第一篇：護理管理工作核心制度

護理管理工作核心制度

一、查對制度 1．醫囑查對制度

1)醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2)轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5)對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。2．服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3)擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438號文件)。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。

7)嚴格執行床邊雙人核對制度。3．手術病人查對制度

1)手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其標志、術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品(如CT、X線片)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3)手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。4．輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1)抽血交叉配血查對制度

①認真核對交叉配血單、病人血型驗單、病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。

②抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(號)、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2)取血查對制度

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3)輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。

5．飲食查對制度

1)每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2)發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在病人床頭再查對一次。

4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

二、交接班制度

1）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2）交班前，當班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。

3）每班必須按時交接班，接班者提前15 min到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。

4）值班者必須在交班前完成本班各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5）早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6）交班內容包括：

①病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。

②醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應向接班者交代清楚。③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。7）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。8）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

三、分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理。并做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。

1．特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。

③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

2．一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）護理內容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。

③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。

3．二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

①1～2 h巡視病人一次，觀察病情。

② 按相應護理常規護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4．三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。

② 按相應護理常規護理。

③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

四、護理缺陷、糾紛登記報告制度

1．在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2．各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。3．各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。4．發生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5．發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7．各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見一周內連報表報送護理部。

8．對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9．發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10．發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

11．護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

五、護理查房制度 1．護理行政查房

1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3）護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2．護理業務查房

參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。

1）護理查房主要對象：新收危重病人、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危。壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2）具體方法：

①科（區）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行查房。②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查房時的要求實施護理。

④查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。3．護理教學查房

1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）臨床護理案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1－2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

六、護理會診制度 1．專科護理會診

1）高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2．疑難病例護理會診

1）病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

七、危重病人搶救制度

1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2．病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5．當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8．及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。10．及時與病人家屬或單位聯系。

11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

第二篇：護理管理工作核心制度 一

護理管理工作核心制度

一、查對制度 1．醫囑查對制度 1)醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。2)轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫 生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5)對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。2．服藥、注射、輸液查對制度 服藥、注射、1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處 置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封 鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符 合要求或標簽不清者，不得使用。3)備藥后必須經第二人核對，方可執行。4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫 療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438 號文件)。護士要經過反復 核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要協同 醫院藥學部，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7)嚴格執行床邊雙人核對制度。3．手術病人查對制度 1)手術室與病區間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確 認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備單”查對患者術前準備落實 情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左 右)及其標志、術前用藥、輸血前九項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手 術醫囑所帶的藥品、物品(如 CT、X 線片)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。病 人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野,防止發生墜床和壓瘡。3)手術人員（手術醫師、麻醉師和手術護士）手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科 別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血 報告等。在麻醉、手術開始實施前，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、洗手/巡回護 士在執行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術。4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前 和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前、術后包內器械及物品 數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。5)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標 本的送檢。4．輸血查對制度 依據衛生部 《臨床輸血技術規范》 的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。1)抽血交叉配血查對制度 1)抽血交叉配血查對制度 ①認真核對交叉配血單、病人血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。②抽血時要有 2 名護士(一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(號)、床號、病人的姓名，字跡必須 清晰無誤，便于進行核對工作。④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不 能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。2)取血查對制度 2)取血查對制度 到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血 液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器 內取回。3)輸血查對制度 3)輸血查對制度 ①輸血前病人查對： 須由 2 名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽 的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對： 檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后 勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。③輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對床號，詢問病 人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一 袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視 病人有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的 血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。5．飲食查對制度 1)每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食 種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2)發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在病人床頭再查對一次。4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食 用。

二、醫囑護囑執行制度 1．醫囑執行制度 1)醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可 執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。（目前 暫不能執行）2)醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑 問或不明確處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。3)病區護士長的文員負責打印醫囑執行單，并交由主管床的責任護士核對執行； 責任護 士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。4)在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須 嚴格執行床邊雙人查對制度。5)一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行 時間和執行人姓名。6)病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是： 病區護 士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長 和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對 的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二人核對后方可執行。7)病區醫囑執行單實施一人一日一單制，醫囑執行單在科室專項保存。2．護囑執行制度 1）護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患 者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的 護理行為。2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直接書寫在護 囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評 估患者的病情和需要。3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確處，應及時向上一級護士提出，明 確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應 及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連 續性。

三、分級護理制度 醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理。并做 出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。1．特級護理 1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容： ① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。② 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記 錄。③ 備好急救所需藥品和用物。④ 做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。2．一級護理 1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）護理內容： ① 嚴密觀察病情變化。一般每 15～30 min 巡視病人一次，根據病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。3．二級護理 1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容： ① 1～2 h 巡視病人一次，觀察病情。② 按相應護理常規護理。③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。4．三級護理 1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容： ① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規護理。③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

