第一篇：00HLGN哀傷傷輔導與悲傷治療 專家 威廉（小編推薦）

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每一個男子全都有過這樣的兩個女人,至少兩個。娶了紅玫瑰,久而久之,紅的變了墻上的一抹

蚊子血,白的還是床前明月光。娶了白玫瑰,白的便是衣服上的一粒飯粘子,紅的卻是心口上的

一顆朱砂痣。

—《紅玫瑰與白玫瑰》

傷輔導與悲傷治療 專家 威廉.華爾頓教授

【專家簡介】——

威廉.華爾頓博士（J.William Worden Ph.D.，1991）是哈佛醫學院及加州羅斯密德心理學教授，擁有波孟那學院（Pomono College）學士學位，并獲得哈佛大學及波士頓大學研究所的神學、教育及臨床心理學學位。

華爾頓博士長達20年的研究及臨床工作重點是威脅生命的疾病與行為，目前是麻省綜合醫院波士頓兒童喪親研究計劃的主要研究員。華爾頓博士經常作有關臨終疾病、癌癥及悲傷的演說及寫作。除了本講座介紹的《悲傷輔導與悲傷治療》一書，他另著有《個人的死亡自覺》（Personal Death Awareness），及與人合著《協助癌癥病人的調適》（Helping Cancer Patients Cope）。

【講座內容】——（上一頁面附有本講座的.ppt文件）

悲傷輔導與悲傷治療

一、概念與意義

（一）什么悲傷輔導和悲傷治療

悲傷輔導是針對近期喪失親人的人，協助他們完成哀悼的任務；悲傷治療是針對那些悲傷反應欠缺、延緩、過度或過久的人，協助他們辨認和解決障礙完成哀悼的分離沖突。

（二）悲傷輔導和悲傷治療的意義

1.精神科門診處的統計數據：10-15%的精神科門診病人認為自己有未解決的悲傷。

2.大多數喪親者在頭一年內都有憂郁癥狀，許多人其頭痛、心悸、顫抖及各種胃腸疾病的癥狀會加重。

3.有的喪偶者會復制疾病。

4.男性喪偶者死亡率顯著比婚姻中男性高。

二、基本原理——

1、依附理論

英國精神醫生 約翰鮑比的依附理論認為：

（1）人在早期生命發展中需要安全與保障，于是便對少數特定的個人發展出依附關系，并延續一生。

（2）由于依附行為是為了維持情感聯結，因此任何危及這種聯結的情境對會產生特定的反應。失落的潛在危機愈大，反應就俞強烈，變化也就愈多。

基本原理——

2、悲傷是一種疾病嗎？

（1）精神醫生恩格認為：人因失去所愛形成的心理創傷，其嚴重程度相當于一個受傷或燒傷的人在生理上所承受的創痛。

（2）他認為悲傷代表脫離健康與幸福的狀態，如同身體需要復原，哀悼者也需要一段時間恢復平衡狀態。

基本原理——

3、哀悼是必須的嗎？

（1）所以，恩格強調：哀悼是必須的。

（2）為了重建平衡，并完成哀悼過程，必須要完成某些特定的哀悼任務。

（3）哀悼是一個過程而不是一種狀態，需要付出心血努力。弗洛依德說：一個人在努力處理他的悲傷，是在做一種悲傷工作。

三、哀悼的四項任務

1、任務一：接受失落的事實

（1）一般常見的否認形式：對死亡事實的否定（如木乃伊化、將小孩視為死者替身）、對失落意義的否定（說對方不重要、選擇性遺忘等）。

（2）接受事實需要時間，葬禮具有幫助接受事實的作用。

2、任務二：經驗悲傷的痛苦

（1）沒有痛苦是不可能的。

（2）不去感覺是否定該任務的表現，如喝酒麻痹自己、停止思想、將去世的人理想化或地理療法。

（3）社會與哀悼者間存在一種微妙的互動，使得完成第二任務更加困難。

3、任務三：重新適應一個逝者不存在的新環境

（1）派克斯的觀點：任何一種喪親情境，我們都很難清楚地界定到底失落的是什么。

（2）生者不僅需要調整角色，還需要調整自我概念，乃至調整個人的世界觀。

（3）對抗：不去適應失落、不去發展生存的技巧、從世界退縮而不面對環境的要求。

4、任務四：將情緒的活力重新投注在其他關系上

（1）不再去愛是此項任務為完成的最好體現。

（2）輔導員的任務：不是促使生者放棄與逝者的關系，而是協助他們在情感生命中為逝者找到一個適宜的地方，使他們能在世上繼續有效的生活。

哀悼何時結束？

（1）沒有現成的答案。

（2）四項任務完成之時。很少在一年之內完全解決的。二年并不算長。

（3）有些人似乎永遠不能完全脫離悲傷。

（4）如果想到死者而沒有胸口緊縮的感覺，并能夠重新將情感投注在生活和生命中，哀悼便完成了。

（5）悲傷輔導所提供的基本教育之一是提醒當事人：哀悼是一種長期的過程，而終極點并不一定會達到悲傷前的狀態。

四、正常的悲傷反應

1、林德門的急性悲傷癥狀報告指出，正常的悲傷現象包括：

①某種型式的身心癥狀或生理不適；②逝者影像云擾腦海不去；③對逝者或者死亡發生當時情境感到愧疚；④敵意反應；⑤失去遭遇失落前的生活功能；⑥發展出逝者曾有的行為特質。

