第一篇：慢病管理工作計劃(共9篇)
篇一：2012慢病管理工作計劃 2012年度慢病管理工作計劃
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫 瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健 康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工 作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。根據無錫市惠山區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標：
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新 發的首診病例進行網絡直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病 患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以社區衛生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，建立惠山區疾控中心管理、評價，社區衛生服務中心診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種
危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標：
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于 40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案。
三、高血壓工作目標：
1、發現并至少登記高血壓患者 100 名；
2、對至少 20 名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現并至少登記高危人群 20 名；
4、高危人群每年至少測 1 次血壓得比例達 50%；
5、對高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35 歲以上居民 3 年至少測 1 次血壓得比例達 60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達 60%。
四、糖尿病工作目標 ：
1、發現并至少登記糖尿病患者 30 名；
2、至少對其中 15 名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到 60%；
3、發現并登記高危人群 10 名，每年至少測 1 次血糖的比例達 40%；
4、高危人群防治知識知曉率達 60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃： 建立慢病網絡直報系統和工作制度； 對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤 病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
2、高血壓、糖尿病的管理（１）、高血壓、糖尿病的檢出 ：利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動
檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。（２）、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者以及無錫市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。（３）、高血壓患者的隨訪管理和轉診 ：對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血 壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患 者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治 基層實用規范》 中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生 服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理 的技術支持。（４）、糖尿病患者的隨訪管理和轉診： 對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別 進行隨訪和管理，并填寫 《社區糖尿病患者管理卡》 對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回 社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿 病患者進行自我管理支持。
3、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 ：（１）、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。（２）、高血壓、糖尿病高危人群健康
指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
4、社區一般人群的健康促進 ：根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。（１）、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。（２）、在社區每月舉辦 1 次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。(３)、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。(４)、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓 按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》 對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
七、評估 １、過程評估： 高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
八、督導和考核
1、各社區衛生服務站要制定內部的工作制
度，工作流程和質量控制等規 章制度，加強自我檢查。
2、考核指標（１）、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；（２）、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；（３）、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；（４）、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；(５)、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；(６)、高血壓、糖尿病控制率；(７)、工作制度制定和實施情況；種活動的記錄和歸檔情況(８)、各
篇二：2011慢病管理工作計劃 長流鄉衛生院
2012年慢病管理工作計劃
隋著經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，我院今年特制定慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的 并發癥發生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務人民、保證建檔率覆蓋全鄉。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對全鄉各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高
血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