四、交接班制度 1）交接班制度是護理工作連續性的重要保證。2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證 各項治療護理工作準確及時地進行。3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄單，重點巡視危 重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。4）每班必須按時交接班，接班者提前 15 min 到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物 品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床 邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班 者共同做好工作方可離去。6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區醫護聯系交班。為減少夜班護士 持續工作事件，醫護早交班內容，可以日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或 夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領 A 班和 N 班護士共 同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8）交班內容包括： ①患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數、請假、外出人數，以及新 入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人 的病情變化及心理狀態。②醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成 的工作應向接班者交代清楚。③查看重點患者，如新入、當日手術或術后 3 天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種 導管固定和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。⑤交接班共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清應立即查問。接班時如發現問題應 由交班者負責，接班后如因交班不清發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字 跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連 貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

五、危重病人搶救制度 1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2．病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救 設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班 交接，做到賬物相符。4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴 密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5．當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章 制度和各種疾病的搶救規程。7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。8．及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后所用 藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能 及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后 6 h 內補記，并加以注明。10．及時與病人家屬或單位聯系。11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

六、病人告知制度 1．病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2．護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和 解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。3．護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信 息，盡量避免使用專業術語，若病人使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表 達不佳者宜使用文字資料與圖示。4．告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之 中。5．當病人需實施自我護理時，護士應為病人∕陪護人員提供健康教育，應包括潛在并 發癥的預防方法和應急措施。6．病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注 意事項，使病人理解，并辦理好相關手續。7．護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應首先告知病人或家屬，經病人 或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫生的指導下進行。8．病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火 安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9．應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬 ／病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。10．因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。11．操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作 技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得病人諒解。12．病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士 要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13．各專科要根據本專科操作的特點，制訂具專科特色的告知制度。

七、護理查房制度 1．護理行政查房 1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點 檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫 徹執行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。3）科護士長行政查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢 查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。2．護理業務查房 參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。1）護理查房主要對象：新收危重病人、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知 病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內 發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。2）具體方法： ①科區護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行 查房。②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在 護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查 房時的要求實施護理。④查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理 小組提出護理會診的申請。⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。3．護理教學查房 1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床護理技能查房 臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為 教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教 學示范和傳、幫、帶的作用。2）臨床護理案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。臨床護理案例教學： 選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護 士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，發現臨床護理工作中值 得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，達到了解新理論，掌握新進展的目 的。3）臨床護理帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點 臨床護理帶教查房： 是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨 床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行 1－2 次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

八、護理文書書寫及管理制度 1．護理文書書寫的基本原則 依據《廣東省病歷書寫規范》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理文件書寫 要求》），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求： 1）符合衛生部《病歷書寫基本規范》及《廣東省病歷書寫規范》的要求。2）符合《護理工作管理規范》、《臨床護理技術規范》（廣東省衛生廳編）。3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。4）客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。6）體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵 和發展水平。7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時 間書寫。護理文書應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動 護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨 時做（觀察、評估）隨時記。9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和 責任制的全人護理工作模式。10）明確權限和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的 作用，促進護理文書質量持續改進。2.護理文書書寫的基本要求 1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字。4）護理文書應當由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書 寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理 部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫 的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。5）護理文書應當使用藍黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍 色及紅色。6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自 殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后 6h 內及時據實補記。3.護理文書管理的基本原則 1）護理部根據第四章修改和完善本醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄 隨時檢查，保證記錄的真實性。2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理 文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。3）護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的使用范圍、使 用護士層級（權限）、書寫內容和方法。4）護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院 病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷 管理規范》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷 毀搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。①住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在 發生爭議時，共同封存。②門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案 的，由病人自己保管。6）提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄 單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。7）各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管 時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。8）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫院護理部同意 后，方可在臨床使用。

九、護理會診制度 1．專科護理會診 1）高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質，申請會診需要填寫“護理會診 單”。2）病區遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會 診。必要時護理部負責協調。3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行 討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。5）參加會議的人員應根據會診需要解決的問題認真進行準備，討論時由高級責任護士負責 介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。6）會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。7）會診結束后，由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。2．疑難病例護理會診 1）病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評 估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據 臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的 準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

