第一篇：昆明市基本醫(yī)療保險“特殊慢性病”資格復審所需醫(yī)學資料

附件一

資格復審所需醫(yī)學資料

一、特殊疾病

近一年內(nèi)與申辦病種相關的門診及住院就醫(yī)資料（含檢驗、檢查報告）

二、特殊慢性病

1.老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°：近一年內(nèi)的前列腺B超檢查報告（必須有殘余尿量報告）

2.冠心病：近兩年內(nèi)的心臟彩超檢查報告、雙源CT檢查報告，冠脈造影檢查報告（任意一項）

3.支氣管擴張：近兩年內(nèi)的胸部CT檢查報告 4.肺心病：近兩年內(nèi)的胸部X線檢查報告、心電圖或超聲心動圖檢查報告

5.腦血管意外：近兩年內(nèi)的頭顱CT 或MRI檢查報告 6.糖尿病：近一年內(nèi)的糖化血紅蛋白、血清果糖胺檢驗報告

7.肝硬化：近兩年內(nèi)的腹部B超檢查報告、腹部檢查CT、腹部MRI檢查報告（任意一項）

8.慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥）：近一年內(nèi)的腎功能檢驗報告、尿液檢驗報告

9.原發(fā)或繼發(fā)性高血壓：近兩年內(nèi)的心臟彩超檢查報告、頭顱CT或MRI檢查報告、腎功能及尿液檢驗報告（任意一項）

三、異地安置“兩特病”

（一）特殊疾病

近一年內(nèi)與申辦病種相關的門診及住院就醫(yī)資料（含檢驗、檢查報告）

（二）特殊慢性病

1.病種為精神病、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、支氣管哮喘、慢性心力衰竭、需要臨床治療的結(jié)核病、慢性活動性肝炎、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）的,提供近一年內(nèi)的門診或住院資料

2.病種為老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、冠心病、支氣管擴張、肺心病、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、慢性腎小球腎炎（含腎病綜合癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓的，提供近一年內(nèi)的相關檢驗、檢查報告單

第二篇：關于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關于印發(fā)《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數(shù)：965 各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局:

為加強門診特定慢性病、門診特殊病管理，規(guī)范鑒定流程，明確鑒定和待遇標準，我們制定了《宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫(yī)療保險門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據(jù)《宿遷市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法（試行）》（宿政辦發(fā)〔2000〕115號）、《關于印發(fā)統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險有關政策意見的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕121號）和《關于印發(fā)<宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（宿政辦發(fā)〔2010〕221號）等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫(yī)療保險門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫(yī)療服務定點單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅持申報審核、分類管理、定點治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責門慢門特管理工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)門慢門特經(jīng)辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T從二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)具有高級以上技術職稱的醫(yī)技人員中選定。門慢門特鑒定專家應從專家?guī)熘须S機抽取。

第六條 門慢門特實行定點管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫(yī)、合理布局、公開公正原則，擇優(yōu)確定門慢門特定點單位(以下簡稱“定點單位”)。

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位簽定服務協(xié)議，并加強管理。第七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應在《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療設施范圍及支付標準》基礎上，建立《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和基金運行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進行統(tǒng)一調(diào)整和維護。

第八條 門慢門特用藥和診療項目應當是臨床使用且直接治療或輔助治療適應癥的藥品和基礎檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調(diào)整職工醫(yī)保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結(jié)核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎上可繼續(xù)享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調(diào)整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風濕關節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、腦梗死后遺癥、系統(tǒng)性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎上增加400元。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫(yī)保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發(fā)癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調(diào)整職工醫(yī)保門特病種及待遇。取消精神發(fā)育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎上可繼續(xù)享受一年。增加血管支架術后抗凝治療門特病種及待遇。調(diào)整后門特病種及待遇是：

血管支架術后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標準，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫(yī)保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復期內(nèi)使用惡性腫瘤輔助藥品和實施基礎檢查的，其職工醫(yī)保費用限額為10000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫(yī)保費用限額為6000元/人.年，其中統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經(jīng)過診斷認定的惡性腫瘤，分為治療期和康復期2個階段。治療期和康復期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續(xù)或首次門診放化療報銷起一年內(nèi)為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關病歷資料，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出延長治療期申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應10個工作日內(nèi)審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結(jié)束后，自動轉(zhuǎn)入康復期，康復期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內(nèi)，可享受本辦法規(guī)定的各項待遇；在康復期內(nèi)只享受規(guī)定的腫瘤輔助藥品和基礎檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當年定額結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三章 申報及鑒定

第十六條 參保人員應在每季度前2個月向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或人力資源社會保障服務所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自受理門慢門特申請之日起3個月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關手續(xù)。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關人員應按要求報送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應提交以下材料：

1、居民身份證復印件1張；

2、近兩年申報病種二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)診治資料（各縣區(qū)可提供當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)檢查報告單）等。

申報資料已歸入醫(yī)療機構(gòu)病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)印章的復印件。第十九條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按下列程序進行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家?guī)熘须S機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；

5、公示期滿，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應到指定醫(yī)療機構(gòu)進行特定檢查，依據(jù)結(jié)果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔。第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。

第四章 就醫(yī)管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項目應符合《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當事人應當向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應在《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。

凡發(fā)生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規(guī)定只支付個人自付費用，統(tǒng)籌基金支付的費用由定點單位與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應在當?shù)囟壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)就診購藥，其發(fā)生的費用應在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。逾期未報銷的，按應支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)就診的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

辦理報銷時應提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫(yī)療費發(fā)票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構(gòu)應根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結(jié)算后次日恢復。住院治療期間在門慢門特定點單位發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險待遇同步，基本醫(yī)療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監(jiān)督檢查

第二十八條

定點單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務一到六個月;情節(jié)嚴重的，取消門慢門特定點資格;造成醫(yī)療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫(yī)療費用自付部分變相轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或為變現(xiàn)提供便利的;