具體的悲傷反應

主要包括四個層面的反應：

感覺

生理感官知覺

認知

行為

感覺

悲哀

憤怒

愧疚感與自責

焦慮

孤獨感

疲倦

無助感

感覺（２）

驚嚇

苦苦思念

解脫感

輕松

麻木

生理感官知覺

胃部空虛

胸部緊迫

喉嚨發緊

對聲音敏感

一種人格重組的感覺

呼吸急促，有窒息感

肌肉軟弱無力

缺乏精力

口干

認知

不相信

困惑

沉迷于對逝者的思念

感到逝者仍然存在幻覺

行為

失眠

食欲障礙

心不在焉的行為

社會退縮

夢到失去的親人

避免提起失去的親人

尋求與呼喚

嘆氣

坐立不安，過動

哭泣

舊地重游及隨身攜帶遺物

珍藏遺物

五、影響悲傷的要素

一，失落的對象是誰

二，和失落的對象之間的依附關系的本質（①依附關系的強度；②依附關系的安全度；③愛恨沖突；④與去世者的沖突）

三，死亡的形式

四，過去的悲傷的經驗

五，人格變數

六，社會因素

七，其他壓力

六、悲傷輔導——目標

終極目標：協助生者完成與逝者間的未竟之事并向逝者告別。

特定目標與悲傷的四項任務相符。

悲傷輔導——誰來做悲傷輔導

三種形態：

專業服務

義務性服務

自助團體

悲傷輔導——什么時候開始悲傷輔導

大多在葬禮后一周開始

第一天是太快而不適宜的并沒有任何規定

悲傷輔導——悲傷輔導應在何處舉行

正式的工作場合并非必要，不一定在辦公室里舉行

非正式場合，如花園等，家庭是最佳情景場合。

悲傷輔導——誰需要接受悲傷輔導

三種取向：

一，遭遇失喪的個人

二，自覺有需要的個案

三，預防模式：針對高危人群。

①在危機期間，生者很缺乏支持性社會網絡；②社會支持并非不足，但死亡情境極端創痛；③與死者有極端沖突的婚姻關系，極創傷的死亡情境，以及未被滿足的需要；④生活中同時出現其他生活危機。

