第一篇：2012年某市醫院感染管理質控中心工作計劃

某市醫院感染管理質控中心將圍繞患者安全，開展預防和控制醫院感染的各項行之有效的措施，促進醫院感染管理的科學化、規范化。2012年具體工作計劃如下：

（一）根據衛生行政部門相關醫院感染管理規定，市醫院感染管理質控中心建議醫院增加科室目標責任制中的院感考核內容，同時要求二乙以上醫院要有獨立的院感科，按醫院床位數配備相應的專職人員，二乙以下醫療機構要有兼職人員負責院感管理工作，并有上崗證。

（二）繼續組織各級各類醫院專（兼）職人員參加省級以上崗位培訓、繼續教育提高班。

（三）逐步改變醫院感染的監測模式，推廣組合干預方法和SOP科學預防醫院感染,強調過程監測比結果監測更重要。二甲以上醫院至少開展一項醫院感染的目標性監測，如呼吸機相關肺炎、中心靜脈置管相關的血液感染、手術部位感染的目標性監測。使干預措施的效果體現于臨床療效。

（四）提高醫務人員手衛生的依從性，針對目前的手衛生狀況，進一步加強宣教和培訓，提高醫務人員手衛生的意識，改善洗手設施，提倡使用快速手消毒劑，減少接觸傳播感染等發生。二級以上醫院每季度上報洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）開展標準預防，減少醫務人員職業暴露的發生。通過各種形式的宣教，強化標準預防的觀念，指導醫務人員做好預防醫院感染的防護措施和職業暴露的處理流程，增加必要的防護用品，減少醫務人員職業暴露的發生，保障醫務人員的職業安全。

（六）重點科室、重點環節、重點監控。手術室、血透室、供應室、ICU、口腔科、內鏡、導管室、新生兒室等作為醫院感染管理的重點，加強日常管理和細節管理，特別要重視侵入性操作的醫院感染預防和控制。嚴格執行消毒隔離技術和無菌操作技術，使醫療安全制度落到實處。

（七）加強消毒液、一次性無菌醫療用品的全程管理，規范植入性醫療器械和外來手術器械的管理，不合格的產品絕不用于臨床治療，杜絕醫源性感染的爆發流行事件。

（八）繼續加強醫療廢物的管理。做到科室分類存放，專職人員回收記錄雙簽名，使用密閉容器、專用車輛、固定時間、固定路線，防止流失和污染環境。

（九）規范醫療器械的清洗、消毒、滅菌工作。二甲以上醫院提倡消毒供應中心集中式清洗消毒，重復使用的醫療器械要用酶洗，無菌物品包裝符合要求、有效期的使用，提倡使用小包裝和紙塑包裝。

（十）加強圍術期預防使用抗菌藥物的管理。開展多重耐藥菌的監測和控制工作，建立多重耐藥菌的監測制度，每季通報監測結果，每年二次調查抗菌藥物的使用情況，每年一次醫院感染現患率調查。

（十一）開展醫院感染管理質控檢查，持續質量改進，提出整改措施，評價改進效果。

第二篇：2009年醫院感染管理質控中心工作計劃

2009年醫院感染管理質控中心工作計劃

2009年醫院感染管理質控中心工作計劃 作者 Admin 瀏覽

8540 發布時間 09/03/24 7．加大手衛生宣傳力度，提高醫務人員手衛生依從性

編印手衛生相關知識的不手冊，方便攜帶和學習，設計和制作吸引眼球的內容豐富、圖案形式多樣、色彩鮮艷的宣傳圖畫。強化醫務人員、患者及家屬手衛生意識，改善和提高手衛生依從性，從而達到有效控制院感傳播的目的。8．進一步完善福建醫院感染控制網網站建設

繼續加強網站各版塊建設，提供院感方面的最新政策法規、前沿知識及觀念，提高網站更新速度，使網站真正成為我省院感專兼職人員交流的平臺；繼續完善培訓報名版塊，今后相關會議或者培訓通知及報名將以網上報名為主，使得報名程序更加方便快捷；另外，擬建立我省院感的考試網，因地制宜的建立我省的院感題庫，完成考試網的相關調試工作，初步計劃今后我省院感人員相關的考核工作將直接在網上進行。

9．維護我省醫院感染監控網，收集數據、分析反饋 09年1月1日醫院感染監控網正式開始運行，為了使監控網能順利運轉，積極與各醫院進行溝通，協助各醫院正確使用軟件進行上報，同時收集整理運行過程中出現的問題，對共性問題進行總結，反饋給軟件開發公司，并將解決方案及時公布。另外，定期對我省院感病例監測，目標性監測、環境衛生學監測等進行匯總分析，以了解掌握我省院感流行趨勢及時發現和控制醫院感染病例和醫院感染爆發，也為各醫院開展院感預防工作提供指導。

10．加強多重耐藥菌的醫院感染控制工作

在全省二級以上醫院推廣耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等的目標性監。制定并落實多重耐藥菌醫院感染管理的規章制度和有關技術操作規范，從醫療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，嚴格實施隔離措施。加強對醫務人員的教育和培訓，樹立醫務人員醫院感染“零寬容”的理念，強化醫務人員對多重耐藥菌的醫院感染控制工作的重視掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫療安全。

11．完成院感質控中心及院感管理專業委員會人員的調整，并與院感管理工作先進省份聯系，聯合召開座談會，交流工作經驗。選撥醫院感染管理工作的先進骨干和優秀人才，參加省外或香港的參觀學習，以引進先進的管理經驗，提高我省醫院感染管理水平。

第三篇：醫院感染管理質控中心工作總結

醫院感染管理質控中心工作總結

篇一：XX年院內感染質控工作總結

XX年院內感染質控工作總結

根據醫院院內感染管理工作要求，我科院內感染控制小組對全年院感工作進行了自查，要求邊自查、邊整改，力求做到認真、全面、仔細，不留死角。檢查院內感染的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。

一、院內感染的防控和管理： 1.健全組織并完善規章制度 科室成立醫院感染質控小組，明確科主任為消毒管理第一責任人，各類人員職責分明。

2.加強醫院感染知識培訓 為強化醫護人員院內感染的防控意識，定期組織全科醫護人員及見習人員學習院內感染知識并進行考核，增強全員消毒無菌觀念，充分認識引起醫源性感染的常見危險因素及預防的重要性，從而自覺執行無菌操作規程及消毒隔離制度。

