第一篇：農安縣潤澤同泰園三期工程“9.13”起重傷害較大事故調查報告

農安縣潤澤同泰園三期工程“9.13”起重傷害較大事故調查

報告

2016年9月13日6時37分，長春市農安縣潤澤同泰園三期工程施工工地，在塔吊拆卸過程中發生塔吊倒塌事故,造成3人死亡，1人重傷。事故發生后，省委、省政府和市委、市政府高度重視, 副省長李晉修、市委書記王君正、副市長白緒貴等領導作出重要指示，要求查明原因、嚴肅問責、妥處善后，舉一反

三、吸取教訓，堅持不懈做好安全生產工作。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定,經市政府批準同意,成立了由市安監局為組長單位，市公安局、市總工會、市監察局、市建委、農安縣政府等部門和相關人員組成的長春市人民政府農安縣潤澤同泰園三期工程“9·13”起重傷害事故調查組，并邀請市檢察院派員參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過勘查現場、調查取證、查閱有關資料和記錄、咨詢法律顧問、專家認定、集體論證分析等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人員的處理和事故防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況農安縣潤澤同泰園三期工程為住宅建設項目，共6棟住宅樓，位于一期與二期之間,總建筑面積38202.96平方米，施工合同總價：7782萬元，合同工期：2016年6月25日至2016年10月31日。承包單位吉林新龍建筑工程有限公司與發包單位吉林省潤澤房地產開發有限公司簽訂了《工程承包合同》。

（二）建設單位吉林省潤澤房地產開發有限公司，地址：農安縣寶安路農安鎮政府綜合樓，法定代表人：宋永超，公司類型：有限責任公司，注冊資本：壹仟萬元。經營范圍：房地產開發，營業期限：2010年12月7日至2030年11月23日。

（三）施工單位吉林新龍建筑工程有限公司，地址：吉林省農安縣農安鎮華龍街新龍花園西廂房，法定代表人：王顯德，企業性質：有限責任公司，注冊資本：貳仟叁佰肆拾肆萬元，經營范圍：建筑施工二級、裝飾裝潢、建筑防水材料、建筑材料經銷；鋼構工程、綠化工程、市政工程施工（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。營業期限：2001年2月21日至2021年2月20日；安全生產許可證有效期：2011年10月27日至2014年10月27日,2014年11月5日經吉林省住房和城鄉建設廳審查，準予該企業安全生產許可證有效期延期三年。

（四）機械租賃單位吉林省銘萬機械設備安裝有限公司，地址：長春市綠園區春城大街華瀚四季花園E6棟3單元206號，法人代表：趙金昌，企業類型：有限責任公司，注冊資本：貳佰萬元，經營范圍：塔吊設備安裝工程專業承包、工程機械設備租賃。營業期限：2012年8月2日至2022年7月24日。建筑企業資質等級：起重設備安裝工程專業承包叁級。安全生產許可證有效期：2014年7月18日至2017年7月18日。

（五）監理單位農安縣建設監理有限公司，地址：農安縣城建大廈六樓，法定代表人：王鳳閣，企業類型：有限責任公司，注冊資本：伍拾壹萬元，經營范圍：房屋建筑工程監理丙級、市政工程建設監理。營業期限：1997年4月9日至2017年6月29日。農安縣建設監理有限公司與吉林省潤澤房地產開發有限公司簽訂了監理合同約定，2016年6月25日至10月31日期間，由農安縣建設監理有限公司負責監理農安縣潤澤同泰園三期工程建設。

（六）事故塔吊情況事故塔吊型號為QTZ63-5011，出廠檢驗合格。制造單位：徐州建機工程機械有限公司。由吉林省銘萬機械設備安裝有限公司租賃給吉林新龍建筑工程有限公司，但未簽訂租賃合同。潤澤同泰園三期施工現場共3臺塔吊，其中事故塔吊位于三期四號樓和二期三號樓之間（三期四號樓和二期三號樓施工單位為吉林新龍建筑工程有限公司），兩棟6層建筑共同使用此臺塔吊。該事故塔吊由吉林省銘萬機械設備安裝有限公司安裝，拆卸塔吊由吉林新龍建筑工程有限公司告知吉林省銘萬機械設備安裝有限公司負責塔吊拆卸工作。

（七）相關人員持證情況

1、商振龍，吉林新龍建筑工程有限公司副總經理兼農安縣潤澤同泰園工程三期工程項目經理，該工程主要負責人。安全生產考核合格證（B證），發證時間：2004年1月1日，有效期至2013年11月6日，經吉林省住房和城鄉建設廳考核，準予延續有效期至2016年12月9日。

2、馬寶林，吉林新龍建筑工程有限公司專職安全員。安全生產考核合格證（C證），發證時間：2012年5月4日，有效期至2015年5月3日，2015年5月3日，經吉林省住房和城鄉建設廳審查，準予延續有效期至2018年5月3日。

3、趙金昌，吉林省銘萬機械設備安裝有限公司法人。建筑施工企業主要負責人安全生產考核合格證書，發證時間：2014年5月13日，有效期至2017年5月12日。

4、邢明宇，農安縣建設監理有限公司總監理工程師，注冊監理工程師注冊執業證書，發證日期：2011年5月15日，有效期至2014年5月15日，經吉林省住房和城鄉建設廳審查，準予延續有效期至2017年5月15日。

5、林仁龍，吉林省銘萬機械設備安裝有限公司臨時雇用人員。特種作業人員操作證，發證日期：1995年9月18日，發證機關：長春市勞動局，此證過期。

6、李艷章，吉林省銘萬機械設備安裝有限公司臨時雇用人員。建筑施工特種作業操作資格證，使用期自2015年8月19日至2021年8月18日，發證機關：吉林省住房和城鄉建設廳。

7、韓景雙，吉林省銘萬機械設備安裝有限公司臨時雇用人員，無建筑施工特種作業操作資格證。

8、張華雨，吉林省銘萬機械設備安裝有限公司臨時雇用人員，無建筑施工特種作業操作資格證。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過2016年9月13日早5時30分左右，林仁龍受吉林省銘萬機械設備安裝有限公司法人趙金昌臨時雇用，未簽訂勞動合同。組織3名拆卸工人，到農安縣潤澤同泰園工程三期工地對事故塔吊進行拆卸作業。林仁龍、李艷章、張華雨、韓景雙在塔吊拆卸過程中，林仁龍在地面作業，其他3人在塔吊上進行拆卸作業（3人均沒有按照規定佩戴安全繩、安全帽），拆卸塔身標準節時，在塔帽與頂升套架安全銷未連接的情況下，將塔身標準節連接螺栓拆除后頂升，導致塔頂部分，即起重臂、平衡臂失穩傾翻墜地。造成1名塔吊拆卸人員韓景雙從高處墜落地面死亡，2名小區內鋪路工人段勝國、張樹龍被倒塌的塔吊砸死，1名小區內鋪路工人于海勝被倒塌的塔吊砸成重傷。段勝國、張樹龍、于海勝為吉林省潤澤房地產開發有限公司臨時雇用人員。