十、護理不良事件報告制度 1．在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規 范、常規，遵守護理服務職業道德。2．各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。3．各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。4．發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救 或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保 管，不得擅自涂改、銷毀。6．發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士 長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7．各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分 析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程 及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級 管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改 進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連 報表報送護理部。8．對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見； 造成不良影響時，應做好有關善后工作。9．發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分 析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安 全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。10．發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人 發現，須按情節嚴重程度給予處理。11．護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。十一、十一、臨床護士分層級管理制度 1.建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據護理人員的不同能級，設立專科護士、高級責 任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權限，履行不同的 崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質量。在層級管理 體制中，護理人員結構形成梯隊，專業分布合理，并與所實施的等級護理和專科護理相適應。2.臨床護理文書設置了使用權限，不同層級的護士選用不同的護理文書單。專科護理單、健 康教育單一般由高級責任護士崗位以上的護士選擇使用，使用前護理部要組織質量管理委員 會的護理文書管理小組和相應專科護理小組的人員學習，并對使用者進行培訓，之后還要通 過上述兩個小組不斷跟進評價，根據反饋結果反復培訓和學習。并將護理文書書寫納入護理 質量評價體系。

第三篇：(無修改新版)護理管理工作核心制度

護理管理工作核心制度

一、醫囑、護囑執行制度 1．醫囑執行制度

1)醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2)醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。3)臨床科室護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由主管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4)在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

5)一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6)臨床科室每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二人核對后方可執行。

7)臨床科室醫囑執行單實施一人一日一單制，醫囑執行單在科室專項保存。2．護囑執行制度

1）護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。

二、交接班制度

1）交接班制度是護理工作連續性的重要保證。

2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄單，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫護聯系交班。為減少夜班護士持續工作事件，醫護早交班內容，可以日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8）交班內容包括：

①患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態。

②醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

③查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。

⑤交接班共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

三、查對制度

（一）醫囑查對制度

1)醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。2)臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單，并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

需要轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4)搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5)對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3)備藥后必須經第二人核對方可執行。

4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫院藥學部，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438號文件)。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經另一人核對后并在藥袋或藥瓶上前面后方可使用。

7)嚴格執行床邊雙人核對制度。

（三）手術患者查對制度

1)手術室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備核對單”查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其手術部位術前標識、術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品(如CT、X片)。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3)手術人員（手術醫師、麻醉師和手術護士）手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術開始實施前，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術或巡回護士在執行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術。

4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

5)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

（四）配血與輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。

1)抽血交叉配血查對制度

①認真核對交叉配血單、患者血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。

②抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液樣本。

③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2)取血查對制度

護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。

三查內容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。

②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。八對內容：

八對包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名。

3)輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血安全護理單(交叉配血報告單)附在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。

5．飲食查對制度

1)每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。2)發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在病人床頭再查對一次。

4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。

5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食 用。

四、護理查房制度

1．護理行政查房

1）行政查房人員：護理行政查房在護理行政管理人員之間開展。可由護理部主任、科護士長組織。

2）行政查房目的：提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質量。3）行政查房內容：

①對照衛生、護理管理政策的目標、任何和要求，組織落實。

②根據衛生部及省、市衛生行政部門有關要求，重點考察護士長、組長、專科護士職責，護理人力配置，持續跟進臨床護士分層級管理、連續性排班和整體護理責任制的實施。考察臨床支持中心、藥學、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護士工作模式；護理質量評價指標的落實情況；患者對護理工作滿意程度等。

③考察護理文書記錄質量、專科護理項目開展情況。

④臨床科室環境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜(車)、藥柜(麻醉柜)、無菌物品儲存柜等的規范管理。

⑤核心工作制度的落實情況。

⑥護士的崗位培訓和特殊崗位專業護士核心能力培養。

⑦前瞻性護理質量管理。質量建設、文化建設、組織建設、制度建設、標準建設、能力建設和環境建設。質量監測檢查，是否建立本科室護理質量指標的高危監測指標及本底數據，對高危護理流程中發生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預防性措施；保持臨床護理質量的持續改進。

4）行政查房的方法和步驟

①由護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部行政助理參加，每周一次以上，有專題內容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。②由科護士長組織的護理查房：各臨床科室護士長參加，每周至少一次，有重點的交叉檢查本科各臨床科室護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。2．三級護理業務查房制定

參照醫師三級查房制度，建立三級護理業務查房制度。1）護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者，診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2）護理查房目的

①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內涵和質量。提高護士的專業能力。

②建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養護士臨床思維和專業能力。

③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發現高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。⑤保持護理工作的連續性。3）護理查房的方法與步驟：

①查房前準備：各專科必須根據本科專科特點，統一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、風險，根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查房時的要求實施護理。

管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。

③查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。

④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，班班落實。

對護理工作中出現的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。4）護理查房內容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。

①一級查房（責任護士查房）對危重患者隨時觀察處理、及時報告上級護士和醫師；對危重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫囑執行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛生等，征求對醫療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。

