第一篇：大連市旅順口區藍灣三期工地108施工坍塌重大事故調查報告

大連市旅順口區藍灣三期工地“10·8”施工坍塌重大事故調查報告

2011年10月8日13時40分左右,大連市旅順口區藍灣三期住宅樓工程在地下車庫澆筑施工過程中，發生模板坍塌事故，造成13人死亡、4人重傷，1人輕傷，直接經濟損失1237.72萬元。

事故發生后，省委書記王珉、省長陳政高、副省長趙化明等領導同志做出重要批示和指示，要求全力組織施救，查明事故原因，汲取事故教訓。國家安全生產監管總局和國家住房和城鄉建設部派員到事故現場，指導事故調查工作。根據省委、省政府領導同志的指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，省政府組成了由省安全生產監管局副局長安瑞霓任組長，省安全生產監管局、省監察廳、省公安廳、省住房和城鄉建設廳、省總工會、大連市人民政府及有關部門的負責人以及相關人員參加的大連市旅順口區藍灣三期工地“10·8”施工坍塌事故聯合調查組（以下簡稱“調查組”）,調查組邀請省人民檢察院派員參加，對該起事故進行調查處理。

調查組經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，并提出對有關責任人員的處理建議和防范措施。形成調查報告如下：

一、工程概況及相關單位基本情況

（一）工程概況

藍灣三期住宅樓工程位于大連市旅順口區郭水路小孤山，總建筑 面積35萬平方米（含地下車庫），總投資1億元人民幣。項目建設單位為大連藍灣房地產有限公司，勘察單位為大連黃海巖土工程勘察有限公司，設計單位為大連華威高級建筑師事務所有限公司，施工單位為大連阿爾濱集團有限公司，監理單位為大連遼貿建設監理有限公司。

2008年3月4日取得土地中標確認書（旅土儲交中字【2008】--03），2008年4月23日取得大連市旅順口區發展和改革局立項批復（旅發改【2008】68號）；2009年3月2日取得大連市旅順口區規劃局頒發的建設用地規劃許可證（地字***號）；2009年4月取得大連市旅順口區人民政府頒發國有土地使用證（旅順口國用2009字第0413399號、第0413400號、第0413401號、第0413402號）；2010年9月獲得大連市旅順口區規劃局頒發的建設工程規劃許可證（建字第***號）；2010年5月與大連黃海巖土工程勘察有限公司簽訂《建設工程勘察合同》，其工程勘察報告（詳勘）于2010年6月經大連建勘工程技術咨詢有限公司審核通過；2010年9月與大連華威高級建筑師事務所有限公司簽訂《建設工程設計合同》，并向大連市城鄉建設委員會審批備案；2010年10月與大連遼貿建設監理有限公司簽訂《建設工程委托監理合同》（合同號：GF－2000－0202），并向大連市旅順口區城市建設管理局備案；2010年11月經旅順口區建設工程招投標辦公室組織招標，確定大連阿爾濱集團有限公司為該項目中標施工單位，2010年11月與其簽訂《建設工程施工合同》并向大連市旅順口區城市建設管理局備案； 2010年12月1日經大連市旅順口區工程安全監督站審查同意取得《開工安全條件審查意見書》（旅2009—163號）；2010年12月10日取得大連市旅順口區城市建設管理局頒發的《工程施工許可證》（編號：***201），開工日期為2011年3月1日，竣工日期為2013年5月16日。按照《建設工程施工合同》約定，截止2011年10月8日，已完成工程量工程款3450萬元，按合同約定付款比例為70%，建設單位向施工單位支付工程款共計2415萬元。

事故發生地點為藍灣三期B1-B9、A62#樓工程一標段工程B-1#住宅樓底部地下車庫。該區域位于三期項目的西北部，是住宅樓地下室外延部分、層高5.6米，采用現澆混凝土施工。本次施工應澆筑的混凝土面積600平方米，事故發生時，已完成400平方米的頂板混凝土澆筑作業。

（二）相關單位情況 1.建設單位

大連藍灣房地產有限公司成立于2008年3月14日，公司地址：大連高新技術產業園區龍王塘街道黃泥川村，法定代表人孫蔭峰，總經理李勇，注冊資本2.5億元人民幣。經營范圍：房地產開發、銷售、物業管理、房屋出租、小區內停車場服務等。

2.施工單位

大連阿爾濱集團有限公司成立于1985年10月5日，公司地址：大連市金州區光明街道五一路80號，法定代表人趙明陽，注冊資本3億元人民幣，公司類型為有限責任公司。經營范圍：工業與民用建 筑工程施工、裝飾裝修工程施工、管道、配電設備安裝工程施工、機械化土石方工程施工。建筑企業資質為房屋建筑工程施工總承包特級、土石方工程專業承包一級、鋼結構工程專業承包一級（證書編號：A0014021021303－6/2；發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部；發證日期：2009年12月4日）。2005年1月17日獲得建筑施工安全生產許可證（證件號：（遼）JZ安許證字[2005]00281-8/8，發證機關：遼寧省建設廳，有效期至2014年1月16日）。

集團公司現有職工17000人，下轄20個子公司。藍灣三期住宅樓工程由其所屬的建筑公司一分公司承建。一分公司現有職工1957人，非獨立法人，總經理趙文科，副經理張萬君，藍灣三期項目部經理陳健。

3.監理單位

大連遼貿建設監理有限公司，成立于1994年7月12日，公司地址：大連市沙河口區中山路572號8-1，法定代表人徐雁民，注冊資本300萬元人民幣，公司類型為有限責任公司，現有職工130人，其中國家級注冊監理工程師30人。資質為房屋建筑工程監理甲級(證書編號：E121004532－4/1；發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部；有效期至2014年8月21日)。

