第一篇：放射科核心制度修后

放 射 科 核 心 制 度 首詢負責制度 2 值班交接班制度 3 會診制度 4 查對制度 5 報告制度 6 審核制度 7 隨訪制度 8 疑難病討論制度

一 首詢負責制

一、基本內容

1、實行“首詢負責制”，即在醫務人員的正常工作過程中，首先接待來訪、咨詢的醫院工作人員，要負責給予咨詢一方必要的指引、介紹或答疑等服務，使之迅速、簡便地得到滿意的服務。

2、首詢負責制的對象包括：前來醫院就診的病人、家屬、來訪人員、來電、咨詢、查詢、投訴等。

二、執行要求

1、對來人或來電提出的咨詢、投訴等問題，無論是否屬于本部門范圍的事情，首先被詢問的同志要負責指引、介紹或答疑，不得以任何借口推諉、拒絕。

2、首先被詢問的部門或工作人員能當場處理的，要當場解決。不能當場處理或不屬于職責范圍內的，應該做到：

⑴向對方說明原因，給予必要的解釋； ⑵將來人帶到或指引到相關部門辦理； ⑶可用電話與相關部門聯系，及時解決； ⑷轉告有關的電話號碼或辦事地點。

3、答復來人來電提出的問題時，既要準確地掌握政策，又要堅持實事求是的原則。對于不清楚、掌握不確切的問題及時請示有關部門或領導，給予咨詢方一個準確的解答。對于確實解釋不了或不屬于本系統管轄的問題，應耐心向對方說明情況。答復、介紹和指引時，首問負責的同志要態度熱情、語言文明，杜絕服務忌語，避免“門難進、臉難看、話難講、事難辦”的現象發生，牢固樹立醫院“以病人為中心，全程優質服務”的良好形象。

三、責任追究

“首詢負責制”執行情況，列入醫院服務標準的考核，全體工作人員要認真執行好“首詢負責制”。在處理病人、家屬、來訪人員、來電等的咨詢、查詢、投訴等，如發生拒絕、推諉或態度粗暴等現象，一經查實，要對責任部門和責任人進行必要的教育，情節嚴重的要給予批評和一定的經濟處罰。一年內累計兩次被投訴的醫院工作人員將督察考核部制定的標準處罰。

二 放射科交接班制度

1、建立交接班紀錄本，按崗位職責和值班要求詳細紀錄。值班人員（中午、夜班）必須堅守工作崗位，不準脫崗，離開表明去向。

2、中午值班人員需要提前10分鐘接班，由上午值班者將未處理完的進行交待。

3、夜班值班人員需要提前10分鐘接班，與白班的第一個報告班醫師（技師）進行交接，負責夜間急癥攝片及報告處理。

4、遇有疑難病例，須請示上級醫師或聽班醫師，不能擅自處理。

5、接班后，應對門窗、水龍頭、燈、電風扇進行檢查，以免意外。

6、如遇有意外情況，應及時報告科主任或院總值班。

7、早晨下班前將遺留問題向當日第一個報告班醫師、拍片技師進行交接并把值班期間發生的情況詳細記錄、簽字。

三 查對制度

1.放射科登記人員在登錄病人信息時應該查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的等，一卡多用建議建卡。2.放射科檢查人員在檢查病人時要核對病人的姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的，確認無誤后方可檢查。3.放射科報告醫師在書寫、審核報告時要核對病人姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。

4.登記室人員再發結果時要核對病人的姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查部位。住院病人讓服務人員登記簽字。5.特殊造影檢查時要查對用藥名稱，濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。

四 放射科會診制度

1、院內各科室提出的會診，由各專業組組長或主治醫師參加會診，醫師做好準備，詳細了解病人的臨床資料和X線檢查經過及報告，疑難病例應主動征詢上級醫師意見。

2、全院性會診由科主任或指派主治醫師以上人員參加。

3、由醫務處組織的，有外院專家來參加的會診，由科主任或指派副主任醫師以上人員參加。

4、參加會診的人員詳細紀錄會診過程中各位專家發言的要點，會診結論，結束后將會診申請單和紀錄交與科秘書。

5、患者或家屬帶外院片要求會診，按規定辦理會診手續交納專家會診費，由放射科主任（副主任）醫師專家閱片和出具報告。

五 報告制度

1書寫報告醫師登陸PACS系統，進入報告書寫界面，選定病人姓名、打開圖象，調閱圖象同時確認圖象、膠片、申請單信息一致、并詳細閱讀放射檢查申請單，了解病史、臨床醫生的檢查目的。2審核檢查部位及檢查技術條件是否準確、得當，評價圖像質量及各后處理，是否滿足診斷需求。

3按照各部位特點調整窗寬窗位、全面觀察圖像，按照放射報寫規范書寫報告，病變部位的描述要詳細、全面。綜合分析，結合臨床做出X線診斷（確定性、可能性診斷、否定性、符合診斷，建議進一步檢查方法），如遇疑難病例，及時聯系患者詢問病史、查體、借閱老片，準備會診或集體閱片。

5完成報告后，再仔細審查確認無誤后打印報告，簽字后交審核醫師。

六 放射科報告審核制度

1．審核醫師必須由獲得主治醫師職稱二年以上的醫師擔任,完成當日診斷報告的審核.2．審核醫師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別、住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，審核日期以及書寫報告醫師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。

3．審核醫師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫師提出的要求，認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫師聯系商榷（親自聯系或請書寫報告醫師執行）

4．審核醫師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當的專業描述用語，以及描述與診斷結論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做/或重做有關的X線檢查，交與寫報告醫師落實執行。盡可能地減少誤、漏、過診之機率，提高報告的正確性。5．審核醫師還應注意對攝片中臨床要求以外的陽性發現在報告中應有描述，并按診斷重要性的主次順序寫在結論中以供臨床參考。6．審核醫師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。

七 放射科病例隨訪與反饋制度

1.凡在放射科診斷過程中發現的疑難特殊病例或有科研價值的病例、已手術病理證實的病例，均為隨訪病例的范圍。

1.病例隨訪采用專用隨訪記錄單，按要求詳細記錄各項內容、隨訪結果，將其輸入電腦。

2.按系統將隨訪記錄單分類，以年為單位裝訂成冊。按病種做好索引或在電腦中作好相應的分類記錄備份。

3.安排專人（工作2-3年以上的住院醫師）負責“病例隨訪醫師”工作，要求隨訪疑難特殊病例或有科研價值的病例，手術、活檢和病理證實的病例。

4.每月統計隨訪結果，確定影像診斷與臨床診斷、影像診斷與術后診斷的符合率。

5.選擇有價值已證實的病例，不定期組織病例讀片會，進行專業學習、講評和培訓。

八 放射科疑難病例討論制度

1.疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命，其影像學表現復雜的病例。

2.放射科遇有上述患者，即刻報告科主任、室主任，科主任、室主任立即組織相關專家進行疑難重癥病例討論，必要時催促患者家屬請求遠程會診。

3.疑難重癥病例專家討論程序：由當班醫師陳述患者的病史、臨床癥狀及當前輔助檢查結果。參會專家對患者的病情、各種影像學圖像進行全面分析，應用國內外學術理論、專業新進展及針對影像學檢查做出初步診斷。

4.專家討論對病人診斷的分析，當班醫師必須認真記錄在“專家會診討論記錄”中，對有爭論的學術觀點，不必記錄。

5.疑難重癥病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，科室應在半個工作日內或即刻組織討論，非緊急的在48小時內 組織討論。

6.疑難重癥病例討論的診斷意見以報告的形式交與臨床經治醫師，并做好與病人家屬的溝通和隨訪工作。

第二篇：放射科考試核心制度

登記、報告管理制度

1．根據疾病，攝影要求和病人體形不同而用不同尺寸、不同類別膠片，給出正確價格。對檢查有不明之處及時請示本科醫師或技師。

2．核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，攝片部位及核實收費，并登記記錄或將所有資料輸入電腦。3．登記病人新號碼。

4．為造影病人準備片袋，正確登記編號，以利保管。5．對申請造影患者，詳細交待檢查前準備事項。

6．堅守崗位，主動、熱情、耐心等待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好窗口形象。

讀片及評片制度

1．設立專門的讀片室和評片室。技術人員進行每周各種膠片進行評比并記錄存檔。

2．保證每周不少于三次集體讀片，科主任或首席醫生帶領全科醫生、進修、實習醫生，以科室或分系統專業組進行。

3．值班醫師準備該片內容，挑選一天中一些疑難的、典型的或具有教學意義的病例，收集這些病例的病史及各種影像檢查的信息。

4．讀片時值班醫師匯報病史，分析影像，得出初步結論，并提出需解決或存在的疑問，上級醫師進一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證；做出最終結論。