5、其他違反醫(yī)療、藥品、價格、財務（票據(jù)）和醫(yī)療保險等有關政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關規(guī)定記入醫(yī)保個人失信檔案，并實施重點監(jiān)管;造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉(zhuǎn)賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫(yī)療保險基金損失，本人或關系人獲得不當?shù)美摹?/p>

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。

附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://www.tmdps.cn）

第三篇：十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病規(guī)范管理實施辦法

十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病規(guī)范管理實施辦

法

第一條 為了統(tǒng)一和規(guī)范全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病（以下簡稱慢性病）管理服務，進一步提高參保人員門診醫(yī)療保障水平，減輕參保慢性病患者的門診醫(yī)療負擔，根據(jù)湖北省人力資源和社會保障廳《關于加強基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病規(guī)范管理的意見》（鄂人社發(fā)[2012]60號）文件精神，結(jié)合我市門診慢性病管理工作實際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。第三條 慢性病是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而不需住院治療的慢性疾病。下列17種疾病病情達到準入標準（見附件一）的可納入門診特殊慢性病管理范圍：惡性腫瘤門診放化療；慢性腎功能衰竭透析；器官移植術后門診抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；糖尿病；再生障礙性貧血；高血壓（極高危）；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治療；肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森綜合癥；類風濕關節(jié)炎；結(jié)核病；中風后遺癥；冠心病。第四條 成立十堰市門診特殊慢性病管理工作領導小組，組成人員包括市縣人力資源保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的相關領導和工作人員，辦公室設在市人力資源和社會保障局醫(yī)療與生育保險科，負責慢性病相關政策制定、調(diào)整，指導全市慢性病鑒定工作。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體組織慢性病日常鑒定工作。建立全市慢性病鑒定專家?guī)欤瑢＜規(guī)斓膶＜覐氖锌h二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)中具有與慢性病種相關臨床專科中級以上技術職稱的專家中選定。患病人數(shù)較多的慢性病種適當增加鑒定專家數(shù)量。第五條 慢性病申請。參加十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險滿一年以上的慢性病患者，可于每年元月向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請慢性病鑒定，并提交以下資料：

（一）身份證、醫(yī)保卡復印件；

（二）慢性病鑒定申請表；

（三）近一年來與所申報慢性病病種有關的三級綜合醫(yī)療機構(gòu)（各縣市可提供當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構(gòu)的診治資料）的診斷依據(jù)，包括相關的各種檢查報告單、住院病歷首頁、出院小結(jié)、病歷等。申報資料已歸入醫(yī)院病案管理的，可提供復印件，但必須標明病案號并加蓋經(jīng)治醫(yī)院病情證明章。第六條 慢性病鑒定。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到慢性病申請后，于三月底前完成錄入、病種分類、初審等工作，四月份組織召開鑒定會，從專家?guī)熘须S機抽取專家對參保人員申請病種的病情資料進行鑒定（各病種隨機抽取3名專家）。對鑒定符合準入條件的，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，于5月上旬公示，公示后無異議的，從 5月10日起納入當?shù)芈圆」芾矸秶硎芟嚓P待遇。慢性病的鑒定采用資料審查與特殊檢查鑒定相結(jié)合的方式進行。鑒定專家對照準入條件審核申請人提交的資料后，能直接鑒定為特殊慢性病的，直接簽署意見。需進行特殊檢查才能鑒定的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定定點醫(yī)療機構(gòu)組織安排特殊檢查，費用由申請人自理。為保證鑒定工作客觀公正，在十堰市門診特殊慢性病管理工作領導小組的協(xié)調(diào)下，各市縣之間可采取相互委托或交叉鑒定的方式組織鑒定。慢性病患者提交的申請資料不退還本人。申請資料及鑒定檢查報告單、鑒定意見等純紙質(zhì)資料存檔于參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，相關信息錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)慢性病數(shù)據(jù)庫。第七條 慢性病復審。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應結(jié)合特殊慢性病病種特點和治療規(guī)律，定期對已辦理門診特殊慢性病治療的人員進行病情復審，對治療后病情明顯變化或治療方案重大調(diào)整的，可重新鑒定。經(jīng)復審，慢性病患者病情仍達到慢性病管理準入標準的，繼續(xù)享受慢性病待遇；病情好轉(zhuǎn)、康復的停止享受慢性病待遇。不按規(guī)定參加復審的，視為自動放棄慢性病待遇。第八條 慢性病實行五定管理：

（一）定點。根據(jù)慢性病治療的特殊要求并兼顧方便就醫(yī)配藥，人力資源和社會保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定一定數(shù)量的定點醫(yī)療機構(gòu)和少量定點藥店，參與慢性病門診治療和處方外配服務。納入慢性病管理的參保人員到指定的醫(yī)療機構(gòu)和藥店就診和配藥，方可享受慢性病待遇；

（二）定藥。慢性治療只能在指定的專科藥品范圍內(nèi)用藥；

（三）定量。治療用藥不得超過規(guī)定的用藥量；

（四）定時。根據(jù)慢性病的特點和病情，確定治療時間和療程。其中結(jié)核病參保患者初診享受9個月門診抗癆治療和胸部X光檢查的慢性病待遇，復診（復發(fā)的）享受9至18個月。

