第一篇：醫保不能全報銷 得大病賠付還需重疾險

醫保不能全報銷 得大病賠付還需重疾險

來源： 楊勉自的日志

有了醫保，還需要重疾險嗎？近日有讀者向羊城晚報反映，自己想買一份重大疾病保險作為醫保的補充，但不知商業重疾險的賠付與社保住院醫療險的報銷有什么不同。為此，記者采訪了保險公司的有關專家。

案例：梁先生，30歲，有醫保，于2009年投保了重大疾病保障計劃，保額20萬元，年交保險費6340元。去年梁先生出現頭痛癥狀，之后在醫院做CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38×34mm”，遂行腦膠質瘤手術切除，兩天后病理報告確診“腦膠質瘤(腦癌)”。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費用86177元，醫保共報銷35703元，個人自費50474元。保險公司根據合同約定，一次性賠付梁先生20萬元重疾保險金。

專家意見：醫保報銷四個注意

一、不予支付的用藥或項目。社保局規定統籌基金中自費藥品或自費項目不予支付。梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費藥，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費29000多元；還有其他一些全自費藥共花費數百元；醫療廢物集中處置費、病房空調降溫費需個人全自費，此項800多元，全自費共計31026元。

二、起付線。是由保險機構規定的醫療保險費用償付的最低標準，低于起付線的醫療費用全部由病人自付，超過起付線的費用由醫療保險機構償付。廣州市在職人員在三級醫院住院治療的起付線是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

三、按比例分擔。又稱共付保險，即保險機構和被保險人按一定比例共同償付醫療費用，這個比例可以是固定的，也可以是變動的。如某些藥物和醫用材料雖屬公費范圍，但個人還需自費一部分，從50%到90%不等，梁先生此項支出900多元；某些項目的治療費用報銷80%，梁先生需自費4000多元；CT、MRI檢查費用醫保報銷70%，個人自費30%即1341元。合計自費6681元。

四、封頂線。也叫限額保險，是與起付線相反的費用分擔方法。該方法先規定一個費用封頂線，醫保只償付低于封頂線的費用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔。如廣州市在職職工在一個社會保險年度內重大疾病醫療補助累計支付最高限額為15萬元，基本醫療保險封頂線為2007年職工年平均工資的4倍即160752元。目前上海社會醫保重大疾病賠付上限為28萬。醫保就是以上的償付方式結合起來應用，以達到合理地使用醫保資源，又能控制醫療費用過度增長的目的。

商業重疾險是定額給付型險種

保險專家介紹說，商業重疾險是定額給付型險種，只要達到保險合同約定的條件保險公司就要賠付。梁先生投保的賠付的條件是：如果被保險人于本合同簽發日起或最后一次復效日起90天后首次發病并經專科醫生首次確診患有任何一項符合重大疾病定義的疾病，保險公司就要按合同約定賠付重大疾病保險金。梁先生符合理賠條件，保險公司按合同約定賠付20萬元重大疾病保險金，與梁先生是否住院治療、是否轉移擴散沒有關系。梁先生即使不去住院、疾病沒有轉移擴散，保險公司也要賠付。

第二篇：大病醫保升級,還需要添置重疾險嗎？

大病醫保升級，還需要添置重疾險嗎？ 2012年10月11日 13:34 《理財周刊》

大病保險新政的推出在一定程度上減輕了大病患者的經濟壓力，但要想生活更有保障，商業重大疾病險是最有效的補充。

文龔宥文本刊記者陳婷

針對“一人得大病，全家陷困境”的突出問題，8月底六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。9月初，衛生部表示今年要全面推出尿毒癥等8類大病保障，在三分之一左右的統籌地區將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。

保險專家表示，醫保政策的密集出臺，其背景之一就是重疾發病率的居高不下，而大眾的健康保險保障又嚴重缺失，高額的醫療費用已成為普通家庭致貧的重要因素。

此次大病醫保新政的推出，提高了個人就醫診療費用方面的保障力度，加強了個人及家庭應對大病風險的能力，人們不禁會想：我現在挺健康的，我有醫保，還有必要購置商業重大疾病險嗎？何時為宜？多少額度為宜？本期我們不妨一起來探討下。