5．記錄疑難病例討論結果。

診斷報告及審核制度

1．核片醫師必須由獲得主治醫師職稱二年以上的醫師擔任，完成當日診斷報告的審核。

2．核片醫師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。

3．核片醫師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫師聯系商権（親自聯系或請書寫報告醫師執行）。

4．核片醫師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當的專業描述用語，以及描述與診斷結論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和/或重做有關的影像學檢查，交書寫報告醫師落實執行。盡可能地減少誤、漏、過診之機率，提高報告的正確性。

5．核片醫師還應注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發現在報告中應有述及，并按診斷重要性的主次順序寫在結論中以供臨床參考。

6．核片醫師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。

X線攝影室管理制度

1．每日上班后應先開機、開空調。檢查病人前先作球管預熱，不許在未預熱狀態下檢查病人。機器出現故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。

2．進行X線攝影檢查前，應仔細核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，攝片部位和會診單，檢查號碼是否準確，嚴防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬、膏藥等物品。對檢查有不明之處及時請示本科醫師或上級技師，或與臨床取得聯系。

3．攝影操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫生陪同，協助移動病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發生意外。

4．病人檢查結束后，應填寫曝光條件、日期；特殊攝影應記錄攝影體位，最后簽名。

5．非本機操作人員未經許可嚴禁操作使用。

6．保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈和空調，并在機器復位后進行清潔衛生工作。

CT管理制度

1．非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保持工作環境安靜。2．機房內嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。3．工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。

4．工作人員在工作期間，應注意安全，防止意外情況發生。5．維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環境。

6．工作人員應愛護公物，托架等CT室一切附屬設備應放在指定位置，不得亂放。7．護理人員應在每日工作結束前，對高壓注射器進行清理。8．技師、醫生、護理人員的工作應遵守操作規程。

9．應定期對機器做清潔、CT值校正等日常維護工作，并做好記錄。10．所有病人資料應及時保存，防止丟失。

醫療影像設備使用制度

1．X線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫師和技術員了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規，避免因不當使用而引起的機器故障。

2．CT、MRI工作人員必須持有衛生部頒發的大型醫用設備CT、MRI“上崗合格證”。3．機房工作人員每天上班前需按有關規定和程序測試機器的基本功能并做好測試記錄，保證設備正常開機使用。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。

4．按照影像操作規程及設備使用方法，擺放病人正確的體位，設置合理的檢查條件和參數，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。

5．設備使用過程中應注意是否正常運轉，有無異常現象，如發現有異常的聲音，氣味和任何故障應立即停止使用，通知維修人員到場檢查。

6．其他科室醫師使用本科設備需得到放射科同意，事先預約，由放射科工作人員知道使用，使用完畢經放射科人員進行驗收后方可離開機房。

7．每日工作結束后，將設備恢復至初始位狀態，并做好設備的使用記錄。8．工作結束后，清點機房內的防護用品及輔助用品。做好設備和機房的清潔工作。

醫療設備維修保養制度

1．放射科機器維修，保養工作，由設備科或放射科專職維修人員負責。2．放射科的檢查設備需有日常運行情況，故障和維修記錄。3．定期進行機器的檢查，保養和清潔工作。

4．設備發生故障時，維修人員應隨時相應，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復時，立即與設備科（處）和設備供應公司維修人員聯系，并及時向科主任匯報和說明情況。

5．督促本科醫技人員嚴格按操作規范使用設備。6．每周巡視所有設備運行情況。

放射安全防護規章制度

1．放射科X線輻射防護工作由科主任負責，科室指定兼職人員協助科主任做好X線輻射防護工作。

2．放射科工作人員要增強放射防護意識和責任性，在放射診療工作中應遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則。科室定期組織對放射科診療場所、設備和人員進行放射防護檢查。3．放射科診斷工作人員必須按要求具備相應的資質；各級各類人員應熟悉放射設備的主要結構和安全性能，確保設備安全，防止意外放射事件的發生。4．放射科各X線檢查室、控制室的輻射防護必須達到國家要求；放射科診療場所必須設有電離輻射警告標志和工作指示燈；放射科診療場所必須配備工作人員和受檢者防護用品。

5．在放射科檢查前應事先告知受檢者輻射對健康的影響，在登記室、X線檢查室設置告示牌。對育齡婦女腹部或骨盆進行X線檢查前，應問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后8周至15周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；在放射檢查中對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護；在不影響診斷的前提下，攝片、透視、介入治療等盡可能采用高電壓、低電流和小光圈。

6．操作人員在放射檢查前應關閉檢查室門窗，無關人員不得進入檢查室；確實因病情需要，必須陪同檢查者，應給予必要的防護用品，陪同人員應盡量遠離X線球管。

7．技術人員要嚴格執行各種放射設備操作規程，確保影像質量，減少廢片，避免重復照射。有條件的單位盡可能采用數字化X線檢查，減少輻射。

8．放射科人員工作期間應佩帶個人計量儀，接受專業及放射防護培訓；定期健康檢查，醫院建立個人計量、職業健康管理和教育培訓檔案。9．放射工作人員按國家規定實行輪休，療養等。

放射科醫療安全防范制度

1．對急診病人應做到即來即查，半小時內為臨床提供診斷報告，一般病人不超過兩小時。

2．對危重病人應有臨床醫師陪同，并密切觀察病人，避免發生意外。3．機房配備急救藥品及設備，并認真交接班，及時補充，保證搶救使用。4．嚴把診斷質量關，堅持集體閱片核對制度。

5．對來科檢查的患者嚴格三查七對，杜絕差錯事故發生。

6．定時維護機器，嚴格遵守各項規章制度及操作規程，如發生故障應及時與工程師取得聯系并做好維修記錄，保證正常運行。

7．認真做好注射造影劑前的準備工作，嚴格掌握適應癥，熟練掌握過敏病人的急救技術。

8．每月由醫療防范小組進行工作檢查，專人記錄。

放射科室內質控和室間質控

放射質控包括診斷質控和技術質控兩大類，診斷質控又包括X線診斷讀片記錄、疑難病例分析討論記錄和臨床隨訪記錄三類，技術質控又包括X線技術讀片記錄、重點技術讀片記錄和技術讀片月報表三類。同時全年參加室間質控，接受質控檢查。

診斷質控：診斷報告書是放射科最重要的醫療文件，是放射科工作成果的表現形式，也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。一份規范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分：

1．病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚，有舊片者要與舊片作比較。2．書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、性狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移形帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。

3．意外或偶然發現臨床疑難病例以外的疾病征象如：外傷發現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現。

4．成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現的意義。5．一份完整的影像診斷報告，應有醫師簽名。醫師簽名字跡應工整，易于辨認和保持。

6．承諾出報告時間：

6.1 X線報告：急診30分鐘，普通門診2小時內；

6.2 CT、MRI報告：急診30分鐘，普通門診2小時內，對疑難病例可24小時（隔日上午9點30分前）。

7．診斷報告與手術病理符合率三甲≥94%。

技術質控：攝片技術、照片質量是影像診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。

1．評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，實事求是地評判照片等級，作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。照片質量：優良率≥90%、廢片率≤2%。設備完好率≥95%；達不到標準者按考核標準扣分。

2．攝片時要仔細認真，要求做到三查七對：

2.1查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。2.2查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。2.3查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如KV、mAs等）。2.4機房設有曝光條件表及其操作規程，攝片要簽名。

2.5 CT和MRI操作者簽名，增強掃描要記錄造影劑名稱、劑量。

3．CT、MRI掃描前要向患者解釋掃描方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4．檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。

5．為了減少因取報告時間問題上的無畏糾紛，攝片人員必須及時把影像傳送到工作站處理。

6．為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，及時把影像傳送到工作站處理。

放射科工作制度

1．放射科各項檢查與治療必須由臨床科室醫生按規定認真填寫申請單，辦理登記手續后方可見檢查和治療，常規檢查當日完成，特殊檢查先預約后檢查。2．特殊檢查應由負責醫師及技師詳細了解病史，告知病人攜帶臨床資料，做好檢查前的有關準備工作。

3．危重患者或進修有危險性的檢查時，應由臨床醫生監護。

4．急診病人半小時出報告，平診門診病人兩小時出報告，疑難病例需經病例討論后再出報告，但不可超過三天。

5．所有影像資料均由專人負責，并進行計算機管理，嚴格執行借閱手續。6．每天早晨集體閱片，由科主任主持，主管醫生介紹病情，集體討論并記錄。7．建立并實行結果隨訪反饋制度，重點病例由主管醫生負責隨訪觀察。8．定期舉行由臨床醫生參加的病例討論會，加強與臨床科室聯系；總結經驗，提高診斷質量。

