第一篇：大病保險 年底前覆蓋所有醫保參保人

大病保險 年底前覆蓋所有醫保參保人?

2015年7月22日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定全面實施城鄉居民大病保險，更好守護困難群眾生命健康。

會議指出，城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業保險相結合是持續深化醫改的重大創新。

會議決定，從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人。

對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。

全面實施大病保險

目前大病保險政策，實際上是2012年國家關于大病保險政策試點的推廣。

當時六部委制定的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）提出，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，同時采取向商業保險機構購買大病保險的方式。并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。

21世紀經濟報道獲悉，目前各地試點的情況還有差異。

比如有的地方實施大病保險辦法時規定，在居民發生大病產生高額費用在基本社會醫療保險報銷費用后，商業保險公司對其余的費用按照規定的一個范圍和比例進行報銷，有的地方設置最高額度，并有比例限制，比如有的是50%或者60%。

但是有的地方不設定最高額度，而是規定城鄉居民大病保險起付標準和補償比例，一般是個人負擔的大病費用越高，補償報銷比例越大，有的達到了85%。

北京大學政府管理學院公共政策學教授顧昕指出，政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，這意味著大病保險采取“社會再保險模式”，相當于社會醫保（城鎮居民醫保基金、新農合基金中）撥出一筆錢再保一次險。

商業保險公司名義上是保本微利，實際上也有好處。因為通過幫參保人買單的方式，可以獲得數據。

比如知道參保人得的是什么病，得病的概率是多少，費用大概在什么范圍等，基于數據這些商業保險就可以有針對地設計保單。“這是商業保險公司了解市場情況的一個手段。”他說。

上述國務院常務會議也指出，要按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。

中國經濟體制改革研究會特約研究員余暉認為，大病保險能否持續，需要看社保醫療基金有無大的結余，否則需要政府投入資金。大病保險能保到什么程度，這些都還需要仔細研究，“但這種措施能夠補充大病治療的資金，能夠在一定程度上解決公民的大病問題，肯定是一個挺好的措施。”他說。

人社部數據顯示，2014年，職工基本醫療保險基金收支總規模達到14735億元，比上年增加1843億元，增長14.3%；比2009年增加8685億元，年平均增長 19.5%。

2014年，職工基本醫療保險統籌基金累計結存5537億元，比上年增加731億元，增長15.2%；比2009年增加2876億元，年平均 增長15.8%。

共同發揮托底保障功能

本次常務會議也指出，城鄉居民大病保險與醫療救助等緊密銜接，對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，由醫療救助、慈善救助等給予幫助，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現，顯著提升城鄉居民醫療保障公平性。

21世紀經濟報道獲悉，過去類似惡性腫瘤、白血病、腎透析、心臟支架手術由于醫療費用高，達到幾十萬甚至百萬，經常使得很多家庭因病返貧。目前對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，因此除了基本的社會醫保，大病保險外，仍需要其他的救助制度。

南開大學風險管理與保險系教授朱銘來指出，隨著科技和社會的發展，醫療費用也會相應特提高，所以個人繳費制度將會有所調整，而繳費金額也會增加。但是大病醫療保險基本的原則不變，那就是保護弱勢群體，讓更多的資金和政策向弱勢群體傾斜。

商業保險這塊可能更應該將重點放在資源購買上，譬如高端藥物、進口耗材器械等，這可能會增加商業保險機構的成本，普通老百姓可能因此要承擔更大的壓力。

現在看病成本高很大程度上與診療程序多、收費高，以及醫療系統存在的其它體制機制問題導致的，“所以需要貫徹和落實‘三醫聯動’（醫院、醫保、醫藥改革聯動），并在支付方式的完善方面作出努力，對醫療機構的監督和監管也要做好。”他說。

第二篇：居民醫保參保人門診就醫管理規定

腫瘤防治[2008]29號

居民醫保參保人門診就醫管理規定

為進一步加強和完善醫療保險管理制度，規范醫療行為，更好的落實各項醫療保險政策，根據廣州市城鎮居民基本醫療保險有關規定，結合我院實際情況，對廣州市城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人”）門診就醫管理規定如下：