還需要添置重疾險嗎

說到這個問題時，首先要明確兩個概念：醫保和商業保險。醫保全稱是醫療社會保險，它與養老社會保險、失業保險、工傷保險、生育保險一起組成社會保險即人們常說的社保，醫保是社會保障制度的重要組成部分，是通過國家強制力執行的經濟制度。

而商業保險是由專門的保險公司經營，通過與當事人自愿締結保險合同關系，投保人根據合同約定向保險公司支付保險費，保險公司根據合同約定承擔給付保險金的責任。例如重大疾病保險就是指由保險公司經辦的以特定重大疾病為保障范圍，當被保險人患有合同約定的疾病時，由保險公司對其所花醫療費用按保險合同約定給予補償的商業保險行為。

從以上可以看出，醫保是一種社會保障制度，它可以解決我們基本的醫療費用需求，即便這次新政的推出，也是有一定的報銷比例存在；商業保險是一種商業行為，保險合同約定的情況出現即支付保險金給被保險人，它是對醫保補償范圍及額度的有益補充。

重疾險多少保額合適？

近年來，重大疾病治療費用逐年攀升，醫療支出水漲船高，成為我們生命中不可承受之重。而且，重大疾病除了直接的治療費用外，還會引發看護費、營養費、恢復費用、后續治療費用等巨額開支，以及長時期的收入損失。一旦家庭成員罹患重大疾病，就將給家庭經濟帶來巨大的財務危機，使家庭因病致貧或因病返貧。

而我國現行社保醫療是“保而不包”的，并不能滿足重大疾病治療費用開支。即便此次《指導意見》提出將對醫保報銷后個人負擔的部分進行二次報銷，但是仍然有報銷比例的限制，比例大概在50%~70%，況且一些自費藥以及后續的護理費、營養費、誤工費等都不能在社保體系內得到賠付。

另一方面，大病保險《指導意見》主體針對城鄉居民，卻并沒有涵蓋城鎮職工在內。而商業重疾險確診即可賠付，無疑是社保醫療的有力補充。通過購買商業醫療保險，把風險轉移給保險公司來解決自己的后顧之憂已成為越來越普遍的方式。

此外，無論意外身故還是疾病身故，醫保只是返還當時個人賬戶中不多的金額，而重大疾病保險則是按合同約定全額賠付。

至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫療高昂，所以重大疾病保險的保額至少在10萬元以上。

附：常見重大疾病醫療費用

(單位：元)

疾病種類 治療康復費用 備注 惡性腫瘤 12-50萬 CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，同時80%以上進口特效藥不在社保醫療報銷范圍內 急性心肌梗塞 10-30萬 需要長期的藥物治療和康復治療 腦中風后遺癥 10-40萬 需要長期護理和藥物治療 重大器官移植術或造血干細胞移植術 20-50萬心臟移植、肺臟移植不屬于社保報銷項目，器官移植后均需終身服用抗排斥藥物

冠狀動脈搭橋術 10-30萬 冠狀動脈造影屬于社保部分費用報銷項目，搭橋每條橋4萬元，需長期藥物治療和康復治療

終末期腎病 10萬/年 換腎或長期依賴透析療法，透析費用屬于社保部分報銷項目 良性腦腫瘤 5-25萬 需要長期的診療及藥物治療

重型再生障礙性貧血 15-40萬 骨髓移植及長期藥物治療(資料來源：百度文庫)

有補充醫療險還需要重疾險嗎

這里要考慮兩方面，第一是單位補充的重大疾病保額是否充足，風險來臨時是否夠用？這個問題前面已提到，這里不再贅述；第二是如果發生重大疾病，是否還能勝任或承受現在的工作壓力？收入損失會有多大？

實際經驗中，很多人在得病之后因為不想失去收入來源，可能稍微好轉又投入緊張的工作中，結果導致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以建議至少要為自己準備5年的生活費用作為重大疾病發生時的收入補償。這樣可以安心靜養5年，康復的概率會高很多。商業保險給付的保險金可以彌補患病期間的收入損失，并可用于因病休養期間的額外生活費用。

我該在何時購買重疾險？

人生是一連串未知與不確定，我們永遠不知道“風險”與“明天”哪個會先到。所以添置保障要趁年輕，趁健康，越早買，這是對自己和家庭負責人的表現。即便是目前經濟實力有限的年輕客戶，也應及早規劃。