第一篇：【CHINC2015】陳國強：電子病歷系統功能應用水平5級創建體會

【CHINC2015】陳國強：電子病歷系統功能應用水平5級創建體會

陳國強，江陰市人民醫院副院長。在本次大會“電子病歷分會場”作了題為“電子病歷系統功能應用水平5級創建體會”的精彩演講。主要結合醫院信息化建設的實踐，闡述了創建電子病歷系統功能應用水平5級的必要性，并介紹了創建電子病歷系統功能應用水平5級的體會。

以下內容根據CHINC2015現場實錄整理，轉載請注明出處。

江陰是一個縣級市，是位于長江下游的經濟重鎮，新興濱江港口城市。江陰市人民醫院是百年老院，始建于1897年，現為東南大學醫學院附屬醫院、南通大學附屬醫院、徐州醫學院江陰臨床學院，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、康復為一體的綜合性三級乙等醫院。醫院占地面積不大，約5.7萬平方米，分東區和本部兩個區，編制床位1500張，設計開放床位2158張。曾榮獲全國百佳醫院、全國綜合醫院中醫藥工作示范單位、全國醫院院務公開示范點、江蘇省基本現代化醫院等榮譽。

我院信息化起步較早，全面建設始于1997年，至今已經形成以萬兆光纖為主干、千兆到桌面的醫院局域網為基礎、以服務病人為中心、以臨床醫療信息為主線、以提高管理水平為目標、以集成平臺為核心，滿足區域醫療衛生信息化、集臨床和醫院管理為一體的數字化平臺。醫院信息化建設方案主要是一個中心、兩網兩卡、五大平臺。一個中心即數據中心，兩網即內網和外網，兩卡則指市民卡的一卡通和外來人口使用的江陰市統一就診卡。另外還有一張是我們醫院的員工卡。五大平臺包括：醫療業務平臺、醫療業務平民、客戶服務平臺、知識協作與管理平臺、供應鏈管理業務平臺。我院信息化投入較大，累計投入已超過6個億，占到了業務收入的1.2%。

下面是我院的網絡拓撲圖，所有的原來的服務區、交貨區，都可以用它來做備份。

我院有三個數據備份，一個是存儲應用容災架構，這是我院信息化建設的主要內容，包括短信服務平臺、服務器管理平臺等。比如叫號系統，預約有幾種方式，包括電話、網上、微信預約廣告。還有一卡通系統。另外就是臨床信息管理系統，即CIS，包括門診醫生工作站、住院醫生工作站、電子病歷系統等。區域衛生信息化建設方面我院進行的也比較快，已經完成區域WLIS、區域WPACS、區域ECG、區域供應市消毒配送與質量追蹤管理系統、區域體驗管理信息系統。

下面是電子病歷系統功能應用水平分級評價的方法。電子病歷系統主要是考察和度量各個醫院機構的電子病歷應用所達到的水平，使醫院能評估自己所處的位置；第二，給出了一個電子病歷系統建設的路線圖或發展指南，醫院能明確的了解各個階段電子病歷應當實現的功能，可用于指導醫院機構沿著正確的發展路線建立電子病歷系統；第三，引導電子病歷相關系統的開發商更好的開發相應的電子病歷產品。所以說，電子病歷分級評價不是一個硬性的規定。從醫院信息化角度來講，從電子病歷建設的本身角度來講，我覺得非常有必要來做這件事。

電子病歷功能發展有四階段：第一個是數據采集階段，第二個是數據共享階段，第三個是智能支持階段，第四個是區域共享階段。評價分級有0到7級，0級就是沒有形成電子病歷系統，第1級是部門內部初步數據采集，第2級是部門內數據交換，第3級是部門間數據交換，初級醫療決策支持，第4級是全院信息共享，中級醫療決策支持，第5級是統一數據管理，病歷書寫智能化，第6級是全程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持，第7級是完整電子病歷系統，區域醫療信息共享。

評價的范圍和主要內容，電子病歷不像等級醫院評價一樣，等級醫院只要病房里有一個移動護理就可以了，但是電子病歷的比較還是客觀的，它的評價分為系統功能的狀態，就是功能有沒有達到；第二是電子病歷系統有效的應用范圍；第三是電子病歷系統應用的基礎環境。電子病歷評價的項目主要是有9個角色37項。評價的最低項目數，總的考察項目是37項，基本項是21項，選擇項是16項，選擇項至少要達到8項，就是一半以上，這個是最低的標準。電子病歷應用等級評價的確定方法，一個是電子病歷系統評價總分，第二是基本項目實現情況，第三是選擇項目情況。評價的重點：一是電子病歷實現的功能考察，就是系統功能，包括：第一基本項必須全部滿足，第二選擇項滿足最低數量的要求，第三是滿足本級以下全部功能。二是所實現系統功能應用范圍的考察，就是有效應用：第一是基本項不低于80%，第二是選擇項不低于50%。

電子病歷系統項目功能評價方法：第一，在標準中，每個項目下面都列出0到7個各個等級詳細的功能要求，評分時，每個項目的等級數就是這個項目平分的分值，即0級就是0分，等級越是高度，所獲得的分數也越高。第二，在進行項目功能評分時應注意，必須是在該項目等級功能完全實現以后才能夠得高等級的評分，也就是說，某個項目的低等級的工作沒有實現，那么高等級功能要求所列的內容即使實現，也不能得到高等級的功能分數。比如達到了5級標準，但4級里面的標準沒有達到，就不能評5級。第三，對電子病歷有效應用的考察主要是看醫院發展在醫療流程中大范圍的應用了電子病歷系統的各個功能。第四，標準中考察有效應用的具體方法就是收集醫療過程中考察項目各個級別應用人數，通過這個人數與應該應用的全部人數進行比較得到一個比例，用這個百分比表示有效應用。比如護理記錄單，全院的出院病人是多少，多少病人是有電子病歷護理記錄單，比例是50%還是80%。各個等級最低總分占滿分的比例，比如總的考察項目是37項，最低平分就是140分，也就是說最低要達到140分。

綜合評分，對醫療流程中各個項目都可以進行功能評價和應用范圍評價，從而得到功能評分和應用范圍評分，將這兩個評分進行相乘就能知道這個項目所達到的功能與應用范圍的情況，最后得出綜合評分。電子病歷分級評價的流程有四個：自評階段，網上自評階段，審核階段，數據上傳。傳上去的數據有問題，會網上提示，要再補充。所以有一個數據質控。

