第一篇：藥事部門工作制度

第五章

藥事部門工作制度

八

十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度（試行）九

十、臨床用藥管理制度（試行）丸

十一、藥劑科工作制度（試行）

九

十二、調劑室工作制度（試行）九

十三、制劑室工作制度（試行）

九

十四、靜脈用藥配制中心（室）工作制度（試行）九

十五、臨床藥師工作制度（試行）九

十六、藥房值班工作制度（試行）九

十七、藥庫工作制度（試行）九

十八、藥品采購工作制度（試行）九

十九、藥品驗收和保管制度（試行）一○○、住院患者自備藥品制度（試行）

一○

一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（試行）

一○

二、第二類精神藥品管理規(guī)定（試行）

一○

三、藥品不良反應監(jiān)測報告制度（試行）

一○

四、用藥錯誤監(jiān)測報告制度（試行）一○

五、藥品收回制度（試行），．

第五章

藥事部門工作制度

八

十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度（試行）

1．二級以上的醫(yī)院應當成立藥事管理委員會，其他醫(yī)療機構（診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站除外）可成立藥事管理組。藥事管理委員會（組）監(jiān)督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥。

2．三級醫(yī)院藥事管理委員會委員由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)院感染管理和醫(yī)院管理等方面的專家組成。二級醫(yī)院的藥事管理委員會，可以根據情況由具有中級以上技術職務任職資格的上述人員組成。其他醫(yī)療機構的藥事管理組，可以根據情況由具有初級以上技術職務任職資格的上述人員組成。

3．醫(yī)療機構藥事管理委員會（組）應當建立健全相應的工作制度。

4．藥事管理委員會（組）二級醫(yī)院由5-7人、三級醫(yī)院9-1l人組成。其中設主任委員1名，副主任委員1名。機構主管負責人任主任委員，藥學部門負責人任副主任委員。藥事管理委員會（組）的日常工作由藥學部門負責。

5．藥事管理委員會（組）的職責

5.1認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，按照《藥品管理法》等有關法律、法規(guī)制定本機構有關藥事管理工作的規(guī)章制度。

5.2確定本機構基本藥物目錄相處方集/手冊。

5.3審核本機構擬購人藥品或配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請。

5.4制定本機構新藥引進規(guī)則，建立新藥引進評審專家?guī)欤S機抽取組成評委，負責對新藥引進的評審工作。

5.5定期分析本機構藥物使用情況，組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性、經濟性，提出淘汰藥品品種意見。

5.6組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現問題及時糾正。

5.7組織藥學教育、培訓和監(jiān)督、指導本機構臨床各科室合理用藥。

九

十、臨床用藥管理制度（試行）

1．臨床用藥是使用藥物進行預防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術人員應當遵循安全、有效、經濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為患者用藥的安全性負責。

2．醫(yī)院根據國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”，制定醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應目錄”。藥學部門在“醫(yī)院藥品供應目錄”內組織有效的供應。

3．醫(yī)院制定有相關的處方權限制的規(guī)定

3.1抗菌藥物處方權限。2麻醉藥品及第一類精神藥品處方權限。

3.3“醫(yī)院藥品供應目錄”之外藥品的處方權限和審批辦法。

4．使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥需經患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。

5．醫(yī)院制定有處方權確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

6．醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應當知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。

7．為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應當制定病區(qū)急救、備用基數藥品管理制度，藥劑科與護理部負責監(jiān)管。

7.l各病區(qū)急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫(yī)療、護理、藥學相關人員根據臨床

需要協(xié)商確定。

7.2各病區(qū)常備藥品表經病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。

7.3病區(qū)藥品管理人員應當定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期3個月前返病區(qū)藥房調換新批號。

7.4藥劑科應當有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。

8．實施用藥動態(tài)分析

藥劑科每月定期向醫(yī)院藥事管理委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。

9．嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要內容之一。

九

十一、藥劑科工作制度（試行）

1．藥劑科是在院長，或分管副院長領導下工作，既具有很強的專業(yè)技術性，又有執(zhí)行藥政法規(guī)和藥品管理的職能性。

2．必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》及《處方管理辦法》等相關的法律法規(guī)。

3．具體負責藥品采購、保管、分發(fā)、調劑、制劑、質量監(jiān)測，以及臨床用藥管理和藥學服務等有關藥事管理工作。

4．應當根據相關的規(guī)范要求制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。

5．應當經常以各種不同的形式組織本部門的各級各類藥學技術人員，學習和掌握專業(yè)技術知識與技能，提高全體人員的技術和服務水平。

6．結合本院的功能、任務和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和服務工作計劃，并予以實施。

7．必須牢固樹立以患者為中心，面向臨床的服務意識。積極倡導和鼓勵藥師參與臨床藥物治療工作，開展臨床藥學服務。

8．建立臨床藥師制度。三級以上醫(yī)療機構的藥學部門，應當建立專科或全科臨床藥師制度；有條件的二級醫(yī)療機構的藥學部門，可開展專科的臨床藥師工作。

9．按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》開展處方點評工作。

九

十二、調劑室工作制度（試行）

1．從事調劑工作的必須是藥學專業(yè)技術人員，收方后應對處方內容、患者姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳細審查后方能調配。