3.在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效措施。

4.患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特別感染病人單獨安置。

5.病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時立即消毒。

6.病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

7.病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

8.彎盤、治療碗、體溫計等 用后應立即消毒處理。

9.加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

10.餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

11.傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12.治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13.垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

14.病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；各病室應有流動水吸收設施。

15.嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互相串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

二、自查結果：

1.科室定期開展了醫院感染知識培訓，定期組織全科醫護人員及見習人員學習院內感染知識并進行考核。

2.嚴格按照消毒管理制度、消毒隔離制度，對病房、治療室等消毒。

3.按照《醫療廢物處置規范》，醫療廢物與生活垃圾分類放置，集中交專職衛生員回收處理，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

4.抓好法定傳染病的疫情報告、管理工作。發現病例及時登記上報。

5.未發現一次性物品如一次性注射器、紗布塊、棉簽等有過期使用現象。

6.醫護人員能嚴格執行>，日常工作中習慣用“七步洗手法”進行洗手和手消毒。

7.通過以上工作，我院XX年院內感染事件0例。院感科

XX年12月29日

篇二：XX年院感質控科工作總結及XX年工作計劃

XX年院感質控科工作總結 本院感質控科在院長和分管院長的正確領導和大力支持下，積極開展相關工作，現

工作總結如下：

在院感環節上，認真貫徹落實衛生部頒布的《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等有關醫院管理的法律法規，嚴格質量監測及考核，降低醫院感染發病率，保證了醫療安全；認真執行《傳染病信息報告規范XX版》，及時上報我院傳染病信息，按時完成東勝區疾控中心不定期下發的任務；制定了突發事件的醫療應急預案，每季度報送排污表，順利通過康巴什環保局的檢查。

在質控環節上，建立三級質控體系、醫院質量與安全管理方案與強化環節質量控制及質量與安全持續改進方案，初步制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法。

雖然我科做了大量工作，但是仍然存在很多問題。比如醫院感染環節質量需進一步加強，部分醫生對院感不夠重視，質控工作涉及到員工績效考核，需要院領導大力支持才能在全院實行等。

新的一年即將到來，我科將繼續開展各項工作，并針對本問題不斷提高和完善，借鑒兄弟醫院經驗，做好我院院感質控工作。

院感質控科XX．12．21

XX年院感質控科工作計劃

醫院院感和醫療質量管理是醫院管理的核心工作，現制定XX年院感質控科工作計劃如下：

一、院感工作

1、繼續加強組織管理，明確工作職責，根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化規章制度和操作規程，提高規范化管理程度。

2、常規開展醫院感染各項監測

（1）醫院感染病例監測：目的是掌握本院醫院感染發病率、多發部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制工作提供科學依據。包括全面綜合性監測和目標性監測。

（2）環境衛生學監測： 包括對空氣、物體表面和醫務人員手的監測，每季度一次。當懷疑醫院感染與環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。各科室主要由感控護士與檢驗科共同完成，醫院感染管理科定期抽查，納入質量控制考核標準。

（3)消毒滅菌效果監測：使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，由監控護士與細菌室共同完成，醫院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度監測一次，滅菌物品每月監測一次，由消毒供應中心及相關使用科室與細菌室共同完成，醫院感染管理科定期抽查。

（4）紫外線消毒應進行日常監測、燈管照射強度監測，生物監測必要時進行，由使用科室完成。

（5）醫院感染病原體及其耐藥性監測：檢驗科負責開展，并每季度進行總結分析，向院感科、醫務科報告，向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，以指導臨床合理用藥。

3、對醫院感染發病情況實行預警管理，積極防范醫院感染暴發流行，杜絕惡性院感事件的發生。落實醫院感染管理小組職能，加強醫院感染病例的及時報告。對發生醫院感染的流行、暴發進行調查與分析，提出控制措施。擬進行一次醫院感染暴發的應急演練。

4、進一步加強手衛生管理

加強手衛生培訓、宣傳與督查，各科室每月自查，院感科、醫務科、護理部每季度督查和隨機抽查，努力提高手衛生正確性和依從性。

5、加強重點部門、重點部位、重點環節、重點人群管理

加強手術室、產科、消毒供應中心、等重點部門院感管理，嚴格按要求每月檢查，并對存在的問題進行整改。加強重點部位、重點環節、重點人群管理，開展風險評估，對高風險因素制定有針對性的控制措施，職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議，以降低發生醫院感染的風險，提高醫療質量和保證醫療安全。

6、加強醫務人員職業防護

認真落實醫務人員職業衛生防護制度及相關規定，為醫務人員提供合格的防護用品，每年對院感高風險部門及醫療廢物處置人員進行輸血前五項檢測，并對乙肝表面抗體及抗原均陰性者進行乙肝疫苗接種。繼續加強職業暴露的監測，有效保障醫務人員的職業安全。

7、進一步加強醫療廢物及污水處理的督導

對醫務人員及保潔員進行醫療廢物管理知識培訓，進一步提高認識，使醫療廢物分類、收集、儲存、交接等做到規范化管理。總務科負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。

8、參與抗菌藥物管理。加強一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械的管理加強醫院感染知識培訓根據各級各類人員醫院感染知識培訓要求，制定培訓計劃，落實培訓效果追蹤。加強對臨床科室的督導，使之能夠根據本科室的院感特點，制定培訓計劃，開展有針對性的培訓。

二、質控工作

l、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。繼續深入開展醫院管理年活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制，完善醫院質量管理委員會、科室質量控制小組和各級醫務人員自我控制的三級質量控制體系，致力于醫療質量監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。

2、以 “病歷書寫規范手冊”為標準，規范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質量，爭取病歷優良率達95％，消滅不合格病歷。督促三級醫師查房制度、會診制度、首診負責制等各項醫療制度的落實，加

強醫療環節質量監控，繼續完善各科質量控制量化指標管理，使醫療質量管理規范化、科學化。

3、加強臨床實驗室室內質控和室內質控評價，提高臨檢質量。

篇三：XX年醫院感染管理工作總結

XX年醫院感染管理工作總結

XX年即將過去，在院領導的正確領導和大力支持下，在院感委員會的指導下，全院醫護人員積極參與與配合下，無院內感染的暴發流行，順利完成了年初制定的醫院感染控制工作計劃，現將XX年工作總結如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1、元月份重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，明確職責，落實任務，完善了三級絡管理體系。