第四方面內容是電子病歷系統功能應用水平的創建體會。建設五級電子病歷的總體思路：在現有醫院信息化基礎上查漏補缺，補充欠缺系統，完善現有功能，整體達到五級水平，業務導向，緊扣標準，統一規劃，分步實施。以醫生工作站為基礎，以電子病例為核心，通過醫院集成平臺對各種醫療信息進行全面集成、共享與利用，通過臨床數據中心實現醫療數據統一管理，通過移動醫療的應用實現醫囑的全程閉環管理，以臨床知識庫提供全過程的輔助診療決策支持。這個是評價的步驟，一個是分級評價的自評，建設方案，項目實施，評價結果上報等等。我們是全院全員發動，作為中心工作抓。還制訂了實施方案，分解任務，落實責任。組織人員外出考察，去上海吳涇醫院等進行參觀。還請國內的信息專家進行輔導，進行電子病歷系統的自評，進行五級電子系統的實施工作，每個禮拜有周報。系統上線以后，匯總標準，定期梳理條款，對系統的角色和檢查功能做進一步的審查。

臨床知識庫的系統構建和應用，我們有44419條的疾病規則，醫生在開醫囑、申請單、查閱報告時，系統會自動根據病人的既往病史、性別、年齡等給出主動提示，醫生還可以訪問疾病和診療指南，臨床技術操作規范等。還有一個是臨床知識庫系統的整體架構，里面有知識接收、解釋推理引擎、知識規則庫、知識本體。第二塊主要是CDR，數據中心，數據中心有三個部門，一個是輔助管理上的檢查，還有一個就是病歷瀏覽器。CDR本身的結構就是把臨床及時的數據來源錄入電子病歷，生成以后進入數據倉庫里，經過數據的清洗再處理，然后分類，最后出來數據的應用。

電子病歷分級評價的體會，一個是電子病歷系統各功能發展要全面，不能有明顯的短板，二是已有的功能要充分用起來，第三有一個核心供應商，協調難度小。

第二篇：門診電子病歷系統在醫院的應用

門診病人一次就醫過程需經歷掛號、繳費、取藥、檢驗檢查等過程多次反復排隊。大量的時間消耗在非醫療的排隊等候上，給就醫帶來諸多不便。同時不斷增多的病人也給醫院就醫環境帶來諸多壓力。易迅電子病歷是國內少數擁有全部核心技術知識產權的電子病歷系統。符合新醫改標準、海量免費的病歷模板、并擁有豐富的臨床知識庫。以醫生為核心，以滿足醫生的需要為首要出發點。想醫生所想，急醫生所需。利用軟件系統幫助醫生快速、智能安全的完成非主觀判斷性的臨床工作內容。,易迅電子病歷由：住院醫生工作站，住院護士工作站，病案管理工作站，系統管理工作站，門診醫生工作站，電子病歷網聯網平臺組成，下面就分析下門診電子病歷系統這部分在醫院的應用。本文結合廣東省中醫院的門診病人多，日平均門診量約萬人次以及醫療資源有限等實際情況，介紹引進門診電子病歷系統緩解病人就醫難的實際過程。

1掛號收費系統

掛號收費系統徹底轉變了傳統掛號收費的方式，簡化了就醫流程。

(1)以條形碼為載體的病人基本信息全院聯網，使得病人的掛號速度加快，就診信息的統一性和連續性得到加強。條碼丟失或失效后，根據病人病歷號或掛號收據、身份證可查到原條形碼信息并給予補辦。

(2)門診掛號收費窗口合一，分層設崗，目前中院在門診部一，二，三，五樓共有約60個掛號收費的窗口，一機多用改變傳統掛號收費窗口分離的做法，所有收費窗口均可掛號收費，每個窗口配多種打印機(自費、公費、醫保等)，以解決同時打印掛號收據、收費發票的問題。

(3)實現多種形式的預約掛號，提供現場預約、電話人工預約、自助語言以及網上預約等多種服務。2分診排隊呼叫系統功能全面的分診系統，對醫療的秩序有序進行提供很好的作用。

2分診排隊呼叫系統的應用

(1)該醫院分診流程為：病人掛號后病人的基本信息通過接口傳輸到分診系統，分診系統將病人按時間先后順序、按科室、按醫生自動排隊。利用分診管理系統及住院醫生工作站，控制候診區的顯示大屏和呼叫喇叭。醫生可以通過虛擬叫號或者物理叫號設備呼叫病人。病人信息會顯示在候診區顯示大屏上并發出“請某某病人到幾號診室就診”的語音提示信息。

(2)檢驗檢查排隊呼叫系統的應用

檢驗檢查部門的排隊呼叫方案與診間呼叫的原理基本一致，由登記工作站、圖文報告系統、顯示屏幕、呼叫喇叭、功放組成。

3門診醫生工作站

門診電子病歷系統本身不僅應當具有方便易用、功能齊全，還需要醫院各部門的通力配合，讓廣大醫生真正了解其便利性，才能全面推廣。取消手工處方及各類手工檢驗、檢查單、計費單，系統提供中西藥處方及檢驗檢查單生成、取消功能，簡要病史和中西醫診斷的錄入功能，各類處方、檢驗檢查模板的調用和復制功能，歷史醫囑的查詢和復制功能等。處方確認時可自動進行配伍禁忌的審

查、公、自費金額的提示、藥房缺藥和醫保限制藥的提示功能等，為醫生提供了大量非常有用的信息和功能，與手工診治相比可節省一半的時間。因此，目前我院門診醫生在沒有電腦的情況下幾乎無法應診。各類醫療信息資源的查詢統計功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢、藥理分析查詢功能；檢驗檢查報告的實時回傳，隨時查詢統計醫生門診工作量、門診工作日志、門診病歷質控的查詢等各項功能。

4其他輔助服務

該院為提高門診醫療業務的效率和水平，簡化診療流程，為病人提供多種自助服務，主要可以體現在以下幾個方面：

(1)自助掛號

病人通過終端觸摸屏自行完成掛號操作，可以通過掃描或輸入醫保卡、醫院診療卡號碼獲取患者的姓名、性別、年齡、是否醫保病人等基本掛號信息，由掛號人選擇普通號或專家號、選擇掛號科室，然后付款、打印掛號單。支持多種付費方式，如醫保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、現金支付(紙幣／硬幣)，現金支付可支持找零功能。使用“自助服務系統”沒有醫保和自費病人的限制，不增加病人額外負擔，不僅可以掛號，也可付費，結合預付款服務模式，減少流程環節，顯著提高就診效率。

(2)自助清單查詢打印

自助清單查詢打印可支持的清單類型包括檢驗檢查報告單、費用清單等，可實現檢驗單查詢、打印等功能。打印成功后記錄打印日志，用戶只能打印一次，如打印失敗或需要再次打印，需要管理員進行打印記錄重置。