（五）定額。慢性病費用實行限額補助，在限額內(nèi)按一定比例報銷，超過限額以上部分由個人自付（各病種限額及報銷比例見附件二）。定額當月有效，余額不累計。第九條 慢性病患者只能按照一種慢性病補助標準享受待遇，但符合兩種以上的慢性病患者，經(jīng)批準可在其中最高一種慢性病補助標準內(nèi)調(diào)劑用藥。享受門診慢性病待遇的參保人員因病住院治療的，自入院之日起門診慢性病待遇中止，出院結(jié)算次日恢復。第十條 慢性病患者在指定的醫(yī)療機構(gòu)或藥店進行慢性病治療或外配處方藥時，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，由慢性病患者直接持卡與醫(yī)療機構(gòu)或藥店結(jié)算，慢性病患者只支付按規(guī)定應由本人負擔的醫(yī)療費用，應由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)或藥店進行結(jié)算。單位欠繳醫(yī)療保險費時，可先由慢性病患者現(xiàn)金墊付，按月取藥，當年12月份待單位繳清醫(yī)療保險費后，憑單位情況說明、慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)的處方和發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按本規(guī)定標準報銷。個人欠繳期間和醫(yī)療等待期內(nèi)不享受慢性病待遇。職工醫(yī)保異地安置慢性病參保人員在異地發(fā)生的門診慢性病費用，需提供異地安置審核表復印件、按月在異地定點醫(yī)療機構(gòu)購藥的發(fā)票原件、復式處方副方或用藥明細等相關資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。當年發(fā)生的費用參保人員應在當年12月份申請辦理報銷，逾期未報影響其待遇的，由參保人員自行承擔。第十一條 市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)慢性病種治療和結(jié)算的實際情況，在定點醫(yī)療機構(gòu)中通過競爭談判確定病種（如慢性腎功能衰竭透析等）付費標準或項目付費標準，進一步減輕參保患者負擔。第十二條 參保人員申請慢性病時提交虛假病情資料的，一經(jīng)查實，取消其慢性病鑒定資格，已通過鑒定享受慢性病的待遇予以追回，并在兩年內(nèi)不得再次申請慢性病鑒定。定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員為參保人員提供虛假診斷材料鑒定慢性病的，給予通報批評、暫停相關人員醫(yī)保處方權(quán)，并對其診治的醫(yī)保患者所發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)療費進行重點審核。情節(jié)嚴重的暫停醫(yī)療機構(gòu)定點服務，直至取消其定點服務資格。參與慢性病鑒定的專家成員，如果存在弄虛作假行為的，一經(jīng)查實，取消其鑒定專家資格，并通報其所在醫(yī)院進行處理。第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店違反規(guī)定，利用虛開藥品、慢性病診療服務項目、發(fā)票等手段騙取醫(yī)保基金的，或串換藥品、診療服務內(nèi)容，其發(fā)生的費用不予結(jié)算，已結(jié)算的費用追回，并視情節(jié)輕重，暫停定點服務，直至取消定點服務資格。第十四條 本辦法自2014年1月1日起實施。原《十堰市城區(qū)基本醫(yī)療保險參保職工慢性病門診費用補助管理辦法》（十勞社發(fā)[2009]19號）以及各縣市原慢性病管理辦法同時廢止。附件一十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病準入標準根據(jù)衛(wèi)生部門規(guī)劃教材和中華醫(yī)學會臨床診療規(guī)范要求，在醫(yī)療機構(gòu)已確診的基礎上，鑒定人員和人力資源社會保障部門按照下列標準對門診特殊慢性病進行鑒定、評審。

一、惡性腫瘤門診放化療有明確的組織學或細胞學病理診斷；或由市州統(tǒng)籌區(qū)最高級別醫(yī)療機構(gòu)確診患惡性腫瘤需門診放化療治療的。

二、慢性腎功能衰竭透析符合慢性腎臟疾病的標準，具備下列情況之一者：

1、腎小球濾過率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超過451umol/L。血尿素氮BUN＞20mmol/L。

2、腎功能衰竭伴有水、電解質(zhì)及酸堿失衡，須透析治療。

三、器官移植術后門診抗排異治療有器官移植手術史，術后需門診繼續(xù)使用醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的抗排斥藥物治療。

四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以下11條診斷標準，符合其中四項或四項以上者：

1、頰部紅斑

固定紅斑，扁平或隆起，在兩顴突出部位。

2、盤狀紅斑

片狀隆起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。

3、光過敏

對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到。

4、口腔潰瘍

經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。

5、關節(jié)炎

非侵蝕性關節(jié)炎，累計2個或更多的外周關節(jié)，有壓痛，腫脹或積液。

6、漿膜炎

胸膜炎或心包炎。

7、腎臟病變

尿蛋白＞0.5g/24小時或，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）。

8、神經(jīng)病變

癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。

9、血液學疾病

溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少。

10、免疫學異常

抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清實驗假陽性的三者中具備一項陽性）。

11、抗核抗體

在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度＞1:320。

五、糖尿病糖尿病診斷明確，檢查、治療資料齊全，出現(xiàn)以下一項臨床表現(xiàn)者：

1、腎臟并發(fā)癥須具備四條：①慢性腎功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素氮＞14.3umol/L。

2、眼并發(fā)癥須具備兩條：①眼底檢查：出現(xiàn)微動脈瘤和（或）小出血、伴有或不伴有滲出等糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變，②眼底熒光血管造影檢查證實。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并發(fā)腦血管意外等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

六、再生障礙性貧血有貧血、伴有出血、感染和發(fā)熱等癥狀，同時具備以下四項條件者：

1、血象檢查全血細胞減少。網(wǎng)織紅細胞百分比＜0.01，淋巴細胞比例增高。

2、骨髓象檢查多部位穿刺涂片呈現(xiàn)增生減低，粒系及紅系減少，巨核細胞很難找到或缺如。淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。

3、除外引起全血細胞減少的其他疾病。

4、提供近三月內(nèi)血象檢查結(jié)果處于治療期。

七、高血壓（極高危）具備以下三項條件其中之一者：

1、收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg，合并有并發(fā)癥。

2、收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg，合并有并發(fā)癥。

3、收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,合并有糖尿病，或靶器官損害，或有并發(fā)癥。備注：

1、用于分層的靶器官損害：①心電圖或超聲心動圖結(jié)果證實左心室肥厚；②頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm；③血肌酐輕度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg /g，女性≥31mg/g。

2、用于分層的并發(fā)癥：①心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心力衰竭）；②腦血管疾病（腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；③腎臟疾病（糖尿病腎病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L,臨床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主動脈夾層、外周血管病）；⑤高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