2．配調處方時有關處方事項，應當遵照《處方管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

3．遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調配。

4．配方時應當細心謹慎，遵守調配技術常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準確，不得估計取藥，調配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。

5．散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關規(guī)定辦理，認真做好效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發(fā)出。

6．含有“麻醉”、“精神”、“醫(yī)療用毒性”藥及麻醉藥的處方調配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

7．配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有可疑變質現象或標簽模糊的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調配。

8．中藥方劑對需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應當切實按照醫(yī)療要求進行加工，以保證中藥湯劑的質量。

9．處方調配應當經嚴格核對后方可發(fā)出，并需保證每一處方最少由兩名藥師來完成調

劑，分裝拆零藥品必須在分裝上注明有效日期。處方調配人及核對檢查人，均需在處方上共同簽字。

10．藥品包裝要標示清晰、結實、清潔、美觀。發(fā)出的方劑，應當將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應當注明“用前搖勻”及“不可內服”等字樣。

11．發(fā)藥時必須向患者或臨床醫(yī)護人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項，在門診有藥師提供臨床藥學服務。

12．急診處方必須隨到隨配，急診工作量較大、有條件的醫(yī)院應當設置急診藥房，其余按先后次序配發(fā)。

13．做好處方分類統(tǒng)計登記工作，各類處方應當分別存放，定期上報，統(tǒng)一銷毀。

14．認真做好藥學服務工作，及時與臨床科室及醫(yī)護人員溝通，通報藥品供應情況和介紹新藥。

15．調劑臺、儲藥器具等設備設施應當保持清潔完好，并按固定地點放置。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。

16．其他人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活動。

九

十三、制劑室工作制度（試行）

1．制劑的制備應當嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》和《醫(yī)療機構制劑配置質量管理規(guī)范》的要求，進行配制操作和管理。

2．負責配制工作的藥學專業(yè)技術人員必須具有專科以上專業(yè)學歷，并獲得相應專業(yè)技術資格；其他參加制劑輔助工作的人員應當在上崗前經過嚴格的崗前培訓，并經考核合格。

3．本著自用的原則，根據臨床需要，準確及時地配制和供應各種皮試液、眼用制劑、內服制劑和外用制劑等。普通制劑需用符合藥典標準的純化水配制，滅菌制劑應當使用新鮮的注射用水配制。

4．認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格按照操作規(guī)程配制制劑，及時填寫操作記錄。所有制劑必須批批檢驗，均應有批號，以保證制劑質量。每批制劑均應按投料和產出的物料平衡

進行檢查，如有顯著差異，需查明原因，確實無質量問題，可按正常程序處理。不同制劑（規(guī)格）的配制操作不得同時在同一配制間進行，確實無法避免時必須在不同的操作臺配制，并有相應的防污染和防混淆措施。

5．制劑產品應當標明生產日期（批號）及有效日期。

6．進入控制區(qū)和操作間時，必須更換工作衣帽，進入潔凈操作間時，必須更換專用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

7．保持工作室內的衛(wèi)生清潔整齊，上班時必須衣帽整齊，離崗時做到物歸原處，桌面、周圍環(huán)境整潔，水、電、氣、門窗關嚴。

8．制劑出庫前應當認真核對制劑的品名、規(guī)格、數量及

檢驗報告單，嚴禁將不合格制劑出庫，保證患者用藥安全。

9．制劑所用原料和輔料必須是藥用或是注射用規(guī)定標準，以確保制劑的質量。

10．制劑用原料、輔料、包裝材料、標簽及成品的應當分類分庫（柜）專人保管，建立相應的賬冊（卡），做到及時登賬，賬物相符。每月清點1次，并做好記錄。

11．每批原輔料、包裝材料都應當有生產企業(yè)的檢驗合格報告，并應當妥善保管。

12定期對工作室及環(huán)境進行衛(wèi)生保潔，按規(guī)定定期消毒，消毒劑應當定期更換。對機器設備進行保養(yǎng)、維修。

13對參加制劑工作的所有人員，定期進行身體檢查，建立人員健康檔案，并統(tǒng)一保管。

14．制劑科（室）必須設立制劑質量管理小組，負責制劑配制全過程的質量監(jiān)督，以及重大制劑技術和質量問題的解決。

九

十四、靜脈用藥配制中心（室）工作制度（試行）

1．靜脈用藥調配中心（室）是進行靜脈用藥集中調配的場所，負責承擔本院的部分或全部住院、門急診患者靜脈用藥的調配工作。

2．凡在本室工作的人員，必須具有高度的責任心和對工作一絲不茍的態(tài)度；必須嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》等相關規(guī)定。

3．參加調配工作的技術人員，必須具有藥學專業(yè)大專以上學歷，或護理專業(yè)大專以上學歷，并獲得相應的專業(yè)技術資格。

4．負責審核醫(yī)囑處方的藥學人員，應當具有藥學專業(yè)本科以上學歷和中級以上專業(yè)技術職務，有較扎實的藥學基礎知識和技能，并有一定的臨床理論知識，能夠看懂臨床醫(yī)囑。