2、根據實際工作開展的需要并征得分管領導同意，修改了醫院感染管理獎懲辦法、醫院感染質量持續改進方案、醫院感染管理考核方案等。

二、根據院感安全生產要求，細化院感質量管理

1、根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制與考評制度，細化了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作；對重點部位、重點環節實行風險管理。

2、統一設計制做了空氣、飛沫、接觸隔離三種隔離標識，標識的應用對臨床醫務工作者起到了很好的警示作用，使大家自覺的采取有效措施控制好每個環節，防止院內感染的暴發。

3、工程師對我院循環風紫外線空氣消毒機進行了全面、系統的維護，監測紫外線強度均在正常使用范圍內，更換了空氣過濾。

4、對保潔員環境清潔消毒工作流程進行了修訂與完善。

5、根據醫院各科室質量考核管理要求，每月采取量化考核方法，開展醫院感染管理質量檢查，堅持持續改進的工作理念，發現問題，及時研究，及時溝通，及時改進，對于反復糾正不改的問題納入每月質控考核評分，獎懲兌現；做到隨

時檢查指導，定時考核評價，定期向各科室通報考核情況，每季度以院感簡訊的形式向院領導匯報，做到基礎、環節、終末質量的控制與管理，質量持續改進。

6、加強消毒滅菌管理工作，有效控制醫院感染 院感辦每周深入臨床，在消毒隔離工作、手衛生、無菌操作、環境衛生和保潔衛生工作質量以及醫療廢物管理方面進行監督、檢查，發現問題及時反饋進行整改。

7、對全院各級、各類人員進行手衛生理論知識和實踐操作培訓，在全院范圍內進一步完善手衛生設施，包括在各病房門口安放快速手消毒劑，重點科室更換不符合要求的水龍頭，配備干手紙，每季度對工作人員（包括保潔員）洗手六步法進行抽考，每周對臨床醫務人員的手衛生執行情況進行督查，提高醫務人員手衛生依從性。

8、加強對多重耐藥菌感染患者的消毒隔離督查，實行實時監控，避免多重耐藥菌引發的交叉感染。

三、多渠道開展醫院感染培訓，提高全院職院感染的意識

1、院感專職人員參加了湖北省基層醫療機構醫院感染管理市州級師資培訓、艾滋病職業暴露培訓、湖北省醫院感染高級詢證班學習，提升了管理人員和專業技術人員的業務工作能力。

2、對全院醫務人員、保潔員、醫療廢物回收人員、新上崗人員、臨床醫院感染管理小組成員進行了醫院感染管理知識培訓14次，組織保潔、醫療廢物回收人員考核2次，合格率100％，對新上崗人員考核2次，合格率98％，全院醫務人員考核1次，合格率83％。組織操作考核4次，合格率100％。對供應室、手術室等重點區域進行了專科院感知識培訓，通過培訓，提高了醫務人員的醫院感染防控意識和院感知識水平，使醫院感染工作更加規范化。

四、接受上級醫院感染管理檢查，提升醫院感染管理水平1、3月19日市衛計委“三好一滿意”活動督導組專家對我院的醫院感染管理工作進行了督導，對手術室、血液透析室、供應室、新生兒室、內鏡室等重點

科室感染控制工作開展情況進行了指導，對于檢查中存在的問題逐一整改，并追蹤復查不斷提升我院醫院感染管理水平。2、6月26日接受了省醫院感染質控中心專家對我院醫院感染重點部門專項檢查、8月19-20日黃岡市大型公立醫

院巡查活動、8月28日區疾控中心消毒隔離監督檢查，檢查組充分肯定了我院對院感工作的重視，對工作人員在預防和控制醫院感染工作中所做的努力表示贊賞，針對檢查中存在的問題我院進行逐一整改。3、11月10日，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院賴曉全主任為組長的評審工作組一行四人蒞臨我院，對我院消毒供應中心進行檢查驗收，經過專家組的綜合評審，我院消毒供應中心順利通過省級驗收。

五、加強了醫療廢物管理

院感辦協助總務科不斷完善醫療廢物管理流程，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

六、消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品的管理

每季度對新購進的消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核，對貯存進行監督檢查，對科室使用過程的管理進行追蹤管理，確保消毒藥械和一次性無菌醫療用品的管理符合國家要求。全年共抽件485份，結果各證齊全，全部合格。院 感 辦

XX年12月

篇四：XX年某市醫院感染管理質控中心工作計劃

某市醫院感染管理質控中心將圍繞患者安全，開展預防和控制醫院感染的各項行之有效的措施，促進醫院感染管理的科學化、規范化。XX年具體工作計劃如下：

（一）根據衛生行政部門相關醫院感染管理規定，市醫院感染管理質控中心建議醫院增加科室目標責任制中的院感考核內容，同時要求二乙以上醫院要有獨立的院感科，按醫院床位數配備相應的專職人員，二乙以下醫療機構要有兼職人員負責院感管理工作，并有上崗證。

（二）繼續組織各級各類醫院專（兼）職人員參加省級以上崗位培訓、繼續教育提高班。

（三）逐步改變醫院感染的監測模式，推廣組合干預方法和SOP科學預防醫院感染,強調過程監測比結果監測更重要。二甲以上醫院至少開展一項醫院感染的目標性監測，如呼吸機相關肺炎、中心靜脈置管相關的血液感染、手術部位感染的目標性監測。使干預措施的效果體現于臨床療效。

（四）提高醫務人員手衛生的依從性，針對目前的手衛生狀況，進一步加強宣教和培訓，提高醫務人員手衛生的意識，改善洗手設施，提倡使用快速手消毒劑，減少接觸傳播感染等發生。二級以上醫院每季度上報洗手液、手消毒液的消耗量。

（五）開展標準預防，減少醫務人員職業暴露的發生。通過各種形式的宣教，強化標準預防的觀念，指導醫務人員做好預防醫院感染的防護措施和職業暴露的處理流程，增加

必要的防護用品，減少醫務人員職業暴露的發生，保障醫務人員的職業安全。

（六）重點科室、重點環節、重點監控。手術室、血透室、供應室、ICU、口腔科、內鏡、導管室、新生兒室等作為醫院感染管理的重點，加強日常管理和細節管理，特別要重視侵入性操作的醫院感染預防和控制。嚴格執行消毒隔離技術和無菌操作技術，使醫療安全制度落到實處。

