第一篇：護(hù)理十大核心制度

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1.醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本和電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。

2.醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3.病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。

4.在醫(yī)囑執(zhí)行的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行雙人床邊查對(duì)制度。

5.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝鑸?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄醫(yī)囑單上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。

6.病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一次。對(duì)于無法核對(duì)的長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)由第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

7.病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。

（二）護(hù)囑執(zhí)行制度

1.護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。

2.護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。

3.護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4.上一級(jí)護(hù)士，包括專科護(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。

5.護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。

6.護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

二、護(hù)理交接班制度

（一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

（二）交班前，主班（責(zé)任、執(zhí)行）護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。

（三）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

（四）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

（五）早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告。之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況，要求做到三清：交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清。

（六）交班內(nèi)容包括：

1.病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。

2.醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處臵完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

3.查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

4.貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。

（七）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

（八）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

（九）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

（十）交班報(bào)告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

三、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1.醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。病區(qū)護(hù)長每日與責(zé)任護(hù)士參加總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。

3.臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。4.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。

5.對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。(二)服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；注射、處臵后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

4.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、1類精藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行〈毒麻藥的管理〉規(guī)定。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5.發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

6.輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7.嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。

（三）手術(shù)病人查對(duì)制度

1.手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評(píng)估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2.手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3.手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4.手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

（四）輸血查對(duì)制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。

1.抽血交叉配血查對(duì)制度

（1）.認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。（2）.抽血時(shí)要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。

（3）.抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號(hào)）、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。

（4）.血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

（5）.抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年姿護(hù)士、責(zé)任護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

2.取血查對(duì)制度

到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、及血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3.輸血查對(duì)制度

（1）.輸血前病人查對(duì):須由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量；核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

（2）.輸血前用物查對(duì):檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時(shí)間不宜過長。

（3）.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

（4）.輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

（5）.完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（五）飲食查對(duì)制度

1.每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2.發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。3.開餐前在病人床頭再查對(duì)一次。

4.對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時(shí)限。5.因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。四、三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度。1.護(hù)理查房對(duì)象 所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩取?/p>

2.護(hù)理 查房目的

(1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力

(2）建立臨床護(hù)士教育鍛煉的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。(3）建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。(4）及時(shí)發(fā)現(xiàn) 高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。(5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。3.護(hù)理查房的方法和步驟

(1）查房前準(zhǔn)備：各?？票仨毟鶕?jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請(qǐng)陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。

(2）查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“專科護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。

管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。

對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

(3）查房過程中，根據(jù)病情和專科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。

(4)查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。

對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實(shí)情況。

(5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。4.護(hù)理查房內(nèi)容

檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

(1)一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）

對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他?？铺岢鲎o(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面等意見。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。(2)二級(jí)查房（組長查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護(hù)士反映、傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書寫要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。

(3)三級(jí)查房（護(hù)士長/?？谱o(hù)士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問題；審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。

5.護(hù)理查房要求

(1）科（區(qū)）護(hù)士長/?？谱o(hù)士、護(hù)理組長每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

(2)責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。

(3）查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時(shí)，要本著“三嚴(yán)”（嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密）原則，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。上級(jí)護(hù)士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。

(4）任何人不能干擾查房時(shí)間（緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外）。

(5）查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人（三級(jí)查房）站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按順序進(jìn)出。

(6）查房時(shí)必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會(huì)客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。

(7）尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

(8）查房時(shí)，對(duì)病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉止。為患者查體時(shí)要嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì)，操作輕巧。

(9）護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時(shí)可在病室外進(jìn)行。護(hù)理教學(xué)查房制度 1.臨床護(hù)理技能查房

觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)象操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。2．典型護(hù)理案例查房

由臨床科室的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值的注意的問題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。

3．臨床護(hù)理教學(xué)查房

由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生地需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、病例討論等。

五、護(hù)理會(huì)診制度

在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等問題時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，保障臨床疑難重癥及實(shí)施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。

1.護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)

凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。臨床科室收治疑難病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由科護(hù)士長組織護(hù)理會(huì)診。對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全員性的護(hù)理會(huì)診。

2.科間會(huì)診

由要求會(huì)診科室的責(zé)任組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后12小時(shí)內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成），并書寫會(huì)診記錄。

3.科內(nèi)會(huì)診

由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。4.院內(nèi)會(huì)診

由護(hù)士長提出申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。

5.會(huì)診人員

主持會(huì)診人員原則上應(yīng)具備?？谱o(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長指派人員參加。

6.會(huì)診要求

(1)參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請(qǐng)科室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充。參加人員對(duì)病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見和建議。

(2)原則上高級(jí)責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請(qǐng)會(huì)診和參與會(huì)診資質(zhì)。申請(qǐng)會(huì)診需要填寫“護(hù)理會(huì)診單”。

(3)進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對(duì)會(huì)診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究。

(5)會(huì)診結(jié)束后由主持會(huì)診的高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫會(huì)診意見，并簽名。

六、分級(jí)護(hù)理制度

（一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

（二）.對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位； 6.實(shí)施床旁交接班。

（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

（五）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通

七、危重病人搶救制度

（一）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

（二）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

（三）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量儲(chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

（四）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

（五）當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

（六）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

（七）搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。

（八）及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

（九）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

（十）及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。

（十一）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

八、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1．在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2．各護(hù)理單元有防范處理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3．各護(hù)理單元應(yīng)建立不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

4．發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

7．各科室認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見及方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見和方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對(duì)科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”。

8．對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9．發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定時(shí)對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10．發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11．護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。

九、患者告知制度

1.根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2.護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3.患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。4.護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5.護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）說明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對(duì)語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6.告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

7.當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8.患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9.患者入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10.應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11.因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

12.護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對(duì)待患者，熟練各項(xiàng)操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇?，?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13.患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14.各專科要根據(jù)本專科護(hù)理工作特點(diǎn)，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺?/p>

十、護(hù)理文書書寫制度

1.臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評(píng)估，判斷患者問題，以及為患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單等。

2.護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3.護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目及特殊情況記錄等。

必要時(shí)可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)而為患者采取的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施的內(nèi)容。

4.護(hù)理記錄單的書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整，規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄，護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通暢、標(biāo)點(diǎn)正確、簡(jiǎn)明扼要。

5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

8.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

9.護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。

10.調(diào)整護(hù)理文書書寫的時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后即刻書寫，隨時(shí)做隨時(shí)記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時(shí)記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動(dòng)態(tài)性。