悲傷輔導——輔導原則與程序

原則一：協助生者體認失落

鼓勵生者談論失落

原則二：幫助生者界定并表達情感

憤怒：澄清情緒：①針對自己：你有沒有因為太痛苦了，而想傷害自己？②針對死者：你懷念他什么？你不懷念 什么？

愧疚：現實感測試：你做了什么？還有什么？還有呢？

焦慮與無助：認知再建構：過去能處理事務的事實，及未來的希望。

悲哀：鼓勵表達悲哀和哭泣。

悲傷輔導——輔導原則與程序

原則三：協助生者在失去逝者的情況中活下去

.運用問題解決方法：了解生者面臨的問題是什么及如何解決。

針對重要角色即性伙伴的失落，討論被觸摸和被擁抱的需要。

不要鼓勵新近失落的生者做任何重大改變生活的決定。

原則四：將情感從逝者身上轉移

注意新的關系的建立，必須生者真正欣賞對方，且沒 有阻礙悲傷的完成。

原則五：允許時間去悲傷

原則六：闡明正常的悲傷行為

原則七：允許個別差異

原則八：提供持續的支持

原則九：檢查防御及調適形態

原則十：界定病態行為并轉介

悲傷輔導——有效的輔導技巧

１換引的語氣。

２使用象征

３寫信

４繪畫

５角色扮演

６認知重建

７回憶錄

８引導想象

為什么不能悲傷

1、與逝者的關系

2、失落發生的情景

3、過去的經驗

4、人格因素

5、社會因素

七、不正常的悲傷反應

慢性化的悲傷反應

延宕的反應

夸大的悲傷反應

改裝的悲傷反應

不正常的悲傷反應——病態悲傷的診斷

拉薩（Lazare，1979）

1、談到逝者就感到無可抑制的強烈及鮮明的悲傷

2、看似無關之小事引發強烈的悲傷反應

3、會談出現失落的主題

4、不原意搬動遺物

5、檢查病史時，發現病人會產生類似逝者曾有的生理病癥。

6、親人死亡，生活有重大改變

不正常的悲傷反應——病態悲傷的診斷

7、長期的憂郁，特別是持續的愧疚感及低落的自我價值。

8、有模仿逝者的行動。

9、自毀的行動。

10、每年于固定的某段時間內有巨大的悲傷。

11、對疾病及死亡的恐怖。

12、了解死亡的過程。

悲傷治療——用于三種情景

過長的悲傷

偽裝成身心或行為癥狀的悲傷

夸大的悲傷

悲傷治療——目標與方式

目標：解決分離沖突并催化悲傷任務的達成。

在辦公室內，以一對一的方式

悲傷治療——程序

1.排除生理上的疾病

2.建立合約工作關系

3.翻新對逝者的記憶

4評估四項悲傷任務是否完成

5.處理因回憶引發的情緒或沒有情緒

6.發掘并淡化連接物

7.承認失落的終極性

8.處理結束悲傷的幻想

9.協助當事人作最后的道別

悲傷治療——技巧和時機

[空椅子]法

角色扮演

時機的重要性

悲傷治療——評估結果

主觀經驗

行為改變

癥狀減輕

第二篇：心理輔導與治療論文

心理輔導與治療論文

中國的心理輔導與治療邁向專業化之路

一、引言

心理輔導與治療，乃現代行為科學中較強的一門學科，在中國人聚居的幾個主要地方．也的確是一新興的事業。在中國內地，真正的發展只有約15年的歷史。在香港約為25年。至于在率先引進這項事業的臺灣，亦只不過是40余年。各地發展的情況與步

伐有所不同。但發展到今天，可喜的是無論是參與工作的人員，還是政府當局與社會群體，都越來越重視這專業，因而亦對此專業產生更大的期望．故此．我們很有必要在現有基礎上繼續努力．朝著專業化方向作出改善、發展與開拓，以期有效并及時地回應時代帶給我們的任務與挑戰。

二、心理輔導的概念與功能

什么是心理輔導？在心理健康的范圍中．我們該如何給它定位？在香港，心理輔導的地位逐漸清晰。在臺灣情況亦頗樂觀。惟在占中國人口大多數的內地，情況則較為復雜和混亂．除了偏重醫療與病態取向之外，還夾雜著與思政教育和德育千絲萬縷的關系。

在搞清楚心理輔導是什么之前，首先要明確．心理輔導不是什么？聚焦于內地熱門的爭辯，我要首先說明，心理輔導不是思政教育．心理輔導亦不等同于德育。心理輔導過程中可能會有一些教導，但倘若只有教導或只是在說教，卻又不是心理輔導了．心理輔導也不是僅僅進行邏輯分析，給與忠告與建議．更不是幫助當事人解決問題。在心理輔導過程中，雖然往往會包括資料的提供，但單單提供資評，開不是心理輔導。心理輔導也不是普通的會見，不是社交式的談話，更不是指責、批評、游說、嘲諷或恐嚇；至于用同情的態度、行為去安慰與開解等，也都不是心理輔導。

多年來，學者專家紛紛為心理輔導作出定義．從狹義看，心理輔導最簡單的定義是“幫助一個人自助”。若從廣義看，心理輔導是促進人的全面發展．在多年的工作中，我也曾嘗試為心理輔導下一個定義：“心理輔導是一個過程．在這個過程中．一位受過專業訓練的人．致力與當事人建立一個具治療功能的關系．來協助對方認識自己、接納自己，進而欣賞自己．擁有自尊自信，以克服成長的障礙，充分發揮個人的潛能。使人生有統合并豐富的發展，邁向自我實現。”（林孟平，1998）

當我們將不同學派的學者對心理輔導所作的定義作出整理時，會發現其中無例外地都包括有改變、發展和成長的含意．個人身心發展，傳統上是心理輔導的核心（mytick，1987）．remley（1991）曾指出．心理輔導專業已否定了在服務工作中的醫療和疾病取向的模式．論到心理輔導在心理健康領域的獨特性，他認為診斷并不是人們接受心及輔導的必經步驟，并強調人人都可以透過心理輔導而得助益。他深信一個建基于發展取向、聚焦于預防和身心健康的信念．會讓當事人達至明天會更好的人生。ivey（1991）等的看法與remley相同，他相信心理輔導的核心是發展取向的（vanhes1eren＆ivey，1990），不過，不同于remley的是，他認為我們的工作是去促進人的發展。人生中免不了有問題發生，故此，我們應該珍惜問題的出現，因為它也是一個發展與成長的機會。

論到心理輔導在中國的定位，我很認同以上的信念。醫療模式的心理健康服務．其功能往往只是將人的病醫治好。不像發展與成長取向的心理輔導，其功能是促進人整體上積極的改變與成長。我樂意委身心理輔導工作．是因為我個人深信，它是一項優化國民素質的重要而莊嚴的專業。

三、研究與本土化

心理輔導的本土化，自然是一個不容忽略的課題．楊國樞（1993）強調，建立中國人的本土心理學是一種學術運動。在此運動中，所有有志于此的心理學者應當同心協力地促進中國人本上心理學的發展．他建議內地、臺灣及香港的心理學者，應各自在當地努力。同時也要不斷分析與比較三地民眾在各種心理與行為上的異同．然后加以組織與統合。不過，在1994年，他又補充指出，過去40多年來，內地、臺灣和香港的變化和發展很不同。結果是使三地的中國人在心理、行為及生活等方面各有特點。故此在心理學的探究上，他提醒大家，除了要留意三地中國人的共通性外，一定不能忽略其獨特性（楊國樞等，1994）。