9．健全各種管理制度，實行科主任負責制，科內各項工作均由專人管理。10．嚴格操作規程，注意安全防護。

11．定期召開各專業全科會議，總結布置工作。12．加強在職人員的繼續教育和知識更新工作。

13．隨時觀察機房內濕度、溫度的變化，定期清潔保養機器。

影像科放射防護制度

1．所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經考核合格后方可上崗工作。

2．從事本科工作人員必須身體健康，并按規定定期體檢。3．安排人員按規定休放射假。

4．本科人員在工作中必須攜帶個人X線計量測試儀。5．對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。6．定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。7．非本科工作人員不得隨意進入機房。8．嚴格按操作程序操作。

查對制度

1．臨床科室 l.1醫囑查對制度

1.1.1處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

1.1.2醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄。

1.1.3對有疑問的醫囑，應查清后執行。1.2服藥、注射、輸液查對制度

1.2.1服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

1.2.2備藥前要檢查藥品質量，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。具體要點如下：

①片劑：查有效期，藥片的顏色，有無受潮、變色、變質等。

②針劑：查有效期，安瓿有無裂縫，藥液有無混濁．沉淀，變質等。

③大輸液：查有效期，瓶蓋有無松動，瓶體有無裂縫，液體是否混濁、沉淀、變質等。

1.2.3備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。1.2.4凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

1.2.5發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。1.3輸血查對制度

1.3.l查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。1.3.2查對供血者與受血者的交叉配血結果。

1.3.3查血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

1.3.4查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

1.3.5輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

1.3.6輸血時，要在病床前再次核對病人姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。1.4飲食查對

1.4.1床頭飲食卡應與醫囑相符。

1.4.2病人就餐時，查對病頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

1.4.3對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。1.5檢驗標本

1.5.1根據檢驗醫囑選擇標本容器，并宣教標本留取方法及注意事項； 1.5.2采集標本前核對病人姓名、床號；

1.5.3采集標本時，病人如有疑問，及時查清，無誤后方可執行。2.手術室

2.1接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以及病歷與資料、術前備皮等。

2.2實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

2.3手術切皮前，實行“暫停”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

2.4凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

2.5除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。

2.6對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。3.藥房

3.l配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。3.2發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4.血庫

4.1血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。4.2發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。5．檢驗科

5.1采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

5.2收集標本時，奎對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。5.3檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。5.4檢驗后，查對目的、結果。5.5發報告時，查對科別、病房。6．病理科

6.1收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。6.2制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。6.3診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4發報告時，查對單位。7．醫學影像科

7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。7.2治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。7.3使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏 7.4發報告時，查對科別、病房。8．理療科及針灸室

8.l各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.2低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。8.3高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

8.4針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。9．供應室

9.1準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。9.2發器械包時，查對名稱、消毒日期。

9.3收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。9.4高壓清毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。10．特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。10.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。10.3發報告時查對科別、病房。11．其他科室

應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

值班、交接班及危重病人交接班制度

1．醫師值班交接班及危重病人交接班制度

1.1各科在非辦公時間及節假曰均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。

1.2值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。

1.3醫師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。

1.4值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。1.5值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。

1.6值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經住院總醫師或科主任批準并交待工作后方可調換。

1.7值班醫師若有會診或其他特殊情況需暫時離開病區，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。

1.8每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

1.9每曰晚，值班醫師與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。

2.有關科室值班交接班制度

2.1藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。

2.2做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

2.3盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。2.4如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

知情談話、簽字制度

1.患者知情同意即患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

3.由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應有符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

4.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法再短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科或總值班批準。

5.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，如向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

6.如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

7.進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的具體情況，由病人或家屬簽署同意檢查、治療的意見。

8.72小時談話制度

8.1非手術病人在72小時內，由經管醫師對病情及診療措施以書面的形式進行告知，并讓病人或其授權人簽字認可。

8.2告知內容包括主要病情、重要的體檢、輔助檢查結果、診斷、已采取的措施、醫療風險、并發癥、預后以及注意事項。

8.3當診斷、治療方案有修改，病情突變、特殊用藥、特檢特治時可以根據病情再次進行談話告知。

8.4入院一周內的擇期手術病人可以免72小時談話，以“手術知情同意書”代替。

9.創傷性診療活動談話制度：

9.1對病人進行任何創傷性診療均需進行談話告知并簽字同意書： 9.2內容包括當前的主要病情、采取創傷性診療活動的目的及必要性、醫療風險、其他科選擇的診療方法及優缺點、可能的并發癥、注意事項及防范措施；

10.麻醉談話制度：

10.1在進行麻醉操作前，麻醉醫師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書；

10.2告知內容包括術前診斷、麻醉名稱及方式、麻醉風險、防范措施； 11.輸血談話制度：

11.1輸血前經管醫師必須告知相關情況并由病人或被委托人簽寫同意書； 11.2告知內容包括輸血前目的、必要性、種類、數量、可能發生的風險、并發癥及防范措施；

12.術前、術中、術后談話制度：

12.1所有手術前必須進行術前談話，并簽寫同意書，其內容包括術前診斷、手術指征、手術方式、可選擇的診療方法及優缺點、術中術后的危險性、可能的并發癥及防范措施。

12.2術中置入的內置物（如骨科內固定、起搏器等），術前談話中應記明選擇的類型。

12.3術中病情變化或手術方式改變需及時告知患者家屬并由被委托人在書面告知單上簽名。

12.4術后及時書寫術后首次病程，將手術完成情況及術后注意事項告知患者或被委托人并簽字.13.化療談話制度

在對惡性腫瘤化療前需將化療的方案、化療可能達到的療效及化療可能引起的不良反應告知患者或家屬。

14.采用新治療方法談話制度

在采用新治療方法前需將其方法、療效、可能引起的不良反應及其風險告知患者或家屬。

第三篇：醫院放射科核心制度

XX市XX人民醫院

放射科核心制度

一、首診負責制度

二、疑難病例討論制度

三、會診制度

四、查對制度

五、值班、交接班制度

六、報告制度

七、審核制度

八、隨訪制度

九、醫患溝通制度

首診負責制度

一、接診醫生為首診醫生，首診醫生應對所接病人的檢查、診斷負責。

二、首診醫生應接診病人時仔細查對病人的各項信息，作好登記，并根據檢查申請單進行相應的影像檢查。

三、根據檢查的影像資料，并認真查對病人的各項信息書寫影像診斷報告。

四、急重癥病人在檢查過程中如發生意外，應積極實施搶救，并通知相關科室。

五、對危急值、傳染病病例應及時通知相關科室，并作好相應的登記。

疑難病例討論制度

一、每周由科主任組織、醫療質量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。

二、疑難病例讀片由首診醫師準備病例資料、介紹病情、檢查經過，參加人員不分資歷、各抒己見，主持人作總結分析、提出診斷意見。

三、疑難病例討論必要時應邀請臨床科室或其他醫技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的分析。

四、遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。

五、疑難病例讀片、討論應指定專人記錄。

會診制度

一、凡是遇到疑難病例診斷有困難時，可以申請臨床或其他醫技科室參加疑難病例討論，必要時可邀請外院專家參與。

二、會診時放射科接診醫生應準備好病例資料、介紹病情、檢查經過，放射科主持醫生應作好主持、總結工作，記錄醫生應作好相關記錄。

查對制度

一、放射科登記人員在登記病人信息時應該查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。

二、放射科檢查人員在檢查病人信息時應該查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。

三、放射科報告人員在書寫、審核報告時應查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位、檢查目的。

四、在發放報告時應該查對姓名、性別、年齡、科別、床位、住院號、檢查部位。

五、特殊造影檢查時要查對用藥名稱、濃度、劑量、過敏試驗情況及搶救準備工作是否落實等。

值班、交接班制度

一、放射科實行24小時值班制。

二、值班醫生分為一線值班和聽班。值班醫生必須能獨立承擔應做的檢查項目和出具報告的資質、能力。聽班醫生由高年資或高職稱的醫生擔任，聽班時間內要保證電話通暢，隨叫隨到。

三、值班醫生要堅守崗位，不得發生空班、漏班和脫崗。

四、值班人員應嚴格做好檢查登記，按時完成檢查報告。

五、認真做好交接班，做好所用機械和儀器等交班工作并記錄到值班本，對本班內發生的重大事件應及時向科室負責人報告，必要時應做書面交班。

報告制度

一、報告醫師應認真核對申請單、片子的病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、X線號、檢查日期等）。

二、影像診斷報告應密切結合臨床，報告書寫應字跡清楚，各項內容填寫準確，描寫簡明確切，最終報告意見應反應客觀。書寫報告中遇有攝片技術與臨床癥狀有誤時應主動與臨床聯系并及時處理，力求報告準確。急診攝片可與臨床醫師一起作出初步診斷，但最終以正式書面報告為準。影像診斷報告需簽字后方可發出。