4.勘察和設計單位

勘察單位大連黃海巖土工程勘察有限公司，具有中華人民共和國建設部頒發的工程勘察證書，資質等級為工程勘察專業類巖土工程甲級（證書編號：069913-kj），無期限。設計單位大連華威高級建筑師事務所有限公司，具有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發工程設計資質證書，資質等級為建筑行業（建筑工程）甲級（證書編號：A121001930）。有效期至2014年1月21日。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2011年10月2日，大連阿爾濱集團有限公司一分公司木工班班長張子軍帶領全班（50人左右）人員，開始搭設藍灣三期1軸—3軸交M—R軸（模板坍塌區域）地下車庫模板支架，10月4日完成。10月5日由一分公司鋼筋班班長殷方欣帶領20名鋼筋工開始綁扎鋼筋，10月7日鋼筋綁扎工作結束。

10月8日6時上班后，按照項目生產負責人趙文藝的安排，7時左右木工班長郭昌明安排木工寧建波、任建法、王延春、孟令成、管振坤等5名工人，在模板下檢查模板和堵漏工作；同時，混凝土班班長韓才富帶領21名工人在模板上進行混凝土澆筑施工。澆筑的順序為剪力墻、柱帽，最后澆筑頂板。上午10時30分左右，有人發現澆筑區北側剪力墻底部模板拉結螺栓被拉斷，發生脹模，混凝土外流。韓才富帶領力工張秀全、李玉偉、劉洪利、初曉光、景殿生、才桐春、鄭英杰等8人，會同已經在脹模處的5名木工班工人，共同清理混凝土和修復脹模。由于脹模、漏漿嚴重，木工管振坤打電話給班長郭昌明要求增派人員，因郭昌明在7號樓工地，不在該施工現場，便讓管振坤找木工任建法解決，隨后，任建法打電話找來電焊工楊金寶、木 工任見芹、呂成業、代遵華、曾照珠、秦振等6人一起參與地下室剪力墻的清理和修復工作。為修繕脹模模板，清運混凝土，韓才富等人在模板支架間從脹模處向東，清理出兩條可以通過獨輪手推車的通道，拆除了支撐體系中的部分桿件，使用獨輪手推車外運泄露的混凝土。

與此同時，模板上部繼續進行混凝土澆筑施工，13時40分左右，當混凝土澆筑完成約400平方米時，頂板作業的工人只感覺一震，已經澆筑完的400多平方米頂板混凝土瞬間整體坍塌，鋼筋網下陷，正在地下室進行修復工作的19名工人中，有18人瞬間被支架和混凝土掩埋，1名電工不在坍塌區域。

（二）事故搶險救援和善后處理情況

事故發生后，企業立即組織自救并向相關部門報告，同時向110指揮中心報警（接警時間為13時59分）。相關部門逐級向上級部門報告。接到事故報告后，國家安全生產監管總局和國家住房和城鄉建設部派員到事故現場，指導搶救和善后處理工作。省委書記王珉、省長陳政高、副省長趙化明等領導同志指示，要求全力組織施救，做好善后處理工作，確保社會穩定。省安全生產監管局、省公安廳、省住房和城鄉建設廳、省總工會等相關部門負責同志立即趕赴事故現場，指導搶救和善后處理工作。大連市委書記唐軍立即對事故救援工作做出批示，市長李萬才帶領有關部門負責人第一時間趕赴事故現場組織搶險救援工作。啟動事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，組成了由6位區領導牽頭的事故救援組、醫療救治組、新聞報道組、事 故調查組、善后處理組和后勤保障組等6個小組。調集了公安、消防和醫護人員等共計210人參與救援。

現場自救人員在第一時間救出2人，專業救援隊伍接警12分鐘到達現場后，將210名公安、消防和醫護人員分成4個小組，實施不間斷救援，在市、區兩級政府的指揮和相關企業積極配合下，截止10月10日4時45分，搜救出全部遇難和受傷人員。5名傷者救出后及時用120急救車送往醫院，得到有效治療。

與此同時，善后處理工作緊張有序進行，在做好遺體安放工作的同時，組成了60人參加的13個工作小組對家屬進行全程陪護和安撫，每個工作小組負責1戶，139名家屬情緒穩定，沒有發生過激行為。在充分尊重家屬意見的前提下，截至12日14時，與全部遇難者家屬達成協議。12日19時35分，全部遇難者遺體火化完畢。13日11時，全部家屬離開，善后處理工作結束。

在當地政府的統籌安排和指揮下，在企業的積極配合下，應急救援和善后處理工作迅速有效，并召開新聞發布會，引導輿論導向。家屬情緒穩定，當地社會秩序穩定。

三、人員傷亡和經濟損失

事故造成13人死亡，4人重傷，1人輕傷，直接經濟損失1237.72萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

由于澆筑剪力墻時發生脹模，現場工人為修復剪力墻脹模，清運 泄漏混凝土，隨意拆除支架體系中的部分桿件，使模板支架的整體穩定性和承載力大大降低。在修繕模板和清運混凝土過程中，沒有停止混凝土澆筑作業，在混凝土澆筑和振搗等荷載作用下，支架體系承受不住上部荷載而失穩，導致整個新澆筑的地下室頂板坍塌。

