第一篇：不安全事件上報流程

不安全事件上報流程發現不安全事件主管醫生/一值現場立即處理填寫不良事件報告科室/部門負責人/二值護士長/值班護士長8小時內口頭匯報24小時內書面上報抄送書面報告醫務處/護理部/相關部門質量管理辦公室判定嚴重度分級SAC=3或4事件SAC=1或2事件相關科室/部門負責整改非警訊事件立即上報院長/副院長記錄并持續監測警訊事件由全院質量與安全委員會負責根本原因分析及整改

SAC：嚴重度評估等級矩陣（Severity Assessment Code Matrix）,以作為風險/嚴重程度分級之用，共分為4級，協助醫院在后續事件處理上做出優先級選擇。詳見《不安全事件管理制度》

第二篇：不安全事件學習心得體會

不安全事件學習心得體會

2015年8月20日與8月25日海北區域連續發生兩起不安全事件,根據公司對這兩起不安全事件處理決定的通報，相關人員也認真學習了這兩起不安全事件，現對照自身工作實際情況，做以下反思。

一、不安全事件原因分析：

1、三件事故充分暴露出來的問題是：“違章，麻痹，不負責任”，三違行為就是野蠻行為，不樹立牢固的安全意識，只圖省事、快當、存繞幸心理，怕麻煩，這就是事故發生的必然。

2、作業人員嚴重的違章，是導致事故發生的主要原因。

3、制度的缺失，管理的缺位。嚴不起來，落實不下去，執行力差，而且在檢查中只報喜不報憂，平時對設備管理又不到位消缺又不及時，判斷缺陷又不準確，日常巡檢工作又不認真，致使存在不安全的因素而導致事故的發生。

4、風險管理流于形式，有章不循，有規不遵，工作浮躁，作業人員現場操作不按要求執行，危險點控制措施虛設。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落實，工作人員安全意識，安全學習流于形式。

二、針對上述切實反映出的問題，可從以下方面抓起：

1、加強對現場安全工作的管理。從此次發生的不安全事件中吸取經驗教訓，應充分發揮公司安全員和電站現場安全員作用，加強對現場安全隱患進行定期、不定期排查，做到安全隱患及時發現，及時處理；安全責任人要加強對生產現場的巡檢工作，對違章操作進行嚴肅處理和糾正，加強安全規章制度和操作規程的學習，提高員工執行力，增強員工責任感，時刻堅持“安全第一，預防為主”的安全意識，把安全工作落到實處，確保安全生產的良好秩序，以杜絕此類事件再次發生。

2、嚴厲打擊“違章指揮、違章操作、違反勞動紀律”三違行為。工作人員習慣性違章，是導致事件發生的主要原因，要加大對“三違”行為的查處，堅持開展每日班前晨會，做到安全工作天天抓、天天講，安全工作中應做到時時監督，時時提醒，發現不安全因素，及時整改；把安全工作落到實處，堅決杜絕不安全事件的發生。

3、強化安全意識、加強技能培訓。要組織好員工的技能培訓工作，不斷提高員工的操作技能和職業素質；加強設備認知培訓，讓員工了解設備的基本原理和構造，增強其對操作規程的進一步理解；加強安全培訓，讓員工在通過不斷的安全學習中進行反思，從中吸取經驗教訓，強化安全意識，增強責任感。

通過此次事件的發生，不僅使我看到了現場工作人員及自身工作中存在的問題，也充分意識到自身的重要性，為日后工作指明了方向。今后我們將深刻吸取事件教訓，認真遵守規章制度，嚴格執行操作規程，不斷提高自己的安全意識水平，強化安全監督，不放過任何細節和小事，做到安全無小事。

第三篇：醫療安全不良事件上報制度和流程

醫療安全不良事件上報制度和流程

為了更好地保障醫療安全，減少醫療（安全）不良事件，確保患者安全，根據衛生部“醫療質量萬里行”活動方案文件精神，結合中國醫院協會《2009-2010年患者安全目標》，特制定醫院醫療（安全）不良事件報告制度，具體如下：

一、醫療（安全）不良事件的定義

本制度所稱醫療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

二、醫療（安全）不良事件類別

根據醫療（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為7類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。