(3)自助專家預約

病人憑二代身份證或社保卡實名制確認身份后，便可自我完成預約過程。而這種實名制的預約使“黃牛”號販子沒有任何可乘之機，也從根源上確保了病人的就醫利益。

5總結和展望

自廣東中醫院院從2010年開始使用門急診電子病歷系統，經過了較長的適應過渡期，門診公費處方全部電子化，門診電子病歷的使用率達95％，醫生真正離不開電腦了。在使用過程中，醫護人員不斷提出各種新的需求，門急診電子病歷系統也在持續更新優化中。在不久的將來，希望能夠在以下幾個方面對門急診電子病歷系統進行升級和改造：

(1)若能實現病人就診實名制，采用衛生部統一的社保卡或者身份證掛號，則能確保病人信息的準確性。

(2)對照電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準完善電子病歷，優化系統，拓展功能，深化使用。

(3)CA論證，確保電子簽名的法律有效性。

(4)門診無線網絡覆蓋建設(如何和3G網絡融合)。

(5)與社區衛生院信息平臺聯通。

(6)數據安全、網絡安全、平臺整合。

第三篇：電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（2018版）

附件1

電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法

（試行）

第一條

為進一步完善工作機制，明確工作流程，保證電子病歷系統應用水平分級評價工作（以下簡稱分級評價工作）公正、透明、規范、有序開展，有效引導醫療機構積極開展以電子病歷為核心的信息化建設，制定本辦法。

第二條

參與分級評價工作的各級衛生健康行政部門及所屬機構、相關醫療機構等適用本辦法。

第三條

國家衛生健康委負責管理全國分級評價工作，具體工作由國家衛生健康委指導有關單位承擔。各級衛生健康行政部門負責本轄區內分級評價工作，組織轄區內醫療機構進行電子病歷信息化建設并開展分級評價。地方衛生健康行政部門可以委托所屬事業單位或組建電子病歷分級評價專家組承擔相關工作。

第四條

分級評價工作按照“政府引導、免費實施、客觀公正、安全規范”的原則進行。

承擔評價工作的單位、個人不得以任何形式向醫療機構收取評價費用。參與評價工作的單位、個人不得以任何形式影響評價工作的公平公正。

第五條

分級評價工作通過“電子病歷系統分級評價平臺”進行。國家衛生健康委向各省級衛生健康行政部門發放平臺管理權限。

第六條

各級衛生健康行政部門要按照國家衛生健康委統一要求，組織轄區內醫療機構按照規定時間登錄“電子病歷系統分級評價平臺”填報數據，由平臺出具自評報告，報告內容包括電子病歷應用水平自評等級與得分。二級以上醫院要全部按時參加分級評價工作，鼓勵其他各級各類醫療機構積極參與。

第七條

自評等級為0—4級的醫療機構，經省級衛生健康行政部門進行審核后生效。審核內容主要包括醫療機構填報信息是否真實有效等。

第八條

自評等級為5級及以上的，由省級衛生健康行政部門進行初核，初核其填報信息真實有效后，提交國家衛生健康委進行復核。

第九條

省級衛生健康行政部門可以將4級及以下分級的審核權限下放至地市級衛生健康行政部門。經省級衛生健康行政部門批準，有條件的地級市衛生健康行政部門可以向國家衛生健康委申請5級初核權限，經培訓考核合格后發放相應權限，并進行動態考核管理。

第十條

醫療機構要建立分級評價工作管理機制，明確本機構相關職能部門和專人負責分級評價工作。

第十一條

醫療機構要確保填報數據客觀、真實，并按要求準備相關備查材料。提交的評價申請材料不全、不符合規定內容及形式或未在規定時間內提交材料，或未按要求補充材料的，視為放棄評價工作。

第十二條

分級評價工作周期為一年，評價結果反映其參評周期內的電子病歷應用水平。間隔超過2年未參加評價的醫療機構，需再次通過原級別評價后再申請更高級別評價。

第十三條

按2011年《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》要求已獲評5級及以上的醫療機構，可在已取得級別的基礎上直接申報更高級別。

第十四條

參與分級評價工作的各單位及人員應當加強信息安全管理，提高信息系統安全防護水平，不得向無關人員泄露相關數據信息。

第十五條

各省級衛生健康行政部門可依據本管理辦法制定本省份分級評價工作實施細則。

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END

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第四篇：我院電子病歷系統的應用促使醫療質控發生了...

我院電子病歷系統的應用促使醫療質控發生了革命性變化吉林省四平市中心人民醫院院信息科 136000崔運昌 文香蘭摘要：電子病歷系統的應用，使得醫療質量管理發生革命性變化，它能夠對設置好的質控點實現自動質控。質控辦、醫務科和各科質控員隨時可以調閱所有在院病人的病歷信息、醫囑信息，進行環節質控，增強了質控工作的實時性、全面性、互動性。關鍵詞：電子病歷 醫療質控 隨著電子病歷在醫院的廣泛應用，通過計算機對病歷進行實時質控成為普遍而迫切的需求。通過對病歷內容的監控和分析，不僅能提高病歷本身的質量，也能夠在規范醫療行為、減少醫療差錯、控制醫療費用，乃至推動臨床路徑管理等方面起到積極作用【1】。

一、傳統質控管理模式的局限當前的病歷質量管理工作，盡管在管理理念及管理策略上表現出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，導致了管理方式的滯后；幾乎原生態的管理手段，以人工上報、手工查閱等方式，直接制約了管理策略的推行；另一方面，社會各界卻近不及待地以信息時代的眼光來評價醫政管理工作，醫療需求也敦促著醫管部門，采用信息化工具，擴大醫管的影響力。目前需要基于數字技術的病歷質量管理體系，通過以電子病歷的結構化分析、有效信息抽取、異構數據集成等關鍵技術的攻關，成功實現規范質控、臨床路徑和學術質控，構建功能完整、體系通用、技術先進的病歷質量管理信息系統架構。

二、數字化醫院質控現狀分析現階段，我國基于數字技術的醫療質量控制體系尚未建立。在經濟發達地區，信息化技術已開始應用于臨床，為數字化的病歷質量控制奠定了基礎，但對于如何進行電子病歷質量的控制，仍缺乏研究；在臨床信息化發展較慢的區域，開展數字化病歷質量控制的基礎設施尚待完善【2】。具體來說，當前的數字化病歷質量控制存在以下缺陷：一是適應性差，面對復雜的病歷質量控制規則和不同專科的個性化需求，難以滿足；二是對病歷文本缺乏信息提取和分析能力，無法真正監控病歷內容中的缺陷；三是多為強制性的，而非建議性的，破壞了“不能夠阻止醫生做決定”原則，易導致法律糾紛；四是沒有通過數據集成來確保病歷的完整性，往往缺乏質控依據。