11.調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。

12.為保證患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

13.因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

14.醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動(dòng)護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時(shí)記錄患者病情等。

第二篇：護(hù)理核心制度

一、護(hù)理核心制度

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分級(jí)分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。1 護(hù)理分級(jí)方法

1.1 患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。1.2 護(hù)士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評(píng)分，確定自理能力的等級(jí)。1.3 依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。1.4 臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者 護(hù)理分級(jí)。護(hù)理分級(jí)依據(jù)和護(hù)理要點(diǎn) 2.1 特級(jí)護(hù)理

2.1.1 分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；

（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2.1.2 護(hù)理要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。2.2 一級(jí)護(hù)理

2.2.1 分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.2.2 護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.3 二級(jí)護(hù)理

2.3.1 分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2 護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.4 三級(jí)護(hù)理

2.4.1 分級(jí)依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.4.2 護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附表 1：Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表 附表 2：自理能力等級(jí)

表 1 Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表

序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴 1 進(jìn)食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修飾5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如廁10 5 0 / 8 床椅轉(zhuǎn)移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下樓梯10 5 0 / Barthel指數(shù)總分：分

注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目的對(duì)應(yīng)的得分上劃“∨” 表 2 自理能力等級(jí)

自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度 重度依賴總分≤ 40 分全部需要他人照護(hù)

中度依賴總分 41 ～ 60 分大部分需要他人照護(hù) 輕度依賴總分 61 ～ 99 分少部分需要他人照護(hù) 無需依賴總分 100 分無需他人照護(hù)

注：依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表對(duì)患者日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù) Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

護(hù)理查對(duì)制度 醫(yī)囑查對(duì)制度

1.1 處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)，每日大對(duì)醫(yī)囑一次。1.2 處理醫(yī)囑及查對(duì)者，均須簽全名。

1.3 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1.4 長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。1.5 對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

1.6 搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。2 服藥、注射、處置查對(duì)制度

2.1 服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度，操作前核對(duì)時(shí)讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用 PDA 電子掃描。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（如床號(hào)、姓名、住院號(hào)、出生年月等），以確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。對(duì)新生兒及因意識(shí)不清、語言交流障礙等無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時(shí)由陪同人員陳述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、用藥時(shí)間、用法、濃度、有效期、過敏史。2.2 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質(zhì)。

2.3 擺藥后需經(jīng)第二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

2.4 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用需經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留空瓶。2.5 發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤時(shí)方可執(zhí)行。

2.6 觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。3 飲食查對(duì)制度

3.1 每日核對(duì)醫(yī)囑后，按護(hù)理單查對(duì)患者床前飲食卡，對(duì)姓名、床號(hào)及飲食種類。

3.2 發(fā)放特殊飲食時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確核對(duì)患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)為正確的患者發(fā)放特殊飲食。

3.3 患者進(jìn)食時(shí)，查對(duì)飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4 輸血查對(duì)制度

4.1 輸血前須兩人核對(duì)，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的患者信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”：三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類、血型及交叉配血的各項(xiàng)內(nèi)容（包括獻(xiàn)血者姓名、血型-含Rh因子、編號(hào)、采血日期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果）。

4.2 兩人核對(duì)無誤后于輸血記錄單上簽字。4.3 床邊再次由兩名護(hù)士進(jìn)行“三查八對(duì)”，核對(duì)患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無誤后方可輸入。5 手術(shù)查對(duì)制度

5.1 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接患者手術(shù)時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左、右）、所帶的術(shù)前、術(shù)中用藥以及病歷與資料等。根據(jù)要求認(rèn)真填寫“濰坊市益都中心醫(yī)院患者交接記錄單”及“手術(shù)安全核查表”。

5.2 所有手術(shù)患者應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)患者身份。當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并由家屬保管。5.3 查對(duì)手術(shù)名稱及配血報(bào)告、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

5.4 查對(duì)無菌包外、包內(nèi)無菌指示卡是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全。5.5 三方核查：手術(shù)麻醉實(shí)施前、切皮前及患者離開手術(shù)室前，實(shí)行“暫停核對(duì)”，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三方核對(duì)患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。

5.6 器械物品核對(duì)：手術(shù)開始前、體腔和深部組織手術(shù)關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后，均須核對(duì)紗布?jí)|、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。

5.7 對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細(xì)核對(duì)各種標(biāo)示內(nèi)容及有效期。

5.8 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后交由巡回護(hù)士，再次核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、切除組織，填寫病理標(biāo)本袋標(biāo)簽待檢。6 消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度

6.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。

6.2 器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類放置。

6.3 發(fā)放各類無菌用品時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。6.4 收回器械及代消包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。7 標(biāo)本采集核對(duì)制度

7.1 護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。7.2 采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

7.3 標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑核對(duì)無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種血標(biāo)本時(shí)，采集順序：無菌管血培養(yǎng)、凝血篩查、生化、免疫項(xiàng)目、血流變、肌鈣蛋白、微量元素、血常規(guī)、血沉。

7.4 標(biāo)本采集時(shí)要攜帶檢驗(yàn)單再次核對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康模ū匾獣r(shí)讓家屬參與確認(rèn)，或采用 PDA 掃描）。

7.5 輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后抽取，注明抽取時(shí)間并雙簽名。

護(hù)理值班、交接班制度 各科室由護(hù)士長安排護(hù)理人員24小時(shí)值班，值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，有效履行職責(zé)。2 根據(jù)科室情況合理排班，在此基礎(chǔ)上實(shí)施彈性排班，根據(jù)各時(shí)段工作量變動(dòng)情況合理配置本科室護(hù)理人員。各科室需設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內(nèi)到位，二線聽班1小時(shí)內(nèi)到位。在突遇護(hù)理工作量驟增，本班護(hù)理人員難以應(yīng)對(duì)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長立即啟動(dòng)一、二線聽班，協(xié)助完成相應(yīng)工作，保證護(hù)理質(zhì)量。每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進(jìn)入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關(guān)護(hù)理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。實(shí)行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7 交班內(nèi)容：

7.1 患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者。

7.2 醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項(xiàng)護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工作。7.3 查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎(chǔ)護(hù)理完成情況、各種導(dǎo)管固定和通暢情況。7.4 備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