八、重性精神病同時具備以下三項條件者：

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件。

3、經(jīng)兩名醫(yī)師（其中一名為副高級別以上醫(yī)師）確診，病情遷延不愈，病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治療慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治療條件，需要在門診繼續(xù)治療。

十、肝硬化根據(jù)肝功能Child-pugh改良分級法，達到B、C兩級者。

十一、血友病同時具備以下三項條件者：

1、關節(jié)、肌肉、深部組織出血，可呈自發(fā)性，或發(fā)生于輕度外傷、小手術后，易引起血腫及關節(jié)畸形。

2、實驗室檢查：①CT正常或延長；②APTT延長，PCT正常或縮短，STGT多異常；③TGT異常，并能被鋇吸附正常血漿糾正；④FⅧ及FⅨ缺乏。

3、提供近三個月內(nèi)兩次以上實驗室檢查結(jié)果。

十二、帕金森病同時具備以下二項條件者：

1、有震顫（常為首發(fā)癥狀）、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常、口、咽、腭肌運動障礙等癥狀。

2、排除腦炎、腦血管病、中毒、外傷等引發(fā)的帕金森綜合癥，并與癔癥性、緊張性、老年性震顫相鑒別。

十三、帕金森綜合癥同時具備以下二項條件者：

1、有明確的感染（如腦炎）、藥物、中毒、動脈硬化和外傷等明確誘因或有彌散性路易體病（DLBD）、肝豆狀核變性、亨廷頓舞蹈病、多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）等其它神經(jīng)變性疾病。

2、有類似的帕金森病臨床表現(xiàn)。

十四、類風濕關節(jié)炎符合以下七項臨床表現(xiàn)中四項者：

1、關節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時（至少持續(xù)六周）。

2、關節(jié)腫痛，至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液。

3、腕、掌指、近端指尖關節(jié)區(qū)中，至少1個關節(jié)區(qū)腫脹。

4、對稱性、持續(xù)性關節(jié)炎（至少持續(xù)六周）。

5、有類風濕結(jié)節(jié)、類風濕血管炎、干燥綜合征以及其他臟器（肺、心臟、胃腸道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）受累的臨床表現(xiàn)。

6、血清學檢查至少具備一項：①血清RF陽性；②抗CCP抗體呈陽性指標；③C反應蛋白增高、血沉增快。

7、關節(jié)影像學檢查至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙狹窄。

十五、結(jié)核病臨床診斷明確，有X線報告或痰涂等理化檢查資料。

十六、中風后遺癥

1、有明確的腦梗塞（腔梗塞除外）腦出血及腦出血手術史；

2、有腦CT、腦MRI證實病灶；

3、遺留有智能障礙，球麻痹者；

4、恢復期有肢體功能障礙者（肢體肌力≤Ⅲ級）

十七、冠心病

1、有高血壓、糖尿病、高血脂等冠心病危險因素；

2、具有心絞痛或心肌梗塞病史；

3、近期心電圖或長程心電圖提示心肌缺血或心律失常；

4、心臟負荷實驗陽性或冠脈造影證實者。附件二十堰市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病待遇標準病種職工醫(yī)保居民醫(yī)保限額（元/月）報銷比例（%）限額（元/月）報銷比例（%）惡性腫瘤門診放化療4008530070慢性腎功能衰竭透析500元/次90350元/次80器官移植術后門診抗排異治療視病情確定90視病情確定80系統(tǒng)性紅斑狼瘡4008530070糖尿病2008520070再生障礙性貧血4008530070高血壓（極高危）2008520070重性精神病2008520070慢性重型肝炎抗病毒治療3008520070肝硬化3008520070血友病4008530070帕金森病2008520070帕金森綜合癥2008520070類風濕關節(jié)炎2008520070結(jié)核病2008520070中風后遺癥2008520070冠心病2008520070

第四篇：孝感市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病及門診重癥疾病準入標準

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局：

為認真做好門診特殊慢性病及門診重癥疾病鑒定、評審工作，現(xiàn)將《孝感市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病及門診重癥疾病準入標準》（征求意見稿）發(fā)給你們，請?zhí)岢鲂薷囊庖姡?1月21日下班前報市醫(yī)保局綜合科。無意見的報無。

門診特殊慢性病準入標準

一、高血壓Ⅱ期以上

具備以下三條其中之一者：

1、收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99mmHg，合并有并發(fā)癥。

2、收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109mmHg，合并有并發(fā)癥。

3、收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110mmHg，合并有糖尿病，或靶器官損害，或有并發(fā)癥。

備注：

1、用于分層的靶器官損害：①心電圖或超聲心動圖結(jié)果證實左心室肥厚；②頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm；③血肌酐輕度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值： 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。

2、用于分層的并發(fā)癥：①心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建，心力衰竭）；②腦血管疾病（腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；③腎臟疾病（糖尿病腎病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L，臨床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主動脈夾層、外周血管病）；⑤高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

二、慢性阻塞性肺氣腫

1、病史

有慢性支氣管炎或肺氣腫、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、癥狀和體征

①有慢性咳嗽、咳痰、氣喘癥狀或伴有肺氣腫體征、右心功能不全的相關體征;②劍突下出現(xiàn)收縮期搏動或肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、三尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強或出現(xiàn)收縮期雜音；

3、胸部影像學檢查

①右肺下動脈干擴張,橫徑≥15mm,右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07,動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上;②肺動脈段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺動脈擴張和外圍分支纖細,兩者形成鮮明對比,呈“殘根狀”;④肺動脈圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或錐高≥7mm;⑤有肺氣腫的影像學表現(xiàn)。

第1條和第2條同時具備，且具備第3條中的①～⑤項中的任一項可確認。

三、子宮內(nèi)膜異位癥

1、臨床表現(xiàn)

①漸進性痛經(jīng)；②經(jīng)期腹、腰骶部不適，進行性 加劇；③周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇。④后穹隆、子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸痛性結(jié)節(jié)；⑤附件粘連包塊伴包膜結(jié)節(jié)感，輸卵管通暢；⑥月經(jīng)前后附件上述腫塊有明顯大小之變化(未用抗炎治療)。以上①、②、③項之一和④、⑤、⑥項之一，兩項共存時可診斷本癥。

