第一篇：申請確認書

市（）散字

號

天津市散裝水泥專項資金繳款申請確認書

建設單位

項目名稱

天津市發展散裝水泥管理中心

第二篇：退保申請確認書

退保申請確認書

姓名，由于 原因，本人自愿要求不繼續參加大學生醫療保險，以后因各種原因所導致的疾病在門診（校內外）及住院所發生的醫療費用由本人自付。并知曉不參保會停止享受所有有關大學生醫保的醫療待遇政策。

院系： 班級： 身份證號：

申請人： 日 期：

第三篇：電子投保申請確認書

《電子投保申請確認書》填寫使用指南

注意：本單證所填寫信息須與金領電子投保書上的信息完全一致。

（一）客戶信息的填寫

當投保人與被保人是同一人時，被保人資料可省略不填。

1、姓名:（1）在第一個空格處填寫客戶姓名，客戶姓名須與有效證件上所用姓名完全一致，筆跡應當非常清晰；

（2）若客戶有效證件上的姓名為繁體字，則必須填寫繁體字，外籍人士須填寫護照上的姓名；

2、證件類型及證件號碼：填寫的證件類型必須為有效證件(身份證、出生證、護照、少兒證、軍官證、戶口本、軍校學生證、港澳通行證、臺灣居民來往大陸通行證)，不含學生證、工作證、駕駛證、退休證等；

（1）滿18周歲以上（包括18周歲）必須填寫證件類型及證件號碼；

（2）

16、17周歲以自己勞動收入為主要生活來源的未成年人可以作為投、被保險人，必須填寫證件類型及證件號碼；

（3）外籍人士須提供護照作為有效證件投保，內地居民及港澳臺居民均不允許使用護照作為有效證件投保。長期居住國外或港澳臺的中國籍公民，可以使用中國護照為有效證件投保。（此類客戶通常內地身份證和戶籍已注銷，僅持有中國護照、當地非永久性居民身份證，因此可使用中國護照作為有效證件投保）

（4）港澳臺居民須使用來往大陸通行證作為有效證件投保，不允許使用護照或港澳臺永久性居民身份證作為有效證件投保。

（5）根據證件類型填寫有效證件名稱。護照、港澳通行證、臺灣居民來往大陸通行證必須填寫證件上所示的證件號碼。例如：港澳居民通行證的證件號碼是H12345,該證件中客戶的當地居民ID號碼是6687543，那么投保書上填寫應為：證件類型 港澳通行證 證件號碼H12345。證件號碼不得缺位，如身份證號碼應當為15位或18位。以下情況應當隨投保書同時附上證件復印件，以便公司核實，可以提高作業效率：

a、身份證號碼不是15位或18位；

b、性別或生日與身份證號編碼規則不一致； c、出生日期為非閏年的2月29日，或2月30日； d、使用身份證以外的有效證件。

（5）未滿18周歲的被保險人證件類型及證件號碼填寫的注意事項：

a、若戶口本上有身份證號碼，證件類型填寫“身份證”，證件號碼填寫身份證號碼,不用提供戶口本復印件；

b、戶口本上無身份證號碼，證件類型填寫“戶口本”，無需填寫證件號碼，但必須提供戶口本復印件。

c、內地未成年人可使用出生證投保（僅限于大陸出生證），須附出生證復印件。

（二）投保事項的填寫

1、主險：填寫主險名稱，一單僅可填寫一個主險。

2、附加險：分別在對應處填寫被保險人及其他被保險人附加險名稱。

主險/附加險的產品名稱的寫法：可以寫全稱或簡稱，如：同祥04，不得填寫險種代碼。

3、基本保額/份數/檔次

基本保額：保險合同條款費率表中給出的保額單位。具體填寫要求如下：

（1）守護一生、住院收入保障類險種、住院費用類險種、意外住院填寫相應份數，為“x份”

（2）其他的險種均填寫保險金額，填寫阿拉伯數字，單位為“萬元”，如保額“5萬元”。

3、保險期間

根據險種類型而定，終身險填寫“終身”字樣即可，定期險或兩全險需填寫“xx年”，對于一年期的主險/附加短險，其保險期間填寫為“1年”。

4、交費年期

按照費率表對應的交費年期確定。可以填寫為“終身”、“x年”、附加短險填寫“

1年”。

5、期交/躉交保費的填寫：根據費率表及金領電子投保書內容填寫。計算費率時確定投保年齡的方法：

（1）投保年齡是指客戶在投保申請日期時所對應的年齡，以周歲為準；（2）投保年齡的計算方法如下：

a、投保申請日客戶未過本生日：申請投保減去出生再減1，例：客戶1971年11月1日出生，2009年10月1日申請投保，則投保申請日為10月1日，客戶在申請投保時未過生日，則為2009-1971-1=37，填寫37周歲； b、投保申請日客戶已過本生日：為申請投保減去出生，例：客戶1971年5月1日出生，2009年10月1日申請投保，則投保申請日為10月1日，客戶申請投保時已過生日，則為2009-1971=38，填寫38周歲；