5．靜脈用藥調配中心（室）應當由藥品保管、審方、擺藥、調配、核對和發(fā)送等崗位組成，每個崗位操作者必須嚴格按各崗位職責和操作規(guī)程進行操作。

6．參加靜脈用藥調配中心（室）工作的人員必須定期進行體檢，建立個人健康檔案。凡患有傳染性疾病、皮膚病或可能有傳染性的人員均不得參與此項工作。

7．應當保持整個工作區(qū)域，尤其是潔凈控制區(qū)、操作間的衛(wèi)生整潔，不得在工作間內做任何與工作無關的事情，不得將與工作無關的物品帶人工作間內。

8．進人工作區(qū)時，必須更換工作衣帽，進入潔凈操作間時，必須更換操作間專用衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

9．必須嚴格按照醫(yī)師醫(yī)囑準確、及時地調配藥品；藥師有權拒絕調配任何口頭醫(yī)囑。

10．必須嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程和崗位責任制，保證藥品調配質量。

11．必須建立完善的藥品交接檢查核對和登記制度，并切實落實，保證患者用藥安全，避免差錯事故。

12．應當注意提高所有參與人員的工作水平，加強其理論和基本技能的培訓。

九

十五、臨床藥師工作制度（試行）

1．臨床藥師應當由具有臨床藥學碩士學位，或臨床藥學學士學位并有3年以上實際工作經歷，或藥學專業(yè)本科畢業(yè)，并具有中級以上專業(yè)技術職務的藥學技術人員擔任。

2．臨床藥師應當以服務患者為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫(yī)學原則，積極參與臨床合理用藥工作。

3．臨床藥師應當參與臨床藥物治療方案設計、實施與監(jiān)測，重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。

4．定期（每周至少3次）參加臨床查房、會診和病例討論，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。

5．深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監(jiān)測，設計個體化給藥方案；負責收集、整理和核實ADR報告并及時上報。

6．指導臨床醫(yī)護人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實用的藥品信息和藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識。

7．協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。

8．結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物經濟研究。

9．臨床藥師必須堅持面向臨床，為患者和臨床服務的宗旨，虛心向臨床學習，經常與臨床醫(yī)護人員溝通和交流，使其真正成為醫(yī)療團隊的一員。

10．注意了解和收集國內外藥學和臨床用藥最新發(fā)展動態(tài)，加強藥學和臨床醫(yī)學的理論學習，不斷總結工作經驗，提高自身業(yè)務水平。

11．定期向藥學部門領導匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學部門的藥學技術人員通報臨床用藥情況和趨勢，以便于相關科（室）掌握臨床用藥動態(tài)，保證臨床安全合理的的藥品供應。

12．臨床藥師參與臨床的各項工作，都應有詳實的工作記錄和相關的工作報告，并分類建檔保管。

九

十六、藥房值班工作制度（試行）

1．藥劑科應當根據實際工作情況及臨床醫(yī)療工作的需要和要求，設置相應的值班。

2．參加各類值班的人員必須是具有藥學專業(yè)技術資格的藥學技術人員，并在藥品調劑崗位工作至少半年以上，經考核能夠獨立承擔值班工作。

3．值班人員應當嚴格遵守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，對工作認真負責，急患者之所急，保證患者的用藥安全。

4．應當建立值班日志和交接班記錄。值班員應當將值班情況詳實地記錄在案，遇有重大事件應及時上報，并做好詳實記錄。交接班時應當將值班情況，出現的問題和需要注意的事項，認真詳細地交接清楚并有記錄，交接雙方應當簽字。

5．應當保持值班室內干凈整齊，工作區(qū)與休息區(qū)應分隔開。嚴禁非值班人員進入值班室。

6．值班人員在值班期間，嚴禁做與值班無關的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戲等。

7．值班人員都不得擅離職守。在未經準許情況下，不得隨意請其他人員替班，尤其嚴禁非藥學技術人員替班或值班。

8．調劑處方時，應當認真核對處方各項內容和藥品名稱、規(guī)格、劑量，確認無誤后方可發(fā)藥。發(fā)現處方有誤時，應當及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，修改處方，不得擅自更改處方內容。

9．發(fā)藥時應當向患者或取藥者詳細說明藥品使用方法和注意事項。

九

十七、藥庫工作制度（試行）

1．醫(yī)療機構藥庫是藥品供應的中心，主要負責藥品的采購、保管和供應；化學試劑、消毒用品的采購、供應工作。

2．在藥庫工作的人員，必須嚴格遵守有關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴禁收受藥品回扣或其他變相回扣。

3．根據相關規(guī)定和要求，依據庫存和臨床用藥情況，制定藥品采購計劃，經科主任審批后，向規(guī)定的藥品經營企業(yè)采購藥品。

4．特殊藥品（包括：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的采購應當嚴格按照有關規(guī)定，憑專用印鑒卡（證）和申購