三、我院的實踐電子病歷實時網絡醫療質量控制模式是指醫院質量控制人員通過信息網絡對全院各科室的病人從入院生成電子病歷直至出院進行全程實時質量檢查控制的質控模式，它以“電子病歷”為質控主體，分為“事前提醒”、“事中監測”、“事后檢查”三個連續質控過程，將終末醫療質量控制的環節前移，充分體現醫療質量全過程管理的質量控制思路【3】。我院自2010年2月份開始實行實時網絡“電子病歷”質量控制以來。通過一年的實踐，醫院體會到電子病歷質量控制的優點主要可以歸納為以下幾點：（1）自動化。電子病歷系統自動完成對系統內定義的質控點的質控，34個質控點保證針對病歷的“實時性”質控，進行自動檢查(例如：入院記錄未在24小時內完成、患者入院48小時內有無主治醫師查房記錄，72小時內有無副主任查房記錄等)；53個質控點保證病歷資料的完整性，自動檢查(例如：有無主訴、術后3天有無連續病程等)。醫院臨床診療質量管理從以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人為評判標準不

一、對大量診療數據根本無法實現全過程的質量控制等，到目前的通過系統可以完成全過程每個環節的質量控制管理，自動提醒，自動評分，自動統計報表等，讓質控部門的人員從繁重的工作中脫離出來，更多的去關注如何更好的完善質控體系，將更好的質控思路應用到實際工作中去。（2）實時性。與傳統質控終末監督模本比較，網絡質控的時效性大大提高。醫院質控辦、醫務科和各科質控員隨時可以監控所有在院病人的醫療記錄、醫囑信息，從而使質量控制的重點從終末前移到具體的診療環節中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現了診療全程質控，特別是醫療文件的及時性、書寫內容的準確性及書寫的規范性。同時，通過電子病歷網絡系統變傳統的終末、事后的醫療文書質量控制（病案室終末質量控制）為全程實時的醫療質量控制，并及時與臨床醫師溝通，第一時間監控病歷及病程記錄，監控其所反映的醫療處理過程，及時發現問題并及時解決，促進了醫療質量的提高。這是傳統“終末質量控制”無法比擬的。（3）全面性。質控人員面對的是實時的醫療記錄，同時這些信息也隨著診療過程的進展日益豐富，從而使質控的有效性進一步得到保障。（4）互動性。質控人員與一線臨床醫生的信息交互和反饋，使臨床醫生能認真書寫醫療記錄，并隨時就病歷中存在的問題與質控辦專家進行實時溝通，從而使質控不再只是停留在處罰層次，而是實實在在對臨床醫療質量的改善發揮重要作用。總之，電子病歷系統的應用使得醫院質控管理走上自動化、科學化、規范化、全過程實時質量控制軌道。參考文獻：【1】馮妙堅等，ISO質量管理和病歷質控系統在電子病歷質控中的應用，中醫藥管理雜志。2009,17（3）：225-226【2】龐娟電子病歷質量控制系統的設計，當代醫學2。200915（4）：17-18【3】吳偉斌，電子病歷系統的設計與實現，解放軍醫院管理雜志。2005,12（3）223-225

第五篇：武衛發[2011]118號轉發四川省中醫藥管理局關于轉發電子病歷系統功能規范試行的通知的通知

電子病歷系統功能規范（試行）

第一章 總則

第一條 為規范醫療機構電子病歷管理，明確醫療機構電子病歷系統應當具有的功能，更好地發揮電子病歷在醫療工作中的支持作用，促進以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》等法律、法規和規范性文件，制定本規范。

第二條 本規范適用于醫療機構電子病歷系統的建立、使用、數據保存、共享和管理。

第三條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統。

第四條 本規范是醫療機構建立和完善電子病歷系統的功能評價標準，側重于提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率相關的重要功能，不涉及實現各項功能的技術和方式。

第五條 電子病歷系統功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病歷系統必須具備的功能；推薦功能是指電子病歷系統目前可以暫不具備，但在下一步發展中應當重點擴展的功能；可選功能是指為進一步完善電子病歷

系統，醫療機構根據實際情況選擇實現的功能。

第二章 電子病歷系統的基礎功能

第六條 電子病歷系統應當具有用戶授權與認證、使用審計、數據存儲與管理、患者隱私保護和字典數據管理等基礎功能，保障電子病歷數據的安全性、可靠性和可用性。電子病歷的管理以建立數據中心為基礎，實現信息實時上傳和自動備份到醫院數據中心和第三方存儲中心，在設定一定權限的基礎上實現數據資源的共享，并保障數據安全。

第七條 用戶授權功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.創建用戶角色和工作組，為各使用者分配獨立用戶名的功能。

2.為各角色、工作組和用戶進行授權并分配相應權限，提供取消用戶的功能，用戶取消后保留該用戶在系統中的歷史信息。

3.創建、修改電子病歷訪問規則，根據業務規則對用戶自動臨時授權的功能，滿足電子病歷靈活訪問授權的需要。

4.提供記錄權限修改操作日志的功能。

（二）推薦的功能：

1.對用戶權限加以時間限制的功能，超出設定的時間不再具有相應的權限。

2.提供根據法律、法規的規定，對患者本人及其監護人、代理人授權訪問部分病歷資料的功能。

第八條 用戶認證功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.電子病歷系統的使用者必須經過規范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數字證書、指紋識別中的一種認證方式。

2.系統采用用戶名/密碼認證方式時，要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規則驗證功能，避免用戶使用過于簡單的密碼。

3.設置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統。

4.設置賬戶鎖定閾值時間，用戶多次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權限解除賬戶鎖定。

5.系統采用用戶名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。

第九條 使用審計功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.用戶登錄電子病歷系統、訪問患者電子病歷時，自動生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。

2.對電子病歷數據的創建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志（至少包括操作時間、操作者、操作內容等），并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。

3.提供對用戶登錄所用的數字證書進行審計的功能。第十條 數據存儲與管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.支持對各種類型的病歷資料的轉換、存儲管理，并采用公開的數據存儲格式，使用非特定的系統或軟件能夠解讀

電子病歷資料。

2.提供按標準格式存儲數據或將已存儲數據轉換為標準格式的功能；處理暫無標準格式的數據時，提供將以私有格式存儲的數據轉換為其他開放格式數據的功能。

3.在存儲的電子病歷數據項目中保留文本記錄。4.提供電子病歷數據長期管理和隨機訪問的功能。5.具有電子病歷數據備份和恢復功能；當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