②二級查房（組長查房）

系統了解本組住院患者的病情變化，系統進行全面評估，檢查醫囑護囑執行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫生一起確定新方案，聽取醫師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。

③三級查房(護士長/專科護士查房)解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃(重點)、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5）護理查房要求

①科(區)護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

②責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房，查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨床查房申請。

③查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”(嚴格、嚴謹、嚴密)原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發揚民主。上級護士要以身作則，培養良好的工作作風和態度。

④任何人不能干擾查房時間(緊急搶救、會診、手術除外)。

⑤查房時，查房負責人(三級查房)站在病床右側，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側，進出病房時，各級人員必須按順序進出。

⑥查房時必須環境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關的事務。

⑦尊重患者隱私權及知情同意權，注意保護性醫療制度。

⑧查房時，對病員要熱情親切，態度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。⑨護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。3．護理教學查房

1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）臨床護理案例教學：由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，達到了解新理論，掌握新進展的目的。

3）臨床護理帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1－2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

五、護理會診制度

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量。1.護理會診的申請

凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。2.科間會診

由要求會診科室的責任組長或專科護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內完成(急會診者應在2小時內完成)，并書寫會診記錄。3.科內會診

由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。4.院內會診

由護士長提出申請，經護理部同意，確定會診時間，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持。5.會診人員

主持會診人員原則上應具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。6.會診要求

①參加會議的人員應根據會診需要解決的問題認真進行準備，由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或專科護士補充，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

②原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質，申請會診需要填寫“護理會診單”。③進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

④會診結束時由專科護士或臨床科室護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

⑤會診結束后，由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2．病情危重須搶救者，送重癥監護室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5．當患者出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8．及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。

10．及時與患者家屬或單位聯系。

11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

七、分級護理制度

根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（一）特級護理 1．特級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。2)重癥監護患者。

3)各種復雜或者大手術后的患者。4)嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。

6)實施連續性腎臟替代治療，并需要嚴密監護生命體征的患者。7)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2．對特級護理患者的護理要點：

1)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3)根據醫囑，準確測量出入量。

4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5)保持患者的舒適和功能體位。6)實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.一級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1)病情趨向穩定的重癥患者；

2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2．對一級護理患者的護理要點：

1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據患者病情，測量生命體征；

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 5)提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理 1.二級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1)病情穩定，仍需臥床的患者； 2)生活部分自理的患者。2．對二級護理患者的護理要點：

1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據患者病情，測量生命體征；

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 5)提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理 1.三級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1)生活完全自理且病情穩定的患者； 2)生活完全自理且處于康復期的患者。2．對三級護理患者的護理要點：

1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據患者病情，測量生命體征；

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4)提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

護理不良事件的概念及分類見第四章第四節

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德規范。

2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。

3.醫院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。

4.凡是在醫院內發生的或在患者轉運過程中發生的非疾病本身造成的異常醫療事件均屬不良事件（見第四章第四節），需要主動上報，根據不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

6.發生護理不良事件后的報告后，應立即口頭報告值班醫生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減少至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報告立即到現場組織搶救，同時報主管部門、主管領導及主管院長。

7．應在24小時內填寫《護理不良事件報告表》并報告。由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。不論是院外發生或本院發生壓瘡，一旦發現，都應填寫“壓瘡報告單”。

8.發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

9．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

10.護士長應負責組織對本單元發生的不良事件進行調查，組織科內討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調查處理表》。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析（RCA），制定改進措施、進行效果追蹤。科護士長應參加討論，或根據討論結果及改進意見提出建設性意見

11.護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

12.護理部對I級、II級不良事件要組織護理質量管理委員會調查，對事件進行討論找出工作流程或質量管理體系中的問題，以便有針對性地針對制定防范措施。對發生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

13.醫院建立主動上報不良事件獎勵制度，發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予相應處理。

九、患者告知制度

1.根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規，醫院及護理部制定患者告知制度。向患者說明病情和醫療措施等。

2.護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。

3、患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中

7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者（或）和陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

8、患者在病情不穩定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續。

9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據本專科操作的特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

（1）臨床護理文書是指護士在護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理而執行醫囑，護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。臨床護理文書包括醫囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理單、手術安全核對單等。（2）護士書寫護理要符合衛生部和廣東省衛生廳的要求。（3）護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間是病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內所有患者提供護理記錄。

重癥監護病房的護士使用危重癥監護單進行記錄。內容包括生命體征、出入量、根據患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內容。

（4）護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態、完整、規范，反映護理工作的連續性。不重復記錄。護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整，字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。