（二）間接原因

1.施工現場安全管理混亂，違章指揮，違章作業。模板支護施工前未組織安全技術交底，未按規范和施工方案組織施工，僅憑經驗搭設模板支架體系，未按要求設置剪刀撐、掃地桿和水平拉桿，北側剪力墻對拉螺栓布置不合理；模板搭設和混凝土澆筑未向監理單位報驗，擅自組織模板搭設和混凝土澆筑施工，導致模板支護模和混凝土澆筑中存在的問題未能及時發現和糾正；現場施工作業沒有統一指揮協調，施工人員各行其事，隨意施工，導致交叉作業中的安全隱患沒能及時排除；剪力墻脹模后，生產負責人趙文藝未向監理人員報告，未到現場組織處理，未對現場處理脹模工作提出具體安全要求；工人修繕模板和清運混凝土過程中，拆除了支撐體系中的部分桿件，從脹模處向東清理出兩條獨輪手推車通道，用于清運混凝土。在破壞了模板支撐體系的穩定性，降低了支架承載能力的情況下，未停止混凝土澆筑作業。是造成這起事故的主要原因。

2.大連阿爾濱集團一分公司藍灣三期項目部負責人和安全管理人員工作嚴重失職。項目經理陳健未到位履職，由不具有注冊建造師資格的趙文藝負責現場生產管理；模板專項施工方案由不具有專業技術知識的安全員利用軟件編制，該方案也未經項目部負責人、技術負 責人和安全部門負責人審核；未設置專職安全員，兼職安全員不能認真履行安全員職責，對施工現場監督檢查不到位，未能及時發現施工現場存在的安全隱患。是造成這起事故的重要原因。

3.大連阿爾濱集團公司，未認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，未建立建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班制度；對藍灣三期項目經理陳健未到職履責問題失察；對公司所屬項目部監督檢查不力，導致項目部安全制度不健全、安全措施不落實、職工教育培訓不到位、不設專職安全員、安全管理不到位等問題不能及時發現、及時整改。是造成這起事故的重要原因。

4.大連遼貿建設監理有限公司未認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，對施工項目監督檢查不力，發現施工單位未按施工方案施工時未加以制止；對施工單位B-1#地下車庫模板支護未報驗就擅自施工的違規行為，未履行監理單位的職責；現場監理人員未依法履行監理的義務和責任，對施工現場巡視不到位，看到模板支護施工時未到現場查看，也沒有引起足夠重視，使這次本該報驗而未報驗的模板支護和澆筑混凝土施工作業在沒有監理人員在場監督的情況下進行，未能及時發現和制止施工現場存在的安全隱患。是造成這起事故的重要原因。

5.建設行政主管部門監督檢查不到位，對施工現場事故隱患排查治理不力，未能及時消除事故隱患。

（三）事故性質 經調查認定，大連市旅順口區藍灣三期工地10·8施工坍塌事故是一起重大生產安全責任事故。

五、對有關責任者和責任單位的處理建議

（一）對有關責任者的處理建議

1.韓才富，大連阿爾濱集團建筑公司一分公司藍灣項目部混凝土班班長。作為B-1#地下車庫頂板澆筑混凝土班長，未按照規定組織班前技術和安全交底，在組織工人修繕模板和清運混凝土過程中，沒有停止混凝土澆筑作業，指使工人在模板支架間從脹模處向東清理出兩條獨輪手推車通道，用于清運脹模的混凝土，并拆除了支撐體系中的部分桿件，破壞了模板支撐體系的穩定性，降低支架的承載能力，直接導致了事故的發生，是這起事故發生的直接責任人，鑒于其在事故中已死亡，免于追究責任。

2.趙文藝，大連阿爾濱集團建筑公司一分公司藍灣項目部生產負責人。作為生產負責人對B-1#地下車庫模板支護沒有按照施工方案組織工人施工，對模板支護未按規定報驗，混凝土澆注施工也未按照規定向監理報告，模板支護和混凝土澆注未按照要求組織專項施工技術和安全交底，對現場施工作業沒有實行統一的指揮協調，致使施工現場作業安全管理工作混亂，交叉作業。其行為違反了《安全生產法》

第三十八條的規定，對這起事故發生負有主要責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

3.張萬君，大連阿爾濱集團建筑公司一分公司副總經理。作為一分公司全面負責建筑項目施工、安全、質量管理工作的負責人，未認 真履行安全生產管理責任，對主管工作監督檢查不力，疏于管理;對藍灣項目經理陳健未到職履責情況聽之任之，指派無項目經理資格證的趙文藝作為現場生產負責人，項目部安全管理機構不健全，專職安全員配備不足，職工的安全教育培訓制度不落實，無證上崗、違章作業現象嚴重，項目安全管理混亂。其行為違反了《安全生產法》第八十一條的規定，對這起事故發生負有主要責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

4.鄭繼升，大連遼貿建設監理有限公司項目總監。作為藍灣三期項目總監，沒有認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，對施工項目監理工程的監督檢查不力。在對B-1#號地下車庫施工監理過程中，未依法履行總監的職責，發現施工單位未按施工方案施工時，未加以制止，對模板支護和澆筑混凝土施工未組織旁站。對施工單位B-1#號模板支護未報驗就擅自施工的違規行為，沒有履行監理單位的職責，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第五十七條的規定，對此次事故的發生負有主要責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。

5.席衛江，大連阿爾濱集團建筑公司一分公司安全部長。未認真落實安全管理制度，對所屬安全員履職督促檢查不力，在不具備專業技術資格的條件下，利用PKPM軟件編制《旅順郭水路小孤山地段（藍灣三期）B-1#模板施工方案》，該方案存在一定缺陷，對這起事故發生負有一定責任。其行為違反了《安全生產法》第三十八條的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款的規 定，建議處7000元人民幣的罰款。

6.陳健，大連阿爾濱集團建筑公司一分公司藍灣項目部經理。將一級建造師證注冊在阿爾濱集團建筑公司并獲取報酬，未按規定在注冊單位工作，作為藍灣項目部經理，也未到職履責，對這起事故負有一定責任。根據《建設工程安全生產管理條例》和《住房城鄉建設部關于進一步做好建筑生產安全事故處理工作的通知》要求，建議建設行政主管部門依法吊銷其執業資格證書。