6.具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制。

（二）推薦的功能：

1.以適當的方式保存完整醫療記錄，能夠以原有樣式再現醫療記錄。

2.當超出業務規則規定的時限或場景時，禁止再修改醫療記錄的功能。

3.有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。第十一條 患者隱私保護功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.對電子病歷設置保密等級的功能，對操作人員的權限實行分級管理，用戶根據權限訪問相應保密等級的電子病歷資料。授權用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高于用戶權限的電子病歷資料。

2.當醫務人員因工作需要查看非直接相關患者的電子病歷資料時，警示使用者要依照規定使用患者電子病歷資料。

（二）推薦的功能：

提供對電子病歷進行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。

第十二條 字典數據管理功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.提供各類字典條目增加、刪除、修改等維護功能。2.提供字典數據版本管理功能，字典數據更新、升級時，應當確保原有字典數據的繼承與使用。

第三章 電子病歷系統的主要功能 第一節 電子病歷創建功能

第十三條 為患者創建電子病歷，必須賦予患者唯一的標識號碼，建立包含患者基本屬性信息的主索引記錄，確保患者的各種電子病歷相關記錄準確地與患者唯一標識號碼相對應。

第十四條 電子病歷主索引創建功能包含以下功能要求：

必需的要求：

1.為患者（含急診或其他情況下身份不確定的患者）創建電子病歷并賦予統一編碼的唯一標識號碼功能，通過該標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。

2.為每位患者電子病歷創建唯一的主索引，并記錄患者基本信息（應當至少包括患者姓名、性別、出生日期、常駐地地址等），并能夠對患者基本信息進行必要的修改、補充和完善。

3.為患者分配其他類型標識的功能，如病案號、醫療保險號、身份證號等，并能將各類標識與電子病歷唯一標識號

碼進行關聯。

4.提供按照患者唯一標識號碼、其他類型標識、基本信息項等進行分類檢索，查詢患者基本信息的功能。

5.對患者基本信息主要項目（如姓名、性別、出生日期等）進行修改時，提供修改日志記錄的功能。

第十五條 電子病歷查重合并功能包含以下功能要求： 必需的功能：

提供電子病歷自動查重功能，能夠將同一患者的多重電子病歷與該患者唯一標識號碼進行關聯，通過唯一標識號碼可查閱患者的電子病歷相關信息。

第二節 患者既往診療信息管理功能

第十六條 電子病歷系統應當提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現的功能，使醫護人員能夠全面掌握患者既往診療情況。

第十七條 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.對患者既往疾病診斷（或主訴）和治療情況等記錄內容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括疾病（主訴）描述、診斷、診斷醫師、診斷日期等。

2.對患者既往手術史等記錄內容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括手術名稱、手術日期、術者等內容。

3.對患者既往用藥史等記錄內容進行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內容應當至少包括藥物名稱、用藥起止時間、用藥劑量、途徑、頻次等內容。

4.采集患者既往門診診療有關信息的功能，門診診療信息應當至少包括就診日期、就診科室、診斷等，并對患者的疾病診斷按照分類編碼錄入。

5.提供以自由文本方式錄入診斷（或主訴）、手術及操作名稱的功能。

（二）推薦的功能：

從患者本次就診記錄中自動提取診斷信息，并將其歸入診斷史中進行管理的功能。

第十八條 藥物過敏史和不良反應史管理功能包含以下功能要求：

必需的功能：

對患者藥物過敏史和不良反應史進行增加、刪除、修改等操作的功能，藥物過敏史記錄內容應當至少包括過敏藥物、過敏癥狀、嚴重程度、發生日期等；藥物不良反應史記錄內容應當至少包括不良反應癥狀、發生原因、嚴重程度、發生時間等。

第十九條 電子病歷系統應當能夠按照類別完整展現患者既往疾病史、藥物過敏史和不良反應史、門診和住院診療信息等。

第三節 住院病歷管理功能

第二十條 住院病歷管理功能主要為醫療、護理和檢查檢驗結果等醫療電子文書提供創建、管理、存儲和展現等功能支持。

第二十一條 住院病歷創建功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范（試行）》的要求，創建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動記錄創建時間（年、月、日、時、分）、創建者、病歷組成部分名稱。

2.提供住院病歷創建信息補記、修改等操作功能，對操作者應當進行身份識別、保存歷次操作印痕、標記準確的操作時間和操作者信息。

（二）推薦的功能：

1.提供根據患者住院期間電子病歷記錄，自動生成病案首頁中住院天數、確診日期、出院診斷、手術及操作、費用信息、護理等信息的功能。

2.提供為臨床試驗病例、教學病例等特殊病歷資料進行標識的功能。

第二十二條 住院病歷錄入與編輯功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。

2.提供按照病歷組成部分、內容和要求，根據電子病歷系統中相關數據，自動生成住院病歷部分內容的功能。

3.提供自由文本錄入功能。

4.提供在住院病歷指定內容中復制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復制、粘貼非患者本人信息的功能。

5.提供結構化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內容應當符合該疾病現有診療指南、規范要求。

6.提供為醫療機構定制住院病歷默認樣式的功能，默認樣式包括紙張尺寸、字體大小、版面設置等。

7.提供暫時保存未完成住院病歷記錄，并授權用戶查看、修改、完成該病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時間的功能。

8.提供住院病歷記錄雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員書寫病歷時，應當經過本醫療機構注冊的醫師審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。

9.防止對正處于編輯狀態的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供在住院病歷記錄中插入患者基本信息、醫囑信息、輔助檢查報告、生命體征信息等相關內容的功能。

2.提供病歷記錄和內容片斷兩級模板支持功能。3.提供結構化病歷記錄項目內容合理性檢查與提示功能，包括項目獨立檢查和項目之間、項目與患者個人特征間的相關性檢查。

4.提供包含展現樣式的病歷記錄錄入編輯和保存功能；提供所見即所得的病歷記錄錄入編輯功能。

（三）可選的功能：

1.提供在住院病歷記錄中嵌入圖片、表格、多媒體數據并進行編輯的功能。

2.提供在住院病歷記錄中插入來自于系統內部或外部的疾病知識資料庫相關知識文本的功能。

3.提供常用術語詞庫輔助錄入功能，術語詞庫包括癥狀名稱、體征名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術名稱、操作名

稱、護理級別名稱等。

4.提供結構化（可交互元素）模板輔助錄入功能，并在病歷記錄中保留結構化模板形成的結構。

5.在病歷記錄錄入編輯過程中自動保存編輯內容，并在系統出現異常中斷的情況下恢復正在編輯文檔的功能。

第二十三條 住院病歷記錄修改功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，應當至少包括修改內容、修改人、修改時間等。