單，到指定的經營單位采購。

5．特殊藥品的保管、使用應當嚴格按照相關規(guī)定認真執(zhí)行。在藥品保管上實行“五專”即：專人、專柜（庫）、專賬、專冊、專用處方。

6．應當經常保持藥庫內干凈整潔，定期通風，做到“五防”，即：防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日記錄溫度、濕度，發(fā)現異常及時處理。

7．藥品應當分類碼放，垛位與地面的距離應當不小于10厘米；與墻壁、房頂的距離應當不小于30厘米，并有明確的標識。

8．藥品入庫時，應當嚴格按照有關規(guī)定認真進行驗收核對。檢查包裝是否完整；有無藥品批準文號、生產批號及有效期；有無生產合格證和產品（批）質量檢驗報告。產品（批）質量檢驗報告應統(tǒng)一、分類保管，以備查。嚴禁不合格藥品、假藥、劣藥入庫。

9．藥品庫房應當建立完整的藥品明細賬目（包括手工賬目和計算機賬目），并做到賬賬相符，賬物相符。應當定期盤點庫存并將盤庫情況和結果詳細記錄。

10．管賬與管物、采購與庫房保管等工作應當分別由專人擔任。

11．各種賬冊、入出庫單據、領藥單據等應當分類妥善保管，保留三年以備查（特殊管理的藥品按有關規(guī)定執(zhí)行），超過保存期的賬冊、單據，經報主管院長同意后，統(tǒng)一銷毀并應當有記錄。

12．藥庫應當嚴格禁止非庫房工作人員人內，嚴禁在庫房內吸煙，嚴禁在庫房做與工作無關的事。

13．應當單獨設置化學危險品庫房，用于存放化學試劑、易燃易爆品和醫(yī)療用消毒劑。庫房內外應當配備齊全的消防滅火和防爆器材，應當有良好的通風設施。

14．藥品庫房應當劃有專門的藥品待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別存放質量可疑藥品和不合格待退藥品。

九

十八、藥品采購工作制度（試行）

1．根據相關法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機構中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑和所用的試劑應當由藥劑科負責統(tǒng)一計劃、采購和供應，其他科室不得擅自購銷藥品等。

2．藥劑科應當指定專人負責采購工作，其他人員未經允許一律不得購藥。采購人員任職依據規(guī)定要求應當定期輪換，原則上任期為2年，最多不應超過3年。

3．醫(yī)療機構采購工作要符合當地政府的藥品集中采購要求。藥品采購計劃及品種，應當依據國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄并結合臨床需要制定。

4．采購人員要嚴格自律，嚴禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品等應當及時登記上繳，不得私自留用。

5．藥品采購必須從有資質的正規(guī)的藥品經營企業(yè)購人，應當將有業(yè)務關系的經營企業(yè)和業(yè)務人員的資質（如：企業(yè)三證等）備案，并應相對固定。

6．凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經醫(yī)療機構藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。

7．特殊管理藥品的采購必須嚴格按照相關法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。

8．臨床特需或急救的一次性購入藥品，應當由臨床醫(yī)師申請?zhí)顚懱匦枭暾埍恚ǜ袷接筛麽t(yī)療機構自擬），經科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務處批準，必要時經主管院長批準：由采購員按照申請表中的申請量購買，如是短效期的，或購入量較多時，應當酌情分批次購人，避免因患者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費。

九

十九、藥品驗收和保管制度（試行）

1．藥品入庫時，藥庫保管員應當對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數量、生產廠家、生產批號、有效期、供貨企業(yè)；內外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產品合格證、產品批檢驗報告。所有項目符合要求，方能放行人庫。

2．驗收合格后，應當及時將進貨單據等，整理簽字，交賬目管理員登記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入庫憑證”和隨貨的“產品合格證”、“產品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。

3．藥品入庫后，應當及時歸類入位。藥品擺放時應當將藥品標簽或標有藥品名稱的一面朝外。

4．藥庫保管員應當經常檢查藥品質量情況和藥品效期，調整近效期藥品，遵循近效期藥品先出原則。

5．應當定期盤點庫存，核對藥品賬目，發(fā)現問題應及時報告，查出原因。

一○○、住院患者自備藥品制度（試行）

1．原則上不使用住院患者自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需的情況下，經科主任同意、醫(yī)務處批準的某些個別特殊情況下，方可按照醫(yī)囑使用。

1.1病情急需，醫(yī)院內無備藥可供，應當由藥學部門積極組織供藥。

1.2病情急需，醫(yī)院內無備藥可供，患者又有自備合格的藥品。

2．如該藥符合使用指征，應當由患者履行“住院患者使用自備藥品責任書”，尤其是藥物的不良反應，并在醫(yī)囑上注明“自備藥”。

3．若需由病房護士保管的“自備藥”，則應當在責任書中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數量、效期、批號等。

4．藥物配制和使用前，由護士按常規(guī)要求進行查對及配伍禁忌。

5．不得保管與使用藥品標志不清晰的藥物。

6．醫(yī)院任何員工都不得給患者使用無醫(yī)囑的任何藥物。

一○

一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度（試行）

根據國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》，建立由分管院領導負責，醫(yī)、藥、護和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結合醫(yī)院實際情況制定麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定和人員職責；定期組織專項檢查，保證藥品安全及合理用藥。