三、影像診斷報告急癥及門診病人于30分鐘發出，特殊情況最遲于24小時內發出，住院病人一般于24小時內發出。

審核制度

一.審核醫師應該為具有主治醫師以上職稱的醫師擔當。

二.審核醫師認真核對所寫影像診斷報告的病人信息是否與申請單、片子上的信息相符合。

三.審核醫師認真審核影像診斷報告的格式、內容是否范化，描述是否簡明確切，診斷意見是否合理。

四.影像診斷報告一般需集體讀片，經主治醫師以上或科主任簽名審核后方可發出（急診例外）。

隨訪制度

一、對疑難病例應該盡量獲得病人的聯系電話、家庭住址，以方便對病人病情的隨訪。

二、每月派專人到臨床科室或病案室進行追蹤隨訪。

三、隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，并逐項記錄，特殊情況應在備注中說明，以備復核。

四、隨訪的目的主要作為醫療質量和效率的考核依據，其次作為積累經驗、以利提高診斷水平。

五、每月定期將追蹤病例集中，由CT、MR、普放組共同分析，總結經驗教訓，提高診斷質量，并作為醫學資料存檔。

六、隨訪時應認真聽取臨床醫生的意見和建議，及時匯報科室以便整改。

醫患溝通制度

一、接待患者時，要嚴格遵守醫務人員的行為規范，正確使用文明用語，態度要和藹、認真。

二、重視溝通技巧的學習，每一位醫務人員都應清楚溝通能力是必須掌握的一項基本能力，要克服短板效應。

三、注重醫德，主動去換位思考，給患者多一分理解和尊重。

四、懂得識人，應把少數不講理的患者視為重點溝通對象，解糾紛于未然。

五、面對和正視誤會，出現與患者溝通有困難時，應換上級醫師、科主任進行溝通，及時解決問題。

六、遇到就診高峰，如醫務人員一時忙不開，應及時向患者做好解釋工作。

七、患者出現不滿情緒并大聲抱怨時，應有技巧的改變場所再進行溝

通，避免影響到其他患者。

八、加強兄弟科室間的溝通，當發現另一科室出現錯誤時，應通過內部通知對方，不要通過患者。

九、醫務人員之間要相互補臺幫助，不要在患者面前抱怨醫院和其他醫務人員。

第四篇：放射科相關制度樣本

放射科相關制度樣本

影像(放射)科技術質量控制管理制度 一,優質X線影像標準 優質影像的評價標準為: 1.適當的影像密度:包含組織背景密度和組織影像密度.背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或極少感光區的最小密度Dmin;其標準為:Dmax≥2.4,Dmin<0.25.人體組織影像密度標準因各部位體位不同而異.2.組織影像層次分明,有良好的清晰對比度:骨骼能辨別骨皮質,骨小梁,肌肉,關節腔的層次;腹部能分辨腎臟,腰大肌,腹壁脂肪線;胸部能分辨肺野與縱膈,肺野與胸壁,外帶肺紋結構的層次;脊柱能分辨椎體與軟組織,椎體的各組成部分,骨小梁可見;頭部能分辨顱板和顱腔,顱腔和巖部,顱腔與竇腔的層次.3.攝影體位正確:攝影體位正確的標志就是欲攝的部位在影像上孤立顯示或有極少的其他結構重疊影,即使有重疊,但也能清晰地分辨出其輪廓.所見結構影像沒有嚴重失真.4.無技術操作缺陷:X線,日期號碼排列成線;左右標號明確;號碼不與被攝體重疊.無遮線器邊影和體外偽影;無劃片,污片,粘片,指紋,漏光,屏斑等陰影.凡具備以上四條,方可評價為優質X線影像.二,X線影像密度的影響因素和控制

人體X線攝影所得的影像是通過不同的密度差而成像的.適當的密度可以顯示出人體不同組織結構的輪廓,形成良好組織對比層次,顯示出正常組織和病灶間的不同影像密度,形態和范圍.因而X線影像密度的質量控制就顯得極為重要.X線影像密度的質量控制技術就是掌握諸多影響因素的程度和規律,從而達到相關因素改變時影像密度保持不變.1.X線影像密度的影響因素(1)電源條件;(2)X線機;(3)暗室條件,包括: ①安全燈的安全性;②膠片;③增感屏;④顯影液;⑤沖洗方式;⑥顯影時間和溫度的匹配;⑦患者年齡,性別,體型的差異;⑧病理:高密度增生性病變,低密度稀疏性病變的差異.2.X線影像密度的控制

(1)影像灰霧的控制:灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度,影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標(DO<0.25).(2)膠片感光性能的控制:不同牌型號和乳劑批號的膠片感光性能有明顯差異,膠片感光性能主要指標有:感光度(比感度),平均斜率(反差),寬容度,最大密度,灰霧度.(3)顯影溫度和顯影時間匹配的控制: ①膠片在顯影液中應定溫定時,若顯影溫度過高或顯影時間過長均可增大灰霧度和影像黑度,喪失清晰對比;②若顯影溫度過低或顯影時間不足,則背景密度不能達標,組織影像過白也要喪失對比,甚至廢片.(4)增感屏與膠片匹配的控制.(5)洗片機沖洗影像密度的控制:在一定的顯影液中,當確定顯影溫度和時間的匹配后,所取得的正確攝影曝光條件在今后的沖洗加工中具有相當的可靠性的影像密度的穩定性.這樣避免了人工沖洗時憑視覺來決定顯影時間從而對影像密度產生誤差,同時也避免了劃片,污片,水漬等缺點.(6)沖洗機維護和保養質控:衡量沖洗機的性能,歸結起來是:恒溫,定時,不卡片.恒溫標準是顯影溫度±0.3℃.定時標準是標定時間±5%.不卡片是指在沖洗運行中無機械性原因的卡片.要保證質量取決于: ①沖洗機本身的質量;②對沖洗機是否實施了良好的維護保養.使用中應采取的保養內容為: a.每日清潔沖洗機外表和送片托盤.正式沖洗片前先用清潔片試沖洗看有無異常,若有劃痕應清洗輸片滾軸.b.更換顯,定影液時應清洗顯,定影和水洗液槽;用柔軟布清洗顯影,定影輸片軸架上的滾軸,檢查滾軸上的彈簧.水槽內沉積物洗不凈時可使用次氯酸納(漂白粉)15ml,在槽內注滿水,開機30分鐘,排干后再用清水沖洗.若水藻太多時,可適當增加漂白粉.此法既可清洗水槽,同時可沖洗管道.c.配制顯,定影液時嚴防配液外濺腐蝕機器部件,同時嚴防定影液混入顯影液中.(7)膠片處理質量室內控制標準見下表 附表: 膠片處理質量室內控制標準 項目 建議標準 檢測 最低檢 測頻率

膠片,藥液儲存

無輻射線影響;溫度18℃±2℃;濕度50%±10% 溫度,濕度計 季

暗室條件

清潔通風良好;溫度21℃±3℃;濕度50%±10% 溫度,濕度計 天

暗室灰霧度

全暗化不漏光;安全燈灰霧△DO<0.05(安全燈照射5分鐘與不照之比)安全燈測試 半年 顯影溫度

手工沖洗18～20℃±0.5℃機器沖洗32～35℃±0.3℃ 溫度計 天

顯影時間 標定時間±5%(例如手工沖洗5分±0.25分;機洗25秒±1.25秒)秒表計時 月

影像密度

①鋁梯胸部條件曝光:Dmax≥2.4, D12minA1=1.1±0.1;D48minA10.3 Dmax0.03 ①目測計時

②HT-2試液滴定測△D ③ST-1試液滴定測△D 膠片感光性能(雙面曝光高溫沖洗)本底灰霧DO≤0.15 最大密度Dmax≥2.6平均斜率G≥2.0

Bootsrap法測定感光曲線 膠片牌型號更換時 膠片感光性能比較 比較的膠片: DmaxD48minAl D12minAl 用鋁梯以相同的胸部攝影KVP以2等級改變MAS分次曝光比較的膠片.測定每級MAS的完全感光區(Dmax);12minA1;48minA1三點密度值,在同一坐標紙上畫出三條曲線,以等密度的關系進行比較.膠片牌型號更換時