（2）在我鄉轄區內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內開展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》及2011年版白皮書對全院職工及村衛生員進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情
況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況。
長流鄉衛生院
二0一二年一月一日
篇三：2013年慢性病管理工作計劃 陵陽鎮2013年
創建慢性病綜合防控工作計劃
2013年我鎮創建慢病綜合防控工作在市委、市政府的正確領導下，在各職能部門的大力配合和支持下，要在2012年慢病防控的基礎上，加快推進我鎮的慢病防控工作，根據上級文件要求特制定本年度工作計劃：
一、年度目標：
1、公共基本衛生服務建檔率、規范管理率、控制率紙質檔案與信息網絡一致。特別開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥95%，管理率≥95%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥90%。高血壓、糖尿病病人規范管理率達90%。
2、進機關、進學校、深入農村廣泛開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳，加大宣傳，營造社會輿論氛圍，積極引導群眾參與積極性，增強群眾慢性病防控知識，提高群眾自我防范意識。今年在30%的村開展開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳不少于6次。3、30%以上的村建立自助檢測小屋，開展自助檢測工作和疾病篩查工作。
二、項目范圍和內容
（一）高血壓患者管理
早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發現
發現途徑：
（1）機會性篩查
就醫：在衛生院、各村衛生所醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。
血壓測量點：如在衛生院的醫療點、村衛生所等場所設臵血壓測量點，增加檢出機會。
（2）重點人群篩查
開展35歲及以上居民首診測血壓；
高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。
（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。
（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。
2、高血壓患者的規范管理
對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村醫師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、高血壓患者的干預
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮廣大人民群眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；
（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強高血壓患者的自我管理，全鎮醫務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。
（二）ⅱ型糖尿病患者管理
早發現、早診斷各村糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低ⅱ型糖尿病并發癥的發生。
1、ⅱ型糖尿病患者發現
發現途徑：
（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；
（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；
（3）健康檔案：在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。
2、ⅱ型糖尿病患者的管理
對確診的ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院或者村衛生所應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、ⅱ型糖尿病患者干預措施
（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在全鎮范圍營造出支持性環境。
（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。
（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。
在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對轄區內其他慢性病患者進行隨訪管理登記，如腫瘤、重性精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。
(四)時間安排 1、11月份完成全鎮老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病 的健康體檢工作。
2、按季度做好各類慢病病人的隨訪工作。
陵陽鎮人民政府
二0一三年一月十日
篇四：慢病管理工作計劃
檢，并進一步提高慢病病人服務的滿意率。
3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
為進一步做好高血壓、2型糖尿病患者和老年人健康管理服務項目工作，提高本轄區慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根據《國家基本公共衛生服務管理規范》（2011版）和《成都市成都市衛生局 成都市財政局關于印發《成都市城鄉基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目（2014版）》的通知》的通知等文件要求，結合本區域實際情況，特制定2014年度慢病管理工作方案。
一、工作目標
1、根據2014版c包要求進一步完善慢病基礎信息系統電子信息，提高系統內信息檔案的質量。補充居民信息當中的電話，以達到重點人群大于等于50%的電話率以及大于等于80%電話的有效率。該項工作由本院公衛所所長楊忠玲分管負責，各慢病管理小組的團隊長和小組長具體分工，責任落實到人。
2、按照2014版c包要求按比例的進行高血壓、糖尿病篩查工作。完成對重點人群進行相應項目的年檢，并進一步提高慢病病人服務的滿意率。
3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。10
4、利用居民健康電子檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，利用現有網絡對2型糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定本年度慢病管理小組工作制度（見附件一）。
5、抽調一名中醫師專職配合完成轄區內40%的老年人中醫體質辨識工作。做好相應紙質檔案并整理歸檔。
6、以我院家庭醫生團隊為核心，各村衛生站醫生為基礎，完善建立區疾控中心管理、上級醫療機構評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，本院家庭醫生團隊、各村衛生站醫生隨訪管理老年人、高血壓、糖尿病管理模式和機制。
7、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、工作開展
1、于本年3月份制定并推廣重點人群年檢工作計劃，首先在本院對相關人員進行體檢與信息錄入培訓工作，制定年檢工作宣傳方案。在政府的協作下與各村主任、婦女主任安排年檢時間表與通知工作，確保團隊下鄉年檢時居民能及時獲得信息。
2、大力推廣家庭醫生的概念，將家庭醫生團隊與慢病管理小組整合，為今年家庭醫生服務模式推進 11 奠定良好的宣傳基礎，亦為本年度慢病管理工作做一個鋪墊