7.趙文科，大連阿爾濱集團建筑公司一分公司總經理。做為一分公司安全管理第一責任人，該公司安全制度不落實，安全管理混亂，監督管理不到位，對這起事故發生負有重要領導責任。由于該人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生，其行為違反了《安全生產法》第十七條的規定，依據《安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處以15萬元人民幣的罰款。

8.于春林，大連阿爾濱集團有限公司安全部長兼建筑公司副總經理。沒有認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，未建立建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班制度，對公司所屬項目部監督檢查不到位，對藍灣三期項目部安全生產制度不健全和安全生產措施不落實的問題失察，對此次事故的發生負有一定責任。其行為違反了《安全生產法》第十七條的規定，依據《安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處以15萬元人民幣的罰款。9.陳高峰，大連阿爾濱集團有限公司副總經理兼建筑公司總經理。作為集團建筑公司主要負責人，沒有認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，未建立建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班制度，對藍灣三期項目經理陳健未到職履責問題失察，對此次事故的發生負有主要領導責任。該人未依法履行安全生產管理職責，其行為違反了《安全生產法》第十七條的規定，依據《安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處以15萬元人民幣的罰款。

10.王順，大連阿爾濱集團有限公司總經理，中共黨員。沒有認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，未建立建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班制度，對此次事故的發生負有領導責任。該人未依法履行安全生產管理職責，其行為違反了《安全生產法》第十七條的規定，依據《安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處以15萬元人民幣的罰款。

11.趙明陽，大連阿爾濱集團有限公司董事長，法定代表人。沒有認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，未建立建筑施工企業負責人及項目負責人施工現場帶班制度，對此次事故的發生負有一定領導責任。該人未依法履行安全生產管理職責，其行為違反了《安全生產法》第十七條的規定，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議處以上一年年收入60%的罰款。12．張風革，大連遼貿建設監理有限公司監理員。作為藍灣三期項目B-01號地下車庫現場監理員，未依法履行監理的義務和責任，對施工現場巡視不到位，看到模板支護施工時未到現場，未對模板支護和澆筑混凝土施工作業進行旁站，未能及時發現和制止施工現場存在的安全隱患，工作嚴重失職，對此次事故的發生負有重大責任。其行為違反了《安全生產法》第五十一條的規定，《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款規定，建議處以5000元人民幣的罰款。

13.徐雁民，大連遼貿建設監理有限公司總經理。是本公司安全生產第一責任人，沒有認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，放松對施工項目監理工程的管理，對該施工項目督促檢查不力，對此次事故的發生負有主要領導責任。其行為違反了《安全生產法》第十七條的規定，依據《安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處以15萬元人民幣的罰款。

14.任福義，中共黨員，大連市旅順口區城市建設管理局建筑管理處建筑市場管理科科長，具體負責轄區內建筑行業安全生產監督管理等工作。存在監督檢查不到位的問題，對事故發生負有重要責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

15.蔣本良，中共黨員，大連市旅順口區城市建設管理局建筑管理處主任，兼工程質量監督站和建筑工程安全監督站站長。負責轄區內建筑行業安全生產管理、工程質量管理等全面工作，分管建筑市場管理科。存在相關政策法規落實不到位、對分管工作要求不嚴等問題，負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分，免去大連市旅順口區城市建設管理局建筑管理處主任，工程質量監督站和建筑工程安全監督站站長職務。

16.田承琳，中共黨員，大連市旅順口區城市建設管理局局長，負責轄區內建筑行業管理的全面工作。存在相關政策法規落實不到位、對分管工作要求不嚴等問題，負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

17.孫家平，中共黨員，大連市旅順口區人民政府副區長，分管旅順口區城市建設管理局工作，對此次事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

18.林鈞強，中共黨員，大連市城鄉建設委員會建筑安全監督管理站監督一科科長，負責各區市縣建筑行業安全生產的監督管理工作。對行業安全監管和監督檢查不到位等問題負有主要責任。建議給予行政記大過處分。

19.王健琴，中共黨員，大連市城鄉建設委員會建筑安全監督管理站副站長，分管全市建筑行業安全生產管理工作。對分管全市建筑行業安全生產管理工作負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

20.柳洪杰，中共黨員，大連市城鄉建設委員會建筑安全監督管理站站長，負責建筑安全監督管理站的全面工作。對此次事故發生負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

對大連阿爾濱集團建筑公司一分公司藍灣項目部木工班班長張子軍、郭昌明，大連阿爾濱集團建筑公司一分公司藍灣項目部安全員 夏修斌、張慶允，違反安全生產規章制度的行為，根據《安全生產法》第九十條規定，由大連阿爾濱集團有限公司給予批評教育，依照有關規章制度給予處分。

（二）對有關責任單位處理意見

1.大連阿爾濱集團有限公司。該公司未認真落實企業安全生產主體責任，未建立建筑施工企業負責人及項目負責人現場帶班制度，未能履行安全生產協調、統一管理責任，對所屬項目部監督檢查不力，項目部安全制度不健全、安全措施不落實、職工安全教育培訓不到位，其行為違反了《安全生產法》第十七條和《建設工程安全生產管理條例》第二十一條、二十六條的規定，在這起事故中負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第16條第一款第一項之規定，建議處以90萬元人民幣罰款。依據《建筑業企業資質管理規定》和《施工總承包企業特級資質標準實施辦法》的規定，建議建設行政主管部門暫緩大連阿爾濱集團有限公司建筑施工總承包企業特級資質審批，暫扣其安全生產許可證90日，責令限期整頓。