（二）事故救援情況事故發生后，農安縣委、縣政府及縣住建局、縣宣傳部、縣公安局、120急救中心等部門，第一時間趕到現場展開救援工作，將傷員送往長春吉大一院救治。市安監局、市建委等有關部門接到事故報告后，派出人員迅速趕赴事故現場，組織開展事故救援工作。

（三）應急評估意見經評估，在此次事故應急處置工作中，事故單位、農安縣委、縣政府應急響應及時，先期處置工作到位，指揮救援有序，傷亡人員得到妥善救治和安撫。對網絡輿情信息進行跟蹤，嚴控不法人員借機炒作，散布不實言論。但是企業還存在應急預案缺少針對性，風險評估流于形式，事故報告不夠規范等問題。

三、事故傷亡情況和直接經濟損失

（一）死者情況1.韓景雙，男，31歲，家庭住址，吉林省農安縣萬金塔鄉拉拉屯村東拉拉屯。農安縣法醫學尸體檢驗鑒定意見書：農安（刑技）尸鑒（刑）字[2016]012號，鑒定意見：因顱腦損傷而死亡。2.張樹龍，男，50歲，家庭住址：吉林省農安縣農安鎮原種場。農安縣法醫學尸體檢驗鑒定意見書：農安（刑技）尸鑒（刑）字[2016]013號，鑒定意見：因外傷性多臟器破裂而死亡。3.段勝國，男，47歲，家庭住址，吉林省農安縣農安鎮建設街四委。農安縣法醫學尸體檢驗鑒定意見書：農安（刑技）尸鑒（刑）字[2016]014號，鑒定意見：因外傷性多臟器破裂而死亡。

（二）傷者情況于海勝，男，45歲，家庭住址，吉林省農安縣燒鍋鎮躍進村前于油坊屯3組，目前在長春醫大一院住院。現狀：右腿膝蓋以下截肢。

（三）事故直接經濟損失事故直接經濟損失約人民幣350萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因安拆人員在將塔身標準節連接螺栓拆除、塔帽與頂升套架在安全銷未連接的情況下，實施頂升作業，導致塔頂部分（即起重臂、平衡臂）失衡傾翻墜地。

（二）間接原因1.吉林省銘萬機械設備安裝有限公司，違反《建筑起重機械安全監督管理規定》，安排建筑施工特種作業操作資格證過期人員組織拆卸塔吊；在施工過程中未按照《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》JGJ196-2010操作；違反《中華人民共和國安全生產法》，主要負責人未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，公司未對相關作業人員進行安全教育和培訓。同時，該公司還存在未與吉林新龍建筑工程有限公司簽訂塔吊拆卸合同等管理混亂問題。2.吉林新龍建筑工程有限公司，項目經理及安全管理人員未嚴格按照《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》履行相關職責，管理秩序混亂，在施工過程中存在將起重設備安拆交給無資格人員全權辦理、未安排專職安全管理人員進行現場監督檢查等問題。3.農安縣建設監理有限公司，在實施項目監理過程中存在失職行為。對起重設備安裝工人與安裝告知中上報的人員不符問題未認真履行核查義務；未對起重設備安裝方案進行審核，且監理工作時間與施工活動時間不同步；特別是9月11日、9月13日安拆工人兩次拆除起重設備標準節，該監理公司均未發現。4.農安縣建筑工程安全生產監督管理站，日常監管抽查工作有漏洞，未發現事故塔吊與登記塔吊信息不一致問題;對抽查中發現未辦理安全監督登記手續、升降機未檢測問題既未嚴格依法行政，也未移交有關部門處理。5.農安縣住房和城鄉建設局，對下屬的安監站工作指導、監督、督促、檢查不力，未發現所屬工作人員未嚴格依法行政等問題。

（三）事故性質經調查組認定，此事故性質為生產安全責任事故，事故類別為起重傷害，事故等級為較大事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對有關責任人員的處理建議1.企業有關責任人員（1）趙金昌，吉林省銘萬機械設備安裝有限公司法人。安排無建筑起重機械特種作業操作資格證的人員拆卸起重機；沒有將被安排作業人員納入本單位從業人員統一管理；對被安排作業人員未進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓；未組織建立起重機安全技術檔案；沒有及時與塔吊使用單位簽訂建筑起重機械租賃合同；沒有認真審核建筑起重機械的相關備案文件，致使安裝的塔吊與備案塔吊不符，在事故中負有主要責任。涉嫌刑事犯罪（公安機關于2016年9月18日對其取保候審), 建議由司法機關依法追究其刑事責任。（2）商振龍，吉林新龍建筑工程有限公司副總經理兼農安縣潤澤同泰園工程三期工程項目經理，該工程主要負責人。沒有及時檢查本單位的安全生產狀況，沒有及時排除生產安全事故隱患；未制定塔吊拆除方案并備案；未制止、糾正違章指揮和違反操作規程的行為；未與租賃單位簽訂建筑起重機械租賃合同；沒有認真審核建筑起重機械的特種設備制造許可證、產品合格證、備案證明等文件，致使安裝的塔吊與備案塔吊不符，在事故中負有主要責任。建議由市建設行政主管部門依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條之規定，吊銷其《二級臨時建造師證》，5年內不予注冊。涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。（3）林仁龍，吉林省銘萬機械設備安裝有限公司臨時雇用的拆卸人員。組織拆卸工人，違反操作規程，在事故中負有主要責任。涉嫌刑事犯罪(公安機關于2016年9月14日對其取保候審), 建議由司法機關依法追究其刑事責任。（4）馬寶林，吉林新龍建筑工程有限公司安全員。發現事故塔吊被違規拆除一節后，未及時制止；未檢查本單位的安全生產狀況，及時排除生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；未及時制止和糾正違章指揮、違反操作規程的行為。在事故中負有主要責任。建議由市建設行政主管部門依據《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》第三十二條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，吊銷其安全生產考核合格證（C證）。涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關依法追究其刑事責任。（5）邢明宇，農安縣潤澤同泰三期工程總監理工程師，分工具體負責起重機械監理工作。對起重設備及安裝工人與安裝告知中上報的設備及人員不符未能及時發現；未對起重設備安裝方案進行審核；未對起重設備使用前進行驗收；對事故塔吊拆卸過程中存在失察失職行為，沒有盡到監理職責。在事故中負有主要責任。建議由市建設行政主管部門依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條之規定，吊銷其《注冊監理工程師注冊執業證書》，5年內不予注冊。2.監管部門有關責任人員（1）張洪豐，農安縣住建局安監站副站長。（2）付冰成，農安縣住建局安監站監督員。（3）榮桂釗，農安縣住建局安監站監督員。張洪豐、付冰成、榮桂釗上述3名人員，對潤澤同泰園二、三期工程項目實施施工安全監督抽查中發現未辦理安全監督登記手續、升降機未檢測等問題，雖然下達了《房屋建筑和市政基礎設施工程施工程施工安全監督停工整改通知書》，但對施工單位未嚴格落實停工整改要求；對事故塔吊2016年5月10日前未經檢測合格卻一直使用，既未依法實施行政處罰，也未移交有關部門處理；對潤澤同泰園三期工程項目實施施工安全監督抽查工作不深入，按照施工安全監督抽查計劃，先后3次對該項目工地進行抽查，但未發現在安監站登記的塔吊與實際使用的塔吊不一致的問題。張洪豐作為安監站副站長，既是安監站的分管領導，又是具體執法人員，對履職盡責不到位的問題應負主要責任。建議由監察機關給予撤職處分；付冰成、榮桂釗應負次要責任。建議由監察機關給予降級處分。（4）趙樹立，農安縣住建局安監站站長，對站內監管人員履行執法程序不當、未認真履職盡責的問題沒有及時發現并糾正。建議由監察機關給予降級處分。（5）李志國，農安縣住建局承擔副局長工作（任職命令為縣自來水公司副經理，因實際工作需要承擔住建局副局長工作）。組織隱患排查不認真、不徹底，對潤澤同泰園三期工程項目存在使用未經檢測合格塔吊的問題，在未得到局長辦公會具體工作意見的情況下，未對安監站工作提出具體要求；組織監督檢查不得力，對所屬人員工作中存在的問題沒有及時發現并糾正。建議由監察機關給予記大過處分。（6）萬輝，農安縣住建局局長，對安監站工作檢查、指導不力，對安監站工作人員未認真履職盡責的問題沒有及時發現并糾正。建議由監察機關給予記過處分。（7）李鳳良，主管城建副縣長，指導督促農安縣依法開展建筑領域安全監督管理工作不得力。建議由監察機關對其誡勉談話。