三、接收報告部門

1、醫療不良事件尚未發生糾紛的上報醫務科，已有糾紛苗頭的上報安全醫療辦。

2、護理不良事件上報護理部。

3、感染相關不良事件上報院感科。

4、藥品不良事件上報藥劑科。

5、器械不良事件上報設備科。

6、設施不良事件上報總務后勤科。

7、服務及行風不良事件上報紀檢辦。

8、安全不良事件上報保衛科。

四、報告形式

（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規定執行。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

五、醫療（安全）不良事件報告、處理流程(略)

說明：

1、當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療（安全）不良事件報告表》（具體見附件），記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告職能科，由其核實結果后再上報分管院領導。

2、職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

4、以上處理結果（《醫療（安全）不良事件報告表》）最后統一報醫患關系協調辦備案。

六、獎罰機制

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發生的報告者予以200～500元現金獎勵。

2、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50－2000元的處罰；由此引發糾紛或事故的另按本院醫療糾紛處置辦法處罰。

3、醫患關系協調辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

4、每年由院醫療護理質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。

七、本制度自公布之日起執行

第四篇：不安全事件的原因分析

供電科關于不安全事件分析及整改措施

針對4月份以前不安全事件，供電科認真分析其產生原因和在管理過程中存在的具體問題，并針對性制定整改措施。

一、不安全事件發生的因素：

1、對所轄的變電站及輸配電線路存在邊角地區檢查或巡檢不到位。

2、在日常工作巡檢或定期檢查時，存有僥幸心理。如某違章作業從來未發生事故或多年未發生事故，人的心里危險意識就會弱化，認為違章未必就會發生事故或認為事故不是經常發生的，發生了也不一定會造成傷害。

3、對經常性的工作，覺得此項工作經常做，沒有什么危險；工作已做過多次，都沒有發生問題。存在經驗主義性質的習慣性違章作業。

4、管理人員安全觀念不強，安全技術水平不達標，判斷不出安全管理的關鍵點，造成安全現場管理不嚴格、不到位。發生安全事故導致責任不清。

5、在隱患排查方面，對設備排查不全面，邊角地區隱患閉環管理執行不到位。

6、把安全管理制度規定以及安全措施當作工作的阻礙，不戴安全帽、高空作業不系安全帶等。二、一季度供電科在管理制度存在的問題：

1、在制度的執行上力度不夠，主要在于管理人員有老好人思想，怕得罪同事影響工作開展。

3、職工對安全管理制度重視不夠，未認識到制度是對自身安全的保障，例如日常巡檢不嚴格按照巡檢路線，對設備的巡檢存持有走馬觀花的態度，甚至出入高壓室不戴安全帽，未按規定執行僅在巡檢條上簽字。

4、未認識到正常穩定供電事關全局能否正常開展工作，保持正常生產、生活秩序，對供電工作重要性認識不夠，認為只是合一下開關，拉一個刀閘簡單之舉。

5、事故預想、班組安全活動有所滑坡，具體開展缺乏針對性，不能根據設備運行方式、運行狀態、設備存在問題等實際情況進行有效的預知、預想。

三、通過對以上不安全因素分析，采取的措施如下：

1、提升安全制度執行力。對各崗位安全職責、安全行為治理、安全閉環管理、“三違”管理等制度、無人值守變電站相關管理制度加強宣傳學習,嚴格按制度執行考核。

2、強化安全培訓。豐富載體，充分利用宣傳欄、班前會、安全文化活動等形式，對員工進行經常性安全教育。針對人員崗位變化大特點，通過師徒幫帶重點對新工或轉崗工進行應知、應會和安全操作知識的培訓；對熟練工加強安全操作規程的培訓，確保安全上崗，安全操作。對于安全觀念不強的管理人員，不僅要進行安全理論知識培訓，更要結合走動式管理勤下一線，熟悉熟知設備特性與運行方式，學會安全安全管理，管理過程中去除老好人思想。

3、提升設備、線路巡檢質量。根據每周工作計劃和每日工作安排，嚴格按照巡檢制度規定仔細巡查，重點查看邊角地帶和部位，對發現問題及時整改。不僅要責任到人，按時完成工作任務，更要提升工作質量，確保巡檢過的設備、線路無任何安全隱患。

4、進一步加強安全隱患閉環管理。一是加強“三違”閉環管理，確保對“三違”人員問題的發現、教育（處罰）、整改工作的連續性，以此杜絕“三違”現象。二是加強安全隱患閉環管理，責任到人，認真簽寫隱患整改單，保證每一項隱患及時處理。