2.大連遼貿建設監理有限公司。該公司對施工項目監督檢查不力，發現施工單位未按施工方案施工時未加以制止；對施工單位B-1#模板支護未報驗就擅自施工的違規行為，沒有履行監理單位的職責，未能及時發現和制止施工現場存在的不安全隱患。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條的規定，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條的規定，建議建設行政主管部門責令遼貿建設監理有限公司停業整頓，并處30萬元人民幣罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）大連阿爾濱集團有限公司要認真吸取事故教訓，落實“安全第一，預防為主”的方針，舉一反三，認真查找和解決安全管理工作中的漏洞，確保安全施工。并著力做好以下幾項工作：

1.解決好企業生產規模迅速擴大，安全技術管理如何與之相適應的問題。強化安全隊伍建設，配備與生產規模相適應的安全生產機構和安全員，施工工地要按規定配備專職安全員；

2.落實從業人員安全生產培訓教育，從反“三違”入手，規范從業人員的安全生產行為，提高技術水平和安全防范意識，杜絕盲目施工和“三違”現象發生，形成人人都按規定要求進行管理和施工作業；

3.全面落實企業安全生產主體責任。要建立層層安全生產責任制，責任落實到人。建立和完善安全生產技術管理制度，并監督落實到施工現場。特別要落實企業負責人、項目負責人現場帶班制度，保證施工現場安全生產組織協調到位，確保安全生產管理制度落實到位；

4.改革傳統的管理模式，管理模式要與先進的生產工藝相適應。生產組織要符合國家相關規定，每個項目都要保證項目經理在現場指揮，杜絕安排非規定的項目經理在現場指揮；

5.加強對施工現場管理，要嚴格按照規范編制施工組織設計和各項施工方案，做好作業前施工方案和安全技術措施交底。加強安全監督檢查，要求并監督施工人員嚴格按照施工組織設計和施工方案進行施工。特別要加強模板支護和澆筑混凝土施工作業的管理，杜絕類似 事故發生；

6.公司現有在建工程必須全面停工進行整頓，立即開展一次安全隱患排查整治行動。對排查出來的安全隱患進行風險評估，制定具有針對性和可操作性的整改措施消除隱患。特別是要對模板工程及支撐體系進行重點排查，對所有模板工程及支撐體系專項施工方案重新進行審核和專家論證。

（二）大連遼貿建設監理有限公司要認真貫徹落實《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，切實履行對所承包工程的監理職責，加強對監理人員的管理和監督檢查，加強對施工過程中重點部位和薄弱環節的管理和監控；要加強對監理人員安全意識和責任意識的教育，增強監理人員的責任感，真正負起監理職責；要細化監理職責，強化考核，制定切實可行的措施，保證監理人員能及時發現和制止施工現場存在的安全隱患。

（三）大連市建設行政主管部門要立即對全市建筑施工現場組織開展一次安全生產專項檢查，重點檢查項目安全管理制度落實情況、項目經理履職情況、領導帶班制度執行情況、模板支護和澆筑混凝土施工作業的安全管理情況，對存在嚴重事故隱患和問題的施工現場，該查封的必須查封，絕不姑息；要研究制定長效機制，確保安全生產法律法規和規章制度落實到位；要監督建筑施工企業和監理單位落實安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制。加強對施工現場的監督檢查，嚴肅查處建筑領域安全生產的違法違規行為。

（四）大連市人民政府要立即組織召開建設系統事故現場會，吸取事故教訓，舉一反三。要在總結分析

“10.8”模板坍塌事故暴露出的問題基礎上，制定深化打非治違及隱患排查治理的指導意見；要求相關部門把落實企業主體責任工作當成一件大事來抓，真正把企業主體責任落到實處；要從建設安全保障型城市的目標高度，做好安全風險評估，加強城市安全風險管理，加強安全監管機構和隊伍建設，完善或設置行業安全監管機構，配備專業人員、設備和交通工具，推進安全生產管理工作規范化。

附件：大連市旅順口區藍灣三期 “10.8”施工坍塌重大事故調查組成員名單

遼寧省大連市旅順口區藍灣三期工地 “10·8”施工坍塌重大事故調查組

第二篇：學習“江西豐城發電廠“11·24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故調查報告”的總結

學習“江西豐城發電廠“11·24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故調查報告”的總結

2016年11月24日，江西豐城發電廠三期擴建工程發生冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故，造成73人死亡、2人重傷，直接經濟損失10197.2萬元。2017年9月15日，經國務院調查組對外公布了本次事故的調查報告，調查認定，該起事故為生產安全責任事故。為認真貫徹公司“一崗雙責”、“誰主管、誰負責”、“管生產必須管安全”的原則及汲取“11〃24”事故教訓，2017年10月16日～2017年10月20日工程管理部全體成員在項目部生產經理王興國同志的帶領下以QQ群（229675245）為平臺対《江西豐城發電廠“11〃24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故調查報告》和集團公司對該事故的講話進行學習、討論并對現階段各部位存在的類似問題進行剖析，并提出了防止此類事故發生的見解。通過這次學習與交流，使項目部生產管理系統對“一崗雙責”、“誰主管、誰負責”、“管生產必須管安全”的原則的有了重新認識。在以后工作中項目部生產管理系統將在嚴格、執行公司“一崗雙責”、“誰主管、誰負責”、“管生產必須管安全”的原則下組織生產，保障各單體項目在安全、質量可控的前提下平穩推進?！鞍踩龠M生產，生產必須安全”正在演變成項目部生產管理系統的一條行為準則，“安全第一，質量至上”將引導我們工作，以下是項目部生產管理系統對《江西豐城發電廠“11〃24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故調查報告》的學習心得及現階段項目部施工生產上存在的類似問題的深思：