（二）對有關責任單位的處理建議1.吉林省銘萬機械設備安裝有限公司，未落實企業安全生產主體責任，沒有建立建筑機械安全技術檔案；沒有與塔吊使用單位簽訂建筑起重機機械拆卸合同；沒有建立建筑起重機械安裝、拆卸工程檔案；沒有組織制定本單位安全生產規章制度，沒有與塔吊使用單位簽訂租賃合同；雇用無建筑施工特種作業操作資格證的人員違章操作，違反操作規程；沒有將塔吊拆卸人員納入本單位從業人員統一管理；未對被雇用人員進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，特種作業人員沒有按照國家有規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格；存在事故塔吊報審過程中提供手續不真實，致使安裝的塔吊與備案塔吊不符。8月13日吉林新龍建筑工程有限公司通知拆除塔吊，由于單位缺少工人沒能及時派人拆卸塔吊，致使塔吊拆卸工作拖延至事故發生。對事故發生負有責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》及《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》等有關規定。建議由長春市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項，給予罰款的行政處罰。2.吉林新龍建筑工程有限公司，作為該工程項目的總承包單位，在塔吊使用過程中存在管理混亂、違規施工行為；將起重設備安拆、備案、登記、審批等交給無資格人員全權辦理；未安排專職安全管理人員進行現場監督檢查，未能及時制止9月11日、9月13日作業人員兩次對事故塔吊進行違章拆除作業，對事故發生負有責任。違反了《建設工程安全生產管理條例》第六十五條第（三）項和《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十一條第（六）項之規定，建議由市建設行政管理部門依據《建設工程安全生產管理條例》第六十五條給予罰款的行政處罰。3.農安縣建設監理有限公司，在實施項目監理過程中存在失職行為；對起重設備和安裝工人與安裝告知中上報的設備和人員不符問題未能及時發現；未對起重設備安裝方案進行審批；未對起重設備使用前進行驗收；且監理工作活動與施工活動不能有效吻合；特別是9月11日、9月13日拆卸塔吊工人兩次對事故塔吊進行拆除標準節作業均未發現。該行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條和第五十七條第（四）項之規定，建議由市建設行政管理部門依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條給予罰款的行政處罰。4.吉林省潤澤房地產開發有限公司，經查，在潤澤同泰園二期3號樓和三期工程建設中存在前期未批先建問題。建議由農安縣住房和城鄉建設局給予通報批評。5.農安縣住房和城鄉建設局，履行行業監督管理職責不認真、監督檢查措施不得力、隱患排查治理工作不認真、不徹底。建議責成其向農安縣政府作出書面檢查。6.農安縣政府，貫徹落實國家和省、市政策規定、工作部署要求不認真、不扎實，對有關部門安全工作監督檢查不深入，對隱患排查治理工作要求不嚴、抓的不實。建議責成其向長春市政府作出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省銘萬機械設備安裝有限公司，要認真吸取此次事故教訓，充分認識事故暴露出來的問題。一是企業要依法依規開展經營活動，認真完善安全生產相關制度，確保施工現場安全。二是企業要認真貫徹《中華人民共和國安全生產法》，開展安全生產培訓，督促從業人員嚴格執行安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產的各項工作落到實處，嚴加防范各類安全生產事故和違法行為的發生。

（二）吉林新龍建筑工程有限公司,要切實履行企業主體責任，強化企業安全管理，針對當前安全生產工作中存在的薄弱環節，要采取切實可行有效措施，完善并嚴格執行各項規章制度，強化對危險性較大起重機械設備安全檢查，經常開展隱患排查工作，確保安全生產的各項工作落到實處。要進一步完善應急預案，明確工作職責和任務分工；明確可能發生的事故風險種類、風險因素以及嚴重程度及影響范圍等，規范事故報告程序。

（三）農安縣建設監理有限公司，要認真履行監理職責，按照法律、法規和工程建設強制性標準及合同要求實施監理。嚴格履行建設工程安全生產管理的職責，定期巡視檢查施工過程中的危險性較大項目工程，參加和核查施工現場相關設備、設施的驗收手續，加強安全隱患的排查力度，及時發現存在的安全隱患，督促施工單位及時整改。堅決依法履行監理職責，避免盲目施工造成事故，確保施工安全。

（四）農安縣住房和城鄉建設局，要依法強化對建筑施工企業安全監管工作，明確各部門職責，進一步加強日常監管和行政執法。強化對轄區內建筑施工單位隱患排查治理工作，對存在違法違規的建設施工行為要依法從嚴治理，嚴加防范各類違法行為和事故的發生。

（五）農安縣政府，要深刻吸取事故教訓，采取切實有效的措施，杜絕此類事故再次發生。按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總要求,全面深入排查安全生產隱患，做到不走過場、不留死角。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改五落實的原則立即整改。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態化、長效化。要充實安全生產監管執法力量，解決安全生產行政執法工作薄弱的問題，確保安全發展。