3、在年檢的同時，要求各家庭醫生團隊每周固定時間下社區，在為重點人群做隨訪的同時采集居民信息，完善電子信息檔案，并做好電話號碼登記。邀請各對口輔導醫院開展大型專家義診活動，為轄區居民提供優質、便捷的醫療衛生服務，營造聲勢。
4、修訂家庭醫生服務協議書內容，更新文書印刷板式，增加家庭成員人口信息欄，增加協議編碼及與同步編碼的家庭醫生服務磁卡，為家庭醫生服務模式信息化管理奠定基礎。解決2013年協議存在無法識別家庭成員信息及簽約人身份識別問題。
5、建立家庭醫生服務臺賬，使每個醫生對所轄的社區本底情況、管理情況一目了然，便于績效考核及質量控制。
6、在門診就診指南上添加家庭醫生服務流程，完善簽約居民就診配套服務。
7、隨著人力資源建設能力的不斷提高，人才儲備日漸增加，中心根據家庭醫生專業能力，執業類別進行合理的調配，目前人員基本可覆蓋整個轄區。在每個社區、村站均公示了家庭醫生團隊成員照片、姓名及聯絡方式
四、人員配置
（一）家庭醫生配置標準 12 按轄區常住人口每600戶家庭配置1個家庭醫生團隊，每個團隊由1名全科醫生、1名社區護士、1名公共衛生人員（醫生助理或信息員）組成。做到統一服務規范、統一診療流程，實行職責固定、服務區域固定。
（二）人員配置條件
1.家庭醫生應具有執業醫師資質，獲得全國全科醫師資格或省全科醫生（中醫）轉崗培訓合格證；社區護士獲得省社區護士轉崗培訓合格證，公共衛生人員為專職或兼職公共衛生人員。
2.對口支援的上級醫院的醫生，可在本中心全科醫生的帶領下，經過中心培訓后可協助家庭醫生工作。
3.加大培訓力度，使家庭醫生具有較為全面系統的預防、保健、醫療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，能提供及時、有效服務，是新型的健康顧問和管理者。
（三）工作指標
2014年本轄區家庭醫生服務簽約覆蓋率≧22%，居民簽約，原則上執行家庭醫生團隊屬地化管理，轄區外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫生或服務團隊簽約，每戶居民同期只能選擇一個家庭醫生團隊。憑有效證件進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團隊簽字確認，不提出解約視為自動續約。13
五、服務內容
家庭醫生服務以健康管理為主要內容，以主動服務為主要形式，為簽約家庭提供連續、基礎、綜合、全程的個性化醫療衛生服務。
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。
（三）健康服務指南：即協議服務、預約服務、預告服務和轉診服務。
（四）健康咨詢服務：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導，有條件的或創造條件提供中醫藥保健咨詢服務。
（五）個體化健康服務：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導計劃和疾病系統管理計劃。
六、工作流程
（一）加大宣傳。各個家庭醫生團隊要通過發放健康宣傳手冊、開展健康講座、社區義診、咨詢、入戶訪視、全民健康體檢等多種渠道進行告知宣傳，宣傳和解釋家庭醫生式服務，充分告知并引導居民簽訂協議。14
（二）自愿簽約。與愿意接受服務的居民簽訂《成都市社區衛生服務機構家庭醫生服務協議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。
（三）周到服務。按照協議約定，各家庭醫生團隊要落實各項服務承諾，并將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作表格，以備考評。
（四）督查評估。各團隊為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。同時，中心質控部門每月將對家庭醫生服務工作進行階段考核評估。
（五）總結經驗，完善制度。及時填報《家庭醫生式服務月報表》(附件2)，并定期收集、上報工作動態，總結工作經驗，了解居民健康需求，完善各種工作流程，修訂制度職責。
（六）強化考核，動態管理
加快信息化建設，及時總結家庭醫生服務工作中出現的各種問題，根據服務需求和自身服務能力，及時調整和完善服務項目和服務方式，及時推廣有效的服務方式和模式，提高家庭醫生服務的滿意度。15 xx鎮衛生院家庭醫生簽約服務協議書（供參考）
甲方（家庭醫生）：（居委）電話：
乙方（服務對象）：
家庭地址: 聯系電話: 為了提高區域居民的健康水平，規范簽約服務期間甲、乙雙方的職
責和義務，依照成都市衛生局家庭醫生制服務工作的相關規定，本著互
惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。
一、甲方的職責
為乙方家庭提供基本醫療與基本公共衛生服務，為乙方家庭建立健
康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象
提供定期隨訪和健康干預；按乙方意愿優惠提供基本公共衛生服務以外的有償醫療服務；提供雙向轉診服務。
二、乙方的義務
乙方需要尊重和配合家庭醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服
務，完善家庭健康檔案信息。
三、甲乙雙方任何一方違反本協議規定即為違約，守約方有權終止
本協議。
四、本協議經甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽
字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協議規定的，本協
議自動續約。
五、本協議書一式二份，甲、乙雙方各持一份。
甲方（家庭醫生）簽名： 乙方（服務對象）簽名：
單位蓋章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 16 篇五：2013慢性病管理工作計劃1 2013年壺天衛生院慢性病管理工作計劃
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強我鎮高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系 統。
二、建檔工作目標
1、建立我鎮居民健康檔案，我鎮服務人口基線調查率達到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在我鎮建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮居民健康檔案、健康體檢、衛生院的門診、衛生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《2012年版基本公共衛生規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《2012年版基本公共衛生規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續
治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
三、一般人群的健康促進
根據我鎮人群的健康需求，在我鎮廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。１、在我我鎮建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛生室、醫療點等發放給我鎮人群。
２、在轄區舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我鎮衛生院負責對衛生室的督導和考核，考核意見及時反饋到被檢衛生室，以便及時改進工作。
壺天鎮中心衛生院 2013年1月3日
篇六：2015年慢病管理工作計劃 xxx社區衛生服務中心
2015年度慢性病管理工作計劃
按照年初與區衛生局簽訂的目標責任書，進一步提高慢性病、老年人管理服務工作，順利完成今年的工作任務，我中心依照《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》的要求，嚴格執行區衛生局、區疾控中心的相關工作制度，并結合中心實際情況，制定了本年度慢病管理工作計劃，具體方案如下：
一、任務目標
1、建立規范、有效的公共衛生工作制度；完善居民健康檔案和慢病管理系統，對已建立檔案的重點人群實行統一的網絡管理，及時更新和統一慢性病管理登記冊；
