第一篇：南航5.8空難 事故官方調查報告 難得資料值得收藏

飛機重大飛行事故調查報告

波音７３７-３００型Ｂ２９２５號(37848字)飛機重大飛行事故調查報告

１９９７年５月８日，中國南方航空有限公司深圳公司波音７３７-３００型Ｂ２９２５號飛機執行重慶深圳３４５６航班任務，著陸過程中失事。機上旅客６５人，其中死亡３３人，重傷８人，輕傷２０人；空勤組９人，其中死亡２人，重傷１人，輕傷６人。事實情況

1.經過情況

當天，２９２５號機１９：４５自重慶江北機場起飛，預計２１：３０到達深圳黃田機場，２１：０７與深圳機場進近管制建立聯系，按正常程序向３３號跑道進近。２１：１７與塔臺建立聯系。塔臺告訴機組“五邊雨比較大，看見跑道叫”。２１：１８：０７機組報告“已建立盲降”，２１：１８：５３機組報告“看到引進燈”，塔臺指揮飛機“檢查好可以著陸”。在飛機過近臺附近，塔臺看見飛機著陸燈，但雨中燈光不清楚，地面雷達顯示，飛機航跡、下滑高度正常。２１：１９：３３飛機第一次在跑道南端接地，接地后飛機跳了三跳，然后復飛。復飛后左轉上升到１２００米，塔臺提醒機組開應答機，但二次雷達上一直沒有顯示。２１：２３：５７，機組報告在三邊位置，要求其它飛機避讓，２１：２３：４０，機組再次要求其它飛機避讓，并報告“有緊急情況”，駕駛艙內出現多種警告。塔臺告訴已讓其它飛機避讓。２１：２４：５８機組要求落地后用消防車、救護車，塔臺告訴機組都已經準備了。接著飛機又轉了一圈，并報告準備向南落地，塔臺同意向南落地，并告訴２９２５號機組，“前面落地的機組反映北面天氣好，南面五邊雨大”，機組回答明白，并說“我準備落地了”。２１：２８：３０飛機著陸，著陸后飛機解體、起火。

2.現場勘察情況

(１)第一次由南向北著陸。進跑道后，距跑道南端３８８．５米，發現第一塊輪胎小碎片。距跑道南端５０２米，發現第一塊金屬碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心線左側２５米，發現１條長５４厘米、寬２８厘米，呈撕裂狀輪胎片。距跑道南端５７０米，中心線左側２０米處，發現前起落架左輪輪片，長４６厘米、寬２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心線附近，發現飛機主輪防滯剎車電磁活門。距跑道南端８０１米中心線附近，發現前起落架左輪輪轂內環（邊緣呈不規則斷裂）。以上情況說明，飛機第一次著陸時前輪接地后，左前輪爆破，碎片散落在跑道上。

從距跑道南端３８８米至８０１米的范圍內，道面上有較多的鉚釘（多數為剪切痕跡），還有少量金屬片、膠管、固定夾等散落物。上述情況表明，第一次著陸時，飛機結構受損。

(２)飛機復飛后，第二次由北向南著陸。進跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心線右側４．５米處，有明顯的機身下部擦地痕跡。在此痕跡的右前方，離機身劃痕中心線右側４．８米處有右發動機擦地痕跡。在機身下部擦地痕跡的左前方，離機身劃痕中心線左側４．９米處有左發動機擦地痕跡。距跑道北端４４１米處，道面中心線附近出現３條明顯的擦槽，擦槽最深２厘米，最寬１２厘米。經查實，這３條擦槽分別是前起落架左輪軸（左側）、拖機接耳和前輪轉彎作動筒觸地劃出的溝痕。飛機擦地后，拖滑約６００米后解體。飛機中部和右大翼后緣嚴重燒毀，該處距跑道北端１２００米，在跑道中心線或側１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、縫翼碎片、行李架、客艙座椅等散落物；機身前段長度１２米，局部破損，有翻滾但無燃燒痕跡，機頭朝北，駕駛艙局部變形，儀表板及中央操縱臺有大量泥漿，起落架手柄在中立位，機頭下部凹陷，氣象雷達天線下部向后彎曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心線右側７９．４米處，有較為完整的后機身。左主起落架、右發動機散落在跑道左側，左發動機底部磨損嚴重，風扇葉片部分折斷，部分彎曲。右主起落架散落在跑道右側。右主起落架內側輪胎爆破，右發動機底部磨損嚴重。在約１２３０米×２５０米的范圍內，飛機殘骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及兩側草地上。

3.飛行組技術和身體情況(１)技術情況

機長：林友貴（左座），男，１９６０年７月出生，天氣標準：１／２。總飛行時間１２７３８：０８小時，其中報務員時間９０８４：５１小時，駕駛員時間３６５４：１２小時。

所飛過機型：ＴB-２０（１２０小時），Ｙ-7（５２：１４小時）

現飛機型：波音７３７-3００型飛行３４８２：０４小時（單飛２２小時）１９９６年１２月２９日技術檢查合格。副駕駛：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天氣標準：１／２。總飛行時間１５５３７：０１小時，其中機械員時間１１２０３：２５小時，駕駛員時間４３３４：３６小時。

所飛過機型：ＴB-２０（１３０小時），夏延（３６小時）

現飛機型：波音７３７-3００型飛行４１５８：３６小時（單飛８８小時）１９９６年１２月２５日技術檢查合格。

觀察員：肖榮，男，１９４８年７月出生，總飛行時間：５１７９：５３小時，在波音７３７-3００型上只進行了１２３：４３小時的模擬機訓練。最后一次技術檢查時間：１９９７年４月１８日。(２)持證情況 林友貴，駕駛員執照有效期至１９９７年１１月，體檢合格證有效期至１９９７年１０月； 孔德新，駕駛員執照有效期至１９９７年７月，體檢合格證有效期至１９９７年１０月； 肖榮，駕駛員執照有效期至１９９８年４月，體檢合格證有效期至１９９７年９月；

(３)身體健康情況

機組成員１９９７年度體檢結論均為飛行合格。本次飛行前機組成員均按規定進行了出勤前體檢，飛行前８小時未發現機組成員飲用含酒精飲料和服藥。通過艙音記錄分析和向同機組乘務員了解，在飛行過程中機組成員身體無異常，排除機組空中失能。

4.天氣和通信、導航設備保障情況

深圳航站天氣預報：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度風７米／秒，能見度６０００米，弱的陣雨，滿天云１５００米，有時出現１５米／秒的風，風向不定，能見有時１５００米，強的雷陣雨，５～７個量云３００米，３～４個量積雨云９００米，滿天云１２００米。

１６：４０發出危險天氣“機場警報”：

由于受鋒前雷雨的影響，我區域內今天晚上到明天上午將會出現大范圍的不穩定天氣發展，本站短時還將出現雷雨大風天氣，請有關單位注意。

１６：５０發出了訂正天氣預報：

１７０度風７米／秒，陣風１５米／秒，風向不定，能見度１５００米，有強雷雨，１～２個量云２４０米，５～７個量云３００米，３～４個量積雨云９００米，滿天云１２００米。

１８：００發出危險天氣“機場警報”：

向機場現場、空管、航空公司簽派等單位通報：本場將出現雷雨大風天氣，請有關單位注意，并通報即將起飛的機組。

２１：００天氣實況：

２９０度風７米／秒，能見度１５００米，３３號跑道方向跑道視程１４００米，中陣雨，１～２個量積雨云１２００米，５～７個量云１２００米，溫度２３℃，露點２３℃，場壓１０１０ＨＰＡ。

２１：３３特選天氣報告：

２４０度風７米／秒，能見度２０００米，中陣雨，１～２個量低云２１０米，３～４個量積雨云１２００米，５～７個量云１２００米，溫度２２℃，露點２２℃，場壓１０１０ＨＰＡ。

通過聽陸空通話錄音，看雷達錄像，查閱有關資料，確認當時的通信、導航、雷達等各種保障設備工作情況正常；天氣符合機場開放標準。

5.飛機和發動機情況(１)飛機

型號：Ｂ７３７-３００Ｂ 制造廠：美國波音公司 注冊號：B-２９２５ 出廠序號：２７２８８

出廠日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飛行８４５７：５３小時。適航證號：ＡC0７８３

國籍登記證號：ＮＲ0９４０ 電臺執照號：９５—４７７(２)發動機

型號：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ 制造廠：ＣＦＭＩ公司

序號：左８５７７９２右８５７７９４

至１９９７年５月７日，左發飛行８４５７：５３小時，右發飛行８４５７：５３小時。

(３)文件、資料檢查

適航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有適航指令。時控件控制：全部時控件 均在有效期使用期限內，無超壽使用件。

保留項目：至１９９７年５月８日飛機失事前，無保留項目和保留故障。飛機定檢維護：從１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ檢１次，1Ａ-1２Ａ檢各１次，無重大故障和重大修理。(４)殘骸檢查

機身：除機身尾部較為完整（底部有摩擦痕跡）外，其余全部損壞。

機翼：左大翼除翼尖無嚴重損壞外，其余全部被燒壞，右大翼翼尖缺損，前后緣均被燒壞。

發動機：左發燃油濾、滑油濾干凈正常，大部分風扇葉片折斷或彎曲。右發燃油濾丟失、滑油濾干凈正常，大部分葉片彎曲。兩臺發動機報廢。起落架：左起落架：２個主輪在位，內輪破裂、外輪完好。

右起落架：２個主輪完好，減振支柱外筒壓縮到底，并撞擊內筒根部，有撞擊痕跡。

前起落架：收放作動筒桿斷，前輪轉彎作動筒拉桿折斷，左輪脫落，右輪胎爆破。通過檢查和飛行數據譯碼分析，失事前，飛機、發動機及系統處于適航狀態。燃油、滑油化驗合格。

6.飛機裝載及重心情況

本次航班可用最大業務載量為１４２４８公斤。共載旅客６５人（其中成人６４名，嬰兒１名），重量為４６１６公斤；裝載行李５８件，重量７５０公斤；裝載貨物２９件，重量55４公斤；裝載郵件１３件，１２公斤。以上共裝載５９３２公斤。與最大可用業載相比，空載８３１６公斤。

根據該機裝載，無油重心應為８．５％—２８％，實際為１７％。起飛重量重心應為７．５％—２８％，實際為１７．２％，重心均處于最佳位置，符合要求。據此證明，該機不存在商務超載和裝載平衡問題。

7.非法干擾問題（１）根據現場勘查、走訪目擊者后認定，本架飛機著陸前沒有發現火警或火災，可以排除起火后落地的可能性。

（２）本次航班所有旅客、行李、貨物都按規定進行了安全檢查，沒有發現任何違禁物品，排除易燃易爆危險品裝機的可能。

（３）經提取檢材化驗，沒有發現飛機殘骸上有炸藥殘留物，也沒發現有爆炸后形成的痕跡。（４）經走訪部分生還的空勤組成員和旅客，可以排除非法干擾航空器飛行行為的存在。

8.目擊者反映的情況

（１）據當時在停機坪上接飛機的機務人員反映，飛機由南向北落地時雨很大、很密。當飛機復飛后由北向南落地時，大雨，天很黑，能見度差，飛機高度高、速度大，下沉很快。（２）據在該機前３分鐘落地的深航８２２航班機長反映：雷達上看平州至石龍有一條“紅區”（雷雨區），寬１０～２０海里。

據在該機第一次接地之后５分鐘落地的國航１３０５航班機組反映，從雷達上看機場南頭有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看見跑道，雨比較大，由于跑道積水，著陸燈光效果不好，看不清地面，只能*看跑道燈的接近率來控制飛機。

（３）２９２５機組乘務員反映：第一次接地時，坐在后艙門的３名乘務員的座椅折斷，飛機中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飛機地板裂開凸起，窗戶變形，部分頂板脫落，客艙內有焦味，瞬間停電，客艙后行李架部分物品掉落。

原因分析

（１）２９２５號機在五邊進近過程中，決斷高度之前，飛機姿態、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／時，正常速度為１３６海里／時）。機組報告看見引進燈，接著又報告看到跑道。決斷高度后，因為當時飛機是在大雨中飛行，機組決定“燈晚點放”并使用了排雨劑。