（七）加強消毒液、一次性無菌醫療用品的全程管理，規范植入性醫療器械和外來手術器械的管理，不合格的產品絕不用于臨床治療，杜絕醫源性感染的爆發流行事件。

（八）繼續加強醫療廢物的管理。做到科室分類存放，專職人員回收記錄雙簽名，使用密閉容器、專用車輛、固定時間、固定路線，防止流失和污染環境。

（九）規范醫療器械的清洗、消毒、滅菌工作。二甲以上醫院提倡消毒供應中心集中式清洗消毒，重復使用的醫療器械要用酶洗，無菌物品包裝符合要求、有效期的使用，提倡使用小包裝和紙塑包裝。

（十）加強圍術期預防使用抗菌藥物的管理。開展多重耐藥菌的監測和控制工作，建立多重耐藥菌的監測制度，每季通報監測結果，每年二次調查抗菌藥物的使用情況，每年一次醫院感染現患率調查。

（十一）開展醫院感染管理質控檢查，持續質量改進，提出整改措施，評價改進效果。

篇五：XX年醫院感染管理科工作總結

醫院感染管理科工作總結

一年來，在醫院班子的領導下，我科全體同志齊心協力，在工作上積極主動。不斷解放思想，更新觀念，樹立高度的事業心和責任心。圍繞科室工作性質，圍繞醫院的中心工作。求真務實，踏實苦干，較好地完成了院領導交給我科的各項工作任務。取得了一些成績，現將思想工作情況總結如下：

一、加強思想修養，緊跟時代步伐

全科人員在政治上認真學習鄧小平理論知識，江澤民同志的“三個代表”理論，“十八大”會議，深刻理解其精神實質。全科人員樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。積極參加醫院組織的各項學習活動，參加了中層干部崗位職責、“如何成為一個成功下屬”、“員工手冊”等多種培訓并考試合格。牢固樹立為病員服務、為本院職工服務、為臨床一線服務好的使命。能夠用“三個代表”和“醫德規范”指導自己的言行，不斷提高思想道德修養，互相交流思想，不斷提高政治理論水平。樹立社會主義榮辱觀，加強全科職工的創新意識.、質量意識、提倡優質服務。加強行風建設，構建和諧氛圍，用心做好每一件事，提高醫務人員的形象，爭取讓每一個病人滿意在我院。

二、院內感染管理工作；

今年的院內感染工作緊緊圍繞著省衛生廳十大目標管理責任制活動開展，規范各科院內感染防控的各項規章制度和操作標準，制定各科室感染管理百分考核量化目標，細化重點科室考核標準，完善了手術室、口腔科、消毒供應中心醫院感染管理制度。特別是今年我院從三月份實施績效考核以來，院感科定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。在市衛生局組織的醫院十大目標管理檢查活動中順利達標。

1、加強組織領導，確保醫院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，隨人員更新調整醫院感染管理委員會成員。完善醫院感染管理組織三級體系，三級體系由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管理質控小組組成。院感科受分管院長直接領導，制定各科工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫院感染管理委員會會議，針對醫院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫院感染管理質控小組會議，討論相關方案的實施方法，信息反饋及相關感控知識培訓；③醫院感染管理科的月例會，布置本月工作任務并總結上月工作。

2、加強日常監測力度，提高數據分析準確性

（1）醫院感染發生率監測1～12月份采用前瞻性監測，出院患者共2064例，院內感染83例，院感發病率%。七月份開展橫斷面調查，按照衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染管理監測規范》及河南省醫院感染管理質控中心的要求，我科

于7月5日在全院范圍內開展了醫院感染現患率調查，現患率為%。

（2）消毒滅菌效果及環境衛生學監測

根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每周監測壓力蒸汽滅菌器生物學檢測結果是否合格，每月對手術室、口腔科和婦科等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監測，每季度對重點科室醫務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監測。對臨床各科室的空氣采樣196份，消毒液48份、手、物體表面、無菌物品采樣304份，個別科室空氣不達標，及時通知科室，查找原因，制定整改措施，并有嚴格的記錄。

(3)加強醫療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫療廢棄物處置的各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫療廢物管理并常規督查，發現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

三：存在的問題：

1、月山從事醫療廢棄物收集專職人員未體檢或培訓；

2、醫療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺；

3、個別科室醫療廢物容器不標準；

4、醫療廢物暫存點設施不全等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關的管理文件；加強對收集醫療廢棄物工

人的個人防護，提供所需的防護工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫療廢棄物的交接登記本，做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；更換了標準的專用醫療廢物容器，對醫療廢物暫存點的下水改造，每月有藥械上報科室領用的輸液器、注射器、引流袋等相關物品的明細表，做到進出平衡。

5）加強職業暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫務人員職業防護制度并有相關措施，基本措施包括：手部衛生、標準預防、著裝防護等等；在日常醫療活動中，根據各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫務人員的職業安全。

三： 存在的問題：

1、重點部門設置，科室建筑布局及人物、潔污流向：

未設置ICU、新生兒病室和血液凈化室；手術室布局欠合理，刷手區在半限制區、。

2、部分手術器械清洗潔凈度和指示卡不符合要求。外來器械管理不到位

3、醫務人員MRSA或非結合分枝桿菌預防控制等相關要

求掌握不準確。部分科室未能配置職業暴露處置箱，無法正確實施職業安全防護。

4、醫院感染管理制度及相關資料欠完善

以上問題在XX年逐步整改。

三：傳染病防治工作：

1、工作中不斷創新:加強突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理工作，提供及時、科學的防治決策信息，有效預防、控制和消除突發公共衛生事件和傳染病的危害，保障公眾身體健康與生命安全。

（1）.認真落實好各項防控措施，做好了預檢分診點及發熱門診的管理督導工作。

（2）、要求全院的門診、住院醫生每日對確診的病例填寫卡片報醫院防保科，防保科專人負責卡片的收集、整理、核對、匯總登記，并每月自查后報解放區疾控中心。全年預防保健科共進行傳染病報告監督檢查24次，查閱住院病人日志2064份，查閱門診日志病人登記6153例次，全院共報告法定乙類傳染病17例次、丙類傳染病31例次，無傳染病漏報、遲報發現.（3）、規范和加強我院疾病的死因監測上報工作，在病人死后七日內完成上報卡片審核，每季度開展醫院漏報檢

查。全年死亡20例。全部按時上報。

（4）、加強傳染病知識學習:組織全員醫務人員認真學習傳染病防治法，對衛生技術人員進行重點傳染病防病知識培訓兩次，今年培訓重點是手足口病的防控措施，主管領導十分重視，現場培訓指導，考試兩次,達到人人過關.（5）、做好結核病的管理;傳染病監督檢查小組每周檢查一次有