2、完成年內慢病工作目標，重點對轄區內高血壓、糖尿病、重性精神病等慢病患者分類、分級進行有效的健康指導與評估工作，及時將紅藍慢病管理手冊發放到患者手里，實行慢病隨訪工作動態管理；
3、繼續加強對轄區內重點人群的篩查工作，加強65歲及以上老年人的健康體檢與指導、評估工作；
4、重新組建家庭醫生服務團隊，以戶為單位對轄區內重點人群優先開展家庭醫生簽約服務，重點人群家庭簽約服務率不小于50%；
5、繼續加強死因、心腦血管疾病、腫瘤監測工作，積極開展慢病示范區創建工作。
二、具體措施
1、要求全體醫療人員嚴格按照慢病管理各項工作制度和本工作方案，逐步開展慢病管理服務工作，不得推諉、拖欠工作任務，認真履行工作職責。
2、嚴格按照《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》中的規范要求，積極開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，對35歲及以上居民實行首診測血壓制度，開展高血壓、2型糖尿病、重性精神病的篩查工作，發現高危和確診患者，及時建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，并根據評估結果進行分類干預，一般患者要求每年不少于4次面對面隨訪，危急癥患者（或住院患者）應根據病情，及時建議轉診治療，并在患者出院后2周內進行跟蹤隨訪，直至患者病情穩定；認真指導患者開展自我管理交流活動，及時總結匯報工作情況。
3、開展45歲及以上居民健康體檢工作，重點加強對65歲及以上老年人的健康體檢與指導、評估工作，建立管理花名冊；45—64歲居民要求每2年體檢一次，65歲及以上老年人每年健康體檢一次；制定65歲及以上老年人中醫藥健康管理服務工作計劃，為老年人提供體質辨識和中醫藥健康管理常識。
4、嚴格按照《寶塔區城市社區衛生服務機構家庭醫生簽約服務工作方案》的要求，認真組建家庭醫生服務團隊，積極廣泛宣傳動員，推行家庭醫生簽約服務，以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者等重點人群為工作重點，在自愿的基礎上優先簽約，發放醫療聯系卡，提供必要醫療和公共衛生服務，全年重點人群簽約率不低于50%，建立工作臺賬，認真填寫工作日志，按月統計工作量，及時上報工作完成情況。
5、建立健全各項監測工作制度，完善各類檢測報告卡、冊的填寫，核對網報信息是否完整、準確，及時與公安、殯葬、計生等部門核對死亡資料，發現漏報及時補報；加強信息收集的邏輯性和準確性，進一步提高報表質量。
6、加強對公衛人員的業務培訓和技術指導，及時掌握新技術、新政策，規范慢病管理工作，提高慢性病管理質量，提升醫務人員的服務能力。
二0一五年一月十二日
篇七：王店衛生院慢性病管理工作計劃 王店衛生院慢性病管理工作計劃
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一． 工作目標
1、完成2011年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成2011年12月糖尿病建檔數538人。
3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35 歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首
診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣
傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標
1、新發現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。
王店衛生院
二0一0年十二月三十日
篇八：2012年中心衛生院健康檔案及慢病管理工作計劃
2012年衛生院健康檔案及慢病管理工作計劃 2012年我院健康檔案和慢病管理將繼續以科學發展觀為指導，根據我鎮的實際，對今年健康檔案和慢病管理的工作思路是：深入貫徹落實科學發展觀，以提高全鎮人民健康水平為目標，使居民的個人信息及時得到更新，更快的了解慢病的個人信息及時根據病人的健康狀況進行有效隨訪，努力完成上級交給的工作任務，使健康檔案和慢病管理更上一個新的臺階。
長期工作安排：
1、健康檔案。繼續建立健全信息化檔案，在上一年度工作的基礎上將繼續完善返鄉及流入等人群健康檔案的建立工作。使居民個人信息得到及時的更新，更新率達到95%以上。
2、慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群每年進行一次免費的健康體檢和至少四次面對面的隨訪，定期進行咨詢服務和用藥指導，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓和糖尿病人群，應分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農民對重點慢性病防治知識知曉率達到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以上，慢病的控制率達25%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達100%。同時加大篩查重點人群，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。
3、老年人管理。為65歲及以上老年人進行四次面對面的隨訪。對
65歲及以上的老年人每年進行一次免費體檢工作，體檢率完成90%以上。65歲以上的老年人管理人數達到95%以上。
4、重性精神患者管理。完成四次的隨訪和每年一次的免費健康體檢，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。通過項目實施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達到95%以上。在2012年里，我們將積極有效的開展居民個人信息完善；高血 壓和糖尿病的四次面對面的隨訪及一次免費健康體檢；65歲老年人的管理和一次免費的健康體檢；重性精神病人的四次面對面的隨訪及一次免費的健康體檢。確保我們的居民健康檔案及慢病的管理更上一個新的臺階。
衛生院 2012-2-28 篇九：2015慢性病管理工作計劃 2015年健康教育、慢性病管理工作計劃
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區2015年創省級慢病示范區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
一、老年人管理、督導
1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫
苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。
2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。
六、死因監測管理、督導
1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。2.轄區內上報死亡及時率是否大于50%。3.轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。
第二篇：2012年慢病管理工作計劃
某某醫院
2012年慢病管理工作計劃
慢性非傳染性疾病是一組發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實區創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責對門診各診室血壓監測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導，發現問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測 在醫院門診大廳設立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責對自測結果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門診部負責。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度 門急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中(包括原發性腦實質出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網膜下腔出血)