一、參保人首次門診就醫管理

參保人來我院首診時，首先到新病人接待處辦理中山大學附屬腫瘤醫院診療卡，然后持中山大學附屬腫瘤醫院診療卡、廣州市城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱“醫保卡”）、有效身份證明及《居民醫保門診病歷》到掛號處掛號，無《居民醫保門診病歷》者須在掛號時購買，醫生需在《居民醫保門診病歷》上認真如實填寫各項就醫信息，要求內容完整，書寫工整，字跡清晰，該病歷由參保人自行保管。參保人經臨床診斷患“腫瘤”并同意在我院門診治療或住院治療，則需更換《正式門診病歷》。

二、建有《正式門診病歷》的參保人門診就醫管理

（一）門診特定項目申辦及就醫

對于擬在門診化療或放療的參保人，接診醫生應填寫《廣州市基本醫療保險門診特定項目申請單》（以下簡稱《門特申請單》），經副主任醫師以上的人員簽名后，參保人持醫保卡、有

效身份證明、《正式門診病歷》、《門特申請單》到醫務科辦理申請審批手續。經廣州市醫保中心審批同意后，參保人憑《門特就醫憑證》、醫保卡、身份證明到門診門特收費窗口按規定記賬、交費。

（二）普通門診就醫

1、未成年人和在校學生參保人就醫

對于既不符合門診特定項目申請，也不符合住院條件的未成年人和在校學生參保人，在普通門診就醫時，醫生開具的處方在門診交費前須經醫務科審核，參保人持醫保卡、有效身份證明、《正式門診病歷》、處方到醫務科辦理審批手續，對于符合腫瘤單病種診療規范且屬于基本醫療保險藥品目錄內的藥費，可以按規定給予記賬。未經審核或經審核不同意給予記賬的處方一律自費。

2、老年居民和非從業居民參保人就醫

對于既不符合辦理化療或放療門診特定項目申請，也不符合住院條件的老年居民和非從業居民參保人，在普通門診就醫時，一律自費。

二00八年九月十八日

第三篇：居民醫保”大病保險“政策問答(印刷稿)

合肥市城鎮居民基本醫療保險之“大病保險”政策問答

一、什么是“大病保險”？ 答：大病保險是對城鎮居民參保人員在基本醫療保險政策范圍內，按照基本醫療保險規定享受城鎮居民基本醫療保險待遇后，一個結算內（即每年10月1日至次年9月30日）個人自付的超過城鎮居民大病保險起付線的住院醫療費用給予再報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境，減輕城鎮居民的大病負擔。

二、享受對象是哪些人？

答：城鎮居民大病保險享受對象必須同時滿足以下兩個條件：

1、參加合肥市城鎮居民基本醫療保險的并按時繳費的參保人員。

2、一個結算內，在政策范圍內個人住院自付費用超過城鎮居民大病保險起付線標準的參保人員。

三、參保時個人需另交“大病保險”費嗎？

答：不需要。合肥市醫療保險管理中心按照每人每年30元的標準，從城鎮居民醫保基金累計結余中列支。

四、報銷范圍是什么？

答：參保人員住院在政策范圍內個人承擔的所有醫療費用，包括超過結算最高支付限額即16萬元以上的在政策范圍內個人承擔的醫療費用。

五、大病保險起付線是多少？

答：起付線標準依據合肥市上人均可支配收入確定。2013城鎮居民大病保險起付線為2萬元。

六、大病保險有“封頂線”嗎？

答：沒有。只要是住院在政策范圍內個人承擔的所有醫療費用均可按規定比例報銷，報銷金額不封頂。

七、報銷比例是多少？

答：大病保險報銷比例共分8個等級，報銷比例從30%至80%不等。具體見下表：

八、是否局限病種？

答：大病保險不設病種，而是根據參保人員住院在政策范圍內個人承擔的醫療費用而定，特殊病門診和普通門診費用不包括在內。

九、具體報銷網點、地址和電話？

答：合肥市城鎮居民大病保險通過政府公開招標，確定中國人壽保險股份有限公司合肥市分公司為承辦公司，具體報銷網點、地址和電話分別是：

1、廬陽區：中國人壽合肥市分公司壽春路柜面，地址：廬陽區壽春路90號，電話：62637378；

2、蜀山區：中國人壽合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山區金寨路384號金融大廈，電話：62646571；

3、包河區：中國人壽合肥市分公司新都會內柜面，地址：包河區馬鞍山路1000號新都會22樓，電話：62687364；

4、瑤海區：中國人壽合肥市分公司長江東路柜面，地址：瑤海區長江東路1005號，電話：64695751。報銷程序如有疑問可撥打上述電話咨詢。

十、如何報銷？

答：符合條件的參保人員需攜帶本人身份證原件、居民醫保卡原件、有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡復印件到規定的報銷網點辦理報銷款項轉賬支付手續。