篇六：醫院質控工作總結

醫院質控工作總結

根據上級衛生主管部門的布置及有關文件精神，結合衛生部今年關于“進一步深入開展醫院管理年活動”及活動方案，我院加強業務建設和質控管理，注重安全醫療，認真貫徹執行相關衛生法律法規，強化醫務人員質量意識，為病人創造了一個安全、有效、合理的診療環境，現將我院質控工作總結匯報如下：

1、加強醫療質量管理監督，注重安全醫療。

年初時進一步完善了十大質控標準，繼續與各質控組織簽定目標協議書，責任落實到人，同時認真貫徹落實醫院今年關于“進一步深入開展醫院管理年活動方案”并結合《醫院管理評價指南》明確各大質控組織職能，任務落實、分工明確，并督促各組織定期開展活動，同時對照醫療質量管理工作計劃、實施方案、醫務人員業務素質量化考核管理制度、醫療質量管理目標方案等，加大對醫療質量和優質服務（行風）的檢查力度。

（1）方式調整：采取重點科室重點內容抽查的形式，尤其是醫療文書的規范書寫與院內感染防治方面作為重中之重，并直接與考核掛鉤。在檢查手段上，我們吸取原來反饋滯后的教訓，將不規范的醫療文書通過數碼相機拍攝，及時組織相關人員對照存在問題進行培訓，通過多媒體投影系統進行業務講座，結合相關的法律法規及診療質量、處方規范等對不合格的醫療文書進行剖析，對規范的文書進行現場展示，經過培訓，我院的醫療文書規范書寫有了明顯的提高，醫療質量也得到了相應的提高。

（2）加大考核：每月檢查，發現不規范、不合格的項目則對相應科室個人加重處罰力度，并將檢查內容、處罰在院務公告欄上進行公示，好的則在院內信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不夠的教訓，充分達到了教育、整改的目的，應該說成效也是顯著的。加大考核力度，并組織相關人員對照存在的問題進行培訓學習。

2、在安全醫療質控方面：醫療安全是醫院工作的生命線，是保證醫療質量的關鍵，我院注重提高醫務人員安全防范意識，使安全醫療得到更充分保證，要求各科每月組織科內相關進行學習，院部不定期抽查；同時要求各科重視安全醫療監控本的使用，必須客觀、實事求是的記錄反應情況。

根據新的醫療形式以及醫院的發展趨勢，平時工作中投訴重點、檢查中發現存在的安全隱患苗頭，醫教科不定期組織醫療有關法律、法規及業務知識的培訓，保障了我院醫療質量的穩步提高，也使每個醫務人員都提高思想意識，認識到安全醫療的重要性。

3、在病歷質控方面：醫院加強對基礎醫療質量的檢查，以各種醫療文書書寫質量為基礎，注重內在質量的考核，開展院科二級病歷質控活動，科室質控員對本科室病歷進行檢查評分，發現問題及時提出和整改；院部質控組織對全院病歷進行抽查，存在的缺陷與績效工資掛鉤。定期組織三級查房演示和考核，不斷提高三級查房質量。每月行政查房和夜查房一次，檢查交接班制度、手術審批制度、會議制度，各項診治制度的落實。嚴格手術審批，把好手術質量關，保證手術安全。及時登記、記錄各項制度的執行情況。

充分尊重病人的知情權，落實告知制度，做好入院72小時談話、術前、術中、術后談話、特殊診療活動及麻醉談話、輸血談話等，充分與病人溝通、相互配合，以提高醫療效果，減少醫療糾紛。

4、在護理質控方面：建立健全護理質量管理組織，分管院長、護理部、護士長分工明確，職責落實，分級管理。護理管理制度健全，認真開展護理行政查房、業務查房及夜查房工作。

規范病房管理和輸液管理，按持續質量改進方法科學管理，并督察護士按護理程序實施。重視護理教學工作，護理部設專人負責，規定各級護理人員的教學目標。采取各種形式的在職教育和專業培訓，并突出中醫知識培訓，及時更新知識，定期對護理人員進行“三基”考試、技術操作考試和行為考核。

5、在院內感染方面：醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分。近年來醫院領導加強了醫院感染管理的力量，外送院感科管理人員培訓。多次組織相關人員學習衛生部修訂的《醫院感染管理辦法》及相關知識，全面貫徹和落實上級各有關部門的醫院感染管理規范和要求。進一步規范和完善了院感檢測項目、范圍及內容。不定期組織檢查醫院重點科室的消毒隔離制度落實情況，加強了重點科室、重點人群的綜合監測。

規范一次性使用醫療用品的管理，強化抗生素的合理使用。開展了一些前瞻性的調查及醫院感染耐藥菌、易感人群、高危因素等方面的檢測。每季向臨床科室反饋。對各重點科室每月進行生物采樣監測。開展各種形式不同人員的院感知識培訓（勤工、護理、新上崗人員、臨床醫生等）。進一步提高醫務人員的醫院感染知識及對醫院感染所造成的危害性的知識，并能從行動中去自覺遵循規章制度，提高自我保護意識。

6、在藥事質控方面：醫院嚴格按照《藥品管理法》指導藥事工作，根據《醫療機構藥事暫行規定》要求規定規范管理。開展臨床藥學工作，深入臨床參加醫生查房及病例討論，收集、整理、報告藥物不良反應事件，編印‘藥訊’等藥學信息資料，加強與臨床的溝通。藥品采購嚴格規范執行采購招標各類文件、制度，對聯合集中招標采購后中標藥品的采購認真按合同履行，嚴格執行省、市藥品聯合集中招標采購中標常用藥品的銷售價格。遵守藥品采、供、銷有關規章制度。設置“藥物咨詢”窗口及“藥品知識宣傳窗”，向社會提供24小時藥物咨詢電話，受到患者的好評。

7、在放射質控方面：放射科重視各項制度的建設，建立了完善的管理體系。對普通X線、CT實行了統一管理模式，醫技人員相對固定，目前已有醫技CT上崗證1人，堅持綜合讀片制度，開展技術讀片、安全醫療學習。堅持每月一次科室業務學習，疑難病例討論及分析，做好室內、空間質控工作。

8、在檢驗質控方面：各項管理制度健全且執行良好，工作運轉有序。有完善的檢驗質量保證措施，檢驗操作規范，室內質控有措施，記錄完整。參加省臨床檢驗中心室間質控評分（血液血檢驗、尿液干化學檢驗、生化檢驗、免疫學檢驗、凝血檢驗）均取得優秀成績。