影像(放射)科安全防護管理制度

為了加強本單位對射線裝置安全和防護的管理,促進射線裝置的安全應用,保障人體健康,保護環境,特制定本放射防護規章制度.1,設立專(兼)職管理人員,配備必要的防護用品和監測儀器.2,對本單位射線裝置的安全和防護工作負責,并依法對其造成的放射性危害承擔責任.3,對放射工作人員進行安全和防護知識教育培訓,并進行考核;考核不合格的,不得上崗.4,嚴格按照國家關于個人劑量監測和健康管理的規定,對放射工作人員進行個人劑量監測和職業健康檢查,建立個人劑量檔案和職業健康監護檔案.5,對本單位射線裝置的安全和防護狀況進行評估,發現安全隱患的,應當立即進行整改.6,使用放射性同位素和射線裝置需要終止時,應當事先對本單位的放射性同位素和放射性廢物進行清理登記,并依法實施退役,不得留有安全隱患.7,使用射線裝置的場所,應當按照國家有關規定設置明顯的放射性標志,其入口處應當按照國家有關安全和防護標準的要求,設置安全和防護設施以及必要的防護安全聯鎖,報警裝置或者工作信號.8,射線裝置的使用場所,應當具有防止誤操作,防止工作人員和公眾受到意外照射的安全措施.9,射線裝置應當設置明顯的放射性標識和中文警示說明;放射源上能夠設置放射性標識的,應當一并設置.10,應當依據國務院衛生主管部門有關規定和國家標準,制定與本單位從事的診療項目相適應的質量保證方案,遵守質量保證監測規范,按照醫療照射正當化和輻射防護最優化的原則,避免一切不必要的照射,并事先告知患者和受檢者輻射對健康的潛在影響.11,發生放射事故后,必須及時采取妥善措施,積極配合監督部門進行事故的調查和處理,減少和控控制事故的危害和影響.***醫院 *年*月*日

放射事故應急預案

為加強放射事故的管理,及時有效處理放射事故,減輕事故造成的后果,根據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》,《放射診療管理規定》及其他有關法律,法規的規定,特制定放射事故應急預案如下: 一.應急組織機構

1.醫院放射防護領導小組: 組長***,***, 副組長:***,***, 成員:***,***,***, 分別負責應急總指揮,應急操作指揮,通訊負責人.2.事故現場指揮小組: 由***,***,***組成,按應急指揮中心指令進行現場指揮,隨時向醫院放射防護領導小組匯報情況和提出建議.3.醫院放射防護小組: 由放射工作人員組成,配合醫院放射防護領導小組進行先期工作.二.應急行動

(一)為保證放射工作人員和患者的身體健康,對放射工作場所實行射線定時監測.(二)發生射線泄漏時: 1,當班放射工作人員應立即關斷電源消除X射線,并向醫院放射防護領導小組組長報告情況.2,醫院放射防護領導小組組長接到當班放射工作人員報警要問明情況,核實后立即啟動應急救援預案,組織相關人員,采取應急措施,并向公安部門,衛生行政部門和環境保護等行政主管部門報告.3,如果發生人體受超劑量照射事故時,應當迅速安排人員接受醫學檢查或者在指定的醫療機構救治,同時對危險源采取應急安全處理措施.4,立即撤離有關工作人員,封鎖現場,切斷一切可能擴大污染范圍的環節.5,對可能受放射損傷的人員,立即采取暫時隔離和應急救援措施,在采取有效個人安全防護措施的情況下組織人員徹底清除污染并根據需要實施其他醫學救治及處理措施.(三)發生放射源丟失,被盜事故時,應立即向有關部門上報;事故單位應當保護好現場,并認真配合公安機關,衛生行政部門進行調查,偵破.******醫院 *年*月*日

放射科影像診斷質量保證方案,質量管理目標及實施細節

按照衛生部《醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》,制定質量保證方案及質量管理目標和實施細節.一,建立質量管理目標:提高專業技術和管理水平,獲得最佳檢查圖象質量,減少放射劑量,為臨床診斷提供正確依據,達到代價—危害—利益三方面的最佳優比.1,提高各級影像專業技術水平;2,改善影像科各專業人員間的關系,全面進行質量管理;3,建立各種設備,各項指標的標準化和評價方式,為影像學的發展作出更客觀,正確的決策;4,通過代價—危害—利益分析,以經營的觀點管理放射科.二,放射科“X射線防護與診斷質量保證管理小組”(下稱管理小組)負責制定質量保證管理制度和實施細節,負責科室質量控制和日常管理工作.人員組成: 組長: 成員: 三,管理小組以以下的法規和文件為依據和準則,進行質量控制管理和放射防護工作,計有《醫:用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》;《放射科管理和技術規程》;《X射線診斷中受檢者放射衛生防護標準》;《兒童X射線放射診斷衛生防護標準》;《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛生防護標準》;以及省衛生廳為執行貫徹以上法規而做出的有關規定和實施細節,同時要認真執行醫院的有關規定.四,嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證,減少差錯的重要環節.衛生部醫政司編撰的《放射科管理和技術規程》是最基本,最重要的規章制度和操作規程,必須嚴格認真執行.管理小組要組織全科人員認真學習,并經常監督檢查執行情況.結合本科具體情況,制定了《關于與崗位責任和首診負責制等有關規定的實施細節》

五,根據我院實際情況,放射科拍攝的X射線影像診斷片,診斷報告由主治以上的醫師審核簽發.六,堅持集體讀片和會診制度.每天早晨上班后集體讀片.工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診.凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者臨床有關資料和其照片上的各種影像征象,并提出自己的初步意見.參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片,對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見,首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告,并由參加會診的上級醫師審核簽發.七,從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經主治醫師以上人員簽發.在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診,或報告科主任.凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診.八,凡是透視發現有異常X線改變的患者都必須攝片(復查病例或有舊片的例外)臨床高度懷疑消化道穿孔的病例,經透視未發現游離氣體,應叫患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片,凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張.立位片要包雙膈肌,臥位片包盆腔.胸部正位片(除觀察肋骨外)一律用高Kv攝片(固定用125Kv),不用高Kv的照片不能評為甲等片.原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片,特別是腫塊性病變,肺門區病變,縱隔處病變及心后方等處的病變,一定要照胸部側位片,以確定病變部位和形態.外傷的要照全胸正斜位片,做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側位片.九,認真執行《病例隨診制度》,病例隨診制度是檢查診斷質量,總結經驗提高診斷水平,積累科研教學資料的一項重要措施.科內設有專門登記本,每月下旬派醫師去病房和病案室查閱病歷,核對影像診斷與手術病理及最后診斷進行登記.每月第四個星期四向科內通報隨診情況,并進行回顧性讀片,總結經驗吸取教訓.十,認真書寫診斷報告書.診斷報告書是放射科的最重要的醫療文件;是放射科工作成果的表現形式;亦是反映診斷水平高低的最終表現.報告書寫要規范化,要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”來書寫診斷報告.1.讀片室內要保持安靜,不準在室內談天說地,室內光線不宜過強.嚴禁不用觀片燈,在走道或不宜觀片的地方隨便看片,以免發生錯誤.讀片時首先要認真查對片號,日期,投照部位及左右是否與申請單及片袋上完全一致.有舊片的要與舊片作比較.2.書寫報告時,有異常表現的要重點描寫.病變描述要真實地反映觀察的過程.對異常征象應描述其部位,大小,形狀,密度,邊緣,數目及其與鄰近組織,器官的關系或與正常組織的移行帶等.亦應描述有鑒別意義的陰性所見,描述應盡量使用醫學用語.復診病例對診斷明確的,要指明病變演變情況,診斷不明確的通過隨診觀察,可提出新的診斷,但應論述提出新診斷的依據.十一,放射診斷的思維方法可按下列步驟進行: 1.首先對每個病灶一一進行分析,確定其病理性質.2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析,作出診斷意見.一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋,實在解釋不通時,才用兩個疾病去解釋.3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較,不符合者應重復讀片及診斷分析.在讀片時一定要認真閱讀申請單,參考各種臨床資料和檢查,必要時要親自檢查患者,詢問并補充病史.放射檢查只是很多臨床檢查的一種,如果不參考其他檢查的結果,就要犯片面性的錯誤.參考臨床癥狀就可能否定或肯定一些疾病,從而縮小診斷范圍.如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致,或差別很大,就要重新審查X線所見或診斷意見是否正確,必要時重復X線檢查,如果X線檢查正確無誤,應主動與臨床聯系,與臨床醫師會診,以明確診斷.要求診斷符合率達80%.達不到者按《職位說明書》考核標準予以扣分.4.X線的診斷與臨床所見和診斷基本相符者,可作出診斷意見.診斷意見用簡單的概括語句表達,其內容包括:X線檢查方法,重要X線所見,病理基礎和可能疾病.5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化,診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間.十二,每季度,質控小組負責隨機抽查20份照片,按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定,規范診斷報告書寫,對診斷質量進行評定,發現的問題及時反饋給醫師,評定結果作為專業考核的重要依據,對廢片,錯,漏,誤診與年終考核掛鉤.十三,攝片技術,照片質量是X線診斷質量控制的極為重要一環,也是作好受檢人員防護工作的重要一環.影像操作人員應注重業務學習,技術研討,改進技術提高照片質量.1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施,每天上午讀片時評片一次,全體放射人員都必須參加.實事求是認真評出各人照片等級,作為技術考核依據.對廢片要分析原因,提出改進措施,并作好記錄.為了能準確掌握標準,應定期組織學習《X線影片質量標準》人手一冊,要達到甲片率等于或大于40%,廢片率等于或小于2%.達不到標準者按考核標準扣分.2.要求攝片要仔細認真,攝片要作到三查十對: [1]查申請單,核對姓名,病歷號,X線號,攝片部位和位置.[2]查患者,核對檢查部位和臟器,膠片尺寸,照片范圍.[3]查攝影條件,核對電源電壓,臺次,程序,焦點和攝影參數(如Kv,MAs等).凡是復查照片的,應參考原照片及各種攝影條件.3.攝胸片和腹部平片訓練患者呼吸屏氣方法.4.檢查完畢要認真填好各種記錄,整理好申請單,照片和片袋,應嚴格核對三者的日期,X線號部位是否完全相同,發現不符要立刻糾正.同一病人,同一天,同一部位第二次照片時應在X線片上標明是第二次照片.5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛,技術人員必須在申請單上寫上照片時間,并及時把片送到暗室沖洗.6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人,凡是走綠色通道的危重病人,實行首接診和首機負責制.即不管患者要照多少部位,均由首先接診的技師在同一部機上完成,檢查完后即刻交暗室沖洗,并將沖好的照片交給醫師寫結果,后把結果交給陪送醫護人員或陪人.十四,采用專機負責制與定期輪換相結合的制度,以利于專業技術的相對穩定,保證質量和培養人才,同時也有利于機器的清潔,保養和維護.1.每周五下午為機器表面清潔和保養時間,各人都要做好所操作機器的清潔衛生工作.工作中發現機器故障應報告科主任,并記錄故障情況及時填寫維修申請單.2.在使用前,必須熟悉該機性能,操作方法和規程,以及適合該機的攝影參數.每臺機應有相應的各種攝片參數表.不熟悉操作規程的,不能單獨操作該臺機器.十五,暗室工作的規范化是穩定和提高照片質量的重要環節之一.暗室工作人員必須嚴格執行暗室的工作制度和操作規程.1.暗室人員負責裝片,沖片,配制顯定影藥水和一般機器保養,負責沖片機的每周一次的清潔和保養.每周六定為機器保養時間,保養人員必須了解機器的基本結構,熟悉各部件的裝卸方法,能排除簡單故障.2.嚴格執行暗室工作制度,嚴防膠片暴光.裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內外盒蓋.不準隨便開暗室白光燈,確有需要開燈,必須確定膠片是否處于絕對安全.因違反操作規程造成膠片暴光的,按差錯事故處理.3.必須熟悉掌握沖片機的操作方法,熟悉機器各項技術指標和性能,才能正確使用機器,因違反操作規程而導致機器損壞或膠片報廢,根據情節和損害程度按有關差錯事故標準處理.4.暗盒要保持清潔.及時裝片,禁止打開暗盒,將增感屏長時間暴露在空氣中;禁止用手觸摸增感屏,增感屏需絕對無污染(如紙屑,毛發,纖維,指紋,蚊蟲等),如發現有污染,應及時用無水灑精棉球清潔.5.暗室工作人員應盡量按照照片時間先后,歸袋交給醫師寫報告前,必須核對申請單,片袋上的X光號,日期,投照部位是否與膠片上的完全相同,如照片上無日期,號碼,左右的應于補上.十六,做特殊造影時,必須嚴格執行規章制度和操作規程,做好處理搶救過敏及毒性反應的一切準備工作.特別是CT室工作人員思想上必須樹立一個意念:任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應的可能.1.造影前常規作碘過敏試驗.方法是靜脈注射30%泛影葡胺或優維顯1ml,然后觀察15分鐘,看病人有無過敏反應.2.造影前靜脈注射地塞米松10mg,或在造影劑中加進10mg地塞米松,以減少副反應.3.護士負責檢查藥品,快要過期的藥品要及時更換,檢查器械消毒有效期及氧氣有無耗盡.十七,X線機房內備有病人用防護用品,執行各種防護規程,做好患者的防護工作.十八,登記室人應嚴格執行登記室工作制度和借片制度,認真編寫X線號,防止錯號重號, X線號印在病人病歷本上,以便以后查找舊片.要及時將舊片歸檔,嚴防歸錯檔.預約造影時,一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項.一、總則