由于夜間飛行遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清楚。在這種情況下，機組沒有果斷采取復飛措施，違反規定，繼續進近下降高度，失去了主動，貽誤了時機，這是造成不正常著陸的主要原因，也是最終導致事故的起因。（２）當飛機過近臺后高度１７０英尺時，駕駛艙出現“下滑道低”警告（-１．３８點），隨后機組修正飛機恢復到正常下滑航跡，但未減小油門，認為“速度大點沒事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度從１４２．５海里／時增加至１５０海里／時。

高度５０英尺進跑道后，由于“看不清地面”，機組沒有及時拉桿退出下滑建立正常著陸姿態，致使飛機以１５３．５海里／時的速度，水平姿態，前輪、主輪同時接地（波音７３７飛機停機角為-０．７９至-１度，根據數據記錄譯碼數據，接地時飛機的姿態在-１．４至十１．７之間）。飛機接地前４秒鐘平均下降率９·３英尺／秒，接地時垂直過載達２．４９Ｇ，并產生了第一次跳躍，使飛機受損。

飛機接地前２～３秒鐘，艙音記錄曾有“帶住點（駕駛桿）！”“帶住點！”的急促喊話，說明剛剛看清道面，但為時已晚。看清道面過晚，沒有保持正確的接地姿態是造成飛機重著陸跳躍的直接原因。

（３）飛機第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直過載１．９Ｇ，機組沒有下決心收油門。Ｎ１轉數不規則地有增有減，同時，有推桿動作。由于處置錯誤，致使飛機又連續產生兩次跳躍。第二次跳起７英尺，接地垂直過載２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接連三次跳躍和超過載導致飛機結構嚴重損壞。

（４）飛機第三次跳起后由于高度高，加之夜間雨大，機組在未判明飛機受損程序的情況下復飛。由于操縱系統受損，復飛時，飛機以１８３海里／時的速度，２度小仰角離地（飛機離地后，機組感到駕駛桿很“輕”、“桿失去重量了”）。機組在飛機嚴重受損后復飛，給第二次著陸埋下了隱患。

（５）復飛后，駕駛艙出現了“主警告”和多種警告（液壓系統、起落架和襟翼等）。受損的飛機在空中盤旋兩圈后，機組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飛機操縱系統失靈（駕駛桿的變化量與升降舵偏轉角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉角度小），盡管機組落地前將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機大角度下俯的姿態，最后飛機仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/時的速度，每秒４１英尺的下降率，帶３．２度左坡度觸地后解體、起火。事故結論 飛機在最后進近過程中遇到大雨，機組在看不清道面的情況下，違反規定，盲目下降；由于判斷高度不準，致使飛機沒有保持正確的接地姿態，造成重著陸跳躍，加之機長處置錯誤，是造成這次重大事故的直接原因。復飛后，由于飛機已嚴重受損，部分操縱系統失靈，機組控制不了飛機著陸姿態，以致飛機第二次落地時，大速度帶下俯角觸地，造成飛機解體失事。這是一起人為原因造成的重大責任事故。

教訓

這次事故暴露出該公司飛行人員技術素質、組織紀律、思想作風和組織領導方面存在的問題，教訓極為深刻： 1.機組作風渙散，違章飛行

本次飛行機組雖然在決斷高度上看到了跑道，但在最后進近過程中遇到大雨，看不清道面，機組沒有按總局“八該一反對”和公司“禁止在大雨中落地”的規定果斷復飛，盲目蠻干，勉強著陸。據調查，２９２５號飛機機組執行此次飛行任務，飛行準備不認真。當天深圳地區天氣形勢為高空槽線配合鋒面，雷雨強度強、面積大。機組對復雜的天氣認識不足，準備不充分，沒有制訂具體的飛行方案。面對五邊在大雨中飛行，能見度差，看不清道面這一特殊情況，機組配合不好，沒有人報飛行高度、速度和有關數據，這樣就使機長失去了重要的參考依據。南航深圳公司思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂主義的侵蝕，領導要求不嚴，飛行人員思想、作風和組織紀律方面存在問題比較突出。2.飛行技術管理松懈，部分機長技術素質低

在飛機著陸前能見度差，看不清道面時，機長缺少大雨中飛行經驗，沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿，根據跑道燈光的變化情況使飛機退出下滑姿態，當飛機跳起后，機長采取了推桿的錯誤動作，致使飛機越跳越高，嚴重受損，失去了避免事故的最后機會。

經查閱機組的飛行技術檔案，發現從１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日機長的技術檢查記錄中有３次“退出下滑姿態晚、著陸仰角小”的記錄，這樣的技術素質是不能勝任機長的。由于領導有遷就、照顧現象，技術把關不嚴，致使公司部分飛行人員的實際操作水平與所具有的技術標準不相符。3.安全管理不嚴，領導干部失職

南航深圳公司安全生產規章制度不落實，對有些重要環節缺乏有效措施。本次飛行機組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學駕駛的，且單飛時間均較短（左座駕駛員單飛２２小時；右座駕駛員單飛８８小時），機組整體力量弱，技術水平低，不能勝任夜間復雜氣象條件下飛行任務。

當日從１６：４０開始至１８：００，深圳航管站氣象臺連續發出了兩次“危險天氣警報”和一次訂正天氣預報，向機場有關單位通報。第一次發出“危險天氣警報”時，２９２５號機在深圳機場還沒有起飛，但公司值班領導未能引起重視，沒有及時采取有效措施。

4.“安全第一”思想不牢，組織領導不力

南方航空公司去年以來安全狀況不好，領導對形勢認識不足，存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒，未能從根本上采取措施扭轉被動局面，對安全與發展、效益及其它工作的關系處理得不好，抓安全投入精力不夠。公司引進飛機偏多，攤子鋪得過大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飛行人員技術素質下降的重要原因，去年深圳公司領導班子調整后，工作力度不夠，對存在的安全隱患問題未能及時果斷地采取措施加以解決。

一直以來，許多旅客都是根據飛機著陸的輕重來判斷飛行員技術好壞的。那么，從專業的角度來看，這樣判斷是否有一定的理論依據呢？下面就來談一談這個問題。

要根據著陸的輕重給飛行員“打分”，首先要了解航空公司對飛行員著陸輕重的要求。在著陸時，飛機的機輪結構不僅要承受飛機輕則幾十噸，重則兩三百噸的重量，而且還要承受跑道道面的沖擊，因此，在著陸較重的情況下，飛機機輪結構比人更容易“受傷”，所以，航空公司都是以飛機結構的要求為基準的。例如，空中客車A320系列飛機要求著陸過程中的過載小于2.0G，如果達到或超過這一數值，飛機就要進“飛機醫院”檢查了，而此時，我們的旅客一般僅會感到“震撼”，而不會受到損傷，我們平時感受到的一些“較重”的著陸，過載一般也就在0.5G左右，這與2.0G這個安全極限比，安全裕度是足夠大的，也都是正常的著陸。

實際上，大型客機的制造廠商一般都建議飛行員采取“扎實”的落地技術，“扎實”落地即是沒有平飄而使飛機以一定的下降率直接落在跑道上，這樣既能使飛機自身及時啟動減升力和減速裝置，又有利于飛行員控制飛機方向和減速。而這種廠家建議的最標準，最安全的落地，旅客們卻都會感覺有點重，因此來講，僅憑著這種感覺是無法給飛行員準確打分的。

那么，該如何給飛行員的著陸打分呢？飛機著陸的打分標準主要可歸納為三點：第一，飛機要以合適的速度和姿態接地，這點是保證飛機用“結實”的主輪先接地，并有足夠的裕度避免飛機的其他部位先接地而造成機體“受傷”，其實，接地時保證了飛機的速度和姿態，飛機的升力也就確定了，這也就控制住了飛機著陸的輕與重；第二，飛機要在合適的著陸區(距跑道頭800英尺~1500英尺范圍)內接地，因為超出了這個區域就會減短飛機用于減速的跑道而使剎車急促或存在沖出跑道的危險；第三，飛機要在跑道中心線上接地，對于50~60m寬的跑道，這一點是很重要的，因為偏左偏右都增加了飛機偏出跑道的風險。從這里就可以看出，著陸的“三點要求”全是絲毫不容失誤的保證安全的“硬指標”。因此，飛行員應該把精力放在哪里，大家也就明白了。

雖然在技術上講著陸的要求非常嚴格，但是是否能考慮到旅客的感受，而使每個著陸都“輕”些呢？其實，飛行員也想象拿一個物體輕輕放到桌子上一樣，把飛機輕輕的放到跑道上。但是，我們放東西放的越輕，則就要放得越慢，需要的時間也越長，而飛機正以200公里/小時以上的速度飛過跑道。所以一般情況下強調落地輕都會占用較長跑道，從而會使飛機減速所用的跑道減短，尤其在相對較短的跑道上，飛行員更不能使飛機在跑道上面平飄過長；另外，飛機在跑道上面平飄過長，在大風天氣，風向風速的忽變也可能使飛行員修正不及，這也增加了飛機偏出跑道的危險。在安全和“旅客的看法”面前，職業飛行員首先考慮的是要平平穩穩，安安全全的把旅客們送到目的地；而在天氣很好，跑道也足夠長，安全裕度足夠大時，他們也不會忘記給旅客的旅行增添一份美好的感覺！

如果飛機發生空中爆炸、解體，有沒有降落傘結果都是一樣。而且現在的民航機都是在高空飛行的噴氣式飛機，低速的螺旋槳飛機幾乎沒有了，如果發生故障需要進行迫降，假如乘客生還幾率是百分之一的話讓沒有任何跳傘經驗和跳傘裝備的人跳傘生還幾率可能只有百分之001了（電影里的故事只能看看不能當真）。況且正常情況下飛機在平飛的時候出事的機會非常小，百分之九十以上的事故是在起飛和降落的時間。有一個說法好像是叫黑色11分鐘（起飛６分鐘降落5分鐘）這么短時間這么高速度又沒有彈射座椅就算給你降落傘有什么用。

說一句話不中聽的話，如果民航系統的人能夠向對待領導專機一樣對待民航客機，情況就會好得多。當然這是不可能的，老百姓算什么。

TYl54M／B—2622號飛機特大飛行事故調查報告

1999年2月24日，中國西南航空公司TY154M／B—2622號飛機執行成都一溫州SZ4509航班任務，16：30在溫州地區瑞安市閣巷鎮柏樹村外農田里撞地失事，飛機粉碎性解體。機上旅客50人、空勤組11人(其中飛行人員4人、安全員2人、乘務員5人)全部遇難，正在附近農田勞動的2名村民受輕傷。事故發生后，瑞安市、溫州市和浙江省人民政府領導以最快速度趕赴現場，并派出公安、武警部隊對事故現場進行了有效保護。當晚，民航總局派出以王開元副局長為組長的事故處理小組到達事故現場，部署事故調查和善后處理事宜。

2月25日，根據國務院《關于特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院第34號令)，國家經貿委會同民航總局、公安部、監察部、全國總工會和浙江、四川省組成了事故調查處理領導小組，統一領導事故調查和善后處理工作。事故調查組在現場進行了細致勘察和多方查證，對搜集的有關部件殘骸進行了初步分橋。現場調查結束后，調查組的飛行、適航、記錄器等專業小組對現場獲取的殘骸又進行了實驗分析，并派人到成都、西安以及俄羅斯進行了地面試驗、模擬機驗證等取證和分析研究工作。根據《國際民航公約附件13》的規定，作為航空器的設計制造國，獨聯體航空委員會派代表和技術顧問參加了現場調查，并在記錄器譯碼、地面試驗等方面提供了幫助。

目前，事故調查工作已結束。現將具體情況報告如下：

一、事實情況

(一)經過情況

該機14：35從成都雙流機場起飛，航線飛行高度11400米。16：00，飛行高度9600米過德興；16：05，飛行高度7800米過上饒；16：16過云和。16：19，機組報告高度5700米，請求下降，溫州塔臺指揮飛機下降到2100米。16：27，塔臺詢問飛機的DME(測距儀)距離，機組回答DME21海里，塔臺指揮下降到場壓高度1200米過東山導航臺。16：29：21，機組報告場壓高度1200米過東山導航臺，塔臺指揮下降到700米建立盲降報告，機組復誦正確。從16：31開始，塔臺連續呼叫B—2622飛機，均無回答。艙音記錄截止時間是16：30〞27ˊ。