一、江西豐城發電廠“11〃24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事發生的原因分析（施工單位方面）

（1）未按施工方案及相關規范要求，在上一層砼強度未達到拆模要求的情況下，私自進行拆模作業。

（2）施工現場設置的同條件砼養護試塊，未按要求進行送檢，未能起到指導施工的作用。

（3）部分重大施工方案未編制或流于形式，未能指導前方施工且溝通渠道阻塞，發現的問題得不到落實。

（4）業主壓縮工期嚴重，但工程總承包項目部未能對縮短后工期進行論證、評估、未提出相應的施工組織和安全保障措施，一味執行業主縮短工期要求。

（5）總承包項目部安全生產管理機制不健全，未設置獨立安全生產管理機構和安全總監；對分包單位缺乏有效管控；項目現場管理制度流于形式；部分管理人員無證上崗，不履行崗位職責。

（6）分包單位安全生產管理機制不健全，未設置獨立安全生產管理機構、安全管理人員不足；對項目管理不力；現場施工管理混亂；安全技術措施存在嚴重漏洞；拆模等關鍵工序管理失控，項目部長期任由勞務作業隊伍憑經驗盲目施工。

二、現階段項目部存在的類似問題的分析

（1）項目部各單體項目砼施工均未按要求在現場設置同條件砼養護試塊，對砼模板拆除施工缺失指導作用。（2）項目部部分專項施工方案、重大施工方案未進行編制或流于形式，施工技術交底存在較大的漏洞，缺失指導現場施工的作用。

（3）業主壓縮工期嚴重，項目部未能對縮短后工期進行論證、評估、未提出相應的施工組織和安全保障措施，一味執行業主要求，存在較大安全質量隱患。

（4）項目部安全生產管理機制不健全，未設置獨立安全生產管理機構和安全總監，存在較大的管理風險。

（5）項目對分包單位缺乏有效管控，部分管理制度流于形式，存在較大管理風險。

（6）分包單位安全生產管理機制不健全，各單體專職安全員配備不足，存在較大的安全風險。

（7）分包單位現場施工管理混亂、安全技術交底存在嚴重漏洞，關鍵工序驗收、施工存在管理失位現象如：盤西新城中央商務中心項目，存在上一工序未驗收，直接進行下一道工序施工或邊施工、邊驗收現象；分包單位現場施工員或質檢員未對砼澆筑進行全程施工值班，完全依賴勞務作業隊伍；中央森林公園、海航大道項目未按照設計圖紙進行施工等，存在較大的質量風險。

（8）分包單位管理體制不健全，項目管理人員安全、質量意識較差或不履行崗位職責，存在較大安全質量風險。

三、針對存在相應問題，應采取的措施或手段（1）針對“施工現場未按要求在現場設置同條件砼養護試塊”問題，以后凡涉及砼澆筑施工的部位，均要求分包單位設置同條件砼養護試塊，并按要求進行送檢，待砼強度報告出具后方可進行下一道工序施工，對于拘執行的將采取經濟處罰措施或暫扣結算。

（2）針對“項目部部分專項施工方案、重大施工方案未進行編制或流于形式，施工技術交底存在較大的漏洞”問題，在進行施工作業時，需提醒技術部門做好交底工作，對于重大項目施工，必須見到相對應的“施工方案”否則禁止分包單位進行施工，對于拘不執行者，及時上報項目部領導并下正式函件至分包單位公司和采取經濟處罰。

（3）對于“業主壓縮工期嚴重”問題，在項目部對縮短后工期進行論證、評估的專題會議上提出本專業的意見并積極配合相關職能部門編制切實可行的施工計劃、施工組織和安全保障措施等。

（4）針對“項目對分包單位缺乏有效管控，部分管理制度流于形式”問題，根據現場實際情況及公司規章制度建立健全部門各項管理實施細則。

（5）針對“分包單位安全生產管理機制不健全，各單體專職安全員配備不足”問題，配合相關職能部門做好安全識別工作。

（6）針對“分包單位現場施工管理混亂、安全技術交底存在嚴重漏洞，關鍵工序驗收、施工存在管理失位現象”問題，配合項目相關職能部門做好驗收、培訓、交底工作，并督促分包單位加強現場管理。

（7）針對“分包單位管理體制不健全，項目管理人員安全、質量意識較差或不履行崗位職責”問題，加強理論知識學習，提高自身管理水平，督促分包單位按設計、規范要求施工，對于拘不執行者，采取經濟處罰措施。

“安全促進生產，生產必須安全”在以后的工作中項目部生產管理體系將始終貫徹執行公司“一崗雙責”、“誰主管、誰負責”、“管生產必須管安全”的原則，做好項目現場安全生產工作。

第三篇：宏興建筑公司晴川路施工工地“5.25”坍塌死亡事故調查報告 掌上潛山文章

宏興建筑公司晴川路施工工地“5.25”坍塌死亡事故調查報告

掌上潛山文章

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2017年5月25日上午9:40左右，安徽省宏興建筑安裝工程有限公司（以下簡稱宏興公司）承包施工的潛山縣天柱山旅游度假區晴川路工地發生一起坍塌事故，致使一名現場作業人員被坍塌的土方擠壓受傷后經搶救無效死亡。事故發生后，縣政府高度重視，要求相關單位主要負責同志趕赴現場組織救援，同時要求立即成立事故調查組，查明事故原因，嚴格責任追究，舉一反三，嚴防此類事故再次發生。現依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第 493 號令)及《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（安徽省人民政府令第 232 號）相關規定，受縣人民政府委托，縣安委辦成立了由縣安監局牽頭，梅城鎮人民政府、旅游度假區管委會、縣監察局、公安局、縣住建局、總工會等部門有關人員組成的安徽省宏興建筑安裝工程有限公司晴川路施工工地“5.25”坍塌死亡事故調查組，并邀請縣檢察院派員參加，對這起事故進行了認真調查。調查工作已基本結束，現將情況報告如下：