第二篇：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查報告

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查

報告

2014年7月1日凌晨1時20分左右，位于寧夏中衛工業園區內的寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲脒生產車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發生爆炸,造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失約500萬元。

事故發生后，自治區黨委、政府高度重視，李建華書記、劉慧主席分別做出重要批示和指示，白雪山副主席帶領自治區相關部門負責同志趕赴中衛了解事故情況，看望、慰問傷員和遇難者家屬，要求千方百計救治受傷人員，妥善處理善后事宜，認真開展事故調查處理，嚴肅追究事故有關單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等有關法律法規規定，經自治區人民政府同意，由自治區安監局會同自治區監察廳、經信委、公安廳、人社廳、農牧廳、質監局、總工會以及中衛市人民政府等有關部門組成寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、調查取證組、技術組三個小組），并邀請自治區檢察院和有關專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下：

一、相關單位及事故項目基本情況

（一）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）。

寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡稱瑞泰公司）是揚州和揚資產經營管理有限公司（簡稱和揚公司）和江蘇揚農化工集團有限公司（以下簡稱揚農集團）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛工業園區，距中衛市區約10公里，占地2100畝。始建于2010年，現有員工350人左右，工程技術人員42人。公司法定代表人：許金來；總經理：申明穩，注冊資金7500萬元。瑞泰公司生產的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農業部頒發的農藥登記證；2012年取得國家質檢總局頒發的工業產品生產許可證；2013年取得自治區安監局頒發的危險化學品生產企業安全生產許可證，證書均在有效期。

（二）江蘇揚農化工集團有限公司（事故項目工程初步設計、投資、建設單位）。

江蘇揚農化工集團有限公司(以下簡稱揚農集團)。位于江蘇省揚州市廣陵區，是生產氯堿、化工和農藥產品的國家大型一類企業，全國農藥生產骨干企業，國家高新技術企業，中國石油和化學工業規模效益雙百強企業。擁有研究所、設計院，建有省級企業技術中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚農化工股份有限公司是國內規模最大的新型仿生農藥—擬除蟲菊酯生產基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事長、總經理：程曉曦。2013年3月，揚農集團根據市場行情和內部發展需要，提出將啶蟲脒生產線放大在寧夏中衛建設，經公司發展委員會研究通過后，組織進行了初步設計，通過與研發部門、生產部門進行溝通形成定稿，并組織進行施工，2014年4月結束，5月份開始調試，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶蟲脒農藥建設項目概況。1.啶蟲脒農藥建設項目核準情況。瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目，2013年7月11日經中衛市工業和信息化局備案（企業投資項目備案通知書：衛工信備案〔2013〕38號）。2013年12月16日該項目安全條件論證報告通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全條件審查意見書：衛危化項目安條審字〔2013〕8號）；2014年4月10日該項目安全設施設計專篇通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書：衛危化項目安設審字〔2014〕3號）；試生產方案于2014年4月28日在中衛市安監局備案（危險化學品建設項目生產（使用）方案備案告知書：衛危化項目備字〔2014〕5號）。事發時瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥項目處于試生產階段。

2.啶蟲脒生產工藝介紹。

啶蟲脒:農藥有效成份類別：殺蟲劑；化學名稱：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲脒生產工藝。

瑞泰公司1000 t/a農藥啶蟲脒項目主要分為三個工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲脒合成工序。

二、事故發生經過和搶險救援以及善后處理情況

（一）事故發生經過。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發現第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發紅，立即向段長王磊、副總經理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產技術部副主任楊昌清協助農藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產。經過三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產（6月23日至27日），共生產4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當班班長王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發現一樓東側的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開主控室由西向東行進。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發生爆炸，致使王斌當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

（二）事故救援及善后處理情況。

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫院，并向公司總經理申明穩、農藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達現場，協助將死亡人員抬出現場。

事故發生后，中衛市委、市政府高度重視，自治區副主席、中衛市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現場，指導搶險救援；自治區安監局接報后值班領導即刻率專家趕到事故現場指導相關工作。中衛市安監、園區管委會、公安、消防、環保等部門也在第一時間趕赴現場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現場搜救完畢,現場周邊環境監測在正常范圍內,搶險救援過程中沒有引發次生事故。

截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

三、事故現場勘查和事故技術分析及實驗驗證情況

（一）事故現場勘查情況。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐為常壓儲罐（額定容積：5.3m3，主體材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，設有0～100℃雙金屬溫度計及液位監控報警。采用內臵盤管熱水加熱，循環水溫度約為70℃，傳熱面積約2.8m2。事故前儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為4.8m3，爆炸使得儲罐主體分解為三部分，4米外包裝間和工具間實體墻垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查詢情況。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，事故發生后，為了對N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危險化學品安全技術說明）進行全面了解，包括化合物的理化性質、危險性概述、操作處臵與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性的相關數據。事故調查組和事故單位委托江蘇省科學技術情報研究所對化合物安全性方面的文獻進行了全面檢索。該中間體未出現在我國《危險化學品名錄》和《危險貨物品名表》中。

綜合國內外文獻檢索結果，對比分析得出：國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。

該所亦未檢索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危險性概述、操作處臵與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性等相關數據。

（三）事故技術分析及實驗驗證情況。

事故發生后，在國家和行業尚無N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相關標準（包括檢測方法標準）的情況下，事故單位按照專家組確定的實驗方案和要求分別在江蘇揚州和寧夏中衛兩地進行了實驗驗證。

通過實驗驗證分析，專家組得出以下結論：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液態狀態下會發生縮聚反應，隨著溫度的升高，縮聚反應的速度會加快，風險也越來越高。

專家組認為，長時間（自6月23日至7月1日）保溫貯存狀態下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺發生了縮聚反應并放熱，隨著縮聚產物的含量、分子量不斷增加，大量的反應熱無法及時移除，導致儲罐內熱量聚積，溫度急劇升高，進一步加快了縮聚反應速度。高溫造成部分物料瞬間膨脹，同時，縮聚反應產生大量氯化氫氣體，難以及時逸出。以上原因導致儲罐內壓力越來越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性質認定

（一）直接原因。

貯罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態，發生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發生爆炸。

（二）間接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發現關于國內外同行業發生此類事故的報道和相關信息，相關單位在可研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。

2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業現場環境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。3.瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規范名稱（芐甲胺）標識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。

4.江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝臵與包裝間和工具間等的安全距離。

（三）事故性質。

由于截至事故發生前國內外對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化學性質尚未認識。因此，調查組認定：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐爆炸事故是一起非責任事故。但對生產車間的勞務派遣工組織協調管理不科學，3名無工作任務的包裝工隨班空轉因爆炸死亡，導致事故擴大，企業和相關人員應負一定的管理責任。