7.5 交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

7.6 晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，當(dāng)日當(dāng)班護(hù)理人員均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，認(rèn)真聽取夜班交班報(bào)告，要求做到交班時(shí)護(hù)理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班護(hù)士匯報(bào)患者情況，對(duì)危重患者要重點(diǎn)交接，匯報(bào)內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。7.8 護(hù)士長布置當(dāng)日重點(diǎn)工作，傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議精神。

7.9 在保證交班質(zhì)量的基礎(chǔ)上，晨會(huì)交班應(yīng)于 15 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時(shí)間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護(hù)理工作。遇有下列情況時(shí)，不得進(jìn)行交接班：

8.1 遇緊急情況或搶救時(shí)（可在緊急情況或搶救結(jié)束后進(jìn)行交接班）。8.2 交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時(shí)。

輸血護(hù)理管理制度 標(biāo)本采集與送檢

1.1 患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。1.2 根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須由兩人向患者本人或患者家屬核對(duì)患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號(hào)）與試管條碼信息是否一致，核對(duì)無誤后按要求采集標(biāo)本；標(biāo)本采集完畢，再次核對(duì)患者信息。

1.3 采集時(shí)每次只抽取一位患者的標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩名患者的血標(biāo)本。需采集兩人以上的血標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格查對(duì)，逐一分別采集血標(biāo)本，標(biāo)示清楚，明確區(qū)分。1.4 標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員送交輸血科，雙方對(duì)試管信息及相關(guān)申請(qǐng)項(xiàng)目進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后雙方在登記本上簽字。2 取血

2.1 患者需要用血時(shí)，由主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員攜帶病歷及取血專用箱到輸血科取血。

2.2 取、發(fā)血雙方必須認(rèn)真核對(duì)：

2.2.1 核對(duì)輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號(hào)、床號(hào)、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項(xiàng)不符不交不接。

2.2.2 核對(duì)血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標(biāo)簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。2.2.3 血液發(fā)回后不得退回。3 輸血

3.1 取回的血制品必須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成輸注：血液在 4 小時(shí)內(nèi)輸完，冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完，如因特殊原因不能及時(shí)輸注，病房不得自行貯存，應(yīng)將血袋交回血庫代為貯存。3.2 嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，輸血前需兩人核對(duì)，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置是否完好。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項(xiàng)內(nèi)容。

3.3 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血實(shí)驗(yàn)單)共同到患者床旁核對(duì)床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認(rèn)受血者身份，再次進(jìn)行“三查八對(duì)”后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名（有條件的可用 PDA 直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識(shí)模糊或語言障礙時(shí)，不能確認(rèn)患者，須通過詢問患者家屬及核對(duì)腕帶進(jìn)行確認(rèn)。

3.4 輸血必須使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

3.5 輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入任何藥品，輸入兩袋以上血液時(shí)，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時(shí)，必須堅(jiān)持二人查對(duì)制度。輸血器連續(xù)使用 4 小時(shí)以上，必須更換新的輸血器。3.6 嚴(yán)格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始 15 分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘 2ml（約 30 滴），如受血者無不良反應(yīng)，可酌情調(diào)整速度。急性大量失血需快速輸血時(shí)，根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢。3.7 輸血過程中應(yīng)聽取患者主訴，嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好記錄。對(duì)嬰幼兒、意識(shí)不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達(dá)自我感受的受血者，尤其應(yīng)注意有無輸血不良反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生立即停止輸血，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并保留余血應(yīng)備檢查分析原因。（常見輸血反應(yīng)：發(fā)熱反應(yīng)；過敏反應(yīng)；溶血反應(yīng)；大量輸血后反應(yīng)；其它。）

3.8 若發(fā)現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害（指在輸血中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病）時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案執(zhí)行，并及時(shí)規(guī)范記錄。

3.9 輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24小時(shí)，以備需要時(shí)檢驗(yàn)。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。

危重患者護(hù)理管理制度 危重患者應(yīng)由工作能力強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)，必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑及患者病情做好患者的各項(xiàng)護(hù)理工作。嚴(yán)密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)師，并給予相應(yīng)處理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施。認(rèn)真、細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班制度，對(duì)病情變化及各種用藥要詳細(xì)交待，并作相應(yīng)記錄。6 做好危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況采取相應(yīng)護(hù)理措施。7 對(duì)需要他科提供護(hù)理幫助的危重患者，由所在科室向護(hù)理會(huì)診專家?guī)斐蓡T或護(hù)理部提出申請(qǐng)，組織會(huì)診。危重患者病情變化需要搶救時(shí)，參加搶救工作的護(hù)理人員必須遵守“搶救工作制度”，正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。9 及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重患者的護(hù)理記錄并簽名。10 當(dāng)危重患者需院內(nèi)檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，要做好以下工作：

10.1 充分評(píng)估患者，備齊相應(yīng)藥品及物品，做好人力準(zhǔn)備，有效應(yīng)對(duì)意外發(fā)生。10.2 根據(jù)患者病情選擇合適的搬運(yùn)方式，保持患者體位舒適，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。10.4 保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。10.5 在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通。

10.6 與接收科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真交接患者病情、注意事項(xiàng)等，填寫轉(zhuǎn)科患者交接記錄單。

搶救工作制度 搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程。搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲(chǔ)存，并有明顯標(biāo)記。搶救物品受醫(yī)院統(tǒng)一配置管理。參加搶救人員，必須堅(jiān)守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。5 嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確實(shí)施搶救措施，詳細(xì)做好搶救記錄。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需當(dāng)場(chǎng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑。7 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交接，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時(shí)補(bǔ)充，以備再用。搶救完畢，房間進(jìn)行終末消毒。搶救過程中未能及時(shí)記錄的，護(hù)理人員應(yīng)于搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成記錄。

第三篇：護(hù)理核心制度

護(hù)理核心制度

一、分級(jí)護(hù)理制度

（一）特級(jí)護(hù)理

適用于病情危重、變化快、隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的病人；嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。其病人一覽表用紅色標(biāo)志表示。

1．設(shè)專人24小時(shí)護(hù)理，備齊急救藥品、器材，以備急用。2．按照醫(yī)囑和疾病護(hù)理常規(guī)，嚴(yán)密觀察病情和生命體征。

3．正確及時(shí)地做好各項(xiàng)治療、標(biāo)本收集及護(hù)理，并做好記錄。4．做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，無并發(fā)癥。