若前來辦理的人員為代辦申請人，需攜帶參保人身份證原件、參保人居民醫保卡原件、參保人有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡復印件、代辦申請人身份證原件到規定的報銷網點辦理報銷款項轉賬支付手續。

若參保人員為18周歲以下人員，父母還需攜帶戶口本或關系證明，方可將報銷款項轉入參保人員父親或母親有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡。

若參保人員身故，需攜帶以下材料到規定的報銷網點辦理報銷款項轉賬支付手續（理賠申請書及理賠委托書到網點柜臺填寫）：

1、理賠申請書：申請人為出險人的受益人或法定繼承人（法定繼承人以《繼承法》的要求為準）；

2、理賠委托書：受益人（或法定繼承人）之間的委托；

3、身份證明：申請人（受托人）及委托人的身份證明；

4、關系證明:出險人與法定繼承人之間的關系證明；

注：關系證明包括居委會（村委會）出具、派出所出具以及公證書

5、出險人死亡證明：

疾病死亡：醫院或衛生防疫部門出具；

意外死亡：公安或相關事故單位出具；

自殺死亡：公安或相關部門出具；

法院宣判：法院宣告死亡判決。

6、出險人戶籍注銷證明；

7、出險人火化證明（或土葬證明）；

8、受益人（或法定繼承人）有效（工商、農業、中國、建設、郵政）銀行活期存折或銀行卡復印件；

9、公司認為必要的其他文件。

十一、一個結算內可報銷幾次？

答：一個結算內最多可以報銷兩次。參保人員可以根據需要選擇一次或兩次報銷。“兩次報銷”即在結束前報銷一次，余下的費用在結束后再報銷一次；“一次報銷”即選擇在結束后所有費用一次性報銷。

十二、舉例說明

假設一參保人員在一個結算內住了5次院，在政策范圍內個人第一次自付2萬元、第二次自付5萬元、第三次自付3萬元、第四次自付2萬元、第五次自付2萬元。

1、選擇兩次報銷：

若該參保人員在一個結算結束前選擇第二次住院后報銷一次，則按照政策規定計算如下：

7萬元（2萬元+5萬元）－2萬元（起付標準）＝5 萬元； 0～2萬元按30%報銷：2萬元×30%＝0.6萬元；

2～5萬元按40%報銷：3萬元×40%＝1.2萬元；

則本次報銷費用為1.8萬元。

一個結算結束后，合并計算報銷金額，計算如下：

一個內個人政策內自付費用總額：2萬元＋5萬元＋3萬元＋2萬元＋2萬元＝14萬元；

14萬元－2萬元（起付標準）＝12萬元；

0～2萬按30%報銷：2萬元×30%＝0.6萬元；

2～5萬按40%報銷：3萬元×40%＝1.2萬元；

5～10萬元按50%報銷：5萬元×50%＝2.5萬元；

10～20萬元按60%報銷：2萬元×60%＝1.2萬元；

合計可報銷：0.6萬元＋1.2萬元＋2.5萬元＋1.2萬元＝5.5萬

元。則第二次仍可報銷 3.7萬元（5.5萬元－1.8萬元）。

2、選擇一次報銷：

如選擇一個結算結束后一次性報銷，則可報銷5.5萬元。

第四篇：湖北2013年已實現大病醫保城鄉全覆蓋

湖北2013年已實現大病醫保城鄉全覆蓋

目前近4萬人受益

國務院辦公廳近日印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉參保居民。記者8月3日從省人社廳獲悉，我省早在2013年就實現了大病醫保城鄉全覆蓋，目前已有近4萬人受益。

據介紹，大病醫保保障對象及范圍，是對參加城鎮居民醫保的參保患者住院和門診治療特殊慢性病經基本醫療保險報銷后、超過大病保險起付標準以上符合“三目”范圍的個人自付醫療費用，不含起付線。目前全省城鄉居民大病保險起付線標準8000元。

比如，患者王某的醫療總費用總額2萬元，基本醫療保險可以報銷1萬元，自付1萬元。有了大病醫保后，由于自付部分達到了8000元的大病醫保門檻，這1萬元將至少可以再報銷50%，患者最后自付費用將不超過5000元。