2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學研究提供數據支持。
四、加強死亡報卡的管理
要求臨床醫生對發生我院院內的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進行網絡直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
第三篇：慢病管理
一、工作目標
為深入推進醫藥衛生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結合的服務體系。
二、主要措施
健康管理師培訓力度，從基層醫療衛生機構等在職醫務人員（護士、中醫師、營養師、公衛醫師等）中遴選人員，經過健康管理師培訓后從事轄區居民健康管理工作。完善“糖友網”、“高友網”試點經驗
大力推行全科醫生基層簽約服務
大力推進建立全科醫生和居民簽約服務關系，全科醫生為簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫療機構首診責任制，促使全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定、互信的簽約服務關系。全科醫師應給居民提供方便可及的基本醫療服務、公共衛生服務和全程健康管理，指導居民規范合理就醫，真正成為群眾的健康“守門人”。
(五)拓展服務，及時發現管理高風險人群。擴大基本公共衛生服務項目內容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫療衛生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫療、康復等綜合服務職能，建立規范化居民電子健康檔案，及時了解社區慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫療機構對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉鎮衛生院開展血糖測定，30%以上的鄉鎮衛生院開展簡易肺功能測定，40%的社區衛生服務中心和20%的鄉鎮衛生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業事業單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發揮積極作用。
基層醫療衛生機構和單位醫務室對健康體檢與篩查中發現的高風險人群，進行定期監測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發并推廣高風險人群發現、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。
開發癌癥高發地區重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發現和干預工作。
（三）規范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級專科診治從業人員進行診治規范培訓，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。各級各類醫院要嚴格遵照衛生行政部門制定的診療技術規范和指南，完善專科醫師的專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。
基層醫療衛生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規范管理率和控制率。積極探索全科醫生家庭服務模式。
在慢性病防治工作中，堅持中西醫并重，充分發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監測信息處理協同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監督檢查，確保藥品安全。
（四）明確職責，加強慢性病防治有效協同。完善慢性病防控網絡，優化工作格局，整合專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構功能，打造上下聯動、優勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛生行政部門要創新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫療衛生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。
建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協助衛生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規劃和方案的制定和實施，提供業務指導和技術管理；醫院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫療衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫療衛生機構之間的雙向轉診機制；基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。
健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦女兒童有關的慢性病預防咨詢指導。
（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創建慢性病綜合防控示范區，注重開展社區調查診斷，明確本地區主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合當地的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區建設經驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區。
充分發揮各級愛國衛生運動委員會和各地現有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛生創建活動的健康內涵。以衛生創建、健康創建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協調，將慢性病防控作為衛生城鎮考核標準和健康城市及區域性健康促進行動的重要內容，創建國家衛生城市的地區須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區。通過政策引導，改善環境質量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。
繼續推進省級地方政府與衛生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。
（六）共享資源，完善慢性病監測信息管理。統籌利用現有資源，提高慢性病監測與信息化管理水平，建立慢性病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，健全信息管理、資源共享和信息發布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監測點，規范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養與健康等專項調查。結合居民健康檔案和區域衛生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規律及特點。
（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫學研究。科技部門在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創新藥物的研究，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術。