（二）一級(jí)護(hù)理

適用于重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。病人一覽表用紅色標(biāo)志表示。

1．根據(jù)病情需要，按照疾病護(hù)理常規(guī)，落實(shí)護(hù)理措施，建立護(hù)理記錄。2．按病情需要，密切觀察并隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做好記錄。3．按病情需要，配備急救用物以備必要時(shí)應(yīng)用。4．做好晨、晚間護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防并發(fā)癥。

（三）二級(jí)護(hù)理

適用于急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定仍需臥床休息的患者；慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的病人。病人一覽表用藍(lán)色標(biāo)志表示。

1．做好晨、晚間護(hù)理，并協(xié)助病員做好生活護(hù)理。2．幫助和指導(dǎo)病員在床上或室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。

3．注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。4．了解病員思想變化，做好心理護(hù)理。

5．協(xié)助病員定時(shí)理發(fā)、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三級(jí)護(hù)理

適用于病情穩(wěn)定恢復(fù)期病人；生活完全可以自理的病人。病人一覽表不做標(biāo)志。

1．注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極協(xié)助處理。2．按時(shí)治療和做各種檢查。

3．指導(dǎo)病員遵守院規(guī)，保證休息。4．督促病員做好日常生活自理。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．醫(yī)囑要求清晰、準(zhǔn)確，處理、輸錄、整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、認(rèn)真，不得修改。

2．醫(yī)師在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，然后打印出醫(yī)囑本及各項(xiàng)治療單，對(duì)可疑的醫(yī)囑，必須問清后方可執(zhí)行。

3．護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，同時(shí)做到每天上、下午各查對(duì)醫(yī)囑一次（小夜班查當(dāng)天醫(yī)囑）。

4．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要簽全名，臨時(shí)醫(yī)囑記錄執(zhí)行時(shí)間,長期醫(yī)囑執(zhí)行后用藍(lán)筆在治療單上打“√”。

5．除搶救或手術(shù)過程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，1 執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。

6．轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。7．每周由護(hù)士長和病房主治醫(yī)生總查對(duì)醫(yī)囑一次。

8．病人手術(shù)、分娩后，應(yīng)及時(shí)停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。

9．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。10．未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，必須由有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士核查和簽名。

三、急救藥品器材管理制度

1．搶救必備器材、藥品齊全，器械性能良好，處于備用狀態(tài)。

2．搶救藥物數(shù)目正確，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，如有兩種不同批號(hào)，先用舊的批號(hào)。

3．一切搶救藥品、物品、器材等要做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。要有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

4．急救車用物、藥品根據(jù)?？铺攸c(diǎn)配備基數(shù)，并在卡片上注明，每日清點(diǎn)，每周總查一次，帳物相符，有記錄。

5．嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。6．所有藥品及一次性使用醫(yī)療用品無過期。7．搶救物品如舌鉗、開口器等用后需滅菌處理。

8．搶救工作完畢及時(shí)補(bǔ)充各種用物、藥品并做好記錄，保證隨時(shí)可以投入搶救狀態(tài)。

9．氧氣、吸引器裝置各部分完好，每日檢查一次，用后及時(shí)清洗、消毒、干燥備用。

10．簡(jiǎn)易呼吸器、面罩及導(dǎo)管等配套完整，按卡片配備，每日清點(diǎn)一次，用完后與供應(yīng)室交換。

11．保持急救車清潔、整齊、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、護(hù)理文件書寫制度

1．護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求》。

2．各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。3．記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4．記錄項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰、無錯(cuò)別字；格式正確、無漏項(xiàng)。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫、簡(jiǎn)單扼要、版面清潔。

5．書寫錯(cuò)誤時(shí)按規(guī)范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數(shù)不超過三處，否則由原來筆跡者及時(shí)重抄。

6．書寫要實(shí)事求是，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。

7．未取得護(hù)理執(zhí)業(yè)證書護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，必須由有執(zhí)業(yè)證書護(hù)士審查簽名。

8．護(hù)理記錄單應(yīng)在病人出院后一周內(nèi)連同醫(yī)療病歷送病案信息科歸檔。

五、病房管理制度

1.病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，認(rèn)真實(shí) 2 施醫(yī)院、護(hù)理部計(jì)劃，抓好本科護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量，達(dá)到制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，定期檢查落實(shí)。

2.病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備由護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)及放在固定位置，如有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要做好交接班手續(xù)。

3.病房陳設(shè)統(tǒng)一，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。護(hù)士長未經(jīng)上級(jí)主管部門同意不得改變病房布局。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。5.醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服、帽，著裝整潔，掛牌服務(wù)，操作時(shí)戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

6.保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕，說話輕。

7.定期召開病人座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房工作，定期對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

8.進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)不接私人電話，不得干私活，病人不得請(qǐng)假外宿。9.各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，疾病護(hù)理常規(guī)及無菌操作，防止醫(yī)院內(nèi)感染和差錯(cuò)事故發(fā)生。

六、交接班制度

1.值班者必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2.病房應(yīng)建立物品清點(diǎn)交班登記本和劇毒麻藥登記本，及時(shí)填寫各種護(hù)理記錄單，根據(jù)需要建立病情交班報(bào)告本。

3.每班必須按時(shí)交接班。接班者應(yīng)提前10分鐘接班，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等交待不清，應(yīng)立即查問。接班者未接清楚前，交班者不得離去。

4.值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。因接班不清，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

5.每班必須認(rèn)真執(zhí)行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交藥物、器械；交陪人。五不交：危重病人床邊護(hù)理不周不交；各種管道不通暢不交；本班工作未完成不交；未做好下班準(zhǔn)備工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備(消毒敷料、標(biāo)本容器、注射器，常備器械、被服及特殊治療用品等)，以便夜班工作。

7.每天應(yīng)進(jìn)行晨會(huì)集體交班，交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無褥瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無脫落，引流是否通暢等。

8.病情記錄要規(guī)范，書寫字跡清晰、整齊、無涂改、版面清潔，內(nèi)容重點(diǎn)突出，有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。如見習(xí)期護(hù)士或未取得執(zhí)照護(hù)士、護(hù)生書寫護(hù)理記錄時(shí)，帶教護(hù)士或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改和簽名。

9.晨會(huì)交班前護(hù)士長應(yīng)檢查危重病人護(hù)理記錄及危重病人護(hù)理情況，做到心中有數(shù)，以利于護(hù)理工作安排。

七、護(hù)理查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1.護(hù)士過醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，同時(shí)做到每天上下午各查對(duì)醫(yī)囑一次(小夜班查當(dāng)天醫(yī)囑)。