楊中芳（1992）多年來對本土心理學努力不懈。她指出本土心理學致力于把歷史、文化和社會體系放人我們對中國人的心理與行為的研究架構中．至于如何將這個體系放入研究架構中，則是目前許多研究者在探索的問題。令人遺憾與擔憂的是，對于以上的問題，當大家仍然未有把握的時候，已有不少人在本土化的心理輔導有關課題上，作出了結論，其中包括“在西方發展起來的心理輔導理論和實踐方法，不適用于中國人”這樣的結論。

近年來隨著心理健康受到重視，公眾亦紛紛要求此專業提出研究的實證．為了能給當事人提供有信譽保證的優質服務，也為了發展高學術和專業水平的培訓課程，使新的心理輔

第三篇：慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識

[CHFS2010]慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識

作者:國際循環網日期:2010-9-9 9:46:00

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（一）定義和分類

心房顫動（房顫）是慢性心衰患者最常見的房性心律失常，以心房活動不協調，繼而心房功能惡化、喪失為特點。心電圖表現為正常P波消失，代之以大小、形態及時限不等的快速震蕩波或顫動波。如果房室傳導正常，常出現不規則的快速心室反應，加重心衰。房顫可以單獨出現或與其他心律失常合并出現，如心房撲動。

房顫分為以下4類：

陣發性房顫：房顫發作2次以上，持續時間<7天，一般<24h，多為自限性，可自行終止。持續性房顫：持續時間>7天的房產，一般不能自行轉律。可以是房顫的首發的表現，也可以是陣發性房顫反復發作的結果。藥物或/和電轉復能終止房顫。

永久性房顫：即使復律治療也不能終止房顫的發作或復律后24h內復發，或未曾復律。初發房顫：首次發現房顫，既往沒有房顫病史，沒有癥狀或癥狀輕微。

慢性心衰常合并持續性房顫或永久性房顫。

（二）流行病學

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一，隨著心臟疾病嚴重程度和心功能惡化，房顫發病率也不斷增加。國外研究顯示心功能I級房顫發病率約為4%，心功能II—III級房顫發病率為10—26%，III—IV級20—29%，而心功能IV級患者房顫發病率增加到50%。

我國流行病學研究顯示，房顫患病率約為0.77%，標準化率為0.61%。按此計算，我國目前房顫患者超過800萬。其中1/3為陣發性房顫，2/3為持續或永久性房顫。部分地區房顫住院病例調查發現，在房顫相關因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3％、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、風濕性瓣膜病23.9％。心衰合并房顫占有相當大比例，按此比例，我國目前心衰合并房顫患者超過264萬。

國內外流行病學調查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發病逐年增加，而各種心血管疾病最終進展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進一步增加。

（三）發生機制

臨床觀察發現心肌肥厚、心臟擴大的患者容易發生心律失常，而且心臟射血分數的高低影響著抗心律失常藥物的療效，表明心臟存在機械-電反饋作用。慢性心衰時心臟泵血功能下降，左室舒張末期容積增加，心房內血流淤積，壓力升高，心房逐漸擴大，心房不應期縮短，傳導

減慢，增加觸發活動。心房纖維化，心房傳導性和興奮性不均一，增大除極和復極離散，容易產生折返。促使房顫發生和維持。

心衰過程中過度激活的神經內分泌變化也在房顫發生中起重要作用，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，增加血管緊張素II，促進細胞外基質纖維化，導致緩慢傳導，心房復極不均一；動物實驗顯示心衰還可導致離子通道重構，其中最有意義的是Na+-Ca2+交換增加，導致延遲后除極和觸發活動。此外，L-Ca2+電流、瞬時外向鉀電流Ito、延遲整流鉀通道電流Iks減少，都可引起心房傳導速度和不應期改變，從而誘發房顫發生。

房顫第一天就存在電重構情況，電重構使得房顫易于持續存在，并使房顫轉復后竇性心律較難維持，即房顫致房顫作用，這種加重的過程與心房結構和功能的改變有關。

合并房顫的慢性心衰患者每搏量、心輸出量、峰值耗氧量均較竇律時進一步下降。房顫導致的快速、不規則心室率使心肌缺血，心肌頓抑，基質重構、心肌溶解進一步降低心肌功能，可引起心動過速性心肌病。因此，慢性心衰和房顫之間互為促進，形成惡性循環。

（四）臨床癥狀和危害

1．臨床癥狀

房顫的臨床表現多樣。多數患者出現心悸、氣短，出現和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現胸痛。部分房顫患者也可無任何癥狀，僅在發生房顫嚴重并發癥如卒中、栓塞或嚴重心力衰竭時才被發現。房顫患者的癥狀與發作時心室率、心功能、基礎心臟病、房顫持續時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關。