2、腹腔鏡檢查

①子宮直腸窩、后腹膜見多個紫藍色小點，伴腹腔液增多(常為血性)；②子宮骶骨韌帶增粗，灰白色結(jié)節(jié)，伴有疏松粘連，輸卵管多數(shù)通暢；③卵巢包膜增厚，表面不平、粘連，并常見表面有褐色陳舊性出血斑塊；④卵巢粘連略大，而輸卵管多通暢。

3、病理檢查

切片中有以下證據(jù)：①子宮內(nèi)膜腺體；②子宮內(nèi)膜間質(zhì)；③有組織內(nèi)出血證據(jù)，見紅細胞、含鐵血黃素、局部結(jié)締組織增生。

必須具備病理診斷性結(jié)論方可確認。

四、冠心病

1、有典型心絞痛癥狀、體征或心梗后心絞痛癥狀、體征，除已確診為心肌梗死外必須要有冠狀動脈造影證實。

2、心功能三級或三級以上癥狀、體征，必須有心電圖反復提示有明顯心肌缺血或冠狀動脈造影證實，且至少有一次住院治療經(jīng)過。

3、心梗后頻發(fā)室性心律失常或房顫。以上三條具備一條可以確認。

五、肺心病

1、病史

有慢性支氣管炎或肺氣腫、其他肺胸疾病、肺血管疾病病史;

2、癥狀和體征

①有慢性咳嗽、咳痰、氣喘癥狀或肺氣腫體征或右心功能不全的相關體征;②劍突下出現(xiàn)收縮期搏動或肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、三尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強或出現(xiàn)收縮期雜音；

3、胸部影像學檢查

①右肺下動脈干擴張,橫徑≥15mm,右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07,動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上;②肺動脈段中段凸出或其高度≥3mm;③中心肺動脈擴張和外圍分支纖細,兩者形成鮮明對比,呈“殘根狀”;④肺動脈圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或錐高≥7mm;⑤右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。具有上述①～④項中的一項為可疑,兩項以上或具有第5項者可作出X線診斷。

4、心電圖診斷標準(具有以下兩項條件即可診斷)①額面平均電軸≥90°;②V1R/S≥1;③重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S≤1;④avR R/S或R/Q≥1;⑤V1-3 ,QS,Qr,qr(需除外心肌梗塞);⑥肺型P波。

必需同時具有病史,癥狀,體征及x線、心電圖改變才能鑒定為門診慢性病。

六、類風濕性關節(jié)炎

1、關節(jié)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時（至少持續(xù)六周）；

2、關節(jié)腫痛，至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液；

3、腕、掌指、近端指間關節(jié)區(qū)中，至少1個關節(jié)區(qū)腫脹；

4、對稱性、持續(xù)性關節(jié)炎（至少持續(xù)六周）；

5、有類風濕結(jié)節(jié)、類風濕血管炎、干燥綜合征以及其他臟器（肺、心臟、胃腸道、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）受累的臨床表現(xiàn)；

6、血清學檢查至少具備一項：①血清RF陽性；②抗CCP抗體呈陽性指標；③C反應蛋白增高、血沉增快；

7、關節(jié)影像學檢查至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙狹窄。

具備第6條或第7條任意一條，同時具備其他任意三條可以確認。

七、慢性骨髓炎

1、有急性骨髓炎病史或開放性骨折病史。

2、局部可反復急性發(fā)作和潰破流膿，可有1個或數(shù)個竇道、瘺管或瘢痕存在。可伴有病理性骨折。

3、X線顯示骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生并存，有包殼、死腔和死骨形成。

4、病程長，竇道、瘺管長期不愈合。

以上第2條、第3條和第4條同時具備可以確認；第1條為非必備條件。

八、中風后遺癥

1、有急性腦血管病病史

腦梗死,腦栓塞,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血;

2、經(jīng)CT、MRI等輔助檢查證實;

3、三偏征 對側(cè)偏癱, 或單癱, 或四肢癱, 至少有一肢體肌力≤Ⅲ級；或交叉性感覺運動障礙，或共有濟失調(diào)、行走不穩(wěn)；其肢體癱瘓為必須具備條件；

4、失語;

5、球麻痹(吞咽困難,構(gòu)音障礙);

6、智能障礙甚至意識障礙。

第1、2條為必備條件；同時至少具備3、4、5、6條中的任意一條方可確認。

九、糖尿病（合并并發(fā)癥）

糖尿病診斷明確，檢查、治療資料齊全，出現(xiàn)以下一條臨床表現(xiàn)者：

1、腎臟并發(fā)癥須具備四項：①慢性腎功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umoI/L，④尿素氮＞14.3umoI/L；

2、眼并發(fā)癥須具備兩項：①眼底檢查：出現(xiàn)微動脈瘤和(或)小出血、伴有或不伴有滲出等糖尿病視網(wǎng)膜病變的改變，②眼底熒光血管造影檢查證實；

3、糖尿病足；

4、糖尿病心肌病；

5、并發(fā)腦血管意外等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

十、帕金森綜合癥（帕金森病）

1、有震顫（常為首發(fā)癥狀）、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常、口、咽、腭肌運動障礙等癥狀；有彌散性路易體病（DLBD）、肝豆狀核變性、亨廷頓舞蹈病、多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）等其它神經(jīng)變性疾病；

2、排除癔癥性、緊張性、老年性震顫。

十一、癲癇

1、至少有一次以上無固定原因的癲癇發(fā)作，必須要有相應的病 史記錄；

2、有增加以后發(fā)作傾向的腦部持久性改變，即存在腦部慢性功能障礙，或出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學及社會學方面的改變；