2.臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。

3.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚，方可執(zhí)行。

4.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無誤后立即執(zhí)行，并保留使用過的空安瓿，醫(yī)師補(bǔ)開醫(yī)囑后，方可棄去。

5.每天整理醫(yī)囑后應(yīng)總查對(duì)一次，必須二人查對(duì)。6.護(hù)士長每周和病房主治醫(yī)師共同查對(duì)醫(yī)囑一次。

（二）執(zhí)行時(shí)查對(duì)制度

1.臨床科室：

（1）執(zhí)行醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期、批號(hào)，藥瓶有無裂縫以及瓶口有無松動(dòng)。如不符合要求，不得使用。若有疑問，應(yīng)查對(duì)清楚后執(zhí)行。

（4）同時(shí)使用多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。

（5）對(duì)易致敏的藥物，用藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，便以核對(duì)，并做好記錄。

（6）輸血查對(duì)：需經(jīng)兩人查對(duì)，查采血日期、血液有無凝血或溶血，并查血袋有無破裂。查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無誤后方可輸入。查對(duì)者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負(fù)責(zé)。輸血時(shí)，注意觀察，保證安全。輸血完畢后應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢

2.手術(shù)室：

（1）接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者的科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果。查對(duì)無菌包內(nèi)無菌指示劑及手術(shù)器械是否齊全

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)—切器械及敷料的數(shù)目是否與術(shù)前相符等，查對(duì)無誤后方可縫合。

3．供應(yīng)室：

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度；

（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。（3）收器械包時(shí)，查對(duì)品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

八、消毒隔離制度

1.醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時(shí)洗手，進(jìn)行無菌操作必須戴口罩、帽子。

2.室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。

3.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

5.碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

7.堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

8.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。9.加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

10.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

11.病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終未消毒處理。

12.病人被服每周更換l～2次，特殊情況下及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換的衣物。

13.餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

14.垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾應(yīng)裝入有明顯標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。

15.醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

16.各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

17.對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

18.傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

九、護(hù)理搶救工作制度

1.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，測(cè) 5 量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按摩，配血，止血等。并及時(shí)提供診斷依據(jù)。

2.嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，應(yīng)有專人留守，對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過，各種用藥要詳細(xì)記錄；所有用過藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。

4.及時(shí)與病人家屬及單位取得聯(lián)系。

5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高。

十、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度

1.報(bào)告程序：一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長三天內(nèi)向護(hù)理部報(bào)告；嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長或科主任、護(hù)理部報(bào)告，并積極采取補(bǔ)救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護(hù)理部及時(shí)向主管護(hù)理院長報(bào)告。

2.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故時(shí)，病人用過的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3.發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）在一周內(nèi)組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見，填寫差錯(cuò)登記表交護(hù)理部；護(hù)理部每月組織科護(hù)士長進(jìn)行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護(hù)理部。

4.各科室（病區(qū)）設(shè)差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過、后果、處理意見及改進(jìn)措施。

5.病人有投訴并要求經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，納入醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序處理。

6.按衛(wèi)生廳制定的《護(hù)理差錯(cuò)事故標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行處理，做到護(hù)理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見及改進(jìn)措施，并反饋。

7.發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及個(gè)人，如不按要求報(bào)告，有意隱瞞不上報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

十一、藥品管理制度

1.各病房根據(jù)醫(yī)療需要保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用。工作人員不得擅自取用。

2.應(yīng)根據(jù)藥品種類分別定位存放，做到標(biāo)記明顯，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用，并有專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取與保管。

3.毒麻藥與限制性劇藥必須設(shè)立專用小藥柜并加鎖，每班清點(diǎn)，保證基數(shù)，使用后憑醫(yī)生開具的專用處方及藥品空安瓿與藥房交換。

4.每月清點(diǎn)、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、污染、變色、瓶簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛴型扛恼?，不得使用?/p>

5.搶救藥品須放于搶救車上，或設(shè)立專用抽屜加鎖并存放一定基數(shù)，每日檢查，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。

第四篇：護(hù)理核心制度

護(hù)理核心制度

一、交接班制度

(一)病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)輪流值班制，值班人員必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格履行各班職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

(二)每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士做詳細(xì)報(bào)告，護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要地布置當(dāng)天的工作。(三)晨會(huì)交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)交接班者共同巡視病房，進(jìn)行床頭交接班。(四)除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。交班中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問，接班時(shí)出現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

(五)值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。(六)交接班內(nèi)容

1.患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重、搶救、大手術(shù)或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者均應(yīng)詳細(xì)交待。

2.醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，交班者應(yīng)向接班者交待清楚。

3.床頭交班重點(diǎn)查看危重、搶救、大手術(shù)、昏迷、癱瘓患者的情況，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。4.常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。

5.交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

二、查對(duì)制度(一)醫(yī)囑查對(duì)制度

1.處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)，每周大查對(duì)兩次。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽全名。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

2.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救或手術(shù)進(jìn)行中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，無誤后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可丟棄。搶救或手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)），執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為當(dāng)時(shí)搶救時(shí)間。

3.護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

(二)執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置查對(duì)制度

1.服藥、注射、輸液時(shí)必須做到“三查七對(duì)”（即操作前、操作中、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）。

2.執(zhí)行各項(xiàng)處置時(shí)，有效確認(rèn)患者身份后方可實(shí)施操作。

3.備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

4.擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

5.易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留藥瓶。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

6.發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無誤后方可執(zhí)行。對(duì)各種原因未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。

7.觀察用藥后反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。(三)飲食查對(duì)制度

1.飲食醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對(duì)，無誤后打印膳食護(hù)理單。

2.在床旁有效確認(rèn)患者身份后，按膳食護(hù)理單懸掛或更換飲食標(biāo)識(shí)。3.發(fā)放飲食前，應(yīng)有效確認(rèn)患者身份及飲食標(biāo)識(shí)。

三、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。

（一）特級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)：

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2.護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三)二級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

安全輸血制度

（一）備血

1、根據(jù)病歷，兩人核對(duì)輸血申請(qǐng)單上的患者信息。

2、兩人持輸血申請(qǐng)單和試管到床旁核對(duì)患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型等，無誤后方可抽血配型。抽血完畢再次核對(duì)標(biāo)簽與輸血申請(qǐng)單信息、血樣量、有無溶血等，無誤后將標(biāo)簽貼于試管，在輸血申請(qǐng)單上簽全名。