1．“印鑒卡”的管理

藥學部門應當指派專人依據“印鑒卡”的申辦規(guī)定，負責向縣（區(qū)）衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除接受檢查或購買藥品之用等規(guī)定情況外，不得帶出麻醉藥品、一類精神藥品庫。

2．專用保險柜和基數卡的管理

藥庫貯存麻醉藥品、一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負責。藥庫與各調劑部門，各調劑部門與臨床用藥科室實行基數管理，基數卡注明所用藥品名稱、規(guī)格、數量，由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字，人員變更時，需辦理變更手續(xù)。

3．藥品采購與驗收

藥庫特殊藥品管理人員根據藥品用量和庫存情況提出購藥計劃，藥品采購員應當向指定的藥品經營單位采購藥品。藥品到達后，由采購員和庫管員共同檢查驗收藥品至最小包裝，并核驗購藥票據憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。

麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格后，由藥庫特殊藥品管理人員及時入庫實物，每次購藥后及出庫時，藥庫特殊藥品管理人員需檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫單、賬卡、藥品、處 方、領藥單等均無誤后方可進行其他工作。

4．藥品的儲存和保管

麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內，庫房鑰匙由指定人員保管。貯藥保險柜雙鎖雙人負責，除庫管人員和調劑部門專門領藥人員外，任何人不得進入庫內。

5．麻醉藥品、一類精神藥品專用保險柜鑰匙備案管理。

存放麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負責制，歷任管理人員情況需在藥學部備案。

6．藥品的領發(fā)

各調劑部門措定專人憑處方領取麻醉藥品、一類精神藥品，數量不得超過“基數卡”限定的數量。發(fā)藥人和領藥人需認真核對發(fā)藥名稱、數量、產品批號、有效期后，簽字辦理領藥手續(xù)。領藥人員必須親自運送藥品至領藥部門并將藥品存入專用保險柜、完成入賬等相關手續(xù)，中途不得停留或辦理其他事宜。

7．調劑部門的藥品使用管理

調劑部門應當指定符合資質的藥學專業(yè)技術人員管理麻醉藥品、一類精神藥品，做到“日清日結”，藥品調劑應當指定發(fā)藥窗口，調配人員應當嚴格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定審核、發(fā)藥。調劑部門貯存的麻醉藥品、一類精神藥品必須有嚴格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人員應當核對藥品和相關記錄。

8．臨床科室的藥品管理

臨床科室需要留存麻醉藥品、一類精神藥品時，應當與調劑部門建立基數卡，由雙方麻醉藥品管理人員、負責人審核簽字，臨床需求變化時應當及時變更基數卡。

9．管賬人員交接

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員調整時需在監(jiān)督人員在場情況下進行交接清點并記錄，交接完成后報存藥劑科。

10．藥品過期、損壞申報

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應當定期檢查藥品有效期和質量情況，保證質量合格。過期藥品需單獨存放并有明顯標識；藥品驗收時發(fā)現缺少、破損的藥品當時解決；發(fā)現質量問題按照藥品質量處理程序處理。

11．藥品銷毀管理

破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品、空安瓿的銷毀，統(tǒng)計匯總后報經醫(yī)院主管領導、衛(wèi)生行政部門批準，并進行監(jiān)督銷毀、記錄。

12藥品丟失、被盜案件報告

藥品使用中一旦發(fā)現騙取、冒領者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，立即報告藥學部主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向縣（區(qū)）衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報告。

13．值班巡查

節(jié)假日值班人員應當對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設施進行巡查，以保證藥品儲存、保管處于安全狀態(tài)。

一○

二、第二類精神藥品管理規(guī)定（試行）

1．根據國務院發(fā)布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，為加強第二類精神藥品的安全管理，保障藥物的合理應用，防止發(fā)生流弊現象，按照法規(guī)的有關要求，結合醫(yī)院藥品管理的實際情況，制定相關管理規(guī)定。

2．定點采購。采購第二類精神藥品，應當從藥品監(jiān)督管理部門批準的具有第二類精神藥品經營資質企業(yè)購買。

3．雙人驗收。根據臨床用藥需求制定采購計劃，購入藥品雙人驗收，查驗購藥憑證，清點藥品數量，檢查藥品質量，詳細記錄相關信息。

4．專柜加鎖儲存。儲存藥品必須有安全防范措施，嚴防藥品丟失。

5．專用賬目管理。出賬入賬要有購（領）藥或處方使用憑據，做到購（領）入、發(fā)出、結存數量平衡。調劑部門使用藥品要做到“日清日結”。

6．遵循專用處方和用量要求。處方至少保存2年。

7．定期檢查藥品質量。對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀，保證在用藥品的賬物相符和藥品質量完好。