3、有腦電圖等電生理或神經(jīng)影像學檢查（CT、MRI等）報告的依據(jù)；

4、需門診長期維持治療。

除第2條外，其他三條必須全部具備才能確認。

十二、肝硬化

1、肝功能損害征候群

肝病面容,黃疸,貧血,蜘蛛痣,肝掌及轉(zhuǎn)氨酶增高,白球倒置。

2、門靜脈高壓癥狀

①脾腫大及脾亢;②側(cè)枝循環(huán)的建立和開放;③腹水；

3、體征

肝腫大,質(zhì)地堅硬,邊緣較薄,晚期可縮小。

4、影像學檢查

可顯示肝臟大小,外形改變和脾腫大;門靜脈高壓癥時可見門靜脈,脾靜脈直徑增寬,有腹水時可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。

必需同時具備肝功能生化指標異常及影像學檢查異常才能確認為門診慢性病。

門診重癥疾病準入標準

一、重型精神病 同時具備以下三條者：

1、有重型精神疾病史；

2、符合CCMD-3精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件；

3、經(jīng)兩名醫(yī)師（其中一名為副高級別以上醫(yī)師）確診，病情遷延不愈，病期大于或等于3年的。

二、腦癱

1、有明確的妊娠期、新生兒期的高危因素，如早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后窒息等；

2、以運動功能障礙為主的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，或相應的并發(fā)癥，如肢體癱瘓、功能障礙、智力低下、癲癇、失語、斜視等；

3、體檢有相應的異常體征，姿勢反射異常、病理反射、畸形等；

4、CT、MRI示腦組織有異常。以上四條必須全部具備才能確認。

三、地中海貧血

1、臨床表現(xiàn)為不同程度的貧血，以小細胞低色素性紅細胞、靶形紅細胞為多見，有黃疸、肝脾腫大或發(fā)育障礙；

2、實驗室檢查顯示紅細胞脆性降低，骨髓紅系細胞增生，鐵粒幼細胞增多，血紅蛋白A2輕度增多或有異常血紅蛋白；或DNA分析確診基因缺陷；

3、家族調(diào)查中，父母有遺傳證據(jù)；

4、具有三級甲等綜合性醫(yī)院或三級血液病專科醫(yī)院、三級婦女 兒童專科醫(yī)院的病歷資料和診斷證明材料。

以上第1條、第2條和第4條同時具備才能確認。

四、血小板減少癥

1、血小板計數(shù)≤100×10^9/L；

2、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。成熟障礙主要表現(xiàn)為幼稚型和(或)成熟型無血小板釋放的巨核細胞比例增加，巨核細胞顆粒缺乏，胞質(zhì)少；

3、有皮膚出血點、瘀斑和(或)粘膜出血等臨床表現(xiàn)；

4、具有以下五項中任何一項：①腎上腺皮質(zhì)激素治療有效；②脾切除有效；③血小板相關抗體（PAlg、PAC3）或特異性抗血小板抗體陽性；④血小板壽命縮短；⑤排除其他可引起血小板減少的疾病，如再生障礙性貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、其他免疫性疾病以及藥物因素等。

以上四條必須全部具備才能確認。

五、真性紅細胞增多癥

1、男性HGB > 185 g/L、女性>165 g/L；

2、骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞；

3、有JAK2突變；

4、具有三級甲等綜合性醫(yī)院或三級血液病專科醫(yī)院、三級婦女兒童專科醫(yī)院的病歷資料和診斷證明材料。

以上第1條、第2條和第4條必須同時具備才能確認。

六、血友病 同時具備以下三條者：

1、關節(jié)、肌肉、深部組織出血，可呈自發(fā)性，或發(fā)生于輕度外傷、小手術后，易引起血腫及關節(jié)畸形；

2、實驗室檢查：①CT正常或延長；②APTT延長，PCT正常或縮短，STGT多異常；③TGT異常，并能被鋇吸附正常血漿糾正；④FⅧ或FⅨ缺乏；

3、提供近三個月內(nèi)兩次以上實驗室檢查結(jié)果。

七、再生障礙性貧血

有貧血、伴有出血、感染和發(fā)熱等癥狀，同時具備以下四條者：

1、血象檢查全血細胞減少。網(wǎng)織紅細胞百分比﹤0.01，淋巴細胞比例增高；

2、骨髓象檢查多部位穿刺涂片呈現(xiàn)增生減低，粒系及紅系細胞減少，巨核細胞很難找到或缺如。淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多；

3、除外引起全血細胞減少的其他疾病；

4、提供近三月內(nèi)血象檢查結(jié)果提示處于治療期。

八、慢性重型肝炎(抗病毒治療)慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治療條件，需要在門診繼續(xù)治療。

必須具備二級以上醫(yī)院住院病歷資料和診斷證明方可確認。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

以下11條診斷標準，符合其中四條或四條以上者：

1、頰部紅斑固定紅斑，扁平或隆起，在兩顴突出部位；

2、盤狀紅斑片狀隆起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；

3、光過敏對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；

4、口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；

5、關節(jié)炎非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或更多的外周關節(jié)，有壓痛，腫脹或積液；

6、漿膜炎胸膜炎或心包炎；

7、腎臟病變尿蛋白>0.5g/24小時或+++，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）；

8、神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂；

9、血液學疾病溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少；

10、免疫學異常抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性的三者中具備一項陽性）；

11、抗核抗體在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度＞1:320。

十、重癥肌無力

1、臨床表現(xiàn)

某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現(xiàn)出波動性和易疲勞性，肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，休息 后緩解、好轉(zhuǎn)。通常以眼外肌受累最常見；

2、藥理學表現(xiàn)：新斯的明試驗陽性；

3、RNS檢查低頻刺激波幅遞減10％以上，SFEMG測定的“顫抖”增寬、伴或不伴有阻滯；

4、抗體

多數(shù)全身型MG患者血中可檢測到AChR抗體，或在極少部分MG患者中可檢測到抗MuSK抗體、抗LRP 4抗體。

以上第1條、第3條必須同時具備才能確認。

十一、干燥綜合征

1、口腔癥狀

3項中有l(wèi)項或1項以上：①每日感口干持續(xù)3個月以上；②成年后腮腺反復或持續(xù)腫大；③吞咽干性食物時需用水幫助；

2、眼部癥狀

3項中有l(wèi)項或l項以上：①每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；②有反復的砂子進眼或砂磨感覺；③每日需用人工淚液3次或3次以上；