2．危害

慢性心衰合并房顫，特別是快速性房顫，使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達25%左右，使得原已存在的心房血流淤滯更加明顯，心房內壓力進一步升高，心房逐漸擴大，心肌收縮力減弱。心房輔助泵功能喪失使心室充盈減少，使心室排血量進一步減少，心功能進一步惡化，影響工作和生活質量。房顫也是因心衰再次住院和死亡的重要獨立危險因素，發生房顫的心衰患者死亡率明顯高于竇性心律患者。

房顫如果伴快速心室率時可引起心腔擴大、心功能惡化等，引發心動過速性心肌病，這種心動過速誘導的結構重塑可在數周至數月內發生。在心動過速得以控制后，原來擴大的心臟和心功能可部分或完全恢復正常。

房顫更為嚴重的危害是栓塞。慢性或持續性房顫的每年腦卒中的發生率為3.3%。我國的兩項大規模回顧性研究中，住院房顫患者的腦卒中患病率分別高達24.81%和17.5%，80歲以上人群的患病率高達32.86%，與Framingham研究的結果相似。慢性心衰合并房顫，進一步促進左心房血栓形成和腦栓塞的發生；同時房顫使左心室收縮功能進一步減退，腦血流量減低，也會促進非栓塞性卒中的發生。在房顫中風預防研究中，房顫病人發生中風的危險在明確心衰病人中為10.3％，在近期發生心衰病人中為17.7％，明顯高于無房顫心衰患者。

（五）診斷與評估

1．診斷

充分了解包括基礎心臟病、心衰和房顫病史，詳細進行體格檢查。需要至少一張單導心電

圖或Holter記錄證實房顫。特別是對于無癥狀或陣發性房顫，心電圖和動態心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應尋找與房顫有關的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進行X線胸片、心臟彩超檢查，明確心臟大小、結構和功能。

2．評估

對慢性心衰合并房顫的評估包括房顫類型、持續時間、心室率、有無長間歇、對血流動力學影響，是否有明確原因，既往診治情況，基礎心臟病和心衰的分期分級。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房和左室內徑以及室壁厚度，評估左室收縮和舒張功能，明確有無心腔內血栓，指導抗心律失常和抗凝治療方案。

（六）治療

1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療，如治療基本疾病、控制心衰、改善心功能。如無禁忌癥，應用β受體阻滯劑和ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑糾正神經-內分泌過度激活。注意尋求和糾正心衰的可能誘發因素，如感染、電解質紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、藥物的致心律失常作用等。合理應用利尿劑、血管活性藥物改善心衰癥狀。

2．控制節律

節律控制也一直是人類追求的目標。理論上講，節律控制優于室率控制。

雖然大多數研究顯示節律控制在改善生存率方面并不優于室率控制，但節律控制可恢復房室同步，提高心衰患者射血分數、運動耐量、生活質量，并可能逆轉房顫所致的心動過速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示節律控制潛在的可能獲益。

如果患者癥狀明顯，基礎心臟病較輕，左房擴大不顯著，房顫持續時間相對較短，預計轉律和竇律維持成功率較高，應至少給予一次轉律機會。

目前轉律方法有以下三種：藥物轉律；電復律；導管消融。慢性心衰多合并持續性房顫，轉律后在一定時間口服藥物可提高竇律維持成功率。

（1）藥物轉律和維持竇律

對于持續時間短于7天房顫患者，應用藥物轉律效果最佳。對心功能相對穩定的房顫患者，可首先選擇藥物復律。

I類抗心律失常藥物雖對房顫轉律有效，但CAST研究顯示可增加死亡率，故已不用于轉律治療。鈣離子拮抗劑因其負性肌力作用也不適用于慢性心衰合并房顫的轉律治療。

多個臨床研究（RACE，CHF-STAT研究）顯示慢性心衰合并房顫患者，應用胺碘酮轉律和維持竇律安全有效。新一代III類抗心律失常藥物決奈達隆轉復房顫成功率較高，但

ANDROMEDA研究顯示NYHA II—IV級的慢性心衰患者應用決奈達隆會增加因心衰惡化住院率和死亡率。因此不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。多菲利特雖可有效轉復心衰患者房顫，但可增加發生尖端扭轉性室性心動過速（TdP）風險。故不再推薦多菲利特轉律和維持竇律治療。

因此，對于慢性心衰合并房顫患者轉律和維持竇律的藥物治療，目前僅推薦胺碘酮；對于

合并反復發作、癥狀明顯的陣發性房顫的慢性心衰患者，可應用胺碘酮維持竇律。但需注意監測胺碘酮對器官的毒性作用。

一些非傳統抗心律失常藥物可通過抗炎、改善心房電重構和機械重構，提高心衰患者房顫轉律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復律成功率，這可能與ACEI/ARB降低心臟后負荷，降低左房壓力，室壁壓力，改善心肌重塑和電重構有關。