據現場目擊者反映，飛機在最后墜落階段飛過一排樓房后直沖向地面，接著一聲巨響后，冒出很高的煙，并伴有火光。

飛機失事位置在瑞安市閣巷鎮柏樹村東北方向約500米的農田里，位于溫州機場跑道西南端226°方位27公里處。失事點座標：北緯27.43.07”，東經120°39ˊ27〞。

(二)現場勘察和殘骸挖掘情況

1．地表殘骸分布情況

飛機撞地形成一直徑約15米，深3—4米的坑，周圍濺落的泥塊堆積約2米高。境內有大量的機身碎片及大塊的飛機尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑內和附近地區有飛機墜地后著火燃燒的痕跡。左右機冀平直插入坑兩側地里，在坑的兩側形成兩條溝槽。靠近冀根部溝槽寬約1．5米，向外逐漸變窄，冀尖部溝槽寬約0．5米。兩機冀冀尖后緣露出地面。溝槽內及前后兩側有大量的機冀碎片。挖掘過程中測量，機冀與地面夾角為73°。根據兩機冀觸地方位，可推算機頭撞地朝向約為l00°，飛機與航跡夾角約14°。散落物分布在坑周圍東西約450米，南北約300米的范圍內。平尾整流錐位于100°方位距坑邊8米處，整流錐前部破碎，左、右水平安定面從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑邊20米處，整個駕駛艙和機身均成碎片，大部分機體碎片及旅客和機組人員的衣物散落在撞地方向的前方和兩側。在撞地點后方兩例，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑邊4米處；前輪轂位于270°方位距坑邊10米處；前輪胎位于280°方位距坑邊49米處。

在飛機撞地現場并沿飛機墜落軌跡查看，除撞地時形成的坑及坑周圍的殘骸外，未發現飛機其它觸地或撞障礙物的痕跡，也未發現飛機有其它散落物落下的痕跡。

2．地下殘骸挖掘情況

在坑內距地面2—5米深處挖出3號發動機的反推裝置3在坑邊發現了水平安定面升降機構3在機翼撞地處挖出了部分折斷的襟翼蝸桿。從坑內挖掘出左、右主起落架及部分輪胎。在坑內距地面7—8米深處先后挖出輔助動力裝置(TA—12A)、3號發動機、1號發動機及反推裝置和2號發動機；在發動機主殘骸附近還挖掘出了嚴重破損的發動機風扇、低壓壓氣機、附件機匣等。

對發動機殘骸分析，根據渦輪葉片和高壓壓氣機轉子葉片變形特點判斷，飛機撞地前2號和3號發動機處于有功率狀態。殘骸情況證實，1號和3號發動機反推機構處于關閉狀態(注：2號發動機無反推機構)。從水平安定面升降機構蝸桿的伸出長度驗證，水平安定面在儀表指示0°位置。根據襟翼蝸桿的伸出長度和在機艙殘骸區發現的襟翼操縱手柄位置，確定襟翼處于收上位置。根據起落架折斷處折痕和斷裂開裂特點判定，折斷方向是由前向后，證明飛機撞地起落架處于放出位。

在坑內還挖掘出飛行數據記錄器(FDR)和艙音記錄器(CVR)。飛行數據記錄器外形基本完好，但分解后發現磁帶斷為3段，內部有少許油液，并發現飛機失事航段數據記錄不好，不能用常規的譯碼方法得到數據，因而將數據記錄器送往獨聯體航空委員會譯碼。艙音記錄器損壞嚴重，殼體變形破裂，內部有大量油液，磁帶多處斷開。經清洗處理并進行分磁道轉錄，經有關技術人員反復辨聽，認為記錄內容可以作為分析事故的基本依據。

3、操縱系統殘骸的搜尋和檢查

駕駛艙艙音中的信息顯示飛機俯仰操縱系統出現故障與失事有直接聯系，因此調查組重點對飛機俯仰操縱系統部件進行仔細查找和檢查，先后找到升降舵操縱系統舵機、助力器、搖臂、支座和拉桿等殘件。檢查中發現位于垂直尾冀上部的搖臂(件號為154．00．5301．135，以下簡稱135搖臂)的異常情況。該搖臂是三角搖臂，中間為固定支點，上端通過0拉桿與升降舵助力器相連接，下端通過π3拉桿與駕駛桿的俯仰操縱相連接，連接的方法應是螺栓、花螺母加開口銷連接。但發現的0拉桿與搖臂的連接未使用花螺母加開口銷的連接方法，而是使用自鎖螺母連接，同時發現135搖臂與π3拉桿的連接脫開(未能找到連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母)，135搖臂上與π3拉桿連接耳片處有嚴重磨傷痕跡。

(三)飛機及維修情況

1．飛機情況

機型：TY154M

出廠日期：1990年8月

出廠序號：846

總飛行時間：14135小時34分

總起落次數：7748次

大修后共飛行5186小時15分／2808次起落(規定大修后可使用7500飛行小時／3000次起落/5個日歷年時限，以先到為準)。2．動力裝置情況

發動機型號：Π30KY／154

發動機序號：

1號發動機序號為59128812445，總使用時間13121小時30分／6852次循環，最后一次翻修后使用4626小時41分／2463次循環(規定翻修后使用時限5000小時／2610次循環)。

2號發動機序號為59249012439，總使用時間4145小時37分／2026歷次循環。最后一次翻修后使用550小時09分朋2次循環(規定翻修后使用時限為5000小時／2610次循環)。

3號發動機序號為591489012423，總使用時間6771小時53分／3428次循環。最后一次翻修后使用84小時53分／以次循環(規定翻修后使用時限為5000小時／2610次循環)。

3．維修情況

(1)飛機的定期檢修完成情況

該機大修出廠后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期檢修工作，于1998年12月30日完成11型定期檢修工作,并按時完成各次B型檢修工作。

(2)適航指令(AD)完成情況及服務通告(***)執行情況

涉及該機的有關適航指令到期的均按要求完成,對要求定期重復執行的項目均列入該機的維修方案中。

調查時尚有一份適航指令未完成，原因是規定完成的期限未到。此指令為《CAD94——MULT——13R1營運中運輸類飛機座艙內部設施阻燃和發煙性的規定》，完成期限為1999年12月31日。

涉及該機的服務通告(***)共收到157份。西南航空公司工程部門對所有的服務通告進行評估，確定選用其中的139份。調查時已執行了115份，另外24份因尚未到期而未執行。未選用的18份服務通告均不涉及飛機操縱系統和機體結構。

(3)失事前飛機、發動機維修工作情況

根據1999年2月3日發動機試車記錄單和1999年2月13日的發動機振動檢查工作單記錄，飛機所裝3臺發動機均處于正常工作狀態；1999年以來飛行記錄本中也沒有重大故障記錄。

該機無保留故障及保留項目，所有時控件均在控制時限內。

(4)失事前一天飛機維修情況和失事當天飛機放行情況

2月23日，B—2622號機執行成都～廣州～成都～深圳～成都航班任務，飛行7小時13分鐘。飛行后機組未在飛行記錄本上反映飛機故障，只口頭反映飛機“側向穩定有時接不通”。機務人員完成航后的例行檢查工作后，更換了自動駕駛儀橫向操縱組合件(BY—65)，更換后通電檢查正常。

2月24日，機務人員完成了航前的檢查和維護工作，飛機技術狀態合格，符合適航要求，按規定簽字放行。

(5)油料檢查情況

經檢查，1999年以來該機的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術標準的要求。當天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術標準要求。

(四)飛行組技術和身體情況

1．技術情況

機長姚福臣，1962年6月出生。持航線運輸正駕駛執照，執照號碼：AP397428，執照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日。總飛行時間4054小時24分，其中TY154飛機飛行時間1962小時24分，飛行理論考試和技術檢查成績優良，技術符合要求。

副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線運輸正駕駛執照，執照號碼：AP397421，執照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日。總飛行時間4190小時，其中TY154飛機飛行時間3690小時。飛行理論考試和技術檢查成績優良，技術符合要求。

飛行機械員郭樹銘，1948年10月出生。持飛行機械員執照，執照號碼：FE397452，執照有效期自1998年11月至1999年10月31日。總飛行時間16373小時26分；其中TY154飛機飛行時間2781小時07分。飛行機械理論考試和技術檢查符合要求。

飛行領航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領航員執照，執照號碼；FN397483，執照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日。總飛行時間12497小時46分，其中TYl54飛機飛行時間5068小時時20分。領航理論考試和技術檢查符合要求。

2．身體健康狀況 4名飛行人員體檢合格證結論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內。2月23日出勤前體檢結論均為合格。經向航醫和單位同事了解，證實4名飛行人員飛行前8小時內未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話和艙音記錄證實空中反應良好，未出現身體失能情況。

飛行人員身體原因導致事故的可能性可以排除。

(五)空中交通服務保障情況

1．天氣情況

當天溫州本場16：00天氣實況；地面風110度，5米／秒；碧空，能見度大于10公里；溫度15°C；露點12°C °；場壓1017mb。

當天也沒有收到其他機組報告空中有不穩定氣流和影響飛行的天氣現象。

2．管制指揮情況

塔臺值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱云國(上述3人均持有正式管制執照)，見習管制員李鐵軍。

指揮經過和失去聯絡后的處置均正確無誤并符合管制要求。

3．通信導航設備保障情況

溫州機場無管制雷達設備。經查閱有關記錄，通信導航設備運轉正常。16：10至16：35期間，溫州塔臺共指揮5架飛機進離場，通信暢通，沒有機組反映導航及儀表著陸系統有不正常情況。

空中交通服務原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飛機配載情況

該機允許最大起飛重量100000公斤，本次實際起飛全重為80605公斤，飛機不超載。根據旅客座位分布、行李、貨物在地面裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計算，起飛重心位置27．7％CAX，著陸重心位置25．8％CAX。均在許可范圍內。

飛機配載原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保衛情況

所有旅客、行李均接受了安全檢查；未發現危及空防安全的問題。貨物裝機前存放24小時，并經過x光機檢查。飛機的警衛監護符合規定。經對飛機殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分。經對現場尸體損傷情況進行法醫鑒定，無人為加害因素。

人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、實驗和驗證

調查組對現場獲得的135搖臂與霓拉桿及0拉桿的連接進行了實驗分析，用TY154M飛機在地面做135搖臂與π3拉桿脫開后升降舵操縱試驗，以及在模擬機上做了模擬脫開的飛行驗證。

(一)實驗分析

1.135搖臂與0拉桿連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。這樣的螺母在使用過程中容易脫落，螺母脫落后，連接螺栓會逐漸退出和脫落并導致拉桿與搖臂脫開。

2．連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中制造時壓入的襯套以及π3拉桿端頭沒有變形和損傷。在R3拉桿與135搖臂連接端的拉桿接頭上有一個萬向軸承，用線切割法將軸承的內環剖開，借助儀器觀察，在軸承內環內表面有4條痕線。測量表明，這4條痕線的平均間距約1．00毫米，與連接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同時，4條痕線相對于軸承內環的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此可以認定這4條痕線是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機前π3拉桿與搖臂連接處已出現螺母脫落、螺栓退出一定距離的現象。π3拉桿端頭以及搖臂耳孔襯套沒有大的損傷也說明，螺栓和螺母的脫落不是由于墜機時一次性受力過大而脫落。

3．135搖臂與π3拉桿連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻痕，其損傷特點表明：墜機前π3拉桿已與搖臂完全脫開，由于拉桿與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉桿端部與搖臂耳片曾發生多次刻壓干涉。

(二)地面試驗

調查組在TY154M飛機上進行了地面試驗，試驗模擬π3拉桿與135搖臂脫開情況，再現了π3拉桿與135搖劈的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運動關系。

1．螺栓在正常狀態和螺栓退出過程中的情況

螺母脫落后，在一段時間內螺栓未退出，操縱系統運動正常，螺栓連接點運動的行程尺寸無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規偏轉。

將螺栓逐步向外退出時(每退出4～5毫米測量檢查1次)，在拉桿和搖臂脫開前，測量結果無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規偏轉，螺栓偶有轉動。