2.對病歷記錄按照用戶修改權限管理的功能，允許上級醫務人員修改下級醫務人員創建的病歷記錄。

（二）推薦的功能：

提供病歷記錄禁止修改及打印的設置功能。

第二十四條 病歷模板管理功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創建模板進行權限管理，能夠對用戶創建的模板進行授權使用。

2.提供對病歷模板的使用范圍進行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創建者個人、科室、全院。

（二）可選的功能：

1.提供創建結構化模板功能，結構化模板至少包含單選項、多選項、必填項、填空、不可修改文本等元素。

2.提供模板中定義自動宏替換元素功能，宏替換元素可用于在病歷記錄中經常出現的患者姓名、性別、主訴等內容。

3.提供結構化模板中，對結構化元素設定錄入方式、取值范圍、校驗規則等屬性功能。

第二十五條 護理記錄管理功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。

2.提供自定義生命體征項目的功能。3.提供手術護理記錄單錄入功能。4.提供危重護理記錄單錄入功能。

第四節 醫囑管理功能

第二十六條 醫囑管理主要對醫囑下達、傳遞和執行等進行管理，重點是支持住院及門（急）診的各類醫囑，保障醫囑實施的正確性，并記錄醫囑實施過程的關鍵時間點。

第二十七條 醫囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫囑（含門（急）診各類處方和醫囑），包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.醫囑錄入功能應當支持臨床所有類型醫囑及其內容的錄入，醫囑內容至少應當包括長期醫囑起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、臨時醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

2.在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。

3.提供醫師級別與處方權相匹配的提示功能。4.提供醫囑模板輔助錄入功能和成組醫囑錄入功能，醫

師可以根據患者病情選擇、修改其中部分或全部醫囑，同時提供使用自由文本錄入醫囑的功能。

5.提供醫囑補錄入功能，因搶救危急患者需要下達口頭醫囑，應當在搶救結束后即刻據實補記錄入，并給予特殊標識。

6.自動記錄醫囑錄入時間和錄入醫師信息的功能。7.提供醫囑雙簽名功能，當由實習醫師、試用期醫務人員和通過認定的進修醫務人員按照上級醫師要求下達醫囑時，應當經過本醫療機構注冊的醫師審閱、修改、確認后生效，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。

8.提供醫囑內容完整性和基本合理性校驗功能。9.提供藥品、醫用耗材、診療項目等字典及分類檢索、編碼檢索、關鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫囑使用。

10.提供顯示患者既往患病診療醫囑的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供錄入、處理非本院藥物、診療項目的功能，以便給患者開具藥品外購處方，或開具外院診療申請單。

2.提供對醫囑的醫保政策符合性進行自動檢查和提示的功能。

3.提供顯示醫囑對應的收費項目價格，顯示患者預交金金額信息的功能。

（三）可選的功能：

1.提供固定時間區間長期醫囑的錄入功能。2.提供提前錄入在未來某時刻生效的醫囑的功能。3.提供單一操作停止當前所有有效醫囑的功能，方便在患者術前或出院前停止所有醫囑。

第二十八條 藥物治療醫囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供藥物治療醫囑錄入功能，醫囑內容至少包括藥品名稱、規格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時間、執行人、執行起止時間、使用備注、抗菌藥物皮試等內容。

2.在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標志功能。

3.提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能，并根據藥品配伍禁忌、藥物過敏反應進行醫囑自動審查和提示；按照臨床合理用藥有關規定，當醫師選擇限制性藥品和超常規劑量用藥時，系統提供警示。

4.按照《處方管理辦法》有關要求，對門（急）診處方進行審核并提示的功能。

5.提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。6.提供自備藥的標識功能。

7.提供醫囑單、處方打印和輸出功能。

（二）推薦的功能：

1.提供常用藥物列表功能，包括專科常用藥物、疾病常用藥物列表等，并提示藥品價格、庫存情況等相關信息。

2.提供從患者既往用藥醫囑復制、導入，并進行修改后生成新醫囑的功能。

3.提供按照臨床合理用藥有關規定對醫囑、處方進行審核的功能，包括藥物合理性檢驗，藥物與醫療保險、新農合等政策的符合性檢驗等。

4.提供按藥品通用名、商品名、藥品作用等關鍵詞進行

分類檢索藥品的功能。

5.提供住院患者出院帶藥處方打印功能。

（三）可選的功能：

1.提供根據患者年齡、體重、肝腎功能等個人情況計算藥品使用量的功能。

2.提供處方藥、非處方藥提示的功能。

3.提供按照《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》對醫囑、處方進行審核和提示的功能。

4.提供醫療保險和新農合用藥政策查詢功能，包括藥品目錄、特殊疾病用藥目錄、特殊藥物使用規定、用藥量規定、自費比例查詢等。

第二十九條 檢查檢驗類醫囑錄入和處理功能，除滿足醫囑錄入的一般功能外，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供檢查檢驗醫囑錄入功能，錄入內容應當至少包括檢查部位或標本類型、檢查項目、標本條件等內容。

2.提供各類檢查檢驗申請單模板、項目字典等功能，項目字典包括檢查項目、取材部位和標本材料等字典。

3.提供生成檢查檢驗申請單時自動獲取患者基本信息和臨床診療信息的功能，并對申請單內容完整性、合理性進行審核、提示。

4.提供為指定檢查檢驗醫囑標識緊急程度的功能。5.提供各類檢查檢驗申請單打印功能。

（二）推薦的功能：

1.提供結構化檢查檢驗醫囑功能，能夠以結構化方式錄入檢查部位、檢查項目等內容。

2.提供檢查檢驗申請執行狀態查詢功能。

3.提供為檢查檢驗申請與患者臨床診斷相關性審核的功能。

4.提供有關檢查檢驗項目的參考知識功能，包括檢查條件、注意事項等內容。

第三十條 醫囑處理與執行功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供醫囑修改、提交、審核、執行、回退、打印醫囑的功能。

2.當醫師新下達、停止、取消醫囑時，提供新開立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能，并通過屏幕提示或聲音提醒等方式告知護士進行相應處理。

3.當醫師取消醫囑時，系統自動按照臨床診療規范進行審核，并記錄醫囑取消時間和操作醫師信息。

4.提供按照醫囑內容生成臨床所需各種執行單的功能，并提供打印患者檢查檢驗標本條形碼或將條形碼與患者標本進行關聯的功能。

5.提供醫囑執行過程中，對患者標識、醫囑、執行時間、藥品或標本容器進行核對和結果提示功能，并支持條形碼等計算機讀取手段的應用。

6.提供根據醫囑類型、當前執行情況、醫師、執行護士等進行查詢并列表顯示患者醫囑的功能。

7.提供醫囑執行結果（如過敏試驗結果，檢驗標本采集時間）的錄入并向醫師反饋的功能。

8.提供醫囑執行情況的監控功能，支持查詢醫囑的執行時間、執行人、核對時間、核對人等信息。

9.提供打印、選擇性打印、重新打印醫囑單、醫囑執行單的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供按需組合生成醫囑執行單功能，能夠根據臨床實際需要，按照醫囑類型、醫囑內容、藥品劑型、給藥途徑等項目組合生成各類醫囑執行單。