8．認真審核處方，促進合理用藥。嚴格按照規(guī)定的藥品適應癥、用法、用量使用藥品，作好用藥指導，對于單張?zhí)幏匠^用藥天數的特殊情況，必須由處方醫(yī)師注明診斷并雙簽字后，方可調配。對于用藥不合理的處方應當拒絕調配。要防止重復取藥，避免套購藥品的現象發(fā)生。

9．對過期、損壞的藥品要登記造冊，向衛(wèi)生行政部門申報銷毀。

一○

三、藥品不良反應監(jiān)測報告制度（試行）

1．護士、醫(yī)生或藥師等一旦發(fā)現可疑的藥物不良反應，應當立即報告患者的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務處及藥劑科。

2．藥劑科在收到藥品不良反應報告表或報告電話后，藥師應當即時（至少報告的當日）前往調查，要與臨床醫(yī)師溝通，降低患者用藥風險，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。

3．在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。

4．臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現及時通知醫(yī)務處（科）。

5．醫(yī)務處及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。

一○

四、用藥錯誤監(jiān)測報告制度（試行）

1．醫(yī)院要建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。

2．了解院內外發(fā)生的用藥錯誤類型，用于預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工，用于預防此類錯誤重復發(fā)生。從制度上、管理上查找原因，總結經驗、吸取教訓。

3．改進工作重點是對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護士都要參與培訓。

一○

五、藥品收回制度（試行）

1．藥品收回是指當發(fā)生、發(fā)現或高度懷疑藥品質量的問題、事件可能影響患者安全與診療質量時，藥劑科應當立即報告醫(yī)院領導及相關職能部門，藥劑科應當主動收回藥品。

2．醫(yī)院應當制定藥品收回的程序。

3．收圓的藥品，由藥庫專人妥善保管，不得再流人藥房。

4．醫(yī)院對發(fā)生、發(fā)現或高度懷疑藥品質量的問題，應當按規(guī)定報告上級行政主管部門。

第二篇：藥事管理工作制度

藥事管理工作制度

1、認真執(zhí)行國家衛(wèi)生藥政部門有關藥品管理的法律、法規(guī)和有關規(guī)定。

2、對藥品進行金額管理、數量統(tǒng)計，實耗實消的管理辦法。

3、經常深入科室，及時了解和掌握藥品使用保管情況。做到有計劃地供應，保證質量，保證安全，積極滿足臨床需要。

4、經常向臨床科室介紹藥品供應情況和新檔藥品。

5、配制臨床積極開展藥品應用的技術革新科學實驗工作。

6、定期和經常檢查藥品采購和庫存情況，保證采購和庫存的品種，減少破損，合理周轉，隨時調劑。

民主管理制度、職代會每年應至少召開一次，三至五年為一屆，應充分發(fā)揮職代會組長和職工代表的作用，職代會代表須經職工民主選舉產生，職代會主席團成員應包括醫(yī)務、行政、后勤人員和醫(yī)院領導干部。

2、職代會在規(guī)定范圍內行使職權，保障和維護職工的合法權益。

3、職代會有權定期聽取院長的工作報告，審議醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、計劃、財務預算和其他計劃，審議醫(yī)院的基建投資項目和大型儀器設備購置、業(yè)務招待費使用情況，并提出意見和建議。

4、職代會有權討論決定職工福利基金，職工獎扣辦法，集體福利設施等有關職工生活福利方面重大事項。

5、職代會有權評議、監(jiān)督醫(yī)院行政領導干部，評議結果作為獎懲、任免干部的重要依據。

6、職代會在其職權范圍內決定的事項，未經職工代表同意，任何個人無權修改。

第三篇：藥事委員會工作制度

藥事管理委員會工作制度

（一）組成藥事管理委員會由院長或業(yè)務副院長（任主任委員）、藥學科主任（任副主任委員）和各有關醫(yī)療科室主任或有經驗的醫(yī)、藥、護理人員（任委員）組成。