（5）病歷書寫過程中出現錯字時應當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除原來的字跡。

（6）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（7）護理文書應當使用藍墨墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

（8）護理文書應當明確權限和職責，由執行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況作出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。（9）護理文書書寫要體現護理行為的科學性、規范性，要體現護理專業自身護理專業自身的特點，專業內涵和發展水平；重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程及治療護理效果。

（10）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫，護理文書書寫應當體現“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內可以出現多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態性。

（11）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在那里工作就在那里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

（12）為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在記錄中注明起始時間。

（13）因搶救急重患者未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據實補記。

（14）醫院應盡量創造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

護理部

二〇一二年三月六日

第四篇：護理核心制度

一、護理核心制度

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。1 護理分級方法

1.1 患者入院后醫師根據其病情嚴重程度確定病情等級。1.2 護士根據患者Barthel指數評分，確定自理能力的等級。1.3 依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。1.4 臨床醫護人員根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者 護理分級。護理分級依據和護理要點 2.1 特級護理

2.1.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化，需要進行監護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2.1.2 護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2.2 一級護理

2.2.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；（3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.2.2 護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.3 二級護理

2.3.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2 護理要點：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.4 三級護理

2.4.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.4.2 護理要點：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。附表 1：Barthel指數（BI）評定量表 附表 2：自理能力等級

表 1 Barthel指數（BI）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴 1 進食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修飾5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如廁10 5 0 / 8 床椅轉移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下樓梯10 5 0 / Barthel指數總分：分

注：根據患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“∨” 表 2 自理能力等級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度 重度依賴總分≤ 40 分全部需要他人照護

中度依賴總分 41 ～ 60 分大部分需要他人照護 輕度依賴總分 61 ～ 99 分少部分需要他人照護 無需依賴總分 100 分無需他人照護

注：依據Barthel指數（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據 Barthel指數總分，確定自理能力等級。

護理查對制度 醫囑查對制度

1.1 處理醫囑，應做到班班查對，每日大對醫囑一次。1.2 處理醫囑及查對者，均須簽全名。

1.3 臨時醫囑執行后，要記錄執行時間并簽全名。1.4 長期醫囑執行后，要在執行單上簽名并保留執行單。1.5 對有疑問的醫囑，必須向醫師核對無誤后方可執行。

1.6 搶救患者時，醫師下達的口頭醫囑，執行者需完整復述一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。2 服藥、注射、處置查對制度

2.1 服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用 PDA 電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據。對新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質。

2.3 擺藥后需經第二人核對無誤后方可執行。

2.4 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用需經過雙人核對，用后保留空瓶。2.5 發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。

2.6 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并做好記錄。3 飲食查對制度

3.1 每日核對醫囑后，按護理單查對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。

3.2 發放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發放特殊飲食。

3.3 患者進食時，查對飲食種類與患者的醫囑及病情是否相符。4 輸血查對制度

4.1 輸血前須兩人核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的患者信息完全一致。嚴格執行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內容（包括獻血者姓名、血型-含Rh因子、編號、采血日期、交叉配血試驗結果）。

4.2 兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。4.3 床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。5 手術查對制度

5.1 進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。根據要求認真填寫“濰坊市益都中心醫院患者交接記錄單”及“手術安全核查表”。

5.2 所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并由家屬保管。5.3 查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。

5.4 查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。5.5 三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由手術醫師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。

5.6 器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。

5.7 對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示內容及有效期。

5.8 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。6 消毒供應中心查對制度

6.1 準備器械包時，要查對名稱、數量、質量及清潔度。

6.2 器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整，并分類放置。

6.3 發放各類無菌用品時，要查對名稱、數量、消毒日期、包裝完好性。6.4 收回器械及代消包時，查對名稱、數量、質量及清潔處理情況。7 標本采集核對制度

7.1 護士應掌握各種標本的正確留取方法。7.2 采集標本嚴格遵醫囑執行。

7.3 標本采集前認真執行查對制度，醫囑核對無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種血標本時，采集順序：無菌管血培養、凝血篩查、生化、免疫項目、血流變、肌鈣蛋白、微量元素、血常規、血沉。

7.4 標本采集時要攜帶檢驗單再次核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗目的（必要時讓家屬參與確認，或采用 PDA 掃描）。

7.5 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取，注明抽取時間并雙簽名。

護理值班、交接班制度 各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。2 根據科室情況合理排班，在此基礎上實施彈性排班，根據各時段工作量變動情況合理配置本科室護理人員。各科室需設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內到位，二線聽班1小時內到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協助完成相應工作，保證護理質量。每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發現病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生的問題或物品遺失，應由接班者負責。7 交班內容：