2．螺栓脫開后系統運動情況

當連接螺栓完全脫開后，將駕駛桿拉到底時，可見π3拉桿端頭伸出搖臂，然后再緩慢向前推桿，在推桿過程中，π3拉桿軸承內環有時與播臀相碰并帶動搖臂向下運動。當π3拉桿端頭經過搖臂繼續向下運動時，搭鐵帶逐漸拉直，此時，靠搭鐵帶拉動搖臂向下，升降舵向下偏轉。推駕駛桿到底，升降舵最大可向下偏轉到約5°。在拉桿到底后的松桿中，π3拉桿端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

緩慢拉駕駛桿時，π3拉桿的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉桿頭肩部與揚臂耳片內側相碰，帶動搖臂向上運動，從而使升降舵向上偏轉，但由于這種接觸隨時可能脫開，在試驗時曾出現升降舵向上偏轉20°、18°、10°不等的情況。在向后拉駕駛桿的過程中，π3拉桿鋁管端部與垂直安定面17號肋膠板相碰卡阻，致使駕駛桿不能繼續向后拉動，當駕駛桿力很大時，π3拉桿才能繼續向上運動。

試驗證實：連接螺栓脫開前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，π3拉桿與135搖臂的連接脫開。這時，由于飛機結構和搭鐵帶導向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動而通過助力器使升降舵舵面偏轉，其幅度在向下5°和向上20°之間。在π3拉桿與135搖臂的連接脫開后對升降舵的操縱沒有規律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及π3拉桿的運動是否受到飛機結構的阻礙等因素。此時駕駛桿與升降舵的線性運動關系已不存在。

(三)模擬機驗證

調查組成員在俄羅斯圣彼得堡模擬機訓練中心進行了驗證飛行(由于模擬機未設置相應的故障，所以驗證人員改用其他方式試驗，因而試驗結果與實際情況可能會有差異。

1．根據數據記錄器提供的數據用駕駛桿操縱，模擬飛機失事時升降舵偏轉的角速度。試驗結果，飛機過負載G的最大值大于記錄數據。

2．高度1000米，速度400公里／小時，將模擬機升降舵用液壓鎖住在保持飛機平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門控制飛機的俯仰，試驗飛機能否安全著陸。試驗結果是：飛機不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之間。由于加油門的時機和飛行速度的不同，以上數據都有變化。因而，在升降舵操縱線系斷開后，不能避免飛機墜毀。

三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數據記錄器(FDR)譯碼數據分析

(一)艙音記錄情況

16：02，飛機過上饒前，機組感到駕駛桿位置太靠前了；16：07到16：08，機長安排旅客和乘務員向前移動，又進行了燃油轉輸。16：16，機長感覺：“一加油門，機頭就翹起來”，并說：“桿的位置和舵面位置不一致。”16：26，機長說：“駕駛桿都頂到底了，飛機沒有下降”。16：27，機長感覺：“桿‘輕’得很”。16：28，機長說：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機斷開阻尼器的感覺”。16：29，機長布置副駕駛在放襟翼時注意觀察，如果有異常要幫助穩住飛機。16：29：50，機長命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，機組放襟翼(據數據記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09；機組有人喊：“收起來！”16：30：12，駕駛艙出現“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現了“迎角或過載大”警告。接看，又出現近地警告聲音以及機組人員的“釋壓！釋壓！”、。“撿起來！拉起來??”的喊聲，直至錄音結束。

(二)飛行數據記錄器(FDR)譯碼數據的可靠性

B—2622飛機所裝飛行數據記錄器型號為MCPⅡ—64M，記錄介質是磁帶，雙向循環記錄，為原蘇制產品。鑒于數據記錄器的損壞情況，無法按正常方式直接譯碼，調查組決定將數據記錄器送往獨聯體航空委員會進行譯碼處理。經檢測確定，磁帶記錄數據的8個磁道中，只有1、4、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上基本沒有記錄信息。獨聯體航空委員會的技術人員根據他們以往的經驗，使用專用設備，結合對數據合理性的分析對比和理論計算，在對重要參數的記錄信號進行補碼處理后，得出了譯碼結果，并于4月下旬提交我方。我方有關技術人員對與事故有關的飛行階段及事故段的主要數據和信息進行了校核，并對譯碼數據的可靠性有以下分析：

1．一次性指令是可靠的

一次性指令僅占一個磁道，因此只要記錄在1、4、6、8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過載大”警告、阻流板放出等。

2．大多數數據的變化趨勢是可信的

數據的改變(包括增加或減少)會使各個磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的2、3、5、7磁道分別與記錄信息基本完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此如果在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應出數值增加或減小的變化趨勢。

3．具體數值具有可參考性

由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數值是不正確的。但是飛行參數一般都有比較固定的變化范圍，所以參考正常磁帶對未記錄信息的2、3、5、7磁道進行對比修正后，所得到的數據有可參考性。而且獨聯體航空委員會在圖波列夫設計局的協助下，結合理論計算也對數據恢復的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數參數的具體數值也具有可參考性。

(三)譯碼數據分析

1．螺栓脫落階段數據分析

B—2622號飛機14：35起飛至16：01之前飛行未發現異常。

16l 01：55，飛機處于自動駕駛儀保持下降狀態。此時舵機在7秒內由0D轉到十14。，效應機構滯后3秒，也由十60轉至十180，同時駕駛桿位置由＋2°。移至＋6°，但此時艙面沒有同步改變，基本保持在原來的位置不動。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機活塞桿位移相當大，而升降舵不動，可以推斷π3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前已經脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復的動作，但升降舵沒有相應的變化，基本保持在＋60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過程中，中阻流板曾3次放出，以調整飛機的下降狀態。

2．飛機墜地階段數據分析

16：29：50，飛行高度1200米機組開始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著起落架放出飛機出現下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內桿位由＋8°。拉至-2°。駕駛桿雖有10°的行程，但升降舵沒有相應偏轉。飛機俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內由－2°向后拉到－10°，舵面也由－1°。迅速偏轉至－14°。由于升降舵突然上偏，使飛機俯仰角由原來的－8°減小到0°，瞬間垂直過載達到1．9G，局部迎角達17°，并出現“迎角或過載大”警告。接著駕駛桿又在2秒鐘內由—10°前推到＋7°，舵面也由－14°快速下偏到＋20°，瞬間飛機迎角和過載發生了急劇變化，局部迎角由＋17°嚴減小到－6°，垂直過載由＋1．9G減小到－0．6G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機大幅度下俯，10秒鐘內俯仰角達到－58°，下降率約為100米／秒，同時速度迅速增加。此后幾秒鐘內，駕駛桿的位置由＋7°。拉至－12°，但舵面在10秒鐘內沒有改變，仍停留在＋20°，在記錄的最后3秒內；舵面偏轉到＋10°，但已不能改變飛機的俯沖狀態，最后以約57°的下俯角，約600公里/小時的速度俯沖撞地。

分析表明：起落架放下后，升降舵對駕駛桿操縱的反應仍處在不正常狀態。在16：30：08和16：30：10大幅度拉桿和推桿時，雖然升降舵作出了反應，但這種反應不是按正常線性規律變化，致使飛機出現了極不正常的狀態，最后10多秒鐘時間，升降舵對駕駛桿操縱反應失常的現象再次發生，最終導致飛機不能控制。

四、原因分析

根據飛行數據記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落后，無論在自動駕駛或人工操縱飛行狀態，駕駛桿對升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感覺到飛機的俯仰操縱不正常，由于此時飛機重心變化不大，機組在采取了向前移動旅客和放出阻流板的方法后，可以勉強使飛機維持下降狀態。隨著起落架放出，飛機產生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛機狀態，但是，由于升降舵的操縱已不正常，飛機繼續下俯。操縱出現反常情況；飛行員加大拉桿量，這時，正如地面試驗所表明，由于π3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱已經失去了線性變化規律，升降舵急速向下偏轉至最大，飛機大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒有相應的變化，飛機未能改出俯沖狀態。

通過調查取證、對殘骸的實驗分析、地面試驗和模擬機驗證以及飛行數據記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，可以證實以下幾點：

1．B—2622號機在向溫州機場下降進近過程中，由于失去對俯仰通道的操縱而墜地失事；

2．飛機俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機升降舵操縱系統的π3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開，升降舵操縱失效而造成的；

3．根據實驗和分析，π3拉桿與135格臂的脫開最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規范中規定安裝的用開口銷保險的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動的功能。

盡管做了大量調查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時還是以后西南航空公司維修中，在該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。

五、結論

在TY154M／B—2622飛機的升降舵操縱系統中，最大可能是錯誤地安裝了不符合規定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發現，飛機飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機俯仰通道的操縱失效而失事。

這是一起特別重大的責任事故。

六、對有關責任人員的處理意見

(一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任西南航空公司總經理，全面主管公司的安全生產工作，是公司安全第一責任人； “安全第一”的思想不夠牢固，對公司安全管理工作中存在的問題督促解決不力，對飛機維修工作中的失職行為失察，對事故負有重要領導責任，給予行政記大過處分，免去總經理職務。

(二)楊發高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書記，未能認真貫徹黨的安全工作指導思想—，思想政治工作不力；未能協助公司領導解決安全管理和維修工作中存在的問題，對事故負有重要領導責任，給予黨內嚴重警告處分，免去現任職務。

(三)嚴達圣；男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任西南航空公司副總經理，分管公司的機務工作，對飛機維修廠存在的安全管理問題和維修工作中的失職行為未能及時發現和解決，對事故負有重要的領導責任，給予行政降級處分。

(四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠廠長；全面主管維修廠的安全生產工作，是維修廠安全生產第一責任人。對維修工作要求不嚴，落實規章不力，對TY154車間維修工作失察，對事故負有重要領導責任，給予行政記大過處分。

(五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月參加工作，1994年10月任維修廠副廠長兼總檢驗師，分管維修質量工作。一直未能解決工廠維修工作和有關科室工作標準不高、技術素質偏低的問題，對事故負有主要領導責任，給予行政撤職處分。

(六)鐘德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠副廠長兼總工程師，分管維修廠的技術和培訓工作。未能解決維修廠機務人員技術素質偏低的問題，對事故負有重要領導責任，給予行政記大過處分。

(七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠副廠長，分管行政工作。1998年12月兼任八車間主任，對八車間業務和安全管理工作失察，對事故負有主要領導責任，給予行政降級處分。

(八)馬征宇，男，漢族，中共黨員，1961年9月生，1982年7月參加工作，1996年10月任八車間黨支部書記，思想政治工作不力，未能協助車間領導解決機務人員工作標準不高、技術素質偏低、規章制度貫徹不力的問題，對事故負有領導資任，給予黨內嚴重警告處分。

(九)高天云，男，漢族，中共黨員，1949年12月生，1965年9月參加工作，1992年11月至1998年1I月任八車間主任，1998年12月起任八車間第二主任。長期以來未能解決八車間機務維修工作標準不高、技術素質偏低、規章制度貫徹不力的問題，負有直接領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

(十)丁永全，男，漢族，中共黨員，1950年6月生，1969年4月參加工作，1987年10月任八車間副主任，分管車間質量工作，同時作為2622飛機最后一次定撿的負責人，對加2號飛機的最后一次定檢工作失察；對事故負有主要領導責任，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

(十一)王亞生，男，漢族，1963年8月生，1981年參加工作，八車間機械工段副工段長，作為2622飛機最后一次定檢的工段負責人，對2622號飛機最后一次定檢工作失察，對事故負有直接領導資任，給予行政降級處分。

維修廠職工寥新志、鐘健、欒文忠、余波、伍健參加了2622號飛機最后一次定檢平垂尾操縱系統的檢查工作，對事故負有責任，責成西南航空公司嚴肅處理。

七、事故教訓

(一)西南航空公司在安全管理工作的指導思想上，“安全第一”的思想樹立得不牢固。在經歷了較長時間平穩的安全形勢后，公司領導滋長了麻痹思想，存在盲目樂觀情緒，看成績多，看問題少，對存在的安全隱患和問題的嚴重性認識不足，不能正確對待有關部門的批評意見。在處理安全與生產、安全與效益的關系問題上，有時顧此失彼。公司發生的一些事故征候，沒有及時向有關部門報告。

