法接受的；

預防措施：

1、在正式交付前，提前做好開荒保潔，包括室內精保潔、外立面窗戶保潔、公共部位及地下車庫保潔、園區衛生保潔。

2、例如萬科對精裝房室內衛生這一項就非常重視，衛生評估項在總分中占有較大比例。在正式交付時，萬科甚至可以做到：戴上白手套、穿上白襪子，到房子里隨便走隨便摸。假如出來時白手套白襪子臟了，OK，這房你完全可以不接。

五、部分設計影響使用功能 3 比如燃氣管位置和燃氣灶設計位置未在同一側；燃氣管道影響廚房吊頂或地柜安裝；生活陽臺的插座和下水距離太遠，不方便洗衣機的使用；入戶門與鄰居或防火門打架等，這些設計項都會影響業主的日常使用。

預防措施：

做好前期設計工作，新戶型上市需組織銷售、設計、客服、物業、工程相關部門進行綜合評估，對產品進行各方位評估，對于設計不合理的要及時糾正，并拿出處理方案，避免被業主發現后再來更改，就被動了。

六、市政配套未完成強制交房

在有些情況下，小區配套完善性一定程度上決定了業主最初購買意向的達成。而到正式交付時，若發生銷售階段承諾過的馬路未通、幼兒園和小學未開學的情況，也是業主無法容忍的。

尤其是一些郊區項目，在項目一期時如果市政配套尚不完善就強制交房，業主的抗性會較大。

預防措施：

將市政配套作為交付評估時一個重要指標，提前規劃安排，大力督促政府部門建設市政配套。

七、水電不通

例如開燈燈不亮、水龍頭沒水、裝修滲漏等情況，直接影響業主的使用功能，是交房大忌。

預防措施：

工程部交付前必須有專人組織進行以下七項專項驗收并建立檔案，這種專人專項檢查驗收一方面不容易漏項，另一方面給到施工單位的清單比較好提交，便于施工單位專項整改：

1、衛生間沉箱結構閉水驗收；

2、衛生間門檻石、隔墻防滲漏閉水驗收；

3、排水主管道通水通球驗收；

4、地漏通水驗收； 4

5、插座通電、照明驗收；

6、衛生間、陽臺地面坡度潑水排水驗收；

7、給水管打壓驗收；

八、與樣板房對比存在偏差，交房標準與合同不一致

由于銷售階段不是實地樣板間，在實際交付時可能出現樣板房對照存在偏差：如房屋與樣板間的入戶門開啟方向不一致、開間尺寸不一致等問題，直接涉及到誠信問題，最易引發大型的群訴事件。

預防措施：

房屋結構和裝修標準都需要靠前期監控。交付前執行一套完善的驗收機制，對照合同逐項過，確保交樓與合同交樓標準約定一致性，并在每周例會上通報驗收問題和整改情況，評估不合格不允許交付。

九、墻地面大面積空鼓、裂縫

空鼓裂縫雖然屬于房屋質量通病，但業主入住之后維修粉塵污染大、時間長，且維修后還有可能反復發生，這也是業主不能容忍的項目之一?？展姆滞匡棇涌展模ɑ铱展模┖蛪Φ卮u空鼓兩種。

涂飾層空鼓開裂原因分析：涂飾空鼓多數是因為抹灰層空鼓引起，加上基層處理不到位，涂料無法很好的與基層粘結，嚴重的會出現脫落；抹灰層開裂，加上溫差的變化影響，涂飾開裂也較為“麻煩”的質量問題，開裂現象會反復出現。

預防措施：

1、涂飾層空鼓：涂飾施工前，對墻面進行檢查（墻面潮濕與結露、基層發霉、基層裂縫、基層空鼓），對于有缺陷的基層應進行修補，按照正確涂飾施工工藝進行施工作業。

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2、墻地磚空鼓：采用專用粘結材料，做到空鼓也不會墜落；改進工人操作工藝，減少空鼓，如深圳區域推廣薄貼法工藝；限制吸水率低的?；u上墻，已經取消新C標裝修的?；u上墻;研究干掛工藝。

十、房屋滲漏

滲漏問題是業主收房最不能容忍的問題，原因是：第一，房屋質量一直是業主最為關心的，而滲漏屬于較為嚴重的質量問題；第二，滲漏的維修難度相對較高，維修時間長，對業主入住后的居住影響也相對較大。

房屋滲漏主要發生在衛生間滲漏、管道滲漏、外墻、屋面滲漏這三個位置。其中，衛生間滲漏因為直接涉及到鄰里關系，維修難度較大，所以是業主在收房時最為關心的。

預防措施：

1、為了防止衛生間漏水的情況發生，通常在結構階段就會進行閉水實驗，先做到結構不滲漏再做防水層，以大大降低衛生間滲漏的機率。而保利更有衛生間帶水交房的先例；

2、針對水管滲漏的情況，主要是在裝修完成后對給水管進行打壓測試，檢測水管是否完好； 建立健全樣板引路制度：對工程易滲漏部位如外門窗、屋面、外墻螺桿與懸挑洞眼、等進行工藝樣板引路并進行驗收確認；

3、影像資料留存：對外墻螺桿與懸挑洞眼、煙道預留洞口、穿墻與樓板預留洞口等堵塞必須100%存照并按照分戶編號存檔；

十一、門窗驗收

門窗關乎著業主的居住安全，不少家庭在裝修中會更換門窗，驗收時要仔細核對型材是否與合同上的一致。

預防措施：

1、檢查門板是否有破損或翹曲變形現象。裝修時，材料搬進搬出，很容易刮傷門板，做好驗收，可防止裝修公司推卸責任。

2、檢查玻璃是否有劃痕，密封條和滑輪等是否正常無損，拉手是否牢固。在裝修時要提醒施工人員做好保護措施。

3、檢查窗戶是否開合滑動靈活、相互無碰撞，五金配件是否齊全、完好無損。

4、如果窗戶需要更換的，要仔細核實型材及配件。

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十二、外墻及屋面驗收

外墻及屋面的驗收是個比較容易被忽視的環節。

預防措施

1、可以在大雨過后觀察外墻和窗邊框是否有滲漏，其接縫處一定要密實，如果有問題及時統計并安排專人分戶進行資料登記并要求施工單位逐一銷項整改。

2、仔細檢查頂層樓板是否有變色、起泡、脫皮、掉灰的現象，這些都是滲漏的跡象，在屋面防水施工前在大雨天氣檢查并完善結構自防水。

總 結

總體來看，上述幾大問題主要分三類：銷售承諾問題，房屋質量問題和客戶體驗問題。

對于銷售承諾問題，像標桿萬科就會在項目交付前三個月，召開“項目風險預控會”。會上將對項目可能引起客戶投訴的銷售承諾進行匯總，再通過協調各部門來解決。

而客戶體驗的問題，以前標桿們主要是通過對接待人員專業培訓和交房環節的精心策劃來解決。

針對客戶最關心的房屋質量問題，標桿們的做法是：將房屋可能出現的問題轉化為標準化清單，在前期的專項檢查、模擬驗房等環節中進行清單式驗收。7