（四）關于對事故舉報信件的核實情況。

2014年7月10日，事故調查組收到國家安全監管總局轉來關于瑞泰公司強行封鎖消息，瞞報傷亡人數等問題的匿名舉報信。調查組對此高度重視，對反映的問題逐一進行了核實，認為舉報信件反映的情況不實。

五、對相關人員及事故單位的處理建議

這起較大爆炸事故是我區化工行業近年來發生的一起嚴重的安全事故，社會影響大，給國家和人民群眾生命財產安全造成了嚴重損失。雖然這起事故由非責任因素引發，但在事故調查處理過程中發現，江蘇揚農化工集團有限公司和寧夏瑞泰科技股份有限公司在新建項目的論證、設計、建設、試生產過程中，在存在不可預測的情況下，對規模放大和操作方式貯存條件變更可能引起的風險沒有進行深入研究和采取充分的防范措施。為了深刻汲取事故教訓，進一步強化全社會科學發展和安全發展意識，提高各有關部門、單位和從業人員安全生產的自覺性和主動性，督促生產經營單位堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，全面落實安全生產主體責任，健全隱患排查治理機制，本著對黨、對人民、對社會、對死難者家屬高度負責的態度，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等法規的規定，建議對事故單位相關人員及事故單位給予相應的處理。

（一）對揚農集團及其相關人員的處理建議。

1.周穎華。揚農集團副總經理，分管工程設計工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記過處分。

2.申高忠，揚農集團工程部主任。瑞泰公司啶蟲脒項目初步設計、設備調試、試生產等工作的主要負責人，在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記大過處分。

3.祁宏祥，揚農集團工程部副主任。負責瑞泰公司啶蟲脒項目施工、設備調試和試生產方案審查等工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8500元罰款；并建議揚農集團給予其行政降級處分。

4.揚農集團是瑞泰公司的參股單位，也是瑞泰公司啶蟲脒項目可研、初步設計、施工、設備調試和試生產的組織者或參與者，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對揚農集團處以25.8萬元的罰款。

（二）對瑞泰公司及其相關人員的處理建議。

1.唐青山，瑞泰公司農藥車間主任。負責農藥車間的全面工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工（勞務派遣人員）死亡導致事故擴大，應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6500元罰款；并由瑞泰公司撤銷其農藥車間主任職務。

2.季繪明，瑞泰公司總經理辦公室主任。負責勞務使用、管理等工作。對揚州市易楓勞動服務有限公司的勞務人員統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工死亡導致事故擴大，應承擔一定的管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由瑞泰公司給予其行政降級的處分。

3.劉昭維，瑞泰公司副總經理兼生產技術部主任。分管公司安全生產和生產裝臵的穩定運行等工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對事故擴大應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議安全監管部門暫扣其《生產經營單位安全管理人員安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

4.申明穩，瑞泰公司總經理。負責公司安全生產和生產運行等工作。未按規定組織完善操作規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的操作要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

5.許金來，瑞泰公司董事長。負責公司全面工作。試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶蟲脒項目的試生產單位，未按規定完善規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對瑞泰公司處以25.9萬元的罰款，并責令其停止啶蟲脒項目的試生產，待設計完善、工藝安全可靠后方可恢復生產。

7.對瑞泰公司與事故有關的其他責任人建議由企業依據內部管理規定進行處理，并將處理結果報自治區安監局備案。

（三）對中衛市相關部門（單位）的處理建議。1.中衛市工業園區管委會安全監管機構不夠健全，對轄區企業安全生產工作協調和日常檢查不夠到位，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

2.中衛市工業和信息化局對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目核準備案及整個項目建設和試生產中指導和協調不夠，作為監管工業部門，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

3.中衛市安監局缺少化工行業方面的安全監管專業人員，對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目安全監管的針對性不強，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局和監察廳備案。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故給國家和人民生命財產造成了重大損失，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議：

1.國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。建議相關部門和單位對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規程。

2.瑞泰公司及其該項目相關的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。

3.強化從業人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風險辨識和隱患排查能力，增強從業人員遵章守法的自覺性和安全生產的責任心。4.要求各企業對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關屬性的誤判。

5.政府相關部門在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關國家和人民生命財產安全的重點項目特別是高危企業的建設項目必須嚴格安全準入關，并切實做好事中、事后監管工作，以促進我區經濟科學發展、安全發展。

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組

2014年11月18日

第三篇：靈州-紹興直流輸電線路工程安徽段 抱桿傾倒較大事故調查報告

靈州-紹興直流輸電線路工程安徽段抱桿傾倒較大事故調查報告

近日，《六安市舒城縣靈州—紹興直流輸電線路工程（皖3標段）2833號鐵塔“2015.5.3”抱桿傾倒較大事故調查報告》已經市政府批復結案，現予發布。

2015年12月9日

2015年5月3日15時45分許，四川省岳池電力建設總公司在位于舒城縣闕店鄉三灣村石壩組進行靈州—紹興直流輸電線路工程(以下簡稱靈紹線工程)皖3標段N2833號鐵塔施工過程中，發生抱桿傾倒造成3名施工人員死亡的較大事故。根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，六安市人民政府依法成立了由市安全監管局牽頭，市公安局、市監察局、市經信委、市住建委、市總工會、市民委等單位參加的舒城縣靈州—紹興直流輸電線路工程（皖3標段）2833號鐵塔“2015.5.3”抱桿傾倒較大事故調查組，并邀請市檢察院派員參加。調查組經過現場勘察、調查取證，事故經過、事故原因和有關責任者的責任已經查明。現將具體情況報告如下：

一、工程概況及事故有關單位情況

（一）工程概況及招標情況

靈州—紹興直流輸電線路工程起于寧夏靈州換流站，止于浙江紹興換流站，線路途經寧夏、陜西、山西、河南、安徽、浙江等6個省級行政區，輸電距離約l720km。該輸電線路工程由國家電網公司組織招標，由屬地省電力公司負責本轄區標段工程的建設管理，并與中標單位簽訂合同。靈州—紹興直流輸電線路工程安徽段共有皖1—皖7和長江大跨越等標段。其中：皖3標段位于安徽省六安市、安慶市境內，途經舒城縣、桐城市、樅陽縣，線路起點位于六安市舒城縣張母橋鎮八里橋西北的王莊（N2801號塔），終點位于安徽省安慶市樅陽縣樅陽鎮東南的轉角耐張塔（N3006號塔），線路長度為100.125km，鐵塔205基。皖3標段中標的施工單位為安徽送變電工程公司，設計單位為福建省電力勘測設計院，監理單位為浙江電力建設監理有限公司。2015年1月，作為國家電網公司的合格分包商，四川省岳池電力建設總公司參與了安徽送變電工程公司組織的桿塔勞務分包招標活動，并中標N2801號-2851號桿塔勞務施工。