(二)在安全管理上，西南航空公司主要領導沒有認真落實民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領導對安全問題就事論事多，忙于日常事務。深人基層少。有些基層干部不敢嚴格管理，對不良風氣糾正不力，致使上級要求和公司的規章制度無法真正路實。領導班子沒有充分發揮戰斗堡壘作用，不能實施堅強有力的領導，沒有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問題，致使規章制度和安全措施不落實，上緊下松，基層梗阻問題長期沒有得到解決。如，西南航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質利益，講待遇，不講原則，飛行作風和組織紀律性差，這些問題一直未能得到根本解決。

(三)機務維修管理工作不力，維護工作有失職行為。主要表現在：

1．維修工作標準不高、要求不嚴，對一些人為差錯沒有嚴格按“四不放過”的原則進行處理，很少從主觀方面、從責任心方面查找原因，強調客觀原因較多。如，1999年4月19日，職工陳治倫在做B2832號飛機更換06號單元體，因不慎而受傷，工作尚未完成離開現場，發動機高級齒輪箱后定位保險螺栓未擰緊，這個必檢項目沒有第二人檢查把關，就簽署放行飛機。第二天該機繼續執行成都～北京～貴陽的航班任務，后在貴陽對飛機檢查時才發現了螺栓未擰緊的問題。事后，航修廠只對工作者進行了處分，沒有認真檢查和分析這起事件中存在的管理問題，更沒有追查其他管理人員的責任。

2．對機務維修人員的基本知識和基礎理論的培訓不夠，很多一線工人理論知識缺乏，人員技術責質偏低，沒有全面理解和掌握工作單卡的要求，知識不能融匯貫通，維修質量不高。業務骨干不能得到及時復訓，技術水平難以提高。

3．航修廠規章制度不夠完善。有的規定不配套，沒有形成嚴密的體系，有些還存嚴重缺陷。如，工作單的設置與生產管理脫節，定檢工作分多段完成，但有的工作單只有一段的工作者簽字。

4．安全教育工作和規章制度不落實，滿足于傳達上級文件，督促檢查不力，深入基層幫助和指導不夠，規章制度和安全措施沒有真正落實到基層，違反操作現象時有發生1998年10月27日，八車間機械工段早上送TY154／2618號飛機，發現左內中主輪見線四層，因怕延誤航班，違章放行飛機。按規定，見線三層就要更換。這個事例說明，一些基層干部和一線職工安全和規章意識淡薄，不能正確處理安全與正點的關系。

(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未發揮對安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動分配制度調整、企業改制等形勢下，公司黨委對職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問題未能得到及時的引導和解決，增加了安全管理的難度。由于干部缺乏向心力，企業缺乏凝聚力，職工缺乏主人翁責任感和敬業精神，最終導致事故的發生。

八、安全措施建議

(一)正確認識俄制(和國產)航空器與英美制航空器設計上的差距，針對各項特點制定相應的維護規則。如俄制TY154飛機升降舵子系統在舵機前是雙套(或多套)操縱系統(桿操縱和自動駕駛的電信號操縱)，但在舵機后只有單套操縱拉桿進行操縱；而英美制飛機升降舵系統的操縱及操縱子系統都直接控制升降舵助力器上。要充分認識俄制飛機的特殊性，有針對性采取有效可靠的維護方式。維護俄制飛機，不得隨意改變維修方式，執行維修工作卡時必須對照和遵守相關的工藝卡。

(二)正確認識俄制航空器與英美制航空器在維護維修思路上的差異。注重維修、維護工作的有效性。俄制航空器的維護、維修思想是經驗型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關工藝卡的內容，并要注意積累實踐經驗，真正完成工卡所規定的內容。而英美制航空器的維修、維護思想是程序型，只要合格的維修人員認真執行工作卡就可較好地完成相關工作。因此在同時擁有俄制、英美制航空器的企業要充分認識到這種特殊性。

(三)深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實處。認真吸取西南航空公司“2·24”事故教訓。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內容易于理解，方便執行。實施維修工作單制度，是維修行業的規矩，不應把它當作教條或是應付檢查的形式，而要逐項完成落實，并注重效果。對可能影響飛行安全的重大、多發性故障要認真組織力量研究、攻關，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。

(四)加強維修生產管理，合理安排維修、定檢計劃，合理安排人員、器材、維修工時，做好各項維修工作的保證和支援工作。要加強單位領導和質控部門對維修工作中規章制度執行情況的監督、檢查力度，對凡涉及到規定的必檢項目，必須落實到專人檢查。對出現的違章現象必須嚴肅處理。(五)加強人員培訓工作，使維修、維護工作能真正落到實處。“2，24”事故的教訓中重要一條是缺乏對人員的培訓，今后要加強維修人員的培訓工作，特別要注重維修基礎知識的培訓，要有針對性地對負責不同機型人員采取不同的培訓內容。要加強定檢前的培訓，強調定檢中的關鍵點及重要點的工作知識，使所有工作人員清楚工作內容和工作目的，真正完成維護工作項目，做到有效地維修。

“2·24”特大飛行事故調查組

一九九九年十二月二十二日

“6·22”特大飛行事故調查處理報告

2000年6月22日14：51，某航空公司Y7—100/B3479號飛機在執行恩施—武漢（漢口）CWU343航班任務時，在武漢市漢陽區永豐鄉四臺村漢江南岸墜毀，飛機解體，造成49人死亡（其中機上旅客38人、空勤人員4人，飛機墜落時造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達新型墻體材料廠7名職工死亡）。事故發生后，湖北省、武漢市政府和民航湖北省局領導立即趕赴現場，并派出公安、武警部隊對事故現場進行了有效保護。當晚，民航總局副局長楊元元率民航事故調查組（以下簡稱調查組）到達現場，部署事故調查工作。

6月23日，國家經貿委安全生產局局長閃淳昌也趕赴武漢。根據《國務院關于特別重大事故調查程序暫行規定》（國務院第34號令），國家經貿委會同民航總局、監察部、全國總工會和湖北省政府、武漢市政府、駐漢空軍部隊組成了武漢“6·22”空難事故調查處理領導小組（以下簡稱領導小組），統一領導事故原因調查和善后處理工作。調查組在現場進行了細致勘察和多方取證，并對搜集的飛機殘骸、陸空通話、雷達錄像和飛行記錄器及有關資料進行了分析。目前，調查工作已結束，調查情況如下：

一、基本情況：

某航空公司于1986年4月成立，為武漢市局級企業。在“6·22”事故前有國產運七飛機7架，波音飛機6架；起降基地為漢口（王家墩）機場。行業管理部門為國家民航總局及其中南管理局。

（一）事故經過情況

2000年6月22日，該機由機長陳保安、副駕駛閻方建、機械員羅桂明駕駛，13：37′從恩施起飛，航線飛行4500米，于14：10′飛越宜昌，14：30′飛越天門進走廊。因天氣原因，14：31′38“，機組申請左偏2~3海里，武漢天河機場塔臺同意，并按程序指揮該機下降到場壓高度900米。14：40′45”，該機過天河機場跑道南頭延長線后，由天河塔臺移交給漢口機場某航空公司塔臺指揮員指揮。

漢口塔臺指揮員與該機建立聯系后，于14：40′53“指揮其下降高度到600米，加入左四邊，使用04號跑道由南向北著陸。14：40′56”機組提出四邊的天氣不好，并詢問北邊天氣怎么樣，塔臺指揮員回答北邊好一點。機組繼續使用04號跑道作目視進近，于14：44′52“報告“五邊盲降”，但經調查證實，該機當時并未建立盲降，其位置在機場西南遠近臺之間，五邊延長線的左側4.5公里處，14：45′20”報告過遠臺起落架放好準備著陸，14：45′28“，機組因看不見跑道而復飛。

14：45′53”，漢口塔臺指揮該機上升到600米。14：46′01“，機組準備在機場北頭作目視進近，漢口塔臺指揮員也建議在北邊作目視進近，由于北頭導航臺沒有打開，14：46′45”，機組轉到三邊繼續向南飛行作目視進近，高度由600米下降到300米。14：49′47“，機組報告“在三邊可以看到地面，可能在三轉彎以后就不行了”。漢口塔臺指揮員于14：50′22”建議“你如果不行的話干脆調到北頭來做”。這時機組再次詢問“北頭導航臺打開沒有”，14：50′45“，漢口塔臺指揮員告訴機組“北頭已經開了”，機組只回答了“明白”，在此期間，飛機高度由355米下降到了142米，后又上升到206米。

14：51′20”，機組報告“落不了地，我往你的北頭轉”，此時飛行高度58米。14：51′22“，該機信號從天河機場二次雷達上消失。14：51′22.6”，艙音記錄停止。

事后查明，該機于14：51′23“墜落在漢口機場中心西南方266度、10.4公里處，失事點坐標：北緯30°35′06”，東經114°06′17“。

（二）現場勘察情況

飛機殘骸大都分布在沿飛機墜落方向前后的長約100米、左右寬約60米的區域內。飛機墜落時，先是該機機頭左前下方電氣艙撞在位于漢江中的鐵駁船船體一角，飛機內靜變流機的饋線被拉斷并卡在鐵駁船角上，飛機尾部擊水并折斷落入江中。第二次撞擊在漢江堤壩斜坡上，飛機觸地時帶有較大的仰角，左、右發動機下部后方先觸地，撞擊堤壩形成兩個坑，坑內殘留發動機燃油系統部件和安裝架。飛機撞地后解體，機身斷為4段。飛機尾部、左右螺旋槳（其中一片漿葉飛至右前方500米處一居民房屋附近）、前起落架收放作動筒、前輪轉彎操縱機構、右機翼靠近翼尖一段、飛行數據記錄器、艙音記錄器及部分殘骸落入江中。在第二撞擊點前方約100米處發現了雷達罩，其下部丟失，但上部和前部比較完整。其它殘骸，如駕駛艙、機身中后段、左右機翼、左右發動機、滑油散熱器、左右起落架等散落在第二撞擊點前方長120米、寬60米的范圍內。

（三）飛機、動力裝置及維修情況 1.飛機情況

型號：Y7—100

注冊號：B-3479

制造廠：西安飛機工業公司

出廠日期：1988年4月29日

出廠序號：06708

總壽命：30000飛行小時/15000起落/15年

第一次大修時間：1992年2月27日

大修給定壽命：5000小時/5000起落/5年。

第二次大修時間：1997年4月18日。

修后使用時間：3826小時04分/3120起落。

總使用時間12724小時26分/10548起落。

2.飛機動力裝置

發動機型號：WJ5A—1

制造廠：東安發動機公司

出廠序號：左發830029，右發920351

規定壽命；1000小時/1000循環

已使用時間：左發917小時37分/834.2循環，右發430小時39分/389.8循環

螺旋漿型號：J16—G10A

制造廠：保定螺旋槳制造廠

出廠序號：左槳47020388，右槳47020270

總壽命：6000小時。左右漿均經過2次翻修

使用時間：左槳總使用時間3235小時46分，翻修后使用時間1072小時04分，右槳總使用時間2604小時30分，翻修后使用時間51小時34分。

3.近期維修情況

2000年6月13日完成3A檢。2000年3月15日換上右發，左發完成1A檢。6月22日前一周飛機飛行正常，無影響飛機適航性的故障和事件。6月22日恩施短停工作正常。與飛機有關的適航指令中除要求安裝QAR一項（CAD97—MULT—38）申請豁免并獲批準外，其余全部完成。該機無保留維修項目或保留故障，所有時控件均在有效時限內，無超壽件。1999年9月15日最后一次年檢合格，年檢有效期至2000年12月31日。該機“三證”齊全。艙音中無機組關于飛機及發動機故障的記錄。

通過調查和對飛機殘損部件的檢查，飛機失事前處于適航狀態，發動機在工作狀態。

（四）機組人員技術和身體狀況

機長陳保安，1950年7月出生，原空軍飛行員，現持航線運輸駕駛執照，授權正駕駛，擔任Y7飛行教員。總飛行時間11469小時（截至2000年5月），其中Y7飛行7409小時。最近一次飛行技術檢查為2000年1月12日，技術合格，執照在有效期內。最近一次復訓于1998年4月2日在飛機上完成。1999年9月20日由中南管理局體檢，身體鑒定為3類，飛行合格。