第四篇：初級藥師考試輔導專業實踐能力：循證醫學與藥物治療

初級藥師考試輔導

專業實踐能力　　　循證醫學與藥物治療

循證醫學與藥物治療

1.循證醫學的基本知識

（1）概念

（2）循證醫學研究的基本步驟與方法

（3）循證醫學在藥物治療決策中的應用

2.薈萃分析與循證醫學

（1）薈萃分析的概念與方法

（2）循證醫學的局限性

一、循證醫學的基本知識：

1.定義

在臨床實踐（疾病診治）中，醫生將最新、最佳的研究證據、臨床經驗（專業知識）和患者的選擇三方面綜合考慮，進行恰當結合，為患者做出最佳的醫療決策。

關鍵核心：證據及其質量。

過去的醫學實踐也是基于證據的，但這個證據不是循證醫學所特指的“現有最好的證據”。

循證醫藥信息的特點：

1.對當今浩如煙海、真偽混雜醫學與藥學信息去偽存真；

2.方法：以組織多中心大樣本的隨機對照臨床試驗為主體；

3.手段：以計算機／數據庫技術實現高效準確的數理統計；

4.目標：對社會人群的醫學／藥學效應作出客觀評估，指導醫藥衛生決策與防治方案的制訂；

2.要素、證據分類

（1）三要素

①有說服力的臨床證據：依據基礎醫學研究理論，以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到更敏感、更準確的疾病診斷方法，更有效、更安全的治療手段，以及更方便、更價廉的治療研究方法來制定疾病防治辦法。

②醫生的能力：運用臨床醫師積累的臨床經驗，迅速地對就診病人的健康狀況做出綜合評價，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。

③患者的愿望：針對每個病人對就醫的選擇，對疾病的擔心程度以及對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。

（2）證據的分級

類別：

A類：有良好證據支持。

B類：有較好證據支持。

C類：缺乏證據支持。

D類：較充實的證據反對。

E類：有充分證據反對。

級別：

①1級證據來自至少1個適當的隨機對照試驗。

②2級證據來自至少1個未隨機化但設計完善的臨床試驗；

來自隊列病例對照分析研究（以多中心為佳）；

來自多個時間序列的研究；

非對照試驗所得結果。

③3級證據來自以權威的臨床經驗為基礎的意見、描述性研究或專家委員會的報告。

參考文獻所提供證據的等級：

Ⅰ檔：文獻提供了隨機對照試驗或一組隨機對照的匯總分析，其樣本量足以提示一個對大多數病人而言，其假陽性或假陰性結論風險不大的清楚明了的試驗。

Ⅱ檔：證據來自隨機對照試驗或一組隨機對照試驗的匯總分析，但樣本量太小而可能得出假陽性或假陰性的結論，或者將其結果用于多數病人會不太可靠。

Ⅲ檔：證據來自非隨機化并行隊列對比試驗。

Ⅳ檔：證據來自非隨機化歷史性隊列對比試驗。

Ⅴ檔：證據來自描述性研究如個案報告、系列報道及臨床事例。

3.循證醫學研究的基本步驟和方法

五步：

提出臨床問題、尋找解決問題的證據、評價獲得證據的質量、應用臨床最佳證據并結合患者的價值觀和意愿制訂診療決策、總結和評價

4.循證醫學在藥物治療決策中發揮重要作用

（1）他汀類藥物降低膽固醇可明顯減少冠心病患者的心血管事件和病死率

①北歐辛伐他汀生存研究

②膽固醇與復發事件

③缺血性疾病普伐他汀長期干預研究

為我國制訂“血脂異常防治建議”提供了可靠的依據。

（2）血壓標準與降壓目標

HOT研究通過分析心血管病和達到目標血壓之間的關系，發現收縮壓達139mmHg、舒張壓達83mmHg時能帶來最大的益處，使心血管病的風險降低到最小。

美國高血壓聯合會（JNC）根據眾多大規模臨床試驗所提供的循證醫學資料，對高血壓的診斷標準和治療原則進行了修改。

二、薈萃分析與循證醫學：

1.定義

薈萃分析（Meta-analysis）：

一種對不同研究結果進行收集、合并及統計分析的方法。是循證醫學的主要內容和研究手段。

主要目的是將以往的研究結果更為客觀的綜合反映出來。研究者并不進行原始的研究，而是將研究已獲得的結果進行綜合分析。

2.步驟

計劃階段、尋找和選擇臨床試驗、試驗的質量、對試驗進行描述和分析。

3.詢證醫學局限性：

①不同的臨床試驗設計的科學性和規模不一致，故所獲證據的可靠性程度不盡相同；

②不同的臨床實驗中，人選和排除標準限于針對一些疾病的影響因素，不能盲目推廣到所有患者，同時，不同的亞組之間不盡相同，應具體分析；

③良好的隨機對照試驗本身也有不足，如觀察時間不夠、非安慰劑對照、觀察對象的局限性、效益易被低估，除死亡及重要心腦血管事件外，其他臨床效益未被列入觀察指標（如減少致殘、防止疾病進展、生活質量的改善等）；