3、同時(shí)有兩名以上患者需備血時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩名患者的血標(biāo)本。

4、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將患者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，嚴(yán)禁患者家屬送血樣。

（二）取血

1、根據(jù)病歷，兩人核對(duì)取血單上的患者信息。

2、取血者攜帶取血單、取血箱到血庫取血。

3、取血者和輸血科發(fā)血者共同查對(duì)取血單、輸血記錄單與血袋標(biāo)簽，查對(duì)內(nèi)容包括：血液的有效期、血液的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型、血袋號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及血量。

4、不得擅自更改標(biāo)簽內(nèi)容，血袋標(biāo)簽如有涂改時(shí)發(fā)血者需簽名。

5、核對(duì)無誤后取血者與發(fā)血者分別簽名。

6、注意事項(xiàng)

（1）取血后立即送回，不允許轉(zhuǎn)交其他人帶回。

（2）勿劇烈震蕩血液，以免紅細(xì)胞大量破壞而引起溶血。

（3）血液取回后，放在室溫下不得超過30分鐘。臨床用血科室不得自行儲(chǔ)血，暫時(shí)不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科儲(chǔ)血專用冰箱中，直至輸血前取走，暫存血液需注明原因并由主治醫(yī)師簽字。

（三）輸血

1、輸血前由兩名護(hù)士根據(jù)病歷嚴(yán)格查對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血液的質(zhì)量及輸血裝置是否完好，無誤方可實(shí)施輸血。

2、輸血時(shí)，由兩名護(hù)士攜帶病歷共同到患者床邊核對(duì)患者的科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單相符，再次核對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸注，并于執(zhí)行單上簽名。

3、輸血過程中注意

（1)輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

(2)一般成人輸血，一個(gè)單位的紅細(xì)胞類血液須在2小時(shí)內(nèi)輸注完；機(jī)采血小板和冷沉淀以患者能夠耐受的最快速度輸注。

(3)輸入兩袋以上血液時(shí)，兩袋血液之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈，防止發(fā)生血液凝集現(xiàn)象。調(diào)換每袋血液時(shí)，必須堅(jiān)持兩人查對(duì)。輸血器連續(xù)使用12小時(shí)以上，必須更換新的輸血器。

(4)輸入血液內(nèi)不得隨意加入其它藥品，以防血液變質(zhì)。

(5)輸血過程中，嚴(yán)密觀察患者病情變化并記錄輸血情況。如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并保留余血，以供檢查分析原因。

4、輸血完畢兩人在輸血記錄單及醫(yī)囑單上簽全名。速將廢血袋放置于黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，并加貼感染性標(biāo)簽送交輸血科，保存至少一天。

患者佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)的管理制度

(一)全院所有住院患者及急診門診患者均要佩戴腕帶，進(jìn)行各項(xiàng)診療操作、轉(zhuǎn)科交接、手術(shù)前必須核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)。

(二)為患者佩戴“腕帶”時(shí)，實(shí)行雙人核對(duì)，護(hù)士應(yīng)向患者或家屬交代醫(yī)用腕帶的用途，取得他們的配合。

(三)若在住院過程中發(fā)生腕帶脫落、損壞，由病房護(hù)士及時(shí)根據(jù)患者信息補(bǔ)填，雙人核對(duì)后佩戴。

(四)佩戴“腕帶”標(biāo)示應(yīng)準(zhǔn)確無誤，新生兒患兒佩戴雙腕帶，松緊適宜，注意觀察佩戴部位皮膚、血運(yùn)。

（五）在患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)取下腕帶，按污染性垃圾進(jìn)行處理。

第五篇：護(hù)理核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

（二）、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級(jí)）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級(jí)）：由３-5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部質(zhì)控組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（III級(jí)）：由8-10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

（三）、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

（四）、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（五）、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

（六）、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

（七）、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

二、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

2、病區(qū)保持整潔舒適，安靜安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次。病房衛(wèi)生間清潔異味。

3、病房內(nèi)陳設(shè)統(tǒng)一規(guī)范，床單位擺放整齊，位置固定。

4、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。上班時(shí)將手機(jī)調(diào)至震動(dòng)，工作時(shí)不接電話。

5、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回，對(duì)床單位進(jìn)行終末處理。

6、病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)每月召開一次工休座談會(huì)，認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤服務(wù)等方面的意見。對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

7、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣傳和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)向新入院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，進(jìn)行安全教育，告知患者住院須知，鼓勵(lì)患者共同參與病區(qū)管理。

8、病房內(nèi)不接待非住院患者，不得會(huì)客，值班醫(yī)生與護(hù)士要規(guī)勸非陪護(hù)人員及時(shí)離開病房。對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問，嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

9、注意節(jié)約能源，按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

10、護(hù)士長負(fù)責(zé)病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備的管理，指派專人保管。建立賬目，定期清點(diǎn)。如有丟失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。護(hù)士長工作調(diào)動(dòng)時(shí)，要做好交接手續(xù)。

三、搶救工作制度

1、科室或病區(qū)成立以科主任、護(hù)士長為領(lǐng)導(dǎo)的搶救小組，負(fù)責(zé)對(duì)本科室（病區(qū)）急、危重癥患者的搶救護(hù)理工作。

2、建立重?；颊邠尵鹊怯洷荆怯浉黜?xiàng)內(nèi)容要準(zhǔn)確清楚。

3、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)及技能的培訓(xùn)，提高急救能力和技術(shù)水平。搶救時(shí)必須做到人員到位，分工明確，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，動(dòng)作敏捷，操作規(guī)范，分秒必爭(zhēng)。

4、搶救物品配備符合規(guī)定要求，搶救藥品根據(jù)?？菩枰鋫浞N類和數(shù)量。做到每日核對(duì)，班班交接，每周全面清點(diǎn)2次。

5、各種急救藥品、物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急完好狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。所有物品及藥品用后及時(shí)補(bǔ)充。

6、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救預(yù)案、搶救技術(shù)和護(hù)理常規(guī)，確保搶救工作順利進(jìn)行。

7、嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑。建立口頭醫(yī)囑登記本，口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿（或包裝）以備事后查對(duì)?？陬^醫(yī)囑先登記在口頭醫(yī)囑登記本上，于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

9、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種用物，醫(yī)療廢物進(jìn)行分類，按規(guī)定進(jìn)行處理。