（二）事故有關單位情況

1、施工單位：安徽送變電工程公司

安徽送變電工程公司是全民所有制企業，位于安徽省合肥市懷寧路1599號，始建于1958年10月，是電力工程施工總承包壹級和房屋建筑工程施工總承包貳級企業，具有承裝（修、試）類電力設施一級許可資質及電網工程類甲級調試資格；公司持有安徽省住建廳頒發的安全生產許可證，編號：（皖）JZ安許證字〔2004〕000035，有效期：2013年12月28日至2016年12月27日。2015年1月15日，在安徽省工商行政管理局登記注冊，營業執照注冊號：***，主要負責人：姬書軍。

2014年9月25日，安徽送變電工程公司與安徽省電力公司簽訂靈紹線工程（包18皖3標）施工合同，工程地點：安徽六安、安慶，合同計劃工期：2014年10月1日開工至2016年4月30日竣工。安徽送變電工程公司皖3標段工程具體由安徽送變電工程公司送電分公司負責實施。皖3標段工程施工項目部設在桐城市，皖3標段項目經理：桂和懷，2008年2月取得國家一級注冊建造師資格，注冊號：皖***5；2007年10月取得國家注冊安全工程師。執業資格證書編號：0030013。

2、監理單位：浙江電力建設監理有限公司

浙江電力建設監理有限公司成立于1996年，企業營業執照登記地址為杭州市解放路18號銘揚大廈901室，法定代表人：張永明，營業執照注冊號：***。公司持有住建部2013年10月18日頒發的監理單位資質證書，證書編號：E133002011-4/4,有效期至2018年10月18日，業務范圍：電力工程監理甲級、水利水電工程監理甲級等。

2014年9月25日，浙江電力建設監理有限公司與安徽省電力公司簽訂了靈紹線工程（包8）輸變電工程監理合同，監理合同價格520萬元。項目總監理工程師付華清，2010年取得國家注冊監理工程師資格，證書編號：00229095。

3、勞務分包單位：四川省岳池電力建設總公司

四川省岳池電力建設總公司成立于1990年成立，集體所有制企業，隸屬于岳池縣規劃和建設局，企業具有四川省建設廳頒發的電力工程施工總承包貳級（僅限于送變電）資質，可承擔220千伏及以下送電線路工程施工總承包。公司持有四川省住建廳頒發的安全生產許可證，編號：（川）JZ安許證字〔2005〕001616，有效期：2014年4月9日至2017年4月9日。2014年5月13日，在廣安市岳池縣工商行政管理局登記注冊，營業執照注冊號：***，主要負責人：楊達金。

2015年1月10日，四川岳池電力建設總公司委托李成紅（公司普通職工）與安徽送變電工程公司簽訂了靈紹線工程（皖3標段）桿塔施工勞務分包合同、靈紹線工程（皖3標段）桿塔（第一標段）工程勞務分包安全施工協議。分包勞務作業工程地址為舒城、桐城、樅陽，作業范圍為N2801號-2851號桿塔施工區段，其中，角鋼鐵塔組立51基，塔重3662.142噸，勞務費541.997萬元。合同工期為2015年3月6日至2015年6月30日。

二、事故發生經過和事故救援等情況(一)事故發生經過

2015年3月10日左右，皖3標段勞務分包單位四川省岳池電力建設總公司鐵塔組立班班長王全明從四川帶20多名工人（多數都是文盲或小學文化程度，且有幾人超過60歲）來到舒城縣從事鐵塔組立工作。截止5月3日，王全明鐵塔組立班（以下簡稱王全明班組）先后組織完成了N2826、N2827、N2828、N2829鐵塔組立。按照施工計劃，王全明班組于4月30日開始在皖3標段N2831塔（已辦理安全施工作業票）進行塔材和工器具運輸，開展N2831鐵塔組立準備工作。5月1日、2日，因當地百姓阻撓，N2831塔現場未能施工，王全明班組停工，等待民事協調。為減少停工損失（工人每月固定工資，由班長王全明給付），5月2日,王全明組織人員把建塔所用的鋼絲繩、地樁、抱桿組件等從N2831塔基處搬運到了N2833塔基處，準備在N2833塔基處先組立好抱桿，待N2833塔材到場后，即可開展N2833塔的立塔工作。

5月3日上午，王全明班組(24人)在未辦理N2833塔安全施工作業票，且總包方、監理方無人在場的情況下，在N2833塔現場開展施工，并完成了抱桿下段組裝(計十一節，長23.6米)。作業過程中，施工班組未按照立塔施工措施要求，使用已經埋設好的用于固定抱桿拉線的地錨，而是在鐵塔各基礎腿(A、C、D腿方向為干地，B腿方向為水田)與已經埋設好的地錨之間，每個方向向地面鉆入2根長度為l.8m的鉆樁(實際鉆入深度約1.2m)，用于固定抱桿臨時拉線。

5月3日下午，班組人員使用△300mm×13m人字抱桿整立抱桿下段，并在已整立抱桿的頂部使用角鋼吊裝抱桿標準節(每節長2米)，逐節接長主抱桿。15時45分左右，在完成第十二節、第十三節抱桿標準節安裝（此時主抱桿高度已達27．6m），起吊第十四節抱桿標準節時，B腿方向鉆樁被拔出，抱桿向D腿方向傾倒，致使在第13節抱桿上作業的阿都你呷、沙馬此爾、阿堵爾且等3人隨之摔落至地面。現場人員立即組織搶救，班長王全明撥打了120急救電話，約20分鐘左右120急救車到場，經醫務人員確認，隨抱桿摔落的三名施工人員己死亡。(二)死者情況

(三)事故善后處理情況

四川省岳池電力建設總公司成立了善后處理小組，在舒城縣人民政府統一協調、幫助下，積極開展事故善后處理工作。至5月9日中午，善后工作已經處理完畢，死者家屬全部離開舒城縣返鄉。

三、事故原因分析及性質

經查勘事故現場、調閱相關資料、對有關人員調查詢問以及技術專家組《靈紹線皖3標段“5.3”事故情況調查分析》，事故調查組對該起事故的原因分析如下：

(一)直接原因 王全明鐵塔組立班未經批準，擅自改變施工地點，且未對施工現場進行認真細致勘查，班組負責人違章指揮，施工人員野蠻施工，未使用固定地錨，違反安全施工措施中“水稻田中嚴禁設置鉆樁群固定浪風”的強制規定，在水田中進行鉆樁錨固，導致錨固點不牢固，在吊裝第14節抱桿標準節時，纜風繩受力，水田中的鉆樁被拔出，造成抱桿傾倒。同時，王全明班組在N2833塔抱桿組立過程中,違反安全施工措施及技術交底要求，未按規定利用組裝好的下段塔材提升抱桿，從抱桿的下部接長主抱桿，而是采取先整體組立抱桿下段，再利用抱桿頂部的小抱桿，從上部接長主抱桿的方式組立抱桿，這是造成此次事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1、勞務分包單位四川省岳池電力建設總公司安全管理缺位，安全管理制度和施工安全措施不落實，所屬勞務施工班組現場管理混亂；施工班組安全教育培訓不到位，作業人員安全意識淡薄；特種作業人員無證上崗。