c、投保申請日當天客戶過生日，例：客戶1971年10月1日出生，2009年10月1日申請投保，則按客戶未過生日計算投保年齡；

6、基本/可選：投保住院費用A/B或健享人生A/B時，此項必須勾選。須按照客戶投保計劃，僅勾選“基本”或“基本”、“可選”兩項均勾選。

7、追加保費：投保萬能、投連險有追加保費時填寫。

8、期交/躉交合計保費：本單所有主險、附加險保費的總和（保留二位小數點），不包含職業加費或弱體加費。

注：● 萬能險、投連險填寫時同以上方法，基本保險金額中不包括追加保險費部分的追加保額，“保險期間”和“交費年期”填寫為漢字“終身”，不能填寫數字。追加保險費單獨填寫在“追加保險費”欄，按條款約定智盈人生追加保額等同于追加保險費，所以投保單中不再另行填寫。

● 萬能重疾、投連重疾投保事項填寫——保險期間填寫為“終身”，在“保險費”“交費年期”處畫線刪除。

● 無憂意外、無憂意外醫療保險事項填寫——保險期間填寫1年，交費年期、保險費填寫“--”。

（三）監管要求抄錄內容

1、關于監管要求抄錄內容，如果投保書的產品是分紅險、萬能險、投連險時，必須在下面陰影區域準確抄錄“本人已閱讀保險條款、產品說明書和投保提示書，了解本產品的特點和保單利益的不確定性。

2、如果投保人不識字或者為外籍人員不認識中文等特殊情況下，可由業務員抄錄以上內容，由投保人簽名即可。如果客戶無法簽名，應在投保單相應的簽名處畫一標記如“X”或“+”，并加蓋右手拇指印，簽名不允許涂改，如有涂改現象則要重新填寫投保書。

（四）《平安綜合保障計劃》后六位

（五）《人身保險投保書（電子版）》條形碼號

此處填寫金領系統中電子投保書條形碼號碼，為15位阿拉伯數字。

（六）投保人簽名、被保險人/法定監護人簽名 必須使用黑色鋼筆、黑色簽字筆親筆簽名（與客戶有效證件上所用姓名一致），禁止用藍色或其他顏色筆或圓珠筆簽名，如被保險人為未滿18周歲的未成年人，則由其法定監護人在“被保險人/法定監護人”處簽名；如投保人與被保險人為同一人，投保人、被保險人處均需簽名。

（七）投保申請日期：

投保申請日期與業務員聲明欄日期、投保提示書日期、金領電子投保書上傳日期必須保持一致，與銀行打印的代收憑證的日期不超過24小時，如超過此時間，請重新填寫投保書。

（八）業務員聲明：

不能為空，須逐項填寫，業務員須親筆簽名，并填寫本人的聯系電話（手機號碼或家庭固定電話）及簽字日期 注：

1、共同展業主業務員和輔業務員均需簽名，主業務員簽名在前，輔業務員簽名在后，業務員聯系電話同樣填寫。

2、未獲得代理人證的業務員（另稱介紹人或市調員）只須介紹人/市調員簽名。

3、業務員的聯系電話必須填寫業務員的手機或家庭固定電話（固定電話號碼需加區號），不允許留95511或部門電話。

交接人簽章及日期：柜面收取投保書時填寫。

（九）交單注意事項

1、根據金領上傳的電子信息填寫完整的《電子投保申請確認書》；

2、附業務員報告書；

3、轉賬件保費20萬以上（包含20萬）或現金件保費2萬以上（包含2萬）,需同時提供投保人、被保險人、非法定身故受益人身份證復印件。轉賬件保費外幣2萬美元（包含2萬）或現金件保費外幣2千美金以上（包含2千），需同時提供投保人、被保險人、非法定受益人有效證件復印件；

含有效期的證件須提供證件有效期頁：例如二代身份證需復印身份證正反面，（無有效期證件類型：出生證、戶口本）。

4、相關病歷資料（如客戶有疾病史或住院史告知的情況下須提供相關的病歷資料）；

5、首期收費憑證(首期交費方式為自交)。

第四篇：平安信用卡申請確認書

平安信用卡申請確認書

本人 _____________ 身份證號________________________ 現申請平安銀行信用卡，本人確認如下事項：

1、已知曉申請卡的年費收取標準及卡片權益；

2、了解壽險保費或其他資信證明只是申請準入條件，并非批卡標準；

3、確認抄錄語句與簽名為本人親簽，申請書所填信息均真實、準確、有效，如有不實，本人愿承擔法律責任；

4、本人知曉批卡與否、額度高低均需平安銀行信用卡中心審核，業務員無權承諾，本人將尊重重審批結果。申請人簽名：_______ 日期：_______

業務員簽名：_______ 日期:________

第五篇：申請廣告設置確認書(城管局)

南靖縣戶外廣告設施設置確認書

編號：

設置人（單位）：

法定代表人：

廣告內容：

媒介形式：

規格：

發布地點：

發布廣告有效期：自年月日至年月日止

發證機關

南靖縣戶外廣告設施設置確認書

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法定代表人：

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發布廣告有效期：自年月日至年月日止

發證機關