10、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，落實(shí)安全管理措施，減少并發(fā)癥，預(yù)防不良事件的發(fā)生，確保患者安全。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

（二）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）分級(jí)護(hù)理適用對(duì)象

1、特級(jí)護(hù)理

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救患者（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

（五）根據(jù)專科疾病、護(hù)理常規(guī)和不同患者病情對(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，上墻公示，并認(rèn)真落實(shí)。

五、護(hù)理交接班制度

1、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)輪流值班制，各班護(hù)士按責(zé)任制整體護(hù)理分工，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，按照護(hù)理程序進(jìn)行工作。

2、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。交班后護(hù)士長帶領(lǐng)全體護(hù)士進(jìn)行床頭交接。

3、各班均需按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前10~15分鐘到病區(qū)，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情及治療，未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

4、各班均需對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

5、對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻及精神藥品，醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

6、值班者在交接前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔整齊，為 下一班做好必要的準(zhǔn)備。

7、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器材、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交班：根據(jù)患者病情書寫護(hù)理記錄單或交接班報(bào)告。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。六 查對(duì)制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射單、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每日總查對(duì)，每周大查對(duì)一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。

2、執(zhí)行治療及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對(duì)”。三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿（或包裝）。搶救結(jié)束后據(jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

4、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。

八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12~24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)，并將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要認(rèn)真檢查藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。單劑量口服藥由藥師負(fù)責(zé)發(fā)放，經(jīng)護(hù)士查對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

6、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。

7、手術(shù)查對(duì)制度

（1）六查：?到病房接患者時(shí)查?患者入手術(shù)間時(shí)查?麻醉前查④消毒皮膚前查⑤切開皮膚時(shí)查⑥關(guān)閉體腔前后查。

（2）十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器材、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（3）手術(shù)中標(biāo)本由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后，方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。

8、消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度

（1）回收器材物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

（4）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

（5）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示物是否變色、有無濕包。植入器材每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué) 檢測(cè)。

（6）發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。（7）供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品進(jìn)入庫房時(shí)，要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并按要求進(jìn)行抽樣檢查。

七、給藥制度

1、凡住院患者治療需要的藥品均由藥學(xué)部統(tǒng)一供應(yīng)，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用時(shí)應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。

2、護(hù)士必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥?；颊哂幸蓡枙r(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行核對(duì)準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行。

3、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

4、認(rèn)真執(zhí)行并落實(shí)“三查七對(duì)”制度。

5、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，衣帽整齊，認(rèn)真洗手，符合無菌技術(shù)操作原則。

6、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史，需要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑作過敏試驗(yàn)。各種途徑用藥前向患者進(jìn)行告知，以取得合作。用藥后注意觀察藥物反應(yīng)及效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。認(rèn)真記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本，按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)。

7、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及質(zhì)量。靜脈輸液時(shí)要檢查液體瓶蓋有無松動(dòng)，瓶口及瓶體有無裂縫，液體有無沉淀、渾濁及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

8、安全正確用藥，護(hù)士應(yīng)按給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥。合理掌握給藥時(shí)間、方法，抗菌藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或降低藥效。

9、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步處理后，由消毒供應(yīng)中心回收處理?？诜幈咳涨逑聪?、晾干備用。

10、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，積極處理，采取補(bǔ)救措施，向患者做好解釋工作。

八、護(hù)理查房制度

護(hù)理查房分為護(hù)理部主任查房、病區(qū)護(hù)士長查房，其內(nèi)容包括行政查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房和專題查房。

（一）護(hù)理部主任查房

1、行政查房

護(hù)理部主任每日深入臨床，定期或不定期組織護(hù)理查房，檢查護(hù)理規(guī)章制度、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌技術(shù)操作、崗位責(zé)任制的執(zhí)行及落實(shí)情況等。以優(yōu)質(zhì)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、危重癥護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離等為主要查房內(nèi)容，解決臨床護(hù)理中存在的問題，并記錄查房結(jié)果。

2、業(yè)務(wù)查房

每月進(jìn)行?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)大查房一次，重點(diǎn)對(duì)疑難、復(fù)雜、危重患者進(jìn)行查房，事先通知病區(qū)護(hù)士長查房內(nèi)容。查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療、護(hù)理措施及所需要解決的問題。查房完畢進(jìn)行討論，根據(jù)討論結(jié)果修訂護(hù)理計(jì)劃和措施，并做好記錄。

3、專題查房

根據(jù)護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)或某一個(gè)專題進(jìn)行查房，通過討論分析，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

（二）病區(qū)護(hù)士長查房

1、行政查房

護(hù)士長每日隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)履行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。重點(diǎn)查優(yōu)質(zhì)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、重癥護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離等，并記錄查房結(jié)果。

2、業(yè)務(wù)查房

每兩周組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，重點(diǎn)查疑難病例、危重患者及開展的新業(yè)務(wù)等，由護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)，指出存在問題進(jìn)行必要的指導(dǎo)，并做好查房記錄。

3、教學(xué)查房

由臨床總帶教老師根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇病區(qū)典型病例為查房對(duì)象。由護(hù)生介紹病例，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)補(bǔ)充，總帶教老師進(jìn)行護(hù)理體檢，并與患者家屬進(jìn)行交流，對(duì)所查患者的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析指導(dǎo)疾病涉及的相關(guān)知識(shí)、前沿信息，最后由護(hù)士長做總結(jié)。

4、專題查房

護(hù)士長根據(jù)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)或某一個(gè)專題進(jìn)行查房。

5、參加醫(yī)師查房

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)每周參加科主任或主治醫(yī)師查房，以便了解患者病情，并聽取對(duì)護(hù)理工作意見。

九、患者健康教育制度

（一）護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者，必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)宣教及健康教育，指導(dǎo)患者自覺地采納有益于健康的行為和方式。

（二）健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情，家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用患者候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方，圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

（三）健康教育應(yīng)貫穿患者就醫(yī)的全過程

1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。

2、住院患者進(jìn)行健康需求和學(xué)習(xí)能力的評(píng)估，制定健康教育計(jì)劃并實(shí)施落實(shí)。

3、護(hù)士在做入院介紹、護(hù)理過程中、出院指導(dǎo)時(shí)均應(yīng)向患者進(jìn)行衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的健康教育要有記錄，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者（或家屬）簽名。