第五篇：電力系統不安全事件通報(安委會材料)

電力行業2013年不安全事件通報

一、全國電力生產情況

2013年全國發生電力生產人身死亡事故47起，死亡56人，較大以上電力人身傷亡事故3起，分別是8月6日湖北送變電公司在四川宜賓進行特高壓直流輸電線路鐵塔施工中，組立鐵塔抱桿倒塌，造成3人死亡；9月21日福建龍凈環保公司在上都電廠脫硫吸收塔拆除時發生坍塌事故，造成4人死亡；10月3日，浙江菲達公司在國電漢川電廠脫硝建設工程進行塔式起重機安裝時發生坍塌事故，造成4人死亡。2013年發生電力安全事件26起，雖未構成電力安全事故，但對電力熱力正常供應和電力系統安全穩定造成了一定影響。

在人身死亡事故中，發電生產人身死亡事故39起，死亡47人，體現如下特點：一是高空墜落、觸電和物體打擊導致的人身傷亡事故較多，而較大以上事故均為坍塌事故，具體比例為高空墜落占35%，觸電占20%，物體打擊占18%，機械傷害占10%，窒息占8%；二是外委隊伍傷亡事故較多，占總事故數的2/3；三是鍋爐和電氣專業事故較多，鍋爐占46%，電氣占18%。

二、比較典型的事故： 1、9月3日，大唐信陽電廠4號機脫硝改造施工時，臨時拆除現場標高38米的格柵板，施工單位安裝了臨時隔離欄

桿。電廠發電部脫硝主管，跨越臨時隔離欄桿，從拆除的格柵板處墜落，將兩層安全網砸出窟窿墜地身亡。2、2013年9月2日上午7點40分，大雁建筑安裝分公司在新疆煤基新材料項目綜合辦公樓建設施工中，在拆卸腳手架作業時，一工人從25米高處拋擲腳手架桿，擊中從樓內一層出來的另一個工人頭部，造成其重傷，后經搶救無效死亡。3、10月15日，四川省自貢市龍城建設工程有限公司在江蘇鎮江發電有限公司三期5號機組脫硫改造工程施工中，一名施工人員未將安全帶掛在固定架上，工作中失去重心，安全帶未發揮有效作用，高空墜落死亡。4、11月1日，黑龍江火電一公司在華能伊敏電廠3號機組脫硝改造工程中，一名施工人員因走錯間隔觸電死亡。5、12月28日，鄭州大方重工有限責任公司雇傭鄭州華通物流汽車運輸公司在華能上海石洞口第一發電廠內運送鋼材過程中，運輸公司作業人員松綁鋼筋時，鋼筋發生傾覆，造成1人死亡。

6、12月26日，華電內蒙古卓資電廠在啟動1號機組工作中，運行人員操作“混溫聯箱進汽手動門”暖管時，聯箱一側的焊接堵頭突然崩開，擊中操作人員，造成1人死亡。

這些不安全事件，有著共同的特點，一是工作前未很好地開展危險源辨識與評估工作，工作中沒有嚴格按照風險預控措施或相關規定執行；二是人員存在僥幸心理，違反規定或違章

作業；三是人員有意無意地將危險源轉變為隱患、人為制造隱患，隱患發現與管控不到位，繼而發展為不安全事件。這對我們很有警示意義，為此，要求各單位對事故案例進行針對性學習討論，結合案例對本單位所做的危險源辨識與評估工作進行回頭看，消除辨識和死角，對規章制度、作業與操作流程進行完善。

三、吸取經驗教訓，抓好當前復工安全工作

各單位務必要高度重視危險源辨識、評估與預控工作，對危險源進行超前辨識、超前評估、超前分析、超前控制，各級領導干部要切實負起責任，加大對高危現場、重點部位、重要崗位、薄弱環節的管控，嚴格按照基建處發布的“開復工管理辦法”做好當前的開復工工作，對危險區域、重點部位、重點單項工程做到“六不開工”（即危險源辨識不清不開工，未制定完善的安全技術防范措施不開工，安全技術防范措施準備執行不到位不開工，安全技術措施交底不清不開工，應到位人員未到位不開工，未編制應急預案并進行培訓不開工）。

請各單位于2月20日前，將本單位通過學習討論這些事故案例，發現本單位的問題及整改措施報監理、基建處安監部。