副駕駛閻方建，1963年9月出生，原空軍空中通信員，1995年9月至1996年10月在民航飛行學院改駕駛專業，現持航線運輸駕駛執照，授權正駕駛。Y7飛行時間2668小時（截至2000年5月）。最近一次飛行技術檢查為2000年1月5日，技術合格，執照在有效期內。1999年9月20日由中南管理局體檢，身體鑒定為2類，飛行合格。

機械員羅桂明，1968年7月出生，原空軍空勤機械師。現持有飛行機械員執照。總飛行時間4994小時（截至2000年5月），其中Y7飛行2989小時。最近一次技術檢查為2000年4月13日，技術合格，執照在有效期內。1999年9月20日由中南管理局體檢，身體鑒定為3類，飛行合格。

以上3名機組成員在此次航班前8小時內，均未飲用含酒精飲料，出勤前體檢合格。機組頭一天在恩施過夜，飛行前按公司規定進行了預先和直接準備。

（五）飛行保障情況

22日漢口機場天氣實況：14：00，風向220度，1米/秒。能見度大于10公里。多云，云高780米。滿天云，云高1000米。溫度31度，露點25度。修正海壓1001百帕。15：00，風向220度，2米/秒。能見度7公里。天氣現象中雷暴天氣，3-4積雨云，云高750米。滿天云，云高960米。溫度29度，露點溫度26度。海壓1001百帕。

22日湖北省東西湖觀測站（位置在北緯30.37°，東經114.08°，距事故發生地黃金口約4公里）天氣實況：13：13′開始降水。13：21′天始出現雷電、大風天氣。14：44′陣風13.2秒/米，并且風雨、雷電交加。該站在14：00~16：00的2小時內出現了64.7毫米的強降水。15：20′以后，降水、大風逐漸減弱。16：24′雷聲停止。16：31′降水結束。

22日湖北省氣象局雷電監測站實況：在監測站周圍400公里范圍內，閃電總數6401次，閃電集中在14：00′至16：00′，在15：00′左右達到最大值。

22日天河機場氣象雷達實況：13：00′~16：00′有一塊40×50公里的強雷雨回波位于漢口機場的西-西南方向、100公里范圍內，強度為30~45DB。14：36′探測的最強中心位于天河機場149.9°、80公里范圍內，有兩塊雷雨回波強度為50DB，云頂高均為12000米。

事故現場物象調查情況：漢江兩岸有400多棵樹木被風刮倒，許多大樹被攔腰截斷，樹木倒向南西、南、南東，基本向一個方向倒伏，最大的樹高20多米、直徑35厘米。還有一根水泥電線桿被刮倒，兩個窩棚被風摧毀。此處被認定是風力最強之地，最大風速達25米/秒以上。湖北省氣象局認定，在發生事故的前后，在事故發生地曾出現強雷雨和微下擊暴流。

天河機場氣象臺當日上午預報：22日下午，武漢地區受高空槽、切變線和地面低壓的共同影響，有強雷雨和暴雨天氣。天河機場氣象臺于09：10′發布了飛行情報區重要氣象情報，預計在飛行情報區內，北緯32度以南，有隱藏的雷雨，強度加強。

2.管制指揮情況

當日漢口機場塔臺由某航空公司王征和唐科圣擔任值班，均持有民航總局頒發的飛行簽派員執照，并獲得中南空中交通管理局許可，暫進履行塔臺指揮員職責。飛機失事前由王征擔任塔臺指揮員。

3.簽派工作情況

當日簽派主值班員周曉明和副值班員張勇曾在天津民航學院簽派專業學習，持有飛行簽派員執照。

4.通信導航雷達情況

6月22日，該機飛行所涉及的湖北省局航管中心所屬的天門導航臺、菏苞湖導航臺、天河機場全向信標/測距儀臺、陸空通信設備工作正常，天河機場空地通話使用的119.3兆赫、118.9兆赫、124.35兆赫、130兆赫頻率沒有干擾，天河機場二次雷達信號穩定、視屏圖準確，符合民航開放標準和使用要求。

漢口機場所屬的西南遠臺、西南近臺、東北遠臺、東北近臺、儀表著陸系統、陸空通信設備工作正常，空地通話使用的130兆赫頻率沒有干擾，設備開放符合空軍有關規范要求。但當日漢口機場航向臺天線前方道路沒有封鎖，受到經過車輛的干擾航道指示可能不穩定，甚至產生虛假信號。

（六）飛機配載情況

該飛機最大起飛和落地全重均為21800公斤，最大可用業載為3902公斤，該航班的實際業載為2859公斤、起飛全重為20759公斤，均在最大允許重量范圍內，不存在超載情況。機上行李、郵件裝載位置及重量均符合要求。

（七）安全保衛情況

所有旅客、先進分子均接受了安全檢查，未發現危及空防安全問題。飛機的監護符合規定。對飛機殘片取樣鑒定，排除炸藥成份。對尸體鑒定，無人為加害因素。

二、飛行記錄器及譯碼情況

（一）飛行記錄器及譯碼概況

1.記錄概況

該機所裝飛行數據記錄器（FDR）和艙音記錄器（CVR）均為美國聯信公司生產的磁帶式記錄器。FDR記錄型號：980-4100-FWXS，序列呈：4474；CVR記錄器型號：980-6005-074序列號：10041。

B-3479號機所裝FDR只能記錄飛行高度、速度、航向、垂直過載和通話按紐等5個參數。記錄時間長度不少于25小時。CVR記錄時間長度不少于30分鐘，兩種記錄器均采用循環記錄方式。

2.記錄器受損情況

FDR于事發當天從水中打撈出來，記錄器外觀變形，內部電器板損壞、部份插件脫落，連接保護部分的減振螺栓斷裂。記錄器內部進水，記錄介質保護殼體中有少量水和泥沙附著在磁帶上，但磁帶保存完好，沒有斷、折和劃傷等破壞，磁帶在帶盤中纏繞完好。

CVR于事發兩天后從漢江中打撈出來，記錄器外觀變形，磁帶走帶機構變形卡住，磁帶斷成三斷，且有一定的拉伸、折皺變形，保護裝置中有大量的進水和泥沙。3.譯碼情況

因記錄器損壞，無法直接讀出記錄信息。將記錄器進行破拆后，取出記錄磁帶，按規定清洗、干燥等處理后，將磁帶進行拼接，重新安裝到同型號的記錄器備件中進行譯碼。

FDR數據轉錄正常，8個記錄磁道共轉錄91836秒（合25.51小時）的數據，記錄長度符合規定，誤碼率為0.3%，記錄正確；CVR記錄時間共31分鐘，記錄長度符合規定，記錄音質良好，聲音清晰，但空地通話有回音。

根據譯碼情況分析，兩個記錄器的工作正常，記錄完整，記錄內容可靠，可以做為本次事故調查的分析依據。

（二）數據及艙音記錄分析

1.FDR記錄情況

FDR全部25.51小時的記錄數據中包含22個起落航段。在記錄參數中，垂直過載參數全程無規律地反復跳動，且數據超出正常飛行狀態，分析為加速度傳感器故障所致，因此垂直過載參數不可用。

記錄的飛行高度為標準海平面氣壓高度，單位為英尺；速度為指示空速，單位是海里/小時；航向為磁航向，單位是度；由于沒有實際時間記錄，FDR以記錄序號確定記錄時間。

除垂直過載參數外，其他參數的記錄密度為1秒鐘記錄1次。

2.最終失事時間確定

FDR在樣本46397最后一個有效記錄后到出現下一航段記錄數據前，出現3秒鐘采樣空缺，表明 FDR 在46397樣本后仍有3 秒工作，但由于數據錯碼，此3秒鐘的記錄數據無法譯出。經與空管時間基準換算，此時的停止記錄時間為14：51′23”。

通過CVR記錄內容與天河塔臺空地通話記錄比較,CVR中記錄的最后通話時間為14：51′20“，機組對武航簽派管制員報告：“落不了地，我往你北頭轉”。而隨后14：51′23”，簽派管制員指揮CWU343：“好的，你上升到600米”的通話CVR中無記錄，由此表明CVR已于14：51′23“前停止工作。根據CVR記錄波形分析，CVR記錄停止的精確時間為14：51′22.6”。

由FDR、CVR的最后記錄情況綜合分析，事故發生點的精確時間為14：51′22.6“。

3.事故航段譯碼綜合分析

根據FDR和CVR記錄內容分析判斷，該次飛行中有下述關鍵情況：

（1）飛機起飛時間13：37′，起飛航向193度，與恩施機場跑道方向一致，本次航段共飛行1小時14分鐘。

（2）14：29′32”，飛行高度15000英尺（4371米）、速度201海里/小時、航向82度，機組報告“高度4500進走廊”。

（3）14：31′30“，飛行高度15000英尺（4371米）、速度201海里/小時、航向82度，飛機從巡航高度開始下降，機組報告天河“我可能要從走廊左邊2~3海里”。飛機實際于14：35′53”開始緩慢左轉，偏離89度航線方向。

（4）14：33′56“，機組內話“顛得很呢！”。

（5）14：40′45”，飛行高度3400英尺（1036米）、速度174海里/小時、航向99度，飛機與天河脫波，聯系漢口機場（漢口機場武航塔臺指揮員代號），漢口機場指揮“下600，左四邊”，并通報機組“北面（天氣）稍好一點”。

（6）14：42′02“，飛行高度1757英尺（535米）、速度181海里/小時、航向194度，機組報告漢口機場“下400了”，漢口機場詢問是否云下飛行，機組回答“400差不多云下”。

（7）14：43′26”，飛行高度1251英尺（381米）、速度159海里/小時、航向152度，機組報告位置“現在馬上四轉彎”，但從飛機的航向和航跡看，此時飛機剛剛做完三轉彎，準備進入四邊位置。

（8）14：43′32“，機長指示“對著遠臺，保持高度，不要下”、“遠臺中心偏在右邊，干脆再向外邊偏一點”，隨后飛機航向由155度右轉至184度。

（9）14：44′08”，飛行高度1274英尺（388米）、速度133海里/小時、航向153度，機組內話表時飛機15度襟翼放出，隨后飛機航向由170度持續左轉，完成三轉彎并進入四邊。

（10）14：44′52“，飛行高度1239英尺（378米）、速度151海里/小時、航向79度，機組報告“343五邊盲降”，但從飛機的航向和航跡看，飛機正在四轉彎，位置還不在五邊上。

（11）14：45′11”飛行高度1321英尺（403米）、速度136海里/小時、航向45度，機組報告“五邊雨下得太大了”。

（12）14：45′20“，飛行高度1321英尺（403米）、速度126海里/小時、航向49度，機組報告“過遠臺，起落架放好落地”，但從航跡看飛機根本沒有過臺，位置剛剛左切五邊，與五邊側向距離4.5公里。

（13）14：45′22”，機組發現“那個地面不行，不能下”。

14：45′28“，機組報告“343不行了，復飛了”，此時的飛行高度1251英尺（381米）、速度136海里/小時、航向39度。此后，飛機以40度左右的航向與跑道方向平行飛行了87秒，在此期間飛機高度上升、速度增加。

14：45′45”，機組內話表明飛機收起起落架。

（14）14：45′45“，飛行高度1309英尺（399米）、速度157海里/小時、航向40度，天河發現飛機位置不在漢口機場五邊上，詢問漢口機場“343在你什么位置？現在怎么在跑道側方啊？”，漢口機場回答“跑道側方嗎？他復飛了”。

（15）14：46′09”，飛行高度1663英尺（507米）、速度153海里/小時、航向35度，飛機按漢口機場指揮上升600，并要求打開北頭導航臺，準備“向南落地看看”。

（16）14：46′20“，飛行高度1734英尺（529米）、速度164海里/小時、航向40度，漢口機場建議“343，你拉到600以后做個目視看行不行，北頭我看比較好”。機組報告“雨大看不到地面”，不能目視飛行。

（17）14：46′45”，飛行高度2031英尺（619米）、速度167海里/小時、航向37度，機組報告“我不能往北飛得太多了，我干脆轉到三邊去吧”，漢口機場同意，隨后飛機開始左轉。