一、事故單位及工程基本情況 安徽省宏興建筑安裝工程有限公司位于合肥市肥東縣店撮路花園小區，成立于2005年7月26日，法定代表人：朱秀飛，注冊資本：2600 萬元，統一社會信用代碼：9***46725Y。經營范圍為建筑工程、園林綠化、建筑安裝；市政工程、鋼結構工程、水利、水電工程、建筑裝修裝飾工程、土方工程施工、建材銷售等。該公司擁有建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級資質，企業《安全生產許可證》有效期至2018年8月6日。2016年9月13日，該公司與潛山縣天柱山旅游度假區管委會簽訂《施工合同》，承攬旅游度假區晴川路道路施工工程建設，并于 2016年9月16日，成立旅游度假區晴川路施工工程項目部（宏建字第[2016]002號），任命孫世章為項目經理（資格證書編號：0027353，發證單位：安徽省住建廳），劉海洋為技術負責人，鐘傳藝為施工員，石張潔、張萬龍為安全員，同時刻制公章一枚。旅游度假區晴川路施工工程是潛山縣政府重點工程之一，路線為東西走向，起于合九鐵路橋下，自西向東分別與皖山路、太平路、古塔路相交，終于山門安置點，道路總長 1240 米，合同標的額 3291.8 萬元。該項目工程于 2016 年 6 月通過安慶市交易平臺招標，與宏興公司簽訂《施工合同》，合同工期為 180 天，該項目在正式實施前，度假區管委會辦理了項目建議書、可研報告、規劃、建設以及施工許可等手續，并明確建設局局長周余江擔任項目負責人，李先祥、汪帥為駐工地代表。2016 年8月19日，度假區管委會與潛山縣建設工程監理有限公司簽訂了《監理合同》，由潛山縣建設工程監理有限公司負責該工程的監理工作。

二、事故發生的基本情況 2017 年 5 月 25 日上午 9:30 左右，旅游度假區晴川路道路施工工地民工夏結銀在卸載水泥涵管過程中出現不適（面色異樣、頭部冒汗），工地勞務負責人張龍發現后就叫他到旁邊休息一會，夏結銀在休息時發現前期開挖的溝槽出現流水，就進入溝槽做攔水壩，因頭天下過雨，溝槽內流水較多，張龍就叫他上來，夏結銀準備起身上來時，溝槽邊坡發生坍塌，坍塌下來的土方將夏結銀突然推向水泥涵管，張龍發現后立即撥打120急救電話，并組織在場的其他民工進行搶救。9：45 分，120 車趕到現場，隨即實施搶救措施（心電圖、心臟復蘇按摩），終因傷勢嚴重，9：55 分，120 醫生當場宣布夏結銀死亡。死者夏結銀，男，53 歲，黃鋪鎮望虎村人。事故發生后，在梅城鎮人民政府、天柱山旅游度假區管委會主持調解下，宏興公司賠償死者家屬 96 萬元，死者遺體于 2017 年 5 月 27 日火化，死者善后處理工作已結束。該起事故造成一人死亡，直接經濟損失 100 萬元。事故調查發現：發生坍塌的溝槽寬約 2 米，深約 1.6 米，不屬于深基坑，溝槽邊坡下方為流沙（即河沙），上方為工程施工填實的紅砂巖土，溝槽上口邊線外約 2 米處有高近2 米、方量約 5 立方的堆土。溝槽邊坡坍塌的沙土埋至夏結銀腰部，夏結銀被人救起后無明顯外傷。120 車急救醫生對夏結銀實施搶救措施無效后宣布其死亡，未出具死亡原因證明。夏結銀家屬未提出尸體檢驗要求。宏興公司旅游度假區晴川路工程項目部聘請胡文斌（男，44 歲，潛山縣梅城鎮太平村人）作為該項目的社會工作協調人員，主要從事青苗補償、材料詢價以及民工招募等工作。死者夏結銀就是在工地勞務負責人張龍的帶領下，被胡文斌招募到該項目工地干活的。民工工資由項目部編制工資花名冊，由宏興公司統一發放?？h住建局安全站于 2016 年 11 月 22 日、2017 年 2 月 27 日、2017 年 4 月 11 日、2017 年 4 月 23 日分別對該工地進行了安全檢查，因該工地由于社會矛盾未處理結束一直處于停工狀態，導致上述安全隱患未被及時發現。

三、事故的性質及原因 事故性質： 據調查：旅游度假區晴川路工程項目部在開挖排水溝槽時未嚴格按照施工組織設計進行，出現復雜地質條件（溝槽底部及邊坡下方均為流沙）后也未采取有效處理措施（支撐或放坡），將開挖出來的約 5 立方的土方堆放在邊坡上口邊線外 2 米處（施工組織設計規定邊坡上口邊線外 10 米內不能堆土），堆放的土方對邊坡造成一定擠壓力，形成安全隱患。溝槽開挖后未及時進行報監驗收，導致該安全隱患未被及時發現。工程項目部民工夏結銀擅自進入溝槽處理支水壩時發生坍塌，導致事故發生。因此，這起事故是宏興公司旅游度假區晴川路工程項目部未按施工組織設計進行施工，未及時履行報監手續，施工現場安全管理管理不到位，從業人員冒險作業而造成的，是一起生產安全責任事故。直接原因： 安徽省宏興建筑安裝工程有限公司旅游度假區晴川路工地工程項目部溝槽開挖后未及時進行報監驗收，形成安全隱患后未被及時發現，民工夏結銀冒險作業，直接導致事故的發生。間接原因：