2、施工單位安徽送變電工程公司安全管理不嚴格，制度執行不到位，未將勞務施工人員納入本單位從業人員統一管理，對勞務人員入場安全教育培訓不到位，對勞務施工人員素質、相關資質審核把關不嚴，對施工班組違規作業失察，安全監管不力。

3、監理單位浙江電力建設監理有限公司，安全監理不嚴格，制度執行不到位，對施工單位、勞務分包單位教育培訓不到位、施工班組未配備安全管理人員、特種作業人員無證上崗、施工人員違章作業等問題監督不力，對施工班組違規作業失察。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起因勞務分包單位教育培訓不到位、施工班組長違章指揮、施工人員違規作業，施工單位安全管理不嚴、監管不力，監理單位監督責任落實不到位而造成的較大生產安全責任事故。

四、對有關責任人和責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員 王全明，四川省岳池電力建設總公司鐵塔組立班班長（班組安全生產第一責任人），違反安全管理規定，在未辦理N2833塔安全施工作業票、未通知施工項目部和監理單位的情況下，擅自組織施工班組人員開展N2833塔抱桿組立工作；未執行《靈紹線(皖3標段)立塔施工措施》，違章指揮工人冒險作業；未按規定對班組人員進行技術交底；班組特種作業人員無證上崗，施工現場安全管理缺失，對此起事故的發生負有直接管理責任，依據《安全生產法》第一百零四條和《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，由司法機關追究其刑事責任。

（二）建議給予政紀處分人員

1、李紅成，四川省岳池電力建設總公司，靈紹線皖3標段桿塔工程勞務分包項目負責人，未經安全教育培訓，代表四川省岳池電力建設總公司簽訂勞務分包工程后，對勞務分包工程包而不管，未組織召開安全生產有關會議，未組織開展安全隱患排查治理，將勞務分包項目轉交未經教育培訓、無安全管理資格的人員（王勇）負責管理；對施工班組教育培訓不到位、隱患排查治理不到位、特種作業人員無證上崗失察，對施工班組違反施工措施開展抱桿組立失察，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定，對此起事故的發生負主要管理責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部令第11號）第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予李紅成撤職處分。

2、方鵬，安徽送變電工程公司靈紹線皖3標段項目部派駐王全明班組施工現場跟班安全監護人員，未認真履行現場監護職責，未經公司批準擅自脫崗，對王全明班組未辦理安全施工作業票、違反施工措施組織開展抱桿組立工作失察，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第五項、第六項規定，對此起事故的發生負有直接管理責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予方鵬行政記大過處分。

3、朱玉勇，安徽送變電工程公司靈紹線皖3標段項目部專職安全員，對施工人員的安全教育培訓工作不到位，對施工分包隊伍人員進場相關資格審查不嚴格，對施工班組未辦理安全施工作業票、違反施工措施組織開展抱桿組立工作失察，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定，對此起事故的發生負有一定管理責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予朱玉勇行政記過處分。

4、劉旭光，安徽送變電工程公司靈紹線皖3標段項目部常務副經理（分管安全生產），組織項目部安全教育培訓、技術交底不到位，對施工班組未辦理安全施工作業票、違反施工措施組織開展抱桿組立工作失察，對公司項目部派駐現場安全監護人員脫崗失察，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定，對此起事故的發生負有重要管理責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予劉旭光撤職處分。

5、桂和懷，安徽送變電工程公司送電分公司副經理兼靈紹線皖3標段項目部經理，項目部安全生產第一責任人，對項目部安全管理不嚴，對項目部施工班組員工安全教育培訓不落實、技術交底不到位失察，對施工班組未辦理安全施工作業票、違反施工措施組織開展抱桿組立工作失察，對派駐施工班組的安質隊員脫崗失察，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定，對此起事故的發生主要管理責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予桂和懷撤職處分。

6、韓清江，安徽送變電工程公司送電分公司分管安全生產副經理，對項目安全生產工作管理不到位，督促、檢查本單位承擔的建設項目安全生產工作不力，督促、檢查安全教育培訓、安全隱患排查治理、勞務人員持證上崗不力，對派駐施工班組的安質隊員脫崗失察，對施工班組違反安全管理規定、違反安全施工措施開展抱桿組立工作失察，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定，對此起事故的發生負有重要管理責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予韓清江行政記過處分。

7、焦劍，安徽送變電工程公司送電分公司經理，作為分公司安全生產第一責任人，負責靈紹線皖3標段工程實施，未認真有效落實《安全生產法》賦予的職責，安全生產規章制度落實不到位，未將勞務分包施工隊員工納入本單位統一管理，督促、檢查本單位承擔的建設項目安全生產工作不力，督促、檢查安全教育培訓、安全隱患排查治理、勞務人員持證上崗不力，對施工班組違反安全管理規定，違反安全施工措施開展抱桿組立工作失察，其行為違反了《安全生產法》第十八條第三項、第五項的規定，對此起事故的發生負有領導責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予焦劍行政記過處分。

8、朱克亮，安徽送變電工程公司副總經理兼總工，分管安全生產工作，對施工項目部施工安全管理不到位，督促、檢查項目施工安全生產工作不力,其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定，對此起事故的發生負有管理責任。依據監察部、國家安監總局令《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一項、第三項、第七項規定，給予朱克亮行政警告處分。

（三）建議給予行政處罰人員

1、王勇，四川省岳池電力建設總公司靈紹線皖3標段桿塔工程勞務分包項目現場負責人，未經安全教育培訓，無安全管理資格證書，對自己負責管理的施工隊監管不嚴，未按規定組織對勞務施工隊伍開展安全教育培訓，對施工班組特種作業人員無證上崗失察，組織開展隱患排查治理不到位，對施工班組違反施工安全措施開展抱桿組立失察，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第二項、第五項、第六項規定，對此起事故的發生負有重要管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第一項的規定，給予王勇處0.9萬元的罰款。

2、楊達金，四川省岳池電力建設總公司法定代表人，作為公司安全生產第一責任人，對安全生產工作重視不夠，未認真有效履行安全生產職責，安全生產規章制度落實不到位，對勞務分包施工隊伍安全管理不到位，未將勞務工人納入公司統一管理，未對勞務分包工程的施工進行管理，其行為違反了《安全生產法》第五條及第十八條第一項、第三項、第五項的規定，對此起事故的發生負有領導責任。根據《安全生產法》第九十二條第二項規定，給予楊達金處上一年年收入40％的罰款。