9、在麻醉質控方面：麻醉科注重質量管理和全面開展各項工作。

嚴格執行臨床麻醉管理與技術規范，積極參加省、市質控組織的各種學術活動。在歷年的質控中心檢查中獲得優良成績。

10、在門急診質控方面：急診設內、外科，標志醒目，夜間有燈光。設有接診室、搶救室、監護室、觀察室、治療室、清創室、化驗室、藥房。設有觀察床4張，搶救監護床2張。醫療區域獨立，有專用出入門，車道通暢，各項制度齊全，搶救方案齊全，并開設有綠色 通道。門診病歷書寫符合規定。采取各種措施美化環境，調整布局，優化流程，方便病人就診。各搶救設備、藥品符合要求，質量完好。

篇七：醫院感染科XX工作總結

鄖縣中醫院醫院感染管理科

XX工作總結

隨著醫學發展和醫學模式的轉變，醫院感染在醫院管理中占據了重要的地位。醫院感染不但關系到醫患雙方的健康而且影響到醫院的醫療質量。在院領導的重視和關心下，從組織落實開始，到嚴格管理制度，采取多種措施，使我院的院內感染管理逐步規范化、制度化。為了今后進一步搞好院內感染管理工作，現將醫院本院內感染控制工作總結如下：

一、領導高度重視，保證院內感染管理工作的順利開展

院領導高度重視醫院感染管理工作，分管院長直接擔任醫院感染管理領導小組組長，指導院感辦開展日常工作。

（一）注重依法管理，按照規范開展醫院感染管理工

作。不斷學習法律、規范，貫徹執行《 傳染病防治法 》 《 消毒技術規范 》 《 醫院感染管理規范 》和各項政策法規，院領導強調依法行醫，規范管理。由于院領導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內感染的意識不斷強化。

（二）為有效控制醫院感染，保證醫療質量，院領導重視重點科室的建設，對手術室、檢驗科等重點科室嚴格按照醫院感染管理要求配臵基礎設施。

（三）把控制高危科室的醫院感染作為工作重點，院感辦經常深入到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

二、充實醫院感染組織機構

根據衛生部規范要求逐步完善了各項規章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫院感染管理工作規范有序的開展。

醫院成立的院、部、科室三級醫院感染管理絡起到了有效的職能監控作用，按照職責制訂了醫院感染管理質量考核標準，每月根據考核標準進行質量檢查，對質量檢查結果組織討論和考核，同時根據醫院感染管理方面存在問題制定改進措施，規范地開展醫院感染管理工作；各科醫院感染管理質控小組每月向院感辦報告住院病人的院內感染、消毒隔離監測情況，根據科室院內感染存在問題組織醫務人員討論；各級院內感染監控人員履行了院內感染管理的相應職能，從而使院內感染管理工作進一步完善。

在醫院感染管理中，規范、認真落實各項規章制度，特別是醫療廢物管理制度、院內感染消毒隔離制度、一次性無菌醫療用品使用的管理制度、院內感染管理檢查制度、院內感染管理教育培訓制度、醫院感染管理考核制度等。

三、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識

由于醫院感染知識不斷更新，院感質控標準不斷改變，院感辦管理人員需要不斷更新知識，不斷學習醫院感染最新知識、最新規范與標準，全年參加省內院感知識培訓2次； 醫院感染管理工作涉及到每個科室、每個工作人員，稍有疏漏即可導致院感的暴發流行，故需要常抓不懈，不斷更新知識，院感辦結合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內感染培訓，并利用互聯及時了解國內外醫院感染的現狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫務人員人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。XX年1-12月份對我院醫務人員及后勤人員培訓考核4次，試用期

人員培訓考核2次，增強了大家預防、控制醫院感染意識；提高醫院預防和控制醫院感染水平。

在全年的院內感染控制工作中，由于院領導的高度重視，及各科室的積極配合，工作開展比較順利，取得了良好的效果。

四、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。為提高我院的院感工作質量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。根據《醫院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內感染綜合評分細則》，《院內感染自查質控反饋》，《院感質控員月考核標準》，《醫院感染管理質控罰則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規范、細則對各科室醫院感染管理質量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規范，從環節上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，嚴格執行獎懲制度，使各項工作落實到實處。

五、建立《醫院感染病例報告制度》

為認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》的有關規定，及時掌握我院感染狀況，發病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關資料，根據《院感感染診斷標準》的要求結合我院實際情況，制訂了《院內感染監測登記報告制度》。當醫務人員發現院內感染病例或者感染趨向時，必須及時送病原學檢驗，查找感染源，感染途徑。要求如實填寫醫院感染病例報告單，24小時內報告醫院感染管理辦公室，由院感負責人對相關危險因素進行監測、分析和反饋，協助控制病情的擴散，必要時由醫務科組織召開研討會，消除隱患，確保醫療安全。

為保證院內感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內感染的發病率和漏報率。對科室內隱瞞，漏報的情況進行摸底，一經發現，除在全院通報批評外，對當事人和科室負責人也要按規定進行處罰。同時，醫務人員要警惕醫院感染暴發事件的發生，院內感染病例的漏報，也是造成醫院感染暴發事件發生的重要因素。發現有感染暴發傾向時，要及時報告院感辦，院感辦對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫院負責人報告。

六、加強耐藥菌的管理，提高病原學送檢率，指導合理使用抗菌藥物

完善多重耐藥菌的監督、監測與管理，嚴格執行多重耐藥菌預防與控制制度，制定多部門聯席會議制度，多部門聯合管理，定期向臨床提供耐藥菌趨勢報告，不斷加強監督管理并落實制度。

定期召開多重耐藥菌聯系會議，在多重耐藥菌聯席會議上，完善監管機制，加強多部門的協作，特別是加強醫務科

的聯合管理，調動醫生控制細菌耐藥的積極性，有效執行細菌耐藥監測及預警機制，督促重點部門科室完成耐藥菌的統計分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供指導，加強醫院感染的管理。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《湖北省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規定，加強病原學