1、宏興公司旅游度假區晴川路工程項目部未嚴格按照施工組織設計進行，形成安全隱患，并且溝槽開挖后未及時進行報監驗收，導致安全隱患未得到及時有效處理，導致事故發生。

2、潛山縣建設工程監理有限公司對旅游度假區晴川路監理不力，未及時發現宏興公司旅游度假區晴川路工程項目部未嚴格按照施工組織設計進行施工行為，也是該起事故發生的間接原因。

3、潛山縣住建局安全站未認真履行行業安全監管職責，未及時發現并制止宏興公司旅游度假區晴川路工程項目部未嚴格按照施工組織設計進行施工行為。

4、旅游度假區管委會建設局未認真履行項目管理職責，對發包出的重點建設工程跟蹤監管力度不夠。

四、對相關責任人的處理建議

1、夏結銀，宏興公司旅游度假區晴川路工地民工，其冒險作業，直接導致這起事故的發生，對這起事故負有直接責任，鑒于其已死亡，不予追究。

2、朱秀飛，安徽省宏興建筑安裝工程有限公司法定代表人，對公司安全生產工作監管不力，履行安全生產管理職責不到位，對該事故發生負有領導責任，建議潛山縣安監局依據《安全生產法》第 92 條規定處上一年年收入百分之三十的罰款處罰。

3、安徽省宏興建筑安裝工程有限公司執行安全生產法律法規不嚴，履行安全生產主體責任不到位，對該事故發生負有主要責任，建議潛山縣安監局依據《安全生產法》第 109 條規定對其處三十萬元的罰款處罰。

4、潛山縣建設工程監理有限公司未認真履行市政工程施工監理職責，工程施工現場監理不到位，對該事故發生負有一定監管責任，建議潛山縣安監局依據《安全生產法》第 94 條規定處四萬元的罰款處罰。

5、汪 慶，宏興公司旅游度假區晴川路工程項目總監，中共黨員，未認真履行項目總監監理職責，工程施工現場監理不到位，對該事故發生負有直接監管責任，建議由縣直工委給予其黨內嚴重警告處分，并由潛山縣建設工程監理有限公司按照公司管理規定給予適當處罰，報縣安監局備案。

6、陳小兵，潛山縣建設工程監理有限公司法定代表人，中共黨員，對公司安全生產工作監管不力，履行安全生產管理職責不到位，對該事故發生負有一定領導責任，建議由縣直工委給予其黨內警告處分，報縣監察局備案。

7、李 博，潛山縣住建局安全站站長，未認真履行行業安全監管職責，對事故發生負有一定監管責任，建議由縣住建局對其進行行政警告處分，報縣監察局備案。

8、縣住建局履行建筑施工行業安全監管職責不到位，對該起事故發生負有監管責任，建議向縣政府做出深刻書面檢查。

9、天柱山旅游度假區管委會未認真履行項目管理職責，對發包出的重點建設工程跟蹤監管力度不夠，對事故發生負有一定監管責任，建議天柱山旅游度假區管委會向縣政府做出深刻書面檢查。

五、事故教訓和防范措施 事故教訓：

1、宏興公司旅游度假區晴川路工程項目部未嚴格按照施工組織設計進行，出現復雜地質條件后也未采取有效處理措施。并且溝槽開挖后未及時進行報監驗收，是該起事故應吸取的深刻教訓。

2、宏興公司旅游度假區晴川路工程項目部對排水工程溝槽開挖作業現場管理不嚴，從業人員冒險作業等行為也是事故教訓之一。

3、潛山縣建設工程監理有限公司未認真履行市政工程施工監理職責，工程施工現場監理不到位，未認真排查施工過程中安全隱患，導致安全隱患未被及時發現并整改。應采取的防范措施： 安徽省宏興建筑安裝工程有限公司以及潛山縣建設工程監理有限公司應認真吸取該起事故教訓，采取下列有效措施：

1、宏興公司應學習安全生產法律法規，增強安全生產法律法規意識，增強“紅線意識”和“底線思維”，認真落實安全生產“黨政同責，一崗雙責、失職追責”要求，切實履行安全生產主體責任。

2、宏興公司應加強對旅游度假區晴川路工程項目部安全管理力度，督促項目部嚴格按照施工組織設計進行施工，同時加強施工現場安全管理，杜絕工程施工人員冒險作業。

3、潛山縣建設工程監理有限公司應加強施工現場監理力度，認真排查各類安全事故隱患，并及時向相關單位提出監理意見，確保事故隱患得到及時有效整改，切實履行工程施工監理職責。

4、天柱山旅游度假區管委會及潛山縣住建局要對轄區及行業內的建筑施工工程進行一次全面的安全生產大檢查，重點檢查不按施工組織設計進行施工，施工現場管理不嚴、施工人員冒險作業等違法違規現象，加大作業現場監管力度，消除安全事故隱患，防止類似事故再次發生。

六、事故調查組成員名單 組 長：劉云南 縣安監局局長 副組長： 涂會明 縣監察局副局長 華宏亮 縣安監局副局長 李后生 縣安監局副局長 成 員： 盧旺送 縣檢察院反瀆局局長 陳祥良 縣住建局黨組成員 周余江 縣旅游度假區建設環保局局長 江朝波 梅城鎮武裝部長 丁立群 縣總工會職工權益部部長 錢有源 縣公安局經濟開發區派出所所長 徐傳中 縣安監局綜合股股長

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