加強國內外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協作。加強與發展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。
建立健康檔案 個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內容詳盡，重點突出。
2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態進行評價。
2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果，根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調自我管理，實現慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節的現象[2]。對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監測，自我管理。和臨床醫師通力合作，爭取取得較好的管理效果。
第四篇：關于慢病工作計劃
關于慢病工作計劃四篇
時光飛逝，時間在慢慢推演，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時候抽出時間寫寫計劃了。好的計劃都具備一些什么特點呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢病工作計劃 篇11、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
慢病工作計劃 篇2根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務規范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛生服務基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標任務，特擬定工作計劃如下：
一、服務對象：
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務流程：
（全科4、5診室）
三、服務內容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（四）健康體檢
對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務標準任務，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
慢病工作計劃 篇3隨著經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院創建慢病綜合防控示范區，并創建慢病綜合防控示范區創建工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發癥發生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的'健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
1、建立基層居民健康檔案，服務人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。
（2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內開展免費測量血壓。
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃 篇4為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網絡、落實責任
為加強對慢性病綜合防治工作的領導，我校專門成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協調；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業務指導、人員培訓、質量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫通、各司其職、協調聯動的慢性病防治網絡和工作隊伍。
二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。
為了實現對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發現慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統
統計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮人民醫院及時建檔管理。之后，配合鎮人民醫院醫生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創建工作實施方案（試行）》，積極爭創示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區”宣傳教育活動為載體，以校園網、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校、家長、社區的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關系。
六、改善師生教學、學習條件，經常督促學生學習習慣。
努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監測。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。
認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2 1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學生常見病、多發病的防治工作。
對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，努力實施矯治計劃。
第五篇：慢病工作計劃
西營城街道社區衛生服務中心慢病管理工作計劃
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。各社區衛生服務中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衛生服務中心的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據九臺市衛生局慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以社區衛生服務中心為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區衛生服務中心疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回
社區衛生服務中心繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
7、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
8、在社區每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
9、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
10、在社區開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
1、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各社區衛生服務中心要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
西營城社區衛生服務中心 2011年3月10日
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