（二）藥事管理委員會委員職責

（一）主任委員：負責醫(yī)院藥事管理委員會工作，決定委員會全體會議和臨時會議的召開。

（二）副主任委員：協(xié)助主任委員工作，并接受主任委員的安排。

（三）委員：參加委員會全體會議和臨時會議，參與討論和投票，并有責任督促執(zhí)行醫(yī)院藥事委員會的決議。

（四）秘書：負責委員會的會議資料及場地準備，按照主任委員的安排通知開會時間，作會議記錄及起草委員會各種決議和文件，負責醫(yī)院上報資料的整理、歸檔和保存。

（三）任務

一、積極宣傳和認真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關法律法規(guī)。

二、根據《國家基本藥物》、《國家醫(yī)療保險用藥》和《OTC藥品》等相關目錄，定期修訂本院《基本用藥目錄》（每年一次）藥品品種范圍。

三、審定新藥新制劑的選用，淘汰療效差、不良反應嚴重的藥品和制劑，由藥學科提名，報委員會審批。

四、審議和監(jiān)督本院用藥計劃，藥品預算及其執(zhí)行情況。

五、檢查病區(qū)藥品管理消耗情況以及藥劑科藥劑質量情況。

六、對醫(yī)護、藥劑人員用藥合理性進行考核。

七、及時研究處理藥療事故、嚴重用藥差錯及其他醫(yī)療用藥的重大問題。

（四）工作內容和方式

一、主任委員負責召集委員會開會研究醫(yī)院藥事管理的有關問題，必要時可邀請院內外有關專家參加。

1.原則上會議每季度一次，總結和檢查工作，安排下階段工作，審核新藥和新制劑的報批材料。遇特殊情況可由3名以上委員提議，主任委員同意召開臨時會議。

2．藥事委員會會議應在有一半以上委員出席的情況下召開。

3．藥事委員會會議的決議應經參加會議的一半以上有投票權的委員的同意方可通過、頒行。

4．藥劑科是藥事委員會的執(zhí)行機構，負責落實藥事委員會的決議。

5．藥劑科是藥事委員會的常設機關。在藥事委員會閉會期間，藥劑科可以在其權限范圍內，履行其藥事管理職能，做出臨時性決定。在此期間遇不能自行處理的事項，應及時向主任委員請示，或依據本條第二款的規(guī)定提議召開臨時會議。藥劑科的所有臨時性決定均應在下次藥事委員會會議上進行通報，并經會議通過方可成為正式決議。

6．藥事委員會秘書協(xié)助主任委員收集議案，準備會議議題、資料和文件，負責做會議記錄，整理記錄，編制會議紀要，并向全體委

員通報。秘書應負責建立包括各種原始記錄、憑證在內的《醫(yī)院藥事管理委員會會議檔案》，整理、保存藥事委員會的文件和檔案。

7．主任委員不能履行其職責時，可由副主任委員依次臨時主持藥事管理委員會的工作。

二、定期或不定期組織藥師查閱病歷、醫(yī)囑處方，檢查合理用藥情況；進行處方和病歷用藥分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。

三、定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、貴重藥品的使用、保管和消耗情況。及時糾正和處理濫用成癮、積壓變質等違反制度和管理不善的情況。

四、要求藥劑科對門診和臨床各科差錯處方進行登記，及時轉給有關科室，作為考核醫(yī)生的依據之一。

五、建立藥物不良反應登記制度，按《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法（試行）》的規(guī)定的內容定期向藥監(jiān)部門報告。

六、組織醫(yī)院藥學學術活動，如舉辦藥學進展、新藥介紹、藥物評價、藥品法律法規(guī)等講座，與醫(yī)護人員進行交流。

第四篇：藥事管理工作制度

醫(yī)院藥事管理制度

醫(yī)院根據《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》成立藥事管理委員會，其人員組成符合《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》的要求，并建立健全相應的工作制度，日常工作由藥學部門負責。藥事管理委員會負責監(jiān)督、指導本機構科學管理和合理使用藥品。糾正藥品使用過程中的問題，進行合理用藥教育。

1.建立藥事管理委員會的基本原則

藥事管理委員會要以有多學科專家的合作，透明的方式運行，該委員會的專家應經醫(yī)院確認，有一定的專業(yè)能力。

2.藥事管理委員會的目標和職能

（1）監(jiān)督、檢查本機構貫徹執(zhí)行國家有關藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門有關藥事工作的規(guī)定；

（2）負責制定本機構藥物臨床指導原則、管理辦法或實施細則，并督導實施；

（3）負責制定與定期修訂本機構基本用藥目錄和處方集，并督導實施；

（4）定期調查分析本機構藥品使用情況，指導藥物利用研究，優(yōu)化藥物治療方案。監(jiān)督檢查本機構臨床各科室用藥情況，組織相關專家評價藥物臨床療效與安全性。對不合理用藥提出干預和改進措施；

（5）督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī) 范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進和完善管理的意見；

（6）對醫(yī)務人員進行有關藥事法規(guī)、合理用藥知識教育；

3.定期與不定期召開會議，有完整的會議記錄，為加強信息交流溝通，可建立“會議記要”形式。

第五篇：藥事管理委員會及工作制度

藥事管理委員會及工作制度

藥事管理委員會是溝通醫(yī)藥聯(lián)系，研究并審定本院有關藥事工作的重大問題，指導和協(xié)調臨床醫(yī)療合理用藥，提供藥事信息，兼有學術性和管理職能的組織機構。堅決貫徹執(zhí)行國家相關法律法規(guī)和“藥品管理法”及上級關于加強醫(yī)藥管理的有關精神與決定。

為了保障我院藥事管理工作的順利進行，達到安全用藥、合理用藥的目的，滿足臨床工作全程需要，結合我院工作實際，特成立藥事管理委員會和制定本工作制度。

一、藥事管理委員會組成機構

藥事管理委員會由主任1人，副主任1人，委員單位全體職工。具體如下： 主 任：王東海 副主任：王晉霞

成員：李俞強 閆世龍 毋正軍 孔巨柱

崔麗娟 毋玉連 李江江 石小鎖

藥事委員會下設辦公室，于一樓藥房。辦公室主任：王晉霞（兼）

二、藥事管理委員會職責

l、認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》和國家相關法律法規(guī)。按照《藥品管理法》和國家相關法律法規(guī)制定本院藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