④目前的臨床試驗僅僅解決了臨床實踐中大量問題的很小一部分，臨床中許多疾病的治療研究未被納入薈萃分析，許多疾病的治療研究尚無定論或互相矛盾，而且臨床試驗耗資大、時間長，因此臨床試驗尚有很多灰區，即有不明確的問題存在。

只有將臨床醫生的專業知識、臨床經驗和循證醫學的最新證據相結合，才能形成“有權威性的科學”，而且必須強調的是循證醫學只能作為一種方法學和標準，決不能代替傳統的基礎訓練與學習。

第五篇：應用認知行為治療方法于個別心理輔導的過程與思考

應用認知行為治療方法于個別心理輔導的過程與思考

北京教育學院崇文分院朱虹

近三十年，認知行為治療的研究有長足的發展，作為一名心理輔導工作者，對這方面知識及技術的了解與應用日感迫切。

隨著現代輔導理論的不斷發展，越來越多的學者認識到：行為和認知在人的改變過程中都扮演著不可或缺的重要角色。基于認知過程影響情感和行為的理論假設而創設的認知行為治療是一種通過認知技術和行為技術改變病人不良認知，進一步改變其行為的心理治療方法。換句話說，就是從內在思考的改變促使外在行為的改變。在個別心理輔導實踐中，我曾使用認知行為治療方法，有理論對操作指導性很強、很具體的感受，但嫻熟運用仍需一個過程，許多問題有待進一步深入鉆研、思考。現僅就一個案例做些反思。

一、來訪者情況簡介

某男生為我區某區重點中學高一學生，原就讀學校為區內教學質量較好的一所民辦公助初中校。來訪者在小學、初中階段學習成績不錯但不刻苦，中考時因“差點兒分、差點兒錢”（來訪者自述）未考上本區的市重點中學，他認為這是他“今生最遺憾的事”。同時，他開始懷疑是智力不如人才讓自己遭此慘敗。

二、實施認知行為治療前來訪者的行為表現及分析

行為表現：上課聽講注意力不集中，一般不問問題、不舉手回答問題，課后寫作業丟三落四，測驗成績一般，學習主動性不強，惰性很大；在班內不太愛講話，與同學交往少，好似誰也看不上，但其父說他內心很想與人交往，原有的一個朋友在對方上了本區市重點高中后漸失聯系；言語中流露出不喜歡現在的學校。

分析：中考失利，未能考上理想高中，使原本自視較高的來訪者倍受打擊，內心產生極強的挫折感，由此形成錯誤認知：一是這次失敗為人生最大憾事，損失難以彌補；二是自己智力水平不高，在考試中必然難以與他人抗衡。錯誤認知導致來訪者進入高中后動力不足，心理壓力大，學習狀態一直不好，不能全神貫注；與同學交往怕別人看不起自己，產生了自卑感。這種災難化、極端化思考方式和隨意推論強化了來訪者的不良感受。輔導必須從調整扭曲的認知入手。

輔導預期目標——協助來訪者克服對“中考失利”這一事件的認知偏誤和扭曲，修正其對正在展開的新的學校生活及人際交往方面不正確的判斷，擺脫自我欺騙，提升自我效能感，重拾自信、自尊，讓情緒、學習狀態趨于正常化。

三、實施的具體方法和過程

（一）第一階段——輔導員為此來訪者所做的前兩次輔導

1建立良好關系，確定問題的焦點

為測查問題所在，我先采用漫談的方式與來訪者交流其家庭狀況，生活和學習的內容及感受，傾聽他的敘述，觀察反應，捕捉可能存在的癥結；隨后，為加強針對性、實效性，輔助輔導工作的開展，我在首次輔導后半程為來訪者做了瑞文推理問卷測試和心理健康問卷（MHT）測試。

結果表明：來訪者瑞文測試成績百分等級為95，智力水平優秀；在心理健康量表測試的8個方面，學習焦慮程度很高，標準分為10分，需要制定特別指導計劃加以調適。

2修正認知三角，挑戰負向自動化思考

（1）使用思考中斷法幫助來訪者重新歸因

在來訪者表達出對自己智力的懷疑時，我出示了瑞文推理測試結果，盡力滿足要求向他解釋結果的含義，強調結果的可信度，提升他的自信心。隨后，我請他思考：中考所謂失利還有沒有其它可能的原因。他靜默十幾秒，告訴咨詢員他初中學習一直都不太用功，比較懶，中考前行動晚了。

（2）使用災變去除法幫助來訪者重建認知

在來訪者談到他的最大遺憾是未能考上理想的學校時，我問他：結果真的很糟糕嗎？能想像一下在你現在這個學校學習的災難性后果嗎？我請他在紙上羅列出來，他用2分鐘時間只寫了一句話：“上名牌大學的機會可能比在市重點中學要少”，但他又說：“也不一定。”看來，來訪著亦發現對事件的消極影響估價過高，自己對遺憾程度的認知過于夸張。