篇八：完善醫院消毒供應中心環節質量控制預防醫院感染

完善醫院消毒供應中心環節質量控制預防醫院感染

隨著現代化醫學的發展,醫院感染問題日益突出,它不僅嚴重影響醫院的醫療質量,增加患者的負擔與痛苦,而且已成為現代醫學發展的桎梏。醫院消毒供應中心(CSSD)是承擔醫院內各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品的供應部門。從本質上講消毒供應中心管理的職責之一,是有效控制重復使用醫療用品清洗過程中的感染傳播的風險[1]。消毒供應室的高效管理,是加強醫院感染的監測、預防和控制感染擴散的重要一環,直接影響醫療與護理質量,為確保滅菌質量,筆者從器械循環過程進行環節質量控制的研究與探討,從而預防因器械或物品處理不合格而導致的醫院感染傳播,在消毒供應服務環節實現保證醫療安全,維護人體健康。現總結如下。

重視全員培訓預防醫院感染

保證消毒供應工作質量的高水平,保證消毒供應室滅菌質量監測系統的功能正常要通過消毒供應室的工作人員來實現。我院首先規范消毒供應人員的培訓工作,針對本室人員將消毒供應專業知識和相關醫院感染預防與控制知識納入CSSD人員的崗位培訓及繼續教育計劃。認真組織學習衛生部《醫院感染管理規范》,醫院消毒供應中心三項標準包括《CSSD管理規范》《CSSD清洗消毒技術操作規范》《CSSD清洗消毒與滅菌效果監測標準》,不斷提高工作人員的自身素質,以適應消毒供應工作發展的需要。建立健全各項工作制度,保證供應物品的安全

建立健全崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、設備管理、器械管理(包括外來醫療器械)及職業安全防護管理制度和突發事件的應急預案。建立質量管理追溯制度,完善質量控制過程的相關記錄,使每項工作標準均有章可循,保證供應的物品安全。

采取集中式管理模式

以消毒供應中心為平臺,我院從XX年開始消毒滅菌物品集中式管理模式。形成有效而比較規范的清洗、消毒、滅菌較有規模的循環系統,減少污染擴散,減少設備投入和人員編制,管理技術專業化 規范器械循環流程,嚴格環節質量控制

重復使用器械處理的標準化和技術操作要求,包括

十個程序即:回收→分類→清洗→消毒→干燥→檢查保養→包裝→滅菌→儲存→無菌發放應遵循由污到凈的單向操作流程,包括過期物品處理流程,10個工作程序是技術操作重點環節、指控環節追溯的節點。

加強污染物品的回收管理,重復使用的診療器械、器具和物品直接置于封

第四篇：浙江省醫院感染管理質控中心文件[推薦]

浙江省醫院感染管理質控中心文件

省感質（2011）第04號

關于增設浙江省醫院感染管理質控中心成員的通知

各級醫院、各市醫院感染管理質控中心：

浙江省醫院感染管理質控中心在各級醫院、各市醫院感染管理質控中心的大力支持與協助下取得了長足的進步，您們是我們工作順利進行、不斷提高的堅強后盾。為了進一步做好浙江省醫院感染管理質控中心工作，充分發揮省市級醫院感染管理專家的作用，經各家醫院推薦增設了浙江省醫院感染管理質控中心成員。省中心將定期召開 質控中心工作會議與專題討論會，質控中心成員將根據省衛生廳工作要求與安排，主要參與制訂全省醫院感染管理質控中心工作計劃、相關制度、考核標準等，并參與檢查、指導與培訓工作，使浙江省醫院感染管理工作更上一層樓。

附件：浙江省醫院感染管理質控中心成員名單

浙江省醫院感染管理質控中心

2011年2月15日

報送：省衛生廳醫政處、省醫療質量控制與評價辦公室

附件

浙江省醫院感染管理質控中心成員名單

中心主任：

游向東 浙江大學醫學院附屬第二醫院

中心常務副主任：

陸 群 中心秘書：

嚴繼承

中心成員：

王亞霞

邵愛仙

袁玉華

林 蓉

呂 華

俞雪芬

章虹霞

董 琳

于杭英

任淑華

鐘征翔 朱堅勝

蔣桂娟

陳 琳

將景華 吳紅梅

徐麗英

李梅花 杜文杰 申桂娟

郭芳珍 浙江大學醫學院附屬第二醫院

浙江大學醫學院附屬第二醫院 浙江省人民醫院

浙江大學醫學院附屬第一醫院

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 浙江大學醫學院附屬兒童醫院 浙江大學醫學院附屬口腔醫院 溫州醫學院附屬第一醫院 溫州醫學院附屬第二醫院 浙江省中醫院

杭州市醫院感染管理質控中心 嘉興市醫院感染管理質控中心 臺州市醫院感染管理質控中心 湖州市醫院感染管理質控中心 寧波市醫院感染管理質控中心 紹興市醫院感染管理質控中心 溫州市醫院感染管理質控中心 麗水市醫院感染管理質控中心 金華市醫院感染管理質控中心 舟山市醫院感染管理質控中心 衢州市醫院感染管理質控中心 浙江大學醫學院附屬第二醫院

第五篇：醫院感染管理質控獎罰制度

醫院感染管理質控獎罰制度

院感工作是醫院管理工作的重要窗口，每年不斷推出新標準、新規范。鑒于大家對院感工作的認識不足，存在了不少的問題，為了規范管理，因院感工作的特殊性，也有遇事臨時處罰決定，希望大家理解，現對醫院獎懲制度作如下修改：

一、醫院感染監測：

（一）醫院感染病例監測

1、發現醫院感染病例，在24小時內上報醫院感染管理辦公室。沒有按規定和要求遲報、填寫不完整，發現一例扣個人50元，漏報一例扣個人100元。符合要求標本采樣，有樣不采每一例扣50元。

2、科室如有手術切口部位感染病人漏報一例扣科室200元。

3、使用抗菌藥物超過5天，未送病原學標本檢查的，一例處罰100元。

（二）環境衛生學監測及無菌物品監測

1、各科室在每月18日向院感辦上報本月所采樣本數，每月19、20號兩天到檢驗科領取培養基采樣送檢，遇有節假日、星期天順延，未按照規定，一項做不到扣科室50元。

2、含氯消毒液濃度、紫外線登記、B-D實驗每日監測；無菌器械浸泡液、無菌物品、腔鏡、活檢鉗、II類區域的空氣、物表及工作人員手每月一次；III類、IV類空氣、物體表面、使用中的消毒液每季度一次，每季度一次；不按規定采樣扣50元。

3、科室環境衛生學及消毒滅菌效果監測：治療室、換藥室、產房、新生兒病室、搶救室、手術室、無菌包存放間、物體表面、醫務人員手、使用中的消毒液、高危醫療器材、一次性物品等按規定進行采樣監測，不合格的標本每一份扣100元。