（18）14：46′19“~14：48′05”的近2分鐘時間里，副駕駛考慮到機場附近的天氣及導航臺的情況，4次建議機長到天河備降，甚至最后提出返航宜昌，但機長都沒有做出明確的答復。

（19）14：48′24“，飛行高度2356英尺（718米）、速度208海里/小時、航向243度，機組報告“我現在三邊”，并根據漢口機場通報“我看北頭比南頭稍好一點”的情況，決定“飛個起落看一下”。

14：48′40”，機組內話表明起落架重新放出。

（20）14：49′00“，飛行高度2429英尺（740米）、速度165海里/小時、航向226度，天河提醒“343你怎么繞到我五邊上來了”，機組回答“我現在三邊寬了一點，我現在已經往里頭修了”，之后飛機開始左轉離開天河04號跑道五邊。

（21）14：49′47”，飛行高度1864英尺（568米）、速度169海里/小時，航向200度，機組報告“現在三邊上能見到地面，可能三轉彎以后就不行了”。

（22）14：50′05“，飛行高度1615英尺（492米）、速度161海里/小時、航向199度，副駕駛詢問機長“下300？下400？”機長指令“下300”。

（23）14：50′22”，漢口機場指揮“你如不行的話干脆調到北頭來做，北頭我看能見度好一點，雨也小一點”。

（24）14：50′40“，飛行高度902英尺（275米）、速度155海里/小時、航向166度，副駕駛和機械員內話“下200，不能下了”，“不下了，不下了”，隨后飛機高度逐漸上升。

（25）14：50′56”，飛行高度1111英尺（339米）、速度149海里/小時、航向164度，副駕駛內話“太大了，太大了”，“轉吧，老陳”，“算了吧，老陳”。此后飛機高度從1274英尺（388米）開始持續下降，速度從156海里/小時開始持續減少，航向緩慢左轉。

（26）14：51′08“飛行高度1123英尺（342米）、速度132海里/小時、航向145度，機長指令“轉出去啊，往下轉啊”。

（27）14：51′20”（FDR最后一個有效記錄點），飛行高度626英尺（191米），航向135度，速度122海里/小時（此前一秒的速度最小為115海里/小時），機組報告“落不了地，我往你北頭轉”。此為機組最后的通話。

（28）14：51′22.6"，CVR記錄停止。

（29）根據高度變化計算飛機最后階段的平均下降率為11米/秒，最大瞬時下降率為17米/秒，下降率的變化基本上呈不斷增大的趨勢。

（30）飛機最后20秒的飛行中，高度在下降、速度在減小。

（三）譯碼分析說明

1.場壓和高度修正

上述譯碼分析中的飛行高度均為FDR記錄的飛機標準海壓高度。漢口機場當日報告場壓999，由此推算出當時機場的高度修正值為135米（442英尺）。因此，將FDR記錄的氣壓高度減去135米修正值后即可得到飛機的場壓高度。

2.FDR中雖未記錄發動機、起落架、襟翼狀況，但艙音記錄表明：機組沒有談到發動機有任何不正常；起落架最后為放下狀態；襟翼放出15°后，沒有再聽到收上指令。

3.最后10多分鐘的飛行中，CVR中持續不斷地聽到雷聲、閃電干擾以及飛機的風檔雨刷有規律的動作聲。

三、原因分析

根據事故現場調查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機場的二次雷達錄象、陸空通話記錄、氣象預報和機場天氣實況，以及失事現場附近目擊者反映的情況等進行綜合分析認為，造成這次事故的原因如下：

（一）局部的惡劣天氣是造成事故的直接原因

根據氣象部門的天氣實況記錄、對飛機艙音記錄器的判讀和事故現場目擊者證實，當日漢口地區的天氣受高空槽、切變線和地面低氣壓的共同影響，產生了很強的雷暴和暴雨天氣。當時漢口機場及西南方面處于雷雨覆蓋區。在事故發生地上空曾出現“微下擊暴流”。根據雷達錄象和飛行數據記錄器分析，飛機最后的飛行軌跡正處于微下擊暴流區域。飛機誤入強雷雨區且飛行高度過低，在微下擊暴流作用下飛機墜落。

（二）機組違章飛行、機長決策錯誤是造成事故的主要原因

1.機組違章飛行

機組違反《中國民用航空飛行規則》第34條關于目視飛行的規定，在不具備目視進近的條件下，采取了目視進近的飛行方法。根據漢口機場當時的氣象條件應該按儀表進近程序飛行，高度900米進場。而該機第一次進近時，飛機在三轉彎之前就將飛行高度下降到252米（儀表飛行應從900米下降到600米）。四轉彎改出后因不能見地面而復飛。復飛后機組繼續錯誤地選擇目視飛行方法進近。

機組違反《中國民用航空飛行規則》第178條“禁止飛入積雨云和濃積云中”的規定。違反《中國民用航空飛行規則》第179條規定：“只準晝間從云下目視繞飛雷雨，但飛機與云底的垂直距離不得少于400米；飛行真實高度在平原、丘陵地區不得低于300米，在山區不得低于600米；飛機距主降水區不得少于10公里。”飛機在進近過程中，機組在判明進近航線的四邊有雷雨的情況下，沒有采取有效措施，盲目蠻干，使飛機兩次進入積雨云中。

機組違反漢口機場著陸最低標準中目視盤旋高度的規定。該規定最低下降高度為300米。而該機在目視進近過程中過早地下降到300米以下。

2.機長決策錯誤

機組已發現機場南頭上空有雷雨，機長仍不警覺。特別是當副駕駛4次提出到武漢天河機場備降，甚至最后提出返航宜昌，機長均未采納，而仍盲目進近，使飛機飛入雷雨云中。據調查，當日14：00′—16：00′期間，有15架飛機在天河機場起降，其中3架飛機是由長沙來天河備降的。機長如果采取備降或返航的措施，事故是可以避免的。

（三）塔臺管制員違章指揮也是造成事故的原因

根據漢口機場當時的氣象條件，某航空公司漢口機場塔臺管制員沒有按照規定的儀表飛行程序指揮飛機保持900米高度飛向機場西南遠臺作直角穿云，進近著陸，也沒有指揮飛機保持900米切入菏苑湖導航臺170°徑向線建立盲降落地。

當飛機第一次著陸失敗復飛后，塔臺管制員沒有按照復飛程序指揮飛機左轉上升高度到900米飛向西南遠臺作儀表穿云落地。在沒有核實飛機位置和不具備目視飛行的條件下，仍指揮飛機按目視進近方法飛行。

四、事故結論

“6·22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下，機組違章飛行，機長決策錯誤，塔臺管制員違章指揮而造成的重大責任事故。

五、對有關責任人員的處理意見

（一）陳保安，49歲，中共黨員，某航空公司Y7-100/B3479號機機長。在執行恩施至武漢（漢口）CWU343航班任務飛抵漢口降落過程中，決策錯誤，盲目進近，使飛機飛入強雷雨區，導致飛機失事。對事故負有直接責任，鑒于本人已在事故中死亡，不再追究其責任。

（二）王征，44歲，中共黨員，某航空公司漢口機場塔臺管制員，正科級。違反規定指揮Y7-100/B3479號飛機進近。對事故負有重要責任，建議給予其留黨察看1年、行政撤銷科級待遇處分；業務部門取消其管制員資格。

（三）唐科圣，46歲，中共黨員，某航空公司航務處副處長、漢口機場塔臺管制員。與王征共同指揮Y7-100/B3479號機降落，沒有對王征的違章指揮提出不同意見；在主管業務工作期間，管理不力，沒有根據氣象室人員減少的實際情況，重新修訂、完善氣象資料處理的規定、程序等有關制度，致使氣象和簽派人員職責不清。對事故負有主要領導責任，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分；業務部門取消其管制員資格。

（四）雷太凡，48歲，中共黨員，某航空公司航務處副書記。未能協助行政領導解決航務處存在的規章制度不完善、崗位職責不明確等問題，也沒有向公司領導反映。對事故負有重要領導責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

（五）黃格良，51歲，中共黨員，某航空公司飛行大隊書記。思想政治工作抓得不力，未能協助行政領導及時發現、解決飛行大隊存在的安全管理問題。對事故負有重要領導責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

（六）張俊平，44歲，中共黨員，某航空公司飛行大隊大隊長。對飛行員中存在的規章制度不落實、不嚴格按照程序飛行的問題沒有及時發現、糾正；沒有明確分管“運七”中隊的大隊領導，使“運七”中隊領導、管理力量薄弱。對事故負有重要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

（七）關紹信，58歲，中共黨員，某航空公司副總經理、黨組成員，分管飛行安全工作。沒有及時發現、解決公司存在的安全生產管理問題，對航務處規章制度不健全、不落實問題解決、糾正不力，對飛行員隊伍的建設、管理重視不夠，不能充分發揮安全監督部門的職能作用。對事故負有重要領導責任，建議給予其黨內嚴重警告、行政記大過處分。

（八）卓國良，51歲，中共黨員，某航空公司副總經理、黨組副書記。沒有及時發現、解決公司存在的安全生產管理問題，對飛行員隊伍的建設、管理重視不夠。對事故負有重要領導責任，建議給予其行政記過處分。

（九）程耀坤，58歲，中共黨員，某航空公司總經理、黨組書記，安全生產第一責任人。“安全第一”思想樹立不牢，在處理安全與效益的具體問題上存在偏重經濟效益的傾向；沒有及時發現、解決公司存在的安全生產管理問題，對飛行員隊伍的建設、管理重視不夠。對事故負有重要領導責任，建議給予其行政記大過處分，免去某航空公司總經理職務。

此外，責成武漢市人民政府就“6·22”特別重大事故向湖北省人民政府寫出書面檢查，并抄送國家經貿委、監察部、民航總局、全國總工會。

六、事故教訓

（一）“安全第一”的思想樹立不牢，在處理安全與效益的具體問題上存在偏重經濟效益的傾向。

1.在邊緣天氣情況下機組作出延遲起飛的決定后，地面人員從保證生產的角度出發，有時對機組做工作，動員機組起飛。在出現備降和返航情況后，機組有時受到地面人員和一些公司領導的議論、指責，給部分飛行員帶來一定的思想壓力。1999年12月，該公司一架波音飛機在漢口機場落地拉平時發現地面有薄霧，在看不清跑道的情況下著陸，事后公司不但不批評，還對機組進行了獎勵。這種做法在飛行員中產生了消極的作用，客觀上影響了飛行員嚴格執行“八該一反對”的制度。

2.公司對安全生產方面投入不夠。一些飛行技術培訓和安全管理人員的業務培訓由于經費問題而無法得到保障。飛行大隊資料室由于資金等原因，不能保證資料的及時更新，在數量上也不能保證。

（二）規章制度不健全、不落實

1.規章制度不健全。航務處氣象室在1996年前有氣象室主任、氣象員共2人，制定了相關的崗位職責及值班制度。自1996年氣象員改簽派員后，航務處沒有根據人員調整、減少的實際情況，重新修訂、完善氣象資料處理的規定、程序等有關制度，只是口頭上規定氣象室主任不在時，由當班簽派員承擔其工作。致使氣象室與簽派室人員在有關氣象工作上職責不清。

2.安全規章制度不能很好落實。存在部分飛行員飛行準備不規范、不充分；機組在飛行中不嚴格按照飛行規范和程序飛行；地面指揮不明確和提供信息不全面、不準確的問題和現象。

3.飛安室不能充分發揮職能作用，安全檢查工作不到位。飛安室作為公司安全管理的職能部門，只有4名人員，且安排正副主任飛行時間偏多，平時只能完成辦照、年檢、報表統計以及召開安全生產會議和傳達文件等工作，難以實施有效的、經常性的安全監督檢查。

（三）對飛行隊伍建設重視不夠

1.飛行大隊領導力量配備不合理，領導“運七”中隊的力量薄弱。4名大隊領導中沒有飛“運七”的人員，副大隊長中沒有專人分管“運七”中隊，不能及時發現和解決飛行中存在的具體問題。