7.1 患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

7.2 醫囑執行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續工作。7.3 查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎護理完成情況、各種導管固定和通暢情況。7.4 備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數量，器械、儀器的數量、功能狀態等。

7.5 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

7.6 晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人員均應準時到會，認真聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內容簡明扼要、重點突出。7.8 護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精神。

7.9 在保證交班質量的基礎上，晨會交班應于 15 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。遇有下列情況時，不得進行交接班：

8.1 遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結束后進行交接班）。8.2 交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。

輸血護理管理制度 標本采集與送檢

1.1 患者輸血種類及劑量由醫師根據病情決定。1.2 根據醫囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須由兩人向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。

1.3 采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區分。1.4 標本由醫護人員或專門人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。2 取血

2.1 患者需要用血時，由主管醫師開具醫囑，由醫護人員或專門人員攜帶病歷及取血專用箱到輸血科取血。

2.2 取、發血雙方必須認真核對：

2.2.1 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。

2.2.2 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。2.2.3 血液發回后不得退回。3 輸血

3.1 取回的血制品必須在規定的時限內完成輸注：血液在 4 小時內輸完，冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完，如因特殊原因不能及時輸注，病房不得自行貯存，應將血袋交回血庫代為貯存。3.2 嚴格執行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執行“三查八對”，準確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質量、查輸血裝置是否完好。

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各項內容。

3.3 輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標準的輸血器進行輸血，并于醫囑執行單上簽名（有條件的可用 PDA 直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。

3.4 輸血必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

3.5 輸血前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入任何藥品，輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發生血液凝集現象。調換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續使用 4 小時以上，必須更換新的輸血器。3.6 嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始 15 分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘 2ml（約 30 滴），如受血者無不良反應，可酌情調整速度。急性大量失血需快速輸血時，根據病情和醫囑調整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢。3.7 輸血過程中應聽取患者主訴，嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意有無輸血不良反應發生，一旦發生立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血應備檢查分析原因。（常見輸血反應：發熱反應；過敏反應；溶血反應；大量輸血后反應；其它。）

3.8 若發現輸血嚴重危害（指在輸血中或輸血后發生的與輸血有關的不良反應，包括輸血不良反應及經血傳播疾病）時，應按照醫院控制輸血嚴重危害（SHOT）預案執行，并及時規范記錄。

3.9 輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24小時，以備需要時檢驗。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。

危重患者護理管理制度 危重患者應由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，必要時設專人護理，根據醫囑及患者病情做好患者的各項護理工作。嚴密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。發現病情變化及時通知醫師，并給予相應處理。嚴格執行醫囑，及時落實各項治療護理措施。認真、細致做好各項基礎護理及專科護理，嚴防并發癥，確保患者安全。嚴格執行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應記錄。6 做好危重患者的風險評估，根據評估情況采取相應護理措施。7 對需要他科提供護理幫助的危重患者，由所在科室向護理會診專家庫成員或護理部提出申請，組織會診。危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守“搶救工作制度”，正確及時執行醫囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。9 及時、清晰、準確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。10 當危重患者需院內檢查或轉運時，要做好以下工作：

10.1 充分評估患者，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發生。10.2 根據患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發現問題及時處理。10.4 保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。10.5 在轉運過程中，應與患者進行有效的溝通。

10.6 與接收科室醫護人員認真交接患者病情、注意事項等，填寫轉科患者交接記錄單。

搶救工作制度 搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項規章制度和各種技術操作規程。搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標記。搶救物品受醫院統一配置管理。參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。醫師未到前，護理人員應根據病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫師提供診斷依據。5 嚴密觀察病情變化，及時、準確實施搶救措施，詳細做好搶救記錄。嚴格執行查對制度，搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，護士需當場復誦一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去，醫師應及時據實補全醫囑。7 嚴格執行交接班制度，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。搶救完畢，房間進行終末消毒。搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應于搶救結束后 6 小時內完成記錄。

第五篇：護理核心制度

護理核心制度

一、分級護理制度

（一）特級護理

適用于病情危重、變化快、隨時需要搶救的病人；各種復雜或新開展的大手術后的病人；嚴重外傷和大面積燒傷的患者。其病人一覽表用紅色標志表示。

1．設專人24小時護理，備齊急救藥品、器材，以備急用。2．按照醫囑和疾病護理常規，嚴密觀察病情和生命體征。

3．正確及時地做好各項治療、標本收集及護理，并做好記錄。4．做好各項基礎護理，無并發癥。

（二）一級護理

適用于重癥病、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情隨時可能發生變化的病人。病人一覽表用紅色標志表示。