（三）手衛生監測

1、嚴格遵守手衛生規范，專用洗手液、專用手消毒液，不按要求每一項扣50元。

2、交班查房或進行各項操作時未進行手消毒或洗手的發現一次處罰100元。

3、各科室每周對所有醫護人員進行手衛生依從性進行抽查，認真填寫《手衛生依從性調查表》并在規定時間內上報，未進行檢查扣科室主任及護士長各100元，填寫不規范扣護士長50元，監測超標扣當事人100元。

（四）目標性監測

1、各科室要做好手術病人及留置導尿管病人的監測工作，按規定填寫好《手術部位感染監測登記表》（非局麻病人填寫）及《留置導尿相關性尿路感染監測登記表》在病人出院時及時上報到院感辦，不按要求填寫或者漏填一例扣管床醫師或者科主任個50元，漏項扣20元。

2、科室出現多重耐藥菌的病人時，要及時填寫《多重細菌耐藥性監測結果意見反饋單》主管醫師填寫“預防控制措施”，科主任護士長填“科室反饋意見”，一周內上報；病房內無手消毒設施或用物準備不齊，消毒隔離落實不到位的，發現一次處罰100元。如造成科室其他病人感染同種病原菌，處罰200元。

二、醫院感染知識培訓及考試：

1、醫務人員無故不參加院感辦組織培訓學習者，處罰當事人100元，遲到處罰20元，早退處罰50元，（除簽值班人員外）代簽名一人處罰100元。

2、月院感知識學習，每月下科室提問，一人回答不全扣50元，不能回答扣罰100元，回答好的獎勵20元。

3、院感知識考試不及格者按分數段扣罰人民幣，55-59.9分扣人民幣50元，50-54.9分者扣人民幣100元，45-49.9分者扣人民幣150元，40-44.9分者扣人民幣200元，39.9分以下者扣人民幣300元。

三、醫院感染管理

1、科室有感染管理制度、工作計劃及總結、會議、培訓學習、自查、記錄等，按要求每缺一項扣50元。

2、院感控制手冊要認真填寫，科室感控小組要組織檢查，發現問題詳細填寫，不執行的，一次處罰100元。

3、工作服不得穿著外出或進入會議室、餐廳，發現一次處罰50元。

四、消毒、滅菌、隔離管理：

1、無菌包符合要求，放置定點、整齊、常用無菌敷料、罐按時滅菌，使用或存儲的滅菌物品超過有效期，弄虛作假，每發現一次，扣罰科室100元。

2、因消毒隔離不嚴，造成醫院感染流行或暴發，感染病例在3例以上（含3例）上報院領導，根據給醫院和患者造成損傷的額度進行處罰。

3、使用中的消毒液、棉簽、鹽水、物品消毒更換規范（有品名、濃度、日期、簽名等），潔污區分并有標識，一處不符合扣50元。

4、負壓瓶、霧化器、濕化瓶、各種導管使用及管理符合要求，一項不符合扣50元。

5、在診療和護理過程中，違反無菌操作原則（如無菌操作如：清創縫合術、人流術、導尿術、靜脈輸液、肌肉注射、換藥、拆線等及自身防護符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩時將鼻孔暴露在外；換藥室將換下的污染敷料放到病房、床頭柜上或未放到指定的醫療廢物裝置內等），未配手消毒劑，每發現一次，扣當事人100元。

6、地面清潔，拖把專室專用有標識，用后晾掛，病人出院要終未消毒，一項不符合扣50元。

7、手術室對接車管理，發現一次未消毒或有污跡，扣罰當事人100元。五、一次性用品管理

1、一次性醫療物品保管、使用、過期等不符合要求，一項扣100元。

2、一次性醫療物品使用后分類、處置，一項不符合要求扣50元。

六、職業暴露管理

1、由院感科調查確定責任人違反操作規程自己發生職業暴露的一切檢驗和預防用藥費用自理。

2、由院感科調查確定責任人違反操作規程導致他人發生職業暴露的，扣罰責任人當月全部獎金。

3、發生職業暴露后未及時上報院感科或責任人故意違反操作規程發生職業暴露后引發該種疾病的，一切后果自負。

4、發生HIV職業暴露，預防用藥后發生嚴重不良反應不能正常上班，由科室負責人上報醫院感染管理科，根據藥物反應程度請示領導批假。違反操作規程發生職業暴露的按病假處理，由他人不負責任導致發生職業暴露的按正常上班上報考勤。

5、檢驗科檢驗人員發現病人HIV初篩實驗陽性，未及時通知相關科室進一步采取消毒隔離措施，導致他人發生職業暴露的，扣罰檢驗科責任人500元。

6、因違反操作規程發生職業暴露三次及三次以上的停職待崗培訓，護理人員交回護理部，醫生交回醫務科，經培訓考核合格后方可上崗。

7、為確保消毒隔離質量，院感科工作人員到各科室作環境衛生學監測、監督無菌技術操作及手衛生規范、督促院感知識培訓等，廣大醫務人員應積極配合，對不配合醫院感染管理及不按醫院感染管理規范規定工作者，扣罰當月獎金100元/次。

以上規定若為實習生所為，追究帶教老師的責任；若為輪轉生所為，處罰從工資中扣除。希望廣大醫務人員嚴格按照各項操作規程進行操作，各項操作嚴格遵照《醫院感染管理辦法》、《經血傳染性疾病職業暴露應急預案》和《艾滋病醫院感染管理規范》等規定執行，院感科嚴格按此標準鑒定是否違反操作規程。

七、醫療廢物管理

1、一次性使用器具用后按醫療廢物處理，不符合要求一處扣50元。

2、醫療廢棄物嚴格按照要求分類存放，標識明確，各垃圾桶加蓋、清潔，定期消毒，生活垃圾與醫療垃圾不能混放，不符合要求一項扣50元。

3、醫療廢物的處理流程正確，銳器投入利器盒內，收集袋或利器盒滿及時更換，不符合要求一項扣100元。

4、輸血袋及時封好送至輸血科保留，并填寫交接記錄，不符合要求一項扣100元。

5、醫療廢物收集、暫存、運送、焚燒、暫存間消毒、登記，按《醫療廢物管理條例》要求，不符合要求一項扣50元。

以上規定若為再犯，將加倍處罰。上述處罰條例自下文之日起執行，原相關規定同日起作廢。

醫院感染管理辦公室

2014年01月10日