2.提供床旁醫囑執行的時間、執行人的自動記錄功能。

（三）可選的功能：

1.提供對醫師提前錄入的醫囑在執行當日提醒護士處理的功能。

2.提供重整醫囑并輸出、打印的功能。

第三十一條 醫囑模板管理功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供醫囑模板創建、修改、刪除，并與字典實時同步的功能。

2.提供醫囑模板的分類管理功能，醫囑模板可以設置為公共模板、科室模板和個人模板，并設置相應的管理權限。

（二）可選的功能：

1.提供根據既往醫囑內容整合生成新醫囑模板的功能。2.提供構建結構化模板的功能，支持用戶定制結構化診療項目申請單。

第五節 檢查檢驗報告管理功能

第三十二條 檢查檢驗報告管理功能主要為各類檢查、檢驗報告的采集、修改、告知與查閱、報告內容展現等提供支持。

第三十三條 檢查檢驗報告修改功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

允許檢查檢驗科室對已完成的報告進行修改的功能，并主動提示接收報告用戶檢查檢驗報告已被修改的功能。

（二）推薦的功能：

提供對報告的修改內容、修改時間、修改人等信息進行記錄的功能。

第三十四條

檢查檢驗報告告知功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.用戶在登錄系統時或者在使用系統過程中，系統主動向用戶提示患者有新的檢查檢驗報告生成的功能。

2.主動向用戶提示患者檢查檢驗報告中存在異常結果和危急結果的功能，并進行危急值提示。

第三十五條 檢查檢驗報告內容展現功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供顯示檢查檢驗報告內容的功能，報告內容應當至少包括檢查檢驗項目名稱、結果、標本采集時間、檢驗時間、操作者、報告審核者、審核時間等。

2.由報告方對檢查檢驗結果進行判讀，在顯示檢查檢驗報告時，明確提示該報告為初步報告或確認報告的功能。

3.顯示檢查檢驗報告時，系統應當根據患者性別、年齡、生理周期等因素同時顯示檢查檢驗結果正常參考范圍。

4.提供檢查檢驗報告相關的圖像或影像展現功能，對圖

像或影像提供基本的瀏覽處理和測量功能。

5.提供檢查檢驗報告結果輸出、打印功能。

（二）推薦的功能：

提供向患者主動提示檢查檢驗報告異常結果的功能。第三十六條 外院檢查檢驗報告管理功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供外院檢查檢驗報告采集功能，能將外院的電子檢查報告導入系統，或將外院的紙質檢查報告掃描后歸集到本系統中統一管理和展現。

2.提供對外院檢查檢驗報告的來源進行標識，并對報告內容進行歸類標引的功能。

第六節 電子病歷展現功能

第三十七條

病歷展現功能是以直觀、有效、便捷的方式展現患者的病歷資料，為醫護人員全面、有效掌握患者的病歷資料提供支持。

第三十八條

病歷資料的整理功能包含以下功能要求： 必需的功能：

提供按照就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫療記錄的功能。

第三十九條

病歷資料的查詢功能包含以下功能要求： 必需的功能：

提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項目應當至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫師、疾病編碼信息等。

第四十條 電子病歷的瀏覽功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供可瀏覽患者各類電子病歷內容的獨立軟件。

（二）推薦的功能：

提供基于WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。

第四十一條 電子病歷的展現功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供查閱并展現歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。

2.提供在各個醫療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應當至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門診號（住院號）和病案號等。

3.提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將患者歷次檢查檢驗結果數值型指標以趨勢圖形式展現的功能。

2.提供對文字型檢查檢驗結果，對照顯示歷史結果的功能。

（三）可選的功能：

1.提供同時展現多項生理指標的變化趨勢圖的功能。2.提供與病歷數據同時展現相關修改痕跡信息的功能，至少包括修改時間、修改人、修改內容等信息。

第四十二條

電子病歷的打印/輸出功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供將電子病歷中的各類醫療記錄進行紙張打印的功能，打印格式符合衛生行政部門對紙質病歷的相關要求。

2.提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）打印的功能。

3.提供電子病歷打印預覽、接續打印功能。

（二）推薦的功能：

1.提供將一次就診的病歷資料全部或部分進行批量打印的功能。

2.提供打印電子病歷中指定醫療記錄的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對電子病歷資料打印或輸出的樣式進行編排的功能。

2.提供將電子病歷中的各類醫療記錄以電子文件格式導出的功能。

第七節 臨床知識庫功能

第四十三條 臨床知識庫功能為醫師開具醫囑、診療方案選擇等提供輔助支持。臨床知識庫應用的重點是輔助醫師實施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規范診療行為。

第四十四條 臨床路徑管理知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據患者病情人工確定進入特定病種臨床路徑管理的功能。

2.提供根據臨床路徑和醫師選擇，生成各類醫囑和檢查檢驗申請單的功能。

3.提供臨床路徑執行、變異及其原因記錄的功能。4.提供臨床路徑定義、修訂的功能。

5.提供對臨床路徑執行情況進行分析、統計的功能。

（二）可選的功能：

提供根據患者病情自動判斷并提示患者是否符合進入臨床路徑管理條件的功能。

第四十五條 臨床診療指南知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供調閱、修訂臨床診療指南的功能。

（二）可選的功能：

提供根據臨床診療指南指導醫師、護士開展疾病診療、護理及健康指導工作的功能。

第四十六條 臨床資料庫功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供將既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時調閱的功能。

2.提供根據關鍵詞對資料庫進行檢索的功能。

（二）可選的功能：

1.提供鏈接至外部資料庫的功能。2.提供對資料庫進行更新升級的功能。

第四十七條 合理用藥知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供根據患者藥物過敏史對醫囑或處方進行審查并

提示警告的功能。

2.提供患者用藥的相互作用審查功能，審查范圍應當包括新開藥物之間以及新開藥物與當前用藥之間的相互作用。

3.提供對醫囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進行審查的功能，藥物劑量合理性要考慮患者體重、年齡等個體因素。

4.提供對醫囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。

5.提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗項目，并根據患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查的功能。