根據國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規定》（以下簡稱《規定》）的要求，在一旦發生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環境的安全，制定本應急預案。

二、建立放射事件應急處理機構。

三、放射性事故應急救援應遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；

（五）保護現場，收集證據的原則。

四、放射性事故應急處理程序：

（一）事故發生后，當事人應立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報衛生行政部門；

（二）應急處理領導小組召集專業人員，根據具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經驗的工作人員和衛生防護人員的參與下進行。未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區

（四）各種事故處理以后，組織有關人員進行討論，分析事故發生原因，從中吸取經驗教訓，采取措施防止類似事故重復發生。凡嚴重或重大的事故，向上級主管部門報告

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電離輻射的廣泛應用和核能的發展，對促進現代臨床醫學的發展具有重要意義。核能是一種較“清潔”的能源，自倫琴發現x線以來，核工業保持較好的安全記錄。但實踐表明，核事故的發生仍不能完全避免。核事故發生的概率雖很低，但發生突然，有時后果嚴重，涉及范圍廣，受累人數多，可產生較大的社會和心理影響，遠期效應的觀察和評估費時較長。因而核事故應急救援所需人力、物力往往較大，必須堅持預防為主，把事故的發生減少到最小，做到有備無患。

放射事故和核事故應急響應是整個應急急救工作的重要組成部分，其主要任務是不同類型、不同程度事故進行報告登記、現場調查與處理、資料整理與分析、鑒別診斷與急救原則，保證廣大從業人員和公眾的安全與健康;對輻射照射的后果進行醫學觀察與評價;對有關人員及公眾進行必要的宣傳教育，使其對電離輻射的作用特點、作用、危害及防護措施等，有科學的正確認識。

一、報告登記

1.根據中華人民共和國《放射事故管理規定》國家對放射事故實行分級管理和報告、立案制

2度的原則，必須在24h內對初步確診的3級放射事故上報國務院衛生行政部門和公安部門。級以下的事故報省級衛生行政部門和公安部門。

2.3級事故以口頭方式報告時，必須報事故發生的時間、地點、受累人數、當地處理、患者的嚴重程度。并報告通訊地址、郵編、電話號碼、傳真號及主要聯系人的手機號碼。

3.放射事故的報告按統一制定的“申國衛生監督統計報表”和“事故衛生監督監測年報表”格式報告。

4.報告內容

(1)事故單位和人員的事故報告。

(2)調查事故的證明材料和取證資料。

(3)處理事故的技術資料。

(4)事故的危害影響評價。

(5)受輻射人員的健康檢查和疾病治療有關資料。

(6)填寫“放射事故報告表”、“放射事故階段報告”、“放射事件登記”。

二、調查與處理

1.接到報告后有關人員應迅速到達事故現場，疾病預防控制中心的領導及相關專業人員應攜帶與處理事故有關的應急器材，第一時間到達事故現場。

2.確定事故性質，是放射事故還是核事故，是哪一級事故，受輻射人員的基本情況;目前人員的身體損傷程度等，并采取相應措施。

3.為保證放射事故和核事故應急工作人員健康安全，要對應急工作人員進行個人劑量監測，應通過直讀式劑量計了解自己的累積劑量。

4.對事故區內參與搶救和執行任務的有可能遭受大劑量輻射人員，應配備報警式個人劑量計;對可能遭受嚴重放射性污染人員，應間隔地持續監測他們體表和眼袋的污染水平，以防止燒傷，根據實際需要應急工作人員應佩戴兩個量程的個人劑量計。應急工作人員中應有專門劑量監測人員。

5.對突發的大型3級核事故救助人員和廣大居民應盡快服用穩定性化合物如碘化或碘酸鉀，以減少甲狀腺損傷。

6.對2級以下丟源事故應盡快組織當地輻射防護人員查找丟失放射源。并根據輻射源強度和受輻射人員的多少，逐級上報衛生行政部門和公安部門。

7.凡接觸放射源的人群都必須進行劑量估算和醫學檢查。8.對輻照裝置發生卡源、誤人輻射室等事故的單位，應立即停止工作，組織核物理、防護專家參與事故處理的全過程。并對受輻射人員立刻送醫院進行檢查。檢查內容包括外周血象、淋巴細胞鏡下核計數、受輻射劑量較大的做外周血淋巴細胞染色體分析，并估算劑量。

三、資料整理與分析

當核輻射事故發生時，應合理、可靠地估算出人員受輻射劑量。事故劑量估計目的和意義在于:查明事故受輻射者的輻射劑量是否越過劑量當量限值，若越過這個限值，是否給予相應的醫學處理，根據受輻射劑量，預計可能出現的效應和病情程度，為確定治療方案提供參考，總結事故的經驗教訓，為減少和防止事故發生，提高處理事故的能力。

