第一篇：北京市學生兒童(一小)繳納醫保費卡(折)信息已申報確認表

學生兒童（一小）繳納醫保費卡(折)信息已申報確認表（此聯學校留存）

＿＿年級＿＿班學生（兒童）＿＿＿＿＿的家長已于2015年＿月＿日通過北京市社會保險網上服務平臺正確提交了用于繳納學生兒童基本醫療保險費的卡（折）相關信息并足額存款。學校（幼兒園）已告知9月至11月為繳費期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機會，2016年不享受本市城鎮居民基本醫療保險待遇。開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 2015年月日

--學生兒童（一小）繳納醫保費卡(折)信息已申報確認表（此聯家長留存）

＿＿年級＿＿班學生（兒童）＿＿＿＿＿的家長已于2015年＿月＿日通過北京市社會保險網上服務平臺正確提交了用于繳納學生兒童基本醫療保險費的卡（折）相關信息并足額存款。學校（幼兒園）已告知9月至11月為繳費期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機會，2016年不享受本市城鎮居民基本醫療保險待遇。開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 2015年月日備注：孩子升學或轉學，9月開學時請將此聯復印件交新學校，作為申請參保的材料之一。

第二篇：北京學生兒童(一小)繳納醫保費卡(折)信息已申報確認表2019

學生兒童（一小）繳納醫保費卡(折)信息已申報確認表

（此聯學校留存）

＿＿年級＿ 班學生＿＿＿＿的家長已于 年＿ 月＿ 日通過北京市社會保險網上服務平臺正確提交了用于繳納學生兒童基本醫療保險費的卡（折）相關信息并足額存款。學校已告知 9月至 11月為繳費期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機會，2019年不享受本市城鎮居民基本醫療保險待遇。

開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 201 年 月 日

學生兒童（一小）繳納醫保費卡(折)信息已申報確認表

（此聯家長留存）

＿＿年級＿＿班學生＿＿＿的家長已于 年＿ 月＿ 日通過北京市社會保險網上服務平臺正確提交了用于繳納學生兒童基本醫療保險費的卡（折）相關信息并足額存款。學校已告知9月至11月為繳費期，因個人原因造成扣款不成功，視為自動放棄參保機會，2019年不享受本市城鎮居民基本醫療保險待遇。

開戶銀行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶戶名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 開戶賬號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 報給老師的手機號：＿＿＿＿＿＿＿

家長簽名： 201 年 月 日

備注：孩子升學或轉學，9月開學時請將此聯復印件交新學校，作為申請參保的材料之一。本市學生兒童基本醫療保險參保繳費回執（請將本回執交回參保學校或托幼機構）

年級 班學生 身份證號碼： 參保人或親屬手機： 是否為參保過的學生兒童：是 否 是否同意在本校、托幼機構參保：同意 放棄

提示：根據《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法》（京政發（2010）38號）規定：符合參保條件的在校學生和托幼機構的兒童，由學校和托幼機構負責辦理參保手續。放棄在學校或本托幼機構參保即為放棄參保，不得在其他學校、托幼機構或社保所參保繳費。

家長確認簽字： 年 月 日