3、眼部體征

下述檢查有l(wèi)項或l項以上陽性： ①Schirmer I試驗(+)(<5 mm／5 min)；②角膜染色(+)；

4、組織學檢查

下唇腺病理示淋巴細胞灶≥l(指4mm2組織內(nèi)至少有50個淋巴細胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶)；

5、涎腺受損

下述檢查有l(wèi)項或1項以上陽性： ①涎液流率(+)(≤1.5 ml／15min)；②腮腺造影(+)；③涎腺同位索檢查(+)；

6、自身抗體

抗SSA抗體或抗SSB抗體(+)(雙擴散法）；

7、具有三級甲等綜合性醫(yī)院或三級婦女兒童專科醫(yī)院的病歷資 料和診斷證明材料。

以上第7條為必備條件，加其他任意三條才能確認。

十二、強直性脊柱炎

1、有強直性脊柱炎癥狀、體征；

2、實驗室檢查及X線或CT等影像學檢查報告。以上兩條必須全部具備才能確認。

十三、系統(tǒng)性硬化病(皮膚病變硬化期或萎縮期)

1、臨床表現(xiàn)有皮膚受損，可伴有雷諾現(xiàn)象、一個或多個臟器受累；

2、實驗室檢查血沉升高，Scl-70、RF和ANA等指標一個或多個陽性，免疫球蛋白可升高；

3、具有三級甲等綜合性醫(yī)院或三級婦女兒童專科醫(yī)院的病歷資料和診斷證明材料。

以上三條必須全部具備才能確認。

十四、銀屑病(泛發(fā)型)

1、起病緩慢，易于復發(fā)，有明顯季節(jié)性，一般冬重夏輕；

2、好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，以肘關節(jié)面多見，常泛發(fā)全身；

3、部分病人可見指甲病變，輕者呈點狀凹陷，重者甲板增厚，光澤消失。或可見于口腔、陰部粘膜。發(fā)于頭皮者可見束狀毛發(fā)；

4、皮損初為針尖至扁豆大的炎性紅色丘疹，常呈點滴狀分布，迅速增大，表面覆蓋銀白色多層性鱗屑，狀如云母。鱗屑剝離后，可見薄膜現(xiàn)象及篩狀出血，基底浸潤，可有同形反應。陳舊皮疹可呈錢 幣狀、盤狀、地圖狀等；

5、組織病理檢查示表皮角化過度、角化不全。角層內(nèi)有中性多形核白細胞堆積，棘層增厚。表皮突呈規(guī)則性向下延伸，真皮乳頭水腫呈棒狀，乳頭內(nèi)血管擴張，血管周圍有炎性細胞浸潤。

除第5條外，其他各條必須全部具備才能確認。

十五、潰瘍性結(jié)腸炎

1、臨床表現(xiàn)

①癥狀：具有典型的臨床表現(xiàn)，并至少有內(nèi)鏡或鋇劑灌腸的特征性改變中的一項可以確診；臨床癥狀不典型，但有典型腸鏡或鋇劑灌腸表現(xiàn)或病理活檢證實亦可確診。②體征：部分患者有腹部壓痛，輕者除下腹稍有壓痛外，多無其他體征。重型和暴發(fā)型病例可見腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。部分患者左下腹可觸及條索狀物；

2、理化檢查

①結(jié)腸鏡檢查為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋形變淺或消失，可有假息肉或橋形黏膜等；②黏膜病理學檢查或鋇劑灌腸檢查 示潰瘍性結(jié)腸炎改變。

具備反復腹痛腹瀉、膿血便等臨床癥狀，同時結(jié)腸鏡檢見潰瘍性結(jié)腸炎的特征，且具備病理檢查結(jié)論方可確認。

十六、克羅恩病(克隆病)

1、典型的臨床表現(xiàn)

反復發(fā)作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見。有時腹部可出現(xiàn)相應部位的炎性 腫塊。可伴有腸梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥。可伴有或不伴有系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱、多關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、皮膚病變、硬化性膽管炎、淀粉樣變、營養(yǎng)不良、發(fā)育障礙等；

2、X線表現(xiàn)