1．根據病情需要，按照疾病護理常規，落實護理措施，建立護理記錄。2．按病情需要，密切觀察并隨時發現病情變化，做好記錄。3．按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。4．做好晨、晚間護理，保持皮膚清潔，預防并發癥。

（三）二級護理

適用于急性癥狀消失、病情趨于穩定仍需臥床休息的患者；慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。病人一覽表用藍色標志表示。

1．做好晨、晚間護理，并協助病員做好生活護理。2．幫助和指導病員在床上或室內適當活動。

3．注意觀察病情，發現病情變化及時報告醫師并積極協助處理。4．了解病員思想變化，做好心理護理。

5．協助病員定時理發、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三級護理

適用于病情穩定恢復期病人；生活完全可以自理的病人。病人一覽表不做標志。

1．注意觀察病情，發現病情變化及時報告醫師并積極協助處理。2．按時治療和做各種檢查。

3．指導病員遵守院規，保證休息。4．督促病員做好日常生活自理。

二、醫囑執行制度

1．醫囑要求清晰、準確，處理、輸錄、整理醫囑必須準確、認真，不得修改。

2．醫師在計算機上下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真復查，然后打印出醫囑本及各項治療單，對可疑的醫囑，必須問清后方可執行。

3．護士處理醫囑時做到及時、準確，同時做到每天上、下午各查對醫囑一次（小夜班查當天醫囑）。

4．執行醫囑時要簽全名，臨時醫囑記錄執行時間,長期醫囑執行后用藍筆在治療單上打“√”。

5．除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，1 執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補記醫囑后，方可棄去。

6．轉抄、重整醫囑后需經另一人查對，方可執行。7．每周由護士長和病房主治醫生總查對醫囑一次。

8．病人手術、分娩后，應及時停止術前或產前醫囑，重新執行術后或產后醫囑。

9．凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士交班記錄上注明。10．未取得護士執業證書的護士執行醫囑，必須由有執業證書的護士核查和簽名。

三、急救藥品器材管理制度

1．搶救必備器材、藥品齊全，器械性能良好，處于備用狀態。

2．搶救藥物數目正確，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，如有兩種不同批號，先用舊的批號。

3．一切搶救藥品、物品、器材等要做到“五定”：定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。要有明顯標記，不準任意挪用或外借。

4．急救車用物、藥品根據專科特點配備基數，并在卡片上注明，每日清點，每周總查一次，帳物相符，有記錄。

5．嚴格執行各種規章制度和技術操作規程。6．所有藥品及一次性使用醫療用品無過期。7．搶救物品如舌鉗、開口器等用后需滅菌處理。

8．搶救工作完畢及時補充各種用物、藥品并做好記錄，保證隨時可以投入搶救狀態。

9．氧氣、吸引器裝置各部分完好，每日檢查一次，用后及時清洗、消毒、干燥備用。

10．簡易呼吸器、面罩及導管等配套完整，按卡片配備，每日清點一次，用完后與供應室交換。

11．保持急救車清潔、整齊、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員嚴格執行《護理文書書寫規范及要求》。

2．各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。3．記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5．書寫錯誤時按規范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數不超過三處，否則由原來筆跡者及時重抄。

6．書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。

7．未取得護理執業證書護士書寫的護理記錄，必須由有執業證書護士審查簽名。

8．護理記錄單應在病人出院后一周內連同醫療病歷送病案信息科歸檔。

五、病房管理制度

1.病房的護理工作在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理，認真實 2 施醫院、護理部計劃，抓好本科護理管理及護理質量，達到制度化、規范化、標準化，定期檢查落實。

2.病房財產、設備由護士長全面負責保管，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點及放在固定位置，如有遺失應及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要做好交接班手續。

3.病房陳設統一，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。護士長未經上級主管部門同意不得改變病房布局。

4.保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。5.醫務人員必須穿戴工作服、帽，著裝整潔，掛牌服務，操作時戴口罩。病房內不準吸煙。

6.保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕，說話輕。

7.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作，定期對病人進行健康教育。

8.進行各項操作時不接私人電話，不得干私活，病人不得請假外宿。9.各班護士認真執行各項技術操作規程，疾病護理常規及無菌操作，防止醫院內感染和差錯事故發生。

六、交接班制度

1.值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2.病房應建立物品清點交班登記本和劇毒麻藥登記本，及時填寫各種護理記錄單，根據需要建立病情交班報告本。

3.每班必須按時交接班。接班者應提前10分鐘接班，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等交待不清，應立即查問。接班者未接清楚前，交班者不得離去。