6.提供對重復用藥進行審查的功能，重復用藥包括藥品名稱、藥物成分以及藥品類別重復的情況。

（二）推薦的功能：

1.提供當錄入患者新的藥物過敏史時，對當前用藥進行重新審查的功能。

2.提供分級顯示警告信息的功能，可設置僅顯示高級別的警告信息。

3.提供查閱藥物相互作用原理的功能。

4.提供對用藥劑量、藥物濃度及給藥途徑進行審查，并對不合理情況進行提醒和警示的功能。

5.提示抗菌藥物與耐藥菌監測信息的功能。

（三）可選的功能：

1.提供對患者當前用藥與檢查檢驗申請之間可能存在的相互影響進行審查的功能。

2.提供在床旁給藥時顯示患者治療期間系統對用藥警

示信息的功能。

第四十八條 醫療保險政策知識庫功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.提供當開具醫囑或處方時，按醫療保險用藥或診療項目目錄進行審查，并在超出醫療保險目錄范圍時給予提示的功能。

2.提供對醫療保險政策知識庫內容進行維護的功能。

（二）可選的功能：

提供根據藥品價格、醫療保險政策等因素自動推薦可用藥品的功能。

第四十九條 對知識庫提示執行情況記錄功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供用戶根據患者病情自主選擇是否按照系統提示執行的功能，允許用戶不按照系統給出的提示、警告、建議執行相關操作。

（二）推薦的功能：

1.提供當系統對醫囑或處方內容發出警示信息時，用戶對系統警示內容遵從或忽略進行記錄的功能。

2.提供當用戶忽略系統警示信息時，錄入相關理由的功能。

第八節 醫療質量管理與控制功能

第五十條 電子病歷系統通過對病歷數據的匯總、統計與分析，在病歷質量管理與控制、合理用藥監管、醫院感染

監測、醫療費用監控和高值耗材監控等方面為醫療質量管理與控制提供信息支持。

第五十一條 病歷質量管理與控制功能，包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

1.授權病歷質量管理人員按項目選取、調用病歷的功能，項目應當至少包括患者疾病名稱、病情、病區、經治醫師等。

2.按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責任醫師和病歷質量管理人員進行提示的功能。

3.病歷質量管理人員對病歷質量評價與缺陷記錄，并將病歷質量評價與缺陷反饋給責任醫師的功能。

4.提供對經病歷質量管理人員審查的病歷標記審查時間和審查者的功能。

5.提供病歷質量管理人員自定義缺陷項目的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供住院病歷記錄完成時限自定義功能。2.提供終末病歷質量檢查評分功能。

3.提供病歷質量管理人員對病歷缺陷內容的糾正情況進行追蹤檢查的功能。

第五十二條 合理用藥監控功能包含如下功能要求：

（一）必需的功能：

提供藥師在藥品調配時對患者處方或醫囑進行合理用藥自動和人工審查功能，將發現的問題進行記錄并反饋給責任醫師的功能。

（二）推薦的功能：

1.提供對超劑量、超時間、多聯使用抗菌藥物的處方和醫囑自動篩查和報告功能。

2.提供對指定單品種藥物，能夠檢索使用患者并實時調閱該患者病歷，進行用藥合理性審查的功能。

（三）可選的功能：

提供藥物使用量統計監管功能，對藥物使用量的異常變化自動發現和報告。

第五十三條 醫院感染監測功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

1.提供根據患者生命體征數據、檢驗結果、醫療操作、抗菌藥物使用記錄等數據自動篩查并綜合判斷住院患者疑似醫院感染病例的功能。

2.對集中出現類似醫院感染病例時，系統主動篩查并提示警告的功能。

（二）可選的功能：

疑似醫院感染病例經醫院感染管理人員判斷為醫院感染確診病例時，系統實時將患者相關信息反饋給相關醫護人員的功能。提供醫院感染病例的獨立檢索功能。

第五十四條 醫療費用監控功能包含以下功能要求： 必需的功能：

1.提供指定時期單病種費用統計、住院人均費用、床均費用和門診次均費用統計功能。

2.提供指定時期藥物收入占總收入比例統計功能。3.提供醫療保險患者醫療項目及費用審核功能。4.提供對患者診療相關費用支出情況實時監控，對高值

耗材、貴重藥品使用的監控管理功能。

第四章 電子病歷系統的擴展功能 第一節 電子病歷系統接口功能

第五十五條 電子病歷系統應當支持臨床科室與藥事管理、檢查檢驗、醫療設備管理、收費管理等部門之間建立數據接口，逐步實現院內數據共享，優化工作流程，提高工作效率。

第五十六條

藥事管理系統接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供與藥房管理系統的接口功能，能夠將藥品醫囑或處方實時發送至藥房。

2.提供與藥品庫存的提示功能，支持錄入藥品醫囑時查詢庫存狀態。

第五十七條 檢查檢驗系統接口功能包含以下功能要求：

（一）必需的功能：

提供與各類檢查檢驗系統的信息接口功能，能夠將檢查檢驗申請發送給執行科室，并能接收檢查檢驗結果或報告的功能。

（二）推薦的功能：

提供查詢檢查檢驗執行狀態的功能。

第五十八條 醫療設備管理接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

提供與醫療設備管理接口功能，能夠將患者及其相關信息發送給醫療設備，并能夠從醫療設備采集醫療數據，接收檢查結果或報告的功能。

第五十九條 收費管理系統接口功能包含以下功能要求：

必需的功能：

1.提供查詢患者預交金費用功能。

2.提供在開具醫囑或處方時，醫囑計費及查詢相關費用的功能。

第六十條 特定疾病病例(如傳染病病例)信息上報功能包含以下功能要求：

（一）推薦的功能：

提供與疫情網絡直報系統的數據對接，上報指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系統能夠自動生成或錄入病例有關信息，并上傳到指定的機構。

（二）可選的功能：

提供根據患者診斷自動觸發指定疾病病例信息上報界面的功能。

第二節 電子病歷系統對接功能

第六十一條 與區域醫療信息系統對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與區域醫療信息系統共享本系統電子病歷的功能。

2.提供公立醫院與基層衛生服務機構的信息系統對接

功能。

第六十二條 與居民電子健康檔案信息系統對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

1.提供與居民電子健康檔案信息系統共享本系統電子病歷的功能。

2.提供與居民電子健康檔案信息系統對接，經授權后可以實時調用患者有關居民電子健康檔案信息。

第六十三條 與新農合信息系統對接功能包含以下功能要求：

推薦的功能：

提供與新農合信息系統對接，因醫療費用結算審核需求，經授權后可以定時調用本系統電子病歷的功能。

第五章 附則

第六十四條 各省級衛生行政部門可根據本規范制訂本轄區相關實施細則。

第六十五條 本規范由衛生部負責解釋。第六十六條 本規范自2011年1月1日起施行。