1.一般核事故 按照ICRP第28號出版物“對應急和事故受輻射工作人員處理原則和一般程度”，對事故外輻射個人劑量進行估算時，視受輻射劑量的大小，一般分為3個級別。當受輻射劑量較低時，可大大簡化劑量估算的程序;只有當劑量有可能超過年劑量當量的5倍以上時，方有啟動3個程序階段的必要。

(1)第1階段(輻射后0~6h)①收回并處理事故受輻射人員和在場者的全部個人劑量計。

②檢查并登記事故現場附近的固定或記錄儀表的資料。

③若末佩戴個人劑量計，應盡快收集可供測量的事故劑量的樣品，如生物樣品、人體佩戴物、事故現場的材料。

④了解事故發生的原因、過程和受輻射條件，應詳細地聽取事故受輻射者和在場者的敘述，并模擬事故受輻射條件。

⑤作出初步劑量估算，對人員受輻射均勻程度和大劑量局部照射的部位作初步評價。

⑥事故調查中，應詳細記錄，必要時錄音和拍照，事故現場要盡量加以保護，以便索取劑量估計的有關證據。

(2)第2階段(7~71h)①進一步分析第1階段調查的資料和全部劑量資料，對尚不夠清楚、遺漏或有矛盾之處進行復查，必要時作事故模擬。

②有條件時進行事故后測量。

③比較物理劑量、生物劑量和臨床表現是否大致相符，對不均勻照射的骨髓型急性放射病的劑量范圍最好能給出造血干細胞活存份額計數等效劑量的初步結果。

④給出局部受到大劑量照射的資料，并密切注意受輻射的皮膚反應。

⑤對物理劑量的初步報告作必要的修正，并給出再評價劑量水平和初步的劑量分布資料。

(3)第3階段(受輻射72h以后)①比較物理劑量與染色體畸變的分析，淋巴細胞微核分析，生物化學指示劑分析，血象變化等所估計的劑量，以及臨床表現進行對照分析。②有必要時進一步作事故模擬測量。

③對人體模型的劑量測量進行處理和分析。將第2階段的劑量報告與人體模型劑量結果進行比較，必要時應復核和復測。

④給出受輻射者的最終報告，其中包括體內劑量分布、主要器官的平均吸收劑量、有效劑量當量，造血干細胞活存計數等效劑量等，還應給出事故現場的詳細報告。

⑤結合物理劑量工作，對劑量估算的可靠性進行評估。

2.大型事故 迅速查明事故性持、釋放途徑、釋放出放射性核素的活度和組分等，按預先制定的程序計算，應在2~4h內上報環境劑量的初步結果。

(1)迅速按應急計劃開展事故原因、外環境輻射水平監測。

①根據各種監測結果，對初步劑量報告進行修正，并在24h內提出可靠劑量報告和對未來劑量變化的預測。

②釋放終止前，應繼續不斷地修正劑量報告。

③分類診斷的物理劑量工作。

④迸人事故現場工作人員應佩戴個人劑量計，劑量測度人員要對現場進行劑量監測。

(2)離開事故現場的人員應逐一詢問受輻射情況，進行污染測量，收回個人劑量計并及時測量。對未佩戴個人劑量計和雖己佩戴但劑量已超過其量程的人員，應按工作環境的操作情況

估計劑量。盡量收集可供劑量測量的現場物品和隨身攜帶的樣品，登記、保存并及時測量。①事故后的物理測量工作。

②醫療救治部門收治的患者可以參照一般核事故的救治程序進行劑量估計。

③事故后的物理測量工作。

④繼續做好環境劑量監測，必要時可擴大測量范圍和內容。

(3)為事故現場內外的放射性污染提供劑量資料。

①收集環境資料和可供劑量測量的物品，以便對工作人員和公眾成員受輻射劑量進行估算。

②對事故現場內、外的工作人員和公眾給出個人劑量和集體劑量當量進行估計。

3.事故受輻射條件的確定 根據事故的來源，可以確定內照射、外照射或兩者兼有的照射，電離輻射的種類也要查清，在進行外照射事故個人劑量估計時應掌握以下有關資料。

(1)輻射場的性質。

(2)人員受輻射條件。

(3)受輻射的幾何條件，包括受輻射者離源的距離、體位姿態、人員活動情況、周圍轉物體的屏蔽散射等。

(4)人體受輻射的方式，應區分是全身或局部，均勻或非均勻，一次或分次，大劑量、高劑量率急性照射，小劑量、低劑量率慢性照射等。

(5)受輻射時間，一般應根據受輻射情況嚴重程度，詢問受輻射者或查看儀器上的時間記錄，或詢問一起工作受輻射劑量較小者，在輻射事故劑量估計時間性非常重要，要盡量做到準確。4.診斷 急性放射病一般是指短時間內大劑量電離輻射作用于人體引起的全身性疾病。臨床診斷并不困難。鑒別診斷問題較大，首先全身性疾病的所有癥狀都會出現，特別是急性放射病分度較困難，一般臨床上將急性放射病分為3型、4期，即骨髓型、腸型和腦型，其病程一般分為初期、假愈期、極期和恢復期4個階段。

(1)損傷時間短暫，病情發展延續:人體受到照射后，可出現消化道及神經系統癥狀，以后雖終止照射，但病情并不因此而終止。其病情的發生、發展和轉歸，受輻射射條件(如劑量大小、劑量年、均勻度)、患者的狀況(如年齡、健康情況、輻射放出性)以及治療措施是否及時和得當等因素的影響。

(2)病理變化廣泛，病情發展復雜:除有屏蔽或局部損傷為主者外，急性放射病累及各個系統、器官及組織，不同照射劑量可以某系統的損傷為突出表現。例如骨髓型者以造血系統損傷為主。初期外周血白細胞增高，但很快下降。出現神經系統的癥狀則說明受輻射劑量較大，患者預后不良。

(3)病情的時相經過或階段性:人體受輻射后，在一定劑量范圍內均表現為明確時相性經過。骨髓型時相性，一般可以分為初期、假愈期、極期和恢復期，中度以上骨髓型如治療措施不當或不及時，可以致死。隨著照射劑量增大，階段性就逐漸不明顯。腸型放射癥狀不如骨髓型明顯，而腦型則各期之間水平交叉，后期急轉直下。

(4)放射敏感組織主導病程經過:人體受輻射后，癥狀出現早晚和嚴重程度與組織器官、細胞的放射能量性有關。由于組織細胞能量性不同，其損傷變化在臨床的表現上起很大作用。如骨髓型放射病中因造血功能障礙而引起的出血性感染和代謝紊亂等為其主要臨床癥狀。腸型放射病中則以嚴重胃腸損傷和電解質紊亂的臨床表現為主。

(5)所有急性輻射損傷處理應遵循的原則:①采集受輻射后病史估算受輻射物理劑量;②根據受輻射劑量結合臨床表現，判斷病，清;③根據體表的反應推測受輻射劑量;④根據受輻射后血液變化估計劑量，判斷病情。

5.治療原則 狠抓早期，兼顧極期。

(1)早期一般主要是采用對癥治療，加強護理，主要如下: ①早期應用抗輻射藥物;②早期爭取改善微循環和改善造血微循環的一些措施;③對受輻射劑量超過一定劑量范圍的應盡早準備進行造血干細胞移植，以改變病程。

(2)對癥綜合治療: ①抗感染的原則和措施;②抗出血原則和措施;③供給營養，保持水、電解質和酸堿平衡并防治并發癥;④分階段治療。

6鑒別診斷 放射病鑒別診斷并不難，一般要有照射史。因照射而引起的所有全身癥狀都應歸于放射病范圍，不再考慮各系統的病變情況而分別診斷。但急性皮膚放射損傷早期臨床改變與一般燒傷及某些皮膚變化相似，應加以鑒別。

參考資料：http://各類應急預案

第五篇：放射科制度

醫學放射科工作制度

1、定期討論在貫徹醫院（醫學影像方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項Ｘ線檢查，憑臨床醫師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。

3、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病情。

4、建立與完善醫學影像操作常規與圖像質量控制標準，重要攝片，由醫師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。

6、按規定的時限，由執業醫師按規范書寫診斷報告，X線診斷要密切結合臨床，實行集體閱片的制度。進修或實習醫師應在上級醫師指導下工作，不得獨立執業。

7、Ｘ線是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經治醫師簽名負責。院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

8、每天由上級醫師主持的集體讀片制，確保診斷質量，經常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

9、嚴格遵守操作規程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

10、注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養，定期進行檢修。

放射科值班及值班室管理制度

1、值班者負責病人檢查及診斷全過程

2、設備出現故障應報告科主任

3、如遇重大事故應請示科主任

4、對夜間疑難病例可寫臨時診斷報告，耐心仔細給病人家屬解釋，待第二天集體閱片后換正式報告(囑病人9：00以前)