有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可顯示腸壁增厚的腸袢，盆腔或腹腔的膿腫；

3、內(nèi)鏡檢查

可見到跳躍或分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽或大量淋巴細胞聚集。

具備反復腹痛腹瀉、便秘等臨床癥狀，同時具備結(jié)腸鏡鏡檢或X線特征，且具備病理檢查結(jié)論方可確認。

十七、間質(zhì)瘤

1、有相應部位的臨床表現(xiàn)；

2、影像學提示有占位性病變表現(xiàn)；

3、病檢組織切片確診。以上三條必須具備方可確認。

十八、肝豆狀核變性

凡具備下列1～3條或1及4條者，可確診為臨床顯性型；具備3～5項或3～4條者屬無癥狀型；僅有1～2或1、3條者，應懷疑WD，通過第6條確診。

1、家族遺傳史：父母系近親婚配，同胞有WD患者或死于原因不明的肝病；

2、緩慢進行性震顫、肌僵直、構(gòu)音障礙等錐體外系癥狀、體征或（和）肝癥狀；

3、肉眼或裂隙燈證實有K-F角膜色素環(huán)；

4、血清銅藍蛋白（CP）<200mg/L或血清銅氧化酶<0.2活力單位；

5、24h尿銅排泄量>100ug（1.56umol）；

6、肝銅>250ug/g(干重)；

7、具有三級甲等綜合性醫(yī)院或三級婦女兒童專科醫(yī)院的病歷資料和診斷證明材料。

以上第7條加上其它任意三條方可確認。

十九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

1、慢性或亞急性起病，癥狀進展8周以上；

2、臨床表現(xiàn)：四肢肌肉無力，近端和遠端均可受累，通常近端無力更突出。可伴有自主神經(jīng)功能障礙；

3、腦脊液檢查

2/3患者表現(xiàn)為蛋白細胞分離；

4、電生理檢查

神經(jīng)傳導測定可表現(xiàn)為感覺和運動傳導速度減慢、傳導阻滯和波形離散等脫髓鞘的特點，Ｆ波也可表現(xiàn)異常；

5、排除ＣＩＤＰ綜合征；

6、具有三級甲等綜合性醫(yī)院或三級婦女兒童專科醫(yī)院的病歷資料和診斷證明材料。

以上第6條加上其它任意三條方可確認。

二十、IgA腎病(無高血壓及輕度蛋白尿或孤立鏡下血尿除外)

1、尿檢異常型

①起病常隱匿，確切病程不易斷明，臨床癥狀無明顯特征；②尿檢異常：鏡下血尿或肉眼血尿單次發(fā)作，尿蛋白<2.0g/24hr。③無低蛋白血癥，腎功能正常，無高血壓；④病理：病理改變輕重不一，從輕度系膜增生性病變、FSGS到腎小球硬化。系膜區(qū)沉積物除IgA外，常有IgG，可以出現(xiàn)血管袢沉積。間質(zhì)病變輕到中度。但不存在廣泛硬化；

2、反復發(fā)作肉眼血尿型

①肉眼血尿反復發(fā)作，可為新鮮或陳舊，次數(shù)≥2次。發(fā)作前數(shù)小時（不長于24小時）有前驅(qū)性感染（上感居多，也可能是膽囊炎或腹瀉），發(fā)作期間可有腰酸腹痛。②肉眼血尿發(fā)作間期可有持續(xù)尿檢異常，但尿蛋白一般<1.5g/24h，最多不超過2.0g/24h。無明顯低蛋白血癥，腎功正常或輕度異常。③發(fā)病年齡多處于青年。④病理：肉眼血尿發(fā)作1月內(nèi)，可見節(jié)段細胞性新月體(<10%)，無袢壞死。小球硬化少，間質(zhì)病變較輕，無嚴重血管病變；

3、新月體型

①常伴肉眼血尿可持續(xù)較長時間，或鏡下血尿超過50萬/ml；②可以合并高血壓，Scr可以輕度升高。部分患者ANCA可能陽性；③病理：常伴袢壞死，新月體＞15％，血管可呈現(xiàn)纖維素樣變性或壞死，F(xiàn)ibrin染色陽性；

4、大量蛋白尿型

①尿蛋白及浮腫為主要表現(xiàn)，一般無肉眼血尿。尿蛋白＞3.5g/24h，低蛋白血癥明顯，Alb＜30g/l，有高脂血癥，有明顯浮腫。②血壓正常或輕度升高，腎功能可以不正常，病程較長。③病理：小球硬化較多見，常有基膜病變，小管間質(zhì)病變輕-中度；

5、高血壓型

突出表現(xiàn)是血壓持續(xù)升高，常用降壓藥物控制,可 有不同程度腎功能不全，也可合并一定程度的尿檢異常。①孤立性肉眼血尿或持續(xù)鏡下血尿，尿蛋白＜3.5g/24h。②病初即有血壓升高，入組時血壓>140/85mmHg，有或無其它靶器官損害。③Scr正常或升高，但＜5mg/dl。④病理：慢性化病變較重，較多球性硬化，間質(zhì)病變中到重度。血管病變突出，血管透明病變較多；

6、終末期腎衰型

①血肌酐≥450uml/L；②病理上多見球性硬化，小管間質(zhì)病變重度。

具備相應的臨床癥狀，同時具備血肌酐≥450uml/L或病理診斷結(jié)論任意一項可確認。

二十一、腎病綜合征(微小病變除外)

1、尿蛋白大于3.5g/d；

2、血漿白蛋白低于28g/L；

3、高度浮腫；

4、高脂血癥。

其中第1條、第2條兩條為確認所必需。二

十二、兒童生長發(fā)育障礙

1、生長障礙：出生一，二年后生長逐漸減慢，身材矮小，勻稱，成年后的容貌仍似兒童，皮下脂肪多，肌肉不發(fā)達；骨骼成熟遲緩，骨齡較年齡小，智力與年齡相當；

2、性發(fā)育障礙：男性陰莖小，隱睪，無胡須，聲調(diào)似小孩，女性無月經(jīng)，乳房不發(fā)育，子宮小，外陰幼稚，無腋毛；

3、具有三級甲等綜合性醫(yī)院或三級婦女兒童專科醫(yī)院的病歷資 料和診斷證明材料。

以上第3條加上其它任意一條同時具備方可確認。二

十三、惡性腫瘤（非放化療）

1、有各項惡性腫瘤的癥狀、體征，并經(jīng)臨床診斷，病理組織學、細胞學或其它輔助檢查確認。

2、需門診長期維持治療或因該癥引起的并發(fā)癥需長期門診治療。以上兩條同時具備才能確認。二

十四、器官移植（非抗排異治療）

1、有器官移植的病史記載。

2、有長期門診抗排治療的病歷記錄。以上兩條全部具備才能確認。二

十五、慢性腎功衰（非透析治療）

符合慢性腎臟疾病的標準，具備下列條件者：

1、有明顯慢性腎功能不全失代償期或衰竭期的臨床表現(xiàn)

①、胃腸道表現(xiàn)；②、血液系統(tǒng)表現(xiàn)；③、心血管系統(tǒng)癥狀；④、皮膚粘膜表現(xiàn)；⑤、水,電解質(zhì),酸堿平衡紊亂；⑥、腎臟形態(tài)學檢查 腎體積縮小。

2、有腎功能異常 CCr<50ml/min,尿素氮,血肌酐值符合失代償期診斷標準。