2.飛行部門工作條件簡陋。飛行大隊只有1間辦公用房，中隊干部沒有辦公室，缺乏基本的辦公條件，飛行準備室不能滿足飛行準備的需要。

（四）行業安全監督管理工作有待加強

民航局作為行業安全監督管理部門，雖將某航空公司列為中南地區重點監督管理對象，加強了安全檢查，也指出了在檢查中發現的安全問題和事故隱患，對發生的事故征候也進行過處理。但仍存在著監督管理力度不夠。督促企業整改不徹底，在某航空公司飛行基地的搬遷問題上與地方政府溝通不夠等問題。同時，也反映出有關民航安全的法規在如何查處違章行為和事故隱患方面存在進一步健全、完善的必要，以利于安全監督管理部門依法行政、執法到位。

七、建議

（一）某航空公司應認真貫徹落實“安全第一、預防為主”的方針，正確處理保證飛行安全和提高經濟效益的關系，牢固樹立安全第一的思想，并落實到與飛行安全有關的各項工作中去，切實將安全工作放在各項工作的首位。

（二）某航空公司要切實加強職工隊伍的建設，特別要加強飛行隊伍和空中管制人員的紀律作風教育，教育飛行人員和空中管制人員嚴格遵守包括“八該一反對”在內的各項安全規章制度，養成自覺遵章守紀的習慣，培養過硬飛行作風，尤其要提高機長和空中管制人員在復雜情況下正確判斷和決策的能力。

（三）某航空公司應盡快按照民航總局頒發的121部運行管理規章，建立健全自己的運行程序和運行手冊，在2000年年底以前向民航中南管理局和民航總局提交運行合格審定的申請，爭取在2001年5月5日前完成運行合格審定，取得民航總局頒發運行合格證，以提高公司的整體管理水平。

（四）由于漢口機場的民航運輸飛行環境變差，保障能力不強，基礎設施落后，某航空公司要在運七飛機順利轉場的基礎上，按照民航總局的要求，在2000年年底以前完成整體搬遷至天河機場的工作。

（五）民用航空運輸是高技術、高投入、高風險的特殊行業，在民航體制深化改革和轉變政府職能的新形勢下，特別要加強安全監督管理機構的建設，加強安全監督管理力量，加大安全管理方面的資金投入。各航空企業要自覺接受國家安全監督管理部門的監督檢查。

“6·22”特大飛行事故調查處理領導小組

二○○○年十月十一日

第二篇：華能北京熱電有限責任公司2015年“3·13”2號機組一般設備事故調查報告資料

華能北京熱電有限責任公司“3·13” 2號機組一般設備事故調查報告

2015年3月13日14時47分，位于北京市朝陽區王四營鄉觀音堂村100號的華能北京熱電有限責任公司２號汽輪發電機組突然發生爆炸燃燒，火勢迅速蔓延，并產生大量濃煙。本次事故未造成人員傷亡，共造成直接經濟損失988.46萬元。

事故發生后，國家能源局和北京市委市政府高度重視，立即啟動應急響應，北京市副市長張延昆同志對做好善后處理和事故調查工作提出了明確要求。國家能源局委托國家能源局華北監管局組織調查。經請示北京市政府，國家能源局華北監管局牽頭北京市安全生產監督管理局、北京市發展和改革委員會、北京市公安局消防局、華能華北分公司，組成了華能北京熱電有限責任公司“3·13”2號機組事故調查組，依據《電力安全事故應急處置和調查處理條例》（國務院第599號條例）和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號條例）開展事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提

出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位情況

華能北京熱電有限責任公司（又名華能北京熱電廠），位于北京市朝陽區，毗鄰東五環，隸屬于中國華能集團公司。目前電廠總裝機容量1768兆瓦，為熱電聯產企業，被北京市確定為東南熱電中心。電廠分兩期工程建設，一期工程安裝４臺前蘇聯（俄羅斯）產燃煤發電機組，1999年全部投產，發電裝機容量845兆瓦，供熱能力1300兆瓦；二期工程安裝“二拖一”燃氣-蒸汽聯合循環機組，2011年底投產，發電裝機容量923兆瓦，供熱能力650兆瓦。電廠還建有供熱專用燃氣熱水爐，全廠供熱能力占北京市集中管網供熱的三分之一，供熱面積5000余萬平方米，是北京市發電能力最大、國內供熱能力最大的熱電廠。

（二）事故設備情況

發生事故的是華能北京熱電廠2號機組，機組容量165兆瓦，供熱能力133兆瓦，于1998年1月21日投產。2號機組鍋爐采用德國巴布科克生產的W型火焰帶飛灰復燃裝置的液態排渣塔式直流爐，型號為WGZ830/13.7-1；汽輪機為俄羅斯烏拉爾汽輪發動機廠制造的帶工業抽汽及采暖供熱的雙抽機組，型號為PT-140/165-130/15-2；發電機由俄羅斯圣彼得堡電力工廠制造，額定功率165兆瓦，型號為ТВВ-167-2ЕУ3。機組自投產至今大— 2 —

修過3次，最近一次大修是在2010年5月完成。主廠房為單層大跨度彩鋼結構廠房，占地面積20000平方米，建筑面積84885平方米，建筑高度27米。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過

2015年3月13日14時47分，2號機組出力140兆瓦，帶供熱負荷580吉焦/小時。14時47分，汽輪發電機組突然劇烈振動，在6號軸瓦處發生爆炸（氫氣爆炸），幾秒鐘后其他軸瓦處接連起火，火勢迅速蔓延，并引燃廠房頂棚，產生大量濃煙，2號機組跳閘。

（二）應急救援及現場處置情況

事故發生后，電廠值班人員立即通知電廠專職消防隊進行救火，并撥打119報警。14時52 分，1號機組除氧器水位快速上漲，無法維持運行，當班值長令 1號機組破壞真空緊急停機。15時13 分，1號機組轉速到零，值班員投入盤車后撤離一單元控制室。15時17分，受濃煙影響，值班員有序撤離二單元控制室。電廠根據火勢蔓延情況及時疏散了現場所有人員。

北京市公安局消防局于14時49分接警，迅速調派18個消防中隊、91輛消防車、540余名消防官兵趕赴現場處置。北京市委、市政府、公安部、市公安局、市消防局等領導到場指揮，現場采取了“強攻近戰、內外夾擊、分片分段堵截、消滅火災”的戰

術方法，至16時左右將明火全部撲滅。

16時22分，電廠值班員進入控制室陸續恢復其他機組的生產運行。

三、事故損失情況

事故造成2號發電機組跳閘，1、3、4號發電機組接連避險停運，全廠損失電力負荷640兆瓦，事故未造成對用戶停供電，未對電網和熱網運行造成實質性影響。事故引發的火災造成2號汽輪發電機組表面大部分過火，軸瓦、勵磁小軸、軸承箱等部分設備損毀，汽機輔機設備大部分過火，部分損毀，2號機組所處的廠房頂棚鋼梁過火，局部頂棚燒穿，廠房0米、4米、6米、12米平臺多數豎直鋼梁、樓梯過火，相鄰廠房頂棚部分損毀，部分窗戶玻璃破損。事故引發的火災主要是汽輪機油、氫氣、建筑材料以及電纜等易燃物品的燃燒。根據運行記錄估算，當日2號機溢出汽輪機油約5000升，漏出氫氣量約15.5立方米。根據消防部門估算，過火面積約500平方米。

經事故經濟損失評估單位中國電力企業聯合會司法鑒定中心評估，本次事故直接經濟損失為988.46萬元。

四、事故原因

調查組經查勘事故現場,分析機組運行監控系統各類信號和數據，問詢電廠運行和檢修人員，未發現人為誤操作、運行管理失職和惡意破壞的因素。調查組經技術分析后認為事故原因是由— 4 —

于華能北京熱電廠2號機組汽輪機第20級葉輪輪緣在運行中突然斷裂。鋼鐵研究總院和華北電力科學研究院技術鑒定確定，該輪緣的斷裂屬于在應力和腐蝕性介質共同作用下發生的應力腐蝕斷裂。經核對機組原始設計資料，20級葉輪正處在干、濕蒸汽交替區，具備發生應力腐蝕的條件。汽輪機長期運行過程中，在應力和腐蝕性介質共同作用下，首先在葉輪反Ｔ形槽內壁上方根部形成微裂紋，隨著應力腐蝕裂紋的擴展，裂紋面積越來越大，剩余承載面積越來越小，當剩余承載面積不足以承受葉片離心力的作用時，剩余面積將以剪切的方式瞬時斷裂，從而導致輪緣的脫落。輪緣截面如圖：

另一方面，20級輪緣加工工藝粗糙，材質存在缺陷。經北京北重汽輪電機有限責任公司檢測，20級輪緣反T形槽加工工藝粗糙，多個部位粗糙度達到6.3微米，遠遠大于同類型機組技

術引進單位哈爾濱汽輪機廠《汽輪機主要零部件（轉子部分）加工裝配技術條件》規定的3.2微米；現場測量反Ｔ形槽兩個R角低于0.3毫米，也低于上述技術條件。工藝不規范的部位會導致應力的高度集中,使斷裂更易發生。20級輪緣材質經華北電科院金屬檢驗，材質與國產34CrNi1Mo型號的鋼材近似，主要強度特性滿足國內標準要求，但沖擊韌性和斷面后延伸率低于標準，材料表現偏脆、硬和韌性較低。

第20級葉輪輪緣斷裂后，連帶39片葉片脫落在汽輪機低壓缸內。由于總體脫落質量達到了123千克，導致汽輪發電機組軸系嚴重失衡，機組軸系發生了劇烈的振動，導致軸和軸瓦嚴重磨損，同時導致軸封和氫氣密封系統失效。隨后，潤滑油和氫氣發生大量泄漏。由于潤滑油和氫氣都屬于可燃物，接觸空氣后，加之存在正常運行的勵磁系統火花和高溫的軸系轉動部位，潤滑油和氫氣發生了劇烈的爆炸和燃燒。

五、事故性質

經調查認定，“3·13”華能北京熱電有限責任公司2號機組事故是一起設備質量缺陷導致的一般設備事故。

六、對事故有關責任單位的處理建議

由于事故是因設備質量缺陷導致，建議不對華能北京熱電有限責任公司和相關負責人員進行行政處罰。事故設備制造單位為俄羅斯烏拉爾汽輪發動機廠，對事故發生負有產品質量責任。該— 6 —

設備以易貨貿易方式引進，制造期間正處在前蘇聯解體時期，對責任單位建議由有關部門依法處理。

七、暴露的問題

（一）國內在役的蘇聯解體時期生產制造的大型發電機組設備可靠性不高，其老化速度可能較快，特別是個別部件加工質量一般，加工工藝不能滿足國內生產技術標準要求；

（二）電力行業普遍缺乏對汽輪機轉子應力腐蝕的研究,由于國內多年未出現應力腐蝕事故案例,發電企業普遍缺乏在此方面的防范意識。目前國內在役同類型機組也可能存在同類事故隱患；

（三）現行的發電機組定期檢修和試驗技術標準對此類俄制機組針對性不足。檢修和試驗技術標準中缺少對機組長期運行和頻繁調峰后，開展套裝轉子應力集中部位和干、濕蒸汽交替區域的檢查和維護內容。

八、事故防范和整改措施

（一）華能北京熱電有限責任公司應進一步加強設備事故隱患管理工作，不斷完善設備的巡視檢查和實時監控，強化長期監測數據的分析應用，特別是對機組異常的監測數據，應及時采取措施，必要時聯合制造廠家和研究機構對問題徹底分析、全面排查。

（二）華能國際電力股份有限公司、華能華北分公司、華能

北京熱電有限責任公司應積極推動汽輪機組轉子、葉輪、葉片等部件金屬試驗的研究工作，提升金屬部件事故隱患的排查治理能力；對其他俄制汽輪機組通流部件的金屬材質和機械性能應進行檢驗，并對設計上應力集中區域加以詳細分析，評估其安全性，及時研究制定和實施改進措施，避免此類事故再次發生。

（三）華能國際電力股份有限公司、華能華北分公司、華能北京熱電有限責任公司應認真吸取此次事故經驗教訓，舉一反三，全面落實企業的安全生產主體責任，嚴格細致地做好設備的基礎性管理工作，并發揮集團優勢加強安全生產技術交流，全面提升發電運行整體安全水平。

分送：全國電力安委會成員單位

抄送：國家發展改革委辦公廳、國家安監總局辦公廳 — 8 —