4.值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。接班時發現問題，應由交班者負責。因接班不清，接班后再發現問題，則應由接班者負責。

5.每班必須認真執行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交藥物、器械；交陪人。五不交：危重病人床邊護理不周不交；各種管道不通暢不交；本班工作未完成不交；未做好下班準備工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班應為夜班做好物品準備(消毒敷料、標本容器、注射器，常備器械、被服及特殊治療用品等)，以便夜班工作。

7.每天應進行晨會集體交班，交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎護理情況，有無褥瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

8.病情記錄要規范，書寫字跡清晰、整齊、無涂改、版面清潔，內容重點突出，有連貫性，運用醫學術語。如見習期護士或未取得執照護士、護生書寫護理記錄時，帶教護士或護士長要負責修改和簽名。

9.晨會交班前護士長應檢查危重病人護理記錄及危重病人護理情況，做到心中有數，以利于護理工作安排。

七、護理查對制度

（一）醫囑查對制度

1.護士過醫囑時應做到及時、準確，同時做到每天上下午各查對醫囑一次(小夜班查當天醫囑)。

2.臨時醫囑要記錄執行時間及簽全名。

3.對有疑問的醫囑，必須問清楚，方可執行。

4.搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，經二人核對準確無誤后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。

5.每天整理醫囑后應總查對一次，必須二人查對。6.護士長每周和病房主治醫師共同查對醫囑一次。

（二）執行時查對制度

1.臨床科室：

（1）執行醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號。

（2）執行醫囑時，要進行“三查七對”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期、批號，藥瓶有無裂縫以及瓶口有無松動。如不符合要求，不得使用。若有疑問，應查對清楚后執行。

（4）同時使用多種藥物時，注意配伍禁忌。

（5）對易致敏的藥物，用藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時，要經過反復核對，用后保留安瓿，便以核對，并做好記錄。

（6）輸血查對：需經兩人查對，查采血日期、血液有無凝血或溶血，并查血袋有無破裂。查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。查對者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負責。輸血時，注意觀察，保證安全。輸血完畢后應保留血袋24小時，以備必要時送檢

2.手術室：

（1）接病人時，應查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、皮膚準備、藥物過敏試驗結果。查對無菌包內無菌指示劑及手術器械是否齊全

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對—切器械及敷料的數目是否與術前相符等，查對無誤后方可縫合。

3．供應室：

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度；

（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。（3）收器械包時，查對品名，數量、質量、清潔處理情況。

八、消毒隔離制度

1.醫護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

2.室內布局合理，分區明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。

3.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

5.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

7.堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應即時以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

8.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。9.加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

10.連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

11.病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。

12.病人被服每周更換l～2次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

13.餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

14.垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾應裝入有明顯標識的黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

15.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

16.各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

17.對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

18.傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

九、護理搶救工作制度

1.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰，測 5 量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按摩，配血，止血等。并及時提供診斷依據。

2.嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急的病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

3.嚴格執行交接班制度和查對制度，應有專人留守，對病情變化，搶救經過，各種用藥要詳細記錄；所有用過藥品的空安瓿，須經二人核對后方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。

4.及時與病人家屬及單位取得聯系。

5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結，以總結經驗，不斷提高。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1.報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長三天內向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2.發生嚴重差錯或事故時，病人用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3.發生差錯或事故的科室（病區）在一周內組織討論，從中總結經驗，吸取教訓，并確定其性質，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內再將登記表返回護理部。

4.各科室（病區）設差錯、事故登記本，及時記錄發生差錯、事故的原因、經過、后果、處理意見及改進措施。

5.病人有投訴并要求經濟賠償時應及時向醫務部報告，納入醫療事故處理條例規定程序處理。

6.按衛生廳制定的《護理差錯事故標準》對護理差錯、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結論、處理意見及改進措施，并反饋。

7.發生差錯或事故的科室（病區）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不上報，一經發現按醫院有關管理辦法處理。

十一、藥品管理制度

1.各病房根據醫療需要保存一定數量的基數，便于臨床應急使用。工作人員不得擅自取用。

2.應根據藥品種類分別定位存放，做到標記明顯，每日檢查，保證隨時應用，并有專人負責領取與保管。

3.毒麻藥與限制性劇藥必須設立專用小藥柜并加鎖，每班清點，保證基數，使用后憑醫生開具的專用處方及藥品空安瓿與藥房交換。

4.每月清點、檢查藥品，防止積壓、變質，發現有沉淀、污染、變色、瓶簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或有涂改者，不得使用。

5.搶救藥品須放于搶救車上，或設立專用抽屜加鎖并存放一定基數，每日檢查，定位存放，保證隨時應用。