2、確定本院《基本用藥目錄》和《處方手冊》；

3、審核本院擬購入申請的新藥，審核申報配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；

4、建立新藥引進評審制度，制定醫(yī)院新藥引進規(guī)則，負責對新藥引進的評審工作；

5、定期分析全院藥物使用情況，要求上級專家評價本院所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；

6、組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現問題及時糾正；

7、組織藥學教學培訓，監(jiān)督、指導臨床各科室合理、安全用藥，特別是加強抗生素的應用管理。

三、藥事管理委員會會議制度

l、原則上藥事管理委員會每季度召開1次例會。

2、藥事管理委員會主任為會議召集者，藥事管理委員會辦公室主任受藥事管理委員會主任委托可以集會議。

3、每次會議由辦公室準備會議所需參考資料，并通知會議成員。

4、與會人員必須達到成員總數2/3以上才能進入議事和決策程序，如需投票決策應為實到成員人數的1/2以上方為有效。

5、會議內容由辦公室主任記錄并形成會議紀要，由藥事管理委員會主任簽發(fā)后實施。

四、藥事管理委員會的日常工作由藥房負責人負責。

五、新藥審批采購程序

l、新藥是指取得國家有效批準文號，且在本院首次使用的藥品。新藥又分專科用藥和多科用專科用藥指主要由某一臨床專業(yè)科室使用的藥品；多科用藥指多個臨床專業(yè)科室共同使用的藥品。

(1)新藥進藥程臨床科室提出申請，填寫新藥審批表，科主任簽字，藥房審核并收集整理新藥的有關資料，并審核簽字，醫(yī)院藥事管理委員會根據有關資料和現存藥品品種等情況，對臨床申請的新藥進行評議。

(說明：抗生素需要兩個以上臨床科室申請)

(2)新增產地、規(guī)格審批程序：

臨床科室根據臨床需要提出申請，填寫新增規(guī)格、產地審批科主任簽字；藥房審核并調研藥品的市場情況，并審批簽字；藥事管理委員會討論通過后，并進行備案。

(3)臨時進藥(急救、搶救及特殊病例用藥申請)程序

臨床科室根據臨床需要提出申請，填寫臨時進藥審批襲，科主任簽字，主任審批同意后采購。

說明：1)臨時進藥范圍：臨床急需，沒法代替的品種。2)臨時進的藥品藥庫只需提供一次性數量，不作為藥庫的常備用藥。3)臨時進藥數量需申請科室謹慎填寫并負責用完，如造成積壓或過期，責任由申請科室承擔。

2、藥房負責收集整理新藥的有關資料，并負責介紹新藥的基本資料，以便于藥事管理委員會成員討論。

3、藥事管理委員會根據有關資料和現存藥品品種情況，對臨床申請的新藥進行評議及通過。

4、通過的新藥嚴格按照國家基本藥物目錄相關規(guī)定和山西省、澤州縣相關規(guī)定，采用集中招標網上采購和網下規(guī)定單位采購。

六、新藥使用監(jiān)督管理

1、藥事管理委員會討論通過的新藥，如因供貨商原因，未能在下一次藥事委員會例會前完成采購，視作自動淘汰處理。

2、藥房負責臨床用藥情況的觀察，對連續(xù)3個月滯留的非搶救常用藥品，藥房有權作退藥、作淘汰處理，并通報藥事委員會。

3、為有效控制本院藥品的品種數量，若申購的新藥，本院已有同類品種，臨床科主任在申購新藥的同時原則上應提出被替代的品種。

4、新藥報告應在規(guī)定的時間遞交到藥房，逾期的報告將順延到下次開會討論。

5、經藥事委員會討論淘汰的藥品，臨床如需使用，應重新申請，遞交藥事委員會進行討論。

6、新藥進院試用3—6個月后，由原申請科室寫出書面反饋意見，交由藥事管理委員會討論，并淘汰臨床療效不確切的藥品。

7、新藥試用期間應嚴密觀察，如有不良反應情況發(fā)生，立即停止使用。

七、滯留藥品的管理

1、連續(xù)3個月無銷量的常用非搶救藥品列為滯留藥品。（1）專科用藥，由藥房采購員與使用科室主任聯(lián)系是否繼續(xù)使用，如臨床不再使用或繼續(xù)存放1個月后仍無使用，經藥房主任審核，作淘汰藥品處理，并在藥事委員會通報。

（2）非專科的滯留藥品，經藥房主任審核，藥事委員會主任批準，作淘汰藥品處理，并在藥事委員會通報。

2、對6個月過期的非搶救藥品，藥房采購員與供應商聯(lián)系先作退藥處理，如供應商不能夠在1個月內提供效期長藥品，則經藥房主任審核后，作淘汰藥品處理。

3、藥房負責對滯留藥品的統(tǒng)計，如滯留藥品連續(xù)發(fā)生在個別申請科室或人員，藥事委員會將對其今后該科室所申請的藥品進行嚴格控制。

八、制度如有未盡事宜隨時修訂。

澤州縣南河西衛(wèi)生院

二0一六年一月十日