5、注意門窗，做好安全防盜工作

6、打掃檢查病人留下的污物。

7、保持值班室清潔衛生

8、嚴禁帶熟人朋友到值班室聊天玩耍

9、每周五早上下班前換值班室被套、床單等

10、按崗位責任做好每件工作，接班者未到，未簽字認可，交班者不許下班，如未交接清楚下班者，按擅自離崗處理。

放射科交接班制度

1、時間：周一至周五上午8：00、11：30，下午6：00，節假日、雙休日為上午8：00，下午 6：00。

2、人員：主班醫師與各崗位醫技人員，夜班與各崗位人員。

3、交接內容：

1）、本科所有設備、物品 2）、重要設備運行情況

3）、待處理的病人及其他工作情況

4）、照片底數、廢片記錄及當日各種記錄完整情況 5）、當日其它特殊情況。

4、形式：當面交班，并在規定的記錄本上簽名

5、接班遲到處罰50元，交班者等候交接清楚后方能下班節假日、雙休日交接班互相監督，如中途漏交接，以第一次未交接開始逐一追究責任。

放射科目標管理責任制度

1、患者到放射科檢查需先登記、編號。特殊檢查病人要先預約。

2、危重病人、老人、兒童、殘疾病人優先檢查。

3、機器專人使用、專人保養，嚴格按操作規程使用機器，如有故障及時上報修理科。

4、暗室專人操作管理嚴格按操作規定工作。

5、增強掃描及特殊照影病人必須做碘過敏試驗，做到一人一針，嚴禁重復使用。

6、搶救藥品必須齊全，隨時做好搶救工作。

7、嚴格掌握投照技術及膠片質量管理，做到每周一至二次閱片。

8、必須做到診斷準確無誤、快速。與臨床醫師溝通，特病例要追蹤．每天早上集體閱片。

9、登記、記帳要嚴格執行登記、記帳工作制度。

10、放射科工作人員必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

11、嚴格執行交接班制度。

12、病人做檢查時工作人員必須做到，核對病人姓名、性別、年齡。

13、放射科工作必須滿足臨床要求。

14、放射科物品專人保管。

放射科閱片制度

集體閱片的放射科醫生交流經驗，進行業務學習，提高診斷水平，發現問題并解決問題的重要工作，根據放射科具體情況，特制定本制度。

1、時間：周一至周五，上午8：00。

2、主持人：下夜班及當班報告醫師。

3、參加人員：當日上班的醫師技師。

4、形式：由主持人介紹病人的一般情況，提出問題并發 表意見，科主任提請全科醫師討論，由上級醫師及科主任最后總結專業診斷。

5、每周一次大閱片，全科醫師均要求參加，主要討論一周來的典型疑難病例。

6、遵守閱片紀律，對中途出走或無故不參加者扣發當月獎金30/次。

7、重要的、疑難的、有爭議的、有教學價值的典型病例及需要追蹤隨訪的病例，由主持人負責登記追蹤。進修、實習生同樣遵守本制度。

放射科暗室質量管理制度

一、暗室照明

1、紅燈安全性

（一）常規每半年作紅燈安全性測試一次。

（二）下列情況者必須作紅燈安全性測試：

新紅燈首次使用；

更換濾色板（片）；

更換燈泡；

更換膠片牌型號。

二、顯影液與定影液

1、顯影液

（一）顯影液定溫要求：自動洗片機顯影液的溫度在30 ～ 34度左右，用溫度計檢測。

（二）顯影定時要求：某種膠片在不同的顯影液中加工 應確定其適宜的顯影時間。

（三）顯影液性能測試要求：顯影液的PH值應在10.5 左右，當PH值大于9.0時應更換顯影液。

2、定影液

PH值控制在4.6 ～ 5.0之間,采用快速定影液,定影液 衰減時,應及時更換。

三、水洗

用于水洗的水應純凈，PH值應控制在7.0左右。

四、自動洗片機

1、核實所需恒溫，檢測液溫。

2、核實檢測定時全程沖洗時間。

3、每周保養維護機器，洗片滾軸定時沖洗，滾動軸定

期加油。

放射防護制度

一、對受檢者的防護要求

1、在獲得相同診斷效果的前提下，臨床醫師和放射科醫師應避免采用放射性診斷技術，合理使

用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、從事X射線診斷工作的單位，必須建立X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度不得

因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的照射。對嬰、幼、兒童、青少年的體檢，不應將X線胸部檢

查列入常規檢查項目。從業人員就業前或定期體檢，X線胸部檢查的間隔時間一般不少于2年；接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。

4、臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。未經省級人民政府衛生行政部門允許，不得使用便攜式X射線機進行群體性透視檢查。

5、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥。對孕婦，特別是受孕后8～10周內的，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。

6、放射科醫師必須注意采取適當的措施，減少受檢者受照劑量，對受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

7、候診者和陪同者（病人必須被扶持才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護的情況下在X射線機房內停留。

二、醫用X射線診斷工作人員的防護要求

1、X射線工作者必須熟練掌握業務技術和射線防護知識。

2、配合有關臨床醫師做好X射線檢查的臨床診斷，注意掌握其適用范圍，正確、合理地使用X射線診斷。

3、除了臨床必須的透視檢查外，應盡量采用攝影檢查，以減少受檢

者和工作人員的受照劑量。

4、X射線工作者在透視前必須做好充分的暗適應，在不影響診斷訴原則下，應盡可能采用“高電壓、低電流、厚過濾、小照射野”進行工作。

5、用X射線進行各類特殊檢查時，要特別注意控制照射重要條件，防止重復照射，對受檢者和工作人員都應采取有效的防護措施。

6、攝影時，X射線工作者應嚴格根據使用的不同管電壓，更換附加過濾板。

7、攝影時，X射線工作者應嚴格按所需的投照部位調節照射野，使有用線束限制在臨床實際需要的范圍內，并對受檢者的非投照部位采取適當的防護措施。

8、攝影時，X射線工作者必須在屏蔽室等防護設施內進行曝光，除正在接受檢查的受檢者外，其他人員不應留在機房內。

9、移動式和攜帶式X射線機攝影時，X射線工作者必須離管頭和受檢者2 m以上，并對周圍人員采取防護措施。

10、進行X射線檢查時，X射線工作者應合理選擇膠片，并重視暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。

11、進行X射線檢查時，對受檢者的性腺部位要特別注意保護。孕婦一般不宜做X射線檢查，以減少對胎兒的照射。

12、在X射線檢查中，當受檢者需要攜扶時，對攜扶者也應采取相應的防護措施。

放射科X線透視檢查常規

一、檢查前仔細閱讀透視申請單，了解透視檢查的部位、目的及臨床病史、體征，必要時了解其他檢查結果。

二、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

三、小孩及年老體弱者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫師陪同。

四、透視時根據臨床要求，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，必要時轉動體位或立臥位

觀察。盡量縮短曝光時間，對于診斷有疑問者應建議作攝影檢查。

五、根據透視所見，認真填寫檢查結果、意見，并作好透視登記工作。

放射科X線攝影檢查常規

一、認真作好X線攝影檢查登記。

二、檢查前仔細閱讀攝影申請單，了解攝影檢查的部位 和目的。

三、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

四、擺放體位時動作要輕，避免給病人帶來不必要的痛 苦，小孩及年老體弱者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫師陪同。

五、根據臨床要求及病人體型，選擇適當尺寸膠片，正 確編號，注意左右與病人被檢部位相符，將編號放在適當的位置。

六、調整中心線和光標，盡量避免或減少重要器官、性 腺和非照射部位接受X線的照射。

七、選擇適當的曝光參數，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，對不能合作的病人和嬰幼兒，應盡量縮短曝光時間。

八、對于急診、重危病人應觀察濕片，確認照片能滿足 診斷要求后方囑病人離開。必要時應與臨床醫師及時聯系。

放射科特殊X線檢查常規

一、作好特殊檢查登記工作。

二、特殊檢查應事先預約，根據臨床要求作好特檢準備 工作，如禁食、清潔腸道、備皮、碘皮試等工作并準備碘過敏搶救藥品及器械。

三、對于小孩及年老體弱的患者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫師陪同。對不能合作的病人應與臨床醫師聯系給予鎮靜。

四、檢查前仔細閱讀申請單，詳細了解臨床要求、目的、病史、體征及有關結果，必要時親自采集病史、體征或與臨床醫師聯系。

五、耐心向患者解釋此項檢查的必要性和可行性，爭取病人及家屬的配合。

六、檢查中應盡量避免給患者增加不必要的痛苦，密切觀察患者生命體征變化及有無過敏反應。

七、認真記錄特檢中的X線記錄，所有特檢均應觀察濕片，確認能滿足診斷后方能囑患者離開。

八、作好特檢診斷的隨訪、追蹤及手術病理檢查的符合情況不斷提高特檢診斷符合率。