3、張遠富，浙江電力建設監理有限公司監理員，沒有認真有效履行監理員工作職責，2826、2828、2829號鐵塔的安全旁站監理記錄表和監理檢查記錄表以及監理工作日志表明，張遠富對王全明施工班組安全教育不到位、安全員和特種作業人員等無證上崗、現場負責人不符合要求等問題沒有及時發現，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條的規定，對此起事故的發生負有一定責任，對此起事故的發生負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，給予張遠富處0.8萬元的罰款。

4、付華清，浙江電力建設監理有限公司靈紹線工程項目總監理工程師，對監理項目部管理不嚴格，對勞務分包單位施工班組存在的安全教育培訓不到位、有關人員無證上崗、現場負責人不符合要求等問題失察，對勞務施工班組違反安全管理規定，違反安全施工措施開展抱桿組立失察，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條的規定，對此起事故的發生負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，給予付華清處0.9萬元的罰款。

5、張永明，浙江電力建設監理有限公司總經理，作為公司安全生產第一責任人，未有效落實《安全生產法》賦予的職責，督促、檢查本單位監理人員落實監理工作職責不到位，其行為違反了《安全生產法》第五條及第十八條第五項的規定，對此起事故的發生負有領導責任。根據《安全生產法》第九十二條第二項規定，給予張永明處上一年年收入40％的罰款。

（四）建議給予行政處罰單位

1、四川省岳池電力建設總公司，靈紹線工程（皖3標段）(桿塔第一標段）工程勞務分包單位，未認真有效落實《安全生產法》賦予的職責，安全生產規章制度不落實，委托公司職工使用本單位資質承攬勞務分包工程，并將勞務分包工程交委托人全權管理，受委托人再次將勞務分包工程轉交現場負責人管理。對勞務分包工程包而不管，未對勞務分包工程開展安全巡查、督查等，未將勞務分包施工隊員納入公司統一管理，未按規定對新入職勞務人員開展三級安全教育培訓，對分包施工班組安全管理、安全交底不到位，對勞務分包施工班組未配備安全員，勞務施工特種作業人員無證上崗，對勞務施工安全管理缺位，其行為違反了《安全生產法》第四條、第二十五條第一、四款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，對此起事故的發生負有主要管理責任。依據《安全生產法》第一百零九條第二項的規定，給予四川省岳池電力建設總公司處65萬元的罰款。

2、安徽送變電工程公司，靈紹線工程（皖3標段）施工單位，未能認真履行《安全生產法》所賦予職責，對勞務施工人員納入統一管理不徹底，對勞務施工人員安全教育培訓、技術交底不到位，對勞務分包施工人員的素質、相關資格審查不嚴格，公司日常安全檢查不細致，隱患排查治理不到位，對派駐施工班組的安質隊員脫崗失察，對勞務施工班組違反安全管理規定，違反安全施工措施開展抱桿組立失察，其行為違反了《安全生產法》第四條、第二十五條第一、二、四款、第四十一條的規定，對此起事故的發生負有管理責任。依據《安全生產法》第一百零九條第二項的規定，給予安徽送變電工程公司處55萬元的罰款。

3、浙江電力建設監理有限公司，作為靈紹線工程（皖3標）監理單位，安全監理不嚴格，未能發現施工班組存在的安全教育培訓不到位、有關人員無證上崗、現場負責人不符合要求等問題，監理工作日記、安全旁站監理記錄表明，王全明班組施工在鐵塔組立過程中，監理員記錄填寫施工現場負責人、安全員到崗，且為總包單位員工，登高作業特種作業人員持證上崗，但經調查施工現場負責人（即班長王全明）為勞務公司員工，施工現場安全員（段強，文盲文化）無安全管理資格證書，王全明班組現場施工的3名登高作業人員（阿都你呷、沙馬此爾、阿堵爾且）均無特種操作業資格證，監理單位對施工現場的安全管理人員、特種作業人員從業資格和教育培訓等審查、監督不力，對勞務施工班組違反安全管理規定，違反安全施工措施開展抱桿組立失察，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條的規定，對此起事故的發生負有監管責任。依據《安全生產法》第一百零九條第二項的規定，給予浙江電力建設監理有限公司處55萬元的罰款。

（五）建議給予行政處理單位

舒城縣人民政府，作為安徽送變電工程公司靈紹線工程皖3標段舒城區段屬地監管單位，未認真落實《安全生產法》賦予的安全生產管理責任，對靈紹線工程皖3標段舒城區段工程施工安全監管不到位。責成舒城縣人民政府向六安市人民政府作出深刻書面檢查。

此次事故涉及有關責任人政紀處分的，由安徽省電力公司、安徽送變電工程公司、四川省岳池電力建設總公司按照干部和職工的管理權限落實到位，并及時將處理結果報六安市安全監管局備案；涉及追究刑事責任的，由司法機關依法處理；對有關責任人和責任單位的罰款，由六安市安全監管局實施。

五、整改防范措施

為認真汲取靈紹線工程（皖3標段）2833號鐵塔“2015.5.3”抱桿傾倒較大事故血的教訓，舉一反三，防止同類事故再次發生，四川省岳池電力建設總公司、安徽省送變電工程公司、浙江電力建設監理有限公司等相關單位要認真做好以下整改工作：

(一)各單位要深刻分析事故原因，全面查找薄弱環節，進一步建立健全企業安全生產管理體系，完善管理制度，嚴格制度執行，深入開展隱患排查治理，認真落實安全防范措施抓好整改，進一步強化施工現場安全管理，嚴肅查處違規違章行為，嚴防事故發生。

(二)安徽送變電工程公司要進一步加強工程施工安全管理，將分包方施工人員納入公司統一管理，嚴格安全管理人員、特種作業人員從業資格審查，強化對施工隊伍的安全監管，杜絕分包方盲目追求工程進度，違規施工。同時，要按照有關規定，落實建設項目安全報監工作。

(三)四川省岳池電力建設總公司要加強對施工人員的安全教育培訓，特別要做好新入職人員的三級安全教育和施工安全交底工作，各種作業人員均要做到持證上崗，提高施工人員的安全意識，強化安全素質和事故防范能力。(四)浙江電力建設監理有限公司要嚴格法律法規和監理規范要求，切實落實監理責任，加強對建設項目工程施工的全過程監督管理；要進一步強化對監理人員的教育培訓，提高監理人員的責任心和業務水平，嚴格施工單位、分包商相關從業人員資格審查，強化施工現場安全監督，督促落實施工安全措施，確保安全。(五)各級人民政府（管委）要進一步落實安全生產屬地管理責任，認真督促有關單位加強安全監管，強化檢查、督查，嚴厲打擊違法違規生產經營建設行為。同時，要進一步做好建設項目有關民事協調處理工作，為保障建設項目安全、順利實施奠定基礎。