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國務院辦公廳近日印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，部署加快推進城鄉居民大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網底，讓更多的人民群眾受益。《意見》提出，2015年，大病保險支付比例應達到50%以上;年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。

根據《意見》，到2017年，我國將建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

在提高保障水平方面，《意見》指出，大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，《意見》明確，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

第五篇：醫保基金可承受全面推開大病保險

醫保基金可承受全面推開大病保險

在國家衛計委4日召開的《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》解讀媒體通氣會上，國務院醫改辦綜合組負責人姚建紅表示，根據我國災難性醫療支出的發生率和報銷比例，有關部門做過反復測算，在2015年年底之前實現全面推開大病保險的目標應該沒有問題，醫保基金能夠承受。

國家衛計委基層衛生司副司長聶春雷表示，雖然新農合基金的使用率這幾年在提高，但總體上看還是可控的，使用率一直在95%~97%之間。“因為醫保基金的基本原則就是現收現付、以收定支，支出要按照當年的籌資水平來確定。”>>

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如何籌集基金—來自基本醫保基金

據國務院醫改辦對城鄉居民醫保和新農合抽取1億人樣本調查結果顯示，我國大病發生概率為0.2%-0.4%，即對三四百萬人口規模的地級城市而言，醫療費用超過20萬元的患者一年不超五例。按此計算，每人每年從醫保基金中拿出40元即可保障大病。

僅僅40元的籌資標準，全國各地能否實現?對外經濟貿易大學的一份調查報告顯示，全國僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額達到或超過50元。諸如湖北、廣西、安徽等省份均未達到40元的平均籌資標準。而山東省只制定針對農村的標準，為15元/人。

廣東省自2013年推進大病保險工作，籌資來源為城鄉居民醫療保險基金收入或者資金結余。但截至2014年底，廣東省大病保險平均籌資額僅為每人每年25元。由此可知，在基本醫保基金中劃撥大病保險基金的做法，在全國大部分省份開展情況并不理想。

一面要求滿足大病醫保規定的支付比例，一面是大病保險籌資陷入窘境，如何破局?方式之一是財政補貼。據北京市人力社保局介紹，北京大病保險基金由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，預計人均籌資標準為1000元，其中財政補貼已經達到860元，遠遠高于全國籌資標準平均水平。

對于財政實力雄厚的地區而言，這或許是一種短期解決方案。但對于財政實力薄弱的地區而言，又應如何解決?相關專家提出，可以利用城鎮職工基本醫療保險基金結余部分補償大病保險基金。

但根據2015年2月10日發布的《中國醫療衛生事業發展報告2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現收不抵支的現象，到2024年將出現資金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。因此，這種做法或將難以實現。

如何管理基金—商保承辦大病醫保

國家鼓勵由商業保險機構承接大病醫保，因此合理監管大病醫保基金，使商保機構在“保本微利”的原則下合理經營大病醫保業務就尤為重要。2012年國家開始推動大病保險工作之初，太倉模式就已成為全國其他地區學習的榜樣。

得益于早已實現并軌的城鄉居民醫保制度基礎(統歸人社部)，江蘇省太倉市大病醫保工作得以順風順水地進行。在基本醫保基金尚有結余的前提下，太倉市開展大病醫保工作并交由中國人民健康保險公司江蘇分公司承辦。

據太倉市醫療保險基金結算中心主任錢瑛琦介紹，由商業保險機構承接大病醫保業務，需要監管到位。首先，要嚴格遴選商業保險機構對機構資質、業務優勢、管理成本方面都是嚴格審查的方面。其次是商業保險機構的所有運營成本都要定期接受相關部門監管、政府審計。

國家規定由商業保險機構承接大病醫保，需堅持“保本微利、收支平衡”的原則。從大病醫保基金中劃撥一定比例的費用向商業保險機構支付服務費，各地具體金額有所不同。健康界從太倉市人力資源和社會保障部獲悉，2012年太倉市為中國人民健康保險公司江蘇分公司提供績效服務費為95萬元，基本業務費102萬元。

商業保險機構承接大病保險除可獲得服務費用外，還可以從大病醫保結余基金中獲得一定比例的收益，其余需返還政府。據錢瑛琦介紹，太倉市2011年規定的提取比例為最高不超過5%。根據太倉市人社局2013年大病醫保運行報告，2012年該市有160萬大病醫保結余資金返回納入風險調節金(若太倉市大病醫保基金發生風險，則用風險調節金填補)。