（3）布置作業，幫助來訪者進一步澄清認識，擺脫功能不良的想法

在來訪者談到他“考進那所破學校”，爸爸肯定不滿意，昔日朋友可能也會看輕他，不愿意再耽誤時間和精力同他交往時，我詢問他從什么地方獲得的這些感受，有確實的證據嗎？因時間已到，第二次輔導結束前，我請來訪者回去后思

考這個問題，并親自向爸爸、那位朋友詢問“我進入現在這所學校學習，你們是怎么看的？”下一次輔導時交流完成的作業。我假定來訪者回去后通過深入的探詢、仔細的自我分析和審查會產生新的認識，在一定程度上擺脫原有困擾，悲觀、消極的情緒可能自動得以處理。

（4）實施后的行為表現

來訪者的父親在二次輔導后的第四天通過電話與我聯系，稱來訪者接受輔導后很高興，回到家中主動同他說話的次數略有增加。從班主任老師處了解的情況是：上課聽講注意力集中的時間長了，趴桌子的毛病有所改觀，由于即將期中考試，他能找科任老師問一些問題，但還是不太能跟同學交流，常獨處一隅看書。

（二）第二階段——輔導員為此來訪者所做的第三次輔導

1交流感受、釋放情緒

期中考試后，來訪者第三次來到咨詢室，我看到他與首次到訪時相比，在情緒、態度上已有很大變化：步伐堅定了，神態已不很緊張（第一次來時曾問輔導員為何不關嚴門，這一次對輔導員故意開著的門沒有反應），說話不再反復重復，言語表達清楚。

我詢問了來訪者前兩次咨詢的感受及近期狀況：來訪者自述期中考試前復習得還可以，所以考試成績在班內處于中等水平，超出了自己的預期（原以為成績排名要倒數）。上一次咨詢時布置的家庭作業均已完成，父親檢討了自己由于期望值不當和家教方式過于簡單粗暴，給孩子造成心理壓力的問題（參考輔導員意見），朋友很高興來訪者主動給他打電話，還訴說了自己剛入學時出現適應障礙、成績下滑、誰都不想見等問題的苦惱。來訪者發現很多事情并非像自己想象的那樣。

2發揮導引作用，進一步提出應對建議

（1）建立信心

我引導來訪者充分傾訴，對比輔導前后不同的感受，盡力描述自己的情緒變化，澄清思想，確認一些有助于他恢復失調功能、客觀評價生活事件的認知。我還充分肯定他積極探詢事實，不甘受困于主觀經驗的做法，指出這才是有效的問題解決方式。

（2）引入應對思想練習，促使來訪者走出自我否定

在治療過程中，輔導員幫助來訪者從其原有的自我否定思想轉到與之不相容的積極思想上，是輔導過程中一個強化效果的環節，是來訪者重建認知，并能在未來從容處理各種事件的不良刺激的很重要一步。

我告訴來訪者體驗到失敗感的時候，可以給自己一些積極的自我陳述，用其代替自我否定思想。

情境指向型自我陳述：“它還不太壞吧！”

與自己學習、生活計劃、步驟、行為有關的自我陳述：“只想我接下來要完成的任務！”

自我強化的自我對話：“我還是有一些進步的！現在很好啊！”

我為來訪者設計了一些可引發失敗體驗的情境，讓他大聲地用語言練習應對陳述語。來訪者最初非常不適應，不敢大聲說，語氣很不堅定，由于我執意讓他練習，幾次之后，在我的示范的帶動下，他的陳述越來越有力。堅持完成此過程正是要幫助來訪者樹立信心。我還讓他在練習中輔之以深呼吸，學會有意識地放松自己。

四、對實施過程和階段結果的思考

此案例僅做了三次，輔導過程還可以延伸，不過，至此，來訪者的轉變已開始朝著預期目標發展。

在應用認知行為治療方法的過程中，我有一些感受和思考：

（1）認知行為治療方法在處理焦慮、恐怖、抑郁癥上與其它治療方法相比肯定有其特有的優勢，但在輔導的過程中，表面癥狀的緩解與內在認知、外在行為的根本性改變是不同步的，甚至始終呈剝離狀態。

（2）認知行為治療方法與其它治療技術，如：當事人中心治療法、放松技術等必須有效地配合使用。

（3）在治療的各個階段，有目的、有計劃地指定一些家庭作業對治療大有幫助。

（4）認知行為治療方法在使用過程中對來訪者的挑戰性非常強，需要他直面自己的自我否定思想，自己去評估那些富有個人意義的負面假定，因此，輔導員與來訪者彼此合作關系的強弱、來訪者接受治療意愿的高低都至關重要。

（5）認知行為治療方法的應用對輔導者的個人素質要求很高，能否導引來

訪者發現自己的偏誤之處，找到重建認知的必要性和通路，并最終達到目的、擺脫困擾，很大程度上取決于輔導者是否有對認知的清楚的概念架構，積極的創意，是否能夠在柏拉圖式的對話中機敏地捕捉到問題，熟悉并能靈活運用各種認知技術和行為改變技術。