十、護(hù)理會(huì)診制度

1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

2、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會(huì)診記錄。

3、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。

4、集體會(huì)診著，由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織，申請(qǐng)科室責(zé)任護(hù)士介紹患者病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。

5、參加會(huì)診者人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

十一、患者身份識(shí)別制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)時(shí)，至少同時(shí)使用兩種以上方式識(shí)別患者身份，如姓名、性別、床號(hào)、出生日期、住院號(hào)等、禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別患者身份的唯一依據(jù)。

2、在實(shí)施任何診療護(hù)理活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，確認(rèn)患者的身份，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3、完善并落實(shí)護(hù)理關(guān)鍵流程（病房與急診、手術(shù)部、ICU、NICU、產(chǎn)房）交接的患者身份識(shí)別措施、交接程序與記錄。

4、對(duì)急診、昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒及手術(shù)等患者，必須使用腕帶作為識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)，診療、護(hù)理操作前要認(rèn)真核對(duì)腕帶上的各項(xiàng)信息。

5、對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、精神病等無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，要規(guī)定身份識(shí)別的方法和核對(duì)程序。

6、患者腕帶的信息包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、科室電話等內(nèi)容。填寫必須準(zhǔn)確，字跡清晰規(guī)范，經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用。若損害需更換時(shí)，仍需經(jīng)兩人重新核對(duì)。

7、各級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制組對(duì)患者腕帶使用情況應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。十二、一般病房消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做出標(biāo)記，正確識(shí)別，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

3、床頭柜用消毒液擦拭，每日1~2次，要求一桌一巾。病床濕式清掃，一床一巾，每日1~2次。

4、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末處置消毒。

5、患者的衣服、被單每周更換1次，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單位用品。

6、醫(yī)務(wù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)遵守中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，洗手或用速干手消毒劑擦洗。

7、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者使用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

8、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

9、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處理。

10、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、分類、包裝，專人回收。

11、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，標(biāo)識(shí)清楚。用后消毒液浸泡，清洗后懸掛晾干備用。

12、重點(diǎn)部門：手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU、CCU、NICU等）、介入診療室、內(nèi)鏡中心、口腔科、血液凈化中心等，執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者相關(guān)要求執(zhí)行。

十三、護(hù)理安全管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

2、認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑做到班班查對(duì)，每天總查對(duì)，查對(duì)后登記結(jié)果。護(hù)士長每周參與總查對(duì)一次并簽名。

3、毒、麻、精藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。一次用不完的應(yīng)及時(shí)銷毀。

4、內(nèi)服、外用藥品分開放置，專柜存放，標(biāo)識(shí)清晰。高危藥品（10%氯化鉀、10%磷化鉀、氯化鈉、肌松劑、化療藥物）應(yīng)固定位置，單獨(dú)存放。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記。無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

6、消毒供應(yīng)中心的各種無菌物品須經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放臨床使用。

7、防范與減少患者跌到、墜床、導(dǎo)管滑脫、壓瘡等意外事件發(fā)生：

（1）對(duì)于有異常心理狀況、新入院、老年、孕婦、兒童、病情危重及有跌到、墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等危險(xiǎn)因素的患者要進(jìn)行全面評(píng)估，并記錄。

（2）根據(jù)評(píng)估結(jié)果主動(dòng)向患者告知，并制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃（或措施），使用警示標(biāo)識(shí)、語音或文字提示。對(duì)于有跌到、墜床高危因素的患者給于攙扶或使用手杖、床檔等保護(hù)措施，躁動(dòng)的患者根據(jù)情況給于適當(dāng)?shù)募s束。

（3）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，切實(shí)落實(shí)安全防護(hù)措施，預(yù)防不良事件或意外事故的發(fā)生。

8、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故及其他不良事件，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，制定防范措施，定期進(jìn)行追蹤監(jiān)控，按規(guī)定填寫報(bào)表上報(bào)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

9、工作場(chǎng)所及病房內(nèi)嚴(yán)謹(jǐn)患者使用非醫(yī)院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，經(jīng)常檢查電線、電路，確保安全用電。

10、制定并落實(shí)各種突發(fā)事件和危重患者搶救的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

十四、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1、醫(yī)院要積極倡導(dǎo)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，有鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的機(jī)制。

2、對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的護(hù)理人員。不給于處罰。對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)與及時(shí)報(bào)告重要護(hù)理不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的護(hù)理人員要有獎(jiǎng)勵(lì)的政策和保護(hù)報(bào)告人的具體措施。

3、護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，加強(qiáng)工作責(zé)任心，確保患者安全。對(duì)于存在的護(hù)理安全隱患，護(hù)士長應(yīng)積極與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效防范措施，防止不良事件的發(fā)生。

4、各病區(qū)應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，按規(guī)定詳細(xì)記錄護(hù)理不良事件的種類及發(fā)生經(jīng)過，并及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。

5、發(fā)生護(hù)理不良事件后，對(duì)有關(guān)的實(shí)物如標(biāo)本、藥品、器械、用具等應(yīng)按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改。對(duì)疑似輸液、輸血、藥物引起的不良事件，護(hù)患雙方應(yīng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存、簽名或蓋章，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定。

6、對(duì)新入院、老年、病情危重患者護(hù)士要進(jìn)行全面評(píng)估，采取有效保護(hù)性措施，防止發(fā)生墜床、跌到、壓瘡等護(hù)理不良事件。

7、對(duì)已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，各病區(qū)要及時(shí)向上級(jí)護(hù)理主管部門呈報(bào)，呈報(bào)流程：病區(qū)→醫(yī)學(xué)部→護(hù)理部。接到報(bào)告的上級(jí)護(hù)理主管部門必須及時(shí)親臨現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，了解情況，分析原因，給于現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。堅(jiān)持做到“三不放過”：發(fā)現(xiàn)問題不查明原因不放過；查明原因不解決不放過；解決問題不徹底不放過。

8、對(duì)于可能發(fā)生的護(hù)理不良事件，要制定預(yù)防措施。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，要及時(shí)采取針對(duì)性補(bǔ)救措施，將事件的危害程度降至最低。對(duì)疑似嚴(yán)重護(hù)理不良事件，各級(jí)護(hù)理人員要在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)匯報(bào)，對(duì)隱瞞不報(bào)者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅處理，并追究當(dāng)事者責(zé)任。

十五、術(shù)前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。

2、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

3、做好術(shù)前宣教工作：

（1）向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水、，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。（2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性；（3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。

4、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

5、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。